Uso de la ecografa en el paciente en urgencia

Dr. Daniel Sez Vidales. MV, MSc, DRV, DMPI

Profesor de Diagnstico por Imgenes
Universidad de Chile
ledasavi@gmail.com

El diagnstico preciso y rpido en el paciente en urgencia suele ser un gran desafo

debido al mayor tiempo que suelen requerir exmenes complementarios ms exactos.
El diagnstico ultrasonogrfico ha sido un gran aporte al permitir esta dualidad en los
casos de urgencia abdominal, torcica y actualmente, musculo-esqueltico, por ser sta
no invasiva, rpida, diagnstica, de bajo costo, de fcil disponibilidad y, en la mayora
de los casos, no requerir anestesia, posicionndola por sobre el estudio radiogrfico, la
tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica nuclear (RMN).
La miniaturizacin de los sistemas y su cada vez ms bajo costo permite hoy en da
disponer de equipos fcilmente transportables facilitando la evaluacin de los pacientes
sin necesidad moverlos.
La evaluacin ecogrfica de un paciente en urgencia permitir, en unos pocos minutos,
valorar con gran sensibilidad la presencia de derrames (peritoneal, pleural y/o
pericrdico) as como tambin la integridad y estado de los distintos rganos.

Abdomen
Liquido Libre/Derrame peritoneal
La presencia de un derrame peritoneal se debe asociar a la existencia de una hemorragia
activa, orina, bilis o contenido gastrointestinal, stos, derivados de la ruptura de vasos
sanguneos u rganos slidos, vejiga, vescula biliar o del tracto gastroentrico
respectivamente.
El lquido libre peritoneal se visualiza como reas anecoicas, hipoecoicas e incluso
hiperecoicas, deformables, desplazables y que rodean los rganos abdominales o se
encuentran entre los mesos y/o el epipln. La capacidad de desplazamiento y
deformacin permite su diferenciacin de colectas encapsuladas. El grado de
ecogenicidad del fluido nos indica la presencia, en mayor o menor grado, de sedimento,
el que puede estar constituido por eritrocitos, fibrina, barro biliar, contenido vesical o
gastroentrico; sin embargo estudios han demostrado que las caractersticas ecogrficas
de ste no estn correlacionadas con su caracterizacin citoqumica.
Si bien la abdominocentesis es la va diagnstica ms rpida, sta tiene el problema de
generar falsos negativos y tambin falsos positivos. Los falsos negativos suelen
presentarse frente a bajos volmenes de derrame, una puncin errada, o una situacin
an ms frecuente, por interferencia de los mesos y/o epipln con la aguja que se

adhieren a sta, impidiendo la succin del fluido. Los falsos positivos ms frecuentes
derivan de la puncin vesical y esplnica. La ecografa abdominal ha probado ser una
herramienta muy til en la deteccin de derrames peritoneales en trauma abdominal
incrementando la sensibilidad y especificidad de la abdominocentesis cuando es
ecoguiada.
La evaluacin FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) permite el
diagnstico de derrame peritoneal durante una emergencia. Este protocolo evala, en
forma rpida y sin necesidad de un gran entrenamiento, las cuatro regiones abdominales
donde usualmente es posible encontrar efusiones; hipogastrio medio crneo-dorsal a
vejiga urinaria, mesogastrio izquierdo entre bazo y rin izquierdo, epigastrio medio
(sub-xifodeo) entre los lobos hepticos y mesogastrio derecho entre rin derecho y
lobo caudado. Se deben obtener las imgenes en ambos planos anatmicos para cada
cuadrante ya sea en decbito lateral o dorsal. Es importante registrar tanto la
presencia/ausencia de derrame as como el nmero de cuadrantes positivos.
La presencia de fluido en 3 o 4 cuadrantes est altamente correlacionada con cadas
rpidas en el volumen globular aglomerado (VGA) y con mayores volmenes
transfundidos.
Se recomienda hacer estudios FAST seriados en bsqueda de incremento o disminucin
tanto del volumen acumulado por cuadrante como en el nmero de cuadrantes
comprometidos. Lo anterior, debido a que la hipotensin asociada al politraumatismo
puede enmascarar hemorragias que se tornarn activas con las maniobras de terapia de
fluidos. As mismo, el derrame secundario a ruptura de vas urinarias se incrementar
por la diuresis inducida.

Derrame retroperitoneal
El derrame retroperitoneal puede ser consecuencia de la ruptura de vasos sanguneos
regionales o de los urteres, as como por colectas en la cavidad plvica que pueden
alcanzar la regin retroperitoneal debido a la continuidad anatmica entre ellas. Es el
caso de la ruptura de uretra intraplvica que acumula orina en la regin y drena hacia
retroperitoneal.
Al igual que el derrame peritoneal, ste puede visualizarse como reas deformables de
ecogenicidad variable rodeando el aspecto dorsal de riones o entre la grasa sublumbar.
La presencia de un derrame retroperitoneal puede pasar desapercibido ante una tcnica
de abdominocentesis rutinaria. El examen ultrasonogrfico permitir ecoguiar la aguja
para una correcta toma de muestra.

Neumoperitoneo
La condicin de neumoperitoneo se puede generar tanto por ruptura de tubo digestivo
como por herida penetrante con solucin de continuidad de la pared abdominal.

Ecogrficamente, un paciente con neumoperitoneo demostrar la presencia de reas, de

extensin variable, hiperecoicas con reverberancias, usualmente tipo colas de cometa,
en las regiones ms altas de acuerdo a su posicionamiento.
La presencia de un neumoperitoneo extenso impide una correcta evaluacin del resto de
las estructuras. En estos casos se recomienda acceder al abdomen desde abajo ya que la
burbuja peritoneal se posiciona en el punto ms alto.

Bazo
El hematoma esplnico puede generar un estado de urgencia toda vez que es capaz de
capturar un volumen importante de sangre. El examen ecogrfico revelar la presencia
de una masa hipoecoica heterognea que deforma el rgano, de ubicacin subcapsular,
intraparenquimatosa o en ambas.
La expresin ecogrfica de los hematomas varan en el tiempo conforme la sangre
extravasada y el coagulo evolucionan. Usualmente, dentro de las primeras 24 horas de
producido, el hematoma se observa de aspecto hiperecoico. Conforme se produce la
hemlisis de los eritrocitos, ste se torna ms hipoecoico. Luego de 48 horas, la
organizacin del hematoma genera reas hiperecoicas en conjunto con reas hipo o
anecoicas fluidas. La evaluacin temprana de un hematoma esplnico pequeo debe ser
seguida de exmenes seriados, tanto horas como das despus, debido a que ste puede
permanecer activo y seguir acumulando sangre.

Hgado
La caracterizacin ecogrfica de las lesiones hepticas traumticas no difieren
mayormente de aquellas producidas en el bazo por lo que su evaluacin y diagnstico es
similar.
Vescula
La ruptura traumtica de la vescula biliar es una situacin de baja presentacin en
pequeos animales. La visualizacin de una vescula biliar sin contenido o colapsada
asociado a la presencia de lquido libre en el rea, deben hacer sospechar de su ruptura,
ms aun si el paciente ha permanecido en ayunas por ms de 12 horas.
Vejiga
En el examen ecogrfico simple, la presencia de derrame peritoneal con una vejiga de
escaso contenido asociado a un defecto de continuidad de la pared o engrosamiento
focal irregular y heterogneo de sta, debe ser altamente sugerentes de ruptura vesical.
En algunas ocasiones, la visualizacin de la sonda urinaria fuera de la imagen vesical
evidencia la ruptura.

Gastrontero

La ruptura de un segmento gastroentrico inducir un derrame peritoneal tanto por el

contenido vertido como por la exudacin de fluido como consecuencia de la
inflamacin peritoneal.
La visualizacin de derrame peritoneal ecognico en conjunto con signos de irritacin
peritoneal tales como engrosamiento hiperecoico de mesos e intestino corrugado y
presencia de signos adicionales como dilatacin por fluidos de estmago e intestino,
engrosamiento de pared intestinal, neumoperitoneo, motilidad intestinal disminuida y
cambios pancreticos, en conjunto con el anlisis macroscpico y microscpico rpido
del derrame peritoneal (en consulta) en general son argumentos suficientes para tomar la
decisin de realizar una laparotoma exploratoria en bsqueda de la causa de la
peritonitis, independiente cual esta sea.

Pancreatitis
Si bien hace unos aos a la ecografa no se le daba un rol de importancia en el
diagnstico de la pancreatitis, hoy en da este concepto esta cambiando, otorgndole un
buen grado de sensibilidad para una patologa que histricamente ha sido difcil de
diagnosticar. Se estima que la sensibilidad actual de la ecografa para el diagnstico de
pancreatitis aguda est en torno al 68%. Este avance est dado fundamentalmente por la
mejora en la calidad de los equipos, transformando la ecografa pancretica de un
examen complejo a uno rutinario.
Si bien no todas las pancreatitis cursan con cambios ecogrficos concluyentes, la
evidencia de un aumento focal o generalizado del tamao pancretico, parnquima
hipoecoico homogneo o heterogneo y la presencia de derrame peritoneal focal
asociado a engrosamiento e hiperecogenicidad de la grasa circundante deben sugerir un
compromiso pancretico.
Otros signos ecogrficos asociados que pueden estar presentes son: dilatacin del ducto
pancretico, leo intestinal del rea afectada y corrugado duodenal.

Trauma Torcico
Derrame pleural
Debido a su alta sensibilidad en la deteccin de colecciones fluidas, la ecografa toma
un rol de importancia toda vez que puede detectar desde pequeas a grandes
acumulaciones, as como tambin sirve de gua para la puncin de dichos derrames.
Dependiendo de la cantidad de fluido acumulado, la imagen ecogrfica final puede
variar. En el caso de pequeas colectas, stas solo sern evidentes cuando el transductor
se encuentre precisamente en el rea del derrame. En estos casos, una banda de
ecogenicidad variable separar la interface pared torcica-pulmn, desplazando este
ltimo al campo ms lejano, pero manteniendo los artefactos producidos por el pulmn
insuflado.

A medida que la cantidad de fluido es mayor, el ocupamiento pleural comienza a

desplazar el aire alveolar y el ultrasonido logra atravesar pulmn y generar imagen de
ste, usualmente de mrgenes lisos y aguzados (triangulares) hipoecoico homogneo,
interrumpido por focos hiperecoicos con reverberancias que representan aire pulmonar
residual, el que se incrementa hacia la base del lobo.
Las grandes colectas fluidas generan vastas reas de ecogenicidad variable con lobos
pulmonares atelectsicos, y visualizacin de los mesos y reflejos pleurales como
membranas mviles en el fluido. Tambin es posible observar estructuras vasculares
como cava anterior y posterior, tronco braquioceflico, subclavia izquierda y aorta
posterior as como linfonodo supraesternal y mediastinales anteriores.

Neumotrax
El diagnstico ecogrfico del neumotrax en animales se describi por primera vez en
1986 en equinos, pero no es hasta los ltimos aos en que se protocoliza y difunde su
uso en pequeos animales.
En un paciente normal, la interface pared torcica-pulmn est dada por una delgada
lnea hiperecoica de aspecto granular que posee un movimiento de vaivn coordinado
con el ciclo respiratorio y que representa el movimiento de la pleura visceral sobre la
parietal. Esta caracterstica mvil de la interface se ha denominado signo de
deslizamiento.
El diagnstico del neumotrax se basa en la ausencia del signo de deslizamiento debido
a que al ingresar aire al espacio pleural, ambas pleuras se separan y, a diferencia de lo
que ocurre en un derrame pleural, el aire contenido en el saco pleural refleja la totalidad
del ultrasonido impidiendo la visualizacin del lobo pulmonar colapsado.
La severidad o extensin del neumotrax se evala con el paciente en decbito esternal.
En esta posicin, el aire contenido en el saco pleural se desplazar a dorsal, mientras
que los lobos no colapsados contactarn la pared torcica en las reas ventrales. En esta
posicin se realiza un barrido con el transductor desde dorsal a ventral en bsqueda del
punto en que el signo de deslizamiento reaparece, lo que representa la extensin dorsoventral del neumotrax; mientras ms ventral reaparezca el signo de deslizamiento, ms
severo es el neumotrax. Con este mtodo no solo se puede cuantificar la severidad del
neumotrax, sino que, en estudios seriados, se logra evaluar la progresin de ste pre y
post toracocentesis.