Instructivo Por Etapas de Vida - en Revisi N 06.01.09

Direccin de Salud IV
Lima Este
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO

LAS HISTORIAS CLINICAS POR
ETAPAS DE VIDA
Cesar Vallejo cdra. 13 El Agustino

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
http://www.limaeste.gob.pe
Lima Este
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLINICA POR ETAPAS

EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION
I. ETAPA DE VIDA NIO
PLAN DE ATENCIN INTEGRAL: HOJA 1
1.
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO.- Registrar la fecha de la atencin

neonatal en el momento del parto, incluyendo las medidas profilcticas de acuerdo a las
normas tcnicas establecidas en los protocolos de atencin del RN.
2. PRIMERA CONSULTA DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD.- Registra la fecha de
atencin del nio dentro de los primeros 28 das de vida, donde se aplicar la ficha de
tamizaje.
3. INMUNIZACIONES.- En la columna descripcin consignar el tipo de vacuna
administrada, as mismo registrar la fecha de la administracin de la vacuna y la dosis
segn corresponda la edad.
4. EVALUACION NUTRICIONAL.- Registrar la fecha de evaluacin del estado nutricional
mediante la antropometra (peso, talla).
5. EVALUACION DEL DESARROLLO.- Registrar la fecha de evaluacin del Desarrollo del
nio mediante la aplicacin del Test Abreviado (TA), EEDP o TEPSI.
6. ATENCION ODONTOLGICA BASICA.- (Ver detalle en DIRECTIVA SANITARIA N
005 -2008-DG/DESP-DISA IV LE aprobada mediante R.D. N 0871 2008 DISA IV
LE-DG-DESP-OAJ de fecha 03 de Setiembre del 2008).
Incluye las actividades de:
a) EXAMEN ODONTOLGICO.- Se realiza en la primera consulta. Consignar el da, mes
y ao en que se ejecuta el Examen Odontolgico y su ndice de caries; y en la columna
de OBSERVACIONES, registrar algn dato que considere relevante. Su cdigo es
Z012, Dx: D
b) FISIOTERAPIA BUCAL .- FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta la fisioterapia
bucal (dos veces al ao) y su ndice de higiene oral ; y en la columna de
OBSERVACIONES, registrar algn dato que considere relevante. Su cdigo es U540,
Dx = D y en Lab: 1 (primera vez) y 2 (segunda vez).
Se considera que cumple con la Atencin Odontolgico cuando cumple las 2
actividades.
7. ORIENTACION INTEGRAL.- Registrar la fecha de la orientacin brindada a la madre
del nio enfocado de acuerdo al tema brindado:
Inmunizaciones, CRED
VIH- SIDA, TBC
Signos de alarma
8.
ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO: Registrar la fecha de suplementacin
con sulfato ferroso.
9.
EVALUACION VISUAL: Registrar la fecha de evaluacin de la agudeza visual,
utilizando la cartilla de Snellen (5 a 9 aos).
10.
EVALUACION AUDITIVA: Registrar la fecha de evaluacin de la agudeza auditiva,
utilizando el diapasn (5 a 9 aos).
11.
ENTREVISTA PSICOSOCIAL: Registrar la fecha de la evaluacin de las habilidades
sociales y cognitivas del nio, identificar problemas de aprendizaje y de conducta riesgo.
12.
VISTA DOMICILIARIA: Registrar la fecha de la visita domiciliaria de seguimiento a nios
segn necesidad identificada.
13.
ATENCION DE PRIORIDADES SANITARIAS: Consignar si est recibiendo alguna
prestacin por parte de las Estrategias Sanitarias (TB, Malaria, VIH-SIDA, Salud Sexual
y Reproductiva u otras). En la columna de FECHA: consignar el da, mes y ao en que
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
se ejecuta la Atencin en Prioridades Sanitarias; y en la columna LUGAR registrar el

lugar donde se presta la atencin.
Visita de seguimiento: Detallar la actividad realizada.
nterconsulta: Detallar el motivo de la nter consulta.
Registrar los apellidos y nombres del profesional que brinda la atencin.
Registrar los Apellidos, Nombres y nmero de Historia Clnica del Paciente
NOTA. En la fila de Observaciones se deber anotar en la actividad con la que se
cumpli como atendido (AAI), controlado (CAI) y protegido (TA)
ANTECEDENTES : HOJA 2
Fecha: Consignar da, mes y ao, N de la historia Clnica en el recuadro correspondiente
ANTECEDENTES PERSONALES:
Marcar con aspa, segn corresponda, la presencia de alguna de las patologas mostradas en el
listado. Los detalles se describen en las lneas punteadas.
1. Antecedentes Perinatales:
Embarazo.- marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el embarazo fue normal o
complicado.
Patologa (s) durante la gestacin.- Registrar si present alguna patologa durante la
gestacin.
CPN: Marcar con aspa, segn corresponda, si recibi o no control prenatal.
N CPN: registrar el nmero de controles prenatal recibido.
N Embarazo: Registrar el nmero de orden del embarazo.
Lugares de Control.- Registrar el lugar donde se realiz el control prenatal.
Parto: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el parto fue eutcico o cesrea.
Complicaciones del parto: Describir las complicaciones del parto, si se hubieran
presentado durante el parto.
Lugar del parto: Marcar con aspa si el parto fue en un Establecimiento de salud o en
el domicilio.
Atendido por: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el parto fue
atendido por profesional de la salud, tcnico, Agente Comunitario de Salud (ACS) o
Familiar.
Nacimiento:
Edad gestacional: registrar la edad gestacin al nacer el nio.
Peso al nacer: registrar el peso, en gramos, del nio al nacer.
Talla al nacer: registrar la talla, en centmetros, del nio al nacer.
Permetro Ceflico: registrar el permetro ceflico del nio al momento de su nacimiento.
Respiracin y llanto al nacer: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el
llanto fue inmediato o no.
APGAR: Registrar el APGAR al minuto y a los 5 minutos.
Reanimacin: Marcar con un aspa, segn corresponda, si el nio recibi reanimacin o
no.
Tiempo de Hospitalizacin (d): si fuera el caso, registrar el tiempo (das) de
hospitalizacin.
Patologas perinatales: Marcar con un aspa si el nio tuvo alguna patologa perinatal.
2. Alimentacin:
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
Primeros seis meses: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si recibi

lactancia materna exclusiva, lactancia mixta o lactancia artificial.
Inicio de alimentacin complementaria: indicar la edad en que el nio inici la
alimentacin complementaria.
Alergias: Marcar con un aspa segn corresponda si el nio presenta alergia a alimentos
o no.
3. Familiares: Marcar con un aspa en el casillero SI, si hubiera antecedente de las patologas
listadas, o en el casillero NO si no las hubiera.
4. Patolgicos: Marcar con un aspa en el casillero SI, si hubiera antecedente de las patologas
listadas, o en el casillero NO si no las hubiera. En el caso de existir alergia a algn
medicamento, especificar el medicamento.
5. Otros Antecedentes:
-Transfusiones Sanguneas: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si recibi
transfusin sangunea o no.
- Hospitalizaciones.- Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si fue
hospitalizado o no. Indicar en las lneas el motivo de la hospitalizacin.
- Ciruga: Marcar con aspa en el casillero correspondiente si se realiz alguna ciruga o no.
Descripcin de antecedentes y otros: describir datos relevantes respecto a este tem.
ESQUEMA DE VACUNACIN:
Registrar la edad y la fecha segn corresponda el calendario de vacunacin.
VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Registrar el peso, la talla, la fecha, diagnstico de crecimiento, y el diagnostico de desarrollo en
el recuadro correspondiente. As mismo registrar la fecha en que se realiza la evaluacin.
Registrar los Apellidos y Nombres del profesional que realiza la atencin.
Registrar los Apellidos y Nombres del Paciente y su nmero de Historia Clnica
FICHA DE TAMIZAJE DEL NIO (IDENTIFICACIN DE RIESGO): HOJA 3
DESCARTE DE SIGNOS DE PELIGRO:
Detectar los signos de alarma
Marcar con aspa, segn corresponda, la presencia o no de los siguientes signos:
No puede beber o tomar el pecho
Convulsiones. En el nio < 2 meses Tiene la fontanela abombada?
Letrgico o comatoso. Verificar si el nio no se despierta al llamado de la madre ni a los
aplausos o movimiento que usted pueda hacer para despertarlo. En el nio < 2
meses considerar como letrgico si esta flcido, relajado, no lacta normalmente y
presenta llanto dbil.
Vomita todo. esta vomitando todo lo que toma o coma?
Temperatura baja (<2 meses) Si el nio tiene temperatura menor de 35.5C axilar o 36C
rectal
Fiebre >2 meses
En caso de encontrar algn signo de alarma en el triaje o en admisin derivarla de inmediato al
consultorio medico o al tpico de Emergencia.
2. Riesgo de enfermedades respiratorias: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente,
si presenta o no riesgo de enfermedad respiratoria. Especificar en la lnea.
Si tiene tos y/o dificultad respiratoria
Tos: marcar con un aspa en el casillero SI, si el nio presenta tos o NO, si no presenta.
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
Respiracin rpida: marcar con un aspa en el casillero SI = si el nio presenta

respiracin rpida; o en el casillero NO, si no presenta.
o < 2 meses FR 60 x min.
o 2 11 meses FR 50 x min.
o 1 4 aos FR 40 x min.
Observar tirajes: marcar con un aspa en el casillero SI= si el nio presenta tiraje; o en el
casillero NO, si no presenta.
o tiene tiraje subcostal persistente (se hunde la parte inferior del trax
por debajo de las ultimas costillas)?. En el nio menor de 2 meses es
normal un tiraje moderado.
Observar y escuchar estridor: marcar con un aspa en el casillero SI, si el nio presenta
estridor; o en el casillero NO, si no presenta.
o Respiracin ruidosa cundo toma aire(le ronca el pecho).
Escuchar sibilancias: marcar con un aspa en el casillero SI, si el nio presenta
sibilancia; o en el casillero NO, si no presenta.
o Le silba el pecho cuando bota aire?
Clasificacin y/o diagnsticos.
Si presenta sibilancias maneje como Sndrome Obstructivo Bronquial y Asma.
1.
Nios menores de 2 meses
Enfermedad muy grave. (Sepsis, meningoencefalitis, o crup con dificultad
respiratoria)Si tiene algn signo de peligro clave: no puede beber lquidos,
anormalmente somnoliento, presenta convulsiones, estridor en reposo, fiebre
o hipotermia.
Neumona grave (bronconeumonia, empiema, absceso pulmonar o
bronquiolitis con dificultad respiratoria). Si tiene tiraje o respiracin rpida.
No Neumona. (Resfro comn, adenoiditis, Bronquitis, Crup o Bronquiolitis
sin dificultad respiratoria.). Si no presentan respiracin rpida, ni tiraje, ni
signos de peligro.
2. Nios de 2 meses a 4 aos.
Enfermedad muy grave. (Sepsis, meningoencefalitis, proceso infeccioso
generalizado, y crup con dificultad respiratoria). Si tiene algn signo de
peligro : No puede beber lquidos, anormalmente somnoliento, presenta
convulsiones, estridor en reposo, desnutricin grave.
Neumona grave. (bronconeumona, empiema, absceso pulmonar,
bronquiolitis con dificultad respiratoria ). Si tiene tiraje.
Neumona. (Bronquiolitis con dificultad respiratoria) Si tiene respiracin
rpida y no presenta tiraje ni sibilancias ni signos de peligro.
No Neumona (Resfro comn, Sinusitis, Faringitis, Adenoiditis,
Faringoamigdalitis Purulenta Aguda, Bronquitis, Cruz o Bronquiolitis sin
dificultad respiratoria). Si no tiene respiracin rpida, ni tiraje ni signos
de peligro.
Problema de Odo:
Dolor de odo: marcar con un aspa en el casillero SI, si el nio presenta dolor de
oido ; o en el casillero NO, si no presenta.
Hay supuracin de odo: marcar con un aspa en el casillero SI, si el nio presenta
supuracin de odo; o en el casillero NO, si no presenta.

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
Tumefaccin dolorosa detrs de la oreja: marcar con un aspa en el casillero SI, si el

nio presenta tumefaccin dolorosa detrs de la oreja; o en el casillero NO, si no
presenta tumefaccin detrs de la oreja.
Tmpano rojo e inmvil: marcar con un aspa en el casillero SI, si el nio presenta
tmpano rojo e inmvil; o en el casillero NO, si no presenta tmpano rojo e inmvil.
Si el paciente presenta dolor o tmpano eritematoso o supuracin del odo desde
hace menos de 15 das, clasifique o diagnostique clnicamente como Otitis
Media. Aguda.
Si presenta inflamacin dolorosa detrs de la oreja clasifique como Mastoiditis.
Si presenta supuracin del odo por mas de 15 dias clasifique como Otitis Media
Cronica.
Problema de Garganta:
Hay ganglios cervicales crecidos y dolorosos: marcar con un aspa en el casillero

SI, si el nio presenta ganglios cervicales crecidos y dolorosos; o en el casillero
NO, si no presenta ganglios cervicales.
Observar si la garganta est eritematosa: marcar con un aspa en el casillero SI, si

el nio presenta garganta eritematosa; o en el casillero NO, si no presenta.
Hay exudados purulentos en la garganta: marcar con un aspa en el casillero SI, si

el nio presenta exudados purulentos en la garganta; o en el casillero NO, si no
presenta exudados en la garganta.
Si no puede beber , tiene dolor intenso de garganta, tiene ganglios cervicales crecidos y
dolorosos clasifique como Absceso de garganta. Si existe ganglios cervicales crecidos
y dolorosos y, exudados purulentos en la garganta clasifique como Faringo amigdalitis
supurada o Infeccin de garganta con secrecin purulenta. Si la garganta esta
eritematosa sin exudado y con obstruccin nasal clasifique como Faringe Amigadalitis
no supurada (Viral).
3. Riesgo de enfermedades Digestivas: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente,

si presenta o no riesgo de enfermedad digestiva. Especificar en la lnea.
Si tiene diarrea
Preguntar hace cuanto tiempo: escribir en la lnea cuanto tiempo presenta diarrea.
Frecuencia al da: escribir en la lnea la frecuencia de la diarrea en un da.
Hay sangre en las heces: marcar con un aspa en el casillero SI, si el nio presenta
sangre en las heces; o en el casillero NO, si no presenta.
Estado de conciencia: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si esta alerta,
irritable o comatoso.
Ojos: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si estn normales, hundidos,
muy hundidos.
Boca y lengua: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si estn hmedas,
secas o muy secas.
Sed: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si es normal, est sediento o
no puede beber.
Signo del pliegue: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el signo del
pliegue desaparece rpidamente, lentamente o muy lentamente.
Observar y verificar ( )Signos de Peligros claves:
o
o
Letargia o inconciencia ( )
Ojos hundidos
No es capaz de beber ( )

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
o
o
o
Signo del pliegue marcado(Piel regresa en mas de 2 segundos) ( )

Boca lengua muy seca
Lagrimas ausentes
Si el nio presenta 2 o mas de los signos anteriores incluyendo por lo menos un ( )

signo de peligro clave se trata de una deshidratacin grave con shock. Si el
niopresenta algun signo de deshidratacin pero no tiene un signo de peligro clave( )

clasificarlo como deshidratacin no grave.
4. Riesgo de enfermedades Inmunoprevenible: Marcar con un aspa en el casillero
correspondiente, si presenta o no riesgo de enfermedades inmunoprevenibles. Especificar
en la lnea.
Hay signos de erupcin cutnea generalizada: marcar con un aspa en el casillero SI, si
el nio presenta signos de erupcin cutnea generalizada; o en el casillero NO, si no
presenta signos de erupcin cutnea generalizada.
Si hay fiebre ms erupcin:
Es macular: marcar con un aspa en el casillero SI, si la erupcin es maculopapular; o
en el casillero NO, si la erupcin no es maculopapular.
Es papular: marcar con un aspa en el casillero SI, si la erupcin es papular; o en el
casillero NO, si la erupcin no es papular.
Es vesicular: marcar con un aspa en el casillero SI, si la erupcin es vesicular; o en el
casillero NO, si la erupcin no es vesicular.
Adems hay tos o coriza: marcar con un aspa en el casillero SI, si presenta tos o coriza;
o en el casillero NO, si no presenta tos o coriza.
Tos: marcar con un aspa en el casillero SI, si el nio tiene tos; o en el casillero NO, si
no tiene tos.
Coriza: marcar con un aspa en el casillero SI, si el nio tiene coriza; o en el casillero
NO, si no tiene coriza.
5. Riesgo de enfermedades Metaxnicas: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente,
si presenta o no riesgo de enfermedades metaxnicas. Especificar en la lnea.
Si tiene fiebre: registrar hace cuanto tiempo.
Vive o viene de zona de riesgo con Malaria: marcar con un aspa en el casillero
correspondiente de acuerdo a la zona donde vive o viene el paciente.
Gota gruesa: marcar con un aspa en el casillero SI, si se solicit gota gruesa; o en
el casillero NO, si no se solicit gota gruesa.
Vive o viene de zona de riesgo con Dengue: marcar con un aspa en el casillero SI, si
vive o viene de zona de riesgo con dengue; o en el casillero NO, si no vive o viene de
zona de riesgo con dengue.
Serologa: marcar con un aspa en el casillero SI, si se solicit serologa; o en el
casillero NO, si no se solicit serologa.
Vive o viene de zona de riesgo con Bartonellosis: marcar con un aspa en el casillero SI,
si vive o viene de zona de riesgo con bartonellosis; o en el casillero NO, si no vive o
viene de zona de riesgo con bartonellosis.
Gota gruesa - frotis: marcar con un aspa en el casillero SI, si se solicit gota gruesa
- frotis; o en el casillero NO, si no se solicit gota gruesa - frotis.
Vive o viene de zona de riesgo con Brucellosis: marcar con un aspa en el casillero SI,
si vive o viene de zona de riesgo con brucellosis; o en el casillero NO, si no vive o viene
de zona de riesgo con brucelosis.
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
Serologa: marcar con un aspa en el casillero SI, si se solicit serologa; o en el

casillero NO, si no se solicit serologa.
Si tiene lesin lcera costrosa Hace cuanto tiempo: si el paciente presentara alguna
lesin ulcero costrosa registrar desde hace cuanto tiempo.
Vive o viene de zona de riesgo con Leishmania: marcar con un aspa en el casillero SI,
si vive o viene de zona de riesgo con leishmania; o en el casillero NO, si no vive o
viene de zona de riesgo de leishmania.
Frotis: marcar con un aspa en el casillero SI, si se solicit frotis; o en el casillero NO,
si no se solicit frotis.
6. Riesgo de Tuberculosis:
- Tos por mas de 15 das: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si presenta
o no tos por ms de 15 das.
- Contacto de tuberculosis: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si es
contacto o no de algn paciente con tuberculosis.
- Que tipo: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el es MDR
estandarizado o MDR individualizado.
7. Riesgo de Malnutricin: Marcar con un aspa en el casillero SI, si tiene riesgo de
malnutricin; o en el casillero NO, si no tiene riesgo de malnutricin. Especificar en la lnea.
Verificar la desnutricin y anemia:
- Hay signos de emaciacin (extremamente adelgazado) visible grave: marcar con un
aspa en el casillero SI, si tiene signos de emaciacin visible grave; o en el casillero
NO, si no tiene signos de emaciacin visible grave.
- Determinar la clasificacin del estado nutricional del nio segn los ndices: P/T; T/E;
P/E; marcar con las siglas correspondientes de acuerdo a la siguiente tabla.
Se
utilizarn
las
siguientes siglas :
D
: Desnutrido
RD
: Riesgo de Desnutricin
N
: Normal
SP
: Sobre Peso
O
: Obesidad
TBS : Talla Baja Severa
TB
: Talla Baja
RTB : Riesgo Talla Baja
TLA : Talla Ligeramente Alta
TA
: Talla Alta

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
Come carnes y/o vsceras 3 veces por semana: marcar con un aspa en el casillero SI, si
consume carnes y/o vsceras 3 veces por semana; o en el casillero NO, si no consume
carnes y/o vsceras 3 veces por semana.
Solicitar Htc: marcar con un aspa en el casillero SI, si se solicit hematocrito; o en el
casillero NO, si no se solicit hematocrito. Escribir el resultado en la lnea.
8. Riesgo de ITS/VIH/SIDA: marcar con un aspa en el casillero SI, si tiene riesgo de

ITS/VIH/SIDA; o en el casillero NO, si no tiene riesgo de ITS/VIH/SIDA. Especificar en la
lnea.
a. Madre que complet Tratamiento Para sfilis previa al parto: marcar con un aspa en el
casillero SI, si la madre complet tratamiento para sfilis previa al parto; o en el
casillero NO, si la madre no complet tratamiento para sfilis previa al parto.
b. Madre VIH positiva previa al parto o intraparto: marcar con un aspa en el casillero SI,
si la madre es VIH positiva previa al parto o intraparto; o en el casillero NO, si la
madre no es VIH positiva previa al parto o intraparto.
c. Recibi tratamiento preventivo: marcar con un aspa en el casillero SI, si la madre
recibi tratamiento preventivo; o en el casillero NO, si la madre no recibi tratamiento
preventivo.
9. Evaluar la alimentacin del nio si es menor de 5 aos:
Recibe L.M.E.: marcar con un aspa en el casillero SI, si el nio recibe lactancia
materna exclusiva; o en el casillero NO, si el nio no recibe lactancia materna
exclusiva.
Si recibe L.M.E., cuantas veces al da: escribir en la lnea cuantas veces al da
recibe lactancia materna exclusiva.
Si el nio ya come: Que comi el da de ayer (maana, tarde, noche): escribir en la
lnea lo que comi el da anterior a la entrevista durante la maana, tarde y noche.
Si el nio consume frituras tres veces o ms: marcar con un aspa en el casillero SI, si
el nio consume frituras tres veces al da o ms; o en el casillero NO, si el nio no
consume frituras tres veces al da o ms.
Si el nio consume lcteos tres veces o ms: marcar con un aspa en el casillero SI, si
el nio consume lcteos tres veces al da o ms; o en el casillero NO, si el nio no
consume lcteos tres veces al da o ms.
Consistencia de las comidas principales:
Calditos: marcar con un aspa en el casillero SI, si el nio consume calditos; o en el
casillero NO, si el nio no consume calditos.
Segundos: marcar con un aspa en el casillero SI, si el nio consume segundos; o
en el casillero NO, si el nio no consume segundos.
Cuantas veces come al da: Escribir el las lneas cuantas veces come al da el nio.
De que tamao son las porciones: Escribir el las lneas de que tamao son las
porciones que consume el paciente (especificar en gramos).
El nio come su propia racin. Escribir en la lnea si el nio consume o no su racin.
Durante la enfermedad la madre cambi la alimentacin del nio en relacin a lo que
come normalmente: describir si durante la enfermedad del nio la madre cambi la
alimentacin del nio.
Al final consignar los apellidos y nombres del responsable que realiz la valoracin.
Registrar los apellidos y nombres del paciente y su nmero de Historia Clnica.
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL NIO < 5 AOS
EVALUACIN NUTRICIONAL ANTROPOMTRICA: TALLA PARA LA EDAD
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
Talla para la edad VARON o MUJER

A menor de 2 aos: Echado (a)
De 2 a mas aos: Parado(a)
Graficar la talla en centmetros de acuerdo a la edad en meses del nio.
Al final registrar el nmero de Historia Clnica del paciente.
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL NIO < 5 AOS
EVALUACIN NUTRICIONAL ANTROPOMTRICA: PESO PARA LA TALLA
Peso para la talla VARON o MUJER
Graficar el peso del nio (a), de acuerdo a la talla en centmetros del nio(a).
En el recuadro inferior respecto a la alimentacin del nio
En el casillero correspondiente a cada control, registrar el nmero de comidas ofrecidas al nio
por da.
Marcar con un visto el grupo de alimento ofrecido al nio en cada control:
Leche, queso, yogurt
Hgado, pollo, pescado, carne
Papaya, pia, tuna, ctricas
Verduras verdes, amarillas
Aceite, mantequilla, frituras
Calditos; sopitas
Al final registrar el nmero de Historia Clnica del paciente.
REGISTRO DEL NIO CON ATENCIN INTEGRAL
1. Nio(a) de 0 a 28 dias
a) NINO DE 0 A 28 DIAS ATENDIDO PARA ATENCIN INTEGRAL: Es aquel en la cual
se ha realizado el 40 % ( 2 actividades ) de las actividades elementales y
complementarias del plan del adolescente.
Valoracin en 1era consulta de AIS : Es la primera actividad que se realiza para que
la persona ingrese a la AIS.
Luego se realizara otra actividad ya sean elementales o complementarias.
En la 2 actividad se registrar en LAB. AAI
b) NINO DE 0 A 28 DIAS CONTROLADO PARA ATENCIN INTEGRAL: Es aquella en la
cual se ha realizado el 60 % (4 actividades) de las actividades elementales.
Las 4 actividades deben ser elementales, al finalizar la ltima atencin se registrara en
LAB. CAI .. En esta etapa se considerara 60 % a 4 actividades.
c)
NINO DE 0 A 28 DIAS PROTEGIDO PARA ATENCIN INTEGRAL: Es aquel en la

cual se ha realizado el 80 % de las actividades ( 5 actividades) de todas las actividades
elementales y complementarias del plan. Se tomara 5 actividades
Incluye las 4 actividades elementales y 1 actividades complementarias.
Al finalizar la ltima atencin, se registra en LAB. PAI . En esta etapa se tomara como
80 % a 5 actividades

cumpli como atendido (AAI), controlado (CAI) y protegido (PAI)
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
2. Nio(a) de 29 dias a menor de 1 ao

d) NINO DE 29 DIAS A MENOR DE 1 AO ATENDIDO PARA ATENCIN INTEGRAL:
Es aquel en la cual se ha realizado, el 40 % ( 2 actividades ) de las actividades
elementales y complementarias del plan del adolescente.
e) NINO DE 29 DIAS A MENOR DE 1 AO CONTROLADO PARA ATENCIN
INTEGRAL: Es aquel en la cual se ha realizado el 60 % (4 actividades) de las
actividades elementales.
LAB. CAI ..
f)
NINO DE 29 DIAS A MENOR DE 1 AO PROTEGIDO PARA ATENCIN INTEGRAL :

Es aquel en la cual se ha realizado, como el 80 % de las actividades ( 5 actividades)
de todas las actividades elementales y complementarias del plan.
Incluye las 4 actividades elementales y 1 actividad complementarias. Al finalizar la
ltima atencin, se registra en LAB. PAI .
3. Nio(a) de 1 A 4 aos
g) NINO DE 1 A 4 AOS ATENDIDO PARA ATENCIN INTEGRAL: Es aquel en la cual

Valoracin en 1era consulta de AIS : Es la primera actividad que se realiza para que la
persona ingrese a la AIS.
h) NINO DE 1 A 4 AOS CONTROLADO PARA ATENCIN INTEGRAL: Es aquel en la
cual se ha realizado el 60 % (4 actividades) de las actividades elementales.
LAB. CAI ..
i)
NINO DE 1 A 4 AOS PROTEGIDO PARA ATENCIN INTEGRAL: Es aquel en la

cual se ha realizado el 80 % de las actividades ( 5 actividades) de todas las actividades
elementales y complementarias del plan. Se tomara 5 actividades
Incluye las 4 actividades elementales y 1 actividad complementarias.
Al finalizar la ltima atencin, se registra en LAB. PAI .
4. Nio(a) de 5 A 9 aos
NOTA. En esta etapa de vida todava no se tomara en cuenta la actividad
complementaria : Evaluacin visual y auditiva que figura en Los Planes Prestacionales
de atencin Integral de Salud Por Etapas de Vida
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
j)
NINO DE 5 A 9 AOS ATENDIDO PARA ATENCIN INTEGRAL: Es aquel en la cual

Valoracin en 1era consulta de AIS : Es la primera actividad que se realiza para que la
persona ingrese a la AIS.
k) NINO DE 5 A 9 AOS CONTROLADO PARA ATENCIN INTEGRAL: Es aquel en la

cual se ha realizado el 60 % (3 actividades) .
Deben incluir a las dos (2) actividades elementales y una actividad complementaria. Al l
finalizar la ltima atencin se registrara en LAB. CAI ..
l)
NINO DE 5 A 9 AOS PROTEGIDO PARA ATENCIN INTEGRAL: Es aquel en la cual

se ha realizado el 80 % de las actividades ( 4 actividades). Deben incluir las dos(2)
elementales y como mnimo 2 complementarias. Al finalizar la ltima atencin, se
registra en LAB. PAI
II. ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
ACTIVIDADES ELEMENTALES
1.
2.
3.
4.
5.
VALORACIN DE LA PRIMERA CONSULTA DE AIS .- Consignar en la columna de

FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta la primera consulta de valoracin; y en la
columna de LUGAR, registrar el servicio en que se realiza la actividad , lo realiza cualquier
profesional que atiende por primera vez al adolescente, siendo su cdigo Z918 y dx. = D.
.
ATENCION DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO I (ANTROPOMETRIA).- Consignar en la
columna de FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta la Evaluacin Nutricional; y en la
columna de LUGAR, registrar el servicio donde se realiza la actividad, lo realiza cualquier
profesional que atiende al adolescente, siendo su cdigo Z003 y dx. = D. y lab. 1.
ATENCION DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO II (ENTREVISTA PSICOSOCIAL).Consignar en la columna de FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta la Entrevista
Psicosocial; y en la columna de LUGAR, registrar el servicio en que se realiza la actividad
cdigo Z003 y dx. = D. y lab. 2.
ATENCION DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO III (VALORACIN EN SALUD
REPRODUCTIVA).- Consignar en la columna de FECHA: el da, mes y ao en que se
ejecuta la Valoracin en Salud Reproductiva; y en la columna de LUGAR, registrar el
servicio donde se realiza la actividad, su cdigo Z003 Dx = D, Lab = 3; para cada una
de las actividades contempladas en los siguientes tem:
a) Comportamiento Sexual, su cdigo es Z319 y dx. = D.
b) Examen de Mama: siendo su codigo Z0143 y dx. D.
Cuando se realiza las dos (2) actividades se pondr en lab. TA en Crecimiento y
Desarrollo III
ORIENTACIN INTEGRAL.- Consignar en la columna de FECHA: el da, mes y ao en
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
que se ejecuta la Orientacin Integral y en la columna de LUGAR, registrar el servicio en

que se realiza la actividad, para cada uno de los siguientes tem:
a) Salud Sexual y Reproductiva.- actividad que realiza cualquier profesional
capacitado, previamente debe haber llenado el formato de salud sexual
reproductiva, siendo su Cdigo U113 y dx. = R, en LAB. Colocar 1 2 3,
dependiendo de la atencin.
b) Salud Psico social actividad que realiza cualquier profesional capacitado,
previamente debe haber llenado el formato psico social, siendo su
Cdigo U133 y dx. = R, en LAB. Colocar 1 2 3, dependiendo de la atencin.
c) Nutricin; Se realizara luego de la evaluacin nutricional y haber identificado sus
hbitos alimenticios, puede realizar cualquier profesional capacitado, su Cdigo
U133 y dx. = R, en LAB. Se colocar 1 2 3, dependiendo de la atencin.
6. INMUNIZACIONES (VACUNA ANTITETNICA).- Consignar en la columna de FECHA: el
da, mes y ao en que se ejecuta la Vacunacin Antitetnica; y en la columna de LUGAR,
registrar el servicio en que se realiza la actividad, se considera dos (2) dosis de vacuna
dipto tetnica y aplicar la 2 dosis se colocara en lab. TA., codigo es Z2781 y dx. = D y
en lab. 1 y 2.
ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS.
7.
ATENCION ODONTOLGICA.- Consignar en la columna de FECHA: el da, mes y ao en

que se ejecuta las actividades; en la columna de LUGAR, registrar el servicio en que se
realiza la actividad, segn los tems: (Ver detalle en DIRECTIVA SANITARIA N 005
-2008-DG/DESP-DISA IV LE aprobada mediante R.D. N 0871 2008 DISA IV LE-DGDESP-OAJ de fecha 03 de Setiembre del 2008).
c) EXAMEN ODONTOLGICO.- Se realiza en la primera consulta. Consignar el da, mes
Z012, Dx: D
d) FISIOTERAPIA BUCAL .- FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta la fisioterapia
Se considera que cumple con la Atencin Odontolgico cuando cumple las 2 actividades.
8. ATENCIN EN PLANIFICACIN FAMILIAR .- consignar en la columna de FECHA: el da,
mes y ao en que se ejecuta la Atencin en Planificacin Familiar; y en la columna de
LUGAR, registrar el servicio en que se realiza la actividad; para cada una de las
actividades contempladas en los siguientes tems:
a) Valoracin en necesidad de Planificacin.- sin cdigo HIS, se utiliza para identificar si
el usuario necesita mtodo anticonceptivo.
b) Provisin de Mtodo Anticonceptivo.- el cdigo se colocara de acuerdo al mtodo que
se le provee al usuario, por ejemplo: Z30092, Z3008 y dx. = D.
c) Orientacin y Consejera.- su cdigo es Z3001 y dx. = D
Se considerara atendida en planificacin familiar si realiza dos actividades (a y c),
colocndose en Lab: TA
Al hacerle la valoracin se evaluara si necesita definitivamente mtodo anticonceptivo.
No necesita temporalmente de mtodo anticonceptivo y se le da orientacin y
consejera en PF.
Si necesita se le provee de mtodos anticonceptivos en un ao.

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
9.
TOMA DE PAP.- Consignar en la columna de FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta

el Examen de papanicolaou; y en la columna de LUGAR, registrar el servicio en que se
realiza la actividad, su codigo es Z0141 y dx. = D.
10. ATENCIN EN PRIORIDADES SANITARIAS.- Consignar si esta recibiendo alguna

prestacin por parte de las Estrategias Sanitarias (TB, Malaria, ITS / VIH-SIDA, Salud
Sexual y Reproductiva u otras). En la columna de FECHA: el da, mes y ao en que se
ejecuta la Atencin en Prioridades Sanitarias; y en la columna de LUGAR, , registrar el
servicio en que se realiza la actividad.
VISITAS DE SEGUIMIENTO.- est referido a las visitas que se realiza para completar el
paquete prestacional o para incidir en algn riesgo identificado.
INTERCONSULTA Y REFERENCIA.- Consignar las nterconsultas y referencias que se realizan
durante el perodo.
DORIS
Al final consignar el Nombre, grupo ocupacional, firma y sello del responsable que hizo la
atencin.
1.- Fecha: da, mes y ao en el recuadro correspondiente.
2.- Consignar el N de Historia Clnica del Adolescente.
ANTECEDENTES
1. ANTECEDENTES PERSONALES.- Se determinara los factores de riesgo del
Adolescente, marcar con un aspa (X) segn corresponda, la presencia de algn
antecedente patolgico en el listado mostrado.
2. ANTECEDENTES FAMILIARES.- marcar con aspa (X), segn corresponda, cualquier
antecedente patolgico en los padres y/o hermanos especificando el familiar en quien se
produce la patologa (escribir la patologa en el cuadro de observaciones, debajo del
listado
3. ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS. LABORALES.- Marcar con aspa, segn corresponda, especificando el oficio o actividad
que realiza; asimismo los gastos que realiza con sus ingresos y el uso de su tiempo
libre.
VIVEN CON.- Marcar con aspa, segn corresponda, si en el domicilio donde radica
comparte con padres, hermanos, abuelos u otros familiares.
ESTADO CIVIL DE LOS PADRES.- Marcar con aspa, segn corresponda, el estado civil
de sus padres y si son separados realizar una anotacin adicional en el espacio
adicional.

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
TRABAJO DE LOS PADRES.- Marcar con aspa, segn corresponda, si tienen trabajo y a
que se dedican (especificar).
INSTRUCCIN DE LOS PADRES.- Marcar con aspa, segn corresponda, el grado de
educacin de los padres o tutor.
VIVIENDA.- Marcar con aspa, segn corresponda, si cuenta con agua, desage y
electricidad.
4. IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO.Marcar con aspa, segn corresponda, la presencia o no de los factores de riesgo listados.
Slo para el caso de vacunas marcar con aspa 1,2,3 dosis.
En DIAGNOSTICO DE RIESGO.- Especificar los factores que tuvieron respuesta afirmativa.
En INTERCONSULTA.- Especificar el servicio o especialidad a la que se enva al usuario.
Al final consignar el Nombre, firma y sello del responsable que hizo la atencin.
FICHA DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 1
EVALUACIN NUTRICIONAL: HOJA 3 y 4
GRAFICO: INDICE DE MASA CORPORAL VS EDAD
Registrar el valor encontrado de ndice de Masa Corporal calculada como: Peso (kg) /talla (m) 2 o
Peso (kg) /talla(m) /talla (m) del adolescente de acuerdo a la edad y graficarlo, a fin de poder
determinar el percentil en el que se encuentra, as mismo segn el percentil se determinara el
diagnostico nutricional. .
GRAFICO: TALLA PARA LA EDAD
Registrar el valor encontrado de Talla para la Edad del adolescente y graficarlo, a fin
de poder determinar el percentil en el que se encuentra, as mismo segn el percentil se
determinara el diagnostico nutricional..
Clasificacin del Estado Nutricional del Adolescentes segn Percentiles IMC /

EDAD y TALLA / EDAD
Puntos de
corte
Percentil
<5P
5 a < 10 P
P10 a < P85
P85 a < P95
P95
Clasificacin
Puntos de
Segn
SIGLA
corte
IMC / EDAD
Percentil
Delgadez
D
<5P
Riesgo de Delgadez
RD
5 a < 10 P
Normal
N
10 a 90 P
Sobrepeso
SP
> 90 y 95 P
Obesidad
O
95 P
Clasificacin
Segn
TALLA / EDAD
Talla baja
Riesgo de Talla baja
Normal
Ligeramente Alto
Alto
SIGLA
TB
RTB
N
LA
A
Fuente: Center Disease Control CDC,2000 Growth charts.

OMS, 1995. El estado Fsico; Uso e interpretacin de la antropometra.
ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO: Registrar la fecha de suplementacin con sulfato

ferroso.
TABLA DE DIAGNSTICO NUTRICIONAL: registrar los valores encontrados en ambos

grficos, segn el control que corresponda: en la 1 fila: IMC , 2 fila : talla/ edad, en la 3 fila
registrar la presencia o no de ANEMIA y, en la ltima fila registrar el diagnstico; resultado de
la TABLA DE FRECUENCIA DE ALIMENTACIN. As mismo cuando el adolescente presenta
un diagnostico de riesgo o dao la evaluacin ser cada dos (2) meses) por el profesional
( nutricionista y/o medico).
TABLA FRECUENCIA DE ALIMENTACIN
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
En el nmero de comidas al da marcar con aspa segn corresponda, y en la tabla marcar D: si

es diario; I: si es nter diario; S: semanal; M: Mensual N: si nunca lo consume, en la fila y
columna respectiva segn corresponda el control que se est efectuando.
TABLA TRANSTORNOS EN LA ALIMENTACIN
Registrar SI o NO en la columna respectiva al control que se esta realizando y acorde a las
preguntas formuladas en cada fila.
Al final consignar el Nombre, grupo ocupacional, firma y sello del responsable de la atencin.
VALORACIN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: HOJA 5
ANTECEDENTES FISIOLGICOS:
1. EDAD DE LA MENARQUA.- Registrar la edad de inicio de la primera menstruacin.
2. RGIMEN CATAMENIAL.- Se registra dos datos: la duracin de cada periodo menstrual (1,
2, 3, o ms das) y la periodicidad del mismo (cada 28, 30 ms das)
3. EDAD PESPERMARQUA.- Se registrar la edad en que acontece la primera eyaculacin.
COMPORTAMIENTO SEXUAL:
1. Relaciones Sexuales.- Marcar con X , segn corresponda, si ha tenido Relaciones sexuales
y especificar con quien la tuvo por 1 vez.
2. Frecuencia de Relaciones Sexuales.- Registrar la frecuencia actual de Actividad Sexual
3. Nmero de Parejas Sexuales.- Marcar con X, segn corresponda, el nmero de parejas
sexuales a la actualidad.
4. Relaciones sexuales.- Marcar con X, segn corresponda, si has tenido parejas sexuales del
mismo sexo.
5. Decisin de Inicio de las Relaciones Sexuales.- Marcar con X, segn corresponda, la
decisin de inicio de la Actividad Sexual.
ITS/ VIH SIDA:
1. Conocimiento sobre las ITS.- Marcar con X, segn corresponda, si conoce el significado de
ITS y si se protegi de las mismas.
2. Relaciones sexuales sin proteccin.- Marcar con X, segn corresponda, si ha tenido o no
relaciones sexuales sin proteccin.- Marcar con X, segn corresponda
3. Tamizaje RPR VIH.- Marcar co X, segn corresponda si sabe sobre tamizaje RPR Y VIH.
4. Se hizo el tamizaje RPR Y VIH.- Marcar con X, segn corresponda si se ha realizado el
tamizaje de RPR Y VIH.
5. Resultado de RPR Y VIH.- Marcar con X, segn corresponda si el resultado es negativo o
positivo.
6. Ha presentado algunos de los sntomas.- Marcar con X, segn corresponda si presento o
no: secrecin genital, lesin genital.
7. Recibi tratamiento: Marcar con X, segn corresponda si recibi tratamiento o no, as mismo
si cumpli con el tratamiento.
EXAMEN DE MAMAS:
1. Sabe realizarse el examen de mamas.- Marcar con X, segn corresponda si sabe o no
realizarse el examen de mamas, asi mismo si se ha realizado dicho examen.
PAPANICOLAOU:
1. Conocimiento del PAPANICOLAU.- Marcar con X, segn corresponda si tiene o no
conocimiento de lo qu significa el PAPANICOLAU.
2. Realizacin de la Prueba de PAPANICOLAU.- Marcar con X, segn corresponda, si se ha
realizado alguna vez el examen.
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
PLANIFICACIN FAMILIAR :
1. Uso de la Planificacin Familiar.- Marcar con X, segn corresponda, si ha usado algn
mtodo de planificacin Familiar y especificar cul fue el mtodo.
2. Uso Actual de Mtodo Anticonceptivo.- Marcar con X, segn corresponda, si actualmente se
encuentra usando algn mtodo de Planificacin Familiar y especificar el mtodo.
MATERNIDAD:
1. Marcar con X, segn corresponda, si ha estado embarazada y especificar la fecha de Parto
y/o Aborto (Da, mes y ao)
PATERNIDAD:
1. Marcar con X, segn corresponda, si ha embarazado a alguien.
2. Marcar con X, segn corresponda, la forma en que termin el embarazo de su pareja:
Aborto, Naci vivo o fue un Natimuerto.
CONOCIMIENTOS DE SEXUALIDAD:
1. Conducta Sexual de riesgo.- Marcar con X, segn corresponda, si tiene conocimiento sobre
el tema.
2. ITS/VIH-SIDA.- Marcar con X, segn corresponda, si tiene conocimiento sobre el tema.
3. Derechos Sexuales y Reproductivos.- Marcar con X, segn corresponda, si tiene
conocimiento sobre el tema.
4. Identidad de Gnero.- Marcar con X, segn corresponda, si tiene conocimiento sobre el
tema.
5. LAS TAREAS DEL HOGAR DEBEN SER COMPARTIDAS ENTRE HOMBRES Y
MUJERES?.- Marcar con X, segn refiera el adolescente.
PREOCUPACIN POR LA SEXUALIDAD:
1. Impotencia.- Marcar con X, segn corresponda, si le preocupa acerca del tema.
2. Masturbacin.- Marcar con X, segn corresponda, si le preocupa acerca del tema.
3. Embarazo Precoz.- Marcar con X, segn corresponda, si le preocupa acerca del tema.
4. Identidad Sexual.- Marcar con X, segn corresponda, si le preocupa acerca del tema.
5. ITS/VIH-SIDA.- Marcar con X, segn corresponda, si le preocupa acerca del tema.
6. Otros.- Marcar con X, segn corresponda, si le preocupa acerca de otros temas.
EVALUACIN DEL DESARROLLO SEXUAL:
Tipo.- Marcar con un aspa, segn corresponda en los estadios I, II, III y IV, correspondientes de
acuerdo al desarrollo de las mamas, vello pbico y genitales, ya sea para mujer o para varn:
Estadios de Tanner Mujer:
I : Vello pubiano esta desarrollado solo sobre la pared abdominal anterior (no hay vello
pbico); elevacin solo de papila mamaria.
II : Vello pbico ralo, ligeramente pigmentado, aparece a lo largo del borde medial de los
labios; elevacin de la mama y papila, aumento de dimetro de la areola.
III : Vello pbico es mas oscuro, comienza a rizarse, incremento de la cantidad; mayor
crecimiento de la mama y areola no separacin de sus contornos.
IV : Vello pbico basto rizado, abundante como del adulto pero el rea cubierta es mas
pequea que del adulto; proyeccin de la papila y areola formando un segundo montculo,
encima del nivel de la mama.
Estadios de Tanner varn :
I :Vello pbico esta desarrollado solo sobre la pared abdominal anterior, no hay vello; genitales,
testculo, escroto y pene igual que un nio.
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
II : Vello pbico ralo, ligeramente pigmentado, aparece en la base del pene; genitales , el
escroto y pene han aumentado de tamao, escroto sonrosado.
III : Vello pbico oscuro, rizado en pequea cantidad sobre la snfisis del pubis; genitales,
mayor crecimiento del pene, escroto y testculos.
IV : Vello pbico basto, rizado parecido al adulto pero en menor cantidad ; genitales , el pene
crece en largo y ancho con desarrollo del glande, la piel del escroto esta mas pigmentada y
oscura.
DIAGNSTICO.- Registrar el tipo de diagnstico del nivel de desarrollo sexual.
DIAGNOSTICO.- Registrar el tipo de diagnostico segn las respuestas positivas.
INTERCONSULTA.- Registrar el tipo de especialidad y la razn de la interconsulta.
Consignar el Nombre, grupo ocupacional, firma y sello del responsable que hizo la Atencin.
VALORACIN EN SALUD PSICOSOCIAL: HOJA 6
MARCO
DESERCIN ESCOLAR:
1. HAS DEJADO DE IR AL COLEGIO.- Marcar con X, segn corresponda.
2. TIEMPO. Especificar el tiempo de ausencia a clases.
3. ABANDONO ESCOLAR. Registrar si hizo abandono escolar o no y motivo de abandono.
4. Tiene dificultades en el estudio.- Marcar con X, segn corresponda. cuales son las
dificultades en el estudio.
TABACO/DROGAS/ALCOHOL:
1. FUMAS TABACO. Marcar con X, segn corresponda, si fuma tabaco o no.
2. CONSUMES DROGAS. Marcar con X, segn corresponda, si consume droga o no.
3. BEBES ALCOHOL. Marcar con X, segn corresponda, si bebe o no alcohol.
4. EDAD DE INICIO. Especificar Edad de inicio del consumo de cualquiera de ellos.
5. POR QUE LO HACES. Marcar con X, segn corresponda, la razn de por qu lo hace: por
presin de amigos, voluntad propia, evadir problemas u otras razones; detallar.
PANDILLAJE:
1. HAS PARTICIPADO EN PELEAS CON PANDILLAS.- Marcar con X, segn corresponda, si
es que ha participado en peleas con pandillas; de ser afirmativa la respuesta, especificar la
frecuencia.
2. TIENES AMIGOS QUE SON PANDILLEROS. Marcar con X, segn corresponda, si es que
refiere tener amigos que pertenecen a alguna pandilla.
a. TIENES PROBLEMAS CON VIDEOJUEGOS. Marcar con X, segn corresponda, si presenta
problemas con video juegos, desde cuando (mes, ao)
b. PROBLEMAS RELACIONADOS CON APUESTAS. Marcar con X, segn corresponda, si es
que presenta problemas relacionados con apuestas, desde cuando (mes y ao)
c. PROBLEMAS CON INTERNET. Marcar con X, segn corresponda, si se presenta
problemas con Internet, desde cuando )mes y ao).
d. OTROS. Marcar con X, segn corresponda.
MALTRATO Y VIOLENCIA:
1. ALGUNA VEZ HA SIDO ABUSADO. Marcar con X, segn corresponda, si ha sido abusado
fsica, emocional o sexualmente; especificar el tipo de agresor.

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
ESTADO AFECTIVO:
1. HACES COSAS VIOLENTAS. Marcar con X, segn corresponda, si es que hace cosas o
actos violentos.
2. ALGUNA VEZ HAS PENSADO EN QUITARTE LA VIDA. Marcar con X, segn corresponda.
3. HAS HECHO ALGUN PLAN. Marcar con X segn corresponda, si es que ha realizado un
Plan en quitarse la vida.
4. LO HAS INTENTADO. Marcar con X, segn corresponda, si es que ha intentado en quitarse
la vida.
5. HAY ALGO QUE TE PREOCUPA.- Marcar con X segn corresponda, si es afirmativa,
especificar cual es la razn de su preocupacin.
6. QUISIERAS HABLAR CON ALGUIEN DE ALGO QUE TE PREOCUPA. Marcar con X, segn
corresponda, si desea conversar con alguien acerca de sus preocupaciones.
COGNITIVO AFECTIVO:
1. ESTAS SATISFECHO CON LO QUE HACES. Marcar con X, segn corresponda.
2. EXPRESAS LO QUE SIENTES. Marcar con X, segn corresponda.
3. SIENTES AFECTO FAMILIAR. Marcar con X, segn corresponda, si refiere recibir afecto por
parte de su familia.
4. DURANTE 15 DIAS TE HAS SENTIDO. Marcar con X, segn corresponda, si refiere
haberse sentido triste, ansioso, o desanimado.
5. CON QUIEN TIENES MAYOR CONFIANZA. Marcar con X, segn corresponda, para
especificar el tipo de persona con la que tiene ms confianza.
6. RECONOCES TENER CUALIDADES. Marcar con X, segn corresponda, referente a:
demuestra sus emociones, reconoce sus defectos, si habla de salud sexual y reproductiva con
sus padres y si refiere que confa en sus amigos.
HABILIDADES PARA LA VIDA:
1. COMO TE DESCRIBES.- Registrar en breves palabras como se auto-describe el
adolescente.
2. QUE HACES PARA RESOLVER TUS PROBLEMAS. Registrar lo que hace para poder
resolver sus problemas.
3. TIENES ALGUNA META EN TU VIDA. Registrar si tiene alguna meta en la vida y cual es.
4. QUE HACES EN TU TIEMPO LIBRE. Registrar a que se dedica en su tiempo libre.
QUE VALORES PRACTICAS.- Marcar con X, segn corresponda, si refiere practicar valores de
respeto, fidelidad y/u honestidad.
DIAGNSTICO. Registrar el tipo de diagnstico del nivel de desarrollo sexual.
INTERCONSULTA.- Registrar el tipo de especialidad y la razn de la nter consulta.
Consignar el Nombre, grupo ocupacional, firma y sello del responsable que hizo la Atencin.
FICHA ESTOMATOLOGICA
Incluye dos actividades que se realizan por consulta externa, siendo las siguientes
actividades:
a) Examen Odontolgico: Que consiste evaluacin de las estructuras del sistema
estomatogntico para detectar precozmente alguna patologa y su educacin sanitaria para
mantener su salud oral y prevenir patologas orales, promoviendo hbitos y estilos de vida
saludables. Se realiza en la primera consulta, en la que debe registrar fecha en que se
ejecuta la evaluacin del sistema estomatogntico y del odontograma de acuerdo a
normatividad vigente y segn edad.

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
En el recuadro de las estructura blandas consignaran el estado en se encuentran

estas al momento de la evaluacin.
En los recuadros del odontograma correspondientes a las piezas dentarias, en donde
se especifican el tipo de tratamiento, se registrara las siglas en color azul cuando el
tratamiento se encuentre en buen estado y en color rojo cuando se encuentre en mal
estado y/o sea temporal. En el tem de especificaciones se debe explicar o aclarar al
detalle los hallazgos encontrados en el odontograma.
En el tem observaciones registrar y/o describir algn hallazgo o dato que considere
relevante durante el examen.
Firma y sello del responsable de la atencin.
b) Fisioterapia bucal: Actividad que consiste en fortalecer o ensear conductas saludables
y el auto cuidado de la boca, mediante tcnicas de higiene oral, orientacin nutricional y
para prevenir enfermedades bucales y conservar los rebordes alveolares. Se puede
realizar en la primera consulta, en la que debe registrar la fecha en que se realiza la
actividad con su respectiva evaluacin del ndice de higiene oral o la actividad
correspondiente segn edad.
Aplicar el criterio de evaluacin de placa bacteriana blanda descrito en la ficha.
En el recuadro correspondiente al ndice simplificado de higiene oral anotar los
valores encontrados al realizar la deteccin de placa bacteriana en las superficies de
las piezas dentarias indicadas y sacar el ndice de higiene oral.
Sello y firma del responsable de la atencin.
De ser necesario podr consignar alguna observacin o comentario.
En el ltimo recuadro consignar apellidos y nombre del paciente, y nmero de historia
clnica.
REGISTRO DEL ADOLESCENTE CON ATENCIN INTEGRAL
m) ADOLESCENTE ATENDIDO PARA ATENCIN INTEGRAL: Es aquella en la cual se
ha realizado el 40 % ( 4 actividades ) de las actividades elementales y complementarias
del plan del adolescente.
Luego se realizara 3 actividades ya sean elementales o complementarias.
n) ADOLESCENTE CONTROLADO PARA ATENCIN INTEGRAL:
EN MUJERES: Es aquella en la cual se considerar todas las actividades elementales ,
siendo (6 actividades).
EN VARONES: Es aquel en la cual se considerar todas las actividades elementales ,
(5 actividades).
Al finalizar la ltima atencin se registrara en LAB. CAI .
o) ADOLESCENTE PROTEGIDO PARA ATENCIN INTEGRAL:
EN MUJERES: Es aquella en la cual se ha realizado el 80 % de las actividades ( 7
actividades) de todas las actividades elementales (06 ) y complementarias ( 01) del plan
del adolescente.
EN VARONES: Es aquella en la cual se ha realizado el 80 % de las actividades ( 7
actividades) de todas las actividades elementales (05) y complementarias ( 02 ) del
plan del adolescente.
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
Al finalizar la ltima atencin, se registra en LAB. PAI .
III. ETAPA DE VIDA ADULTO

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO
VALORACIN DE LA PRIMERA CONSULTA.- FECHA - Consignar el da, mes y ao en
que se ejecuta la primera consulta de valoracin en donde se pregunta sus antecedentes y
se hace su identificacin de factores de riesgo; y en la columna de OBSERVACIONES,
registrar algn dato que considere relevante.
2. EVALUACIN NUTRICIONAL (IMC) .- Consignar en FECHA: el da, mes y ao en que se
ejecuta la Antropometra (peso, talla); y en la columna de OBSERVACIONES, registrar
algn dato que considere relevante. La codificacin se colocar dependiendo del
diagnstico identificado (ver Tabla de Codificacin en H. CL.).
3. ATENCIN EN PLANIFICACIN FAMILIAR.- FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta
la Atencin en Planificacin Familiar:
a) Valoracin en necesidad de Planificacin (sin cdigo HIS), se utiliza para identificar si el
,
usuario necesita mtodo anticonceptivo.
b) Provisin de Mtodo Anticonceptivo, el cdigo se colocar de acuerdo al mtodo que se
le provea al usuario.
c) Orientacin y Consejera, su cdigo es Z3001, DX = D.
Se considerar cumplida la Actividad en Planificacin Familiar si es que:
Al hacerle la valoracin no necesita definitivamente mtodo anticonceptivo.
No necesita temporalmente de mtodo anticonceptivo y se le da orientacin y
consejera en PF.
Se le provee de mtodos anticonceptivos en un ao.
y en la columna de OBSERVACIONES, registrar algn dato que considere
relevante.
4. ORIENTACIN INTEGRAL.- FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta la Orientacin
Integral:
a) Promocin de Estilos de Vida Saludable : Se realizar luego de realizar la actividad
de valoracin de 1era consulta. Su cdigo es U133, tipo de Dx = R y en LAB = 1
b) Nutricin : Se realizar luego de realizar la actividad de evaluacin nutricional y de
haber identificado sus hbitos alimenticios. Su cdigo es U133, Dx = R , en LAB se
colocar 2 3, segn sea el caso.
c) Derechos en Salud y en Salud Sexual y Reproductiva. Es independiente, se puede
realizar luego de la atencin en planificacin familiar o luego de alguna otra actividad,
su cdigo es U133. Dx = R , en LAB se colocar 2 3, segn sea el caso.
1.
5. ATENCIN ODONTOLGICA: (Ver detalle en DIRECTIVA SANITARIA N 005 -2008DG/DESP-DISA IV LE aprobada mediante R.D. N 0871 2008 DISA IV LE-DG-DESP-OAJ
de fecha 03 de Setiembre del 2008).
e) EXAMEN ODONTOLGICO.- Se realiza en la primera consulta. Consignar el da, mes
Z012, Dx: D

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
f)
FISIOTERAPIA BUCAL .- FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta la fisioterapia

Se considera que cumple con la Atencin Odontolgico cuando cumple las 2 actividades.
6. INMUNIZACIONES (VACUNA ANTITETNICA).- FECHA: el da, mes y ao en que se
ejecuta la Vacunacin Antitetnica, especificndose el nmero de dosis; y en la columna
de OBSERVACIONES, registrar algn dato que considere relevante.
7. EXAMEN DE MAMA.- FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta el examen de mama
8. TOMA PAP.- (Registrar la fecha de toma de Papanicolau en los 3 ltimos aos, con
resultado figurando en H.CL.) y en la columna de OBSERVACIONES, registrar algn dato
que considere relevante.
9. TAMIZAJE DE VIOLENCIA.- .- FECHA: el da, mes y ao en que se realiza el tamizaje de
Violencia y en Lab. (Hoja HIS), precisar VIF (Violencia Intrafamiliar).
10. EVALUACION Y ENTREGA DE RESULTADOS DE BATERIA DE LABORATORIO
PREVENTIVO * .- Consignar en el casillero correspondiente, el da, mes y ao en que se
obtuvo el resultado de los siguientes exmenes:
Glicemia
Colesterol Total
Hemograma Completo
Examen completo de Orina
____________
* La solicitud de la Batera de Laboratorio Preventivo podr realizarla cualquier profesional de la salud en el
establecimiento y el resultado deber ser de conocimiento y registro slo por el profesional mdico.
Cuando el paciente cumple con presentar todos sus exmenes, independientemente de sus
resultados, se registra en la hoja HIS-MIS: en Diagnostico, se coloca Evaluaci{on y Entrega
de Resultados de Batera de Laboratorio Preventivo; en tipo de diagnostico poner D y en
Cdigo: U262 con Dx.: D y en Lab: 1.
En la columna de OBSERVACIONES, registrar algn dato que considere relevante.
ATENCIN EN PRIORIDADES SANITARIAS.- Consignar si est recibiendo prestacin por
parte de las Estrategias Sanitarias (TB, Malaria, VIH-SIDA, Salud Sexual y Reproductiva u
otras). En la columna de FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta la Atencin en
Prioridades Sanitarias; y en la columna de OBSERVACIONES, registrar algn dato que
considere relevante.
VISITAS DE SEGUIMIENTO.- Est referido a las visitas que se realiza para completar el
INTERCONSULTA Y REFERENCIA.- Consignar las interconsultas y referencias que se realizan
durante el perodo.
CRITERIOS DEL CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE A. I. ADULTO:
N de Act.: Consigna el nmero de la actividad cumplida de acuerdo al Plan de
Atencin.

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
Fecha: Consigna el da / mes / ao en que se complet el nmero de actividades

establecidas como criterio de cumplimiento del Plan de Atencin, para ser Atendido,
Controlado y/o protegido.
ANTECEDENTES: HOJA 2
FECHA.- Consignar da, mes y ao en el recuadro correspondiente
ANTECEDENTES
1. PERSONALES Y FAMILIARES.- marcar con X segn corresponda, la presencia de alguna
de las patologas mostradas en el listado ( SI, NO, No Sabe NS-). Si considera que existen
otros no incluidos en la lista, adicionarlos en las filas correspondientes. Los detalles se
describen en las lneas debajo del listado.
2. REACCIONES ALRGICAS A MEDICAMENTOS.- marcar con X segn corresponda, si la
respuesta es SI, especificar el medicamento; en caso de uso frecuente de medicamento,
detallar: dosis, tiempo de uso u otra observacin que considere relevante.
3. SEXUALIDAD .a) Edad de inicio de relaciones sexuales: Registrar la edad en que inicio su actividad
sexual.
b) Hijos vivos: Registrar el nmero de hijos vivos a la actualidad.
c) N de parejas sexuales en los ltimos 3 meses: Registrar el N de parejas sexuales con
las cuales ha mantenido relaciones sexuales en los ltimos 3 meses.
d) Relaciones sexuales sin proteccin los ltimos 3 meses: Registrar si en los ltimos 3
meses ha tenido relaciones sexuales sin preservativos.
4. ANTECEDENTES OBSTTRICOS
a) Menarqua: Registrar la edad de inicio de la aparicin de la menstruacin
b) R/C: especificar el rgimen catamenial, duracin del ciclo y duracin del perodo (das
que dura la menstruacin).
c) Flujo vaginal patolgico: Registrar si es que actualmente presenta flujo vaginal
patolgico.
d) Dismenorrea:- Registrar si es que presenta dolor menstrual.
e) Formula Obsttrica.- registrar el nmero de embarazos, partos, prematuros, abortos. En
tipo de abortos especificar si fue Espontneo o Provocado.
NOTA: No se debe considerar el embarazo actual
A continuacin se presenta una tabla donde hay que detallar la evolucin de cada
embarazo:
a) En la columna N: Consignar el nmero de gestacin
b) En la columna AO: Consignar el ao del parto
c) En la columna CPN: Consignar si tuvo o no tuvo atencin prenatal
d) COMPLICACIN: Consignar el tipo de complicacin (Hemorragia, Pre eclampsia, otras
complicaciones).
e) TIPO DE PARTO: Consignar si el parto fue vaginal, cesrea.
f) LUGAR: Consignar el lugar del parto (Institucional o domiciliario)
g) PESO RN: Consignar el peso del Recin Nacido.
h) COMPLICACIN PUERPERIO: Consignar si hubo alguna complicacin durante el
puerperio
i) VIVE: SI/NO - Consignar si el nio est vivo o no, en el momento del llenado de la ficha.
k) Observaciones: Describir algn dato que considere relevante.

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
Registrar los Apellidos, Nombres y Nmero de Historia Clnica del Paciente

HOJA 3 : (PARA MUJERES Y VARONES)
IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO (verificar orden)
REGISTRAR SI O NO SEGN SEA EL CASO
a) Se realiz Papanicolaou en los ltimos 3 aos.
b) En el ao se ha realizado un examen de mamas
c) Mamografa : Si es mayor de 40 aos se ha realizado una mamografa cada 2 aos
d) Ex. De Prstata : Si es mayor de 50 aos se ha realizado un examen prosttico anual
e) Antgeno prosttico especfico: Si es varn mayor de 50 aos y nunca se ha realizado
un examen de prstata debe de haberse realizado un Antgeno prosttico especfico.
f) Densitometra sea: si es mayor de 50 aos y se ha realizado una densitometra sea.
g) Control oftalmolgico :
h) Examen de glucosa : En el ao se ha realizado un examen de glucosa
i) Examen de colesterol : En el ao se ha realizado un examen de colesterol
j) Examen de VIH : En el ao se ha realizado un anlisis de VIH
k) Examen de RPR : En el ao se ha realizado un examen de RPR
l) Sedentarismo : Si no realiza actividad fsica por lo menos 30 minutos diarios.
m) Consumo de alcohol : Si consume alcohol 2 o ms veces a la semana.
n) Fumar : Consignar si consume cigarros o no tiempo, frecuencia y cantidad.
o) Drogas : Consignar si consume drogas o no tiempo, frecuencia y cantidad
p) Vacuna antitetnica :Consignar si est protegida contra el ttano, segn norma.
q) Vacuna contra la hepatitis B : Consignar si est protegida contra la hepatitis ( 3 dosis)
Observaciones : Describir algn dato que considere relevante.
En Diagnstico de Riesgo: Especificar los riesgos encontrados evaluando antecedentes
e identificacin de factores de riesgo. (Ejem 1.: Si en los antecedentes familiares refiere
positivamente existencia de diabetes y en el ltimo ao no tiene un anlisis de glucosa, se
configura en el paciente riesgo a diabetes, debindose incidir en la realizacin de su
batera de laboratorio preventivo. Ejem. 2: Si es una mujer mayor de 40 aos y nunca ha
tenido una mamografa y adems tiene antecedentes familiares de cncer de mama, se
configurara en la usuaria riesgo a cncer mamario, debindose incidir en la realizacin de
la mamografa respectiva. Ejem. 3:).
Al final consignar el Nombre, firma y sello del responsable que hizo la valoracin.
2.
VALORACIN EN NECESIDAD DE PLANIFICACIN FAMILIAR: Se realiza tanto a
hombres como ha mujeres :
a) FUR: Consignar fecha de ltima regla.
b) Actividad Sexual: consignar si en los ltimos 3 meses ha tenido relaciones sexuales
c) Uso de MAC : Consignar si actualmente est usando ella/ el/ pareja mtodo
anticonceptivo.
d) Tipo de MAC: Si usa mtodo anticonceptivo (ella/el o ambos), consignar el tipo de
mtodo.
3.
EVALUACIN NUTRICIONAL: Actividad que consiste en realizar la antropometra del
adulto (Peso y talla) para posteriormente calcular su ndice de Masa Corporal (IMC). El IMC
obtenido se compara con la tabla de valoracin que se encuentra adjunto y de acuerdo a ello
se realiza el Diagnostico Nutricional del Adulto. En el 2do y 3er recuadro se colocar en caso
sea necesario seguimiento por un diagnstico patolgico o de riesgo.
En el nmero de comidas al da, se marca con X las comidas que ingiere regularmente
durante el da.

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
En hbitos alimenticios, hay que marcar con D si es diario, I si es interdiario, 3- 4 v/

semana, S si es semanal, M si es mensual, N si es nunca o espordicamente
Consignar si realiza o no la orientacin Nutricional.
Al final consignar el Nombre, firma y sello del responsable que hizo la valoracin.
4.- TAMIZAJE DE VIOLENCIA: Consignar la fecha en que se realiza la actividad.
Se realizar a todo paciente que ingrese por consulta regular. Se contestar las preguntas
segn corresponda y en caso de ser positivas se preguntara por el agresor.
INDICADORES DE MALTRATO : Observar al paciente y consignar si o no segn corresponda.
DIAGNOSTICO : Indicar el diagnstico del tamizaje de violencia y en caso de ser poitivo el
diagnstico que corresponde segn CIE 10.
Al final consignar el Nombre, firma y sello del responsable que hizo el tamizaje.
FICHA ESTAMOTOLOGICA : HOJA 3
ATENCION ODONTOLGICA.- Incluye dos actividades que se realizan por consulta externa,
para la cual utilizaran la ficha estomatolgica:
a) Examen Odontolgico: Que consiste evaluacin de las estructuras del sistema
estomatogntico para detectar precozmente alguna patologa y su educacin sanitaria para
mantener su salud oral y prevenir patologas orales, promoviendo hbitos y estilos de vida
saludables. Se realiza en la primera consulta, en la que debe registrar fecha en que se
ejecuta la evaluacin del sistema estomatogntico y del odontograma de acuerdo a
normatividad vigente y segn edad.
En el recuadro de las estructura blandas consignaran el estado en se encuentran

estas al momento de la evaluacin.
En los recuadros del odontograma correspondientes a las piezas dentarias, en donde
se especifican el tipo de tratamiento, se registrara las siglas en color azul cuando el
tratamiento se encuentre en buen estado y en color rojo cuando se encuentre en mal
estado y/o sea temporal. En el tem de especificaciones se debe explicar o aclarar al
detalle los hallazgos encontrados en el odontograma.
En el tem observaciones registrar y/o describir algn hallazgo o dato que considere
relevante durante el examen.
Firma y sello del responsable de la atencin.
b) Fisioterapia bucal: Actividad que consiste en fortalecer o ensear conductas saludables
y el autocuidado de la boca, mediante tcnicas de higiene oral, orientacin nutricional y
para prevenir enfermedades bucales y conservar los rebordes alveolares. Se puede
realizar en la primera consulta, en la que debe registrar la fecha en que se realiza la
actividad con su respectiva evaluacin del ndice de higiene oral o la actividad
correspondiente segn edad.
Aplicar el criterio de evaluacin de placa bacteriana blanda descrito en la ficha.
En el recuadro correspondiente al ndice simplificado de higiene oral anotar los
valores encontrados al realizar la deteccin de placa bacteriana en las superficies de
las piezas dentarias indicadas y sacar el ndice de higiene oral.
Sello y firma del responsable de la atencin.
De ser necesario podr consignar alguna observacin o comentario.
En el ultimo recuadro consignar apellidos y nombre del paciente, y nmero de historia
clnica.
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
REGISTRO DEL ADULTO CON ATENCIN INTEGRAL

PARA MUJERES: El plan de atencin de la ADULTA consta de 10 actividades :
p) ADULTA ATENDIDA PARA ATENCIN INTEGRAL : Es aquel en la cual se ha
realizado el 40 % ( 4 actividades ) de las actividades elementales y complementarias del
plan del adulto :
Valoracin en 1era consulta de AIS: Es la primera actividad que se realiza para que
Luego se realizan 3 actividades ya sean elementales o complementarias y en lab.
(Hoja HIS), se registrar AAI
q) ADULTA CONTROLADA PARA ATENCIN INTEGRAL : Es aquella en la cual se ha
realizado el 60 % ( 6 actividades) de las actividades elementales y complementarias del
plan de la adulta:
Las 6 actividades pueden ser elementales y / o complementarias.
Al finalizar la ltima atencin en lab. (Hoja HIS), se registra CAI .
r) ADULTA PROTEGIDA PARA ATENCIN INTEGRAL : Es aquel en la cual se ha
realizado el 80 % de las actividades ( 8 actividades) de las actividades elementales y
complementarias del plan del adulta :
Al finalizar la ltima atencin en lab. (hoja HIS), se registra TA.
PARA VARONES: El plan de atencin del ADULTO consta de 5 actividades :
s) ADULTO ATENDIDO PARA ATENCIN INTEGRAL : Es aquel en la cual se ha
plan del adulto :
Valoracin en 1era consulta de AIS: Es la primera actividad que se realiza para que
Luego de realizarse 2 actividades ya sean elementales o complementarias en lab.
(Hoja HIS), se registrar AAI
t) ADULTO CONTROLADO PARA ATENCIN INTEGRAL : Es aquella en la cual se ha
plan del adulto:
Las 4 actividades pueden ser elementales y/o complementarias.
Al finalizar la ltima atencin en lab. (Hoja HIS), se registra CAI .
u) ADULTO PROTEGIDO PARA ATENCIN INTEGRAL : Es aquel en la cual se ha
realizado el 80 % de las actividades ( 6 actividades) de las actividades elementales y
complementarias del plan del adulto:
Al finalizar la ltima atencin en lab. (Hoja HIS), se registra TA.
ETAPA DE VIDA ADULTO MAYOR

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
PLAN DE ATENCIN INTEGRAL : HOJA 1

1. VALORACIN CLINICA DEL ADULTO MAYOR (VACAM).- Comprende Antecedentes
familiares- Identificacin de Factores de riesgo y la valoracin Funcional (KATS) Para la
codificacin colocar: en Diagnostico: Valoracin Clnica del Adulto Mayor, en tipo de
diagnostico: D y en cdigo: Z008.
I. VALORACION FUNCIONAL. Marcar con una X si el adulto mayores independiente
(realiza las funciones sin ayuda) o dependiente en relacin a las 6 funciones a ser
evaluadas : Baarse, vestirse, usar el bao, movilizarse, continencia y alimentacin.
Luego de la valoracin se determina el Diagnstico Funcional de la siguiente manera:
(1) : Ningn tem positivo de dependencia (Independiente)
(2) : De 1 a 5 tems positivos de dependencia (Dependiente Parcial)
(3) : 6 tems positivos de dependencia (Dependiente Total)
II. VALORACIN MENTAL
Procedimiento mediante el cual se evala el estado cognitivo y afectivo. El primero
abarca el conocimiento y la identificacin de las alteraciones cognitivas o mentales, el
segundo determina la presencia o ausencia de depresin.
ESTADO COGNITIVO
Para la evaluacin del estado cognitivo se utiliza el Cuestionario abreviado de
Pfeiffer, esta escala valora un pequeo nmero de funciones relativamente bsicas
como son: memoria, orientacin, atencin; debe recordarse que no detecta alteraciones
leves ni cambios pequeos durante la evolucin.
El cuestionario abreviado de Pfeiffer consta de 10 preguntas, y se debe marcar con 1
punto por cada pregunta errada (E), y 0 por cada pregunta totalmente acertada. Se
suman el nmero total de preguntas erradas, y luego realizamos la valoracin cognitiva
de la siguiente manera:
2 E : No deterioro cognitivo
3 a 4 E : Deterioro Cognitivo leve
5 a 7 E : Deterioro Cognitivo Moderado
8 a 10 E : Deterioro Cognitivo severo
Nota: Las personas con primaria incompleta y analfabeta se restar un punto a la suma
total y se procede a la valoracin de acuerdo con la valoracin respectiva.
ESTADO AFECTIVO
Escala Abreviada de Yesavage.- Esta escala determina si la persona adulta mayor
presenta o no manifestaciones depresivas. La valoracin del estado afectivo se
determinar marcando con una X si la respuesta de la escala coincide con la del
entrevistado. No se marcar s la respuesta no es coincidente. Se cuentan las X
coincidentes y determinamos la valoracin afectiva de la siguiente manera:
0 a 1 X : Sin manifestaciones depresivas
2 a ms X : Con manifestaciones depresivas
III. VALORACIN SOCIO-FAMILIAR
Evala un grupo de aspectos que permiten conocer de manera general la situacin
familiar, social y econmica del entrevistado. Las preguntas estn agrupadas en 5
rubros:
Situacin familiar
Situacin econmica
Vivienda
Relaciones sociales
Apoyo de red social
A las respuestas de cada grupo le corresponde un puntaje determinado que va de 1 a 5
puntos.
Se marcar con una X la respuesta correspondiente por cada uno de los 5 grupos
mencionados.
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
Luego se suma los puntos de cada respuesta marcada con X, determinndose la

valoracin socio-familiar de la siguiente manera:
5 a 9 puntos : Buena/aceptable situacin familiar
10 a 14 puntos : Existe riesgo familiar
15 puntos: Existe problema social
2. BATERIA DE LABORATORIO DEL ADULTO MAYOR.- Consignar en el casillero
correspondiente, el da, mes y ao en que se solicita los siguientes exmenes:
Glicemia
Colesterol Total
Hemograma Completo
Examen completo de Orina

Cuando el paciente cumple con presentar todos sus examenes, independiente de sus
resultados, se registra en su hoja HIS-MIS: en Diagnostico se coloca Batera de laboratorio
en el adulto mayor; en tipo de diagnostico poner D y en Cdigo Z0177.
3. EVALUACIN NUTRICIONAL (IMC).- Consignar en la columna de FECHA: el da, mes y
ao en que se ejecuta la Evaluacin Nutricional. Esta actividad consiste en: Antropometra
(peso, talla), el ndice de Masa Corporal y el Diagnostico Nutricional. En la columna de
OBSERVACIONES, registrar algn dato que considere relevante.
4. VALORACIN EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA.- consignar en la columna de

FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta la actividad:
Evaluacin ginecolgica: Es la atencin que se brinda a la mujer adulta mayor para

realizar la evaluacin y examen ginecolgico (mama y pelvis).
Evaluacin urogenital: Es la atencin que se realiza al adulto mayor varn para la

deteccin precoz del cncer de prstata. y en la columna de OBSERVACIONES,
registrar algn dato que considere relevante.
5. ORIENTACIN INTEGRAL.- Proceso de comunicacin del proveedor de salud con el
adulto mayor respecto a su alimentacin y nutricin, a su salud sexual y aspectos
relacionados al rea psicosocial: Consignar en la columna de FECHA: el da, mes y ao en
que se realiza la orientacin segn los temas seleccionados, pueden ser en diferentes
fechas y se considerar que ha sido orientado integralmente cuando haya recibido las 3
orientaciones:
a) Alimentacin y Nutricin
b) Psicosocial
c) Salud Sexual
Para la codificacin HIS-MIS:
Primera orientacin: en Diagnostico: Orientacin Integral, en tipo de diagnostico: R, en Lab:
1 y en cdigo: U133.
Segunda orientacin: en Diagnostico: Orientacin Integral, en tipo de diagnostico: R, en Lab:
2 y en cdigo: U133.
Tercera orientacin: en Diagnostico: Orientacin Integral, en tipo de diagnostico: R, en Lab:
TA y en cdigo: U133.
6. ATENCION ODONTOLGICA.- : (Ver detalle de la actividad en la etapa de nio(a))
Consiste en:

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
Examen Odontolgico: Evaluacin de las estructuras del sistema estomatogntico y la

consejera para mantener su salud oral y prevenir patologas orales, promoviendo
hbitos y estilos de vida saludables.
Fisioterapia Oral: Actividad que consiste en fortalecer o ensear conductas saludables y
el autocuidado de la boca, mediante tcnicas de higiene oral, orientacin nutricional y
conservacin de los rebordes alveolares.
Consignar en la columna de FECHA: el da, mes y ao en que se realiza el examen
odontolgico y/o la fisioterapia; y en la columna de OBSERVACIONES, registrar algn dato
que considere relevante.
7. TOMA DE MUESTRA DE PAP.- Consignar en la columna FECHA: el da, mes y ao en que
se realiza la toma de muestra de PAP o si no hubiera transcurrido 3 aos desde la ltima
muestra, colocar la fecha en que se realiz.
8. TEMAS EDUCATIVOS.- Consignar los Temas Educativos desarrollados con el usuario de
acuerdo a sus necesidades de salud. De acuerdo a la identificacin de las necesidades de
salud de la persona adulta mayor se priorizar el tema educativo a ser abordado, en
sesiones grupales, las mismas que sern programadas considerando fechas y nmero de
sesiones propuestas; su participacin se definir de mutuo acuerdo con el adulto mayor y/o
acompaante. As mismo de acuerdo a las necesidades y disponibilidad, programar su
participacin en los crculo/centro del adulto mayor del establecimiento de salud y en otras
actividades socio-culturalesRegistrar en la columna de FECHA: el da, mes y ao en que se
desarrollan los Temas Educativos y en la columna de OBSERVACIONES, registrar algn
dato que considere relevante.
9. ATENCIN EN PRIORIDADES SANITARIAS.- Consignar si actualmente se encuentra en
tratamiento o en espera del mismo por algn diagnstico considerado en Estrategias
Sanitarias (TBC, Malaria, Leishmaniasis, VIH-SIDA u otras). En la columna de FECHA:
consignar el da, mes y ao en que se ejecuta la atencin y en la columna de
OBSERVACIONES, registrar algn dato que considere relevante.
10. VISITA DOMICILIARIA O DE SEGUIMIENTO.- Anotar el da, mes y ao en que se realiza
la visita domiciliaria y el motivo de la misma. Anotar el motivo de la visita y fecha. Las
visitas a los adultos mayores deber realizarse en las siguientes circunstancias:
Adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al
establecimiento de salud
Adulto mayor en situacin de enfermedad terminal que necesitan de cuidados
paliativos
Adulto mayor que no acude a tratamiento de dao transmisible, o no
transmisible
Adulto mayor con problemas sociales que les imposibilita desplazarse al
establecimiento
de Salud
11. INTERCONSULTA Y REFERENCIA.- Consignar las interconsultas y referencias que se
realizan durante el perodo.
Registrar los Apellidos y Nombres del responsable de la atencin.
Registrar los Apellidos y Nombres del paciente as como el nmero de Historia Clnica.
ANTECEDENTES IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO : HOJA 2

Fecha: Consignar el da, mes y ao en que se realiza la evaluacin.
N: Consignar el nmero de la Historia Clnica que le corresponde.

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES:
Marcar con una X segn corresponda la presencia o no de enfermedades transmisibles y no
transmisibles:
Hipertensin Arterial
Diabetes
Dislipidemias: Hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia
Osteoartritis.
Osteoporosis
Enfermedades cerebros vasculares: Ataques isqumicos transitorios (TIA), infartos,
hemorragias, hematomas subdurales.
Enfermedades cardiovasculares: Antecedentes de Sndrome Coronario isqumico
agudo o crnico (Anginas inestables o estables, Infartos de miocardio), arritmias
cardiacas (fibrilacin auricular), Insuficiencia cardiaca congestiva, entre otras
Obesidad/sobrepeso
Cncer: Segn gnero preguntar sobre cncer mama en las mujeres y de prstata en
los varones.
Tuberculosis: De especial importancia por la alta prevalencia.
Asma Bronquial
Hepatitis: Si ha sido confirmado mediante un examen de laboratorio.
Accidentes
Hospitalizado ltimo ao: Por cualquier diagnstico.
Transfusiones
Intervencin Quirrgica
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Marcar con una X segn corresponda la presencia o no de enfermedades transmisibles y no
transmisibles: En las lneas, consignar antecedentes de enfermedades no transmisibles en
familiares directos (padres, hermanos, tos):
Hipertensin Arterial.
Diabetes
Infarto de miocardio
ACV (Enfermedades Cerebro Vasculares)
Demencia
Cncer
Otros de importancia: preguntar por enfermedades prevalentes, como Tuberculosis:
Especial nfasis en los familiares que conviven con el paciente, ETS, VIH/SIDA.
Descripcin de Antecedentes y Otros:
Explicar brevemente otros antecedentes positivos o patologas de alta prevalencia en este
grupo atareo: Osteoporosis, Artritis Reumatoide, etc.
MEDICAMENTOS DE USO FRECUENTE
Nombre del medicamento.- Solicitar al adulto mayor que mencione el nombre y dosis de los
Medicamentos que est tomando y consignar en la ficha. Indicar al usuario que en el siguiente
control traiga todos los medicamentos que est tomando, incluidas las yerbas, medicamentos
Homeopticos y otros.
Dosis.- Preguntar por la dosis que est tomando actualmente por cada frmaco, consignar en
laficha y verificar si corresponde a la indicacin mdica. Si no corresponden, corregir de
inmediato.
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
Observaciones.- Preguntar el tiempo que viene tomando el frmaco, das, meses, en algunos
casos aos y anotar si fue indicado por el mdico tratante, automedicado, indicado por la
farmacia, por un amigo, por la radio o televisin, etc. Tambin se consignar datos que se
consideren relevantes mencionar.
Reacciones adversas a medicamentos (RAM).- En este tem anotar si el adulto mayor es
alrgico a algn/os medicamento/s y anotarlo/s.
IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO:
Marcar con una X segn corresponda referente a algunos factores de riesgo presentes o no
en el adulto mayor:
Consumo de Alcohol: Consignar si consume o no alcohol, tiempo, frecuencia y

cantidad.
Fumar: Consignar si consume o no cigarros, tiempo, frecuencia y cantidad.
Actividad Fsica: Consignar si realiza o no actividad fsica.
Deprivasin auditiva
Anemia (confirmado por laboratorio)
Papanicolaou: si es que se realiz uno en los ltimos 3 aos.
Uso de drogas: Consignar si consume o no drogas, tiempo, frecuencia y cantidad.
Prostatismo.
Ginecorragia
Deprivasion visual
Cadas, que se hayan presentado en el ultimo ao.
Se realiz mamografa, en los ltimos 3 aos
Insomnio
Incontinencia urinaria
Vrtigo Mareo
Sincope
Dolor crnico
Se realiz densitometra.
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR : HOJA N 3

VALORACIN NUTRICIONAL: Actividad que consiste en realizar la antropometra del adulto
mayor (Peso y talla) para posteriormente calcular su ndice de Masa Corporal (IMC). El IMC
obtenido se compara con la tabla de valoracin que se encuentra adjunto y de acuerdo a ello
se realiza el Diagnostico Nutricional del Adulto Mayor (delgadez, normal, sobrepeso u
obesidad).
En el nmero de comidas al da, se marca con X las comidas que ingiere regularmente
durante el da.
En hbitos alimenticios, hay que marcar con S en caso de ser SI, y con una N en caso de
ser NO, respecto a los hbitos alimenticios regulares y cotidianos de las personas adultas
mayores. La finalidad es tener un perfil de los hbitos alimenticios del adulto mayor y de
acuerdo a ello realizar una orientacin integral adecuada en alimentacin y nutricin.
VALORACIN CLINICA DEL ADULTO MAYOR-VACAM

I. VALORACIN FUNCIONAL (Actividades Bsicas de la vida diaria)

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
Procedimiento por el cual se obtiene e interpreta datos referentes al nivel de capacidad

funcional de una persona, para ello se aplicar el ndice de Actividades Bsicas de la Vida
Diaria - ABVD: KATZ
Marcar con una X si el adulto mayor es dependiente o independiente en relacin a las seis
funciones a ser evaluadas: Baarse, vestirse, usar el bao, movilizarse, continencia y
alimentacin. Luego de la valoracin se determina el Diagnstico Funcional de la siguiente
manera:
(1) INDEPENDIENTE: Ningn tem positivo de dependencia
(2) DEPENDIENTE PARCIAL: De 1 a 5 tems positivos de dependencia
(3) DEPENDIENTE: 6 tems positivos de dependencia
II. VALORACIN MENTAL
2.1
ESTADO COGNITIVO
Para la evaluacin del estado cognitivo, se utiliza el cuestionario abreviado de Pfeiffer, que
consta de 10 preguntas, marcar con X por cada pregunta errada (E). Se suman el nmero
total de preguntas erradas, y luego realizamos la valoracin cognitiva de la siguiente manera:
2
Errores: No deterioro cognitivo
3 a 4 Errores: Deterioro Cognitivo leve
5 a 7 Errores: Deterioro Cognitivo Moderado
8 a 10 Errores: Deterioro Cognitivo severo
Nota: A las personas con primaria incompleta y analfabeta se restar un punto a la suma total y
se procede a la valoracin de acuerdo a lo sealado. Las personas con nivel primario completo,
secundario y superior, se les sumar un punto y luego se continuar con la valoracin
respectiva.
2.2
ESTADO AFECTIVO
Aplicar la Escala Abreviada de Yesavage, que consiste en marcar con una X si la respuesta
de la escala coincide con la del entrevistado, no se marcar si la respuesta no es coincidente.
Se cuentan las X coincidentes y determinamos la valoracin afectiva de la siguiente manera:
0 a 1 X
: Sin manifestaciones depresivas
2 a ms X : Con manifestaciones depresivas
III. VALORACION SOCIO-FAMILIAR
Marcar con una X la respuesta correspondiente por cada uno de los 5 grupos siguientes:
Situacin familiar
Situacin econmica
Vivienda
Relaciones sociales
Apoyo de la red social

Sumar los puntos de cada respuesta marcada con X, determinndose la valoracin sociofamiliar de la siguiente manera:
5 a 9 puntos
: Buena/aceptable situacin familiar
10 a 14 puntos
: Existe riesgo familiar
15 puntos
: Existe problema social
CATEGORIAS DEL ADULTO MAYOR

1. Persona Adulto Mayor Saludable.- Es aquella cuyas caractersticas fsicas funcionales,
mentales y sociales estn de acuerdo con su edad cronolgica. Es la PAM sin antecedentes
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
de riesgos, sin signos ni sntomas atribuibles a patologas agudas o crnicas y con examen
fsico normal.
No presenta patologa, est saludable.
2. Persona Adulto Mayor Enfermo.- Es aquella que presenta alguna afeccin aguda o
crnica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante, y que no cumple los
criterios de Persona Mayor Frgil o Paciente Geritrico Complejo.
3. Persona Adulta Mayor Frgil .- Es aquella que cumple con 2 ms de las siguientes
condiciones:
3.1 Edad: 80 aos a ms
3.2 Dependencia parcial o total (Valoracin Funcional: ndice de Katz)
3.3 Deterioro cognitivo moderado o severo (Valoracin Cognitiva Test de Pfeiffer)
3.4 Manifestaciones depresivas (Valoracin del Estado Afectivo Escala abreviada de
Yesavage)
3.5 Problema social (Escala de valoracin sociofamiliar)
3.6 Cadas: ms de 1 cada en el ao, 1 cada en el ltimo mes.
3.7 Pluripatologa: 3 ms enfermedades crnicas.
3.8Enfermedad terminal por Ej.: Neoplasia avanzada, demencia grave, otra de pronstico
vital menor de 6 meses.
3.9 Enfermedad crnica que condiciona incapacidad funcional: Ej. ACV con secuelas,
infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca reciente, enfermedad de Parkinson, EPOC,
enfermedad osteoarticular, dficit visual, Hipoacusia, etc.
3.10 Polifarmacia: Toma ms de tres frmacos por patologas crnicas y por ms de 6
semanas.
3.11 Hospitalizacin en los ltimos 12 meses.
3.12 IMC igual o menor de 23 mayor de 28
4. Paciente Geritrico Complejo.- Es aquel que cumple con tres o ms de los siguientes
requisitos:
Edad : 80 aos a ms
Pluripatologa: tres o ms enfermedades crnicas
El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante (Katz: dependencia total)
Deterioro cognitivo severo
Existe problema social en relacin con su estado de salud, segn la Escala de Valoracin
Socio Familiar
Paciente terminal por Ej.: Neoplasia avanzada, insuficiencia cardiaca terminal, otra de
pronstico vital menor de 6 meses
Al final de cada consulta consignar los apellidos y nombres del responsable de la atencin as
los apellidos y nombre del paciente y Nmero de Historia Clnica.
REGISTRO DEL ADULTO MAYOR CON ATENCIN INTEGRAL

PARA MUJERES : El plan de atencin de la ADULTA MAYOR consta de 7 actividades :
a) ADULTA MAYOR ATENDIDO CON ATENCIN INTEGRAL: Es aquel en la cual se ha
realizado el 40 % de las actividades del Plan prestacional de la Etapa Adulta Mayor (3
actividades ya sean elementales o complementarias):
Valoracin Clnica del Adulto Mayor (VACAM) : Es la primera actividad que siempre
se realiza para que la persona ingrese a la AIS.
Luego se realiza 2 actividades ya sean elementales o complementarias.
La codificacin final: al realizar la actividad con la cual llega a ser atendido; en el
primer tem del registro se pone la actividad realizada; y en el segundo tem, en Lab
se coloca AAI.
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
b) ADULTA MAYOR CONTROLADO CON ATENCIN INTEGRAL : Es aquel en la cual se

ha realizado el 60 % de las Actividades del Plan prestacional de la Etapa Adulta Mayor
(4 actividades):
La codificacin final: al realizar la actividad con la cual llega a ser controlado; en el
se coloca CAI.
c) ADULTA MAYOR PROTEGIDO CON ATENCIN INTEGRAL : Es aquel en la cual se
ha realizado el 80 % de las actividades del Plan prestacional de la Etapa Adulta Mayor
(6 actividades):
3 actividades deben ser obligatoriamente las elementales, 3 actividades
complementarias.
La codificacin final: al realizar la actividad con la cual llega a ser Protegido; en el
se coloca TA.
PARA VARONES : El plan de atencin de la ADULTO MAYOR consta de 6 actividades :

d) ADULTO MAYOR ATENDIDO CON ATENCIN INTEGRAL: Es aquel en la cual se ha
realizado el 40 % de las actividades del Plan prestacional de la Etapa Adulto Mayor (2)
actividades ya sean elementales o complementarias):
Valoracin Clinica del Adulto Mayor : Es la primera actividad que siempre se realiza
para que la persona ingrese a la AIS.
Luego se realiza 1 actividad ya sean elemental o complementaria.
La codificacin final: al realizar la actividad con la cual llega a ser atendido; en el
se coloca AAI.
e) ADULTO MAYOR CONTROLADO PARA ATENCIN INTEGRAL : Es aquel en la cual
se ha realizado el 60 % de las Actividades del Plan prestacional de la Etapa Adulto
Mayor (4 actividades):
La codificacin final: al realizar la actividad con la cual llega a ser controlado; en el
se coloca CAI.
f) ADULTO MAYOR PROTEGIDO PARA ATENCIN INTEGRAL : Es aquel en la cual se
ha realizado el 80 % de las actividades del Plan prestacional de la Etapa Adulto Mayor
(5 actividades):
3 actividades deben ser obligatoriamente las elementales, 2 actividades
complementarias.
La codificacin final: al realizar la actividad con la cual llega a ser Protegido; en el
se coloca TA.
PLAN DE ATENCIN INTEGRAL DE LA GESTANTE
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DE LA GESTANTE
PLAN DE ATENCIN INTEGRAL DE LA GESTANTE: HOJA 1
ACTIVIDADES ELEMENTALES

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
1) BATERIA DE LABORATORIO.- En FECHA se coloca da, mes y ao en que se ejecuta el

examen. Incluye las siguientes actividades : Y se debe consignar la fecha en que se realiza
la actividad.
a. Examen de hemoglobina : ( 2 ) En el 1er CPN y a las 37 semanas
b. Examen de grupo sanguneo y factor RH : ( 1 ) En el 1er CPN
c. Examen de orina : ( 3 ) En el 1er CPN, en las 33 y 35 y en las 37 a 40 sem.
d. Examen de glucosa : ( 2 ) En el 1er CPN y entre las 22 a 24 sem.
e. Examen de RPR : ( 2 ) En el 1er CPN y entre las 33 a 35 sem.
f. Examen ELISA VIH : ( 2 ) En el 1er CPN y entre las 33 a 35 sem.
g. Consejera pretest y post test VIH. ( 2 )
2) ENTREVISTA DE TAMIZAJE PARA VIOLENCIA : Es la actividad que se realiza a la
gestante para identificar casos de violencia. Su cdigo es U140 y en lab 2 = G
3) EVALUACIN NUTRICIONAL (IMC) .- Consignar en FECHA: el da, mes y ao en que se
ejecuta la Antropometra (peso, talla). Su cdigo es U8170 y en lab 2 = G
4) DETECCIN DE ITS . Registrar la fecha de la evaluacin plvica para descartar ITS.
5) PROTECCIN CONTRA EL TETANO
INMUNIZACIONES (VACUNA ANTITETNICA).- FECHA: el da, mes y ao en que se
ejecuta la Vacunacin Antitetnica, especificndose el nmero de dosis.
6) ATENCIN ODONTOLGICA: Incluye las actividades de :
EXAMEN ODONTOLGICO.- FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta el Examen
Odontolgico; y en la columna de OBSERVACIONES, registrar algn dato que
considere relevante. Su cdigo es Z012, Dx D y en lab = G
FISIOTERAPIA BUCAL .- FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta la fisioterapia
bucal y su ndice de higiene oral ; y en la columna de OBSERVACIONES, registrar
algn dato que considere relevante. Su cdigo es U540, Dx = D y en Lab = G
Se considera que cumple con la Atencin Odontolgico cuando cumple las 2 actividades
7) ATENCIN PRENATAL : Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto que
se realiza para lograr el nacimiento de un recin nacido sano. Mnimo se consideran 6
atenciones.
8) SUPLEMENTO DE SAL FERROSA : Se administra a partir de las 16 semanas 1 blister de
30 tabletas por mes por un periodo de 5 meses . En gestantes normales como medida
preventiva.
9) ORIENTACIN INTEGRAL .- FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta la Orientacin
Integral :
a) Signos de alarma en embarazo, parto y puerperio : Se realizar la actividad en el
transcurso del embarazo. Su cdigo es U133, tipo de Dx = R, en lab se colocar 1 y en lab 2 =
G
b) Preparacin para la Lactancia Materna : Se realizar la actividad en el trascurso del
embarazo. Su cdigo es U133, Dx = R , en LAB se colocar 2 3
c.). Orientacin Nutricional :Se empezar la actividad en el primer control prenatal , su
cdigo es U133. Dx = R , en LAB se colocar 2 3
10) ATENCIN INSTITUCIONAL DEL PARTO. Se registra la fecha, el lugar y el tipo de parto,
as no haya sido atendido en el establecimiento de la atencin prenatal.
11) ATENCIN DEL PUERPERIO : Son 2 atenciones a los 7 das y a los 30 das, en donde se
realiza :
a. Control del puerperio propiamente dicho : Atencin que se realiza para la evaluacin
de la purpera a los 7 das y a los 30 das.
Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
b. Consejera en planificacin familiar : Se realiza la consejera en PPFF y / o se

administra su MAC.
c. Suplemento de sulfato ferroso : Se administra 1 blister de 30 tabletas por mes por
un periodo de 2 meses.
12) PLAN DE PARTO : Busca organizar y movilizar los recursos familiares para la atencin
oportuna de la gestante, la purpera y el recin nacido. El plan facilita la informacin para
que las gestantes y sus familias sepan a donde llegar, ante la presencia de seales de
parto o algn signo de alarma. Se necesita por lo menos 3 entrevistas 1 en la primera
atencin prenatal, otra en el trascurso del embarazo o en la visita domiciliaria y la tercera en
el primer control de puerperio.
ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS
13) TOMA DE PAP : Registrar la fecha de toma de Papanicolau en los ltimos 3 aos
14) CONSEJERIA EN PLANIFICACIN FAMILIAR : Se realiza durante el embarazo
15) PSICOPROFILAXIS: Actividades de preparacin integral a la gestante para contribuir a un
embarazo, parto y puerperio sin temor, ni dolor y a la disminucin de la morbilidad y la
mortalidad materno perinatal. Se realiza 6 sesiones.
16) ESTIMULACIN PRENATAL : Actividades que se realiza a la gestante y su pareja para
facilitar la comunicacin y el aprendizaje en el bebe intrautero, as como mejorar el vnculo
emocional familiar. Se realiza 8 sesiones. Su cdigo es Z0018 y Dx =D y lab = 1,2....PP
ACTIVIDADES INTERMEDIAS
17) CONSEJERIA NUTRICIONAL : Consignar en FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta

la consejera nutricional Su cdigo es U137 y en lab 2 = G
11. ATENCIN EN GESTANTE ENFERMA.- Consignar si est recibiendo
algn tipo de patologa
prestacin por
12. TEMAS EDUCATIVOS.- Consignar los Temas Educativos desarrollados con el usuario de
acuerdo a sus necesidades de salud. FECHA: registrar el da, mes y ao en que se
desarrollan los Temas Educativos.
VISITAS DE SEGUIMIENTO.- Est referido a las visitas que se realiza para completar el
INTERCONSULTA Y REFERENCIA.- Consignar las nter consultas y referencias que se
realizan durante el perodo.
cumpli como atendido (AAI), controlado (CAI) y protegido (PAI)

Telefono: 3630909 Fax: 3627056
Lima Este
REGISTRO DE GESTANTE CON ATENCIN INTEGRAL

v) GESTANTE ATENDIDA PARA ATENCIN INTEGRAL : Es aquella gestante en la cual
se ha realizado 6 actividades elementales el( 40 % de las actividades) :
Batera de laboratorio completa: Se cumple con todos los exmenes
Tamizaje de Violencia
Evaluacin Nutricional
Proteccin contra el ttano : Ha cumplido con su vacuna antitetnica sea 2da, 3era,
4ta, o 5ta dosis.
Atencin odontolgica : Cumpli con sus 2 actividades.
Descarte de ITS
Al finalizar la ltima atencin en lab. Se registra AAI
w) GESTANTE CONTROLADA PARA ATENCIN INTEGRAL : Es aquella gestante en la
cual se ha realizado 9 actividades elementales ( 60 % de las actividades) :
Adems de las anteriores tiene
Atencin prenatal : cumple con los 6 controles
Suplemento de sal ferrosa : Cumple con las 5 dosis de sal ferrosa
Orientacin Integral : cumple con las 3 orientaciones
Al finalizar la ltima atencin en lab. Se registra CAI
x) GESTANTE PROTEGIDA PARA ATENCIN INTEGRAL : Es aquella gestante en la
cual se ha realizado 14 actividades :
Adems de todas las elementales se realizan 2 actividades complementarias
Al finalizar la ltima atencin en lab. Se registra TA

Telefono: 3630909 Fax: 3627056

Instructivo Por Etapas de Vida - en Revisi N 06.01.09

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Instructivo Por Etapas de Vida - en Revisi N 06.01.09

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Direccin de Salud IV

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO

Cesar Vallejo cdra. 13 El Agustino

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLINICA POR ETAPAS

ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO.- Registrar la fecha de la atencin

se ejecuta la Atencin en Prioridades Sanitarias; y en la columna LUGAR registrar el

Primeros seis meses: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si recibi

Respiracin rpida: marcar con un aspa en el casillero SI = si el nio presenta

Cesar Vallejo cdra. 13 El Agustino

Tumefaccin dolorosa detrs de la oreja: marcar con un aspa en el casillero SI, si el

Hay ganglios cervicales crecidos y dolorosos: marcar con un aspa en el casillero

Observar si la garganta est eritematosa: marcar con un aspa en el casillero SI, si

Hay exudados purulentos en la garganta: marcar con un aspa en el casillero SI, si

3. Riesgo de enfermedades Digestivas: Marcar con un aspa en el casillero correspondiente,

Observar y verificar ( )Signos de Peligros claves:

Cesar Vallejo cdra. 13 El Agustino

Signo del pliegue marcado(Piel regresa en mas de 2 segundos) ( )

Si el nio presenta 2 o mas de los signos anteriores incluyendo por lo menos un ( )

niopresenta algun signo de deshidratacin pero no tiene un signo de peligro clave( )

Serologa: marcar con un aspa en el casillero SI, si se solicit serologa; o en el

Cesar Vallejo cdra. 13 El Agustino

8. Riesgo de ITS/VIH/SIDA: marcar con un aspa en el casillero SI, si tiene riesgo de

Talla para la edad VARON o MUJER

NINO DE 0 A 28 DIAS PROTEGIDO PARA ATENCIN INTEGRAL: Es aquel en la

NOTA. En la fila de Observaciones se deber anotar en la actividad con la que se

2. Nio(a) de 29 dias a menor de 1 ao

NINO DE 29 DIAS A MENOR DE 1 AO PROTEGIDO PARA ATENCIN INTEGRAL :

g) NINO DE 1 A 4 AOS ATENDIDO PARA ATENCIN INTEGRAL: Es aquel en la cual

NINO DE 1 A 4 AOS PROTEGIDO PARA ATENCIN INTEGRAL: Es aquel en la

NINO DE 5 A 9 AOS ATENDIDO PARA ATENCIN INTEGRAL: Es aquel en la cual

k) NINO DE 5 A 9 AOS CONTROLADO PARA ATENCIN INTEGRAL: Es aquel en la

NINO DE 5 A 9 AOS PROTEGIDO PARA ATENCIN INTEGRAL: Es aquel en la cual

II. ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE

VALORACIN DE LA PRIMERA CONSULTA DE AIS .- Consignar en la columna de

que se ejecuta la Orientacin Integral y en la columna de LUGAR, registrar el servicio en

ATENCION ODONTOLGICA.- Consignar en la columna de FECHA: el da, mes y ao en

Cesar Vallejo cdra. 13 El Agustino

TOMA DE PAP.- Consignar en la columna de FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta

10. ATENCIN EN PRIORIDADES SANITARIAS.- Consignar si esta recibiendo alguna

Cesar Vallejo cdra. 13 El Agustino

Clasificacin del Estado Nutricional del Adolescentes segn Percentiles IMC /

Fuente: Center Disease Control CDC,2000 Growth charts.

ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO: Registrar la fecha de suplementacin con sulfato

TABLA DE DIAGNSTICO NUTRICIONAL: registrar los valores encontrados en ambos

En el nmero de comidas al da marcar con aspa segn corresponda, y en la tabla marcar D: si

Cesar Vallejo cdra. 13 El Agustino

Cesar Vallejo cdra. 13 El Agustino

En el recuadro de las estructura blandas consignaran el estado en se encuentran

Al finalizar la ltima atencin, se registra en LAB. PAI .

III. ETAPA DE VIDA ADULTO

Cesar Vallejo cdra. 13 El Agustino

FISIOTERAPIA BUCAL .- FECHA: el da, mes y ao en que se ejecuta la fisioterapia

Cesar Vallejo cdra. 13 El Agustino

Fecha: Consigna el da / mes / ao en que se complet el nmero de actividades

Registrar los Apellidos, Nombres y nmero de Historia Clnica del Paciente

Cesar Vallejo cdra. 13 El Agustino

Registrar los Apellidos, Nombres y Nmero de Historia Clnica del Paciente

Cesar Vallejo cdra. 13 El Agustino

En hbitos alimenticios, hay que marcar con D si es diario, I si es interdiario, 3- 4 v/

En el recuadro de las estructura blandas consignaran el estado en se encuentran

REGISTRO DEL ADULTO CON ATENCIN INTEGRAL

ETAPA DE VIDA ADULTO MAYOR

Cesar Vallejo cdra. 13 El Agustino