GUIA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

EN NIOS

LA PAZ BOLIVIA
2007

Adaptacin del documento: ANTIRETROVIRAL THERAPY OF HIV INFECTION IN INFANTS AND CHILDREN: TOWARDS UNIVERSAL ACCESS Recomendaciones for
a public health approach de la OMS 2006 y adaptacin del documento preliminar Tratamiento antirretroviral de la infeccin por el VIH en nios en los escenarios
latinoamericano y caribeo: en la ruta hacia el acceso universal de la OMS 2007

AUTORIDADES NACIONALES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Dra. Nila Heredia Miranda

MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Alberto Nogales Rocabado

VICEMINISTRO DE SALUD

Dr. Roberto Tardo Lara

DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

Dr. Ren Barrientos Ayzama

JEFE DE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA

Dr. Ronny Rossel Navarro

COORDINADOR PROGRAMA NACIONAL ITS VIH SIDA

GUIA DE TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL PEDIATRICO

COMITE TCNICO AMPLIADO

DocumentoAdaptadopor:

(Responsable de Logstica Programa Nacional de ITS VIH

SIDA)

(CoordinadorProgramaNacionaldeITSVIHSIDA)

Dr.VctorBernalLpez

RevisadoPor:

Dr.RonnyRosselNavarro
Equipodetrabajo:

Dr.VctorA.BernalLpez

(Responsable de Logstica Programa Nacional de ITS VIH

SIDA)
(ConsultoraUNICEFparaAdherenciaTeraputica)
(ConsultoraUNICEFparaManualNutricin)

Lic.PatriciaI.FloresZambrana
Lic.I.JimenaRojasMalfert

EquipodeRevisinyValidacin:

Dra.BerthaGmez

(OPSSubregionalAndina,MiembrodelGrupodeExpertosdeLatinoAmricayEl
Caribe Para La Adaptacin de Guas Regionales de Tratamiento Antiretroviral
Adultos,CoordinadoradelComitdeExpertosdeLatinoAmricayElCaribePara

Dra.DiddieSchaff
Dr.JuanPabloProtto
Dra.MaraEugeniaPeralesValdivia
Dra.CarmenLucasCastillo
Dr.DavidSegurondoRendn
Dr.DanielCazasAguirre
Lic.FreddyZambranaHerbas
Dr.GonzaloBordaAguilera
Dr.ArmandoCondoMamani
Dr.ClaudioRenjifoArteaga
Dr.JavierTangolvarez
Dr.EdwardCamposAlarcn
Dr.RonaldAndradeArzabe

Dr.CarloslaFuente
Dr.JuanVegaTicona
Dr.WilsonPatioBarrero
Dra.SusanaLizarazuVelsquez
Dra.LaGlvezAnivarro
Dr.JaimeMonteroProcio

laAdaptacindeGuasdeTratamientoAntiretroviralPeditrico)

(OPSBolivia)
(ONUSIDABolivia)
(UNICEFBolivia)
(UNICEFBolivia)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDALaPaz)
(Resp.ProgramaITSVIHSIDAElAlto)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDACochabamba)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDASantaCruz)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDAOruro)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDAPotosi)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDASucre)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDABeni)
(Jefe de Laboratorio Nacional de Referencia de VIH,
HepatitisViralesySfilis)
(MedicoClnicoHospitalJaponsSantaCruz)
(MedicoClnicoCDVIRElAlto)
(MedicoClnicoCDVIRCbba)
(MedicoClnicoCDVIRSantaCruz)
(MedicoClnicoCDVIRTarija)
(MedicoClnicoCDVIRSucre)

Este documento es Elaborado y adaptado de la gua de Tratamiento antirretroviral de la infeccin por

el VIH en nios en los escenarios latinoamericano y caribeo: en la ruta hacia el acceso universal.
Recomendaciones para un enfoque de salud pblica OPS/OMS 2007.

TABLA DE CONTENIDO
ABREVIATURAS.....................................................................................................................6
1.

INTRODUCCIN............................................................................................................7

2.

VIH Y SIDA CONCEPTOS GENERALES .....................................................................8

2.1 VIH. .............................................................................................................................................................. 9

2.2 SIDA. ............................................................................................................................................................ 9

3.

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR VIH............................................................10

3.2 DIAGNOSTICO DE VIH EN NIOS MENORES DE 18 MESES ............................................................ 11

3.2.1 DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH EN NIOS EN PERIODO DE LACTANCIA..... 11
3.2.2 DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH CUANDO LA MADRE O EL NIO HAN
RECIBIDO ARV PARA LA PROFILAXIS DE TRANSMISION VERTICAL DEL VIH ................................. 12
3.4 DIAGNSTICO CLNICO PRESUNTIVO DE INFECCIN POR VIH................................................... 12

4.

CUNDO INICIAR EL TARV EN LOS NIOS ............................................................14

4.1 EVALUACIN CLNICA DE LOS NIOS INFECTADOS POR EL VIH ............................................... 14

4.2 EVALUACIN INMUNOLGICA DE LOS NIOS INFECTADOS POR EL VIH................................ 15
4.3 CRITERIOS PARA INICIAR EL TARV EN NIOS CON DIAGNSTICO PRESUNTIVO DE
ENFERMEDAD GRAVE POR EL VIH........................................................................................................... 17

5. MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES......................................................................19
5.1 CONSIDERACIONES RESPECTO A LAS FORMULACIONES DISPONIBLES DE MEDICAMENTOS
Y LAS DOSIS PEDITRICAS ........................................................................................................................ 19
5.2 INHIBIDORES DE LA REVERSO TRANSCRIPTASA ANALOGO DE NUCLEOSIDO (ITRN).......... 20
5.3 INHIBIDORES DE LA REVESRO TRANSCRIPTASA NO NUCLEOSIDO (ITRNN) ........................... 21
5.4 INHIBIDORES DE PROTEASA................................................................................................................ 22

6. TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE PRIMERA LINEA .............................................22

6.1 CONSIDERACIONES PARA LA ELECCIN DEL RGIMEN DE PRIMERA LNEA ......................... 22
6.2 CONSIDERACIONES PARA EL TARV EN NIOS PREVIAMENTE EXPUESTOS A LOS ARV....... 23
6.2.1 TARV EN NIOS EXPUESTOS A LOS ARV A TRAVS DE LAS INTERVENCIONES PARA LA
PROFILAXIS DE TRANSMISION VERTICAL DEL VIH ............................................................................. 23
6.2.2 EXPOSICIN CONTINUA A LOS ARV EN NIOS QUE AMAMANTAN DEBIDO AL TARV DE LA
MADRE ......................................................................................................................................................... 23

7.

TOXICIDAD DEL TARV...............................................................................................23

8.

CAMBIO DE TARV EN NIOS: FRACASO TERAPUTICO .....................................26

8.1 DEFINICIN CLNICA DE FRACASO TERAPUTICO ........................................................................ 26

8.1.1 SNDROME DE RECONSTITUCIN INMUNE ................................................................................. 26
8.2 DEFINICIN INMUNOLGICA DE FRACASO TERAPUTICO......................................................... 27
8.3 USO DE LOS HALLAZGOS CLNICOS E INMUNOLGICOS PARA DECIDIR EL CAMBIO DE
TARV................................................................................................................................................................ 28

9.

TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE SEGUNDA LINEA ......................................28

9.1 ELECCIN DEL RGIMEN DE SEGUNDA LNEA POSTERIOR A UN RGIMEN DE PRIMERA

LNEA............................................................................................................................................................... 28
9.1.2 ELECCIN DE LOS INHIBIDORES DE REVERSO TRANSCRIPTASA ANALOGO DE
NUCLEOSIDA .............................................................................................................................................. 29
9.1.3 ELECCIN DE LOS INHIBIDORES DE PROTEASA ........................................................................ 29

10.

CONSIDERACIONES PARA NIOS COINFECTADOS POR TUBERCULOSIS Y VIH

29

10.1 CONSIDERACIONES PARA ELEGIR EL REGIMEN TARV DE PRIMERA LNEA EN NIOS QUE
RECIBEN UN TRATAMIENTO TUBERCULOSTTICO CON RIFAMPICINA ........................................ 30
10.2 CONSIDERACIONES PARA NIOS EN TARV DE PRIMERA LNEA EN QUIENES SE
DIAGNOSTICA TUBERCULOSIS ................................................................................................................. 30

11.

CONSIDERACIONES NUTRICIONALES EN NIOS INFECTADOS POR EL VIH....31

11.1 TARV EN NIOS GRAVEMENTE DESNUTRIDOS ............................................................................ 31

12.

CONSIDERACIONES DEL TARV EN ADOLESCENTES...........................................32

13.

MONITOREO CLNICO Y DE LABORATORIO ..........................................................33

13.1 EVALUACIN BASAL CLNICA Y DE LABORATORIO ................................................................... 33

13.2 MONITOREO DE RUTINA DE LOS NIOS QUE AN NO REQUIEREN TARV .............................. 34
13.3 MONITOREO DE RUTINA DE LOS NIOS QUE RECIBEN TRATAMIENTO TARV ...................... 34

14.

FARMACORRESISTENCIA ........................................................................................36

CONSIDERACIONES SOBRE LA FARMACORRESISTENCIA EN LOS NIOS ...................................... 36

14.1 CONSIDERACIONES PARA MINIMIZAR LA APARICIN DE FARMACORRESISTENCIA......... 37

15.

BIBLIOGRAFIA............................................................................................................37

ANEXO A: ESTADIFICACIN CLNICA DEL VIH DE LA OMS PARA LOS NIOS CON
INFECCIN DEL VIH CONFIRMADA...................................................................................38
ANEXO B: CRITERIOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS PARA RECONOCER LOS
EVENTOS CLNICOS RELACIONADOS AL VIH EN NIOS CON INFECCIN POR VIH
CONFIRMADA.......................................................................................................................40
ANEXO C: CLASIFICACIN DE LA OMS DE LA INMUNODEFICIENCIA ASOCIADA AL
VIH EN NIOS .......................................................................................................................45
ANEXO D: INFORMACIN PARA PRESCRIBIR Y DOSIS* DE LAS FORMULACIONES
ARV DISPONIBLES PARA NIOS.......................................................................................46
PARTE A. PRINCIPIOS GENERALES........................................................................................................... 46
PARTE B. FORMULACIONES Y DOSIFICACIONES DE LOS FRMACOS............................................. 47

Abreviaturas
/r
3TC
AIEPI
ASC
ARV
AZT
CD4+
CMV
d4T
ddI
EFV
ELISA
Hb
IDV
INH
IP
IP/r
ITRN
ITRNN
ITS
LCR
LDH
LPV
NFV
PCP
NVP
OMS
OPS
RTV
SIDA
SNC
SRI
TARV
TB
TB MDR
TDF
TR
VIH
VHS

ritonavir en dosis bajas

lamivudina
atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia
rea de superficie corporal
antirretrovirales
zidovudina (tambin conocida o ZDV)
linfocito T con receptores CD4
Citomegalovirus
estavudina
didanosina
efavirenz
prueba de inmunoensayo ligado a enzimas
hemoglobina
indinavir
isoniacida
inhibidor de la proteasa
inhibidor de la proteasa reforzado con dosis bajas de RTV
inhibidor nuclosido de la transcriptasa inversa
inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa
infecciones de transmisin sexual
lquido cefalorraqudeo
deshidrogenasa lctica
lopinavir
nelfinavir
neumona por Pneumocystis jiroveci (antes P. Carini)
nevirapina
Organizacin Mundial de la Salud
Organizacin Panamericana de la Salud
ritonavir
sndrome de inmunodeficiencia adquirida
sistema nervioso central
sndrome de reconstitucin inmune
tratamiento antirretroviral
tuberculosis
tuberculosis multidrogorresistente
tenofovir
transcriptasa inversa
virus de la inmunodeficiencia humana
virus herpes simplex

1. INTRODUCCIN
De acuerdo a los reportes presentados por ONUSIDA de la epidemia del VIH al 2006, la epidemia del
sida ha cobrado la vida de casi tres millones de nios en todo el mundo, en tanto que un milln vive
con el VIH. Existen, adems, cerca de doce millones de mujeres en edad frtil que viven con el VIH.
Los efectos de la epidemia entre los nios pequeos son graves y de largo alcance. El sida amenaza
con causar un retroceso en los aos de progreso constante en la supervivencia de los nios y ya ha
duplicado la mortalidad infantil en los pases ms afectados por esta epidemia.
Por todo ello, el Ministerio de Salud y Deportes, a travs del Programa Nacional ITS/Sida, est
brindando apoyo a los servicios de salud a travs de la provisin de instrumentos normativos que
reglamenten y faciliten sus acciones.
La Gua de tratamiento clnico de la infeccin por el VIH en nios deber ser utilizada como
instrumento normativo general en todo el Sistema de Salud de Bolivia
La comprensin de la dinmica viral y celular en la infeccin por VIH, junto con el desarrollo de
nuevas clases de drogas, propici la reformulacin de la teraputica antirretroviral, dando lugar al
tratamiento combinado de tres drogas. Esos avances llevaron a los cambios de la historia natural de
la enfermedad, proporcionando menor morbilidad y mortalidad. La reformulacin tambin se bas en
estudios internacionales que dejaron claro que esa estrategia era la ms eficaz para reducir la
replicacin viral.
A pesar de los beneficios de la teraputica antirretroviral, se la debe usar con mucho cuidado,
analizndose cada caso en profundidad, porque de otra manera se corre el riesgo de inducir la
resistencia y, consecuentemente, agotar precozmente el arsenal antirretroviral disponible. Tambin
existe informacin sobre efectos colaterales que ocurren con cierta frecuencia.
La historia natural del SIDA peditrico, muestra que la evolucin vara desde nios rpidamente
progresores hasta aquellos no progresores. Son mltiples los factores que contribuyen para los
diferentes patrones de progresin de la enfermedad en los nios, incluyendo la poca de la infeccin,
la carga viral en estado de equilibrio, el genotipo y fenotipo viral, la respuesta inmunolgica y la
constitucin gentica individual. Por lo tanto, el seguimiento clnico y las evaluaciones inmunolgica y
virolgica seriadas son fundamentales para evaluar el pronstico y orientar las decisiones
teraputicas.
Se han aadido nuevas drogas a los esquemas teraputicos para nios como: El abacavir, efavirenz,
indinavir y la asociacin lopinavir/ritonavir. No existe mucha experiencia peditrica en relacin a tales
medicamentos debido al corto periodo de su utilizacin y/o al pequeo nmero de pacientes
participantes en estudios clnicos. Otro hecho importante es la falta de datos de farmacocintica en
nios menores de tres aos, lo que dificulta y hasta imposibilita la utilizacin de algunos

medicamentos en ese grupo de edad. Por lo tanto, teniendo en cuenta los datos anteriores y los
efectos adversos potenciales de los medicamentos, la utilizacin de los mismos debe ser cuidadosa e
individualizada.
Es necesario realzar que el objeto fundamental del presente texto es servir como gua teraputica, y
que ste se fundamenta en resultados de investigacin, en directrices vigentes de la OMS y GELAC
(grupo de expertos de Latino america y el Caribe para adaptacin de Guas) y en la experiencia del
grupo de revisin respecto al cuidado del nio que vive con VIH. Se recomienda, asimismo, que el
mdico consulte con otras fuentes para tener una comprensin cabal de todos los aspectos
involucrados en los cuidados necesarios de los nios que viven con el VIH.

2. VIH Y SIDA CONCEPTOS GENERALES

A nivel mundial, los primeros casos de SIDA se detectaron en 1981, pero actualmente esta claro que
otros casos haban estado producindose sin ser reconocidos antes de este ao. En Bolivia se
registraron los primeros casos el ao 1984, pero no es hasta el ao 2004 que se empieza a
sistematizar la informacin. El Virus de la inmunodeficiencia humana VIH fue descubierto por los
grupos de investigadores de Robert Gallo y Luc Montagnier en 1983. Actualmente se reconoce dos
tipos del virus denominados VIH -1 y VIH 2 respectivamente. El VIH 2 es endmico en el oeste de
frica, y se extiende en la India. Por otro lado, el VIH 1 se extiende por el resto del planeta
incluyendo Bolivia como nico serotipo hasta la fecha demostrado en circulacin y siendo el
responsable del total de infectados en el pas, ademas de ser el ms virulento de los dos. Bolivia a
julio 2007 reporta un total de 20 casos de VIH, 16 casos de SIDA. Cuadro 1.

Cuadro1. Casos Notificados de VIH SIDA en menores de 15 aos del

2004 a Julio 2007. Bolivia

2.1 VIH.
Es el Virus de Inmuno Deficiencia Humana que se encuentra en cantidad suficiente para su
transmisin en sangre, smen, secreciones vaginales, liquido amnitico y leche materna de una
persona infectada por el virus. Por consecuencia se reconoce tres vas de transmisin, a mencionar:
va sexual, sangunea y perinatal o vertical. Tiene como clula blanco de infeccin a todas aquellas
que presenten receptores CD 4+, entre ellos todos los linfocitos T del linaje CD4, y algunos
macrfagos. Causa la destruccin de su celula blanco y como consecuencia la deficiencia del sistema
inmune dejando vulnerable al organismo de infecciones por agentes infecciosos oportunistas o
crecimiento de clulas cancerigenas normalmente controlada por el sistema inmune.
El VIH pertenece a la familia de los Retroviridae, estructuralmente virus con envoltura y de
configuracin heicosaedrica. Como unidad infecciosa cumple un ciclo vital al interior de su clula
blanco, linfocitos T o clulas que expresa receptores CD 4 en su membrana celular, cada paso se
describe en la figura 1.
FIGURA 1. CICLO DE REPLICACION DEL VIRUS DEL VIH

2.2 SIDA.
Corresponde a la ultima etapa de la infeccin por VIH, es el Sndrome de Inmuno Deficiencia
Adquirida, se caracteriza por la presencia de infecciones oportunistas, cuenta de linfocitos CD 4
disminuida considerablemente. Por trminos de caracterizacin y notificacin epidemiolgica se
considera el criterio Rio Caracas para definicin de caso sida, el cual se basa en presencia de signo
sintomatologa de acuerdo al siguiente detalle.

CUADRO 2. DEFINICION DE CASO SIDA EN MENORES DE 15 AOS

Evidencia laboratorial de VIH y dos signos principales o un signo principal +

2 signos secundarios
Signos principales

Signos secundarios

Perdidadepesoocrecimientolento

Linfoadenopatia

Diarreademasdeunmes

Candidiasisorofaringea

fiebrepormasdeunmes

Infeccionarepeticion
dermatitisgeneralizada

Importante mencionar que para efectos de toma de decisiones clnicas, esta gua se basa en la
determinacin de estadios clnicos para nios de OMS (anexo 1), por lo que la tabla para definicin
de caso SIDA de Rio Caracas no se la considera para efectos de toma de decisiones y solo se
considera su uso para determinacin y notificacin de caso SIDA desde el punto de vista
epidemiolgico.
.

3. DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR VIH

Las recomendaciones tcnicas de la OMS sobre el diagnstico y las definiciones de casos referentes
a la infeccin por el VIH en nios se han actualizado en Mayo del 2007. El diagnstico definitivo de la
infeccin por el VIH en nios de cualquier edad requiere pruebas diagnsticas que confirmen la
presencia del virus de la inmunodeficiencia humana. Debido a que los anticuerpos maternos contra el
VIH que se transfieren pasivamente durante el embarazo pueden persistir hasta 18 meses en los
hijos de mujeres infectadas por el VIH es difcil interpretar los resultados positivos de las pruebas
basadas en la deteccin de los anticuerpos frente al VIH en nios menores de esta edad. Por lo tanto
se precisan pruebas que detecten el virus o sus componentes para diagnosticar en forma definitiva la
infeccin por el VIH en nios menores de 18 meses. Las pruebas virolgicas con que se cuenta en el
pas y pueden ser solicitadas a travs de los CDVIR a los laboratorios de referencia en el pas:

Prueba CARGA VIRAL para detectar el ARN del VIH

Aunque la prueba de los anticuerpos contra el VIH no puede usarse para diagnosticar en forma
definitiva la infeccin por el VIH en menores de 18 meses, es til para identificar nios potencialmente
no infectados en forma tan temprana como los 9 a 12 meses de edad, cuando no han sido
amamantados, el Programa Nacional de ITS VIH SIDA recomienda que todo nio recin nacido de
madre VIH (+) no debe recibir leche materna.
En los nios a partir de 18 meses, las pruebas de los anticuerpos contra el VIH, pueden usarse de
manera confiable para diagnosticar en forma definitiva la infeccin por el VIH de la misma manera
que se utilizan en los adultos. El algoritmo diagnostico se puede ver en detalle en el documento
adjunto Algoritmos de Diagnostico de VIH

Adems debe tenerse en cuenta que al solicitar una prueba para determinar la infeccin por VIH se
deben considerar los aspectos del consentimiento, la competencia para darlo, la revelacin del
diagnstico, la confidencialidad y la consejera y la presencia de un padre o tutor legal identificado.
Cuando se diagnostica la infeccin en un nio de pocos meses, lo ms probable es que su madre
tambin este infectada, y tambin pueden estarlo el padre y los otros hermanos. Por consiguiente, se
debe proporcionar una consejera apropiada y proporcionar apoyo familiar al realizar las pruebas del
VIH de acuerdo a los algoritmos propuestos en documentos adjuntos.

3.2 DIAGNOSTICO DE VIH EN NIOS MENORES DE 18 MESES

El diagnstico de laboratorio definitivo de infeccin por el VIH en nios menores de 18 meses slo
puede hacerse con pruebas carga viral. La prueba de carga viral:

realizada en las primeras 48 horas de vida del nio permiten identificar una infeccin
intrauterina,

En nios que se infectan en los ltimos meses del embarazo y el parto los resultados
sern negativos.

A los efectos del manejo clnico, incluido el inicio del TARV se considera adecuado realizar el primer
estudio virolgico a las 4 semanas de vida y repetirlo al menos una vez ms para confirmar este
resultado entre las 6 y 24 semanas (ver cuadro 3).
En los nios con prueba de Carga Viral positivas se debera realizar una prueba de anticuerpos a
partir de los 18 meses de edad para confirmar la presencia de anticuerpos frente al VIH.
En esta tcnica cuantitativa debe tenerse en cuenta que resultados positivos con un bajo nivel de
carga viral (<10.000 copias/mL) pueden representar falsos positivos.

3.2.1 DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH EN NIOS EN

PERIODO DE LACTANCIA
Con el objeto de evitar la transmisin vertical del VIH el Programa Nacional de ITS VIH SIDA
recomienda evitar la lactancia materna, bajo el concepto de ser una estrategia aceptable, factible,
asequible, sostenible y segura (AFASS).
Las madres deben recibir consejera y apoyo por lo menos durante los dos primeros aos de vida del
nio, a fin de asegurar una alimentacin adecuada. La consejera debe incluir las tcnicas para llevar
a cabo los mtodos teraputicos para la supresin de la produccin de leche materna.
Si el nio es amamantado sigue en riesgo de contraer la infeccin por el VIH durante todo el perodo
de lactancia. En consecuencia, una prueba de carga viral negativa en un lactante no descarta la
infeccin por el VIH. En los nios diagnosticados durante el periodo de lactancia, la prueba de Carga
Viral debe ser realizada a partir de las 6 semanas de suspender por completo la lactancia materna.

3.2.2 DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH CUANDO LA MADRE O EL

NIO HAN RECIBIDO ARV PARA LA PROFILAXIS DE TRANSMISION VERTICAL
DEL VIH
No se sabe el efecto de los frmacos para la profilaxis de transmisin vertical de VIH en los niveles de
ARN viral en el nio (la prueba de carga viral esta basada en la deteccin de ARN del virus del VIH).
Por tanto se aconseja que este mtodo virolgico sea utilizado a partir de las 4 - 6 semanas de la
ltima exposicin.

3.3 NIOS MAYORES DE 18 MESES

En los nios mayores de 18 meses el diagnstico definitivo de la infeccin por el VIH puede hacerse
con una prueba de deteccin de anticuerpos de acuerdo a los algoritmos de propuestos en
Documento adjunto Algoritmos de Diagnostico de VIH.
3.4 DIAGNSTICO CLNICO PRESUNTIVO DE INFECCIN POR VIH
Ningn algoritmo de diagnstico clnico ha resultado ser altamente sensible ni especfico para el
diagnstico de la infeccin por el VIH. En el caso de los nios menores de 18 meses con sntomas
sugestivos de infeccin por VIH y sin acceso inmediato a pruebas de Carga Viral puede ser necesario
realizar un diagnstico clnico presuntivo de la infeccin por el VIH para decidir la necesidad de iniciar
TARV.
En el caso de los nios a partir de 18 meses con sntomas y signos sugestivos de VIH, OPS/OMS
recomienda fuertemente utilizar una prueba de anticuerpos segn los protocolos nacionales de
diagnstico de infeccin por el VIH.

Cuadro 2. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE LOS MTODOS PARA

ESTABLECER LA PRESENCIA DE INFECCIN POR EL VIH EN NIOS
Mtodo
diagnstico

de

Mtodos virolgicos

Recomendaciones de uso

Para diagnosticar la infeccin en los nios menores de 18 meses; se recomienda la prueba

inicial a partir de las 6 semanas de vida

Prueba

de

anticuerpos

frente al VIH

Para diagnosticar la infeccin por el VIH en la madre o identificar la exposicin al VIH en el

lactante
Para diagnosticar la infeccin por el VIH en nios a partir de 18 meses de edad
Para identificar a los nios <18 meses probablemente VIH positivos cuando se requiere
apoyar un diagnstico clnico presuntivo de enfermedad grave por el VIH para iniciar el TARV
Para descartar la infeccin en los nios menores de 18 meses que han estado expuestos al
VIH y nunca han sido amamantados.
Para descartar la infeccin en los nios menores de 18 meses que han estado expuestos al
VIH, han sido amamantados pero han suspendido la lactancia ms de 6 semanas antes del
estudio.

CUADRO 3. COMO ESTABLECER LA PRESENCIA DE LA INFECCIN POR EL VIH EN NIOS

EXPUESTOS AL VIH
HijodemadreinfectadaporVIH

<18meses

>18meses

PruebadeCargaViralalas46
semanasdevida

DeterminaciondeAnticuerposanti
VIHdeacuerdoaAlgorritmo
establecido

Positivo

Negativo

Confirmardespues
delasextasemana

Repetiralos2a6
meses

Positivo

Negativo

InformarResultado

InformarResultado

Positivo

Negativo

InformarResultado

InformarResultado

* En caso de un resultados inconsistentes (p/ej un resultado negativo despus de uno positivo; o un resultado positivo despus de uno
negativo) se requiere una nueva muestra para su confirmacin con el laboratorio de referencia nacional INLASA.

4. CUNDO INICIAR EL TARV EN LOS NIOS

El proceso de toma de decisiones para iniciar el TARV en los nios depende de la evaluacin clnica
e inmunolgica. La decisin de iniciar tratamiento es particularmente importante en los menores de 12
meses infectados por el VIH dada la elevada mortalidad sin tratamiento.
Para facilitar el acceso universal al TARV es importante los parmetros clnicos en la decisin de
iniciar tratamiento a fin de permitir que todos los nios que necesiten tratamiento lo reciban, incluso
cuando el diagnstico de la infeccin por el VIH es presuntivo o cuando no se dispone de poblacin
linfocitaria.

La decisin de cundo iniciar el TARV debe incluir el proceso de adherencia teraputica considerando
el entorno social del nio

que incluya la identificacin de un cuidador claramente definido que

conozca el pronstico de la infeccin por el VIH y las implicaciones del TARV (tratamiento de por
vida, implicancia de la falta de adherencia, administracin, efectos secundarios y conservacin de los
medicamentos). (ver Gua de Adherencia teraputica)

4.1 EVALUACIN CLNICA DE LOS NIOS INFECTADOS POR EL VIH

La Clasificacin Clnica Peditrica de la OMS de las enfermedades relacionadas al VIH se ha
armonizado con el sistema de clasificacin de la gua de Tratamiento Antiretroviral para adultos (Ver
Cuadro 4).
CUADRO 4. CLASIFICACIN DE LA OMS DE LAS ENFERMEDADES CLNICAS ASOCIADAS AL
VIH a
Clasificacin de las enfermedades clnicas asociadas al VIH

Estadio clnico de la OMS

Asintomtica

Leve

Avanzada

Grave

En el anexo B se dan detalles adicionales de los eventos clasificadores y los criterios para reconocerlos

Los estadios clnicos se han desarrollado para ser utilizados en casos confirmados de infeccin por el
VIH. Tienen un valor informativo durante la evaluacin basal o al inicio de la atencin de la infeccin
por el VIH y pueden usarse, en especial cuando no se dispone del recuento de los linfocitos CD4.

4.2 EVALUACIN INMUNOLGICA DE LOS NIOS INFECTADOS POR EL VIH

Actualmente en el pas, es posible medir los parmetros inmunolgicos del nio y evaluar la gravedad
de la inmunodeficiencia relacionada con el VIH para guiar la toma de decisiones sobre el inicio del
TARV. Los resultados de la determinacin de los linfocitos CD4 deben usarse conjuntamente con la
evaluacin clnica.

La determinacin de Carga Viral NO es un parmetro para tomar decisin sobre el inicio de terapia
antiretroviral, puesto que los valores umbrales de carga viral en nios no estn bien definidos. La
nica utilidad recomendada en esta gua para la determinacin de Carga Viral es su uso para
diagnostico de VIH en menores de 18 meses.
El recuento de linfocitos CD4 y el recuento de linfocitos totales en los nios sanos que no estn
infectados por el VIH son ms elevados que los de los adultos no infectados. Los valores disminuyen
paulatinamente hasta alcanzar cifras similares a los de los adultos hacia los 6 aos de edad. Por
consiguiente, al considerar los resultados de los parmetros inmunolgicos se debe considerar la
edad como una variable.
Cuando el TARV es efectivo, al igual que la mejora clnica, se produce una recuperacin
inmunolgica. Cuando la decisin de iniciar TARV se basa slo en los criterios inmunolgicos, en
particular en los nios asintomticos o con sntomas leves de infeccin por el VIH (etapas clnicas 1 y
2), se debe contar con dos valores por debajo del umbral de linfocitos CD4+ establecido para indicar
tratamiento. El valor de CD4 tambin es til para monitorizar la respuesta al tratamiento.
El cuadro 5 resume las recomendaciones para iniciar el TARV en los nios infectados por el VIH
segn el estadio clnico y la disponibilidad de marcadores inmunolgicos. El cuadro 6 enumera los
criterios de CD4 para definir inmunodeficiencia grave y el cuadro 7 muestra los criterios de Recuento
Total de Linfocitos (RTL) para iniciar TARV en nios cuando el estadio clnico esta en estadio 2 de la
clasificacin de la OMS cuando no se cuenta con el porcentaje de CD4+
En los nios 5 aos se puede usar el mismo punto de corte que en los adultos, es decir 200
clulas/mm3.

CUADRO 5. RECOMENDACIONES PARA EL INICIO DEL TARV EN LOS NIOS INFECTADOS

POR EL VIH SEGN EL ESTADIO CLINICO Y LA DISPONIBILIDAD DE MARCADORES
INMUNOLGICOS
Estadio
peditrico
de
la
OMS

Disponibilidad
de recuento de
linfocitos CD4 b

4a

Disponible
No disponible

Recomendacin teraputica especfica para cada edad

11 meses

Tratar a todos

3a
Disponible
Tratar a todos

Tratar a todos, guindose por los CD4 en

los nios que padezcan TBb, neumona
intersticial linfoidea, leucoplasia oral
vellosa, trombocitopenia
Tratar a todos b

No disponible
2

12 meses

Disponible

Tratar guindose por los CD4

No disponible

Tratar guindose por el RTL

Disponible

Tratar guindose por los CD4

No disponible

No tratar

Estabilizar cualquier infeccin oportunista antes de iniciar el TARV.

En los nios con TB pulmonar o ganglionar, la cifra de CD4 y el estadio clnico se deben utilizar para determinar la necesidad

del TARV y el momento de iniciarlo en relacin al tratamiento antituberculoso.

CUADRO 6. INMUNODEFICIENCIA GRAVE POR EL VIH SEGN CRITERIOS DE CD4

Marcador
inmunolgicoa

Recomendaciones para iniciar TARV especficas para cada edad b

11 meses

12-35 meses

36-59 meses

5 aos

Porcentaje de CD4+ c

<25%

<20%

<15%

<15%

Nmero de CD4c

<1.500
clulas/mm3

<750 clulas/mm3

<350 clulas/mm3

<200 clulas/mm3

Los marcadores inmunolgicos complementan la evaluacin clnica y por consiguiente deben usarse en combinacin con la

clasificacin clnica. Preferentemente, los CD4 se deben determinar despus de estabilizar de las enfermedades oportunistas
que se presentan en forma aguda.
b

Independientemente del estadio clnico debe iniciarse TARV con estos de punto de corte. Una cada de la cifra de CD4 por

debajo de estos niveles aumenta significativamente el riesgo de progresin de enfermedad y de mortalidad.

c

En el caso de los nios <5 aos es preferible utilizar el porcentaje de CD4+.

CUADRO 7. CRITERIOS DE RECUENTO TOTAL DE LINFOCITOS (RTL) PARA DEFINIR

INMUNODEFICIENCIA GRAVE POR EL VIH QUE REQUIERE TARV EN NIOS a EN EL ESTADIO
CLNICO 2 Y CUANDO LA DETERMINACIN DE CD4 NO ESTA DISPONIBLE
Marcador
inmunolgicob

RTL

Recomendacin especfica de cada edad respecto al inicio del TARV c

11 meses

12-35 meses

36-59 meses

5-8 aos

<4.000
clulas/mm3

<3.000
clulas/mm3

<2.500
clulas/mm3

<2.000 clulas/mm3

No se dispone de datos para recomendar el uso del RTL en nios mayores de 8 aos.

Los marcadores inmunolgicos complementan la evaluacin clnica y deben usarse en combinacin con la clasificacin

clnica.
c

La cada del RTL por debajo de estos niveles aumenta significativamente el riesgo de progresin de enfermedad y de

mortalidad.

4.3 CRITERIOS PARA INICIAR EL TARV EN NIOS CON DIAGNSTICO

PRESUNTIVO DE ENFERMEDAD GRAVE POR EL VIH
El diagnstico clnico presuntivo de la enfermedad grave por VIH requiere el manejo apropiado de las
enfermedades agudas presentes. El uso del diagnstico clnico presuntivo de infeccin en un nio
menor de 18 meses para iniciar el TARV debe estar asociado a los esfuerzos inmediatos para
confirmar el diagnstico de infeccin por el VIH. En ese momento debe ajustarse la decisin de
continuar el tratamiento de acuerdo a los resultados.
En los nios que han comenzado el TARV en funcin de un diagnstico clnico presuntivo de
enfermedad grave por el VIH se debe monitorizar estrechamente el tratamiento y debera
suspenderse al descartar en forma segura la infeccin por el VIH despus de que la exposicin (por
ejemplo, la lactancia materna).
En nios a partir de 18 meses no se necesitan criterios clnicos para realizar un diagnstico
presuntivo de infeccin por el VIH, ya que la prueba de anticuerpos a esta edad confirma el
estado de infeccin del VIH.
El cuadro 8 enumera los criterios del diagnstico clnico presuntivo.

Cuadro 8. CRITERIOS CLNICOS PARA EL DIAGNSTICO PRESUNTIVO DE ENFERMEDAD

GRAVE POR VIH EN NIOS MENORES DE 18 MESES QUE REQUIEREN TARV CUANDO NO SE
DISPONE DE PRUEBAS DE DIAGNOSTICO VIROLGICO.
Se debera realizar un diagnstico presuntivo de enfermedad grave por el VIH si:
se confirma que el lactante presenta resultados positivos en la prueba de los anticuerpos contra
el VIH
y
tiene criterios diagnsticos de cualquier enfermedad definidora de SIDAa

el lactante esta sintomtico y presenta dos o ms de las siguientes afecciones:

Candidiasis bucalb

Neumona graveb

Sepsis graveb
Otros factores que apoyan el diagnstico de la enfermedad grave por el VIH en un lactante expuesto
al VIH incluyen:
Madre con enfermedad avanzada relacionada al VIH o que falleci recientemente por VIH;
Se debera confirmar el diagnstico de infeccin por VIH lo antes posible.
a

Las enfermedades definitorias del SIDA incluyen algunas, aunque no todas, las afecciones clnicas del estadio 4 peditrico,

como por ejemplo, la neumona por Pneumocystis jiroveci, meningitis criptococccica, sndrome de desgaste por el VIH,
sarcoma de Kaposi o TB extrapulmonar.
b

Segn la definicin de AIEPI:

Candidiasis bucal: Pequeas placas blandas, de color blanco cremoso a amarillo, situadas sobre una mucosa enrojecida o de
color normal, que a menudo se desprenden al rasparlas (pseudomembranas), o manchas rojas en la lengua, el paladar o la
mucosa yugal, que suelen ser dolorosas o molestas.
Neumona grave: Tos o dificultad respiratoria en un nio con tiraje torcico, estridor o cualquiera de los signos de peligro
generales de la AIEPI, es decir, nio letrgico o inconsciente, incapaz de beber o mamar, con vmitos y presencia o
antecedentes de convulsiones durante la enfermedad actual; que responde a los antibiticos.
Sepsis grave: Fiebre o temperatura corporal baja en un nio pequeo con cualquier signo grave, como respiracin rpida,
tiraje torcico, abombamiento de la fontanela, letargia, reduccin de los movimientos, que no se alimenta o succiona leche
materna o convulsiones.

Cuadro 9. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA OPS/OMS PARA INICIAR TARV EN

NIOS
1. El TARV debera iniciarse en nios con infeccin establecida por el VIH si tienen:
Una enfermedad clnica del estadio clnico 4 de la clasificacin peditrica de la OMS
(independientemente de la cifra de CD4).
Una enfermedad clnica de la etapa 3 de la clasificacin peditrica de la OMS
(independientemente de la cifra de CD4, aunque esta determinacin puede orientar la
decisin). En los nios mayores de 12 meses con TB, neumona intersticial linfoidea,
leucoplasia vellosa de la boca o trombocitopenia, se puede retrasar el inicio del tratamiento si
se cuenta con la cifra de CD4 y los valores estn por encima del umbral para iniciar TARV.
Una enfermedad del estadio clnico 2 de la clasificacin peditrica de la OMS con valores de
CD4 iguales o por debajo del umbral.
Una enfermedad del estadio clnico 1 de la clasificacin peditrica de la OMS con valores de
CD4 iguales o por debajo del umbral.
2. Si no se contara con pruebas de diagnstico virolgico para confirmar la infeccin por el VIH, se
considerar el TARV en los nios menores de 18 meses de edad que presentan una serologa VIH
positiva y en los cuales se ha diagnosticado clnicamente una presunta enfermedad grave por el VIH.

5. MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES.
El tratamiento antirretroviral (TARV) con las nuevas terapias ha conseguido una importante
disminucin de la mortalidad y la morbilidad en los pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana. En estos ltimos aos han surgido importantes limitaciones como los
efectos adversos, las dificultades del

cumplimiento y el desarrollo de resistencias. A pesar de

disponer de nuevos frmacos ms cmodos, potentes con diferentes o mejores perfiles de tolerancia
que permiten una secuenciacin de stos, las opciones siguen siendo limitadas, por lo que deben
preservarse opciones futuras de tratamiento. El Programa Nacional de ITS VIH SIDA cuenta con
medicamentos antiretrovirales de las 3 principales familias farmacolgicas. (Cuadro 10) A Partir de
ellos se construye los esquemas de tratamiento de primera lnea y de segunda lnea, as como
tambin las alternativas en caso de toxicidad y/o intolerancia a alguno de ellos. Sin embargo la
intencin de esta gua es proponer criterios que permitan evitar la diversificacin de esquemas de
tratamiento.
Cuadro 10. Medicamentos Antirretrovirales Peditricos disponibles en Bolivia
FAMILIADEANTIRETROVIRALES

NOMBRE

ABREVIATURA PRESENTACION

CONCENTRACION

AZT
3TC
D4T
DDI
ABC

Solucinoral
Solucinoral
Solucinoral
Polvoparasuspensin
SolucinOral

50mg/5ml
50mg/5ml
1mg/1ml
10mg/ml
20mg/ml

NEVIRAPINA

NVP

Solucinoral

10mg/ml

EFAVIRENZ

EFV

SolucinOral

30mg/ml

NELFINAVIRa

NFV

Polvoparasuspensin 50mg/g

ZIDOVUDINA
LAMIVUDINA
InhibidoresdeTranscriptasaReversa
ESTAVUDINAa
AnalogosdeNucleosidos(ITRN)
DIDANOSINAa
ABACAVIR
InhibidoresdeTranscriptasaReversa
NoAnalogosdeNucleosidos(ITRN)
InhibidoresdeProteasa

a. Medicamentos que deben ser comprados de acuerdo a necesidad demostrada. La existencia en almacn y solicitud debe
ser programada con 3 meses de anticipacin

5.1 CONSIDERACIONES RESPECTO A LAS FORMULACIONES DISPONIBLES

DE MEDICAMENTOS Y LAS DOSIS PEDITRICAS
Los jarabes y las soluciones siguen siendo necesarios para tratar a los nios muy pequeos que no
pueden ingerir cpsulas o comprimidos enteros, pero tienen varios inconvenientes, como la limitada
disponibilidad, el costo elevado, la dificultad de almacenamiento, un reducido perodo mximo de
almacenamiento, excipientes con alcohol y sabor poco agradable. A medida que los nios crecen es
preferible administrar formulaciones slidas.
El uso de comprimidos que deben dividirse, en particular si se trata de comprimidos no
ranurados, puede conllevar a una dosificacin insuficiente o excesiva con el riesgo potencial
de drogorresistencia o toxicidad.

En los nios las dosis no pueden ajustarse fcilmente a medida que crecen, lo que puede contribuir
an ms a administrar una dosis inferior a la necesaria. (ver anexo D)
La dosificacin en los nios se basa generalmente en la superficie corporal (sc) o el peso. A medida
que estos parmetros cambian con el crecimiento, las dosis deben ajustarse para evitar el riesgo de
subdosificacin. La estandarizacin es importante, por esto se proporciona tablas de dosis
simplificadas de ARV a administrar.

5.2

INHIBIDORES

DE

LA

REVERSO

TRANSCRIPTASA

ANALOGO

DE

NUCLEOSIDO (ITRN)
La zidovudina (AZT) en general es bien tolerada por los nios. Puede causar anemia y neutropenia
graves a las pocas semanas del tratamiento; por lo tanto es til monitorizar la hemoglobina antes del
inicio y durante el seguimiento, en particular en zonas de paludismo o donde la desnutricin es comn
y la anemia tiene una alta prevalencia en nios pequeos. La formulacin lquida de AZT en grandes
volmenes suele tolerarse mal, y pueder requerir el reemplazo por otro nuclesido. Las
complicaciones metablicas son menos frecuentes que con d4T aunque se han descrito casos
potencialmente fatales de acidosis lctica. En caso de sospecha de acidosis lctica se debe
suspender en forma definitiva el AZT y no debe utilizarse d4T en su reemplazo.
La lamivudina (3TC) es un ITRN potente con excelentes caractersticas de eficacia, seguridad y
tolerabilidad en los nios infectados por el VIH y constituye un componente fundamental del rgimen
teraputico con dos ITRN. Se administra generalmente dos veces al da en los nios. Los datos de la
dosificacin una vez al da son escasos pero demuestran que no es inferior a dos veces al da y que
permite mejorar la adherencia, sobre todo si todo el rgimen se administra una vez al da.
La estavudina (d4T) es un ITRN que se utiliz ampliamente debido a que presenta una mejor
tolerancia que el AZT y porque no requiere controles de hemoglobina. Sin embargo, es el ITRN que
ms se ha asociado a lipoatrofia y acidosis lctica. Adems, se han observado casos de elevacin de
las transaminasas y pancreatitis. El d4T tambin puede causar neuropata perifrica, aunque esta
complicacin parece ser menos frecuente en nios que en adultos. Las formulaciones lquidas de d4T
requieren cadena de fro. La OPS/OMS seala que es conveniente comenzar a planificar el abandono
de los regmenes que contienen d4T con el fin de evitar o minimizar las predecibles toxicidades
relacionadas con este medicamento y por esta razn el D4T no figura entre los ITRN de eleccin en
el rgimen de primera lnea.
La didanosina (ddI) es un ITRN anlogo de la adenosina. Su uso suele reservarse para los
regmenes de segunda lnea. El cuadro 12 resume las combinaciones de ITRN que deben evitarse.
El abacavir (ABC) se ha incluido en esta revisin de las guas peditricas como un ITRN alternativo
en el tratamiento de primera lnea. Los resultados de ensayos clnicos en personas sin exposicin
previa a TARV en los que se demuestra la eficacia. Las combinaciones de ITRN que contienen ABC

proporcionan un buen esquema de soporte para ser usado con un ITRNN. De todos los ITRN, el ABC
y el TDF poseen el menor efecto sobre el Acido desoxirribonucleico mitocondrial. El ABC es el
sustituto de eleccin para el d4T en los nios que desarrollan acidosis lctica con esta droga. El ABC
tambin podra sustituir al AZT en caso de intolerancia o efectos adversos. Sin embargo, el ABC se
asocia a una reaccin de hipersensibilidad en casi el 3% de los nios que lo reciben que puede ser
potencialmente fatal. En el caso de nios en los que se sospeche una reaccin de hipersensibilidad,
el ABC debe ser suspendido en forma definitiva. Se debe advertir a los nios y a sus cuidadores del
riesgo de esta grave reaccin de hipersensibilidad y la necesidad de consultar de inmediato a su
mdico si aparecieran signos o sntomas compatibles

Cuadro 12. COMBINACIONES DE ITRN QUE DEBEN EVITARSE

d4T + AZT ambos frmacos utilizan vas metablicas comunes
d4T + ddI b estos medicamentos tienen efectos secundarios superpuestos

La didanosina (ddI) es un ITRN anlogo de la adenosina que en nios en general para los regmenes de segunda lnea

5.3 INHIBIDORES DE LA REVESRO TRANSCRIPTASA NO NUCLEOSIDO

(ITRNN)
Los regmenes basados en ITRNN son actualmente las combinaciones ms utilizadas para el
tratamiento inicial. Son potentes, es decir, reducen rpidamente la carga viral pero una mutacin
nica puede inducir resistencia cruzada con toda la clase y adems son inactivos frente al VIH-2 y el
grupo O. Los ITRNN efavirenz (EFV) y nevirapina (NVP) han demostrado ser efectivos clnicamente
cuando se administran en regmenes combinados en nios.
El uso de Efavirenz actualmente no est recomendado en nios menores de 3 aos porque no hay
una dosificacin establecida. Sus principales efectos secundarios se relacionan con el sistema
nervioso central (SNC), la teratogenicidad y las erupciones cutneas. El EFV puede considerarse el
ITRNN preferido en los nios con coinfeccin con TB y VIH.
La Nevirapina (NVP) presenta una incidencia mayor de erupciones cutneas que otros ARV que
puede ser grave y potencialmente fatal, e incluye el sndrome de Stevens-Johnson. La NVP se asocia
tambin con el riesgo raro pero potencialmente fatal de hepatotoxicidad. En estas situaciones la NVP
debera ser suspendida en forma permanente y no reanudarse. Estas caractersticas hacen que este
frmaco sea menos apropiado para tratar nios que reciben otros medicamentos hepatotxicos,
medicamentos que puedan causar erupciones cutneas o ambos, como es el caso de la rifampicina
para el tratamiento de la TB. La NVP actualmente constituye el nico ITRNN en jarabe disponible
para nios. La NVP probablemente sea el frmaco de eleccin en las adolescentes con posibilidad de
embarazo, o durante el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, los efectos adversos graves,
aunque poco comunes, son ms frecuentes en las mujeres que en los hombres y tienen mayor
probabilidad de observarse en mujeres vrgenes de TARV y que presentan elevados recuentos de

linfocitos CD4 (>250 clulas/mm3). Por lo tanto, la NVP debe usarse con cuidado en las adolescentes
con recuentos de CD4 mayores de 250 clulas/mm3. Si se utiliza en estos casos es preciso realizar
una vigilancia minuciosa durante las primeras 12 semanas de tratamiento que incluya el control de las
enzimas hepticas.

5.4 INHIBIDORES DE PROTEASA

El NELFINAVIR como nico IP es considerado una alternativa del componente IP del rgimen si no
se dispone de un IP/r. La diarrea leve, la exigencia de dosis altas (los nios menores de un ao
necesitarn al menos 150 mg/kg/da para lograr concentraciones de NFV cercanas a la dosis
teraputica mnima de los nios mayores y adultos), la limitada tolerabilidad al polvo de NFV, el gran
nmero de pastillas en el caso de los nios mayores y la potencia inferior en comparacin con los IP/r
son desventajas considerables del NFV.

6. TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE PRIMERA LINEA

6.1 CONSIDERACIONES PARA LA ELECCIN DEL RGIMEN DE PRIMERA
LNEA
La opcin preferida al elegir un rgimen de primera lnea para los nios est constituida por dos
inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa (ITRN) ms un inhibidor no nuclesido de la
transcriptasa inversa (ITRNN). Estos medicamentos impiden la replicacin del VIH mediante la
inhibicin de la accin de la transcriptasa inversa, la enzima que usa el VIH para hacer una copia de
ADN de su ARN.
Las formulaciones genricas estan disponibles con mayor frecuencia y no se requiere una cadena de
fro. Adems, permite preservar para la segunda lnea una clase potente de ARV (los inhibidores de la
proteasa [IP]).
Los componentes activos de estos regmenes incluyen dos ITRN (zidovudina [AZT], + lamivudina
(3TC) ms un ITRNN (nevirapina [NVP]). Actualmente no se recomienda el uso de efavirenz en nios
menores de 3 aos debido a que no se dispone de suficiente informacin sobre la dosificacin.
Cuadro 11. ESQUEMA DE TARV RECOMENDADO EN PRIMERA LNEA PARA NIOS
Rgimen de 2 ITRN + 1 ITRNN
Combinacin de eleccin:
AZTa+ 3TC+ NVP
Combinacin alternativa:
d4Ta+ 3TC+ NVP
a

Se recomienda reservar d4T para casos de toxicidad por AZT.

6.2 CONSIDERACIONES
EXPUESTOS A LOS ARV

PARA

EL

TARV

EN

NIOS

PREVIAMENTE

6.2.1 TARV EN NIOS EXPUESTOS A LOS ARV A TRAVS DE LAS

INTERVENCIONES PARA LA PROFILAXIS DE TRANSMISION VERTICAL DEL
VIH
Si una madre ha recibido ARV durante el embarazo, ya sea para prevenir la transmisin del VIH a su
hijo o para tratar su propia enfermedad, existe la posibilidad de que el lactante contraiga la infeccin
por un virus resistente a las drogas ARV. Adems, la resistencia podra ser inducida di novo si se
administra un ARV para la Profilaxis de Transmision vertical de VIH a un nio que ya est infectado
(por ejemplo, el componente infantil de la Profilaxis de Transmisin vertical en un nio infectado
intratero). Esto es un problema particular cuando se utiliza para la Profilaxis NVP o 3TC, ya sean en
forma individual o como componente de un rgimen de dos medicamentos porque una sola mutacin
puntual se asocia a la resistencia a estas drogas.

6.2.2 EXPOSICIN CONTINUA A LOS ARV EN NIOS QUE AMAMANTAN

DEBIDO AL TARV DE LA MADRE
No se conoce la concentracin de la mayora de los ARV en la leche materna humana. Aunque
algunos ARV, como NVP, AZT o 3TC estn presentes en la leche materna, la concentracin y la
cantidad de medicamento ingerido por los nios seran menores que las concentraciones necesarias
para alcanzar concentraciones teraputicas. Adems, es posible que la ingestin de concentraciones
subteraputicas de determinados ARV con la lactancia pueda generar farmacorresistencia en el virus
del lactante, disminuyendo la eficacia del rgimen peditrico prescrito, por consecuencia el Programa
Nacional de ITS VIH SIDA no recomienda la lactancia materna en nios de madres VIH (+).

7. TOXICIDAD DEL TARV

A veces es difcil diferenciar las complicaciones de la enfermedad por el VIH de la toxicidad (tambin
conocida como eventos adversos) de los medicamentos ARV usados para el tratamiento de la
infeccin por el VIH o de la resultante de las interacciones medicamentosas. Se deben excluir las
causas potenciales de los sntomas o signos que se presenten antes concluir que stos se deben al
TARV. Entre las posibles explicaciones de una toxicidad podran encontrarse un proceso infeccioso
concomitante (por ejemplo, enfermedades comunes de la infancia, como la infeccin por el virus de
hepatitis A en un nio con sntomas de hepatitis, o el paludismo en un nio con anemia grave) o la
reaccin a un medicamento no antirretroviral que el nio est recibiendo simultneamente (por
ejemplo, la hepatitis inducida por isoniacida en un nio bajo tratamiento antituberculoso o una
erupcin inducida por el cotrimoxazol en un nio que reciba tratamiento preventivo con este frmaco).
Las reacciones adversas a medicamentos no ARV no obligan a cambiar el TARV. No obstante, la
disfuncin heptica de cualquier etiologa obliga a considerar cuidadosamente la suspensin de la
NVP por el al riesgo de hepatotoxicidad potencialmente fatal asociado a este frmaco.

En los nios se ha registrado todo el espectro de efectos secundarios del TARV descritos en los
adultos. Algunos efectos secundarios presentan una frecuencia menor (por ejemplo, la
hepatotoxicidad sintomtica relacionada con la NVP es rara en los nios).
Los eventos adversos relacionados con los medicamentos pueden ser agudos, ocurriendo poco
despus de administrar un medicamento; subagudos, presentndose al cabo de 1 a 2 das de la
administracin; o tardos, ocurriendo despus de un periodo prolongado de administracin del
medicamento. Tales eventos adversos pueden variar en gravedad desde leves a graves o incluso
potencialmente fatales. La experiencia con medicamentos ARV ha llevado a reconocer varios tipos de
efectos adversos de los medicamentos que pueden ser ms comunes con determinados
medicamentos o clases de frmacos, como por ejemplo:

Los eventos hematolgicos asociados a la supresin de la mdula sea inducida por frmacos se
observa con mayor frecuencia con AZT (anemia, neutropenia y, en raras ocasiones
trombocitopenia);

La disfuncin mitocondrial, que incluye acidosis lctica, toxicidad heptica, pancreatitis y

neuropata perifrica, se observa con los ITRN. (La capacidad de afectar la funcin mitocondrial
difiere entre los diferentes ITRN, siendo el d4T de mayor toxicidad que AZT y 3TC son los que
presentan menor toxicidad)

La lipodistrofia y las anomalas metablicas se observan principalmente con el d4T y los IP y en

menor grado con otros ITRN (alteracin en la distribucin de la grasa y cambios de complexin,
hiperlipidemia, hiperglucemia, resistencia a la insulina, diabetes mellitus, osteopenia, osteoporosis
y osteonecrosis);

Las reacciones alrgicas como las erupciones cutneas y las reacciones de hipersensibilidad, son
ms comunes con los ITRNN pero que tambin se observan con ciertos ITRN.

Se puede monitorizar clnicamente la toxicidad basndose en la informacin proporcionada por el

nio o su cuidador y en la exploracin fsica. Tambin puede evaluarse mediante un limitado nmero
de pruebas de laboratorio, dependiendo del rgimen ARV especfico que se utilice y del entorno
sanitario. El monitoreo rutinario de laboratorio, aunque aconsejable, no es imprescindible.
El manejo del paciente y la decisin acerca de la posible necesidad de suspender el TARV o de
sustituir el frmaco asociado a los efectos secundarios por un nuevo ARV depende en gran parte de
la capacidad de atribuir la toxicidad a un frmaco especfico en la pauta que recibe el paciente y de la
gravedad de los sntomas. Dado el nmero limitado de medicamentos ARV y de combinaciones
disponibles en el Pas, es preferible evitar las sustituciones de los frmacos para limitar el cambio
prematuro a regmenes alternativos, restringiendo as las sustituciones de ARV a situaciones en las
que la toxicidad sea grave o potencialmente fatal.
Como principio general, los efectos secundarios leves no requieren la interrupcin del tratamiento ni
la sustitucin de los medicamentos, pudindose administrar tratamiento sintomtico (por ejemplo,
antihistamnicos para una erupcin cutnea leve). Los efectos secundarios graves potencialmente

fatales requieren la interrupcin de todos los ARV y el inicio del tratamiento sintomtico apropiado
dependiendo de la toxicidad (como hidratacin parenteral), y sustitucin del frmaco asociado al
efecto secundario por otro, una vez que el paciente se haya estabilizado y se haya resuelto el efecto
secundario. Los ITRNN tienen una vida media mucho ms prolongada que los ITRN, y la interrupcin
de todos los frmacos de forma simultnea genera la preocupacin acerca de la posible exposicin
en forma exclusiva a frmacos ITRNN. Sin embargo, si un nio sufre un efecto secundario
potencialmente fatal se deben suspender todos los ARV simultneamente hasta que el paciente se
estabilice.
El examen clnico permite detectar efectos secundarios que no son potencialmente fatales y que
pueden aparecer de forma tarda (meses o aos despus de iniciar el tratamiento), como la
lipodistrofia. En tales casos, se recomienda la derivacin para su tratamiento a centros hospitalarios
de distrito o regionales o bien la consulta con un experto en infeccin por el VIH.
Independientemente de su gravedad, los eventos adversos pueden afectar la adherencia
teraputica. El Manual de Adherencia Teraputica da las pautas para un abordaje preventivo y de
atencin activa a la presentacin y tratamiento de los efectos secundarios. Comentar con el nio y
sus cuidadores los posibles efectos colaterales del TARV antes de iniciarlo y durante las etapas
iniciales del mismo, as como prestar apoyo cuando se produzcan eventos adversos leves y
moderados puede aumentar la probabilidad de adherencia al tratamiento. El nio y los cuidadores
deben conocer los signos de los efectos secundarios que son graves y que exigen ponerse en
contacto de inmediato con el proveedor de salud o cuando suspender el medicamento. Esto tiene
particular importancia en el caso de los efectos secundarios que pueden ser potencialmente fatales si
no se suspende la administracin de ARV, como ocurre en el sndrome de Stevens-Johnson asociado
a la NVP.
Cuadro 13. PRINCIPIOS CLAVES EN EL MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LA
TOXICIDAD DE LOS ARV
1. Determinar la gravedad del efecto secundario.
2. Evaluar los medicamentos administrados concomitantemente y confirmar si el efecto secundario es atribuible a
un medicamento ARV o a otro tipo de medicacin que se esta administrando simultneamente.
3. Considerar otras enfermedades concomitantes (por ejemplo, hepatitis viral en un nio tratado con ARV que
desarrolla ictericia), ya que no todos los problemas que se plantean durante el tratamiento son causados por los
medicamentos ARV.
4. Tratar el evento adverso segn la gravedad. En general:

Reacciones graves potencialmente fatales: Suspender de inmediato todos los medicamentos ARV,
tratar el evento adverso (tratamiento sintomtico y de apoyo) y reintroducir los medicamentos ARV
empleando un rgimen modificado (sustituyendo el medicamento responsable) cuando se estabilice el
a
paciente .

Reacciones graves: Sustituir el medicamento responsable sin suspender el TARVa.

Reacciones moderadas: Considerar el mantenimiento de la terapia antirretroviral mientras sea factible.

Si el paciente no mejora con el tratamiento sintomtico, se plantearn las sustituciones de un nico
medicamentoa. En el caso algunos efectos secundarios moderados (por ejemplo, neuropata perifrica o
lipodistrofia), se debera considerar tempranamente la sustitucin de un solo medicamento.

Las reacciones leves son molestas pero no requieren cambios del tratamiento.
5. Hacer hincapi en el mantenimiento de la adherencia al tratamiento pese a la toxicidad en el caso de las
reacciones leves y moderadas.
6. Si fuera necesario interrumpir el TARV debido a una toxicidad potencialmente fatal, deben suspenderse todos
los frmacos hasta que el paciente se estabilice.

8. CAMBIO DE TARV EN NIOS: FRACASO TERAPUTICO

La adherencia insuficiente, las concentraciones inadecuadas de los frmacos, la farmacorresistencia
previa o la potencia inadecuada de los medicamentos elegidos pueden contribuir al fracaso del TARV.
La definicin de fracaso virolgico es compleja y an no se ha establecido un valor determinado que
requiera un cambio de tratamiento, por lo tanto se recomienda que los programas utilicen el criterio
inmunolgico para identificar el fracaso teraputico. Cuando se confirma el fracaso teraputico es
i

necesario cambiar el esquema a un rgimen de segunda lnea .

Para establecer un fracaso del rgimen antirretroviral mediante un criterio clnico debe esperarse que
el nio haya recibido este tratamiento durante un tiempo razonable (24 semanas), habiendo
demostrado una adherencia ptima y despus de resolver cualquier infeccin oportunista
intercurrente y descartado el sndrome de reconstitucin inmune (SRI). Asimismo, antes de considerar
un cambio de tratamiento por un retraso en el crecimiento hay que comprobar que el nio est
recibiendo una nutricin adecuada.

8.1 DEFINICIN CLNICA DE FRACASO TERAPUTICO

La deteccin de evento clnico nuevo o recurrente de acuerdo a la estadificacin clnica peditrica de
la OMS puede reflejar la progresin de enfermedad cuando un nio est en TARV y esto debe
considerarse siempre que se desarrolla un evento clnico de los estadios 3 o 4 en un nio que recibe
tratamiento.

8.1.1 SNDROME DE RECONSTITUCIN INMUNE

La progresin de enfermedad clnica debe diferenciarse del sndrome de reconstitucin inmune, una
condicin que se observa en adultos y en menor frecuencia en nios que comienzan TARV, en
particular en aquellos que tienen cifras muy bajas de CD4. Los sntomas son similares a los
observados en las infecciones oportunistas. Suelen ocurrir en los tres meses posteriores al inicio de
un TARV potente, en conjunto a un rpido ascenso de los valores de CD4. Tambin posible que la
reconstitucin inmune lleve al desarrollo de presentaciones atpicas en algunas infecciones
oportunistas.

CUADRO 14. USO DE LOS EVENTOS EN LOS ESTADIOS CLNICOS DE LA CLASIFICACIN

PEDITRICA DE OMS, PARA DECIDIR CAMBIAR EL TARV DE SEGUNDA LNEA POR FRACASO
TERAPUTICO
Evento nuevo o recurrente bajo
TARVa
Ningn
evento
nuevo
o
linfadenopata
generalizada
persistente. (T1)
Eventos de la etapa 2 (T2)

Opciones de manejob, c, d
No cambiar a un nuevo rgimen
Mantener un seguimiento peridico
Tratar y manejar el evento

No cambiar el rgimen
Evaluar y ofrecer apoyo para la adherencia al tratamiento
Evaluar el estado nutricional y ofrecer apoyo
Programar una visita ms temprana para realizar un examen
clnico y determinaciones de CD4 si estuvieran disponibles.

Eventos de la etapa 3
(T3)

Tratar y manejar el evento clnico y monitorizar la respuesta e

Verificar si cumpli 24 semanas de TARV
Evaluar la adherencia y ofrecer apoyo
Evaluar el estado nutricional y ofrecer apoyo
Realizar determinaciones de CD4 si estuvieran disponiblesf
Programar un seguimiento ms frecuente
Considerar el cambio de TARV

Eventos de la etapa 4
(T4)

Tratar y manejar el evento clnico

Verificar si cumpli 24 semanas de TARV
Evaluar la adherencia y ofrecer apoyo
Evaluar el estado nutricional y ofrecer apoyo
Realizar determinaciones de CD4 si estuvieran disponiblesf
Cambiar el TARV

a
b

Un evento clnico se refiere a una condicin nueva o recurrente segn de la estadificacin clnica de la OMS.
Debe comprobarse que el nio haya recibido al menos 24 semanas de tratamiento con buena adherencia antes de plantear la

posibilidad de cambiar el TARV a un rgimen de segunda lnea.

c

Es importante diferenciar las infecciones oportunistas del sndrome de reconstitucin inmune.

Al considerar la posibilidad de cambiar el tratamiento debido a la falla de crecimiento, debe asegurarse que el nio tiene una nutricin

adecuada y que se han resuelto las infecciones intercurrentes.

e

Es posible que la TB pulmonar o la TB ganglionar, ambas afecciones de el estadio clnico 3, no indiquen el fracaso teraputico y por

tanto no requiera cambiar a un TARV de segunda lnea. La respuesta al tratamiento antituberculoso se debera usar para evaluar la
necesidad de cambiar el TARV.
f

Es mejor realizar CV y CD4 cuando se ha resuelto la fase aguda de tratamiento del evento.

8.2 DEFINICIN INMUNOLGICA DE FRACASO TERAPUTICO

El fracaso inmunolgico del TARV puede identificarse evaluando la cifra basal de linfocitos CD4 y la
respuesta inmunolgica al TARV y su reconocimiento se basa en la comparacin con los valores
previos de CD4. El cambio del TARV debe considerarse en particular si los valores de CD4 caen a
<15% (12-35 meses de edad), <10% (36-59 meses) o <100 clulas/mm3 (5 aos). Los criterios
inmunolgicos para reconocer el fracaso teraputico complementan los criterios clnicos.

CUADRO 15. CRITERIOS DE CD4 PARA DECIDIR EL CAMBIO DE TARV A UN RGIMEN DE

SEGUNDA LNEA a, b, c
Desarrollo de inmunodeficiencia grave para la edad despus de una recuperacin inmune inicial c.
Inmunodeficiencia grave y progresiva para la edad, confirmada con al menos una determinacin
posterior de CD4 c.
Cada rpida por debajo del umbral de inmunodeficiencia grave para la edad c.
a

Debe comprobarse que el nio ha recibido al menos 24 semanas de tratamiento con buena adherencia antes de plantear el cambio de TARV a un rgimen de segunda

lnea.
b

Preferentemente se debe contar al menos con dos determinaciones de los CD4.

Los valores de la inmunodeficiencia grave para la edad se definen en el cuadro 5; se considerar particularmente el cambio de tratamiento si los valores del porcentaje

de CD4+ descienden a <15% (12-35 meses de edad), <10% (35-59 meses), o si presentan valores absolutos <100 clulas/mm3 (5 aos). Se prefiere utilizar el

porcentaje de CD4 en los nios menores de 5 aos y el recuento absoluto de CD4 a partir de los 5 aos de edad; si se dispone de valores seriados de CD4, se debe
considerar la velocidad de cada de los mismos.

8.3 USO DE LOS HALLAZGOS CLNICOS E INMUNOLGICOS PARA

DECIDIR EL CAMBIO DE TARV
Los valores de CD4 complementan a los signos clnicos cuando se toman decisiones respecto al
cambio de tratamiento. En nios con un evento clnicos estadio 3 nuevo o recurrente estos valores
son tiles para determinar la necesidad de cambiar el TARV. En este caso, si los valores se
encuentran en o por debajo del umbral de inmunodeficiencia grave para la edad en forma posterior a
una buena respuesta inmunolgica al TARV se recomienda cambiar a un rgimen de segunda lnea.
En los nios que reciben TARV y estn bien desde el punto de vista clnico (es decir, aquellos en los
estadios 1 o 2), slo se debe considerar el cambio de rgimen si se cuenta con dos o ms valores de
CD4 por debajo del umbral para la edad. En estos nios es aconsejable aumentar el seguimiento
clnico y de CD4 si los valores se encuentran cercanos al umbral. Cuando los valores de CD4 se
mantienen por encima del umbral para la edad y los nios no presentan nuevos eventos clnicos 2 o 3
no se recomienda cambiar el rgimen de TARV. Los eventos nuevos o recurrentes del estadio 4
justifican un cambio de TARV.

9. TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE SEGUNDA LINEA

En caso de fracaso teraputico se debe cambiar todo el rgimen de primera lnea a una combinacin
de segunda lnea. El nuevo rgimen debe incluir al menos tres medicamentos nuevos, al menos uno
de una nueva clase para aumentar la probabilidad del xito teraputico y reducir al mnimo el riesgo
de resistencia cruzada, y basado en medicamentos que se prevea mantienen actividad contra el virus
en el nio.
Es particularmente difcil disear un rgimen de segunda lnea potente y eficaz para los nios debido
a la actual falta de experiencia con el uso de regmenes de segunda lnea en esta poblacin y el
limitado listado de frmacos disponibles en la mayora de los entornos con recursos limitados. Esto
destaca la importancia de elegir un rgimen de primera lnea potente y eficaz y de maximizar su
durabilidad y eficacia optimizando la adherencia al tratamiento.

9.1 ELECCIN DEL RGIMEN DE SEGUNDA LNEA POSTERIOR A

UN RGIMEN DE PRIMERA LNEA.
La OPS/OMS recomienda un rgimen basado en un inhibidor de la proteasa (IP), reforzado siempre
que sea posible con ritonavir (RTV)(El Programa Nacional de ITS VIH SIDA no cuenta con Ritonavir
en presentacin peditrica) y combinado con dos nuevos INTI (por lo general la didanosina [ddI])
como tratamiento de segunda lnea.

9.1.2 ELECCIN DE LOS INHIBIDORES DE REVERSO TRANSCRIPTASA

ANALOGO DE NUCLEOSIDA
La combinacin de AZT y didanosina sera el esquema de eleccin como componente INTI del
rgimen de segunda lnea. El ddI tiene escasa estabilidad en medio cido y su absorcin oral, aunque
rpida, es bastante baja (40%). Los comprimidos masticables incluyen un tampn para neutralizar el
cido del estmago. La exposicin sistmica al ddI en los nios es similar en presencia o ausencia de
alimentos.

9.1.3 ELECCIN DE LOS INHIBIDORES DE PROTEASA

Los IP impiden la replicacin viral mediante la inhibicin de la actividad de una enzima que utiliza el
VIH para formar las protenas que se requieren en el ensamblaje de nuevas partculas virales
denominada proteasa. El inhibidor de Proteasa con el que se cuenta en el Programa Nacional de ITS
VIH SIDA en el, nelfinavir (NFV). Adems se dispone de formulaciones para adultos de otros IP que
podran utilizarse en pacientes que pesan ms de 25 kg como indinavir (IDV). Las ventajas de los
regmenes a base de IP son su eficacia clnica demostrada y el conocimiento de sus efectos
secundarios. Los comprimidos todava no se han estudiado en los nios; no pueden dividirse en
cantidades ms pequeas, pero quiz sean aceptables para su uso en nios mayores a los que se
les pueden administrar la dosis de un adulto.
CUADRO 16. REGMENES DE SEGUNDA LNEA RECOMENDADOS PARA NIOS EN CASO DE
FRACASO TERAPUTICO
RGIMEN DE SEGUNDA LNEA RECOMENDADO: IP REFORZADO + 2 ITRN
Rgimen de primera lnea en el
momento del fracaso
2 ITRN (AZT/3TC) + ITRNN (NVP)

Rgimen de segunda lnea preferido

Componente TR (ITRN/ITRNN)a
ddI a + ABC b

Componente IP
+

NFV c

Puede considerarse continuar 3TC en los regmenes de segunda lnea.

a

En los nios no se ha demostrado que sea necesario tomar el ddI con el estmago vaco.

No se recomienda introducir AZT despus de usar d4T o viceversa.

Puede ser necesario utilizar NFV (que no requiere ser reforzado con RTV). El NFV debe tomarse con alimentos para mejorar la

biodisponibilidad y en nios pequeos se necesitan dosis altas (por ejemplo, >150 mg/kg al da).

10. CONSIDERACIONES PARA NIOS COINFECTADOS POR TUBERCULOSIS Y VIH

La tuberculosis (TB) representa una amenaza importante para la salud de un nio. La infeccin por el
VIH aumenta la susceptibilidad a la infeccin por M. Tuberculosis y el riesgo de progresin rpida a
TB, y en los nios mayores con TB latente aumenta el riesgo de reactivacin. La prevalencia de VIH
en nios infectados por el bacilo de la TB es un dato del cual an no se dispone en el Pas. Sin
embargo, se recomienda la deteccin oportuna del estado de infeccin tuberculosa, de la tuberculosis

activa y considerar siempre la posibilidad de una TB-MDR. Tambin debe evaluarse cuidadosamente
la necesidad de tratamiento profilctico con isoniacida (INH) en aquellos nios infectados por el VIH
que viven en zonas de elevada prevalencia de TB o con contactos familiares de pacientes
tuberculosos tras haber descartado la enfermedad activa.

10.1 CONSIDERACIONES PARA ELEGIR EL REGIMEN TARV DE

PRIMERA LNEA EN NIOS QUE RECIBEN UN TRATAMIENTO
TUBERCULOSTTICO CON RIFAMPICINA
El manejo concomitante de los pacientes con coinfeccin TB y VIH y el TARV se complica por las
interacciones medicamentosas, en particular entre la rifampicina y los ITRNN o los IP. Estos
medicamentos tienen vas metablicas similares y la administracin concomitante implica potenciales
concentraciones subteraputicas de los frmacos ARV. La toxicidad superpuesta puede dar lugar a
un mayor riesgo de efectos secundarios. Es posible que se necesite interrumpir el TARV o ajustar la
dosis de ARV cuando se reciben frmacos tuberculostticos.
La recomendacin de tratamiento de primera lnea para los nios coinfectados por TB y VIH es el
rgimen con dos ITRN ms EFV (el ITRNN) y en los menores de 3 aos el uso de un rgimen de
primera lnea con dos ITRN ms NVP (el ITRNN). Sin embargo, debido a la posibilidad de dosificacin
subteraputica del ITRNN con la administracin concomitante de rifampicina, la opcin preferida en
esta situacin es un rgimen de tres ITRN en la que se incluye AZT + 3TC + ABC.
Debido a la preocupacin en relacin a la teratogenicidad, se debera evitar el uso del EFV en
adolescentes mujeres en edad de procrear (que no utilicen mtodos anticonceptivos adecuados) o
que estn en el primer trimestre del embarazo. Las concentraciones de NVP tambin disminuyen con
la administracin concomitante de rifampicina. El uso de dosis ms altas de NVP con rifampicina no
se ha evaluado en nios.

10.2 CONSIDERACIONES PARA NIOS EN TARV DE PRIMERA

LNEA EN QUIENES SE DIAGNOSTICA TUBERCULOSIS
En los nios que estn en TARV de primera lnea y en los cuales se diagnostica TB se debera
continuar con el TARV. Sin embargo, el rgimen antirretroviral debe ser revisado y puede ser
necesario ajustarlo para asegurar un tratamiento ptimo tanto de la TB como de la infeccin por el
VIH, as como para disminuir la posibilidad de efectos secundarios y de interacciones
medicamentosas. En los nios que reciben el rgimen estndar de 2 ITRN ms un ITRNN y en los
que la TB se produce por una infeccin primaria o como parte del sndrome de reconstitucin inmune,
se puede considerar la sustitucin del rgimen con ITRNN por un rgimen con tres ITRN. Cuando se
considere que la TB es un signo de fracaso teraputico del rgimen de primera lnea, se debera
plantear el cambio a un rgimen de segunda lnea siempre que los pacientes hayan recibido un
tiempo adecuado de TARV (ms de 24 semanas).

Dado que no se recomienda el uso concomitante de rifampicina con cualquier IP se sugiere consultar
a un equipo mixto de expertos en manejo de TARV y en el manejo de TB para elaborar un rgimen de
segunda lnea.

11. CONSIDERACIONES

NUTRICIONALES

EN

NIOS

INFECTADOS POR EL VIH

La desnutricin es una condicin frecuente en los nios infectados por el VIH y es uno de los
principales factores que contribuyen a la mortalidad tanto de los nios infectados por el VIH como de
aquellos que no lo estn. En los nios infectados por el VIH, el sndrome de desgaste (es decir, un
peso bajo para la talla o longitud) se ha asociado a una disminucin de la sobrevida, mientras que la
prdida de peso resulta en un aumento de las complicaciones infecciosas en los nios con SIDA. Por
otro lado, el VIH se ha asociado a alteraciones nutricionales y el estado inmunitario y el grado de
replicacin viral pueden ser importantes para predecir el crecimiento.
El crecimiento (concepto integrado por el peso, la talla o longitud y el permetro ceflico) es un
indicador sensible de una nutricin ptima y de la progresin de la enfermedad por el VIH. En los
nios infectados por el VIH, los problemas graves de crecimiento (la falta de crecimiento y los criterios
de desnutricin grave o de sndrome de desgaste para los estadios clnicos 3 y 4, respectivamente)
que no sean atribuibles a una ingesta nutricional insuficiente sealan la necesidad de iniciar el TARV.
El crecimiento tambin es til para evaluar la respuesta al TARV. Los posibles efectos adversos de
los medicamentos ARV o las infecciones oportunistas pueden afectar la ingesta alimentaria y la
nutricin, limitando el crecimiento y/o de la adherencia al tratamiento.
La gua de Nutricin y VIH detalla criterios de cmo monitorear una buena nutricin en nios VIH
positivos

11.1 TARV EN NIOS GRAVEMENTE DESNUTRIDOS

i

El sndrome de desgaste grave es un cuadro clnico frecuente de presentacin de la infeccin por

VIH en los nios. Todos los nios con desnutricin grave corren el riesgo de sufrir varios problemas
potencialmente fatales y requieren en forma urgente alimentacin teraputica. No se conoce cual es
la fase del tratamiento de la desnutricin en la que se debe comenzar TARV. La opinin de expertos
sugiere que los nios infectados por el VIH que sufren, segn las guas internacionales o nacionales,
desnutricin grave deben estabilizarse antes de iniciar el TARV. El tratamiento inicial de la
desnutricin grave continua hasta que el nio se ha estabilizado y recupera su apetito. En los nios
no infectados por el VIH esta fase inicial no debera durar ms de 10 das. Los expertos sugieren que
en los nios infectados por el VIH la respuesta al tratamiento inicial de la desnutricin grave puede
retrasarse o ser limitada. Despus del tratamiento inicial exitoso de la desnutricin grave y de
cualquier infeccin o enfermedad subyacente debe reevaluarse el estado clnico del nio. El inicio del

TARV puede considerarse de acuerdo a los criterios enumerados anteriormente. En el caso de nios
infectados por el VIH con una respuesta lenta al tratamiento de la desnutricin, puede iniciarse TARV
(ya sea en enfermos hospitalizados o pacientes ambulatorios) hacia las 6-8 semanas si no se ha
alcanzado un 85% del peso para la talla (es decir, la curacin). Sin embargo, los nios infectados por
el VIH que son re-hospitalizados con desnutricin grave pueden beneficiarse si inician ms temprano
el TARV.
El inicio del TARV est indicado en nios infectados por el VIH que presentan una desnutricin grave
idioptica que no esta causada por una infeccin oportunista no tratada y que no responde al
tratamiento nutricional estndar.

12. CONSIDERACIONES DEL TARV EN ADOLESCENTES

La OMS considera la adolescencia como el perodo comprendido entre los 10 y los 19 aos de edad,
durante el cual los adolescentes sanos pasan por etapas bien descritas de maduracin fsica,
psicolgica y sexual. Este periodo tiene implicaciones en lo referente a la prestacin de la atencin y
el tratamiento apropiados.
Entre los adolescentes infectados por el VIH que requieren TARV se pueden considerar dos grupos:
los adolescentes que fueron infectados en el periodo perinatal y los que se infectaron durante la
adolescencia. Los adolescentes con infeccin perinatal por el VIH que comenzaron TARV durante la
primera infancia por una progresin rpida de la enfermedad, llevan algunos aos en contacto con los
servicios de salud, es probable que hayan recibido varios esquemas ARV y sus padres generalmente
son conscientes de su situacin de infeccin por el VIH. En estos adolescentes, los principales retos
suelen ser la revelacin del diagnstico del VIH a los mismos adolescentes en el caso en el que los
padres no lo han hecho; retrasos del desarrollo; la transicin entre la atencin clnica peditrica y la
atencin clnica de adultos, que incluye la eleccin de los regmenes apropiados de ARV; y la
adherencia al tratamiento.
Los adolescentes infectados por el VIH en el periodo perinatal a menudo se enfrentan a retos fsicos
considerables. Pueden experimentar un retraso del crecimiento y del desarrollo, que a menudo da
lugar a una pubertad tarda y, en las nias, a ciclos menstruales retrasados o irregulares. El retraso
del crecimiento y el sndrome de desgaste causado por la progresin de la enfermedad por el VIH,
exacerbados con frecuencia por la desnutricin, pueden complicar an ms la decisin acerca de que
guia de TARV seguir (si la de adultos o la de nios).
La adherencia a largo plazo al tratamiento es particularmente difcil en los adolescentes. Adems de
proporcionar un rgimen ARV simple y de proveer apoyo reforzar la adherencia en forma rutinaria, los
trabajadores de salud deben considerar aspectos que son particularmente relevantes para los
adolescentes y que alteran la adherencia ptima al TARV, como son la percepcin de los
adolescentes de ser inmortales, su deseo de independencia, el desconocimiento de su estado
respecto al VIH o la ausencia de informacin por sus padres y el estigma. Es posible que a los padres
de los adolescentes infectados en la etapa perinatal les resulte difcil hablar del diagnstico del VIH
con sus hijos por temor a ser estigmatizados o acusados por sus propios hijos. Sin embargo, sin este

conocimiento es imposible que los adolescentes evolucionen completamente a lo largo del proceso
de transicin hacia la edad adulta. Para los adolescentes que son conscientes de su infeccin por el
VIH es muy difcil compartir este diagnstico con sus pares.
Por estas razones es especialmente importante que los jvenes: 1) sean informados acerca de su
estado infeccin por el VIH; 2) reciban una buena educacin acerca de esta condicin, de su
tratamiento y de la importancia de adherir a los controles y al TARV; 3) puedan hablar con confianza
acerca de la infeccin por el VIH con aquellas personas con las que quieran compartir esta
informacin; y 4) cuenten con un sistema de apoyo de modo que sepan dnde obtener ayuda y
asesoramiento cuando sea necesario.

13. MONITOREO CLNICO Y DE LABORATORIO

La evaluacin clnica y de laboratorio inicial debe realizarse en el momento basal (es decir, al iniciar la
atencin de la infeccin por el VIH), tanto para los pacientes que todava no requieren TARV, como
cuando se comienza o contina un TARV.

13.1 EVALUACIN BASAL CLNICA Y DE LABORATORIO

Todos los nios en quienes se diagnostique la infeccin por el VIH deben someterse a una evaluacin
basal clnica y de laboratorio para establecer el estadio clnico de la enfermedad por el VIH y, para
determinar, el recuento de linfocitos CD4 a fin de considerar la necesidad de TARV y otras
intervenciones como la profilaxis con cotrimoxazol. La evaluacin inicial tambin debe servir como
medio para proporcionar consejera y apoyo a los nios y/o los cuidadores en lo que se refiere a la
prevencin secundaria y la revelacin del diagnstico de VIH a terceros, as como para identificar
otras necesidades particulares.
Despus de confirmar el estado de infeccin por el VIH, la evaluacin clnica inicial de los nios
debera incluir:

La estadificacin clnica de la enfermedad por el VIH;

La identificacin de las condiciones mdicas concomitantes (TB, embarazo en adolescentes, etc)

El registro de los medicamentos administrados en forma concomitante, como cotrimoxazol y los

tratamientos tradicionales o hierbas medicinales;

El peso, la talla, el permetro ceflico y otras mediciones del crecimiento;

El estado de desarrollo;

El estado nutricional, incluida la evaluacin de la calidad y la cantidad de la ingesta;

Para los nios que requieren TARV incluye la evaluacin del grado de preparacin del nio y los
cuidadores para el tratamiento.

La evaluacin de laboratorio inicial de los nios debera incluir:

La confirmacin del estado de infeccin por el VIH (prueba virolgica o anlisis de anticuerpos,
segn la edad;

La determinacin de los CD4;

La determinacin de la hemoglobina y glbulos blancos;

La prueba del embarazo en el caso de las adolescentes sexualmente activas que van a iniciar
tratamiento ARV;

La investigacin de TB y malaria, y otras coinfecciones importantes que pueden ser controladas

con tratamiento, as como enfermedades oportunistas relacionadas al VIH segn indicacin
clnica.

13.2 MONITOREO DE RUTINA DE LOS NIOS QUE AN NO

REQUIEREN TARV
La evaluacin clnica de los nios que an no requieren TARV debe realizarse cada 6 meses e
incluye los mismos parmetros que se utilizan en las evaluaciones iniciales. Estos resultados, junto
con la determinacin de los CD4, son tiles para actualizar en cada visita el estadio clnico e
inmunolgico peditrico de la OMS y para determinar si el lactante o nio requiere tratamiento. Las
evaluaciones clnicas y las determinaciones de CD4 se deberan realizar con mayor frecuencia a
medida que se acerca el umbral clnico o inmunolgico para iniciar el TARV. Adems, debido a la
rpida velocidad de progresin de la enfermedad en los nios pequeos, est indicado realizar un
monitoreo clnico y de laboratorio ms frecuente.

13.3 MONITOREO DE RUTINA DE LOS NIOS QUE RECIBEN

TRATAMIENTO TARV
Una vez que un nio inici TARV, adems de los parmetros usados antes de iniciar dicho
tratamiento (salvo la confirmacin del estado de infeccin por el VIH), la evaluacin clnica debera
evaluar el grado de conocimiento del tratamiento por parte del nio y su cuidador, as como el apoyo
y la adherencia prevista al tratamiento. La observacin de la respuesta al tratamiento del nio tambin
incluir los sntomas de posibles efectos secundarios de los medicamentos o de fracaso teraputico.
Algunos de los signos particularmente importantes para evaluar la respuesta de los nios al
tratamiento son:

Mejora del crecimiento de los nios con problemas de crecimiento antes del TARV;

Mejora en los sntomas neurolgicos y en el desarrollo en nios con encefalopata o que

haban presentado un retraso en lograr un desarrollo adecuado; y/o.

Reduccin de la frecuencia de infecciones (infecciones bacterianas, candidiasis oral u otras

infecciones oportunistas).

La frecuencia del monitoreo clnico depende de la respuesta al TARV, pero debe hacerse al menos
en las semanas 2, 4, 8 y 12 posteriores al inicio del TARV y despus cada 3 meses una vez que el
nio se ha estabilizado con el tratamiento. En los nios en los que se inici el TARV basndose en un
diagnstico clnico presuntivo de enfermedad grave por el VIH, se debe confirmar el diagnstico de
infeccin por el VIH lo antes posible.
En la evaluacin de laboratorio es deseable hacer una determinacin de linfocitos CD4 cada seis
meses. En los nios que han iniciado el tratamiento con regmenes de primera lnea con AZT debe
realizarse una determinacin de Hb durante los primeros meses del tratamiento (en las semanas 4, 8
y 12 posteriores al inicio del TARV) o conforme a una estrategia orientada segn los sntomas. Se
recomienda realizar pruebas de la funcin heptica (determinacin de las enzimas hepticas) durante
los primeros meses del tratamiento en los nios que reciben NVP o que tienen una infeccin
concomitante por algn virus de hepatitis o estn recibiendo medicamentos hepatotxicos. Deben
considerarse los sntomas clnicos para evaluar la respuesta al tratamiento y para estudiarlos de
forma adecuada. Cabe sealar que la imposibilidad de realizar monitoreos de laboratorio no debe
impedir que los nios reciban TARV.
CUADRO 17. PARMETROS DE LABORATORIO PARA EL MONITOREO EN NIOS AL
MOMENTO BASAL, ANTES Y DURANTE EL TARV
Pruebas
de
laboratorio
de Basales (al Al iniciar el Cada seis En funcin
monitoreo y diagnsticas
inicio de la TARV
meses
de
los
atencin)
sntomas
Diagnstico de la infeccin por el VIH: prueba X
virolgica y anticuerpos
a

Hemoglobina y Recuento de Globulos Blancos

y diferencial
Porcentaje o recuento absoluto de CD4

Prueba de embarazo en las adolescentes

Bioqumica completa (que incluye, pero no se

X
X
-

X
Xd
-

X
-

X
X
X

restringe a, ALT , otras enzimas hepticas,

funcin renal, glucosa, lpidos, amilasa, lipasa y
f

electrlitos sricos)
a

Algunos expertos recomiendan el control de la hemoglobina en las semanas 4, 8 y 12 posteriores al inicio del TARV cuando se utiliza AZT.

El monitoreo en las semanas 4, 8 y 12 posteriores al inicio del TARV es optativo.

En los nios que an no requieren TARV deben controlarse los CD4 cada seis meses. En cuanto a los nios que desarrollen eventos nuevos o recurrentes de la etapa

2 o 3 de la OMS o tengan cifras de CD4 en valores lmites, puede aumentarse la frecuencia de determinacin de los CD4. El porcentaje de CD4+ es preferible en los
nios <5 aos.
d

La prueba del embarazo en las adolescentes puede ser necesaria antes de iniciar un rgimen que contenga EFV.

Algunos expertos consideran que el valor predictivo del monitoreo de las enzimas hepticas es muy escaso. La OMS recomienda monitorizar las enzimas hepticas si

existe sintomatologa. Sin embargo, algunos expertos consideran un monitoreo regular durante los tres primeros meses de tratamiento y la medicin de enzimas
hepticas en funcin de los sntomas en el caso de los nios que reciben regmenes a base de NVP, las adolescentes que presentan valores de CD4 >250 clulas/mm3
y los nios coinfectados por el virus de la hepatitis B o el virus de la hepatitis C o que sufren otra enfermedad heptica.
f

El monitoreo regular (cada seis meses) de la bioqumica completa, en particular los niveles de lpidos, las enzimas hepticas y la funcin renal, se considerar en el

caso de nios que reciban medicamentos de segunda lnea.

14. FARMACORRESISTENCIA
CONSIDERACIONES SOBRE LA FARMACORRESISTENCIA EN LOS
NIOS
Los nios contraen un virus resistente o desarrollan resistencia debido a la exposicin a los ARV
durante la profilaxis o el tratamiento. En la adquisicin perinatal el lactante puede contraer un virus
resistente de la madre en las etapas intra-tero, en el parto o el post-parto mediante la lactancia
materna. La transmisin de un virus resistente puede ocurrir: 1) de una madre que no ha recibido
ARV previamente pero que se infect por una cepa resistente a estos frmacos; 2) de una madre
expuesta a los ARV antes de embarazarse; o 3) de una madre que haya estado expuesta a los ARV
durante el embarazo por su propia salud o para la Profilaxis de Transmisin vertical.
En los nios, la aparicin de resistencia secundaria al uso del tratamiento, al igual que en los adultos,
se relaciona con el uso de regmenes supresivos subptimos o con concentraciones subteraputicas
de los medicamentos debidas a un escasa adherencia o a problemas farmacocinticos, y constituye
uno de los principales motivos del fracaso teraputico. Los nios pueden desarrollar resistencia viral
como resultado del TARV, la profilaxis infantil con ARV como parte de la Profilaxis de la Transmisin
vertical, o posiblemente debido a la exposicin a concentraciones subteraputicas de los ARV
durante

la

lactancia

materna

(es

decir,

de

mujeres

que

reciben

TARV).

14.1

CONSIDERACIONES

PARA

MINIMIZAR

LA

APARICIN

DE

FARMACORRESISTENCIA
La aparicin de la farmacorresistencia del VIH constituye una preocupacin creciente en los pases
donde se utiliza ampliamente el TARV, y representa una posible barrera para lograr un xito a largo
plazo en la extensin rpida del TARV. Por consiguiente, reducir al mnimo la aparicin y la
transmisin de la farmacorresistencia del VIH es esencial para garantizar la eficacia del nmero
limitado de medicamentos ARV disponibles en el pas.
La optimizacin de la adherencia al tratamiento es vital para reducir al mnimo la resistencia, junto con
protocolos estandarizados para el uso de los ARV en la profilaxis y el tratamiento.
En caso de interrupcin de los ARV debido a los efectos secundarios puede ser necesario adaptar la
suspensin escalonada del medicamento en forma individual.

15. BIBLIOGRAFIA

Informe sobre la epidemia mundial de SIDA 2006. Edicin especial con motivo del 10
aniversario del ONUSIDA. 2006

Pautas de Tratamiento Antiretroviral en Adultos para Pases de Latinoamrica y el Caribe.

OPS/OMS. 2002.

Antiretroviral therapy Of hiv infection in infants And children: Towards universal access
Recommendations. OMS 2006

Documento Preliminar: Tratamiento antirretroviral de la infeccin por el VIH en nios en

los escenarios latinoamericano y caribeo: en la ruta hacia el acceso universal. OMS
2006

Inmunobiologia, El sistema inmunitario en Condiciones de Salud y Enfermedad. Charles A

Janeway. 2Ed. Editorial Masson. 2005.

ANEXO A: ESTADIFICACIN CLNICA DEL VIH DE LA OMS

PARA LOS NIOS CON INFECCIN DEL VIH CONFIRMADA
El diagnstico de la infeccin del VIH se efecta segn las recomendaciones de esta gua adaptada a
Bolivia. Todos los eventos clnicos o las condiciones a los que se hace referencia se describen en la
parte B del anexo B.
Estadio clnico 1
Asintomtico
Linfadenopata generalizada persistente
Estadio clnico 2i
Hepatoesplenomegalia persistente idioptica
Erupciones prurticas papulares
Infeccin extensa por el papilomavirus
Molusco contagioso extenso
Ulceraciones orales recurrentes
Agrandamiento parotideo idioptico persistente
Eritema gingival lineal
Herpes zoster
Infecciones del tracto respiratorio superior recurrentes o crnicas (otitis media, otorrea, sinusitis,
amigdalitis)
Onicomicosis
Estadio clnico 3i
Desnutricin moderada idioptica que no responde adecuadamente al tratamiento estndar
Diarrea persistente idioptica (14 das)
Fiebre persistente idioptica (>37,5 C, intermitente o constante, durante ms de un mes)
Candidiasis oral persistente (a partir de las 6 semanas de vida)
Leucoplasia oral vellosa
Gingivitis / periodontitis ulcerativa necrotizante aguda
Tuberculosis ganglionar
Tuberculosis pulmonar
Neumona bacteriana recurrente grave
Neumona intersticial linfoide sintomtica
Neumopata crnica asociada al VIH, incluidas las bronquiectasias
Anemia (<8,0 g/dl), neutropenia (<0,5 x 109/l) o trombocitopenia crnica (<50 x 109/l) idiopticas
Estadio clnico 4i, ii
Sndrome de desgaste grave idioptico, retraso del crecimiento o desnutricin grave que no
responde al tratamiento estndar
Neumona por Pneumocystis jiroveci (antes llamado P. carinii)
Infecciones bacterianas graves recurrente (por ejemplo, empiema, piomiositis, infecciones
seas o articulares, meningitis, pero excluyendo la neumona)
Infeccin crnica por el virus del herpes simple (bucolabial o cutnea de ms de un mes de
duracin o visceral en cualquier sitio)
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Candidiasis esofgica (o Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar)
Toxoplasmosis del sistema nervioso central (despus del perodo neonatal)
Encefalopata por el VIH
Infeccin por el citomegalovirus (CMV); retinitis o infeccin por CMV que afecte a otros rganos
y que se inicie a partir del mes de edad
Criptococosis extrapulmonar (incluida la meningitis)
Micosis endmica diseminada (histoplasmosis extrapulmonar, coccidiodomicosis)
Criptosporidiosis crnica (con diarrea)
Isosporiasis crnica

Infeccin diseminada por micobacterias no tuberculosas

Linfoma no Hodgkin de linfocitos B cerebral
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Miocardiopata o nefropata asociadas al VIH
(i)

Idioptico se refiere a una afeccin que no se debe a otras causas.

ANEXO B: CRITERIOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS

PARA
RECONOCER
LOS
EVENTOS
CLNICOS
RELACIONADOS AL VIH EN NIOS CON INFECCIN POR
VIH CONFIRMADA
El diagnstico de la infeccin por el VIH se debe hacer segn las recomendaciones de esta gua
adaptada para Bolivia.
Evento clnico
Diagnstico clnico
Diagnstico definitivo
Estadio 1
Asintomtico

Sin ningn sntoma relacionado con el VIH y

ningn signo clnico en la exploracin.

No procede

Ganglios linfticos persistentes, hinchados o

Linfadenopata generalizada persistente

agrandados >1 cm en dos o ms zonas no

contiguas (excluyendo la regin inguinal), sin

Diagnstico clnico

causa conocida.
Estadio 2
Hepato-esplenomegalia persistente idiomtica
Erupciones prurticas papulares

Aumento del tamao del hgado y el bazo sin

causa obvia.
Lesiones vesiculares prurticas papulares.

Diagnstico clnico
Diagnstico clnico

Paroniquia mictica (lecho ungueal doloroso,

enrojecido y edematoso) u onicolisis (separacin
Onicomicosis

indolora de la ua del lecho ungueal). La

Diagnstico clnico

onicomicosis subungueal blanca proximal es poco

frecuente sin inmunodeficiencia.
Roturas o grietas en los labios, en la comisura
Queilitis angular

labial, con despigmentacin, que suelen responder

al tratamiento antifngico pero pueden reaparecer.

Diagnstico clnico

Banda eritematosa que sigue el contorno del

Eritema gingival lineal (EGL)

borde gingival libre; puede asociarse a hemorragia

Diagnstico clnico

espontnea.
Lesiones cutneas verrugosas caractersticas;
pequeas protuberancias granuladas carnosas, a
Infeccin extensa por papilomavirus

menudo speras, planas en la planta de los pies

Diagnstico clnico

(verrugas plantares); faciales, con afectacin de

>5% de la superficie corporal o que desfiguran.
Lesiones cutneas caractersticas: pequeas
protuberancias del color carne, perladas o
rosadas, con forma de cpula o umbilicadas, que
Molusco contagioso extenso

pueden estar inflamadas o enrojecidas; faciales,

Diagnstico clnico

con afectacin de >5% de la superficie corporal o

que desfiguran. El molusco gigante puede indicar
una inmunodeficiencia avanzada.
lceras orales recurrentes (dos o ms en seis
meses)

Ulceracin aftosa, tpicamente con halo de

inflamacin y pseudomembranas amarillo -

Diagnstico clnico

grisceas.
Agrandamiento bilateral asintomtico que puede

Agrandamiento parotideo idioptico

desaparecer y reaparecer espontneamente, sin

que exista otra causa conocida; generalmente

Diagnstico clnico

indolora.
Herpes zoster

Erupcin cutnea dolorosa con ampollas llenas de

lquido, distribuida por dermatomas; puede ser

Diagnstico clnico

hemorrgica sobre fondo eritematoso y puede

hacerse grande y confluente. No cruza la lnea
media.
Evento actual con al menos un episodio en los
ltimos 6 meses. Complejo sintomtico: fiebre con
Infeccin del tracto respiratorio superior
recurrente
(ITRS)

dolor facial unilateral y descarga nasal (sinusitis) o

tmpano edematoso doloroso (otitis media), dolor
de garganta con tos productiva (bronquitis), dolor

Diagnstico clnico

de garganta (faringitis) y tos perruna

pseudodiftrica (laringotraqueobronquitis), otorrea
persistente o recurrente.

Etapa 3
Prdida de peso: peso bajo para la edad, hasta -2
desviaciones estndar (DE), que no se debe a una
Desnutricin moderada idioptica

alimentacin deficiente o inadecuada y/o a otras

infecciones, y que no responde apropiadamente al
tratamiento estndar.
Diarrea (heces blandas o acuosas, 3 veces/da)

Diarrea persistente idioptica

idioptica persistente (14 das) que no responde

al tratamiento estndar.

Fiebre idioptica persistente (intermitente o

constante durante ms de un mes)

Documentacin de la prdida
de peso de -2 DE,
imposibilidad de ganar peso
con tratamiento habitual y
ninguna otra causa identificada
durante la investigacin.
Observacin de las heces:
consistencia disminuida. El
cultivo y la microscopa no
revelan patgenos.

Informes de fiebre o sudores nocturnos durante

Documentacin de la

ms de un mes, ya sea intermitente o constante,

presencia de fiebre >37,5C

con ausencia registrada de respuesta a los

con hemocultivo negativo,

antibiticos o a los antipaldicos. Ningn otro foco

frotis negativo para paludismo

obvio de enfermedad notificado o encontrado en la

y radiografa de trax normal o

exploracin. Debe descartarse paludismo en las

sin cambios, y sin otros focos

zonas endmicas de malaria.

obvios de enfermedad.

Pequeas placas blandas blancocremosas,

persistentes o recurrentes, que pueden
Candidiasis oral

desprenderse al rasparlas (pseudomembranosas),

(a partir de las 6 primeras semanas de vida)

o manchas rojas en la lengua, el paladar o el

Diagnstico clnico.

recubrimiento de la boca, que suelen ser

dolorosas o molestas (forma eritematosa).
Pequeas placas lineales y finas en los bordes
Leucosia oral vellosa

laterales de la lengua, generalmente bilaterales,

Diagnstico clnico

que no se desprenden al rasparlas.

Tuberculosis ganglionar

Tuberculosis pulmonar (antecedentes de

contacto con un adulto con TB pulmonar con
baciloscopa positiva)

Neumona bacteriana recurrente grave

Agrandamiento de los ganglios linfticos de tipo

Histologa o aspirado con

fro, indoloro y no agudo, que se localiza en una

aguja fina positivo para la

regin. Puede haber fistulas de drenaje. Responde

tincin de Ziehl Neelsen.

al tratamiento de la TB estndar en un mes.

Cultivo.

Sntomas inespecficos, por ejemplo, tos crnica,

fiebre, sudores nocturnos, anorexia y prdida de
peso. En los nios mayores, tos productiva y
hemoptisis tambin.

Aislamiento de M. TB en el
cultivo de esputo, con o sin
radiografa de trax anormal.

Tos con respiracin rpida, tiraje torcico, aleteo

Aislamiento de las bacterias en

nasal, sibilancias y quejido espiratorio. Estertores

muestras clnicas apropiadas

crepitantes o consolidacin en la auscultacin.

(esputo inducido, lavado

Responde a antibiticos. Episodio actual ms uno

broncoalveolar, aspirado

o ms en los 6 meses anteriores.

pulmonar).

Gingivitis o estomatitis ulcerativa necrotizante

Dolor grave, papilas gingivales ulceradas,

aguda o periodontitis ulcerativa necrotizante

aflojamiento de los dientes, hemorragia

Diagnstico clnico

aguda.

espontnea, mal olor y prdida rpida del hueso y

de los tejidos blandos.
Rx de trax: infiltrados
pulmonares intersticiales
reticulonodulares bilaterales
que se presentan durante ms
de dos meses, sin respuesta al
tratamiento con antibiticos y

Neumona intersticial linfoidea (NIL)

sintomtica

sin que se descubra ningn

Sin diagnstico clnico presuntivo.

otro agente patgeno.

Saturacin de oxgeno
persistentemente <90%.
Puede comenzar con cor
pulmonale y puede haber
fatiga que se incrementa con el
esfuerzo. Caractersticas
histolgicas tpicas.
Rx de trax; puede mostrar

Neumopata crnica asociada al VIH (incluidas

las bronquiectasias)

Antecedentes de tos productiva con cantidades

una imagen en panal de abeja

copiosas de esputo purulento (nicamente

(quistes pequeos) o zonas

bronquiectasias), con acropaquias o sin ellas,

persistentes de opacificacin

halitosis y crepitantes o sibilancias en la

y/o destruccin pulmonar

auscultacin.

generalizada, con fibrosis y

prdida de volumen.
Prueba de laboratorio anormal
que no se explican por otras

Anemia (<8 g/dl), neutropenia

afecciones diferentes a la

(<0,5 x 10 /l) o trombocitopenia crnica

9

(<50 x 10 /l)

Palidez cutneo-mucosa, astenia, taquicardia.

Idiopticas

infeccin por el VIH, o que no

responden al tratamiento
habitual con antianmicos,
antipaldicos o antihelmnticos
como se describe en la AIEPI.

Etapa 4
Prdida de peso persistente idioptica por
alimentacin pobre o inadecuada u otras
Desgaste grave idioptico, retraso del

infecciones y que no responde adecuadamente al

crecimiento o desnutricin grave que no

tratamiento estndar en dos semanas. Se

respondan adecuadamente al tratamiento

caracteriza por desgaste grave y visible de los

estndar

msculos, con edema de ambos pies o sin l, y

Prdida de peso documentada

>-3 DE con edema o sin l.

peso x talla de -3 DE, segn definen las guas de

la AIEPI de la OMS.
Tos seca, dificultad progresiva para respirar,
cianosis, taquipnea y fiebre; tiraje torcico o
Neumona por Pneumocystis jiroveci

estridor. (Neumona grave o muy grave como en la

AIEPI.) Generalmente de aparicin rpida, sobre
todo en los nios menores de 6 meses. Respuesta
a TMP/SMX en dosis altas + / -prednisolona.

Infeccin bacteriana grave recurrente, por

ejemplo, empiema, piomiositis, infeccin sea o
articular, meningitis, pero excluyendo neumona

Rx de trax, infiltrados difusos

perihiliares bilaterales
caractersticos; microscopa
del esputo inducido o LBA o
aspirado nasofarngeo.

Fiebre acompaada por sntomas o signos

especficos que localizan la infeccin. Responde a

Cultivo de la muestra clnica

los antibiticos. Episodio actual ms uno o ms en

apropiada.

los 6 meses anteriores.

Infeccin crnica por el virus del herpes simple

Lesiones bucolabiales, genitales o anorrectales

Cultivo y / o examen

(bucolabial o cutnea de ms de un mes de

dolorosas, graves y progresivas causadas por

histolgico

duracin o visceral en cualquier sitio)

infeccin por el virus del herpes simple presente

durante ms de un mes.
Dolor torcico y disfagia (dificultad para ingerir),
odinofagia (dolor al ingerir alimentos y lquidos) o
dolor retroesternal que empeora al tragar

Candidiasis esofgica (o Candidiasis traqueal,

(alimentos slidos y lquidos) y responde al

bronquial o pulmonar)

tratamiento especfico. En los nios pequeos,

hay que sospechar en particular si se observa una
candidiasis oral y el paciente rechaza el alimento
y / o presenta llanto dificultad durante la

Apariencia macroscpica en la
endoscopia, microscopa de
una muestra de tejido o
aspecto macroscpico en la
broncoscopia o examen
histolgico.

alimentacin.
Microscopa positiva que

Tuberculosis extrapulmonar diseminada

Enfermedad sistmica, en general con fiebre

muestra BAAR o cultivo de M

prolongada, sudores nocturnos, prdida de peso.

Tuberculosis en sangre u otras

Caractersticas clnicas de los rganos afectados,

muestras pertinentes, excepto

como piuria estril, pericarditis, ascitis, derrame

el esputo o el lavado

pleural, meningitis, artritis, orquitis.

broncoalveolar. Biopsia y
examen histolgico.

Aparicin caracterstica en la piel o la orofaringe

Sarcoma de Kaposi

de placas persistentes, inicialmente planas, de

Apariencia macroscpica o

color rosado o violceo, lesiones cutneas que

examen histolgico.

suelen convertirse en ndulos.

Retinitis: puede ser diagnosticada por clnicos
experimentados: lesiones oculares caractersticas
Retinitis por CMV o infeccin por CMV que

en el examen del fondo de ojo; manchas discretas

afecte a otro rgano y aparezca a partir del

de blanqueamiento de la retina con bordes

primer mes de edad

diferenciados, propagacin centrfuga, a menudo

siguiendo los vasos sanguneos, asociada a
vasculitis retiniana, hemorragia y necrosis.

Retina: diagnstico clnico.

En SNC: Examen histolgico o
presencia de CMV en el LCR
por cultivo o determinacin del
ADN por reaccin en cadena
de la polimerasa.
Anticuerpos antitoxoplsma en

Toxoplasmosis del SNC con aparicin a partir

del mes de edad

Fiebre, cefalea, signos neurolgicos focales,

convulsiones. Responde generalmente en 10 das
al tratamiento especfico.

suero positivos y masas

intracraneales nicas o
mltiples en la TC o la RMN (si
se dispone de estas pruebas)
que mejora con el tratamiento.
Aislamiento de Cryptococcus

Meningitis: generalmente subaguda, fiebre con

neoformans de un sitio

Criptococosis extrapulmonar incluyendo

cefalea intensa creciente, meningismo, confusin,

extrapulmonar o resultado

meningitis

cambios de comportamiento, que responde al

positivo en la prueba de

tratamiento para criptococo.

antgenos para criptococos

(AGCR) en el LCR o la sangre.

Al menos una de las siguientes situaciones, que

evolucione durante dos meses como mnimo en
ausencia de otras enfermedades:
- incapacidad de alcanzar los puntos del
desarrollo, prdida de dichos puntos, prdida de la
capacidad intelectual;
Encefalopata por el VIH

- deterioro progresivo del crecimiento cerebral

demostrado por el estancamiento del permetro
ceflico;
- dficit motor simtrico adquirido acompaado por
dos o ms de las siguientes alteraciones: paresia,
reflejos patolgicos, ataxia, alteraciones de la

Las pruebas de diagnstico por

imgenes del SNC demuestran
atrofia y calcificacin de los
ganglios basales, exclusin de
otras causas.

marcha.
Examen histolgico:
generalmente formacin de
Micosis diseminada (coccidioidomicosis,
histoplasmosis, peniciliosis)

granulomas.
Sin diagnstico clnico presuntivo.

Aislamiento: deteccin de
antgenos en el tejido afectado;
cultivo o microscopa de la
muestra clnica o hemocultivo.
Sntomas clnicos inespecficos
como prdida de peso
progresiva, fiebre, anemia,
sudores nocturnos, cansancio

Micobacteriosis diseminada diferente de la TB

Sin diagnstico clnico presuntivo.

o diarrea; ms cultivo de
micobacterias atpicas en
heces, sangre, lquidos
corporales u otros tejidos, a
excepcin del pulmn.
Quistes identificados con la

Criptosporidiosis crnica (con diarrea)

Sin diagnstico clnico presuntivo.

tincin de Ziehl Neelsen

modificada.

Isosporiasis crnica

Sin diagnstico clnico presuntivo.

Identificacin de Isospora.
Tcnicas de diagnstico por

Linfoma no Hodgkin de linfocitos B cerebral

imgenes del SNC: al menos

Sin diagnstico clnico presuntivo.

una lesin con efecto de masa;

examen histolgico de la
muestra pertinente.
Trastorno neurolgico
progresivo junto con lesiones
de la sustancia blanca en las
pruebas de diagnstico por

Leucoencefalopata multifocal progresiva

Sin diagnstico clnico presuntivo

imgenes del SNC o resultado

positivo en la prueba de
reaccin en cadena de la
polimerasa para el
Polyomavirus JC (JCV) en el
lquido cefalorraqudeo.

Nefropata sintomtica asociada al VIH

Sin diagnstico clnico presuntivo.

Biopsia renal
Cardiomegalia y evidencia de

Miocardiopata sintomtica asociada al VIH

Sin diagnstico clnico presuntivo.

una funcin ventricular

izquierda deficiente confirmada
por la ecocardiografa.

ANEXO C: CLASIFICACIN DE LA OMS DE

INMUNODEFICIENCIA ASOCIADA AL VIH EN NIOS
Clasificacin de:
inmunodeficiencia
asociada al VIH

LA

Valores de CD4 relacionados con la edad

11
(%)

meses

12-35 meses
(%)

36-59 meses
(%)

5 aos (clulas/mm3)

No significativa

>35

>30

>25

>500

Leve

30-35

25-30

20-25

350-499

Avanzada

25-29

20-24

15-19

200-349

Grave

<25

<20

<15

<200 <15%

Fuente: Basada en las consultas mundiales y regionales de la OMS y en datos de la referencia.

ANEXO D: INFORMACIN PARA PRESCRIBIR Y DOSIS* DE

LAS FORMULACIONES ARV DISPONIBLES PARA NIOS
*EN FUNCIN DEL PESO
Este anexo contiene informacin sobre los medicamentos ARV para los que hay indicaciones
peditricas, formulaciones peditricas o suficiente informacin para aportar orientacin sobre la
prescripcin y la dosis. Se tienen en cuenta las situaciones que se encuentran con frecuencia en los
entornos de recursos limitados, incluidas la posible ausencia de refrigeracin y la ausencia de jarabes
o de formulaciones lquidas para los nios pequeos. A efectos de simplificacin, se proporcionan las
dosis en intervalos basados en el peso de los nios: aunque el peso y la talla pueden determinarse,
quiz no sea prctico esperar que los proveedores de muchos entornos calculen el rea de superficie
corporal.

PARTE A. PRINCIPIOS GENERALES

Los detalles sobre cada medicamento se obtienen de los diversos fabricantes, de las guas de
tratamiento de la OMS. En el texto principal de este documento se indican los efectos secundarios
comunes e importantes de los ARV.
La gua para la dosificacin que aqu se presenta incluye cuadros basados en el peso calculados
mediante estimacin de la superficie corporal. Se proporciona la dosificacin sugerida para rangos de
un kilo de peso hasta 10-14 kg, sabiendo que estos se pueden combinar o simplificar ms. La dosis
prevista para las tablas simplificadas de cada frmaco antirretroviral se muestra en la primera parte
de introduccin del cuadro. Sin embargo, en algunos casos la dosificacin en un rango de peso
particular puede estar algo por encima o por debajo de la recomendada por el fabricante. Las
decisiones sobre la dosificacin se basaron en la informacin del fabricante, las diferentes
formulaciones de frmacos ARV, los datos disponibles de los estudios clnicos y la consulta a
expertos en farmacologa peditrica, y se orientaron hacia lo que podra considerase la dosis ptima
para un determinado rango de peso, dadas las limitaciones impuestas por las formulaciones de
medicamentos actualmente disponibles. Se presenta la dosificacin ptima de cada uno de los ARV.
Esto se examinar y actualizar regularmente a medida que se disponga de ms datos o nuevas
formulaciones.
Las dosis basadas en el peso se determinaron usando los valores de la superficie corporal calculados
a partir del peso para la talla media de las grficas de crecimiento internacionales usando la frmula:
Area de Superficie corporal (ASC) = raz cuadrada [ [peso (kg) x talla (cm)]/3.600]

PARTE B. FORMULACIONES
FRMACOS

DOSIFICACIONES

DE

1. ITRN
Lamivudina (3TC)
Formulaciones
Solucin oral: 10 mg/ml
Comprimido: 150 mg
Edad (peso), dosis y frecuencia de administracin
Dosis proyectada: 4 mg/kg/dosis dos veces al da hasta un mximo de 150 mg dos veces al
da
Dosis en <30 das: 2 mg/kg/dosis dos veces al da
Dosis en 30 das: 4 mg/kg/dosis dos veces al da
Dosis en >50 kg: 150 mg dos veces al da
Otras observaciones
Consideraciones generales:
Bien tolerada
Sin restricciones respecto a los alimentos
Tambin activa contra la hepatitis B
Solucin oral:
Conservar la solucin a temperatura ambiente (es decir, 25 C; utilizar en el mes siguiente a su
apertura)
Comprimidos:
Almacenar a 25 C (intervalo permitido: 15 C a 30 C)
Pueden triturarse y el contenido puede mezclarse con algo de agua o alimentos y tomarse de
inmediato
Datos farmacocinticos:
Disponible para todas las edades

LOS

3TC: Dosificacin recomendada basada en rangos de peso

Rangos de peso Forma farmacutica
(kg)
Lmite
Lmite
Dosis proyectada
inferior
superior 4 mg/kg/dosis dos veces al da hasta un
mximo de 150 mg/dosis dos veces al da
5
5,9
solucin de 10 mg/ml
solucin de 10 mg/ml
6
6,9

Dosis (ml, comprimidos)

a.m.

p.m.

3 ml

3 ml

3 ml

3 ml

7,9

solucin de 10 mg/ml

4 ml

4 ml

8,9

solucin de 10 mg/ml

4 ml

4 ml

9,9

solucin de 10 mg/ml

4 ml

4 ml

10

10,9

solucin de 10 mg/ml

5 ml

5 ml

11

11,9

solucin de 10 mg/ml

5 ml

5 ml

6 ml

6 ml

solucin de 10 mg/ml
12

13,9

--------------------------------------------------comprimidos de 150 mg

0,5

0,5

14

16,9

comprimidos de 150 mg

0,5

0,5

17

19,9

comprimidos de 150 mg

0,5

0,5

20

24,9

comprimidos de 150 mg

0,5

25

29,9

comprimidos de 150 mg

30

34,9

comprimidos de 150 mg

Estavudina (d4T)
Formulaciones
Solucin oral: 1 mg/ml
Cpsulas: 30 mg, 40 mg
Edad (peso), dosis y frecuencia de administracin
Dosis proyectada:
Dosis en nios <30 kg:
Dosis en >30 kg:
Adultos >60 kg:

1 mg/kg/dosis
1 mg/kg/dosis dos veces al da
30 mg/dosis dos veces al da
actualmente se recomiendan 40 mg dos veces al da

Otras observaciones
Consideraciones generales:
Bien tolerado
No usar d4T con AZT debido al efecto antagnico
Solucin oral:
De sabor agradable y bien tolerada pero requiere refrigeracin despus de la reconstitucin
El polvo para la solucin oral debe estar protegido de la humedad excesiva y debe conservarse
en envases firmemente cerrados a 25 C (intervalo permitido: 15 C a 30 C)
Despus de la reconstitucin, precisa refrigeracin y conservacin en el envase original; se
desechar cualquier porcin sin usar al cabo de 30 das
Agtese bien antes de cada uso
Cpsulas:
Pueden abrirse y mezclarse con un poco de comida o agua (estable en solucin durante 24
horas si se mantiene refrigerada)
Datos farmacocinticos:
Disponible para todas las edades

d4T: Dosificacin recomendada basada en rangos de peso

Rangos de peso Forma farmacutica
(kg)
Lmite
Lmite
Dosis proyectada
inferior
superior 1mg/kg/dosis dos veces al da hasta
30 mg/dosis dos veces al da
5
5,9
jarabe de 1 mg/ml

6 ml

6 ml

6,9

7 ml

7 ml

7,9

8 ml

8 ml

8,9

9 ml

9 ml

9,9

10 ml

10 ml

10
11
12
14
17
20
25
30

10,9
11,9
13,9
16,9
19,9
24,9
29,9
34,9

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

Jarabe de 1 mg/ml
Jarabe de 1 mg/ml
Jarabe de 1 mg/ml
Jarabe de 1 mg/ml
Cpsulas de 15 mg
Cpsulas de 15 mg
Cpsulas de 15 mg
Cpsulas de 20 mg
Cpsulas de 20 mg
Cpsulas de 20 mg
Cpsulas de 30 mg
Cpsulas de 30 mg

Dosis
(ml, comprimidos)
a.m.
p.m.

Las cpsulas de 20 mg de d4T pueden disolverse en una cantidad medida de agua y la mitad de la
cantidad puede administrarse para proporcionar la dosis que se muestra en la tabla.
No se cuenta en el pas con los comprimidos de 15 y 20 mg y la programacin de uso de estos
debe ser programada con 3 meses de anticipacin con el Programa de ITS VIH SIDA de
Ministerio de Salud y Deportes.

Zidovudina (AZT [o ZDV])

Formulaciones
Jarabe: 10 mg/ml
Cpsulas: 100 mg
Edad (peso), dosis y frecuencia de administracin
Dosis proyectada para los nios > 6 semanas:
Oral: 180-240 mg/m2/dosis dos veces al da (dosis diaria total de 360-480 mg/m2)
Dosis mxima: 300 mg/dosis dos veces al da
Dosis de adultos: 250-300 mg/dosis dos veces al da
Dosis de PTMI (PTMI):
Dosis proyectada en los nios:
Va oral: comenzar con 4 mg/kg cada 12 horas en las 12 horas posteriores al nacimiento y
continuar hasta 1-6 semanas de edad, segn las recomendaciones nacionales
Va intravenosa: 1,5 mg/kg en infusin durante unos 30 minutos, cada 6 horas hasta que sea
posible la administracin por va oral.
Notas:
En los nios con presunta participacin del sistema nervioso, una dosis de 240 mg/m2/dosis dos
veces al da puede ser ms beneficiosa.
Otras observaciones
Consideraciones generales:
No usar d4T con AZT debido al efecto antagnico
Sin restricciones respecto a los alimentos
Uso con precaucin en nios con anemia debida a una posible supresin de la mdula sea
Jarabe (solucin oral):
Preferido en los nios <8 kg dado que la dosificacin exacta con las cpsulas no es prctica en
los nios ms pequeos
Es estable a temperatura ambiente pero debe conservarse en jarras de vidrio y es sensible a la
luz
Cpsulas:
Pueden abrirse y dispersarse en agua o en un poco de comida e ingerirse de inmediato
Conservacin a 15 C a 25 C
Datos farmacocinticos:
Disponible para todas las edades

AZT: Dosificacin recomendada basada en rangos de peso;

Cpsulas de 100 mg y jarabe disponibles
Dosis proyectada 180-240
Rangos de peso
Dosis (ml o cpsulas)
mg/m2/dosis dos veces al
(kg)
da
Lmite
Lmite
Forma farmacutica
a.m.
p.m.
inferior superior
5
5,9
jarabe de 10 mg/ml
6 ml
6 ml
6
6,9
jarabe de 10 mg/ml
7 ml
7 ml
7
7,9
jarabe de 10 mg/ml
8 ml
8 ml
jarabe de 10 mg/ml
9 ml
9 ml
8
8,9
o cpsulas de 100 mg
1
1
9
9,9
jarabe de 10 mg/ml
10 ml
10 ml
o cpsulas de 100 mg
1
1
10
10,9
jarabe de 10 mg/ml
10 ml
10 ml
o cpsulas de 100 mg
1
1
11
11,9
jarabe de 10 mg/ml
10 ml
10 ml
o cpsulas de 100 mg
1
1
12
13,9
cpsulas de 100 mg
1
1
14
16,9
cpsulas de 100 mg
2
1
17
19,9
cpsulas de 100 mg
2
1
20
24,9
cpsulas de 100 mg
2
2
25
29,9
cpsulas de 100 mg
2
2
30
34,9
cpsulas de 100 mg
3
3

Abacavir (ABC)
Formulaciones
Solucin oral: 20 mg/ml
Comprimido: 300 mg
Edad (peso), dosis y frecuencia de administracin
Dosis proyectada <16 aos o <37,5 kg: 8 mg/kg/dosis dos veces al da
Dosis mxima >16 aos o 37,5 kg: 300 mg/dosis dos veces al da
Nota: Todava no se ha aprobado la dosificacin una vez al da para los nios, pero ahora se
dispone de datos farmacocinticos alentadores (175).
Otras observaciones
Consideraciones generales:
Se debe advertir a los padres acerca de la posible reaccin de hipersensibilidad
Se suspender permanentemente la administracin de ABC si se produjera una reaccin de
hipersensibilidad
Sin restricciones respecto a los alimentos
Comprimidos:
Pueden triturarse y el contenido puede mezclarse con algo de agua o comida y tomarse de
inmediato
Conservar a temperatura ambiente de 20 C a 25 C
Solucin oral:
Conservar a temperatura ambiente de 20 C a 25 C; puede refrigerarse
Datos farmacocinticos:
Disponible para nios mayores de 3 meses (vase observacin previamente)

ABC: Dosificacin recomendada basada en rangos de peso

Dosis proyectada
<16 aos o <37,5 kg:
8 mg/kg/dosis dos veces al da
Rangos de peso
(kg)

Dosis mxima
>16 aos o 37,5 kg:
300 mg/dosis dos veces al da

Dosis
(ml o comprimidos)

Lmite
inferior

Lmite
superior

Forma farmacutica

a.m.

p.m.

5,9

jarabe de 20 mg/ml

2 ml

2 ml

6,9

jarabe de 20 mg/ml

3 ml

3 ml

7,9

jarabe de 20 mg/ml

4 ml

4 ml

8,9

jarabe de 20 mg/ml

4 ml

4 ml

9,9

jarabe de 20 mg/ml

4 ml

4 ml

10

10,9

jarabe de 20 mg/ml

5 ml

5 ml

11

11,9

jarabe de 20 mg/ml

comprimidos de 300 mg

5 ml
0,5

5 ml
0,5

12

13,9

jarabe de 20 mg/ml

comprimido de 300 mg

6 ml
0,5

6 ml
0,5

14

16,9

comprimidos de 300 mg

0,5

0,5

17

19,9

comprimidos de 300 mg

0,5

0,5

20

24,9

comprimidos de 300 mg

0,5

25

29,9

comprimidos de 300 mg

30

34,9

comprimidos de 300 mg

Didanosina (ddI [dideoxyinosina])

Formulaciones
Solucin oral a partir de polvo peditrico y agua: 10 mg/ml (en muchos pases debe
reconstituirse con anticido adicional)
Comprimidos masticables: 100 mg,

Edad (peso), dosis y frecuencia de administracin

Dosis <3 meses: 50 mg/m2/dosis dos veces al da
Dosis de 3 meses a <13 aos: 90-120 mg/m2/dosis dos veces al da
Dosis mxima, 13 aos o >60 kg: 200 mg/dosis dos veces al da o 400 mg una vez al da
La dosificacin una vez al da para los comprimidos masticables se ha autorizado en el Reino
Unido para los nios mayores de 6 aos.
Otras observaciones
Consideraciones generales:
La didanosina se degrada rpidamente a menos que se administre como formulacin entrica o
combinada con tampones o anticidos
En los nios este efecto quiz sea menos marcado y posiblemente no haya que administrar la
didanosina con el estmago vaco
Suspensin oral:
No es fcil de usar y se evitar si fuera posible
Debe mantenerse refrigerada; es estable durante 30 das; debe agitarse bien
Comprimidos:
Deben usarse al menos dos comprimidos de la dosis farmacutica apropiada en un momento
dado para una amortiguacin adecuada (por ejemplo, si la dosis del nio es de 50 mg,
administrar dos comprimidos de 25 mg en vez de un comprimido de 50 mg)
Los comprimidos de didanosina deben masticarse, triturarse o dispersarse en agua o jugo no
concentrado antes de tomarlos
No se deben tragar enteros
Datos farmacocinticos:
Estn disponibles para todas las edades

Didanosina: Dosificacin recomendada dos veces al da basada en rangos de peso

Dosificacin proyectada: <3
mg/m2/dosis dos veces al da
Rangos de peso
(kg)

Lmite
inferior

Lmite
superior

5,9

6,9

7,9

8,9

9,9

10

10,9

11

11,9

12

13,9

14

16,9

17

19,9

20

24,9

25
30

29,9
34,9

meses:

50

3 m a <13 aos: 90-120 mg/m2/dosis dos veces

al da
Dosis mxima: 13 aos o >60 kg: 200 mg/dosis
dos veces al da o 400 mg una vez al da
Forma farmacutica

Dosis
(ml
comprimidos)

a.m.

p.m.

4 ml

4 ml

5 ml

5 ml

6 ml

6 ml

6 ml

6 ml

6 ml

6 ml

6 ml

6 ml

7 ml

7 ml

7 ml

7 ml

8 ml

8 ml

9 ml

9 ml

comprimido masticable de 100 mg

comprimido masticable de 100 mg

1
1

1
1

suspensin de 10 mg/ml,
suspensin de 10 mg/ml
suspensin de 10 mg/ml
suspensin de 10 mg/ml
suspensin de 10 mg/ml
suspensin de 10 mg/ml
suspensin de 10 mg/ml
suspensin de 10 mg/ml
suspensin de 10 mg/ml
suspensin de 10 mg/ml

comprimido masticable de 100 mg

2. ITRNN
Efavirenz (EFV)
Datos clnicos disponibles slo en nios > 3 aos y mayores de 10 Kg de peso
Formulaciones
Jarabe: 30 mg/ml
(Nota: el jarabe tiene biodisponibilidad inferior y se sugiere una razn de 1,3 del jarabe respecto
a la forma farmacutica slida para lograr una dosis equivalente)
Comprimidos: 600 mg
Edad (peso), dosis y frecuencia de administracin
Dosificacin proyectada: 19,5 mg/kg/da (jarabe) Peso >40 kg: 600 mg una vez al da
Otras observaciones
Consideraciones generales:
Conservar a 25 C (intervalo permitido: 15 C a 30 C)
Datos insuficientes sobre la dosificacin para los nios de <3 aos
El EFV puede administrarse con alimentos, pero si se toma con comida, especialmente si tiene
gran contenido en grasa, la absorcin aumenta por trmino medio un 50%
El EFV se administra mejor a la hora de dormir para reducir los efectos colaterales del SNC,
especialmente durante las dos primeras semanas
Cpsulas:
Pueden abrirse y agregarse a una pequea cantidad de comida o lquidos; tienen un sabor muy
picante pero pueden mezclarse con alimentos dulces para enmascarar el sabor.
Datos farmacocinticos:
Disponible para nios mayores de 3 aos
Datos insuficientes sobre la dosificacin en los nios <3 aos

Nevirapina (NVP)
Formulaciones
Suspensin oral: 10 mg/ml
Comprimido: 200 mg
Edad (peso), dosis y frecuencia de administracin
Dosis proyectada para el mantenimiento: 160-200 mg/m2 hasta una dosis mxima de 200 mg dos veces
al da
Consideraciones especiales en la dosificacin:
Dosis de induccin: una vez al da durante los 14 primeros das; es generalmente la mitad de la dosis
diaria de mantenimiento administrada una vez al da, excepto cuando la dosis de mantenimiento es
dividida en forma desigual entre la maana y la tarde
Dosis de mantenimiento: la dosis proyectada es de 160-200 mg/m2/dosis dos veces al da ajustada para
una dosis ms fuerte en edades ms tempranas
En los nios de 14 -24,9 kg la dosis sugerida es de 1 comprimido por la maana y medio comprimido
por la tarde. Debido a la prolongada vida media de la NVP, la fluctuacin en la exposicin al
medicamento asociada a este rgimen de dosificacin es aceptable
Si se produce una erupcin cutnea leve durante los 14 primeros das de dosificacin de induccin,
continuar administrando una vez al da y subir la dosis solo despus de que la erupcin haya remitido y
la dosis sea bien tolerada. Si se produce una erupcin cutnea grave (en particular si se acompaa de
fiebre, ampollas o ulceraciones mucosas), se descontinuar el medicamento.
Otras observaciones
Consideraciones generales:
Se debe advertir a los padres acerca de la posibilidad de que se produzca una erupcin cutnea grave,
potencialmente fatal, durante el perodo de induccin de 14 das. La dosis de induccin una vez al da
se usa para reducir la frecuencia de erupciones cutneas
Se suspender permanentemente y no se reanudar la administracin de NVP en los nios que
presenten erupciones cutneas graves
Interacciones medicamentosas: evitar la NVP si se administra concomitantemente rifampicina (vase la
seccin XVII)
Puede administrarse independientemente de los alimentos
Conservar a 25 C (intervalo permitido de 15 C a 30 C)
Suspensin oral:
Debe agitarse bien
Comprimidos:
Son ranurados y puede dividirse en dos partes iguales para dar una dosis de 100 mg; pueden
aplastarse y combinarse con un poco de agua o comida y administrarse de inmediato
Datos farmacocinticos:
Disponible para todas las edades

NVP: Dosificacin de induccin recomendada basada en rangos de peso

Rangos de peso
(kg)

Dosis proyectada
La mitad de la dosificacin de
mantenimiento diaria
(160-200 mg/m2/dosis
hasta un mximo 200 mg)

Dosis (ml o comprimidos)

Lmite
inferior

Lmite
superior

Forma farmacutica

5,9

Jarabe de 10 mg/ml

6 ml

6,9

Jarabe de 10 mg/ml

7 ml

7,9

Jarabe de 10 mg/ml

8 ml

8,9

Jarabe de 10 mg/ml

9 ml

9,9

10

11

12

10,9

11,9

13,9

Jarabe de 10 mg/ml
O
Comprimidos de 200 mg
Jarabe de 10 mg/ml

comprimidos de 200 mg
Jarabe de 10 mg/ml

Comprimidos de 200 mg
Jarabe de 10 mg/ml

Comprimidos de 200 mg

Una vez al da

9 ml
0,5
10 ml
0,5
10
0,5
11
0,5

14

16,9

Comprimidos de 200 mg

0,5

17

19,9

Comprimidos de 200 mg

20

24,9

Comprimidos de 200 mg

25

29,9

Comprimidos de 200 mg

30

34,9

Comprimidos de 200 mg

NVP: Dosificacin de mantenimiento recomendada basada en rangos de peso

Rango
(kg)

de

peso

Dosis proyectada
160-200 mg/m2/dosis hasta
mximo de 200 mg por dosis
dos veces al da

un
Dosis (ml o comprimidos)

Lmite
inferior

Lmite
superior

Forma farmacutica

a.m.

p.m.

5,9

Jarabe de 10 mg/ml

6 ml

6 ml

6,9

Jarabe de 10 mg/ml

7 ml

7 ml

7,9

Jarabe de 10 mg/ml

8 ml

8 ml

8,9

Jarabe de 10 mg/ml

9 ml

9 ml

9,9

9 ml

9 ml

0,5

0,5

10 ml

10 ml

0,5

0,5

10 ml

10 ml

0,5

0,5

11 ml

11 ml

0,5

0,5

10

11

12

10,9

11,9

13,9

Jarabe de 10 mg/ml
o
Comprimidos de 200 mg
Jarabe de 10 mg/ml
o
Comprimidos de 200 mg
Jarabe de 10 mg/ml
o
Comprimidos de 200 mg
Jarabe de 10 mg/ml
o
Comprimidos de 200 mg

14

16,9

Comprimidos de 200 mg

0,5

17

19,9

Comprimidos de 200 mg

0,5

20

24,9

Comprimidos de 200 mg

0,5

25

29,9

Comprimidos de 200 mg

30

34,9

Comprimidos de 200 mg

3. INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Nelfinavir (NFV)
Formulaciones
Polvo para suspensin oral: 50 mg por cucharilla de 1,25 ml (200 mg por cucharadita de 5 ml)
Comprimido: 250 mg,
Edad (peso), dosis y frecuencia de administracin
<10 kg:
~75 mg/kg/dosis dos veces al da
10 kg a 19,9 kg: ~60 mg/kg/dosis dos veces al da
20 kg: dosis mxima recomendada de 1.250 mg/dosis dos veces al da
Otras observaciones
Consideraciones generales:
El polvo y los comprimidos pueden conservarse a temperatura ambiente
Debe tomarse con alimentos para mejorar la absorcin
Interacciones medicamentosas (menos que los IP que contienen RTV)
Debido a las dificultades con el polvo, es preferible el uso de los comprimidos triturados (incluso en nios)
si puede administrarse la dosis apropiada
Comprimidos:
Pueden cortarse por la mitad, aplastarse y dispersarse en agua o en una cantidad pequea de comida e
ingerirse de inmediato
Datos farmacocinticos:
Disponible para todas las edades
Sin embargo, hay una gran variabilidad farmacocintica en los nios, precisndose dosis muy altas en los
nios <1 ao.

NFV: Dosificacin recomendada basada en rangos de peso

Rango
(kg)

de

peso

Dosis proyectada
<10 kg: ~75 mg/kg/dosis
dos veces al da
>10
kg
a
19,9
kg:
~60
mg/kg/dosis
dos veces al da
>20
kg:
dosis
mxima
de 1.250 mg dos veces al da

Dosis (ml o cpsulas)

Lmite
inferior

Lmite
superior

Forma farmacutica

a.m.

p.m.

5,9

comprimidos de 250 mg

6,9

comprimidos de 250 mg

7,9

comprimidos de 250 mg

8,9

comprimidos de 250 mg

9,9

comprimidos de 250 mg

10

10,9

comprimidos de 250 mg

11

11,9

comprimidos de 250 mg

12

13,9

comprimidos de 250 mg

14

16,9

comprimidos de 250 mg

17

19,9

20

24,9

25

29,9

30

34,9

35

39,9

comprimidos de 250 mg
comprimidos de 250 mg
comprimidos de 250 mg
comprimidos de 250 mg
comprimidos de 250 mg