Dra.

Claudia Dreyer
Dra. Vilda Discacciatti
Dra. Karina Bakalar

C N C E R

R A S T R E O
D E
C U E L L O
U T E R I N O

D E

R O

F A

R a s t r e o

d e

C n c e r

d e

C u e l l o

U t e r i n o

A) INTRODUCCIN
La probabilidad de desarrollar cncer de cuello uterino a lo largo de la vida es del 0.3 %. Esta neoplasia es un
ejemplo tpico de enfermedad progresiva en la que se describe una lesin precursora (carcinoma in situ), cuyo
tratamiento adecuado detiene el curso de la enfermedad, evita su progresin y disminuye la mortalidad. La
sobrevida a los cinco aos de las mujeres con carcinoma in situ es de aproximadamente 90 %, mientras que en
las mujeres con carcinoma avanzado, la sobrevida es de slo 14 %.
El cncer de cuello uterino tiene un largo periodo asintomtico durante el cual es posible la deteccin citolgica
temprana de la neoplasia cervical y el tratamiento es frecuentemente curativo. El principal test para el rastreo
de esta neoplasia es el Papanicolaou. ste es un estudio sencillo que puede realizar cualquier mdico, enfermero
o personal tcnico adecuadamente entrenado.

El mdico de familia ocupa un rol fundamental en la prevencin del cncer de cuello uterino, por lo
que debe estar capacitado para realizar e interpretar el Papanicolaou.

B) OBJETIVOS
1
2
3
4

Reconocer las indicaciones del Papanicolaou.

Interpretar los resultados del Papanicolaou.
Indicar el Papanicolaou y realizar un seguimiento adecuado de las pacientes.
Identificar los criterios para realizar una colposcopa o derivar al especialista.

C) CONTENIDOS
1
2
3
4

Generalidades
Tcnica de obtencin de la muestra del Papanicolaou
Informe de los resultados del Papanicolaou
Conducta del mdico de familia en relacin con el rastreo del cncer de cuello uterino y los resultados
del Papanicolaou

175

1
GENERALIDADES
Epidemiologa del cncer de cuello uterino (CCU)

El CCU es una de las neoplasias ms frecuentes en las mujeres. Es la segunda causa de cncer despus del
cncer de mama y representa el 6 % de todos los cnceres en general. El CIN III o neoplasia cervical intraepitelial
o carcinoma in situ, alcanza su mxima incidencia en la tercera y cuarta dcadas de la vida, mientras que el
carcinoma invasor tiene una incidencia mxima entre la cuarta y quinta dcadas, y disminuye pasada la sexta.

En los ltimos 50 aos, con la incorporacin de tcnicas de rastreo (Papanicolaou y examen pelviano)
la incidencia y la mortalidad del CCU han disminuido, sobre todo en los pases desarrollados.

Desde la introduccin del Papanicolaou (PAP) en 1950, la mortalidad por CCU disminuy rpidamente.
Actualmente, pese a la extensin del rastreo en los pases desarrollados y en muchos pases en desarrollo, en
los EE.UU. an se detectan 16.000 nuevos casos de CCU por ao y mueren anualmente 4.800 mujeres a causa
de esta enfermedad.
Figura 1 . Mortalidad e incidencia de cncer de cuello uterino por 100.000 mujeres.

Anderson, Br Med J 296:975-978, 1988

Mortalidad
Incidencia

30

CIS (carcinoma in situ)

260
220

25

180

20

140
15
100
10

60

1955

20

1960

1965

1970

1975

1980

1985

Ao

B re ve re paso an t omo-hist o-pat olgico

Genitales externos : estn constituidos por los labios mayores, los labios menores, el vestbulo (rea que
separa los genitales externos de los internos), el introito vaginal (punto de paso entre la vulva y la vagina), la
fosita navicular (espacio semilunar posterior entre el himen y la horquilla vulvar posterior), las formaciones

176

erctiles (cltoris y bulbos del vestbulo) y las formaciones glandulares (de Bartholin, vestibulares menores y
parauretrales o de Skene).
Cuello uterino : el cuello uterino o crvix constituye la parte ms distal del tero. Est separado del cuerpo
uterino por la unin fibromuscular o istmo que corresponde al orificio cervical interno (OCI). El OCI
delimita la conjuncin del tejido muscular del tero con el fibroconectivo del crvix. En la mujer nulpara, el
crvix tiene forma cilndrica, 3 cm de longitud y 2.5 cm de dimetro, aproximadamente. En el parto, el cuello
se adelgaza, se acorta y se dilata hasta alcanzar 10 cm de dimetro. Luego del parto, adopta nuevamente la
estructura original, pero manteniendo dimensiones mayores a las primitivas. El canal cervical tiene pocos
milmetros de dimetro, comunica la cavidad uterina con la vaginal, se mantiene cerrado y protegido mediante
un tapn mucoso que se fluidifica durante la ovulacin. El orificio cervical externo (OCE) es la porcin
terminal del canal cervical. En la nulpara, es puntiforme o redondeado y se ensancha horizontalmente despus
del parto. En las multparas, adquiere la forma de S itlica. El OCE se agranda durante la menstruacin y la
ovulacin. En el cuello, se distinguen un labio superior o anterior y uno posterior, generalmente un poco ms
largo.

La porcin externa del crvix (del OCE hacia el frnix vaginal) se denomina exocrvix. El exocrvix
est revestido por un epitelio plano pluriestratificado (escamoso o pavimentoso), similar al de la
vagina, formado por cuatro estratos: 1) Basal o germinativo: es el ms profundo y est formado por
una nica hilera de clulas cbicas, donde pueden observarse mitosis; 2) Espinoso o parabasal: est
formado por varias hileras de clulas redondas; 3) Intermedio: es una hilera de clulas fusiformes
con ncleo claro y pequeo, con abundante glucgeno; y 4) Superficial: est formado por grandes
clulas planas con ncleo picntico. El exocrvix normal es transparente. El color que se visualiza
est dado por el tejido conectivo y los vasos que contiene.

El endocrvix o canal endocervical est revestido por un epitelio cilndrico monoestratificado, mucparo .
El epitelio tapiza la parte superficial, las criptas y las digitaciones que forman las glndulas endocervicales
ramificadas. El epitelio se contina con el revestimiento de la cavidad uterina (endometrio), por un lado, y con
el epitelio pavimentoso cervical, por el otro.
La unin escamo-cilndrica es el lmite entre el epitelio pavimentoso y el cilndrico. Por lo general es brusca,
en golpe de hacha, encontrndose en un punto los dos tipos de epitelios. El sitio de la unin vara con la
edad. En las mujeres jvenes puede presentarse por fuera del OCE, dando lugar al ectropion o ectopa, que es
el epitelio cilndrico evertido sobre el cuello uterino y que puede reconocerse con la colposcopa. En las
postmenopusicas, la unin se presenta generalmente dentro del canal cervical, dando lugar al entropion .

El rea entre el epitelio pavimentoso nativo y el epitelio cilndrico se denomina zona de transformacin
o zona de lucha de epitelios.

El epitelio pavimentoso puede estar en aposicin directa con el epitelio cilndrico o, con mayor frecuencia,
con el correr de los aos, se va formando un epitelio pavimentoso metaplsico entre ambos. Este epitelio
metaplsico se origina en la sustitucin del epitelio ciclndrico por el pavimentoso, por dos mecanismos:
1) Reepitelizacin , en la que el epitelio pavimentoso nativo compite con el epitelio cilndrico y lo sustituye de
manera centrpeta hacia el OCE, y 2) Metaplasia propiamente dicha , en la que las clulas de reserva o
subcilndricas, cbicas, ubicadas a nivel de la unin escamocolumnar y con capacidad de diferenciacin, sufren
una transformacin en epitelio pavimentoso.
La zona de transformacin es particularmente activa desde la etapa puberal hasta la menopausia y est
influenciada por una serie de factores no claramente determinados que pueden iniciar una displasia (o neoplasia
intraepitelial). Dentro de estos factores estn incluidos el tabaco y las infecciones.

177

La metaplasia no es una neoplasia sino un fenmeno de transformacin. La displasia es un cambio

neoplsico que puede ser el comienzo de un CCU.

Figura 2.
Esquema de los cambios en la ubicacin de la zona de transformacin segn la edad

Edad prepber

Edad frtil

Edad frtil

Edad frtil

Edad menopusica

La displasia cervical es una neoplasia intraepitelial cervical (CIN). Se trata de una lesin en la cual una parte
del espesor del epitelio est sustituida por clulas con diferentes grados de atipa. La displasia se define por el
grado de atipa y el grado de distorsin de la arquitectura. Es decir, cuanto mayor es la modificacin citolgica
y la extensin de la lesin en su espesor, mayor es el grado de displasia. Las displasias se clasifican en CIN I o
displasia leve, CIN II o displasia moderada y CIN III o displasia severa o carcinoma in situ (CIS). En realidad,
esta distincin es subjetiva y arbitraria, ya que depende del patlogo.
En el CIN I o displasia leve , la arquitectura y la polaridad celular son similares a las del epitelio normal; solo
las clulas de las capas del tercio inferior del epitelio son indiferenciadas. Las alteraciones celulares consisten
en un aumento de la capacidad de tincin del ncleo (hipercromasia ), asociado a alteraciones en su maduracin
y en su queratinizacin (disqueratosis ). En el CIN II o displasia moderada , las clulas indiferenciadas ocupan
los dos tercios inferiores del epitelio. Adems de los cambios mencionados anteriormente, existe un aumento
del agrupamiento nuclear y una disminucin de los puentes intercelulares y del volumen citoplasmtico. En el
CIN III o displasia grave o carcinoma in situ , el epitelio est alterado en todo su espesor, con mitosis tpicas
y atpicas, y se pierde la polaridad de los elementos.

Las displasias son alteraciones neoplsicas cervicales intraepiteliales (CIN) de diferente magnitud:
leve, moderada y grave.

Historia natural del CCU

La evolucin terica de las displasias es la de una progresin regular del CIN I al CIN II, luego al CIN III y
de all a la invasin del estroma, o sea, al carcinoma invasor (CCU). Sin embargo, es muy difcil poder establecer
con certeza la historia natural de estas lesiones. Esto se debe a que existe una gran variabilidad diagnstica
entre los distintos patlogos, a que pueden coexistir reas del epitelio con CIN de diferentes grados y a que un
gran porcentaje de las displasias leves experimentan regresin espontnea. Se cree que cuando la lesin ya es
un CIN III, la progresin a carcinoma invasor se produce en el 20 al 60 % de los casos, y que el tiempo
promedio que transcurre entre el CIN III y el CCU es de 10 a 15 aos. Estos datos son estimativos ya que, en
la actualidad, sera imposible estudiar el tiempo de progresin del CCU, debido a que no sera tico diagnosticar
un CIN II III y no tratarlo.

178

Es imposible conocer con exactitud la historia natural del CCU desde la displasia leve al carcinoma
invasor. Sin embargo, hay dos datos que son muy importantes conocer desde el punto de vista clnico:
1) Muchas displasias leves experimentan regresin espontnea, y 2) La progresin de las displasias
moderadas o graves al carcinoma invasor es muy lenta (estimada en 10 a 15 aos).

El CCU es una enfermedad bsicamente asintomtica. Por lo general, cuando se presentan los sntomas, la
enfermedad est en un estadio avanzado para el cual el tratamiento es slo paliativo. Los sntomas asociados
al CCU invasor son: prdidas intermenstruales o post coitales y sntomas por compresin local de rganos
vecinos (en los estadios ms avanzados). La especuloscopa puede mostrar un cuello friable, con un patrn
vascular anmalo y con irregularidades en su superficie.

Fa c tore s de rie sgo pa ra e l de sarrollo de CCU

Los dos factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de CCU son: el inicio precoz de la
actividad sexual y un elevado nmero de parejas sexuales.

Otros factores de riesgo son: un gran nmero de hijos, antecedentes de enfermedades venreas y la deficiente
higiene personal. Tambin habra relacin con la exposicin al dietiletilbestrol, la pobreza y el cigarrillo. La
relacin con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es poco clara. El papilomavirus humano (HPV)
es un factor de riesgo para el desarrollo de CCU, particularmente los tipos 16 y 18 (ver abajo).

Papilomavirus humano (HPV)

El HPV es un virus de la familia Papovaviridae compuesto por una doble cadena de ADN. Tiene un particular
trofismo por el epitelio pavimentoso (piel y mucosas). Hay alrededor de 70 tipos diferentes de HPV, de los
cuales 23 tienen localizacin genital. Existe una asociacin entre el HPV y el CCU. Los tipos ms comnmente
relacionados con el CCU son el 16 y el 18; sin embargo, los tipos ms frecuentemente encontrados en las
lesiones por HPV son el 6 y el 11. La prevalencia del HPV oscila entre el 0.8 y el 80 % , segn la poblacin
estudiada. La va de contagio ms frecuente es la sexual, aunque tambin puede transmitirse por contacto
familiar y hospitalario a travs de fomites, por va maternofetal a travs del canal del parto, y por contacto
directo con la piel infectada. El contagio se ve favorecido por los microtraumatismos.
La infeccin por HPV puede manifestarse en forma: a) Clnica : condilomas exofticos y acuminados que se
evidencian macroscpicamente en el examen fsico (en las mujeres se localizan en los labios menores, el vestbulo
y el rea anal y perianal mientras que la localizacin cervical es rara); b) Subclnica : son los condilomas
planos. Es la forma ms frecuente de infeccin por HPV en el cuello uterino. El diagnstico es por PAP,
colposcopa o biopsia; c) Latente : luego del contagio, el virus puede desaparecer o permanecer latente por
periodos prolongados. Estas pacientes tienen PAP y colposcopa negativos para HPV pero tcnicas de biologa
molecular positivas para su deteccin. No se sabe cunto tiempo puede permanecer latente ni cuntos casos
evolucionan a formas clnicas. La latencia es la responsable de la recurrencia del HPV luego del tratamiento.

La prevalencia de la infeccin por HPV en la poblacin general es muy variable. No se conoce con
exactitud su historia natural. La infeccin se asocia al CCU. Sin embargo, lo ms frecuente es que las
displasias leves asociadas al HPV (la forma ms frecuente de infeccin por HPV en el cuello uterino)
regresen a la normalidad en forma espontnea en alrededor del 50 % de los casos.

179

Ra st re o de CCU

El Papanicolaou (PAP) es una tcnica mediante la cual se obtienen clulas del exocrvix y del endocrvix
con el objeto de mirarlas al microscopio y detectar precozmente clulas displsicas cervicales. La
sensibilidad y especificidad del PAP para detectar lesiones precursoras de cncer (displasia) varan
segn los distintos estudios publicados. En trminos generales, la sensibilidad es de aproximadamente
el 60 % y la especificidad es mayor al 90 %. Los errores diagnsticos se deben a errores de laboratorio
o a la mala tcnica de obtencin de la muestra (ver contenidos 2 y 3). Es el principal test para el
rastreo del CCU (a veces, tambin puede detectar carcinoma de endometrio, vaginal u otro cncer). El
tratamiento de las displasias y del carcinoma in situ es curativo, mientras que el tratamiento del
carcinoma invasor es slo paliativo.

Si bien no existe un ensayo clnico prospectivo controlado y randomizado que haya demostrado la efectividad
del PAP para reducir la morbimortalidad por CCU, la evidencia disponible, aportada por estudios casocontrol, demuestra una dramtica reduccin en la incidencia de la enfermedad invasiva y una clara disminucin
de la mortalidad. Si bien sabemos que los estudios observacionales no constituyen una evidencia incuestionable
de que el rastreo con PAP sea el responsable de estos hallazgos, no sera tico realizar un ensayo clnico ya
que, a partir de la implementacin de programas de rastreo, el impacto en la disminucin de la morbimortalidad
por CCU fue muy alto y el rastreo en s tiene baja morbilidad y costo. De hecho, algunos autores piensan que
el PAP es la nica tcnica de rastreo practicada hasta el momento que es realmente eficaz para prevenir el
cncer.

El rastreo de CCU cumple con los criterios de Frame y Carlson para que un rastreo sea indicado:
1) La enfermedad tiene un largo periodo asintomtico; 2) Es prevalente y causa alta morbimortalidad;
3) Hay un test diagnstico eficaz y aceptable que puede detectar la enfermedad en el periodo
asintomtico: el PAP; 4) Hay un tratamiento efectivo en el periodo asintomtico: la conizacin, la
criociruga, etc.; y 5) El tratamiento en el periodo asintomtico disminuye la morbimortalidad real.
No hay evidencia grado I (aportada por ensayos clnicos randomizados) para recomendarlo, pero la
evidencia aportada por la disminucin de la morbimortalidad a partir del rastreo con PAP es tan fuerte
que nadie duda de su utilidad como medida preventiva y se califica su indicacin como una
recomendacin de tipo A.

I n d i c a c i o n e s d e l PA P

Debe indicarse el rastreo de CCU con PAP a todas las mujeres que son (o han sido en algn momento)
sexualmente activas y que tienen cuello uterino.

El primer PAP debe realizarse luego del inicio de las relaciones sexuales. Con respecto a la frecuencia con la
que habra que realizarlo existe una gran controversia entre los distintos autores, autoridades de la salud y
mdicos prcticos (gineclogos, mdicos de familia, etc.). Se realizaron clculos matemticos teniendo en
cuenta que se rastrea al 100 % de la poblacin susceptible, que arrojaron los siguientes resultados: si el intervalo
entre dos PAP es de diez aos, la incidencia de CCU invasor se reduce en un 64 %; si el intervalo es de cinco
aos, en un 84 %; si es de tres aos, en un 91 %; si es de dos aos, en un 92 % y si es anual, en un 93 %. Segn
estos clculos, el rastreo anual no logra mejores resultados que el rastreo cada tres aos.

180

Las recomendaciones varan segn las distintas instituciones: la Academia Americana de Mdicos de Familia
(AAFP) recomienda el rastreo cada tres aos hasta los 65 aos si los dos PAP previos fueron normales; el
Colegio Americano de Mdicos (ACP) recomienda realizar un PAP cada tres aos en todas las mujeres entre
20 y los 65 aos o cada dos aos, segn los factores de riesgo. La Fuerza de Tareas Canadiense (CTF) recomienda
realizar un PAP anual como parte del examen peridico de salud, a partir del inicio de relaciones sexuales, y
luego de dos PAP normales, continuar con un PAP cada tres aos hasta los 69 aos de edad.

La recomendacin general en mujeres sin factores de riesgo es realizar el PAP al menos cada tres
aos (recomendacin de tipo B). Como regla prctica, en mujeres sin factores de riesgo, puede
realizarse un PAP cada tres aos luego de dos PAP consecutivos normales, realizados con un intervalo
de un ao.

En las mujeres con factores de riesgo (inicio temprano de las relaciones sexuales, historia de mltiples
parejas, bajo nivel socioeconmico, tabaquismo severo, antecedentes de enfermedades de transmisin
sexual, antecedentes de lesiones escamosas intraepiteliales, carcinoma y/o adenocarcinoma) el intervalo
entre dos PAP debe ajustarse a cada caso particular. Por lo general, en este grupo se recomienda realizar
un PAP anual. En las pacientes HIV positivas, si el primer PAP es normal, el siguiente debe repetirse a
los seis meses. Si ambos son normales, debe indicarse un PAP anual. Si los CD4 son menores a 200, se
recomienda realizar un PAP cada seis meses.

Se recomienda que las mujeres con factores de riesgo realicen un PAP anual.

Si la mujer tiene ms de 65 aos (algunos consideran hasta 70) y los dos ltimos PAP fueron normales,
puede suspenderse el rastreo, aunque no hay evidencia a favor o en contra para poner una edad lmite
a la toma del PAP.
No queda clara la conducta a seguir con las mujeres vrgenes . En ellas el riesgo es muy bajo. Sin
embargo, el adenocarcinoma, una variedad especial de CCU no est asociado a la actividad sexual y
puede presentarse entre los 60 y los 70 aos. Por ello, se recomienda tomar un PAP en estas pacientes
slo si presentan sangrado o flujo abundante.
En las mujeres histerectomizadas por patologa benigna no est indicada la realizacin del rastreo, si se
les extirp el cuello. Si no se extirp el cuello, el PAP debe indicarse como en el resto de las mujeres.
Las mujeres histerectomizadas debido a un CCU o sus precursores deben continuar con el PAP.

Colposcopa

La colposcopa es una tcnica que consiste en observar el cuello uterino con una iluminacin apropiada a
travs de una ptica que aumenta aproximadamente entre diez y veinte veces la imagen. Previamente, el crvix
debe limpiarse con cido actico. Al amplificar la imagen del cuello uterino, esta tcnica permite evaluar con
mayor detalle las caractersticas de la mucosa.

La colposcopa es una excelente tcnica diagnstica que permite la visualizacin magnificada de las
lesiones y facilita la realizacin de biopsias cervicales.

181

Sin embargo, la sensibilidad de la colposcopa para detectar lesiones compatibles con neoplasia cervical por rastreo
es slo del 34-43 % y la especificidad del 68 %, por lo que debe considerarse una tcnica accesoria al PAP y nunca
debe usarse como nica tcnica de rastreo en mujeres asintomticas. Muchos mdicos (y muchas mujeres) estn
acostumbrados a realizar el rastreo del CCU con el clsico PAP y colpo. Sin embargo, la colposcopa es una
tcnica que no est recomendada para el rastreo masivo del CCU, sino que debe indicarse como un estudio
complementario cuando el PAP es anormal (ver contenido 4). Los autores y autoridades sanitarias que no la
recomiendan argumentan que, por un lado, no existen estudios que hayan demostrado que la colposcopa disminuya
la mortalidad por CCU y, por el otro, que la colposcopa agrega costos operativos adicionales sin haber demostrado
claros beneficios. Los autores que estn a favor de su uso argumentan que hacer rastreo slo con PAP tiene un alto
porcentaje de falsos negativos y que la colposcopa no aumenta el costo del rastreo.

La colposcopa es una tcnica diagnstica y no de rastreo en la poblacin asintomtica. No hay

ningn estudio hasta la fecha que haya podido demostrar que el uso conjunto del PAP y la colposcopa
sea ms eficaz para la deteccin precoz del CCU que el PAP slo.

La tcnica de la colposcopa exige cierto entrenamiento. Habitualmente es realizada por un gineclogo o un

mdico de familia entrenado. En muchas residencias de Medicina Familiar se la ensea como parte de los
procedimientos que debe aprender el mdico de familia ya que, teniendo en cuenta que, como veremos, hay
muchos hallazgos del PAP que exigen la indicacin de una colposcopa, un porcentaje importante de las
pacientes que ingresan en programas de rastreo deben realizarse este estudio.

El rastreo del CCU se realiza mediante el PAP. Todo mdico de familia debe estar entrenado para
tomar e interpretar un PAP. No es imprescindible que est entrenado para realizar una colposcopa, ya
que este estudio slo debera indicarse si el resultado del PAP es anormal.

E jerc it aci n
A cul de las siguientes condiciones no est
asociado el CCU? (slo una opcin vlida).

a) Alto nmero de parejas sexuales.

b) Consumo de tabaco.
c) Herpes virus tipo 1 y 2.
d) Inicio precoz de relaciones sexuales.

Cul de los siguientes virus est asociado al

CCU? (slo una opcin vlida).

a) Herpes simple tipo 1.

b) Herpes simple tipo 2.
c) Papiloma virus humano.
d) Parvovirus.

Elegir la opcin correcta (slo una opcin

vlida).

a) El CCU avanza rpidamente de la displasia leve al

carcinoma invasor.
b) Muchas de las displasias asociadas al HPV
retrogradan espontneamente.
c) Las mujeres con antecedentes de enfermedades
venreas tienen menos riesgo de CCU.
d) Los tipos 6 y 11 de HPV son los ms relacionados con
el CCU.

182

Determinar si el siguiente enunciado es

Verdadero o Falso.

En la zona de transformacin de los epitelios se originan

los cambios precursores del CCU.

La zona de lucha de epitelios no es (slo una

opcin vlida):

a) La zona donde se producen los cambios precursores

del CCU.
b) Un tipo especial de epitelio glandular.
c) El rea que coincide generalmente con el orificio
cervical externo.
d) La zona donde confluyen el epitelio pavimentoso y el
glandular.

Elegir la opcin correcta (slo una opcin

vlida).

a) A partir de la utilizacin del PAP, la mortalidad por CCU

disminuy en las poblaciones en las que se utiliz esta
tcnica.
b) El PAP demostr disminuir la mortalidad por CCU
mediante ensayos clnicos prospectivos, randomizados
y a doble ciego.
c) A partir de la utilizacin de la colposcopa, la mortalidad
por CCU disminuy en las poblaciones en las que se
utiliz esta tcnica.
d) La colposcopa demostr disminuir la mortalidad por
CCU mediante ensayos clnicos prospectivos,
randomizados y a doble ciego.

Elegir la opcin correcta (slo una opcin

vlida).

a) Una paciente de 30 aos con pareja estable, dos PAP

normales en los dos aos previos y sin factores de riesgo
puede realizarse un PAP cada tres aos.
b) Una paciente de 53 aos, histerectomizada en 1997
por un gran mioma debe realizar un PAP cada 6 meses.
c) En las mujeres con antecedentes de displasia, el PAP
ya no es til como herramienta de rastreo.
d) Las mujeres de 70 aos deben realizar un PAP cada
tres aos.

Elegir la opcin correcta (slo una opcin

vlida).

a) Las mujeres de 30 aos o ms que no han tenido

relaciones sexuales deben hacerse un PAP.
b) A una mujer HIV positiva debe indicrsele un PAP cada
3 aos.
c) En las mujeres que fuman mucho es mejor hacer un
PAP cada 12 meses.
d) Si se cuenta con recursos econmicos, la tcnica ideal
de rastreo del CCU es el PAP y la colposcopa.

183

2
T C N I C A D E O B T E N C I N D E L A M U E S T R A D E L PA PA N I C O L A O U
To m a d e l PA P

La situacin clnica del examen ginecolgico suele causar incomodidad o vergenza a la paciente. Es fundamental
saludarla cordialmente, explicarle el procedimiento, indicarle dnde debe dejar su ropa y cmo debe acostarse
en la camilla. Es importante cubrirla con un camisoln o una sbana para evitar que se sienta demasiado
expuesta. Hay que evitar que haya ms de dos profesionales en el consultorio. En el caso de las adolescentes,
el mdico varn deber llamar a una enfermera mujer para que presencie la toma del PAP.
La mujer que va a realizarse un PAP no puede estar menstruando ya que, en la microscopa, el campo aparecer
cubierto de hemates, clulas endometriales y polimorfonucleares, encubriendo la citologa del cuello uterino.
Tampoco recomendamos realizar el PAP durante la fase ltea del ciclo menstrual (postovulacin), ya que en
la microscopa el extendido tendr un aspecto sucio (se ven partculas citoplasmticas cubriendo el fondo,
clulas escamosas con degeneracin citoplasmtica, bordes celulares pobremente preservados, ncleos desnudos
y bacterias).

Aconsejamos realizar la toma del PAP en los primeros das luego de finalizada la menstruacin,
idealmente entre los das 8 y 12 del ciclo.

En las 24 horas previas al estudio, la paciente no debe usar vulos ni lubricantes, realizar duchas vaginales ni
mantener relaciones sexuales (ni siquiera con preservativo). No deben realizarse tactos antes de la toma del
PAP.

La tcnica de obtencin del PAP es muy sencilla. Es requisito tener experiencia en la realizacin de la
especuloscopa. Se considera que luego de haber observado cinco veces la toma del PAP por una
persona entrenada y haber practicado el procedimiento al menos veinte veces, cualquier persona
estara capacitada para realizar un PAP correctamente, sin necesidad de ser mdico.

Lo primero que debe hacerse es la inspeccin vulvar. Hay que asegurarse de que la paciente no tenga el himen
intacto (virgen). Adems, deben reconocerse las estructuras normales vulvares y descartar patologas como
condilomas acuminados, hipertrofia del cltoris, quistes u otras masas vulvares. A continuacin, debe realizarse
la especuloscopa . Existen espculos pequeos, medianos y grandes. En trminos generales, si la paciente es
nulpara, tuvo hijos slo por cesrea o es postmenopusica es aconsejable utilizar espculos pequeos. Si la
paciente tuvo partos naturales o es obesa son preferibles los espculos medianos o grandes. Los espculos
pueden ser descartables (de plstico) o bien de metal (reutilizables luego de su esterilizacin en el autoclave).

a) Insercin del espculo

Antes de colocar el espculo hay que constatar que ste funcione bien, rotando la mariposa y verificando que
las valvas se abran. No debe lubricarse previamente el espculo con vaselina o cremas ya que, de esta manera,
la muestra puede resultar alterada. Si la penetracin es muy dificultosa, puede mojarse el extremo de las valvas

184

con solucin fisiolgica o agua. En las mujeres postmenopusicas con mucha atrofia es conveniente indicar
cremas u vulos con estrgenos antes del estudio para obtener mejor la muestra y evitar molestias
(ORGESTRIOL, un vulo todas las noches durante 20 das y suspenderlos tres das antes de la toma del
PAP). Una vez probado el espculo, deben orientarse las valvas cerradas hacia la vagina en forma vertical,
quedando la abertura intervalvas ubicada en forma sagital y la mariposa hacia abajo y a la derecha del mdico.
El espculo debe colocarse sobre la horquilla vulvar, presionando sobre la parte posterior de la misma. De esta
manera hay menos posibilidades de lesionar la uretra y, adems, la molestia es menor.

Conviene dirigir el espculo hacia abajo y hacia atrs, ya que la mayora de los teros presentan la
posicin de anteversoflexin y el cuello est localizado en la regin posterior de la vagina.

A medida que el espculo va penetrando, debe rotarse 90 hacia la izquierda del mdico, de manera que
cuando las valvas toquen el fondo estn ubicadas en forma horizontal y la mariposa a la izquierda. Una vez
insertado el espculo en el fondo de la vagina, se abre, rotando la mariposa y tratando de visualizar el crvix,
que debe quedar incluido dentro de las dos valvas. Si no se logra insertar el cuello dentro del espculo, puede
ser de utilidad pedirle a la paciente que tosa, o bien que realice la maniobra de Valsalva.

b) Toma de la muestra (extendido cervical)

Una vez localizado el cuello, puede dividirse la toma del PAP en dos procedimientos consecutivos:
1) Toma del exudado exocervical: se realiza con la esptula de Ayre (esptula de madera). Se introduce la esptula en la vagina, se fija A sobre el orificio cervical externo y se rota B sobre A en
sentido horario 360. Se coloca el material en un sector del portaobjetos; 2) Toma del exudado endocervical: se realiza con el citobrush (cepillito cilndrico). Se introduce el citobrush dentro del canal
endocervical, se rota 360 sobre s mismo y se coloca el material en otro sector del mismo portaobjetos.

En muchas pacientes, la zona de transformacin no se visualiza y queda oculta dentro del canal (entropion). Si
no se realiza la toma del exudado endocervical, se reducen las posibilidades de rescatar clulas del entropion y,
por lo tanto, de diagnosticar un carcinoma endocervical.
Figura 3
Citobrush
Cuello uterino

B
A

A
B

Espculo

Portaobjetos

185

Esptula de Ayre

c) Fijacin de la muestra y envo al laboratorio

Luego de tomar la muestra se procede a fijar los exudados con alcohol o spray biolgico (PREPARATE o
FIJADOR DE BIOPUR) y, una vez seco, se rotula el portaobjetos y se enva la muestra al laboratorio. En
general, se recomiendan fijadores biolgicos y no spray comn de cabello porque puede desecar las muestras.
Es conveniente tomar todos los datos de la paciente y realizar una ficha con cada PAP tomado.
Recientemente se han desarrollado nuevas tcnicas con el objetivo de mejorar las caractersticas operativas
(sensibilidad y especificidad) del pap. Un ejemplo de ello es el re-screening automtico (thin-layer citology)
en el que la muestra es diluida en una solucin para facilitar la visualizacin de las clulas y aumentar la
deteccin de las anormalidades. Estudios de costo-efectividad sugieren que estos nuevos mtodos podran ser
ms costo-efectivos que el mtodo convencional, cuando el intervalo entre los paps es mayor. Sin embargo la
principal crtica que se les hace a estos trabajos de costo-efectividad es que justamente se basan en una estimacin
de la sensibilidad que, en realidad, no se conoce con exactitud todava.
En nuestro pas no se dispone de estos nuevos mtodos y por otro lado, slo una parte de nuestra poblacin
accede al rastreo convencional de CCU. Por esto, es importante hacer hincapi en la necesidad de facilitar el
acceso de las mujeres a sus controles as como garantizar el control sistemtico de la calidad de la tcnica de
toma del pap y de las muestras obtenidas.

E jerc it aci n
Para realizar adecuadamente un PAP Ud. debe
(slo una opcin vlida):

a) Indicarle a la paciente que no tenga relaciones

sexuales en la semana previa a la toma.
b) Fijar la muestra con spray biolgico.
c) Lubricar previamente el espculo con vaselina.
d) Introducir la esptula de Ayre en el orificio cervical.

Para realizar adecuadamente un PAP Ud. no

debe (slo una opcin vlida):

10

a) Explicar cul ser la maniobra a realizar.

b) Incorporar en una ficha todos los datos de la paciente.
c) Visualizar el cuello perfectamente.
d) Introducir rpidamente el vidrio en un sobre sin esperar
el secado.

3
I N F O R M E D E L O S R E S U LTA D O S D E L PA PA N I C O L A O U
C o n c e p t o d e PA P a d e c u a d o

Antes de decidir si un PAP es normal o anormal, es importante establecer si es adecuado. Este concepto
implica que la muestra es correcta para elaborar un informe que pueda servir para tomar una conducta mdica.

186

Para decir que un PAP es adecuado deben estar presentes las clulas del epitelio escamoso de la
porcin vaginal del crvix y las clulas de la unin escamocolumnar.

Si el patlogo considera que la muestra es inadecuada, debe explicitar la causa. Existen diversas situaciones
que pueden determinar que la calidad de la muestra sea mala: a) Escasa celularidad (cabe aclarar que el nmero
exacto de clulas necesarias para considerar una muestra adecuada es arbitrario y lo decide el patlogo);
b) Pobre fijacin o preservacin del material; c) Excesiva citlisis, autlisis o desecacin ; y d) Pobre
visualizacin de las clulas a estudiar debido a que clulas inflamatorias, sangre o material forneo como el
lubricante ocultan el extendido.

Hay controversia en cuanto a si es imprescindible que haya clulas endocervicales en el extendido

para considerar que un PAP es adecuado (recordemos que la toma con citobrush es la que va a
proveer al extendido de dichas clulas). Para el sistema de clasificacin de Bethesda (ver luego), la
presencia de clulas endocervicales es una condicin necesaria para que el PAP pueda considerarse
adecuado. En las mujeres postmenopusicas, es conveniente tomar una muestra del frnix posterior
para buscar clulas endometriales anormales.

Para ayudar al patlogo a interpretar el resultado de un PAP y determinar si la muestra es adecuada o no, el
mdico (u otro personal que toma la muestra) debe enviar al laboratorio, junto con el portaobjetos, una ficha
con los antecedentes tocoginecolgicos de la paciente (mtodo anticonceptivo, fecha de la ltima menstruacin,
uso de terapia de reemplazo hormonal, nmero y tipo de partos, antecedentes de HPV, lesiones escamosas
intraepiteliales o carcinoma, etc.). En caso de existir una lesin que haya requerido la realizacin de una
colposcopa, deben describirse sus caractersticas. La importancia de estos requisitos radica en que, de esta
forma, disminuyen los falsos negativos; es decir, si se realiza un PAP adecuado, disminuyen las posibilidades
de interpretar el estudio como normal, siendo ste patolgico.

En el resultado del PAP debe estar aclarado si la muestra es adecuada o no. La eficacia del rastreo
depende de la calidad de la muestra y de la adecuada interpretacin citolgica.

S ist emas de re port e c it olgico

Existen cuatro sistemas de reporte citolgico de los resultados del PAP. El mdico debe conocer la clasificacin
utilizada por el patlogo y la interpretacin de la misma. En el siguiente cuadro, enunciamos las distintas
clasificaciones y las correlaciones entre ellas, de acuerdo con el grado de lesin.

187

Sistema clsico

Sistema de la Organizacin

Sistema de neoplasia Sistema de Bethesda

Mundial de la salud (OMS)

cervical intraepitelial

Normal

Normal

Dentro de lmites normales

II

Inflamacin

Inflamacin

Cambios celulares benignos:

patologa infecciosa (excepto
HPV) y cambios reactivos
Clulas pavimentosas atpicas de
significacin indeterminada
(ASCUS)

III

Displasia leve

CIN 1

SIL de bajo grado (incluye HPV*)

Displasia moderada

CIN 2

SIL de alto grado

Displasia severa

CIN 3

SIL de alto grado

IV

Carcinoma in situ

CIN 3

SIL de alto grado

Carcinoma invasor

Carcinoma invasor

Carcinoma invasor

de clulas escamosas

de clulas escamosas

de clulas escamosas

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma

CIN: Neoplasia cervical intraepitelial; SIL: lesiones escamosas intraepiteliales.

*El HPV se corresponde con clase II o inflamatorio de las otras clasificaciones.

Las clulas pavimentosas atpicas de significacin indeterminada (ASCUS) son clulas que
experimentan cambios en los que hay una mezcla de modificaciones epiteliales reparadoras e
inflamatorias, clulas donde el ncleo aumenta de tamao, hay mayor binucleacin y ciertas
irregularidades del material nuclear. Son todas modificaciones celulares ms importantes que las
que podran atribuirse a cambios celulares benignos, pero que no cumplen criterios citolgicos de
displasia (SIL).

En la Argentina, el sistema ms utilizado ha sido el clsico, en el que el PAP se informa como I y II si es

normal, III si hay clulas displsicas, IV si hay clulas compatibles con carcinoma in situ y V si hay evidencias
de carcinoma invasor o adenocarcinoma. El sistema de la OMS, tambin utilizado en nuestro pas, incorpor
el concepto de PAP inflamatorio. ste es equivalente al PAP II clsico y significa que el PAP no es patolgico,
en tanto que no hay evidencia de que haya clulas displsicas, pero que, al haber muchos leucocitos, detritus,
etc., el informe no puede ser tan limpio como en el caso del PAP I, en el que el patlogo asegura que no
existe ninguna clula displsica. En la prctica, muchas mujeres con vida sexual activa tienen PAP II o
inflamatorio y son pocas las que tienen PAP I o normal. Otro concepto que incorpora la clasificacin de la
OMS es el de displasia leve, moderada y severa para el PAP III. La clasificacin de Bethesda fue establecida
por consenso en 1988 y readecuada en 1991. Es la ms moderna, incorpora nuevos conceptos y es mucho ms
minuciosa en la descripcin que las clasificaciones anteriores.

188

En la Argentina an no hay consenso sobre cul es la clasificacin del informe del PAP que debe
utilizarse.

Clasificacin de Bethesda
Explicaremos con ms detalle la clasificacin de Bethesda que, por otra parte, es la que recomendamos utilizar,
por ser la ms clara y minuciosa.
La clasificacin de Bethesda est dividida en tres informes:

1) Adecuacin de la muestra: ya hemos visto lo que esto significa. En el sistema de Bethesda, el informe
acerca de si la muestra es adecuada es obligatorio. Para esta clasificacin, la ausencia de clulas endocervicales
en mujeres premenopusicas que poseen crvix indica que la muestra es inadecuada.

La adecuacin de la muestra puede informarse como: a) Satisfactoria para la evaluacin, b) Satisfactoria

para la evaluacin pero limitada y c) No satisfactoria.

2) Categorizacin general : es un resumen general del PAP. El mdico tiene con este resumen una idea general
acerca del resultado final del PAP.

La categorizacin general puede informarse como: a) Dentro de los lmites normales, b) Modificaciones
celulares benignas y c) Patologa de clulas epiteliales.

3) Diagnstico descriptivo : es una descripcin anatomopatolgica precisa, que incluye tambin la descripcin
de otras neoplasias intraepiteliales malignas (si es que estn presentes) y agrega una evaluacin hormonal.

189

EL SISTEMA BETHESDA
Adecuacin de la muestra
Satisfactoria para la evaluacin
Satisfactoria pero limitada para la evaluacin
No satisfactoria
Categorizacin general
Dentro de lmites normales
Modificaciones celulares benignas
Patologa de clulas epiteliales
Diagnstico descriptivo
Modificaciones celulares benignas
Infeccin:
Tricomonas vaginalis
Organismos fngicos, compatible con Cndida spp
Predominancia de bacilocos compatibles con cambios en la flora vaginal
Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces spp
Cambios celulares asociados con virus de Herpes simple
Otros
Modificaciones reactivas:
Modificaciones celulares reactivas asociadas con:
Inflamacin (cambios reparativos)
Atrofia con inflamacin (vaginitis atrfica)
Radiacin
DIU
Otros
Patologa de clulas epiteliales
Clulas pavimentosas:
Clulas pavimentosas atpicas de significacin indeterminada (ASCUS)
Lesin intraepitelial pavimentosa (SIL) de bajo grado: displasia leve, CIN1, HPV
SIL de alto grado: displasia moderada y severa: CIS, CIN 2 y 3
Carcinoma de clulas pavimentosas
Clulas glandulares:
Clulas endometriales citolgicamente benignas en mujer postmenopusica
Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado (ASGUS)
Adenocarcinoma endocervical
Adenocarcinoma endometrial
Adenocarcinoma extrauterino
Adenocarcinoma de otra clase no especificada
Otras neoplasias intraepiteliales malignas: especificar
Evaluacin hormonal (aplicada al frotis vaginal solamente):
Patrones hormonales compatibles con la edad y la historia clnica
Patrones hormonales incompatibles con la edad y la historia clnica: especificar
Evaluacin hormonal imposible debido a: especificar

Comentario
Frecuentemente, se opina que el PAP no sirve, que tiene muchos falsos negativos, que en la Argentina no
puede hacerse un rastreo adecuado, que los patlogos no son confiables, etc. Esto no es cierto. No obstante,
para garantizar la eficacia del PAP, el mdico que lo realiza debera:
Disponer de un adecuado laboratorio . Se considera que, en general, el 93 % de las muestras son normales
o tienen cambios leves, el 7 % de las muestras son inadecuados y el 3 % tienen cambios atpicos. Es
conveniente que el laboratorio tenga controles de calidad.

190

Disponer de un sistema de llamadas y rellamadas de las pacientes que no realizan el rastreo.

Mejorar la calidad de las tomas .
Chequear todos los PAP recibidos.
Informar a las pacientes los resultados normales.
Informar los resultados anormales y establecer las conductas a seguir.
Realizar monitoreo y evaluacin sistemtica del trabajo efectuado, tanto del servicio de patologa
como de los que toman las muestras .

Es importante recordar que el PAP es una tcnica de rastreo de la poblacin asintomtica y no una
tcnica diagnstica realizada en pacientes con sntomas.

E jerc it aci n
Determinar si los siguientes enunciados son
Verdaderos o Falsos.

11

Segn la clasificacin de Bethesda, para que un PAP se

considere adecuado debe presentar clulas endocervicales.

12

La presencia de sangre en el extendido y la escasa

celularidad no influyen en la calidad del PAP.

13

La importancia de realizar PAP adecuados radica en que

aumenta la especificidad del test.

Un PAP cuyo informe, segn la clasificacin de

Bethesda, es: modificaciones celulares
benignas, es equivalente a (slo una opcin
vlida):

14

a) SIL de bajo grado.

b) PAP clase II.
c) PAP clase I.
d) CIN II.

El equivalente del CIN II es (slo una opcin

vlida):

15

a) PAP III.
b) SIL de alto grado.
c) Displasia moderada.
d) Todas son correctas.

4
C O N D U C TA D E L M D I C O D E FA M I L I A E N R E L A C I N C O N E L R A S T R E O
DEL CNCER DE CUELLO UTERINO Y CON LOS RESULTADOS DEL PAPANICOLAOU
Conduc t a de l m dico de fa milia a nt e el ra st re o del c nc e r de c ue llo ut erino
(CCU)
En la Argentina, y en casi toda Latinoamrica, un sector muy importante de la poblacin no tiene acceso a la

191

medicina y, menos an, a las prcticas preventivas. En relacin con la deteccin precoz del CCU, este contexto
sanitario determina que muy pocas mujeres consulten en forma programada al mdico para realizar el PAP,
por lo que debera aprovecharse toda ocasin en que la mujer toma contacto con el sistema de salud para
indicar y realizar este estudio. Ejemplo de estas situaciones son: el control del embarazo, la consulta a la
guardia por un cuadro leve, la vacunacin y el control del nio, mujeres que acompaan a familiares en la
internacin o a la consulta, etc. Existen tambin programas que, desde el centro de salud, salen a la comunidad
e indican (y realizan) el PAP a las mujeres en sus casas o en los centros de trabajo.

Desde su introduccin como prctica preventiva, el PAP ha demostrado disminuir la mortalidad por
CCU. Los integrantes del equipo de salud que se dedican a la atencin primaria deberan garantizar
que todas las mujeres tengan acceso al PAP, intensificar los controles de calidad del mismo para
asegurar una muestra adecuada y disminuir el porcentaje de falsos negativos, asegurarse de que la
mujer concurra a la consulta cuando corresponda y poder informarle los resultados.

En cuanto a quin debe realizar el PAP, creemos que no tiene ningn sentido discutir (en un pas donde la
mayora de la gente no tiene acceso a la salud) quin est capacitado para realizar un test tan sencillo como el
PAP. Como ya hemos sealado, cualquier integrante del equipo de salud correctamente entrenado, ya sea
enfermero, agente sanitario o mdico de cualquier especialidad, est capacitado para realizar el PAP. De hecho,
en muchos centros de EE.UU. y Canad, el PAP lo realiza el personal de enfermera.

El problema del rastreo del CCU no radica en qu especialidad debe tener el mdico que toma el PAP
sino en cmo llegar a lograr una cobertura total. En la prctica cotidiana en la Argentina, el PAP es
indicado y realizado mayoritariamente por los tocogineclogos y, en menor medida, por los mdicos
generalistas o de familia. Ambos estn correctamente capacitados para realizarlo.

Las ventajas que tiene el mdico de familia para realizar el PAP son que ofrece una atencin integral y horizontal
y cuenta con una historia clnica a la que tiene acceso para saber si la paciente tiene controles actualizados.
Para muchas mujeres, es ms cmodo hacer el control ginecolgico con su mdico/a de familia. ste/a conoce
el contexto personal y familiar de la paciente y, muchas veces, en ocasin del control ginecolgico surgen
temas referentes a la sexualidad o a conflictos personales o familiares (violencia, abuso, etc.), que pueden ser
abordados en forma integral por el mdico de familia. Por otra parte, hay muchos gineclogos que funcionan,
en la prctica, como mdicos de familia y realizan una atencin integral y horizontal de la mujer. Tambin hay
mujeres que prefieren separar la atencin y atenderse con dos mdicos, ya sea porque les da vergenza que su
mdico de familia les tome el PAP, ya sea porque consideran que el mdico de familia no est capacitado o que
no sabe lo suficiente. Por otra parte, los mdicos de familia varones tienen ms dificultades para que sus
pacientes acepten hacerse el PAP con ellos, que las mdicas de familia.

El mdico de familia cuenta con grandes ventajas para realizar el PAP. Para ofrecerle a la paciente sus
servicios, el mdico debe estar correctamente entrenado, no slo en la toma e interpretacin del PAP,
sino tambin en los temas prevalentes de la ginecologa ambulatoria (anticoncepcin, dolor pelviano
agudo y crnico, menopausia, trastornos del ciclo, control mamario, vaginitis, etc.). Ms all de esto,
el mdico deber tener en cuenta que, para muchas pacientes, este ofrecimiento de servicios es
contracultural y que muchas veces habr que explicarle a la paciente qu es un mdico de familia y
cules son sus habilidades. El objetivo del mdico de familia debe ser que la mujer se haga el PAP y
no que se lo haga exclusivamente con l. Puede ofrecerle a la paciente sus servicios pero, si detecta
resistencias, debera ofrecerle alternativas como hacerse el PAP con una mdica mujer (en el caso de
los mdicos de familia varones) o con el gineclogo/a.

192

Otra discusin frecuente es cada cunto debe hacerse el PAP. Nuevamente, no debera ser el tema fundamental
a discutir (en un pas donde muchas mujeres nunca se han hecho un PAP). Hemos visto que el rastreo cada
tres aos logra un nivel de cobertura adecuado y que es la recomendacin indicada por varias instituciones.
En la mayora de las mujeres el PAP anual o cada seis meses no es necesario. Es importante recordar
que el CCU es un tumor de crecimiento lento. El rastreo con PAP cada tres aos brinda un adecuado
nivel de cobertura para la deteccin precoz y el tratamiento del CCU.

El ofrecimiento del PAP por parte del mdico debe enmarcarse en el concepto del libre albedro y el respeto
por la intimidad. Todos los mdicos saben que hacer el PAP est bien y muchas mujeres desean rastrearse.
Sin embargo, puede haber mujeres que no deseen exponerse a este tipo de exmenes.

El mdico no debera indicar el PAP. Quiz la palabra ms correcta es que el mdico debera explicar
a su paciente qu es el PAP y recomendarle que se lo haga. Luego, es la paciente la que debe
decidir si est dispuesta a hacrselo. El PAP es una tcnica de rastreo y no un estudio diagnstico
que se realiza porque la paciente tiene un sntoma. Es muy importante que el mdico comprenda esto
y que no culpabilice o atemorice a las pacientes que nunca se han hecho un PAP o que no se lo hacen
peridicamente. Ninguna mujer sin antecedentes de displasia o sin factores de riesgo debera vivir la
realizacin del PAP como una urgencia.

C o n d u c t a d e l m d i c o d e f a m i l i a a n t e l o s r e s u l t a d o s d e l i n f o r m e d e l PA P

Una vez que la mujer ha decidido realizar el PAP con su mdico de familia (o que el mdico de familia ha
decidido realizar el PAP a su paciente), ste deber estar capacitado para saber qu hacer con los resultados del
informe. De nada sirve tomar el PAP si luego, cuando la mujer pregunta: qu significa que tengo un SIL de
bajo grado? qu tengo que hacer?, el mdico le dice: significa que tiene una lesin muy leve, debe ver al
gineclogo que l le dir cmo sigue esto. La conducta que toma el mdico ante los resultados del PAP es
fundamental para, por un lado, seguir de cerca a la paciente o realizar otros estudios en mujeres con PAP
dudosos y, por otro lado, reasegurar a las mujeres con PAP normales.

Salvo en los casos en los que haya informes con SIL de alto grado o adenocarcinomas, el mdico no
debe alertar indebidamente a las pacientes con informes de SIL de bajo grado, displasias leves o
cambios celulares benignos. Es muy importante que el mdico comprenda que el PAP es una maniobra
de rastreo y, pese a que el objetivo es detectar mujeres enfermas (o sea, con cncer de cuello incipiente
o avanzado), no debe olvidarse de que los falsos positivos o las malas explicaciones enferman a
muchas mujeres sanas.

Los errores en la interpretacin del PAP son muy frecuentes. Algunos pueden atribuirse al laboratorio y se
deben a un inadecuado sistema de informe de resultados. Otros se deben a que la muestra resulta insatisfactoria
para la evaluacin. La conducta que debe tomar el mdico en relacin con el resultado no depende slo de la
descripcin citolgica sino tambin de los factores de riesgo de la paciente, de la accesibilidad al sistema de
salud y de la confiabilidad del reporte citolgico.
Intentaremos brindar una orientacin general en cuanto a los pasos a seguir en la evaluacin de un informe del
PAP, que cada mdico podr adaptar a su situacin particular. Si bien nos basamos en el sistema de Bethesda,
estos datos pueden servir para otras clasificaciones.

193

Antes de tomar una conducta en base al informe, debe evaluarse si la muestra es adecuada o no. Si
sta es inadecuada, debe evaluarse la causa (desecacin, material insuficiente, oscurecida por
inflamacin, etc.) y repetirse el PAP a la brevedad.

Conducta ante la paciente con PAP dentro de lmites normales (PAP I)

Si tiene clulas endocervicales y la paciente no tiene factores de riesgo y realiz controles previos que
fueron normales: puede repetirse el PAP a los 3 aos .
Si tiene clulas endocervicales y la paciente realiz controles previos que fueron normales pero tiene
factores de riesgo (tabaquismo severo, comienzo temprano de la actividad sexual, alto nmero de parejas,
antecedentes de infeccin por HPV, antecedentes de displasia o de lesiones de bajo grado, etc.): debe
repetirse el PAP al ao .
Si no tiene clulas endocervicales, se recomienda repetir el PAP al ao (sin embargo, algunos estudios
longitudinales demuestran que la ausencia de clulas endocervicales no parecera estar relacionada con
un mayor rango de anormalidades en extendidos subsiguientes).
Conducta ante la paciente con PAP con modificaciones celulares benignas (PAP II o inflamatorio)
Si se describe un agente infeccioso especfico hay que tratarlo de acuerdo a las normas existentes.
Luego, repetir el PAP para redefinir la situacin. Si se sospecha una cervicitis deber orientarse el
diagnstico con cultivos para descartar clamidia o gonococo (El diagnstico y manejo de la cervicitis y
vulvovaginitis se abordan en futuras entregas de PROFAM). Es importante destacar que la candidiasis
asintomtica no amerita tratamiento pero que, en el caso de un informe del PAP en el que hay
modificaciones celulares benignas (o inflamacin) y el nico germen descripto es la Cndida, est indicado
tratarla para limpiar el extendido. En el caso del actinomices en pacientes con DIU, la conducta est
discutida. Algunos autores opinan que este germen es parte de la flora vaginal normal, pero tambin
hay reportes de endometritis y abscesos por actinomices asociados al DIU.
Se considera como normal el proceso de reparacin tpica o la inflamacin secundaria a la presencia
del dispositivo intrauterino (DIU). En estos casos, el PAP debe considerarse normal.
Si no hay un agente causal claro , no hay suficiente consenso en cuanto a la conducta a seguir. Algunos
mdicos indican vulos vaginales inespecficos, algunos repiten el PAP a los 3 meses y otros lo repiten
al ao. Para elegir la conducta es importante evaluar si los resultados previos fueron normales o no,
tener en cuenta los factores de riesgo, confiar en el patlogo y conocer si la paciente tiene acceso al
sistema de salud en forma fcil y rpida.

El informe del PAP con modificaciones celulares benignas (inflamatorio) sin una causa clara es
frecuente en la prctica cotidiana. La conducta que nosotros preferimos ante esos resultados es
repetir la toma al ao (siempre que la paciente no tenga un riesgo aumentado y sus PAP previos
fueran normales). No recomendamos usar cremas vaginales inespecficas.

Cuando el PAP tiene modificaciones celulares benignas persistentes (PAP persistentemente

inflamatorio) en dos o tres tomas aumenta el nmero de falsos negativos (es decir, no deteccin de
CCU). Se lleg a observar en algunas series que hasta un 20 % de estas pacientes tena una neoplasia.
En este caso, debe indicarse una colposcopa.

194

 Si las modificaciones benignas son secundarias a atrofia , deben indicarse crema u vulos con estrgenos
y repetir la muestra (ORGESTRIOL vulos, un vulo todas las noches durante 20 noches y suspender
2 3 das previos a la toma). El PAP de las mujeres con atrofia se caracteriza por la escasa celularidad.
Con las hormonas locales tambin mejora la calidad de la toma.
Conducta ante la paciente con PAP con patologa de clulas epiteliales pavimentosas
Si en el PAP se informa la presencia de clulas pavimentosas atpicas de significacin indeterminada
(ASCUS), hay dos conductas adecuadas a seguir: 1) Repetir el PAP e indicar colposcopa, sobre todo
en pacientes de alto riesgo, y 2) Repetir el PAP al ao y hacer colposcopa si persisten las clulas
atpicas (esta conducta parece ser la ms apropiada en base a estudios de costo efectividad de distintas
estrategias de manejo).
Las lesiones compatibles con displasia leve, CIN 1 o SIL de bajo grado tienen una alta tasa de regresin
espontnea. En consecuencia, si la paciente es de muy bajo riesgo y el mdico considera que acudir a
las consultas de control, podra tomarse una conducta conservadora y repetir el PAP a los 4 a 6 meses.
Si la lesin persiste, debe indicarse colposcopa y derivar al especialista. Si la paciente es de alto riesgo
o de edad avanzada (donde la tasa de regresin es menor), es conveniente efectuar colposcopa o derivar
al especialista.
Ante lesiones compatibles con displasia moderada a severa, carcinoma in situ, CIN 2 y 3 o SIL de alto
grado , la conducta que debe tomar el mdico de familia es derivar al especialista e indicar colposcopa.
Si en el PAP hay clulas compatibles con carcinoma pavimentoso invasor
especialista en forma urgente para colposcopa y biopsia.

debe referirse la paciente al

Conducta ante la paciente con PAP con patologa de clulas epiteliales glandulares
En mujeres en edad frtil, la presencia de clulas endometriales depende del ciclo menstrual (antes y
durante la menstruacin) y son frecuentes durante todo el ciclo en mujeres con DIU. Si aparecen en el
PAP de una mujer postmenopasica, hay que derivar a la paciente al gineclogo para buscar cncer de
endometrio (recordar que el PAP es poco sensible, pero muy especfico, para detectar cncer de
endometrio).
Si se describe la presencia de clulas glandulares endocervicales atpicas (ASGUS ), clulas donde los
cambios significan ms que una inflamacin pero que no pueden definirse claramente como displsicas,
el mdico de atencin primaria debe derivar a la paciente al especialista para indicar colposcopa, con el
fin de determinar y calificar la causa de la presencia de estas clulas.
Si se describe la presencia de una neoplasia glandular (adenocarcinoma endocervical, adenocarcinoma
endometrial, adenocarcinoma extrauterino o adenocarcinoma de otra clase no especificada) debe
derivarse a la paciente al especialista en forma urgente para colposcopa, dilatacin y curetaje.

Conside ra c ione s espe cia les ac erc a del HPV

Hemos visto que la prevalencia de la infeccin por HPV es del 0.8 al 80 %. Esta enorme variacin se debe a
que, por un lado, la prevalencia vara segn la poblacin y a que, por el otro, no est claro cul es el estudio
diagnstico estndar (PAP, colposcopa, biopsia, cultivo, tcnicas de hibridizacin). Muchos autores consideran
que la infeccin est tan extendida que casi toda la poblacin est infectada. Por otra parte, la infeccin por el
HPV es muy difcil de prevenir. No est demostrado que los mtodos anticonceptivos de barrera (preservativo
o diafragma) sean efectivos para prevenir la infeccin. Esto determina que si se detecta HPV en un integrante

195

de una pareja estable que no utiliza mtodos de barrera no sea necesario indicarle que cambie de mtodo
anticonceptivo.

La infeccin por HPV est extendida en gran parte de la poblacin.

Como hemos visto, el virus puede provocar lesiones clnicas (condilomas), subclnicas (displasia) o una infeccin
latente. Se han ensayado numerosos tratamientos para el HPV. Hasta el momento, lo nico que se ha logrado
es eliminar (extirpar) la lesin provocada por el virus, pero no se ha logrado erradicar la infeccin. Este concepto
es muy importante ya que el mdico debe entender que no existe un tratamiento definitivo para el HPV.

No existe un tratamiento que logre erradicar el virus del HPV.

Manejo de las pacientes con lesiones clnicas evidentes (condilomas acuminados) por HPV
No est muy claro por qu hay que tratar estas lesiones. Los tipos asociados al condiloma son el 6 y el 11,
ambos no relacionados con el carcinoma de cuello. El objetivo del tratamiento es la eliminacin de la lesin
visible (tanto en los genitales femeninos como masculinos) y no la cura definitiva, ya que, repetimos, no existe
hasta el momento un tratamiento que logre erradicar la infeccin. Hay distintas alternativas que consisten en
la extirpacin de la lesin con topicaciones con solucin de podofilina, tricloroactico, 5 fluoracilo, cremas
con imiquimol al 5 % o criociruga.

El tratamiento del condiloma acuminado es cosmtico y consiste en extirpar la lesin.

Pacientes con lesiones subclnicas por HPV

Las lesiones subclnicas no se ven a simple vista sino que se evidencian por el resultado del PAP o la colposcopa.
Los cambios celulares asociados al HPV se evidencian por la presencia de coilocitos (clulas con halo
perinuclear), anormalidades de la cromatina, ncleo picntico, bi o multinucleacin. Pueden verse placas
crneas si hay disqueratosis del epitelio condilomatoso. En la clasificacin de Bethesda, estas lesiones se
informan como SIL de bajo grado asociado al HPV y, en la clasificacin de la OMS, como displasia leve
asociada al HPV . El objetivo de la colposcopa es localizar la lesin si es visible, establecer su extensin y sus
caractersticas y tomar biopsias, si fuera necesario. El punto controvertido es qu debe hacerse con este tipo
de hallazgos. Un estudio prospectivo con seguimiento a dos aos mostr una tasa de resolucin espontnea
de las displasias leves asociadas al HPV del 70 % a los doce meses y, a los dos aos, slo el 9 % de las mujeres
persista con la displasia. La persistencia de la displasia se observa slo en mujeres de ms edad.

Estos datos dan la pauta de que las lesiones secundarias al HPV parecen tener, en la mayora de los
casos, un curso autolimitado. Por otra parte, las infecciones subclnicas por HPV no afectan la fertilidad
o el embarazo.

El tratamiento de las lesiones precursoras del CCU (displasias) consiste en la erradicacin de las mismas
mediante distintas tcnicas (ver luego). En el caso de las lesiones asociadas al HPV, teniendo en cuenta la
altsima prevalencia de la infeccin, la alta tasa de resolucin espontnea de las lesiones y la imposibilidad de
erradicar el virus, sugerimos las siguientes conductas: a) Mantener una conducta expectante, realizando un
seguimiento estrecho de la paciente y ser lo menos agresivo posible con estas lesiones; b) No est indicado

196

realizar tcnicas de hibridizacin de ADN para determinar el tipo de virus; c) No est indicada la bsqueda de
lesiones subclnicas en las parejas sexuales de las mujeres infectadas mediante la penescopa.

La conducta a seguir con las pacientes que presentan en el PAP un SIL de bajo grado asociado al HPV
es muy discutida. Algunos autores recomiendan repetir el PAP al ao y, si persisten los mismos
cambios, indicar colposcopa. Otros indican directamente la colposcopa, sobre todo en mujeres de
alto riesgo.

Ahora bien, hemos visto que, hasta el momento, el diagnstico de HPV es impreciso, no est bien determinado
el riesgo asociado ni la morbilidad consecuente y no existe un tratamiento efectivo. Sin embargo, existen
numerosas mujeres a las que se les diagnostica HPV y que, a partir de ese diagnstico, se someten a numerosas
colposcopas, biopsias y tratamientos cuyos beneficios an no estn probados. No hay que olvidarse de que el
objetivo del rastreo no es detectar precozmente el HPV sino el CCU. De hecho, el rastreo de HPV no est
recomendado (recomendacin tipo D ). Adems, la mayora de las lesiones asociadas al HPV son displasias
leves que pueden seguirse mediante PAP o colposcopa y tratar slo si, efectivamente, evolucionan a displasias
moderadas o graves.

El mdico de familia debe saber que el diagnstico de HPV tiene numerosos efectos adversos:
a) Mujeres asintomticas a quienes se les diagnostica una enfermedad de transmisin sexual
asociada al CCU, lo que determina angustia, ansiedad y sensacin de enfermedad; b) Sometimiento a
numerosos tests diagnsticos (PAP, colposcopa, biopsia) y tratamientos (lser, criociruga, etc.). En
consecuencia, creemos que el mdico debera mantener una actitud conservadora con respecto al
HPV, desmitificar a la infeccin como una enfermedad grave e invariablemente relacionada con el
CCU, tender a no enfermar a las pacientes con lesiones compatibles con HPV, mantener una conducta
expectante y consultar oportunamente con especialistas que puedan ayudar al control adecuado de
las pacientes.

Indicaciones de la colposcopa

Hemos visto que la colposcopa no es una tcnica de rastreo, sino un estudio complementario que se solicita
en base a los resultados del PAP. Muchos gineclogos y algunos mdicos de familia la realizan de rutina
(PAP y colpo), pese a que esta asociacin no mostr ser mejor que hacer slo el PAP para disminuir la
morbimortalidad por CCU.

La colposcopa debe realizarse si el informe del PAP muestra alguno de los siguientes extendidos:
atpicos, de significado no determinado, con displasia, con neoplasias de origen en el epitelio
pavimentoso glandular de cualquier origen y con cambios asociados a HPV (para esta ltima indicacin
hay controversia segn los diferentes autores). Otra indicacin de la colposcopa es el PAP
persistentemente inflamatorio.

El concepto es el siguiente: el PAP detecta clulas atpicas y es la herramienta universal de rastreo del CCU; la
colposcopa localiza la lesin. Luego puede decidirse, segn el hallazgo colposcpico o la evolucin de la
lesin, realizar una biopsia, que es la que confirma el diagnstico y determina la gravedad (grado de invasin)
de la lesin. Luego, se decide si se realiza o no un tratamiento (tanto la biopsia como el tratamiento son
realizadas habitualmente por el especialista).

197

Manejo de las lesiones

Pese a que el mdico de familia no realiza el tratamiento de las lesiones diagnosticadas luego de la biopsia, es
importante que conozca cules son los tratamientos, para as poder asesorar correctamente a sus pacientes e
intercambiar informacin con el especialista.
No quedan dudas de que si en el informe del PAP se evidencia un SIL de alto grado la paciente debe ser
derivada al especialista para colposcopa y biopsia. En el caso del SIL de bajo grado asociado al HPV, hemos
visto que, debido a las caractersticas particulares del virus, el mdico podra tomar conducta expectante y
controlar con PAP. En el SIL de bajo grado no asociado al HPV, recomendamos compartir la decisin de
biopsiar o no con el gineclogo ya que, aunque estas lesiones tambin muestran una alta tasa de regresin
espontnea, un pequeo porcentaje puede avanzar o tener una lesin avanzada en la biopsia. Las opciones de
manejo de los SIL de bajo grado son: a) Hacer PAP ms frecuentes, o b) Hacer colposcopa y biopsia de las
lesiones.
Los tratamientos utilizados para extirpar las lesiones cervicales son:
Conizacin : consiste en la extirpacin de un cono de tejido del cuello uterino en vrtice truncado. La altura
del cono depende de la edad de la paciente y de sus expectativas de fertilidad. La conizacin es una tcnica
diagnstica y teraputica. Se realiza con anestesia general. Las pacientes pueden deambular luego del primer
da y el apsito vaginal se retira al tercer da. La conizacin representa una teraputica adecuada si en el
informe patolgico est comprendida toda la unin escamo cilndrica, si el pice est libre de tumor y si los
bordes de la base son de tejido sano. La paciente debe controlarse con PAP cada 6 meses durante dos aos y
luego anualmente. Despus de la conizacin la mujer puede quedar embarazada, pero el procedimiento puede
ocasionar incompetencia del crvix. Actualmente puede hacerse con lser o ms comnmente con LEEP (ver
luego).
Crioterapia : el efecto destructivo de esta tcnica deriva del efecto biolgico de las bajas temperaturas del gas
refrigerante. Desde el primer da de tratamiento ocurren prdidas vaginales no sanguneas por 6 a 8 semanas.
Puede realizarse sin anestesia. La tasa de xito es sumamente variable (27 % a 90 %). El efecto adverso a largo
plazo es la estenosis cervical.
Electrocoagulacin : consiste en la destruccin del tejido con un electrodo, efectuada bajo anestesia general.
Esta tcnica presenta un elevado porcentaje de complicaciones y secuelas, como prdidas sanguneas vaginales
por dos o tres semanas e infeccin y fibrosis cicatrizales que llevan a la estenosis del canal cervical y a la
infertilidad.
La diatermia quirrgica, asa diatrmica o LEEP (loop electrosurgical excision procedure)
es un
procedimiento que se utiliz inicialmente para obtener muestras de la transformacin atpica y luego comenz
a usarse con fines teraputicos. Se trata de un instrumento ablativo constituido por un electrodo activo que
emite una corriente alternada de alta frecuencia. El porcentaje de complicaciones del tratamiento es de un 6 %
a un 12 %. La curacin es completa a los 60 das. La principal ventaja del LEEP propuesta por los especialistas
es poder efectuar el diagnstico y el tratamiento en una nica sesin, lo cual es criticable ya que se presta a
sobretratamiento. Si hay disponibilidad, es uno de los tratamientos ms frecuentemente utilizados por el
especialista.
Otras tcnicas para el manejo de las lesiones son la termocoagulacin (consiste en la aplicacin de calor
provocando un efecto destructivo) y la vaporizacin con lser (permite graduar la profundidad del tratamiento).
A continuacin, presentamos cul es el algoritmo bsico de manejo de estas lesiones.

198

Resultado del PAP

Resultado de la biopsia

Manejo

SIL de bajo grado

CIN 1

Observacin estrecha

CIN 2 3

Crioterapia, lser o LEEP

Lesin microinvasiva

Cono

Lesin invasiva

Estadificar

SIL de alto grado

E jerc it aci n
Los siguientes ejercicios (16 a 21) estn
basados en la siguiente paciente: Mara, 36
aos, se presenta para control. Es casada, tiene
dos hijos y no tiene problemas de salud. El
mdico la conoce hace varios aos, acude
puntualmente a las citas y sus PAP previos son
normales. No fuma. Usa anticonceptivos orales.
El examen fsico y ginecolgico es normal. El
mdico le toma la TA (120/80) y un PAP.
Contestar si est o no de acuerdo con la
conducta tomada por el mdico.

16

Informe del PAP: adecuado, SIL de bajo grado asociado

al HPV. El mdico decide repetir el PAP en un ao.
SI

17

NO

Informe del PAP: adecuado, dentro de lmites normales

y con presencia de clulas endocervicales. El mdico le
indica un nuevo PAP en un ao.
SI

18

NO

Informe del PAP: clase I, ausencia de clulas endocervicales.

El mdico le indica un nuevo PAP en un ao.
SI

19

NO

Informe del PAP: adecuado, SIL de alto grado. El mdico

le indica un nuevo PAP en un ao.
SI

20

NO

Informe del PAP: adecuado, clase II, con Cndida. El

mdico le trata la candidiasis con un antimictico local y
repite el PAP.
SI

21

NO

Informe del PAP: adecuado, clulas atpicas de

significado indeterminado (ASCUS). El mdico la cita en
un ao para un nuevo PAP.
SI

NO

199

Qu conducta tomara si su paciente tiene un

PAP inflamatorio y los 2 anteriores tambin
fueron inflamatorios? (slo una opcin vlida).

22

a) Indicar una colposcopa.

b) Repetir el PAP a la brevedad.
c) Repetir el PAP al ao.
d) Repetir el PAP a los 3 aos.

Ud. atiende a una paciente por primera vez. Sus

PAP previos fueron inflamatorios y a Ud. le llama
la atencin el cuello friable y el abundante moco
de color verdoso que viene del orificio cervical
externo. Cul cree Ud. que es la conducta ms
adecuada? (slo una opcin vlida).

23

a) Repetir el PAP al ao.

b) Indicar colposcopa y solicitar cultivo para clamidia y
gonococo.
c) Repetir el PAP a los 3 aos.
d) Indicar una crema vaginal de amplio espectro y repetir
el PAP.

Una paciente de 40 aos va a ver a su mdico

de cabecera muy preocupada, porque le dijeron
que tena un condiloma acuminado por HPV en
la vulva y que eso poda degenerar en cncer.
La paciente tiene antecedentes de SIL de bajo
grado que requiri criociruga hace 10 aos.
Est casada y tiene 2 hijos, todos sus PAP luego
de la criociruga fueron normales y el ltimo fue
hace un ao. Cul cree Ud. que es la conducta
ms apropiada? (slo una opcin vlida).

24

a) Tranquilizar a la paciente e indicar tratamiento

cosmtico de la lesin.
b) Realizar una biopsia de cuello, tratar la lesin y hacer
penescopa al esposo.
c) Tranquilizar a la paciente, indicar tratamiento cosmtico
de la lesin y un nuevo PAP.
d) Controlar en un ao.

Una paciente tiene un PAP que informa cambios

reactivos asociados al DIU. El mdico le realiza
una colposcopa.

25

Est de acuerdo con esta conducta?

Una paciente es portadora de HIV hace 3 aos.

Est en tratamiento y sus recuentos de CD4
son altos. El mdico decide pedirle un PAP cada
3 aos.

26

Elegir la opcin correcta (slo una opcin

vlida).

27

SI

NO

Est de acuerdo con esta conducta?

SI

NO

a) La colposcopa no se indica ante extendidos con

displasia.
b) La colposcopa no se indica ante extendidos
persistentemente inflamatorios.
c) La colposcopa no ha demostrado disminuir la
mortalidad por CCU.
d) La colposcopa tiene un alto valor predictivo para el
rastreo del CCU.

200

RF

D) ALGORITMO FINAL

Toma del PAP

Inadecuado

Adecuado

Normal

Cambios celulares
benignos

Repetir

Sin factores de riesgo

Citar a los 3 aos

Con factores de riesgo

Citar al ao

Atrofia

Tratar localmente
y repetir

Inflamatorio

Con causa: tratar

Persistente: colposcopa

Cambios
pavimentosos

Atpicas

SIL bajo grado

SIL alto grado

Cambios glandulares

Atpicas

Neoplasia
de cualquier origen

201

Sin causa: repetir

al ao o de acuerdo
al riesgo

Control estrecho

COLPOSCOPA
Y EVENTUAL
BIOPSIA

202

E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N

La opcin incorrecta es la c.
El Herpes virus tipo 1 y 2 no est asociado a un mayor riesgo de CCU. Las otras opciones son correctas: a, b y d)
Tanto el nmero elevado de parejas sexuales como el consumo del tabaco y el inicio precoz de las relaciones
sexuales son factores de riesgo para el CCU.

La opcin correcta es la c.
El Papiloma virus humano (HPV) est asociado al CCU. Los otros virus (Herpes simple y Parvovirus) no se asocian
al CCU.

La opcin correcta es la b.
El 50 % de las displasias asociadas al HPV retrogradan espontneamente. Las otras opciones son incorrectas: a) El
CCU tiene un crecimiento muy lento, de aos de evolucin. El trmino medio de duracin del carcinoma in situ vara
con la edad, pero el promedio es de diez aos, y el tiempo que el carcinoma invasor permanece asintomtico es de
cinco aos para todos los grupos etarios; c) Las mujeres con antecedentes de enfermedades venreas tienen ms
riesgo de contraer CCU; d) Los tipos 16 y 18 de HPV son los ms relacionados con el CCU. Sin embargo, los tipos
ms frecuentemente encontrados son el 6 y el 11.

VERDADERO
En esta zona se producen grandes cambios que pueden dar lugar, tanto a una epitelizacin normal como a un
cambio displsico precursor de CCU.

La opcin incorrecta es la b.
La zona de lucha de epitelios NO es un tipo especial de epitelio. Las otras opciones son correctas: a, c y d) La zona
de lucha de epitelios es donde confluyen el epitelio pavimentoso y el glandular, coincide habitualmente con el orificio
cervical externo y es donde, generalmente, se originan los cambios precursores del CCU.

La opcin correcta es la a.
A partir de la utilizacin del PAP, la mortalidad por CCU disminuy en forma contundente. Las otras opciones son
incorrectas: b) No hay ensayos clnicos randomizados que hayan comprobado la eficacia del PAP. La evidencia de
su eficacia para reducir la mortalidad del CCU est dada por los hechos: 1) La mortalidad por CCU disminuy a partir
de la utilizacin del PAP y 2) En las poblaciones donde se hace PAP, la mortalidad por CCU es menor que en
aquellas donde no se hace. Es verdad que la evidencia aportada por estos datos es de menor valor que la aportada
por ensayos controlados, pero no se puede (sera antitico) hacer un ensayo clnico en el que a un grupo (el grupo
control) no se le haga PAP; c y d) Con respecto a la colposcopa, la situacin es distinta. Por un lado, no hay ensayos
clnicos randomizados que hayan comprobado su eficacia para reducir la morbimortalidad por CCU cuando se utiliza
como rastreo y, por el otro, no hay ningn reporte de un centro de atencin que haya demostrado que desde que
hacen PAP y colposcopa de rutina haya disminuido la morbimortalidad por CCU, comparndolo con un grupo al que
se le hace slo PAP.

La opcin correcta es la a.
Una mujer sin factores de riesgo, luego de tener dos PAP normales, realizados con un intervalo de un ao, puede
realizar los prximos controles cada 3 aos. Las otras opciones son incorrectas: b) Actualmente, cuando se realiza
una histerectoma se saca tambin el cuello uterino. Si la patologa es benigna, la paciente no necesita hacerse ms
PAP. En las mujeres histerectomizadas hace muchos aos, el mdico deber verificar si hay o no crvix; c) Las
mujeres con antecedentes de displasia deben realizar un control estrecho con PAP, ya que ste es una herramienta
excelente de deteccin precoz de nuevas anormalidades; d) Las mujeres mayores de 65 aos que tienen los dos
ltimos PAP normales pueden suspender el rastreo, ya que ste es un grupo de bajo riesgo.

203

La opcin correcta es la c.
Las mujeres con factores de riesgo para el desarrollo de CCU (el tabaquismo es uno de ellos) deben realizar el PAP
ms frecuentemente. En este grupo, se propone hacerlo anualmente. Las otras opciones son incorrectas: a) Las
mujeres vrgenes no necesitan hacerse PAP de rutina como rastreo. Slo se justifica si tienen sangrados anormales;
b) Las pacientes HIV positivas deben realizar el segundo PAP a los 6 meses del primero; si ambos son normales,
deben continuar el rastreo anualmente. Si los CD4 son menores a 200, se recomienda realizar el PAP cada 6 meses;
d) Reiteramos, no es por una cuestin econmica por la que la colposcopa no est recomendada como herramienta
de rastreo sino porque no hay evidencia de que sea ms til hacer PAP slo que PAP y colpo.

La nica herramienta cuyo uso est validado para el rastreo del CCU es el PAP. La colposcopa slo
est indicada cuando hay hallazgos anormales en el PAP (ver contenido 4).

La opcin correcta es la b.
La muestra puede fijarse con un fijador biolgico o con alcohol. Las otras opciones son incorrectas: a) La abstinencia
sexual slo est indicada en las 24 a 48 horas previas a la toma del PAP; c) No deben usarse lubricantes oleosos
para la toma del PAP porque alteran la interpretacin citolgica. Si hay atrofia, deberan indicarse vulos con estrgenos
durante 20 das y suspenderlos tres das previos a la toma; d) Lo que se introduce en el orificio cervical es el
citobrush y no la esptula de madera de Ayre.

10

La opcin incorrecta es la d.
Slo debe guardarse el vidrio en un sobre rotulado una vez que se haya secado la muestra. Las otras opciones son
correctas: a) Es importante explicarle a la paciente qu va a hacer el mdico; b) Es importante volcar los datos de la
paciente en una ficha ad hoc; c) Antes de tomar la muestra, hay que visualizar el cuello perfectamente.

11

VERDADERO.
Segn la clasificacin de Bethesda, es necesario que haya clulas endocervicales en el extendido para que la
muestra se considere adecuada. Para otros autores esta condicin no es imprescindible. (Recordemos que las
clulas endocervicales se obtienen mediante la toma con citobrush).

12

FALSO.
La presencia de sangre oscurece la muestra y no permite su correcta interpretacin citolgica. Por otra parte, para
que un PAP se considere satisfactorio, la celularidad debe ser suficiente.

13

FALSO.
La importancia de realizar PAP adecuados radica en que aumenta la sensibilidad del test. Es decir, si el PAP es
adecuado, es menos probable que el patlogo no detecte la presencia de clulas displsicas, con lo que disminuyen
los falsos negativos (mujeres con displasia que se hacen un PAP cuyo resultado es normal). Con respecto a la
especificidad, sta no depende tanto de la adecuacin de la muestra, sino de la formacin del patlogo.

14

La opcin correcta es la b.
Esta definicin de Bethesda es equivalente a un PAP de clase II segn la clasificacin clsica. Las otras opciones
son incorrectas.

15

La opcin correcta es la d.
El CIN II de la clasificacin del sistema de neoplasia cervical intraepitelial equivale a un PAP III en la clasificacin
clsica, a un SIL de alto grado segn la clasificacin de Bethesda y a una displasia moderada segn la clasificacin
de la OMS.

16

S.
Las mujeres con SIL de bajo grado asociado al HPV que no tienen factores de riesgo, tienen PAP previos normales
y que el mdico considera que van a volver a las consultas de control, pueden controlarse con un nuevo PAP al ao,

204

ya que la tasa de regresin espontnea de estas lesiones es muy elevada. La conducta debera ser ms agresiva si
la paciente tuviera factores de riesgo o el mdico considerara que no va a volver al control al ao.

17 NO.
Esta paciente, con esos antecedentes y este resultado, podra rastrearse cada tres aos. Obviamente, esto no debe
ser estricto.

18 S.
Si el PAP no tiene clulas endocervicales, debera repetirse al ao.
19 NO.
Una paciente con un SIL de alto grado debe ser derivada para realizar colposcopa y biopsia. Seguramente requiera
tratamiento, a no ser que el informe del PAP sea un falso positivo.

20 S.
El hallazgo de candidiasis y la presencia de inflamacin (PAP II) es una de las excepciones en las cuales hay que
tratar la candidiasis asintomtica para limpiar la muestra y repetir el PAP.

21 SAnlisis no realizados en el pas sobre cul es la conducta ms efectiva ante pacientes con ASCUS aseguran que
esperar un ao es la conducta ms costo-efectiva. Para tomar esta conducta la paciente debe ser conocida por el
mdico, sus PAP previos tienen que haber sido normales y el citlogo debe ser de confianza.
opcin correcta es la a.
22 La
Si los resultados de los PAP son inflamatorios en forma repetida (PAP inflamatorio persistente), la conducta adecuada
es indicar una colposcopa.
opcin correcta es la b.
23 La
Se solicita colposcopa porque el PAP es persistentemente inflamatorio, y se solicita cultivo porque la presencia de
mucosidad de color verdoso sugiere una infeccin (cervicitis). Las otras opciones son incorrectas: a y c) No es
conveniente esperar mucho en pacientes con PAP persistentemente inflamatorios, ya que se corre el riesgo de no
detectar una displasia; d) La crema vaginal de amplio espectro no solucionara nada; es decir, no trata la inflamacin,
no erradica lesiones, no combate el HPV ni trata la cervicitis.
opcin correcta es la c.
24 La
En primer lugar, la presencia de condilomas acuminados por HPV no predispone al cncer. En este caso, hay que
tranquilizar a la paciente y explicarle que el tratamiento (si quiere hacerlo) es cosmtico. Debe indicarse un PAP
porque las pacientes con antecedentes de displasia deben hacerse un PAP una vez por ao. Las otras opciones son
incorrectas: a) Falta la indicacin del PAP; b) No es necesario biopsiar el cuello ni hacer una penescopa; d) Debe
hacerse un PAP y tranquilizar a la paciente.

25 NO.
Los cambios reactivos asociados al DIU deben considerarse normales.
26 NO.
En las pacientes HIV positivas, debe solicitarse un PAP por ao dado que tienen ms prevalencia de infecciones por
HPV y mayor incidencia de displasias.
opcin correcta es la c.
27 La
No existen estudios que hayan demostrado que la colposcopa disminuya la mortalidad por CCU. Las otras opciones
son incorrectas: a) Una de las indicaciones de la colposcopa es un extendido con displasia; b) Otra de las indicaciones
de la colposcopa es un resultado persistentemente inflamatorio; d) La colposcopa no es un buen mtodo de rastreo
porque tiene un bajo poder predictivo.

205

206
116

EF

F ) E J E R C I TA C I O N F I N A L

Caso 1
Una paciente de 40 aos, casada, dos gestas, sin abortos, usa DIU, no fuma y no tiene otros factores de riesgo, se
ha mudado recientemente a la ciudad donde Ud. trabaja como mdico de familia y lo consulta para hacerse un
control ginecolgico. Se ha venido haciendo PAP y colpo cada 6 meses y los resultados fueron siempre normales.

1
2
3
4

Qu explicacin le dara con respecto a la frecuencia del rastreo?

Le hara un PAP? Le realizara una colposcopa?
Qu conducta tomara si el PAP es informado como clase II, con efectos citopticos por HPV? Qu
le explicara a la paciente?
Qu conducta toma si el PAP es informado como adecuado y dentro de los lmites normales?

Caso 2
Una paciente de 50 aos acude a la consulta en un centro perifrico de atencin primaria. Consulta porque vio por
televisin un aviso del Gobierno alentando a las mujeres para que se hagan el PAP. Ella nunca ha hecho un control
ginecolgico. Tiene 3 hijos y slo ha ido al hospital para sus partos.

1
2
3
4
5

Qu control ginecolgico realizara?

Le realizara una colposcopa?
En cunto tiempo la citara a la consulta si el resultado del PAP es: dentro de los lmites normales?
En cunto tiempo la citara si el PAP informa: lesiones compatibles con displasia leve y hallazgos
sugestivos de HPV?
Qu conducta adoptara si al realizar la especuloscopa Ud. observa un cuello con una lesin pequea,
plana, de bordes irregulares que sangra fcilmente y, al interrogatorio dirigido, la paciente refiere
pequeas prdidas luego de tener relaciones sexuales?
Cul es el estudio ms til para rastrear el CCU?

207

G) BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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208

N Engl J Med

H ) R E P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N F I N A L

REF

Caso 1

La paciente est acostumbrada a un tipo de prctica. Habra que indagar cmo vive ella el hecho de hacerse los
controles cada 6 meses, siendo sana. En esta paciente, el PAP podra hacerse cada tres aos. Muchas mujeres
se sienten aliviadas cuando se les dice esto, otras se sienten descuidadas.

Probablemente en esta consulta el mdico deba hacer un PAP y una colposcopa, ya que la paciente viene a
buscar eso. Luego, con el tiempo, el mdico podr ir reeducando a la paciente y explicarle que la colposcopa
no es un estudio necesario de rutina y que el PAP puede hacerse cada 3 aos.

La conducta es muy debatida. La bibliografa difiere. La evidencia reciente sugiere que, dado el alto grado de
regresin espontnea de estas lesiones y la lenta progresin de las lesiones precursoras de la neoplasia, la
conducta ms correcta es esperar un ao, tomar un nuevo PAP y si el resultado del informe se repite, efectuar
una colposcopa. Otros autores sugieren indicar directamente una colposcopa. Es muy importante aclararle a la
paciente que no tiene cncer, que tiene una lesin que hay que controlar, pero que es muy poco probable que
avance.

Dado que cumple todos los requisitos de un PAP normal, podra citarse a la paciente en tres aos. Sin embargo,
en una mujer acostumbrada a un control cada 6 meses, probablemente la conducta ms adecuada sea citarla al
ao y, recin ms adelante, ir espaciando los controles.

Caso 2

La mujer tiene 50 aos y, aparentemente, ningn sntoma. Los controles ginecolgicos que le corresponden a
esta edad son: la realizacin del PAP, la palpacin mamaria y una mamografa.

No. Si la mujer es sana y el cuello es normal no est indicado realizar una colposcopa. Hemos insistido a lo largo
del texto en que la colposcopa no es una buena tcnica para el rastreo del CCU.

3
4

Si el PAP es normal, es preciso citarla al ao porque se trata del primer PAP que se ha hecho la paciente.

La presencia de una lesin friable, con irregularidades y sinusorragia debe alertarnos hacia la presencia de CCU.
Debe descartarse una patologa invasora del cuello, indicarse una colposcopa y luego una biopsia cervical.

El PAP es el estudio que demostr disminuir la morbimortalidad por CCU. Obviamente, el control no termina con
la toma del PAP. Lo ms importante es disponer del resultado, que las pacientes vuelvan para recibir el informe y,
eventualmente, contar con los datos actualizados de todas las pacientes para ubicarlas, informarlas de los
resultados y establecer la fecha del prximo control.

En este caso, la conducta ms correcta es indicar una colposcopa con eventual biopsia porque, a esta edad, la
probabilidad de regresin de estas lesiones es ms baja que en las mujeres jvenes.

Si no se revisan los resultados de los PAP y las pacientes no vienen a buscarlos, la toma del PAP es
intil.

Agradecemos la colaboracin de la Dra. Silvina Figurelli.

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