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Resumen
Este mdulo introduce la consideracin prctica de la nocin de "sistema de
evaluacin. Es decir a los cuerpos que son responsables de la evaluacin de la investigacin
en salud y de sostener un sistema coherente y armnico de evaluacin y seguimiento.
Explicita la nocin de Procedimiento Operativo estndar y su uso por parte de los Comit de
tica de la Investigacin. Introduce a los CEIS, sus antecedentes y sus funciones.
Describe las caractersticas actuales de la investigacin internacional en la regin y los
actores que intervienen en la misma, as como las responsabilidades de cada uno. Explicita
la nocin de conflicto de inters e introduce a los problemas fundamentales en
farmacogenmica e investigacin con muestras biolgicas, en particular en poblaciones
vulnerables, as como tambin a los problemas ticos emergentes de la alta tecnologa
biomdica: clulas madres, investigacin con embriones humanos y temas de investigacin
gentica.

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Temario:
1. Comits de tica de la Investigacin (CEI)
2. Guas Operacionales para CEI
3. Conflictos de inters
4. Estudios multicntricos
5. Investigaciones con vacunas
6. Investigaciones genticas
7. Manejo de muestras biolgicas y bases de datos genticos
8. Investigaciones farmacogenmicas
9. Investigaciones en comunidades originarias
10. Investigaciones con clulas tronco-embrionarias

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1. Comits de tica de la Investigacin (CEI)

La literatura sobre Comits de tica de la Investigacin es amplsima. Se recomienda leer el
texto de S. M. Vidal, Introduccin a la Biotica Institucional: Los Comits
Hospitalarios de Biotica, (Vidal S., 2006)
1.1 Concepto, orgenes, desarrollo y finalidad
El progreso mdico ha requerido siempre de investigaciones en seres humanos sobre
las causas, prevencin y tratamiento de las enfermedades. La preocupacin por los aspectos
ticos de las investigaciones biomdicas ha estado influenciada, no slo por el desarrollo del
conocimiento y tecnologa mdicas sino tambin por factores polticos, econmicos y
culturales. Los principales conceptos ticos sobre las investigaciones biomdicas surgieron
en el mundo occidental despus de la Segunda Guerra Mundial con la revelacin de las
atrocidades cometidas por los nazis en los campos de concentracin. Por otra parte, en los
50 aos transcurridos desde los juicios de Nremberg a los mdicos nazis, el pensamiento
biotico ha evolucionado por las transformaciones polticas y sociales mundiales, por los
desarrollos de la medicina, por los movimientos de pacientes y de la sociedad civil en
general y por una nueva manera de ver la responsabilidad de los profesionales de la salud y
de los pacientes.
Los Comits de tica de la Investigacin (CEI) son un tipo de organizacin de Biotica
Institucional surgida de la evidencia histrica que las investigaciones biomdicas y de salud
deben respetar principios ticos fundamentales, so pena de causar graves daos morales y
sufrimientos a las personas y la sociedad. Como veremos luego, los CEI funcionan
generalmente en establecimientos sanitarios y tienen por finalidad velar por los derechos,
seguridad y bienestar de los seres humanos que participan de investigaciones mdicas, as
como por la calidad cientfica de las mismas.
Un segundo tipo de comit tiene como
funcin debatir, reflexionar y asesorar sobre los conflictos ticos que emanan de la atencin
clnica de los pacientes y establecer normativas o protocolos asistenciales en conflictos
frecuentes en una institucin. Asimismo, se ocupan de desarrollar la tarea de educacin en
biotica en el mbito hospitalario. Son los llamados Comits de tica Asistencial, (CEA) o
Comits Hospitalarios de Biotica.
Al margen de estos comits institucionales, algunos pases han contado con Comits
Nacionales de tica, permanentes o temporales, que suelen llamarse Comisiones de
Biotica y son estructuras interdisciplinarias de los cuerpos legislativo, ejecutivo o judicial
de un pas, generalmente a nivel nacional, (aunque tambin provinciales), algunos de los
cuales han producido documentos de trascendencia mundial. Ejemplos de ellos son la
Comisin Nacional, (National Commission for the Protection of Human Subjects of
Biomedical and Behavioral Research) de EE.UU., que funcion entre 1974 y 1978 y la
Comisin Presidencial, (President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine
and Biomedical and Behavioral Research), que funcion entre 1979 y 1983, formadas por el
gobierno federal de EE.UU.; el Comit Consultatif National d`Ethique pour les Sciences de
la Vie et de la Sant creado en Francia en 1983; la Law Reform Commission of Canada,
creada por el gobierno federal de Canad en 1971; el Comitato Nazionale per la Bioethica,
(Italia) y la Comisin de Biotica del Consejo de Europa. En Latinoamrica se estn
creando Comisiones de este tipo de manera creciente.
Por ltimo, queda referirse a los Comits Deontolgico-Tcnicos, cuya historia es la
ms antigua, (y no ser abordada aqu), cuya funcin es juzgar la conducta tica de los
profesionales segn los Cdigos de tica Profesional de cada disciplina. Generalmente

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desarrollan sus actividades vinculados a Colegios o Consejos Profesionales, bajo la

denominacin, (en Argentina) de Tribunal de disciplina o Tribunal de tica. Estos comits no
son de biotica, pues su constitucin (se integran por los propios pares), su mtodo
(evaluacin segn un Cdigo nico), y su procedimiento de resolucin (deontolgico), no
guardan las caractersticas de los antes mencionados.
Para comprender la historia de los Comits de tica de la Investigacin es necesario
comenzar por los acuerdos internacionales sobre los problemas ticos de la investigacin con
participacin de sujetos humanos, (Gracia D, 1998; Vidal S, 1998; Jonsen A, 1998).
El primer cdigo que pretenda establecer criterios de regulacin para la investigacin
en seres humanos, se redact en Alemania en 1931 (Kottow M, 1996), pas en el cual,
paradjicamente, se cometieron los peores vejmenes en experimentacin en humanos
conocidos en el mundo moderno. Luego del juicio y condena en Nremberg a los mdicos
nazis responsables por las crueles experimentaciones impuestas sin consentimiento a las
vctimas de los campos de concentracin, se promulg en 1947 el Cdigo de Nremberg,
que estableci los requisitos ticos de las experimentaciones mdicas en seres humanos.
Sus conceptos salientes fueron: (a) el consentimiento voluntario del sujeto es un requisito
esencial,
con libertad para salirse del experimento en cualquier momento (b) los
experimentos deben buscar el bien de la sociedad y estar precedidos por experimentacin
animal, (c) el grado de riesgo para el sujeto no debe ser mayor que el determinado por la
importancia humanitaria del problema a resolver y (d) los experimentos deben ser
conducidos por personas cientficamente calificadas (Annas & Grodin, 1992).
En los aos subsiguientes result evidente que, a pesar de Nremberg, en la mayora
de los pases se seguan efectuando investigaciones biomdicas sin respetar principios
ticos. En 1964, la Asociacin Mdica Mundial, reunida en Helsinki, promulg la Declaracin
de Helsinki, basada en los principios del Cdigo de Nremberg, con recomendaciones mas
detalladas para guiar a los mdicos que realizan investigaciones en sujetos humanos. La
Declaracin fue modificada en varias oportunidades durante las Asambleas de la Asociacin
Mdica Mundial (1975, 1983, 1989, 1996 y 2000), reflejando la evolucin de la medicina y
del pensamiento biotico. Por ejemplo, en las primeras versiones se distingua la
investigacin con propsitos teraputicos, es decir, la que busca el beneficio para los
pacientes, de la investigacin biomdica bsica, donde no existe beneficio para los sujetos
participantes, que en la ultima versin fue modificado por la llamada investigacin que se
acompaa de atencin mdica. En su revisin de 1975 se agreg el requerimiento de un
mecanismo institucional para la revisin del protocolo de investigacin por un comit
independiente para su consideracin, comentario y eventual aprobacin, lo que debe ocurrir
previo a que la investigacin pueda comenzar. As naci el concepto de los Comits de
tica de la Investigacin.
Es interesante revisar la historia de los comits de tica de la investigacin en
Estados Unidos, dada la influencia de este pas en el resto del mundo. Durante la dcada del
60, varias publicaciones llamaron la atencin sobre graves fallas ticas en investigaciones
clnicas realizadas en Estados Unidos, desde la inyeccin de clulas cancerosas a ancianos
institucionalizados hasta la infeccin deliberada con el virus de la hepatitis a nios
retardados (Beecher, 1966; Faden y Beauchamp, 1986; Rothman, 1987). Probablemente el
ms grave de todos fue un experimento infame sobre la historia natural de la sfilis en
poblacin negra en Tuskegee, en el sur de Estados Unidos (Jones, 1981), conducido por la
agencia de salud del gobierno federal en el que se siguieron centenares de pacientes
sifilticos de raza negra. Los pacientes se mantuvieron sin tratamiento durante dcadas, an
despus del descubrimiento de la penicilina, manteniendo a los sujetos en la ignorancia

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mediante engaos premeditados. Slo cuando esto tom estado pblico 40 aos despus, el
experimento fue interrumpido y, en 1995, mereci una disculpa pblica del presidente
Clinton.
Por otra parte, la pujante industria farmacutica impulsaba ensayos clnicos en
bsqueda de nuevos frmacos y nuevas ganancias. Los intereses de las compaas
farmacuticas podan verse afectados si se vean asociadas a la imagen de investigadores
inescrupulosos. El Congreso de Estados Unidos encomend en los aos 60 a la Agencia de
Alimentos y Drogas (FDA) que controle y regule los ensayos clnicos de nuevos frmacos y
en 1974 cre la Comisin Nacional para la Proteccin de Sujetos de Investigacin Biomdica
y del Comportamiento. Despus de aos de deliberaciones, esta comisin produjo en 1979
el Informe Belmont, que es uno de los pilares en que descansa la investigacin biomdica
en Estados Unidos desde entonces (National Commission for the Protection of Human
Subjects, 1979). En este Informe, se delinearon tres principios ticos fundamentales de las
investigaciones biomdicas: (a) respeto a las personas (tratamiento a las personas como
agentes autnomos y proteccin a las personas con autonoma disminuida), (b)
beneficencia (minimizar riesgos y maximizar beneficios) y (c) justicia (distribucin
equitativa de beneficios y perjuicios).
El principio de respeto a las personas dio fundamento al requerimiento del
consentimiento informado como regla tica, el principio de beneficencia estableci la
necesidad de establecer una relacin riesgo / beneficio apropiada en las investigaciones, y el
principio de justicia fue la base para requerir una seleccin equitativa de sujetos de
investigacin. Estos principios y requisitos fueron la base para una serie de
reglamentaciones legales que desde comienzo de los 80 rigen la proteccin de los sujetos de
investigaciones en Estados Unidos.
Adems de estos puntos centrales, el Informe Belmont estableci que en la mayora
de los casos los proyectos de investigacin deben ser revisados en sus mritos cientficos y
aspectos ticos, y aprobados por un comit independiente antes del comienzo de la
investigacin. Estos comits de tica de investigacin se llaman en Estados Unidos
Institutional Review Boards (IRB), fueron creados en 1981 por Ley Federal, con
regulaciones del Estado y sentaron las bases para las llamadas Normas de buena
prctica clnica que son recomendaciones para el buen hacer tico-cientfico de los
investigadores, que tuvieron una enorme difusin. Sin embargo, los IRB son nombrados por
las propias instituciones en donde se realizan las investigaciones, ya sean acadmicas o
comerciales, y el contralor del Estado es mnimo. Por otra parte, si bien los IRB son en
teora autnomos, lo cierto es que la institucin donde se realiza la investigacin se beneficia
de cierta manera con la misma, lo que puede generar presiones sobre los miembros del
comit de tica. A nivel del ministerio de salud de Estados Unidos, existe una oficina para la
proteccin de riesgos de investigacin a los sujetos de experimentacin. Las investigaciones
de nuevos frmacos (ensayos clnicos controlados financiados por la industria farmacutica)
estn reguladas por la FDA, que dicta normas para el funcionamiento de los IRB.
Entre 1979 y 1983 trabaj en EEEUU una nueva comisin, la llamada Comisin
Presidencial que continu el trabajo de la anterior Comisin Nacional y clarific y profundiz
los problemas ticos de manera que sean ms comprensibles por aquellos que deban
analizarlos y evaluarlos.

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1.2 Las investigaciones internacionales

El desarrollo de la investigacin a gran escala a partir de la dcada del setenta y el
descubrimiento de estudios realizados sobre poblaciones cautivas o marginales, hicieron
necesario crear cdigos que protejan a los grupos vulnerables. EE.UU. lo hizo a travs de
sus Leyes Federales, pero en los pases y regiones pobres y subdesarrolladas se haca
necesaria una proteccin especial para realizar estudios diseados en pases centrales.
En 1982 el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias
Mdicas, (CIOMS) en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) elabor
las Pautas Internacionales Propuestas para la Investigacin Biomdica en Seres
Humanos las cuales pretendan adecuar los principios ticos contenidos en Nuremberg y
Helsinki a las realidades regionales particulares. En estas regulaciones se propuso la
necesidad de que los protocolos internacionales de investigacin fueran aprobados no solo
por un comit de tica de investigacin en el pas husped sino tambin por un comit en el
pas patrocinador.
Por otra parte, el Consejo de Europa estableci normas para la investigacin en
seres humanos bajo el nombre de Normas de la Buena Prctica Clnica (BPC), que se
pusieron en prctica en 1991 como Normas de BPC para ensayos clnicos con
medicamentos de la Comunidad Econmica Europea.
Las normas CIOMS/ OMS fueron revisadas en 1993 dando lugar a las Pautas ticas
internacionales para la investigacin y experimentacin biomdica en seres
Humanos. (ver Cdigos y regulaciones)
En 1996 se aprobaron las normas de la Conferencia Internacional sobre Armonizacin
(International Conference on Harmonization, ICH - GCP), que son guas para la industria
que fueron redactadas en acuerdo con la propia industria farmacutica de pases
industrializados. Lamentablemente, se est intentando actualmente usar estas guas como
marco tico normativo para las investigaciones en los pases perifricos, en reemplazo de la
Declaracin de Helsinki.
En el ao 2000 la OMS aprob las Guas Operacionales para Comits de tica
que evalan protocolos (Ver en Cdigos y Declaraciones) donde se establecen
lineamientos comunes para su constitucin y su funcionamiento (ver abajo), y en el ao
2002 se aprobaron unas nuevas normativas que recomendaban a los organismos del estado
procedimientos para el control y seguimiento de estos grupos.
1.3 Los Comits de tica de Investigacin en Salud
Los Comits de tica de Investigacin en Salud, (CEI) son grupos multidisciplinarios e
independientes de profesionales del mbito de salud, as como de otros campos del
conocimiento y miembros de la comunidad, que tienen por objetivo, contribuir a
salvaguardar la dignidad, derechos, seguridad y bienestar de todos los/as participantes
actuales y potenciales de la investigacin, asegurando que los beneficios e inconvenientes
de la investigacin sean distribuidos equitativamente entre los grupos y clases de la
sociedad as como asegurando la calidad cientfica de la investigacin que evala. Es
importante aclarar que la calificacin de independiente no quiere decir que deben
funcionar fuera, y sin vinculaciones, con la institucin donde se realiza la investigacin. Por
el contrario, la experiencia en Estados Unidos y Europa es que justamente la existencia y
funcionamiento de esos Comits son responsabilidad de las propias instituciones. La
independencia hace referencia a que la nica preocupacin del CEI debe ser la proteccin
de los sujetos e investigacin, independientemente de los intereses de los patrocinadores

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(sean privados o pblicos, con o sin fines de lucro). Como veremos mas adelante, este
trmino ha sido apropiado por entidades comerciales que contratan servicios privados de
revisin tica para la industria farmacutica (Vidal, 2004). La mentada independencia de
estas organizaciones con fines de lucro es generalmente una pantalla para evitarle
problemas de aprobacin de protocolos a la industria farmacutica multinacional. Hay que
aclarar aqu que la FDA requiere para la aprobacin de nuevos frmacos en Estados Unidos
que, los protocolos de investigacin deben tener, en el pas donde se realizan, una revisin
tica acorde a las normas vigentes en Estados Unidos. Esto explica el inusual inters de la
industria en los comits de tica de la investigacin.
Como se dijo anteriormente, los CEI tienen como funcin la defensa de la dignidad,
derechos, seguridad y bienestar de todos los participantes en investigaciones. Los CEI deben
proveer revisin tica independiente, competente y oportuna de los proyectos de
investigacin que se realizan en la institucin. Aqu, independiente no quiere decir
privado, ni desligado de la institucin responsable de la investigacin, sino que su
composicin y decisiones deben estar libres de influencias polticas, institucionales,
profesionales y del mercado y la industria privada. La revisin tica debe ser efectuada
antes del comienzo de la investigacin, y debe ser longitudinal a lo largo de todo estudio
aprobado, hasta su finalizacin.
2. Guas operacionales de los Comits de tica de Investigacin (vase las
Guas Operacionales para CE que evalan investigacin de OMS)
El funcionamiento de los CEI puede tener rasgos distintivos de acuerdo a la
jurisdiccin en que se desempean (pases, tipos de instituciones, etc), en funcin de
legislaciones o reglamentos pertinentes cuando existen. Como se dijo arriba, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) public en el ao 2000 guas operacionales que contienen las
principales normativas para los objetivos, composicin y funcionamiento de los CEI en todo
el mundo (OMS, 2000). El objetivo de las Guas es contribuir a la calidad y consistencia de la
revisin tica de la investigacin biomdica y complementan las leyes, regulaciones y
prcticas existentes en los pases. El material de esta seccin conforma sustancialmente con
las guas operacionales de la OMS.
2.1 Constitucin de un CEI
Los CEI deben tener una composicin multi-disciplinaria y multi-sectorial, con
adecuada idoneidad cientfica, equilibrio de edad y gnero, y con personas legas que
representen los intereses y preocupaciones de la comunidad. Esto ltimo es un tema
complejo pues es necesario evitar que la persona lega sea manipulable por otros miembros
o por la institucin. Los criterios para el nombramiento de los miembros del Comit deben
ser pblicos, incluyendo descripcin de las funciones, tiempo por el cual son nombrados,
mecanismos de renovacin, reemplazo, renuncia y descalificacin del cargo. Se debe
explicitar cualquier tipo de remuneracin y firmar un acuerdo de confidencialidad de todo lo
tratado. Se debe evitar conflictos de intereses o hacerlos pblicos en caso de que no sean
evitables.
Para la constitucin de un Comit de tica de la Investigacin se recomienda:
a.- Dos mdicos con experiencia en investigacin biomdica no relacionados con la
investigacin a evaluar, uno de ellos en lo posible no debera pertenecer a la institucin.

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b.- Un miembro de la comunidad, (hombre o mujer) que pueda representar sus valores al
revisar los proyectos de investigacin.
c.- Un abogado.
d.- Un trabajador de la salud que no sea mdico, (enfermero/a, tcnico/a).
e.- Un eticista o experto en biotica que acte como asesor en tica de la investigacin.
En distintas reglamentaciones se ha recomendado la presencia de un farmaclogo
clnico y un metodlogo en investigacin, especialmente para proyectos de ensayos clnicos
con medicamentos o productos en fase de investigacin clnica.
Deben tenerse en cuenta adems otras recomendaciones para su constitucin:
1.- por lo menos 5 miembros de distintas reas.
2.- no todos del mismo sexo.
3.- incluir algunos no relacionados con la salud.
4.- no todos afiliados a la misma institucin.
2.2 Reglamento
El CEI debe tener un reglamento de funcionamiento explcito, donde conste la
existencia y funcin de quienes acten como secretariado del comit, el nmero mnimo que
establece el qurum, y el requisito que el qurum no es slo una cuestin numrica, sino
que debe estar presente un mnimo de miembros de cada profesin, y por lo menos un
miembro cuya rea de idoneidad sea no-cientfica y por lo menos un miembro que no
pertenezca a la institucin.
2.3 Dependencia
Los comits se forman especficamente para la evaluacin de investigaciones en una
institucin, que puede ser un hospital, un ministerio o una secretara de salud. Tambin en
consejos de investigacin nacionales o provinciales, sociedades cientficas, u otras
instituciones que desarrollan o coordinan proyectos de investigacin. El CEI debe contar con
autonoma para dar sus dictmenes con respecto a la estructura de la cual depende. De otro
modo sus recomendaciones pueden estar orientadas por los intereses del grupo promotor
del ensayo o por investigadores interesados en la aprobacin del protocolo. Este aspecto
debe estar previamente advertido en el documento de creacin y en el reglamento del CEI.
La forma ms genuina sera que los CEI sean parte de un sistema de evaluacin tica, en el
cual existan criterios de acreditacin y un modelo de registro y seguimiento con control de
su actividad, el cual debera estar regulado y fiscalizado por el Estado.
2.4 Presentacin de proyectos de investigacin
Los proyectos de investigacin que se presentan al CEI para evaluacin tica deben
contener, como mnimo, la siguiente documentacin:
Solicitud de evaluacin tica debidamente firmada y fechada
Protocolo de la investigacin propuesta con los documentos de apoyo y la
descripcin de los aspectos ticos de la misma
Resumen del protocolo, en lo posible en lenguaje no tcnico

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En caso de estudios de algn producto, resumen de toda informacin existente

sobre su seguridad, farmacologa y toxicidad, junto con un resumen de la
experiencia clnica con ese producto hasta la fecha
Curriculum del investigador principal
Material a ser usado para el reclutamiento de participantes en la investigacin
(con descripcin)
Descripcin del procedimiento que se usar para obtener y documentar
consentimiento
Todo tipo de informacin a ser distribuida a los participantes
Formulario de consentimiento informado (en el idioma de los participantes)
Informacin sobre fuente de financiacin del proyecto y cualquier remuneracin
que recibir el investigador por parte del patrocinador
Informacin sobre cualquier remuneracin que se ofrecer a los participantes u
otra compensacin
Descripcin sobre cmo se atender y cmo se financiar la atencin mdica que
requieran los participantes durante el estudio
Toda informacin sobre decisiones anteriores de cualquier otra revisin que haya
decidido negativamente o hecho modificar el protocolo, incluyendo las razones
Seguros y contratos
Compromiso de los investigadores con la Declaracin de Helsinki de la AMM
2.5 Evaluacin tica
La evaluacin ser guiada por la Declaracin de Helsinki (revisada 2000) y otros
documentos internacionales relevantes como las Normas internacionales para la
Investigacin Biomdica en Seres Humanos (CIOMS, 2002).
Los CEI elaboran procedimientos que les permiten llevar a cabo su tarea. Estos
procedimientos son una metodologa, es decir una serie de pasos que se construyen a partir
de los contenidos de las normas internacionales, de las legislaciones locales y permiten
llevar a cabo una evaluacin correcta y eficiente. A estos se los ha llamado procedimientos
operativos estndar (SOP, de las siglas en ingls).
La evaluacin en s tomar en consideracin los siguientes aspectos:
1. Diseo cientfico e implementacin del estudio:
Un tema que a veces se presta a controversia es si adems de la revisin tica, el
CEI debera tambin evaluar los aspectos cientficos de un proyecto (metodologa,
probabilidad de alcanzar resultados confiables, relevancia de la investigacin, etc). Se aduce
que nunca puede haber en un CEI capacidad para evaluar cualquier tema o disciplina mdica
o cientfica. Por otro lado, se sabe que un proyecto que no tiene un fundamento cientfico
adecuado, por definicin no es tico. Los CEI evalan ticamente proyectos que ya deberan
haber pasado por el filtro de la evaluacin cientfica y metodolgica. Sin embargo, es
conveniente que el CEI evale nuevamente y se expida tambin sobre los aspectos
cientficos y metodolgicos. De no haber idoneidad cientfica en el comit para un proyecto
especfico, siempre se puede invitar ad hoc a un experto externo. Los elementos de la
evaluacin cientfica deben incluir los siguientes:

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adecuacin del diseo a los objetivos del estudio, metodologa estadstica y

potencial de arribar a resultados fundamentados
anlisis y justificacin (o no) de riesgos predecibles contrastados con los
beneficios para los participantes y las comunidades involucradas
justificacin del uso de controles
criterios para retirar del estudio a participantes y para suspender o terminar el
estudio
adecuacin de previsiones tomadas para el monitoreo y auditoria de la
investigacin
adecuacin del sitio, facilidades y personal del estudio
manera en que los resultados sern informados y publicados
2. Reclutamiento de participantes
caractersticas de la poblacin
manera de contacto y reclutamiento
criterios de inclusin y exclusin
manera en que informarn los pormenores del estudio a los participantes
potenciales
3. Atencin y proteccin a los participantes
credenciales y experiencia del investigador (currculum vitae)
cualquier plan para retirar o no utilizar tratamientos estndar con objetivos de
investigacin, y su justificacin
atencin mdica que se proveer a los participantes, durante y despus del
estudio
supervisin mdica y apoyo psicolgico a los participantes
pasos a seguir cuando un participante se retira voluntariamente del estudio
descripcin de los planes para hacer disponibles los productos del estudio a los
participantes y la comunidad a la que pertenecen
descripcin de cualquier costo a los participantes, as como de cualquier
compensacin o remuneracin que se prevea otorgarle
previsiones para tratamiento/compensacin en caso de dao/discapacidad/muerte
de un participante atribuible a su participacin en el estudio
4. Proteccin de la confidencialidad de los participantes
descripcin de las personas que tendrn acceso a informacin personal de los
participantes
medidas tomadas para asegurar la confidencialidad de esa informacin
5. Proceso de consentimiento informado
descripcin completa del proceso para obtener el consentimiento informado.
en qu medida la informacin es completa, veraz, adecuadamente transmitida y
comprensible.
seguridades que los participantes recibirn informacin pertinente que vaya
surgiendo durante el estudio en relacin con sus derechos, seguridad y bienestar

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6. Consideraciones comunitarias
impacto y pertinencia de la investigacin para la comunidad de donde provienen
los participantes
pasos tomados para consultar a la comunidad previo al diseo del estudio
en qu medida la investigacin contribuir a la transferencia de tecnologa y la
generacin de capacidades locales, tales como el mejoramiento de la atencin de
salud y la investigacin
descripcin de cmo se har disponible y accesible todo producto que resulte
eficaz o beneficioso que surja de la investigacin
descripcin de cmo se informarn los resultados de la investigacin a los
participantes y a las comunidades pertinentes
2.6 Toma de decisiones
Las decisiones se pueden tomar por voto o por consenso, este ltimo parece el
modelo ms adecuado. Si se rechaza un proyecto deben ser presentadas las razones por
escrito, las cuales son de cumplimiento obligado.
2.7 Comunicacin de las decisiones
La decisin con respecto a la evaluacin de un estudio propuesto ser comunicada
por escrito al solicitante, constando, en caso de rechazo, las razones para el mismo. En caso
de aprobacin condicional, se harn constar los requisitos o modificaciones necesarias para
la aprobacin, y el mecanismo para volver a considerar el proyecto.
En caso de que el proyecto sea aprobado, la decisin ser acompaada de una descripcin
de las responsabilidades que adquiere el investigador de mantener informado al CEI sobre
cualquier eventualidad con respecto al estudio (modificaciones de cualquier tipo, resultados
adversos, etc) y de un informe al terminar el estudio.
2.8 Seguimiento
Se deber establecer un mecanismo para el seguimiento del desarrollo de los
estudios aprobados, incluyendo los criterios para evaluaciones de seguimiento. Estas sern
obligatorias en caso de cualquier modificacin que pueda afectar los derechos, seguridad y/o
bienestar de los participantes, efectos adversos serios o inesperados, o cualquier situacin
que pueda modificar la relacin riesgo/beneficio del estudio.
2.9 Documentacin y archivo
Toda la documentacin referente a un estudio evaluado debe ser archivada
adecuadamente, protegiendo la confidencialidad de la informacin.
2.10 Relacin entre Comits de tica de la Investigacin (CEI) y Comits de tica
Asistencial (CEA).
No es recomendable que un CEA realice tambin la funcin de evaluacin de
investigacin biomdica, pues esto tiene varios problemas que han sido descriptos en la

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Pg. 12

bibliografa ampliamente. De todos modos se detecta esta falta de diferenciacin en varios

pases de la regin.
2.11 Realidad Regional de los CEI
Si bien los CEI se han difundido rpidamente en los pases desarrollados con el
estmulo de legislaciones, el estado actual en Amrica Latina no es tan alentador, y los CEI
muchas veces son iniciativas improvisadas motivadas por las necesidades de la industria.
Merece mencin, sin embargo la experiencia de Brasil, donde la formacin de los CEI ha sido
impulsada desde la creacin de la Comisin Nacional de tica Investigacin, (Comissao
Nacional de tica em Pesquisa, CONEP), creada por Resolucin del Consejo Nacional de
Salud CNS Nro. 196/96, que tambin se ocupa de la funcin y desarrollo de los CEI de los
que actualmente cuentan con casi 400 en todo el pas. Tambin otros pases de Amrica
Latina han generado sus comisiones nacionales y cuentan con desarrollos an incipientes
pero rpidamente progresivos de estos comits y existen diversos tipos de normas. En otros
pases el desarrollo de los CEI es an escaso pero la alta demanda de evaluacin est
haciendo que se constituyan en la mayora de ellos. En muchos casos, sin embargo, no
renen las caractersticas que las recomendaciones internacionales establecen o sus
integrantes no siempre cuentan con la capacitacin necesaria para llevar adelante la tarea
de proteger los derechos y la seguridad de los sujetos de investigacin, con lo que la
evaluacin puede convertirse en un mero trmite burocrtico.
3. Conflictos de inters
Desde hace dcadas se viene documentando una colusin de intereses entre los
productores de bienes y servicios mdicos, especialmente la industria farmacutica, y los
investigadores clnicos con acceso a pacientes para ensayos clnicos, y los mdicos clnicos
con capacidad de prescribir medicaciones. Es algo que se denomin el complejo mdicoindustrial (Relman, 1980), y que ha sido motivo de muchos debates. A nivel de
investigacin clnica, el inters de la industria farmacutica es de sacar al mercado lo ms
pronto posible, y con el menor costo, productos que se vendan y aumenten sus ganancias y
poder econmico. La industria, adems, se maneja con criterios de secreto comercial y otras
prcticas reidas con la tica renuente, incluyendo exageracin de los costos en desarrollar
una droga, inters en uso de control con placebos en lugar de comparar un producto nuevo
con los ya existentes, uso de dosis altas en los ensayos para poder vender mas cantidad del
producto una vez en el mercado, exageracin de beneficios de sus productos, falta de
transparencia y de publicacin de resultados dudosos o negativos, y muchas ms (Angell,
2004). El mdico investigador y las instituciones en que trabaja, es el instrumento
necesario para los ensayos de nuevos productos en pacientes. No es de extraar, entonces,
que la industria intente seducirlo con beneficios econmicos de diverso tipo (Thompson,
1993; Angell, 2000; Bodenheimer, 2000).
En los pases en desarrollo las prcticas ms en boga son los intentos de hacer
arreglos econmicos directamente con los investigadores clnicos, ya sea de una suma de
dinero global por la duracin del proyecto, o una cuota de dinero por cada paciente enrolado
en el estudio. Tambin, es corriente que se ofrezcan beneficios econmicos a la institucin
cuya participacin se desea conseguir. Si bien sera ingenuo que no existan intercambios
econmicos entre la industria y los investigadores, se debe tener mucho cuidado en que
esos contactos no afecten la objetividad y la transparencia de los mdicos y las instituciones

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en que trabajan. Han ocurrido demasiados accidentes y afectos adversos de nuevas drogas
que pasaron desapercibidos durante mucho tiempo, en parte por falta de transparencia y
colusin de intereses entre industria e investigadores (Vidal, 2005; Caas, 2005)
Sera deseable que las interacciones entre la industria y las instituciones donde se
ensayan nuevos productos sean transparentes, genuinas, y se tengan en consideracin
primordialmente los intereses de los pacientes y de las instituciones locales donde se
atienden. Los ensayos clnicos pueden verse dentro de la ptica de un contrato entre un
proveedor de servicios (investigadores clnicos, instituciones) y el que los requiere (la
industria). En ese contexto, es legtimo que los proveedores del servicio requieran
compensacin de algn tipo por el trabajo que realizarn. Desde el punto de vista tico, sin
embargo, si la investigacin se realiza en una institucin acadmica o asistencial, las
interacciones con la industria deben estar a cargo de la institucin responsable por los
pacientes y no del investigador individual. La institucin considerar qu tipo de beneficio es
legtimo y tico requerir del patrocinante (beneficios para la institucin y para su capacidad
asistencial y de investigacin, beneficios para los investigadores, beneficios para los
pacientes una vez finalizada la investigacin, etc) y negociar con la firma patrocinante en
trminos de igualdad. Todo arreglo en este sentido debe ser absolutamente transparente y
pblico.
A nivel del funcionamiento del los CEI, es obvio que se debe hacer pblico cualquier
inters econmico o de otro tipo que el investigador o la institucin tengan en relacin al
estudio propuesto. La evaluacin tica del proyecto deber dictaminar si esos intereses
pueden afectar la objetividad del estudio.
De igual modo es de fundamental importancia regular los conflictos de inters dentro
de los organismos evaluadores y reguladores.
Los integrantes de comisiones de biotica y comits de tica de investigacin no
deberan tener relacin alguna con el patrocinador o el investigador del protocolo que
evalan. No es suficiente con declarar el conflicto.
Parece preocupante la modalidad de pago al comit por parte de la industria o sus
intermediarios sin que ello est regulado como ocurre con los mal llamados comits
independientes.
Finalmente, los miembros de organismos fiscalizadores y reguladores no deberan
tener ninguna relacin con la industria o los investigadores a riesgo de que se omitan
sanciones o se silencien denuncias. (Lourie, 2006)
4. Estudios multicntricos
Cada vez es mas frecuente que investigaciones sean realizadas colaborativamente
por investigadores de varios centros. Esto es as, especialmente en investigaciones
complejas, costosas y que requieren poblaciones grandes de pacientes, o alto nmero de
muestras, y de capacidad tecnolgica y analtica. Este es el caso, por ejemplo de proyectos
como el del genoma humano, el seguimiento de factores de riesgo de enfermedades
crnicas en la poblacin general o de susceptibilidad gentica para cncer o ensayos de
vacunas para VIH, para solo nombrar unos pocos. En este tipo de estudios multicntricos, se
suele dar una colaboracin real entre los investigadores, donde cada cual aporta su
capacidad (financiera, tecnolgica, clnica, analtica, etc) y los trminos de la colaboracin se
establecen desde el principio.

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Por otra parte, es cada vez ms comn que la industria farmacutica reclute
pacientes con una patologa determinada en varios centros asistenciales, para enrolarlos en
un ensayo clnico de una nueva droga o vacuna, o de una nueva indicacin de una droga ya
existente. En estos casos existe un proyecto generado en una sola institucin (la empresa
farmacutica) y los centros son simplemente lugares en donde estn los mdicos y donde se
atienden los pacientes en los que la industria tiene inters. Los proyectos de investigacin se
disean en la empresa central, y se contratan mdicos dispuestos a ensayar el producto
investigado en sus pacientes, con un protocolo nico diseado por la empresa. Cada vez con
ms frecuencia y de la mano del crecimiento de la investigacin, estos mdicos no suelen
ser investigadores sino que tienen simplemente el atributo de tratar pacientes con la
enfermedad de inters para la empresa. Muchos de ellos, a su vez (aunque no siempre)
trabajan en instituciones hospitalarias, que son en ltima instancia las responsables de la
atencin de los pacientes y, presumiblemente, disponen de un CEI para la evaluacin tica
de los proyectos de investigacin que se realizan en la institucin.
Lamentablemente, muchas veces, los mdicos colaboradores de la investigacin
multicntrica no tienen suficiente idoneidad como investigadores y conocen poco del
protocolo multicntrico tal como fue diseado por la empresa originalmente, su racionalidad,
objetivos, metodologa y aspectos ticos. Esto ocurre en parte porque la compaa
responsable considera el proyecto como su propiedad y comnmente no divulga todos sus
detalles. Lamentablemente, el proyecto suele ser presentado como un paquete no
modificable, y los pedidos de aclaracin por parte del investigador local o el CEI no son
atendidos. Los problemas tpicos con proyectos multicntricos en los cuales el investigador
local no ha participado en su diseo desde el comienzo, son entre otros: la adecuacin
contextual del consentimiento informado, posibilidad de disenso cientfico-metodolgico,
propiedad de muestras obtenidas y los datos resultantes, anlisis e interpretacin de los
datos del estudio provenientes de los diferentes centros participantes y publicacin (o no)
de los resultados.
En general la evaluacin tica de proyectos de investigacin multicntricos tiene los
mismos requisitos que cualquier otra investigacin. Ocasionalmente, una de las instituciones
de un proyecto multicntrico es designada como el organismo principal para evaluacin tica
del proyecto, con el objeto de promover condiciones de investigacin consistentes y
uniformes en todos los sitios. En esos casos, el CEI de uno de los centros puede posponer la
evaluacin de la propuesta de investigacin hasta despus que el CEI principal haya
completado su evaluacin, siempre y cuando el presidente del CEI local considere que el CEI
principal es capaz de proveer una evaluacin de calidad e idoneidad comparable. Si los
evaluadores del CEI local encargados de evaluar el proyecto consideran que la evaluacin
por parte del CEI principal satisface los estndares usados por el CEI local, el Comit puede
aprobar el protocolo sin entrar a considerar todos los puntos que usualmente son revisados
en una reevaluacin completa, 8 estos se ha llamado comits regionales o centrales).
No es inusual que los patrocinadores estn dispuestos a compensar econmicamente
a la institucin y/o a los investigadores por la participacin en el estudio multicntrico.
Cualquier beneficio econmico por parte de la institucin o los investigadores debe ser
acordado en todos sus trminos entre la institucin y el patrocinador previo al comienzo del
estudio. Si los investigadores, por su participacin en el estudio, obtienen un beneficio
econmico, ste debiera ser acordado entre la institucin y el investigador, y no entre ste
y el patrocinador. Por cuestiones de conflicto de inters es desaconsejable que existan

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relaciones econmico-financieras directas entre los investigadores y la compaa

patrocinadora. En cualquier caso, las decisiones deben ser pblicas y transparentes, sobre
todo hacia los participantes en el estudio y la sociedad en general.
En los ltimos aos, sin embargo el modelo que ha primado y en particular en la
Regin es el llamado modelo privatizado donde la industria contrata de manera directa a
mdicos investigadores cuya seleccin responde a criterios que no son explicitados, aunque
se sostenga que refiere a la calidad de los centros y la trayectoria de los mdicos, la
seriedad en su desempeo, etc. lo que no siempre es as. Este modelo crea una suerte de
competencia entre investigadores por lograr ganar espacios (protocolos) dentro de este
sistema altamente competitivo.
Otros aspectos que deben considerarse en los estudios multicntricos son (a) la
propiedad de las muestras biolgicas obtenidas y su uso para estudios ulteriores,
relacionados o no con la investigacin evaluada, y (b) la propiedad de los datos surgidos de
la investigacin en la institucin, su anlisis e interpretacin y su publicacin. Hasta ahora es
costumbre de la industria farmacutica el declararse propietaria de toda la informacin
obtenida en el estudio y de solo publicar resultados que le favorezcan. En la actualidad, la
Organizacin Mundial de la Salud est liderando una iniciativa para crear un registro
internacional de ensayos clnicos controlados disponible pblicamente por Internet, donde se
registren todos los ensayos y sus resultados (WHO, 2006). Esta transparencia sera un gran
logro para el beneficio de los pacientes y la poblacin en general, pues alertara sobre
resultados negativos y efectos adversos que la industria prefiere ocultar.
Los CEI deben estar preparados para una negociacin fuerte con los patrocinadores
de estudios multicntricos y los investigadores locales, en caso de que se presenten
aspectos que a juicio del CEI requieran alteraciones, ya sea en el protocolo, en los
materiales de consentimiento, o en los aspectos de compensacin econmica a la institucin
y/o a los investigadores. Asimismo, los otros temas mencionados (compensaciones
econmicas o de otra ndole, uso y propiedad de muestras y datos, publicaciones, etc)
tambin se presta a negociacin previa y requiere posiciones fuertes por parte de los CEI en
defensa de los pacientes y los principios ticos.
5. Investigaciones con vacunas
5.1 Consideraciones generales
La medicina y la salud pblica modernas, cada vez mas basadas en la prevencin,
cuentan con las vacunas como el instrumento ms idneo para ello, ejemplificada con xitos
rotundos como han sido la erradicacin total de la viruela y la casi erradicacin de la polio en
el mundo. Recientes avances han sido las vacunas contra los diversos tipos de hepatitis, las
meningitis, las neumonas, el rotavirus y el papiloma virus que produce cncer de cervix
uterino. La posibilidad de avanzar significativamente en la prevencin del VIH/SIDA, la
malaria y la turculosis, entre otras, depende esencialmente de producir vacunas contra los
agentes causales.
Sin embargo, como veremos enseguida, las investigaciones con vacunas son
increblemente complejas desde los puntos de vista cientfico, epidemiolgico, tico y
prctico. Por otro lado, los aspectos ticos que rodean a las investigaciones con vacunas
son muy especiales, pues, a diferencia de los ensayos con tratamientos, cuyos principales

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beneficiarios son los individuos, en el caso de las vacunas se trata de objetivos de salud
pblica, en los que el beneficiario es la poblacin y no necesariamente los individuos.
Adems, recientemente han surgido controversias con respecto a posibles efectos adversos
de ciertas vacunas, que han puesto las barbas en remojo a cientficos, industria y pblico
(un ejemplo es la posible conexin de la vacuna trivalente con el autismo).
Otras peculiaridades ticas de los ensayos con vacunas son que se usa poblacin
sana, que generalmente se trata de nios, y que para demostrar algn efecto protector es
necesario utilizar muestras muy grandes de poblacin y seguirlas durante largos perodos de
tiempo. Los participantes en las investigaciones deben aceptar un riesgo para s mismos
para beneficio a la salud pblica y quizs no para ellos mismos.
Dado que el objetivo es el beneficio a la salud pblica, la evaluacin tica de ensayos
con vacunas para prevenir una enfermedad debe comenzar por conocer, adems de los
aspectos estrictamente cientficos, su prevalencia, impacto sobre la salud y estado de las
medidas de prevencin existentes, as como qu uso tendr la vacuna luego de creada
(quines la usarn, seguridad, eficacia, costo, distribucin en la poblacin, voluntad poltica,
aceptacin, etc). Problemas de efectos adversos son prctica corriente en toda vacuna, por
ejemplo la complicacin de invaginacin intestinal en la primera vacuna contra rotavirus,
que oblig a retirarla del mercado.
Para ser ticas, las investigaciones con vacunas deben
tener un diseo
metodolgico riguroso, estrategias de implementacin adecuadas a las preguntas que se
deseen responder y una probabilidad alta de producir conocimiento interpretable y
generalizable. Uno de los puntos clave es el de las variables clnicas terminales que se
tomarn en cuenta para estimar la eficacia de una vacuna y el requisito tico de la
intervencin teraputica de aquellos que se infectan en el curso del estudio. Existe
consenso, derivado de los ensayos de vacunas para VIH, que toda intercurrencia o infeccin
con VIH en los participantes debe ser tratada adecuadamente. Esta conducta, de por s
puede afectar la interpretacin de los resultados de los ensayos. Es sabido, por otra parte,
que el participar en un estudio de vacunas de VIH crea en los participantes un sentimiento
de invulnerabilidad que puede hacer que adopten conductas que aumenten el riesgo de
infectarse. Por ello, todos estos estudios deben ir acompaados de educacin y
asesoramiento adecuados para minimizar conductas de riesgo.
La seleccin de los sujetos de estudio presenta varias aristas ticas. Histricamente,
las vacunas fueron frecuentemente ensayadas en poblaciones vulnerables y cautivas, como
prisioneros y deficientes mentales institucionalizados. Hoy en da se consideran estas
prcticas como contrarias a la autonoma individual y los principios de justicia y nomaleficencia. Prcticamente, todos los estudios de vacunas requieren un brazo control de
comparacin. Dado que la mayora de las vacunas se utilizan en nios, se deben ensayar
tambin en la poblacin infantil, lo que presenta dilemas ticos por someter nios sanos a
riesgos y ponen a los CEI en el tapete para asegurar que sus padres o tutores estn
adecuadamente informados de riesgos y beneficios antes de consentir a que un nio
participe en el estudio, as como de la evaluacin Riesgo/Beneficio y cul es la poblacin
seleccionada, con el debido resguardo de los estndares ticos para investigar en nios.
Si bien en general los controles son tratados con placebo, es posible de acuerdo a las
circunstancias, comparar diferentes tipos de vacunas. Un estudio reciente de vacuna
pertussis acelular en Suecia e Italia fue criticado por usar placebo en los controles, en lugar

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de la vacuna tradicional con grmenes muertos, a pesar que sta ltima no se da de rutina
en ninguno de los dos pases.
Como se dijo arriba, un requisito tico de toda investigacin es minimizar los riesgos
y maximizar los beneficios a los participantes. En el caso de los ensayos para VIH, por
ejemplo, la educacin y el asesoramiento son componentes esenciales para minimizar el
riesgo, ya que los participantes pueden creer errneamente que estn protegidos por una
vacuna experimental e incrementar conductas de riesgo que los exponga al VIH, como ha
sido dicho.
La mayora de las vacunas experimentales, y las investigaciones para probarlas, son
originadas en los pases centrales, mientras que son las poblaciones de los pases pobres las
que estn mas expuestas a la infeccin (trtese de VIH, rotavirus, neumona, cncer de
cuello uterino malaria o tuberculosis). En la dcada pasada todava existan opiniones que
las pruebas de vacunas para esas enfermedades deban realizarse en los pases centrales
para minimizar la posibilidad de explotacin de poblaciones vulnerables de pases pobres. En
este momento prevalece la postura contraria que los estudios tienen mas probabilidad de
responder a las necesidades de los pases pobres si se realizan en los mismos. El problema
ms serio, sin embargo, es cmo asegurar que esas poblaciones se beneficien con los
productos beneficiosos que surjan de las investigaciones. Hasta ahora, lamentablemente, la
mayora de estos productos estn fuera del alcance de la mayora de la poblacin pobre del
mundo, que es la que padece las enfermedades que las vacunas buscan prevenir.
La responsabilidad de los CEI en la evaluacin tica de proyectos de investigacin de
vacunas es mayscula por la complejidad de los aspectos que deben ser considerados. A
muchos CEI de pases de Amrica Latina seguramente les faltar capacidad cientfica y tica
para una evaluacin idnea. Es aconsejable, entonces, que ciertos estudios sean evaluados
por comits nacionales con mayor experiencia y los asesoramientos necesarios.
5.2 Recomendaciones del Programa ONUSIDA
En el ao 2000 el Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/SIDA
(UNAIDS/ONUSIDA) emiti las siguientes normas y criterios para las investigaciones con
vacunas para VIH a nivel internacional (UNAIDS, 2000):
Se debe desarrollar suficiente capacidad e incentivos para promover el desarrollo
tico de vacunas efectivas.
Cualquier vacuna que se demuestre segura y efectiva debe ser puesta al alcance lo
ms pronto posible a todos los participantes de los estudios en que se ha probado,
as como tambin a otras poblaciones en riesgo de infeccin VIH. La planificacin
para que esto ocurra debe comenzar desde las etapas iniciales del proceso de
investigacin.
Implementar estrategias para desarrollar capacidad en pases y comunidades
anfitrionas, para que funcionen como contrapartes de igual peso en un proceso
colaborativo con los patrocinadores e investigadores extranjeros.
El protocolo de investigacin debe ser cientficamente adecuado y el producto
esperado de la investigacin debiera beneficiar potencialmente a la poblacin de la
cual provienen los participantes.
Los representantes de la comunidad en estudio deben involucrarse desde el comienzo
y de manera sostenida en el diseo, desarrollo, implementacin y distribucin de los
resultados de la investigacin.

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Las investigaciones deben realizarse solamente en pases y comunidades que tengan

capacidad adecuada para la revisin cientfica y tica independiente y competente.
El protocolo de investigacin debe describir el contexto social de la poblacin
propuesta para el estudio que puede crear condiciones para una posible explotacin o
vulnerabilidad aumentada de los participantes en la investigacin, as como las
medidas a tomar para proteger su dignidad, seguridad y bienestar.
El protocolo debe especificar la naturaleza, magnitud y probabilidad de todos los
daos potenciales para los participantes de la investigacin y las maneras previstas
para contrarrestarlos, incluyendo la provisin del mas alto nivel de atencin a los que
experimenten reacciones adversas, la compensacin a los que sufran daos
relacionados con la investigacin y la derivacin para apoyo psico-social y legal si
fuera necesario.
Se debe obtener consentimiento independiente e informado de cada individuo
entrevistado para determinar su elegibilidad para el ensayo.
Consentimiento informado basado en informacin completa, veraz, adecuadamente
transmitida y comprendida.
Mientras no exista una vacuna efectiva, se considerara ticamente aceptable utilizar
un brazo de control con placebo en fase III de los ensayos de vacuna VIH.
Sin embargo, si es tica y cientficamente aceptable se podra considerar como
alternativa el uso como control de una vacuna para alguna otra enfermedad.
Intervenciones de reduccin de riesgo: se debe proveer a todos los participantes de
la investigacin asesoramiento adecuado para reducir el riesgo de infeccin, acceso
mtodos de prevencin eficaces, agregando nuevos mtodos a medida que son
descubiertos y validados.
Atencin y tratamiento a los participantes del estudio para VIH/SIDA y sus
complicaciones y toda otra intercurrencia mdica, con el objetivo de brindar el mejor
tratamiento comprobado.
El estndar mnimo es proveer el mejor nivel de atencin disponible en el pas
anfitrin en vista sus circunstancias. El paquete integral de atencin debe acordarse
mediante el dilogo entre anfitrin-comunidad-patrocinante, previo al comienzo del ensayo,
teniendo en cuenta los siguientes factores:
nivel de atencin y tratamiento disponible en el pas patrocinante
el mejor nivel de atencin y tratamiento disponible en el pas anfitrin, incluyendo si
hay disponibilidad de terapia antiretroviral fuera del contexto de protocolos de
investigacin
disponibilidad de infraestructura para proveer atencin y tratamiento en el contexto
de la investigacin
duracin potencial y sostenibilidad de la atencin y tratamiento a los participantes del
estudio.
Esta norma ha tenido gran impacto a pesar que el ltimo punto no es taxativo en
cuanto a proveer el mejor tratamiento existente a los pacientes (incluso terapias
antiretrovirales) y deja abierto a que estos puntos sean acordados entre las partes, lo
que abre nuevamente al debate sobre doble estndar tico entre pases centrales y
perifricos.
Es central tambin aqu conocer la disponibilidad que tendr la comunidad donde se
realiza la investigacin a la vacuna, si sta resultara eficaz.

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6. Investigaciones genticas
La gentica humana se ha desarrollado vertiginosamente en las ltimas tres dcadas.
Gracias a ese desarrollo se ha completado el secuenciamiento de las 3 mil millones de bases
que constituyen el genoma humano. Se ha estimado que la especie humana tiene 25 mil
genes, y se han identificado aproximadamente la mitad de los mismos. Los avances de la
gentica han permitido entender mejor la gnesis de algunas enfermedades y dar por tierra
con la falsa disyuntiva de herencia versus ambiente en la causalidad de las enfermedades
y la determinacin de las caractersticas humanas en general. En efecto, hoy se acepta que
todas las caractersticas humanas (normales o patolgicas) se desarrollan por una
interaccin continua, compleja y dialctica entre la constitucin gentica y el medio
ambiente en que crece y se desarrolla el ser humano. Por lo tanto, todas las enfermedades
tienen factores genticos y ambientales en su causalidad, y es cada vez ms obsoleto
distinguir entre enfermedades genticas y ambientales. Sin embargo, todava se usa el
trmino enfermedad gentica para denotar trastornos de la salud en la que los factores
genticos son claramente preponderantes en su manifestacin.
Los genes son unidades de informacin que instruyen a la clula a fabricar protenas,
las que a su vez tienen funciones biolgicas especficas en el organismo (por ejemplo la
insulina metaboliza el azcar, la hemoglobina transporta el oxgeno en la sangre, el colgeno
es constituyente de los tejidos de soporte, etc). El texto instructivo de los genes (cdigo
gentico)
es el cido desoxiribonucleico (ADN), que contiene la informacin para la
construccin de protenas a partir de aminocidos. Nuestros 25 mil genes constituyen solo el
2% del total de ADN del genoma, mientras que la mayor parte del ADN (98%) son
secuencias que no producen protenas y cuya funcin an se desconoce. Los genes estn
contenidos en estructuras llamadas cromosomas, que existen en el ncleo de todas las
clulas.
6.1 Las enfermedades genticas
Se consideran enfermedades genticas aqullas en las que los factores genticos
tienen una influencia sustancial en la causalidad. Esta influencia puede estar dada (a) por
una mutacin en un gen especfico de gran impacto en la salud, (b) por varios genes de
efectos menores combinados con factores ambientales, o (c) por alteraciones en los
cromosomas.
Las enfermedades genticas debidas a cambios (mutaciones) en un gen en particular
de gran impacto en la salud, se denominan monognicas. Las mutaciones ocurren
espontneamente o son inducidas por factores ambientales (radiaciones, virus, agentes
qumicos). Si ocurren en las clulas reproductivas (espermatozoides y vulos), pueden
transmitirse hereditariamente a la descendencia. Si ocurren en clulas somticas (tejidos
diversos del organismo) pueden causar cncer u otros trastornos mdicos, pero no se
heredan. Se conocen cerca de 1.500 enfermedades monognicas, en general de baja
frecuencia, como el albinismo, la hemofilia, las anemias hereditarias, la fibrosis qustica del
pncreas, algunas formas de cncer y muchsimas ms.

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La mayora de las enfermedades estn causadas por la interaccin entre varios genes
predisponentes y factores ambientales, y se denominan enfermedades multifactoriales o
complejas, justamente por la complejidad de su causalidad. Se incluyen aqu las formas ms
comunes de cncer, la arteriosclerosis coronaria, ciertas enfermedades mentales, la
diabetes, la epilepsia y muchas otras. Las investigaciones actuales apuntan a identificar las
variaciones genticas que otorgan mayor o menor susceptibilidad a desarrollar estas
enfermedades en interaccin con factores ambientales. A pesar de la magnitud de las
inversiones en este campo, todava no hay ejemplos claros en que el hallazgo de una
predisposicin gentica para cualquiera de estas enfermedades se traduzca en
intervenciones preventivas o teraputicas eficaces. Esta brecha entre capacidad diagnstica
y preventiva o teraputica es uno de los problemas ticos ms actuales.
El tercer grupo de enfermedades genticas es conocido como alteraciones
cromosmicas y se deben a cambios en el nmero o estructura de los cromosomas, que
determinan un desequilibrio en la cantidad de material gentico (exceso o deficiencia de un
cromosoma entero o de segmentos de cromosomas). Estas alteraciones ocurren en general
en forma espordica (no hereditaria) y se deben a factores ambientales no bien conocidos,
aunque se sabe que ocurren con mas frecuencia en la descendencia de mujeres de edad
avanzada. El ejemplo clsico de alteracin cromosmica es el sndrome de Down,
caracterizado por la presencia de un cromosoma No. 21 adicional.
6.2 Objetivos de la Investigaciones Genticas
El objetivo mayor de las investigaciones genticas recientes ha sido el Proyecto del
Genoma Humano, que dur poco ms de 15 aos, al cabo de los cuales se secuenci toda la
cadena de ADN que compone el genoma, es decir 3 mil millones de bases. La finalizacin de
este proyecto ha significado un adelanto astronmico en la capacidad de seguir investigando
el genoma, con objetivos diversos.
Los principales objetivos actuales de las investigaciones genticas, que generan
protocolos a ser evaluados ticamente, son:
Identificacin de mutaciones en genes que determinan enfermedades mono-gnicas,
para comprender mejor las bases moleculares de enfermedad y crear pruebas
genticas diagnsticas en personas enfermas y pruebas genticas predictivas en
personas sanas con historia familiar de una enfermedad gentica.
Bsqueda de genes que predisponen a contraer enfermedades multifactoriales por
interaccin gentico-ambiental, con los mismos fines mencionados arriba.
Estudios de poblaciones para determinar la validez clnica y utilidad clnica de las
pruebas genticas diagnsticas y predictivas en enfermedades mono-gnicas y
multifactoriales y para establecer indicaciones precisas para las pruebas genticas.
Estudios de la variacin gentica en la respuesta a drogas y medicamentos, para
mejorar la precisin de los tratamientos (farmacogenmica)
Desarrollo de nuevas teraputicas:
Terapia gnica
Investigacin en diferenciacin de clulas madre
Desarrollo de mtodos de prevencin de enfermedades complejas comunes basados
en el conocimiento genmico
Evaluacin de resultados de intervenciones preventivas o teraputicas

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Pg. 21

Estudio de la diversidad gentica de la especie humana, para determinar si existe

alguna significacin biolgica en el concepto de raza y para rastrear la evolucin y
las migraciones del hombre a lo largo de la historia.
Identificacin gentica humana con propsitos forenses y su uso en la deteccin de
violaciones a los derechos humanos.
6.3 Mtodos de las investigaciones genticas e implicancias ticas
A fin de localizar e identificar genes cuyas mutaciones producen o predisponen al
desarrollo de enfermedades, se recurre a estudios de poblaciones especiales, ya sea por sus
caractersticas genticas (p.ej. homogeneidad tnica), o por la prevalencia de la enfermedad
de inters o por el tamao de las familias (familias numerosas son ms informativas). As,
por ejemplo, se han estudiado la anemia falciforme en poblaciones de origen africano y del
medio oriente, que son las regiones del mundo donde se originaron las mutaciones causales,
o las talasemias en poblaciones originarias del Mediterrneo y del sudeste asitico.
Por otra parte, para identificar variables genticas asociadas al desarrollo de
enfermedades particulares, es necesario estudiar grandes muestras de poblacin sana y
enferma y desentraar las variables genticas y ambientales que generan enfermedad. Esto
requiere nuevas tecnologas como el scanning completo del genoma en pacientes y
controles no emparentados, o entre familiares. Tambin adquiere inters el estudio de la
prevalencia de alguna enfermedad en diferentes grupos humanos, de acuerdo a su origen
geogrfico. La cantidad de informacin que se genera es astronmica, y se disean gigantes
bancos de datos genticos. Todas estas metodologas tienen la capacidad inherente de
afectar principios ticos, tales como la privacidad y la confidencialidad de la informacin
gentica, la estigmatizacin y la discriminacin genticas.
Los principales riesgos ticos de las investigaciones genticas son las siguientes:
Daos individuales
discriminacin en seguros de salud o en el empleo
estigmatizacin social
perturbacin familiar
afliccin psicolgica
Daos grupales
discriminacin y estigmatizacin de grupos

humanos

Daos sociales
genetizacin de la salud (atribucin de la causalidad de las enfermedades a los
genes)
prdida del contexto social del ser humano y del proceso salud/enfermedad
desatencin de las causas responsables de la mayora de los problemas de
salud (condiciones de vida, pobreza, mala alimentacin, exposicin a txicos,
falta de atencin de salud, etc)
En el trasfondo de gran parte de los problemas ticos en gentica estn el
determinismo y el reduccionismo genticos. Estas dos concepciones, o ideologas, son
distorsiones de la ciencia que tienen graves consecuencias. El reduccionismo gentico
pretende reducir al ser humano a su maquinaria gentica (todo es explicable por el efecto
de los genes). El determinismo gentico aduce que si una caracterstica es influenciada por

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Pg. 22

los genes, es inmodificable por acciones ambientales. Sin embargo, no existe caracterstica
humana, ya sea de salud o de variacin normal, por mas influencia gentica que tenga, que
no sea modificable por el medio ambiente. La prueba es que para muchas enfermedades
genticas existen tratamientos que mejoran sustancialmente la salud de la persona
afectada. El reduccionismo y determinismo genticos son la base del fatalismo en medicina,
de la intolerancia y el racismo, y de las polticas elitistas y conservadoras que apuntan a
soluciones tecnocrticas para los problemas sociales y de salud, en lugar de mejorar las
condiciones ambientales de vida y el acceso a los servicios de salud. El determinismo
gentico apa en la primera mitad del siglo XX corrientes eugensicas (la concepcin
pseudo-cientfica que pretenda que se podan mejorar las caractersticas del ser humano
si se permita reproducirse a los buenos ejemplares de la especie y si se limitaba la
reproduccin de los indeseables), y en su nombre se cometieron innumerables atropellos,
como la esterilizacin compulsiva de decenas de miles de personas en Estados Unidos y
Europa, y los conocidos genocidios durante la Segunda Guerra Mundial por los nazis.
Todas las enfermedades son resultado de interacciones entre factores ambientales y
la constitucin gentica. Los factores ambientales incluyen la exposicin a agentes
infecciosos, a txicos como el tabaco y contaminantes ambientales, la nutricin, la actividad
fsica, el estrs derivado de circunstancias sociales y econmicas desfavorables, etc. Los
factores genticos incluyen variaciones heredadas del genoma que determinan patrones
particulares de interaccin con los factores ambientales y que hacen que algunas personas
tengan mayor o menor susceptibilidad a desarrollar ciertas enfermedades. Actualmente
existe consenso que la vieja dicotoma herencia versus ambiente (natura versus nurtura) es
obsoleta (Lewontin, 2001) y que el peso de la morbilidad y mortalidad en el mundo entero
se debe a factores ambientales (Willet, 2002). En otras palabras, si bien pueden existir
caractersticas genticas capaces de otorgar una susceptibilidad a interactuar con
determinados factores ambientales de manera de hacer ms probable la aparicin de una
enfermedad, tambin existen otras variaciones genticas protectoras para ciertas
enfermedades. Las variaciones de salud entre grupos humanos no se deben primariamente a
las variaciones genticas sino a las diferentes exposiciones a factores ambientales adversos
(infecciones, desnutricin, txicos, etc).
Un rea de investigacin gentica en donde priman las concepciones reduccionistas
es la de investigacin en gentica de la conducta, que busca la identificacin de genes cuya
variacin influencia rasgos de conducta o personalidad, sobre todo buscando aplicaciones
para enfocar la criminalidad y la violencia. Frente a estas tendencias, generalmente
asociadas a concepciones sociales conservadoras y elitistas, es importante que los
organismos encargados de velar por la tica de la investigacin en seres humanos, y los
comits de evaluacin tica de la investigacin, estn adecuadamente educados en una
concepcin bio-psico-social del ser humano.
6.4 tica del patentamiento de genes
En los 1980s se hicieron aparentes las posibilidades comerciales de los hallazgos
genticos y las ventajas econmicas que otorgara a la industria biotecnolgica la aplicacin
del sistema de patentes a los descubrimientos genmicos. En los ltimos 20 aos se han
presentado y otorgado miles de solicitudes de patentes de genes, segmentos de genes y las
protenas que producen. Centenares de patentes han sido otorgadas con derechos
exclusivos, aunque limitados en el tiempo, sobre secuencias de ADN. Los problemas
resultantes de estas polticas han sido (a) barreras y dificultades al desarrollo de nuevos
medicamentos y tratamientos, por temor a infringir patentes, (b) barreras al acceso a

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servicios de salud al aumentar el costo de pruebas diagnsticas y tratamientos; (c)

apropiacin del conocimiento e inhibicin del libre intercambio entre investigadores; (d)
creacin de un clima de batallas legales extensas y costosas.
Histricamente, el objetivo del sistema de propiedad intelectual tuvo su origen en (a)
estimular la innovacin para el bien pblico y (b) recompensar a los que producen inventos
nuevos y tiles. En efecto, y con algunas variaciones entre pases, los criterios de
patentamiento requeran haber inventado algo (nada que ya exista en la naturaleza puede
ser patentado), y que tuviera las siguientes caractersticas:
El invento debe ser elegible para patentamiento
Debe ser novedoso
Debe ser inventivo, ingenioso, no obvio
Debe tener una funcin conocida, ser til o tener aplicacin industrial
Debe ser revelado en todos sus detalles en la solicitud de patente
Ahora bien, dado que se trata de encontrar un adecuado balance entre los intereses
privados y pblicos, los derechos de los inventores deben calificarse y circunscribirse de
manera que contribuyan al inters pblico. En otras palabras, la recompensa a los
inventores debe estar en relacin con el esfuerzo de su contribucin. Con el patentamiento
de genes y secuencias de ADN, sin embargo, se han infringido las propias reglas de juego
existentes previamente con respecto a los requisitos para que algo sea patentable.
En primer lugar, no se cumple el requisito de invencin. Simplemente porque los
genes ya existen en la naturaleza y se descubren, no se inventan. Las oficinas de patentes
han sabido buscarle la vuelta a esta realidad para beneficiar a los inversores capitalistas de
la industria biotecnolgica y farmacutica. En efecto, han dictaminado que en realidad no se
patentan los genes tal como ocurren naturalmente, sino molculas creadas artificialmente
por clonacin y aisladas del cuerpo humano. Es decir, asemejan el ADN a un compuesto
qumico, que adems ha sido modificado con respecto al existente en la naturaleza. La
contencin que la patente se otorga a un ADN modificado y no al naturalmente existente
no tiene asidero, pues desde el punto de vista funcional (en su funcin de codificar una
protena), es exactamente lo mismo. En todo caso, lo que s se podra patentar es la
tecnologa por la cual se ha logrado clonar y purificar la secuencia de ADN, pero no la
propia secuencia, pues la clula humana ya tiene una maquinaria para purificar el ADN
para que cumpla su funcin. El ADN contiene informacin sobre cmo construir una
protena, y la informacin es conocimiento. El conocimiento se descubre, no se inventa, por
lo tanto no es patentable.
En segundo lugar, y por lo antedicho, no se cumple el requisito de novedoso,
aunque lamentablemente las presentaciones legales han conseguido convencer a las oficinas
de patentes que un gen aislado de su ambiente natural equivale a crear un producto nuevo.
Esto resulta de un claro enfoque pro-industria por parte de las oficinas de patentes.
En tercer lugar, las secuencias de ADN patentadas tampoco cumplen los criterios de
objeto inventivo, ingenioso, no obvio. Efectivamente, la secuencia de ADN del
genoma puede accederse desde una computadora personal y el proceso de aislar un gen
actualmente no tiene nada de inventivo, ya que es un proceso rutinario e industrializado
Por ltimo, los criterios de funcin y utilidad conocidas han tenido un umbral muy
bajo por parte de las oficinas de patentes. A pesar de sus propias regulaciones (el invento

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debe tener utilidad especfica, substancial y creble) la Oficina de patentes de EEUU ha

otorgado patentes a centenares de genes sin que nadie sepa an qu funcin o utilidad
industrial puedan tener. Lo grave es otorgarle patente de producto (en contraste con
patentes de proceso).
En el usufructuo de estos beneficios inconcebibles, el propietario de la patente puede
otorgar (y cobrar por ello) licencias a terceros para su explotacin. Las licencias pueden ser
restringidas, exclusivas, amplias, o incluso, impuestas obligatoriamente (por un gobierno o
una entidad como la Organizacin Mundial del Comercio).
Un caso que ha tenido mucha repercusin ha sido el patentamiento del gen BRCA1
por la empresa Myriad en 1995, otorgndole derechos sobre la secuencia normal del gen y
varias mutaciones, y las pruebas diagnsticas para deteccin de mutaciones, generando un
monopolio en la realizacin de esta prueba. La patente, sin embargo, ha sido cuestionada
por
no ser inventiva y no describir en detalle la invencin
ser demasiado amplia al cubrir todos los mtodos diagnsticos posibles
crear un monopolio contrario al inters pblico
Desde el punto de vista tico cabe preguntarse: Es de inters pblico que haya slo
una prueba diagnstica para una enfermedad? Es tico que una patente sobre pruebas
diagnsticas impida el desarrollo de otras pruebas diagnsticas, quiz mejores y ms
baratas? Podran patentes amplias como sta inhibir las investigaciones futuras, sobre sta
y otras enfermedades?
Otro caso de suma importancia est relacionado con las investigaciones de vacuna
contra la malaria. Las vacunas potenciales se basan en una protena antignica (protena de
superficie del merozoto: MSP-1) producida por el parsito. Esta protena tiene por lo menos
5 patentes iniciales a nombre de diferentes compaas y docenas de patentes ms sobre
tecnologas adicionales. Cinco patentes adicionales se refieren especficamente a la
produccin de vacunas anti-MSP-1. La Iniciativa Internacional de Vacuna contra la Malaria,
patrocinada por la OMS, varias organizaciones filantrpicas y varios gobiernos, debieron
invertir tiempo y recursos para mltiples y complejas negociaciones con cada propietario de
patente antes de proceder a las investigaciones.
Es evidente que patentes mltiples, complejas y contradictorias sobre instrumentos
de investigacin atentan contra el inters publico, al obstaculizar el desarrollo de productos
para la salud. Las patentes otorgadas tienen una cobertura demasiado amplia y los criterios
de inventividad y utilidad han tenido umbrales muy bajos. El inventor adquiere derechos
para todos los usos del ADN y las protenas que ste codifica que se descubran en el futuro.
La toma de conciencia que la falta de rigurosidad en los criterios legales de patentamiento
ha creado vallas y laberintos legales en el desarrollo de nuevos productos preventivos y
teraputicos ha generado una reaccin saludable entre gobiernos y organismos
internacionales y se esperan medidas para revertir la situacin, que atenta contra la salud y
la equidad. Entre posibles medidas para mejorar la situacin, se plantea dificultar en
extremo el otorgamiento de patentes de producto, favorecer el otorgamiento de patentes de
proceso, requerir licencia obligatoria para evitar consecuencias desfavorables de la
exclusividad de derechos sobre el inters pblico. Para una discusin exhaustiva de este
tema, consultar el reporte del Nuffield Council of Bioethics.

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7. Investigacin con muestras biolgicas y bases de datos genticos

7.1 Estudios con muestras biolgicas
Las muestras biolgicas (clulas, tejidos, ADN) son la materia prima de todas las
investigaciones biomdicas. Por otra parte, la mayora de los grandes hospitales almacenan
muestras de tejidos de sus pacientes (por ejemplo sobre patologa cancerosa). Slo en
Estados Unidos se calculan que estn almacenadas en diferentes instituciones y con
diferentes fines, millones de muestras biolgicas. Las investigaciones que utilizan muestras
biolgicas incluyen estudios sobre el origen de enfermedades infecciosas, ADN de pacientes
que tienen reacciones adversas a algn medicamento, etc
Desde el punto de vista tico, los resguardos principales son (a) que exista
consentimiento informado y escrito del paciente o individuo para utilizar su muestra para
una investigacin especfica; y (b) proteccin de la privacidad de la informacin personal
asociada a la muestra. La mayor parte de los dilemas ticos con muestras biolgicas estn
relacionados con la posible identificacin de la persona de la cual provino la misma. En
funcin de la razn por la cual fue obtenida la muestra, caben distinguir dos situaciones:
(a) muestras obtenidas en el curso de procedimientos mdicos, las que pueden estar con o
sin identificacin
(b) muestras obtenidas para una investigacin, que pueden ser:
sin identificacin (annimas)
anonimizadas (identificacin removida)
codificadas (identificables)
identificadas
Toda vez que una investigacin gentica se propone estudiar muestras de tejidos, la
necesidad de evaluacin tica depende del tipo identificacin de la muestra, estando
exceptuadas de evaluacin aqullas que no son identificables o que estn disponibles
pblicamente. En caso de muestras codificadas (identificables) o identificadas, se requiere
consentimiento informado para investigaciones genticas especficas. El consentimiento debe
incluir la explicacin del objetivo del estudio, en qu consiste, y cmo se asegurar la
privacidad de la informacin gentica de las personas.
El investigador, y el Comit de Evaluacin tica deben determinar los riesgos de dao
al proveedor de la muestra, que dependern de las respuestas a las siguientes preguntas:
Cun fcilmente identificable es la fuente de la muestra?
Cun probable es que la fuente sea localizada?
Si la fuente es localizada, cun probable es que personas distintas al investigador obtengan
informacin sobre la fuente?
Cun probable es que si la fuente es localizada, le ocurran daos, incluyendo consecuencias
adversas por comunicrsele resultados inciertos o ambiguos?

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Cuando se requiera consentimiento informado para el uso en investigacin de

muestras obtenidas en el curso de procedimientos clnicos, aqul debe obtenerse por
separado del consentimiento para el procedimiento mdico
Debe aclararse a los sujetos de estudio potenciales que el rehusar consentimiento
para el uso de sus muestras para la investigacin de ninguna manera afectar la calidad de
atencin.
Uno de los temas en debate actualmente est dado por el hecho de que las muestras
de ADN obtenidas de sujetos de estudio para una investigacin especfica, podran servir en
el futuro para otras investigaciones, relacionadas o no. El tema es qu tipo de
consentimiento se requiere para el uso de muestras en estudios futuros. No se puede
presumir que una autorizacin general para uso de muestras en investigacin otorgada en el
curso de procedimientos mdicos, pueda cubrir todo tipo de investigacin por tiempo
indeterminado. Si los documentos existentes son inadecuados y la investigacin propuesta
requiere consentimiento, el investigador deber obtenerlo para esa investigacin, o
anonimizar las muestras
En el caso de muestras obtenidas de pacientes en el curso de la atencin mdica (por
ejemplo tumores extrados por ciruga) el paciente siempre tiene la opcin de:
(a)
rehusar consentimiento para uso de sus muestras de ADN en
investigacin;
(b)
permitir su uso slo si son anonimizadas;
(c)
permitir el uso de muestras codificadas o identificables para un solo
estudio, y rehusar todo recontacto ulterior para solicitar autorizacin para
futuros estudios;
(d)
permitir el uso de muestras codificadas o identificables para un solo
estudio, pero permitir recontacto ulterior para solicitar autorizacin para
futuros estudios
(e)
Permitir el uso de muestras codificadas o identificables para cualquier
estudio relacionado con la enfermedad para la cual fue obtenida la
muestra originalmente, con permiso de recontacto para pedir autorizacin
para otro tipo de estudios
(f)
Permitir el uso de muestras codificadas para cualquier tipo de estudio
futuro.
El Informe del National Bioethics Advisory Commission de Estados Unidos (NBAC,
1999) provee abundante material informativo y de discusin sobre este tema.
7.2 Informacin de resultados de investigacin al participante
En general las investigaciones epidemiolgicas raramente son interpretables a nivel
de los individuos. Por otra parte, los resultados iniciales de asociaciones entre una variante
gentica y una enfermedad pueden no tener significacin individual hasta que no se
confirmen. Adems, la mayora de las variantes gnicas que se investigan son de baja
penetrancia y en general no aportan informacin concluyente que pueda tener aplicacin a
nivel individual. Esto explica porqu en general en las investigaciones genticas
poblacionales no se suelen informar resultados individuales, y eso lgicamente debe constar
en le consentimiento informado. Sin embargo, en caso de que se obtengan resultados con
posibles implicancias mdicas para alguno de los sujetos de estudio, es necesario considerar

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los riesgos y beneficios de dar esa informacin a los individuos, dado que la comunicacin de
resultados no concluyentes o no-interpretables puede ser perjudicial y si no hubo
consentimiento informado previo, informar resultados es problemtico (hay un derecho de
no ser informado?). Si bien existen diversas posturas frente a estos dilemas, el consenso es
que los requisitos mnimos para informar al participante de ciertos resultados de
investigacin se dan cuando los hallazgos son cientficamente vlidos y estn confirmados,
los hallazgos tienen gran significacin para la salud del sujeto; y conocer el resultado
permite mejorar o tratar el problema mediante intervencin de efectividad comprobada. El
protocolo de investigacin debiera anticipar posibles hallazgos y las circunstancias que
aconsejaran su eventual comunicacin al sujeto de estudio, as como los planes para
implementarla. Alternativamente, se puede ofrecer la opcin de recibir slo un agregado de
resultados, y referir al sujeto a su mdico para que indique el anlisis del caso en otro
laboratorio clnico si los resultados lo justifican. Estas posibilidades debieran ser abordadas
en el proceso de consentimiento informado, y reflejarlas en el documento. En el caso de que
se trate de resultados de pruebas genticas, la informacin de resultados de investigacin
debe ir acompaada de asesoramiento gentico.
7.3 Bases de datos genticos y biobanks
El volumen y complejidad de la informacin que se obtiene actualmente en las
investigaciones genticas es inmenso y est en relacin con la complejidad de la estructura
y funcin del genoma, de las interacciones entre el genoma y el todava ms complejo
medio ambiente, de cules rasgos normales o patolgicos se investigan, y de las respuestas
del organismo a numerosos productos (frmacos y txicos). El conocimiento de millones de
polimorfismos genticos y el poder de las computadoras modernas ha llevado a la creacin
de bases de datos genticos y bancos biolgicos (biobanks), donde se almacenan muestras
biolgicas y/o informacin sobre centenares de miles de individuos con diversos fines. Los
principales objetivos de estas bases de datos genticos y bancos de clulas o tejidos son (a)
la identificacin de personas (uso forense), (b) la investigacin de genes asociados a
enfermedades comunes, y (c) la identificacin de genes de respuesta a frmacos
(farmacogenmica). Las bases de datos pueden contener slo informacin sobre personas, o
contener adems las muestras de ADN de las mismas.
En los ltimos aos se han creado bases de datos genticos en varios pases para
investigar factores genticos asociados a enfermedades y sus interacciones con el medio
ambiente. La ms notoria es la creada en Islandia (Gulcher & Stefansson, 2000), adems
de las existentes en Estonia, Quebec y otros pases. Los problemas ticos de estos proyectos
son mltiples y estn relacionados fundamentalmente con la obtencin, contenido,
propiedad y utilizacin de la informacin gentica de los individuos y poblaciones incluidas
en la base de datos.
En primer lugar, est el tema de cmo y quin consiente a ser incluido en una base
de datos. En Islandia, despus de un proceso poltico y econmico largo y complejo, y con la
oposicin de importantes sectores mdicos (Mannervand, 1999), una compaa privada de
capitales norteamericanos, DeCode, obtuvo una licencia exclusiva para el desarrollo de la
base de datos y la explotacin comercial de los hallazgos eventuales. Una seccin de la base
de datos (aquella con los datos personales de salud de las personas) no requera
consentimiento informado, aunque exista la posibilidad de negarse (Annas, 2000).
Recientemente, sin embargo, la Corte Suprema de Islandia dictamin que esa ley era
inconstitucional, restndole al proyecto una de las caractersticas mas deseadas por la

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Pg. 28

empresa propietaria, es decir relacionar los datos de ADN con las condiciones de salud de las
personas identificables.
El otro aspecto tico a considerar en las bases de datos genticos es el riesgo de
discriminacin y estigmatizacin a individuos y comunidades por sus caractersticas
genticas. Al respecto, existe consenso entre los investigadores que se debe prevenir y
evitar la discriminacin, para lo cual se recomiendan lineamientos ticos donde se respete la
privacidad, reforzadas con medidas legislativas apropiadas (HUGO, 2002; UNESCO, 2003).
Sin embargo, el problema de la apropiacin privada y la comercializacin de la informacin y
sus aplicaciones, no est abordado en forma taxativa, mas all del declaracionismo que las
bases de datos genticas deben ser consideradas bienes pblicos.
Frente a las dificultades de obtener un consentimiento informado valedero por la
complejidad de las investigaciones y las posibilidades casi infinitas que surgen de la posesin
de una muestra de ADN, algunos autores sugieren un enfoque diferente al problema. En
lugar de insistir en que la gente est apropiadamente informada y que decida en funcin de
ello si participa o no en la investigacin, estos autores sugieren que esa postura
representara un excesivo individualismo y egosmo, y proponen en cambio la aplicacin del
principio de la solidaridad y los deberes hacia los semejantes como definitorios de cmo
proceder ticamente. En otras palabras, primara mas el beneficio a la comunidad que el
beneficio individual (Knoppers & Chadwick, 2005). Esta posicin es ticamente peligrosa
pues aumentara el riesgo de explotacin de comunidades en desventaja, pues todo depende
de cmo y quines definan qu se considera un beneficio. Sobre todo si, adems, se
proponen reparos a exigir que las empresas comerciales que se benefician con los resultados
de las investigaciones tienen el deber tico de contribuir al beneficio de los individuos y
comunidades que han participado en esas investigaciones.
En cualquier caso, dado que investigadores en algunos pases de Amrica Latina
estn considerando proyectos de bases de datos genticos, es importante que se desarrollen
instrumentos regionales que evalen los objetivos, estructuras y funcionamiento de las
mismas y sus implicaciones ticas, legales y sociales. En particular, cabe preguntarse si la
creacin de bases de datos genticas es un uso racional y tico de recursos econmicos
escasos y si su mera existencia no refuerza concepciones reduccionistas de la importancia
de las variaciones genticas en la salud.
8. Farmacogenmica
Las repuestas del organismo a drogas y medicamentos varan entre personas, y
existe evidencia que esas variaciones, que incluyen dosis-respuesta y efectos adversos, se
deben en parte a variaciones en los genes que producen las enzimas que metabolizan los
frmacos. Este campo est siendo objeto de intensas investigaciones por parte de la
industria farmacutica, con el objeto de determinar si es posible predecir por el tipo de
constitucin gentica, cul ser la respuesta a un frmaco en un paciente determinado. Este
concepto requiere determinar las enzimas relevantes en el metabolismo de las diferentes
drogas, encontrar los genes que las producen y estudiar la respuesta a las drogas en funcin
de las variaciones en esos genes. Esta actividad ha generado la nueva disciplina de la
farmacogentica, campo en el cual hay mucha discusin sobre si efectivamente este enfoque
encontrar aplicacin real en medicina, mas all de algunos casos particulares. Es preciso
tener en cuenta que el tema de los medicamentos depende casi exclusivamente de los
intereses y prcticas comerciales de la industria farmacutica, y todava no est claro si est
en su inters el fragmentar el mercado para sus productos. En el interin, la mayora de los

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ensayos clnicos de nuevas drogas incluyen ahora la obtencin de una muestra de ADN de
los participantes, para ser analizadas en los casos de falta de respuesta adecuada o
reacciones adversas, para evaluar si estas situaciones estn asociados a variaciones
genticas especficas. La expectativa es que, de ser as, habra que hacer una prueba
gentica al paciente previo a la utilizacin de la droga, para predecir la respuesta y
determinar si se debe usar la droga y en qu dosis. Esto parece muy simple, sin embargo,
los problemas ticos y prcticos de implementacin son innumerables. Ya se mencion el
problema de la fragmentacin del mercado como elemento disuasivo para la industria. En
segundo lugar, es posible que el enfoque farmacogentico est basado en expectativas no
realistas por la experiencia inicial con un grupo de enzimas citocrmicas que dependen de
un locus gnico nico (locus CYP2D6) y por lo tanto relativamente fcil de estudiar y
obtener conclusiones: este modelo podra no aplicarse a la mayora de los frmacos, cuya
metabolizacin en el organismo pudiera depender de mltiples genes y de variables
ambientales, mucho ms difciles de estudiar. La necesidad de investigaciones grandes y
bien controladas y la eventual necesidad de hacer pruebas genticas antes de prescribir el
frmaco encarecer los tratamientos y generar cuestionamientos a la costo-efectividad de
los mismos. Como se dijo arriba, ser el mercado, y no la necesidad de los pacientes, lo
que determinar el futuro de la farmacogentica, lo cual en s es un problema tico de gran
magnitud. Otros aspectos ticos en farmacogentica son la obtencin de consentimiento
informado en las investigaciones farmacogenticas (recordar que las muestras de ADN
pueden potencialmente utilizarse para objetivos muy distintos de los que consinti el
paciente), el tema de la propiedad de esas muestras (son testigos de estos dilemas los
comits de tica de la investigacin en toda Amrica Latina que tienen que enfrentar las
imposiciones de la industria). El cmo se respetar la privacidad de la informacin
farmacogentica de los pacientes frente a los intereses de la industria de los seguros de
salud y de otros terceros es todava un terreno de nadie (Nuffield Council of Bioethics,
2003).
Para complicar an mas el panorama tico de la farmacogentica, la industria
farmacutica est patrocinando la investigacin de la variacin de respuesta a drogas en
funcin de caractersticas raciales de los pacientes. Estas iniciativas se basan en el siguiente
razonamiento reduccionista: a) las personas varan en sus respuestas a los frmacos; b)
estas variaciones son en parte de origen gentico; c) las razas difieren en caractersticas
genticas; d) ergo, es posible que la raza pueda ser un factor predictivo de respuesta a
ciertos frmacos. Esto que es por ahora slo una hiptesis poco cientfica, es sin embargo la
base de una campaa publicitaria multimillonaria por parte de una compaa farmacutica
norteamericana (NitroMed) para instalar en el mercado una combinacin de drogas de
segunda (BiDil, combinacin de hidralazina y dinitrato de isosorbide) como el tratamiento
ideal para la insuficiencia cardaca en pacientes de origen afro-americano. Tal es la
mistificacin de la gentica y la confusin de la profesin mdica con respecto al valor del
concepto de raza en medicina (Cooper et al, 2003) y tal la complacencia de la FDA de
Estados Unidos (Food and Drug Administration) con la industria farmacutica, que esta
combinacin de drogas inferior a otros medicamentos en el mercado, ha sido recientemente
aprobada para su uso especficamente en afro-americanos. El riesgo tico, entre otros, es
que desde la farmacogentica se magnifique an mas la discriminacin racial que existe en
todas partes del mundo, y que es tan predominante en Estados Unidos y Amrica Latina.

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9. Investigaciones en poblaciones originarias

Como se dijo arriba, uno de los objetivos de la investigacin gentica ha sido
fundamentalmente poblacional y no necesariamente relacionada con la salud. Se trata de
estudiar las variaciones en el ADN de las diversas poblaciones del planeta, y de esa manera
inferir sobre el origen y evolucin del hombre, la historia de las migraciones, su relacin con
las otras especies, etc. A comienzos de los 90, un grupo de genetistas de pases
desarrollados inici el Human Genome Diversity Project (HGDP), con el propsito de hacer
un mapeo de la diversidad gentica en las subpoblaciones humanas (Cavalli-Sforza et al,
1991). Una de las estrategias fue muestrar primero a poblaciones aborgenes, con el
razonamiento que estaban en vas de extincin por el proceso civilizatorio. Desde el
comienzo mismo del proyecto, se origin una fuerte controversia entre los investigadores,
los patrocinadores y las poblaciones a ser investigadas, en su mayora grupos indgenas en
varias partes del mundo. A pesar de las buenas intenciones de los investigadores (que se
cuentan entre los mas progresistas de la disciplina), este proyecto pec de ingenuidad,
paternalismo, falta de respeto a la cultura y costumbres de las poblaciones a ser estudiadas,
falta de inclusin de las mismas desde el comienzo en el planeamiento de la investigacin y
la utilizacin de sus resultados, as como sobre el sentido de la investigacin, cuestiones de
propiedad intelectual y eventuales beneficios econmicos y posibles riesgos y perjuicios de
estigmatizacin y explotacin para el uso de su ADN con propsitos comerciales. A pesar
que los investigadores propusieron protocolos ticos para la recoleccin de muestras de
ADN de los participantes, permaneci la percepcin de que el proyecto estaba violando
principios ticos bsicos de la investigacin en seres humanos. Esto llev a una oposicin
fuerte al proyecto por parte de comunidades indgenas de diversas partes del mundo que
consideran que su acervo gentico es parte de su patrimonio y que teman que fuera
apropiado por los investigadores occidentales con potencial para ser usado luego en forma
discriminatoria, o con objetivos comerciales o simplemente para usos ajenos al inters de las
comunidades participantes (Cecchetto, 1997; Dodson & Williamson, 1999).
El HGDP se convirti en un ejemplo de cmo no hacer las cosas desde el punto de
vista tico, y debi acomodarse a la falta de apoyo econmico y restringir sustancialmente
su alcance. Sin embargo, la informacin que ha podido recoger y analizar hasta ahora el
proyecto ha proporcionado las mejores pruebas que no existen bases cientficas para el
racismo, demostrando que la diversidad gentica entre poblaciones humanas es pequea y
debida principalmente a adaptacin climtica y azar (Cavalli-Sforza, 2005).
Las moralejas ticas del HGDP han sido asimiladas desde entonces por diversas
organizaciones cientficas (ver: Ethnobiology Code of Ethics), entre ellos los Institutos
Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos. El NIH est liderando actualmente otro
proyecto de investigacin de mapeo de variacin gentica humana, el HapMap Project (por
mapeo de haplotipos), que algunos ven como un sucesor del HGDP. Este proyecto busca
encontrar polimorfismos genticos asociados a enfermedades comunes, y est impregnado
de la concepcin que las diferencias de prevalencia de determinadas enfermedades
(diabetes, asma, ciertos tipos de cncer, etc) en ciertas subpoblaciones humanas es debida
principalmente a diferencias en susceptibilidad gentica (HapMap, 2003). Cuatro
comunidades estn siendo muestreadas inicialmente: un grupo Yoruba en Nigeria, un grupo
de chinos Han en Beijing, un grupo de japoneses en Fukui, Japn, y un grupo de origen
norte-europeo en Utah, Estados Unidos. A fin de evitar los problemas ticos suscitados por
el HGDP, el proyecto HapMap se ha dedicado a hacer buenas relaciones pblicas con las
comunidades que se muestrean, por medio de consultas a las mismas previo al comienzo
de la investigacin, asegurando consentimiento informado previo, anonimizacin de las

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Pg. 31

muestras, as como un complejo mecanismo de control sobre el tipo de patentes de

eventuales descubrimientos que no restrinja la libertad de investigacin. Sin embargo, no
hay reparos al uso comercial de la informacin gentica obtenida y no queda claro qu
beneficios obtendran los participantes de la investigacin ni las comunidades a las que
pertenecen. Por otra parte, a pesar de declaraciones de buenas intenciones de no usar los
resultados para exagerar la importancia de las susceptibilidades genticas que
eventualmente se descubran ni para reforzar ideas equivocadas de determinismo gentico,
cmo se evitarn estas distorsiones ni queda claro de quin ser la responsabilidad de que
ello efectivamente sea as (HapMap, 2004).
10. tica de la investigacin en clulas troncales
Las clulas troncales permanecen indiferenciadas durante el desarrollo y
diferenciacin embrionaria y se encuentran en varias partes del cuerpo, estando presentes
desde los estadios ms tempranos del desarrollo humano, y persisten hasta la adultez. Ya
sea que se obtengan de un embrin, de un feto o de un adulto, las clulas troncales tienen
dos propiedades clave en el laboratorio: tienen la capacidad de reproducirse casi
indefinidamente y pueden ser diferenciadas in vitro para generar clulas con las funciones
especiales de los diferentes tejidos y rganos del cuerpo, por ejemplo, clulas de miocardio
o clulas del pncreas productoras de insulina. En la actualidad se est investigando el
proceso de diferenciacin y si eventualmente estas clulas pudieran proveer tejido sano de
reemplazo en muchas enfermedades degenerativas. Las posibilidades tericas no se agotan
con la terapia celular, sino que podran servir de base para tamizar nuevas drogas y para
entender los defectos congnitos.
Las clulas troncales embrionarias se pueden obtener del embrin en el estadio de
50-100 clulas (blastocisto), y pueden ser manipuladas en el laboratorio para generar todos
los tipos celulares del cuerpo pero no pueden por s solas desarrollarse en un embrin
completo. Las clulas troncales adultas se encuentran en diversas partes del cuerpo, por
ejemplo en la mdula sea, la sangre, el ojo, el cerebro y el msculo. Su funcin es
reemplazar por divisin celular las clulas especializadas que se van enfermando,
degenerando y muriendo. Las clulas troncales adultas, sin embargo son muy escasas y es
difcil extraerlas y hacerlas crecer in vitro con las tcnicas actuales.
Las clulas troncales embrionarias se obtienen corrientemente de embriones que por
diversas razones no han proseguido su desarrollo in utero (abortos espontneos o inducidos,
productos de fertilizacin in vitro no implantados en el tero, etc). Tambin se est
intentando obtener clulas troncales embrionarias de embriones resultantes de transferencia
nuclear de un ncleo de cualquier clula somtica de un individuo en un ovocito al cual se le
ha extrado el ncleo. Esta tcnica genera un embrin, que puede tener dos destinos: (a)
ser fuente de clulas troncales para experimentacin (en los primeros 14 das luego de la
transferencia nuclear), lo que lleva a su destruccin; o (b) ser implantado in tero y
desarrollarse hasta trmino. Esto ltimo se conoce como clonacin reproductiva y se ha
realizado en varias especies animales, con muchos problemas de fracasos, defectos
congnitos y productos poco saludables. La clonacin reproductiva de sujetos humanos est
prohibida en casi todos los pases del mundo, por ser considerada violatoria de innumerables
principios ticos (falta de respeto a la dignidad humana, violacin de la autonoma, riesgos
inaceptables, genetizacin de la identidad humana, etc). En cambio, la experimentacin con
clulas troncales embrionarias obtenidas de embriones generados por transferencia nuclear

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Pg. 32

con objetivos teraputicos (clonacin teraputica) est comenzando en varias partes del
mundo.
Los problemas de la investigacin con clulas troncales embrionarias con fines
teraputicos dependen ms de la ideologa y la poltica, que de la tica. En efecto, toda vez
que se habla de embriones, surgen las diferentes posiciones ideolgicas, religiosas y
polticas sobre la condicin moral del embrin, donde se confronta la visin simblica del
embrin, por un aparte, y la de sujeto de derechos legales, por otra. Las legislaciones en los
diferentes pases son diferentes, y en eso lo que talla es la poltica y no la tica. Para el caso
de este mdulo, contrastaremos solamente las polticas al respecto en el Reino Unido y en
Estados Unidos, pases con races y cultura comunes. En el Reino Unido la legislacin
permite la experimentacin embrionaria hasta los 14 das de desarrollo, y no hay restriccin
con respecto a la forma en que se genere el embrin (es decir, es legal hacer transferencia
nuclear en clulas humanas, pero no se puede implantar el embrin en un tero y no pude
sobrevivir in vitro ms de 14 das. En Estados Unidos, en cambio, no existe legislacin (es
una tema demasiado conflictivo para los legisladores). En cambio, existe un decreto
presidencial que prohbe la utilizacin de fondos del estado federal para la experimentacin
embrionaria, excepto en unas pocas lneas celulares que haban sido obtenidas antes de la
fecha del decreto. Sin embargo, varios estados (California, Nueva Jersey y otros) estn
destinando centenares de millones de dlares a la experimentacin con clulas troncales
embrionarias con fines teraputicos (esas mismas para las cuales el presidente Bush
dictamin que no se pueden usar fondos federales).
El debate sobre clulas troncales y clonacin teraputica est sumamente polarizado.
El gobierno de Estados Unidos consigui, en alianza con la Santa Sede, y mediante la
coercin a ciertos pases, que la Asamblea General de la ONU en 2005 emitiera una
resolucin condenando la clonacin de cualquier tipo. Mas all de estas escaramuzas
polticas, y a pesar de fiascos como el fraude cometido por el surcoreano Woo-Suk Hwang,
las investigaciones prosiguen en manos de cientficos serios en universidades de prestigio
como Harvard, que recientemente anunci un programa ambicioso en esta lnea. Los
dilemas ticos en la investigacin y aplicacin de esta tecnologa a la salud son maysculos.
Al hecho de que se generan embriones cuyo destino es ser eventualmente destruidos, se
agregan las preocupaciones de cmo se obtendrn los ovocitos o embriones que sern
necesarios si la tecnologa es eficaz. Se recurrir a donantes de ovocitos, con los riesgos de
comercializacin y explotacin? Se utilizarn embriones resultantes de fertilizacin in vitro
no implantados? O embriones abortados?
Cmo balancear los grandes beneficios teraputicos potenciales con el respeto,
aunque sea simblico, al embrin? Cmo mantener la distincin entre
clonacin
teraputica y reproductiva? Cmo asegurar la equidad en el acceso a los tratamientos en
caso que resulten efectivos y seguros?
Este es un campo incipiente en el que existen todava pocas normas y regulaciones.
Por ahora los principios y procedimientos que se han impuesto los grupos de investigacin
serios incluyen el respeto a la dignidad humana (Caulfield & Brownsword, 2006); respeto
por la vida (limitando el crecimiento embrionario a 14 dias); autonoma (requisito de
consentimiento informado al donante de ovocitos); privacidad y confidencialidad para
donante y paciente; no comercializacin (prohibicin de comprar o vender embriones);
evitar y declarar conflictos de inters; limitacin a objetivos teraputicos (en contraste con
clonacin reproductiva); evaluacin tica antes del comienzo de la investigacin; rastreo de
lneas celulares al donante (International Stem Cell Forum, 2006). Es fundamental que se
desarrollen grupos interdisciplinarios para la discusin y promulgacin de regulaciones y

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control de calidad de las investigaciones y que se comience a pensar en los problemas ticos
que se presentarn cuando los resultados permitan investigaciones sobre aplicaciones
teraputicas, aunque sean experimentales, en seres humanos.
Los interesados en seguir el desarrollo de los aspectos cientficos, legales y ticos de
las investigaciones en clulas troncales pueden consultar la pgina del International Stem
Cell Forum: www.stemcellforum.org.uk

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