PROCESS

La Integracion de la Terapia Sexual y de Parejas:

Historia de un Caso con Multiples Facetas
SHOSHANA BULOW, LCSW n

Tradicionalmente la sexualidad no ha sido un aspecto central en la formacion, la

investigacion ni la practica clnica de los terapeutas de parejas, aun cuando es un tema
importante y a menudo complejo para muchas de ellas. Este artculo relata la historia
de una pareja que acude a terapia sexual porque no han consumado su matrimonio.
Este relato permite ejemplificar como se pueden integrar la terapia sexual y la terapia
de parejas con el fin de satisfacer mejor las necesidades de quienes buscan ayuda.
A medida que la historia se despliega se revelan las multiples facetas del motivo de
consulta. La terapia incorpora y entrelaza la historia de la familia de origen, las
dimensiones intrapsquicas y cognitivas, las dinamicas relacionales, los patrones de
interaccion y las consideraciones fisiologicas y medicas para integrarlas en una terapia
de pareja postmoderna con intervenciones conductuales. Este enfoque combinado reconoce que cada metodo es valioso por s solo, y que su utilidad es mayor aun cuando se
usan en forma conjunta.
Palabras clave: Terapia Sexual; Terapia de Pareja; Sexualidad
Fam Proc 48:113, 2009

o era una estudiante de segundo an

o de Magister en Trabajo Social cuando me
invitaron a observar la primera sesion terapeutica de un hombre que acuda
porque no tena deseo sexual hacia su mujer. Comenzo a relatar su historia diciendo
que llevaba 25 an
os casado, pero no haba tenido relaciones sexuales con su esposa
ltimos 5 an
durante los u
os. Hablo de una larga historia de ambivalencia, resentn y sentimiento de culpa. Dijo que el y su mujer reimiento, falta de atraccio
cientemente haban cumplido un an
o en terapia de pareja, durante la cual su
comunicacion y la crianza de los hijos haba mejorado, pero en el transcurso de ese an
o,
el tema de su vida sexual no haba surgido ni una sola vez. Aunque puede que su
experiencia no sea la norma, tampoco es tan infrecuente. Tradicionalmente la sexun, la investigacion ni la pra
ctica
alidad no ha sido un aspecto central en la formacio
clnica de los terapeutas de pareja (McCarthy, 2001). A consecuencia de lo anterior, es
posible que al no sentirse comodos ni tener la habilidad para hablar de temas sexuales,
n
Ackerman Institute for the Family, New York, NY
La correspondencia relacionada con este artculo debe dirigirse a Shoshana Bulow, c/o The Ackerman
Institute for the Family, 149E, 78th Street, New York, NY 10075. E-mail: smbulow@gmail.com

Family Process, Vol. 48, No. 3, 2009 r FPI, Inc.

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los terapeutas descuiden una pieza importante de la historia de sus clientes. A lo largo
de los an
os, me he dado cuenta de que un modelo integrativo de terapia sexual y de
parejas que incorpora la historia familiar, las dimensiones intrapsquicas y cognitivas,
micas relacionales, los patrones de interaccion y las consideraciones filas dina
siologicas y medicas, es un camino valioso y efectivo para hablar de sexualidad (Althof,
2007; LoPiccolo, 2002). Es un privilegio escuchar las historias sexuales muchas veces
complejas y con muchas facetas que nuestros pacientes comparten con nosotros. El
n es una de esas historias.
caso que describo a continuacio
Una pareja juda observante, ambos cercanos a los 50 an
os, acudieron a mi oficina
buscando terapia sexual debido a su dificultad para tener relaciones sexuales. Llevaban casi 6 an
os casados pero nunca haban consumado su matrimonio. Queran ayuda
para lograr la penetracion y mejorar su vida sexual en dos aspectos: por un lado lograr
la normalidad, y por otro lado porque, a pesar de su avanzada edad, deseaban tratar
de concebir un hijo.
Cuando conoc a Debbie y a Lenny1 me resulto evidente por su presentacion que se
sentan cohibidos. Para mucha gente es difcil hablar de sus problemas sexuales, pero
pronto me di cuenta de que incluso hablar sobre s mismos y conversar en terminos
generales era difcil para esta pareja. Usaban un lenguaje pudoroso, clnico o eu l sufre de lupus y su
s difcil por el tartamudeo de Lenny. E
femstico, y esto se haca ma
notoriamente afectada por el dolor e hinchazon de sus articulaciones,
movilidad esta
se marea cada cierto tiempo y tiene que manejar su tendencia a perder peso. Lenny fue
quien pidio ir a terapia de pareja, mientras Debbie era esceptica con respecto a la
efectividad de cualquier tipo de psicoterapia, y ni siquiera estaba tan segura de querer
resolver sus problemas sexuales.
ndome de su aproblemada vida sexual. Debbie
Comenzaron la primera sesion conta
s de 40 an
y Lenny se casaron cuando ambos tenan un poco ma
os, luego de haber salido
n tipo de
juntos durante un an
o. Por sus costumbres religiosas no tuvieron ningu
contacto fsico o sexual durante ese tiempo, de modo que no haba indicios claros de lo
que pudiera pasar despues del matrimonio. Una vez casados no pudieron consumar su
matrimonio durante el primer an
o y medio, principalmente a causa de las erecciones
poco confiables de Lenny, que a menudo parecan desaparecer al momento de la
penetracion vaginal. Debbie y Lenny tuvieron intimidad fsica durante esos 18 meses,
s frustrada a medida que pasaba el tiempo y no
pero Debbie se senta cada vez ma
lograban tener relaciones sexuales penetrativas. Despues de tantos an
os de inactividad sexual, ella haba estado esperando vivir la sexualidad, y le haba pedido insis
tentemente a Lenny que investigara la posibilidad de tomar Viagra. Debbie se molesto
cuando Lenny postergo la conversacion con su doctor, y despues se enojo porque el
psiquiatra que lo trataba se mostro reacio a darle una receta, diciendo que el Viagra u
otros inhibidores de PDE-5 seguramente no ayudaran. Este dato fue probablemente
n erectil de Lenny no se deba solamente a una
la primera pista de que la disfuncio
nica. Tal vez el psiquiatra de Lenny estaba al tanto de que las drogas
disfuncion orga
como el Viagra no causan erecciones a no ser que el hombre se sienta sexualmente
excitado (Levine, 2006).
a su psiquiatra de que le prescribiera
Sin embargo, finalmente Lenny convencio
Viagra, y esto le ayudo a tener mejores erecciones, aunque todava no eran siempre
n le
confiables. Pero incluso cuando sus erecciones eran firmes, a Debbie la penetracio
1

n que permitira identificar a la pareja.

Se han modificado los nombres y la informacio

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resultaba incomoda y dolorosa. Intentaron tener relaciones sexuales en algunas

s, pero sin resultado. Algunos meses despues la condicion medica de
ocasiones ma
Lenny empeoro; fue hospitalizado y luego requirio varios meses de rehabilitacion
los problemas sexuales de la pareja, y
fsica. El deterioro de salud de Lenny intensifico
al mismo tiempo los hizo pasar a segundo plano. Una vez que la salud de Lenny se
estabilizo buscaron la ayuda de un terapeuta sexual, pero dejaron de ir despues de
demasiado difcil y vergonzoso examinar en forma dialgunas sesiones. Les parecio
recta los aspectos conductuales de sus rutinas sexuales. Se desanimaron cuando se les
informo que por sus particulares caractersticas anatomicas posiblemente la posicion
del misionero no les funcionara, y que tal vez deberan usar bandas2 o cojines
especiales para poder adoptar distintas posiciones sexuales. Abandonaron la terapia
despues de algunas sesiones. De cualquier manera, a esas alturas Debbie estaba resentida con Lenny por haberse demorado tanto en buscar tratamiento para su disfuncion erectil y haba empezado a perder el interes en tratar de tener vida sexual con
s fa
cil para ellos evitar el problema que tener que ocuparse de
el. Por su estilo, era ma
la vida sexual abiertamente. De manera que siguieron teniendo actividad sexual sin
s o menos una o dos veces al mes; la mayora de las veces Lenny trataba
penetracion ma
de estimular a Debbie en forma manual y llevarla al orgasmo. Debbie rara vez le
stico,
corresponda y comenzo a preguntarse por que la gente dice que el sexo es fanta
mientras Lenny se senta culpable y quedaba resentido sin decir nada.
n Lenny sen
En nuestra primera sesio
alo que quera tener vida sexual con Debbie
para poder tratar de tener hijos. Debbie dijo que ella tambien haba querido tener hijos
durante los primeros an
os de su matrimonio, pero con el paso del tiempo haba ems normal con
pezado a tener dudas. Idealmente, quera tener una relacion sexual ma
s de su
su marido, pero tener un hijo con Lenny haba empezado a preocuparle. Adema
avanzada edad para ser madre, a Debbie le inquietaban otras cosas que solo pudo
s claramente a medida que la terapia progresaba. Le preocupaba que
expresar ma
s debil y que ella terminara teniendo que cuidar a su
Lenny se pusiera cada vez ma
nica proveedora de la familia. Por otro
marido y a su hijo, y al mismo tiempo ser la u
lado, tambien se senta culpable por postergar algo que Lenny deseaba tan intensamente. No se detuvo a reflexionar en que tambien ella perda la posibilidad de ser
madre, pero fue capaz de hacerlo en una etapa posterior del proceso terapeutico. Por
ltimo, a Debbie tambien le preocupaba que por la combinacion entre su edad y los
u
problemas de salud de Lenny la posibilidad de tener un nin
o con problemas de salud
fuera alta.
n erectil se deba,
Durante la primera entrevista le pregunte a Lenny si su disfuncio
al menos en parte, a su condicion de salud.
logo piensa que s, contesto, pero mi psiquiatra no.
Mi reumato
No esperaba la respuesta que recib a mi siguiente pregunta: Que piensa su
psiquiatra?
Lenny respondio: Piensa que tiene que ver con que me atraen los hombres.
De inmediato mire a Debbie para captar su reaccion, y le pregunte si ella ya lo saba.
Ella respondio que s, que Lenny le haba hablado de esto cuando llevaban 6 meses
cil escucharlo y recordaba haber dicho
saliendo juntos. Reconocio que no haba sido fa
que necesitaba tiempo para pensar en ello. Otro aspecto de las deliberaciones de
n supe despues, era su preocupacion porque tal vez esta fuera su u
nica
Debbie, segu
2

En ingles sling (N. de la T.).

Fam. Proc., Vol. 48, September, 2009

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n
oportunidad de encontrar pareja. Estaba haciendose mayor, antes de esta relacio
nunca haba pasado de una primera cita a ciegas, y tena miedo de dejar a Lenny.
En definitiva, para gran alivio de el, Debbie decidio continuar la relacion. Nunca
retomaron la conversacion sobre la atraccion de Lenny por personas del mismo sexo,
n terapeutica.
hasta nuestra primera sesio

LA HISTORIA DE LENNY
l describe que tuvo una infancia
En su familia Lenny es el mayor de cuatro hijos. E
s bien solitaria. No tena muchos amigos; sus padres alentaban y elogiaban sus
ma
n a su vida social o emocional.
logros academicos pero no prestaban la misma atencio
En su hogar casi no se hablaba abiertamente de los sentimientos. Incluso las acts bien solitarias. No participaba en
ividades de Lenny que no eran academicas eran ma
deportes en equipo y gran parte de su tiempo libre lo pasaba solo tocando un instrumento musical. El acercamiento de Lenny al judasmo ortodoxo se inicio cuando estaba
s cerca de la
en la universidad, si bien el y su familia desde siempre haban estado ma
lnea conservadora del espectro social y religioso. Despues de la universidad Lenny
obteniendo importantes logros academicos. Hoy es muy
prosiguio sus estudios y siguio
exitoso en su campo profesional.
n individual posterior a la primera
Lenny hablo de su historia sexual en una sesio
n de pareja. Despues que el revelo su atraccio
n por los hombres, les ped verlos en
sesio
s libertad
sesiones individuales. Quera darle a Lenny un espacio para hablar con ma
ltimos 6 an
acerca de la lucha que le haba ocultado a Debbie durante los u
os, y por otro
lado darle a ella la oportunidad de hablar de sus sentimientos con respecto al secreto que
compartan. LoPiccolo (2002) habla de la importancia de tener sesiones individuales
n de pareja, especialmente en terapias que abordan cuestiones
despues de la primera sesio
n, incluso informacio
n
sexuales. Esto le da a la gente la oportunidad de revelar informacio
que los dos ya conocen, sin preocuparse del impacto que pueda tener en su pareja.
Y as Lenny me conto su historia sexual, cuyo inicio el recuerda alrededor de los 12 o
13 an
os, cuando se dio cuenta de que se senta sexualmente atrado y excitado por los
hombres musculosos. Por ejemplo, se excitaba con Superman y otros heroes de accion.
neo de su casa, donde el y sus hermanos guardaban sus
Recuerda que iba al subterra
revistas de Deportes Ilustrados, y se masturbaba mirando las fotografas. Lenny saba
que era diferente de los otros nin
os y para integrarse trataba de participar en las
conversaciones y hacer comentarios sobre las nin
as lo mejor que poda. Cuando era un
adolescente se daba cuenta de que se excitaba con los muchachos fornidos y mayores
que vea en la playa o la piscina durante los meses de verano. Como es de suponer,
Lenny guardo estos sentimientos en secreto.
s observante de su religion. Estaba consternado
En la universidad Lenny se hizo ma
ticas persistan, en vista de lo cual probo

porque sus pensamientos y fantasas homoero

con terapias aversivas disen
adas por el mismo, tales como pellizcarse cuando tena una
fantasa desviada o cuando se excitaba con un hombre que haba visto. No tena
fantasas con mujeres, y quera desesperadamente dejar de fantasear con otros hombres. Nada funciono. En la universidad Lenny comenzo a ver a un terapeuta con la
esperanza de eliminar esa atraccion hacia su propio sexo, pero esto tambien fracaso.
Busco el consejo de rabinos y terapeutas pero nada le ayudo a liberarse de sus pensticos. Lenny se iba haciendo ma
s observante de la religion juda, de
amientos homoero
modo que poco despues de los 20 an
os decidio dejar de masturbarse y recuerda que dejo
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medos alrededor de la misma epoca. Cuando vino a verme sen

de tener suen
os hu
alo
que en varios an
os no se haba excitado con estmulos visuales de hombres musculosos.
A Lenny le diagnosticaron lupus cuando tena 25 an
os, aunque en esa epoca sus
l manejaba su enfermedad con medicamentos y
sntomas no eran tan severos. E
ejercicio; dijo que ocasionalmente poda tener una crisis y luego pasar a una fase de
s croremision, aunque algunos sntomas como la fatiga y el dolor articular eran ma
nicos. El funcionamiento cognitivo de Lenny no estaba interferido de ninguna manera,
y este no era un tema de preocupacion. Sin embargo, s lo preocupaba la posibilidad de
desarrollar problemas al corazon, los rin
ones y las articulaciones, que pudieran ins. Al igual que Lenny, supuse que au
n ma
n antes de que se le diagcapacitarlo au
nosticara la enfermedad, probablemente esta haba facilitado su decision de dejar de
masturbarse, y que actualmente contribua a sus dificultades actuales con la ereccion,
especialmente por la vasculitis y las deficiencias de testosterona asociadas al lupus.
Es decepcionante el hecho de que a pesar de que han pasado muchos an
os desde el
diagnostico, y que Lenny ha consultado a diversos medicos, estos nunca abordaron el
tema de su sexualidad y funcionamiento sexual, a no ser que el propio Lenny mencionara el tema, cosa que rara vez haca. El fenomeno de que los profesionales de salud
n y es una queja
eviten hablar de sexo con los pacientes y clientes es bastante comu
frecuente en la literatura en medicina, enfermera y trabajo social (Humphrey &
Nazareth, 2001; Magnan & Reynolds, 2006; Marwick, 1999; Sandowski, 1993). Esta
evitacion a menudo es compartida por los terapeutas de pareja, que pueden sentirse
incomodos o avergonzados de preguntar a sus clientes por sus inquietudes en lo sexn preocupados de su falta de habilidad o capacidad de ayudar a sus
ual. Muchos esta
clientes con sus cuestiones sexuales, y por lo tanto evitan completamente el tema. De
este modo la responsabilidad de abordar las preocupaciones sobre sexualidad queda en
ndose por lo que hacen los profesionales, a menudo optan por
los clientes, quienes guia
evitar las preguntas relacionadas con lo sexual.
Lenny nunca tuvo mucha suerte con las citas. Aunque senta atraccion por los
hombres contra la cual luchaba, quera salir con mujeres, tener una relacion heterosexual y llevar una vida familiar convencional. Le concertaban citas, pero despues
del primer encuentro nadie se interesaba en salir por segunda vez. Fue una grata
sorpresa que Debbie aceptara reunirse nuevamente, sin saber que ella tambien estaba
encantada por el hecho poco frecuente de que alguien la invitara a salir otra vez. A
s tarde
Lenny le tomo seis meses contarle a Debbie sobre su enfermedad, y un mes ma
le hablo de su homoerotismo. Estaba especialmente nervioso al contarle sobre su atraccion por los hombres, y le preocupaba que fuera demasiado difcil para Debbie
aceptarlo. La razon por la que le conto, que tambien compartio con ella, fue que le
inquietaba como se vera afectada su vida sexual. Cuando Debbie dijo que necesitaba
pensarlo, Lenny espero ansiosamente volver a saber de ella, y sintio un gran alivio
cuando Debbie le dijo que quera continuar con la relacion. Aun as, Lenny demoro
s en proponerle matrimonio. Aunque senta que haba sido honesto
varios meses ma
con respecto a su forma de ser, interiormente a Lenny todava le preocupaba la manera
en que su atraccion por los hombres afectara la futura vida sexual de la pareja.

LA HISTORIA DE DEBBIE
Igual que Lenny, Debbie tambien era la hija mayor de su familia. Tena dos hermanas menores con las cuales nunca tuvo una relacion cercana. Debbie era baja
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s centrada en lo
y maciza, en cambio sus hermanas eran delgadas; ella estaba ma
academico y a sus hermanas les gustaba divertirse. Recuerda que su infancia fue solitaria, y cuenta que los otros nin
os se burlaban de ella. Sus padres no eran especialmente crticos, aunque tampoco la apoyaban ni la elogiaban. No recuerda que la
tocaran ni abrazaran nunca, aunque supone que deben haberlo hecho. En ciertos
perodos de su adolescencia, luego de alguna pelea con sus padres, podan pasar meses
sin hablarse.
La familia de Debbie no era observante en lo religioso. Al igual que Lenny, Debbie
encontro el judasmo ortodoxo cuando estaba en la universidad, despues de haber
participado en clases y eventos que le dieron un fuerte sentido de comunidad y pertctica religiosa eran muy importantes para Debbie,
enencia. Aunque los rituales y la pra
su familia nunca participo con ella en Sabbat o celebrando las fiestas. Ya fuera en su
s tarde en su propio hogar, las opciones de
rincon kosher en casa de sus padres o ma
Debbie eran pasar las fiestas religiosas sola o tratar de que la invitaran a las casas de
otras personas de la comunidad.
llena de citas a ciegas sin llamadas posteriores.
La historia de citas de Debbie esta
Debbie supona que era porque tena sobrepeso y temas no resueltos con su imagen
corporal. No se senta para nada atractiva o deseable, y al mismo tiempo se senta
incapaz de hacer algo al respecto. Despues de su primera cita con Lenny, Debbie esperaba que sucediera lo mismo de siempre y que el no la llamara para volver a salir.
Cuando Lenny s lo hizo ella estaba encantada. La cuestion de que tan atractiva y
deseable era Debbie se convirtio en un tema a medida que la terapia avanzaba. Este
mbito
aspecto se ha trabajado tanto en el contexto de su historia personal como en el a
n con Lenny.
de su relacio
a hablar ma
s sobre su historia sexual en una sesio
n individDebbie empezo
ual, cuando llevaban 6 meses en terapia. Ella recuerda que cuando tena 11 o 12
an
os de edad encontro algunos libros sobre fantasas sexuales en el dormitorio
de sus padres. No tenan ilustraciones, solo vvidas descripciones de actos sexu leyendo los libros de sus padres hasta bien entrada
ales que la excitaban. Continuo
su propia coleccio
n. Debbie comenzo a masturen la adultez, aunque nunca formo
barse con estas historias, y se hizo una cierta idea de lo que la excitara si tuviera
un novio o un marido. Despues de un tiempo empezo a usar pornografa en Internet,
pero dejo de usarla luego de casarse con Lenny. Inicialmente esperaba reemplazar
s
su necesidad de pornografa por la vida sexual que tendra con su esposo, y ma
n por la experiencia sexual que estatarde la frustracion, la rabia y la decepcio
ban teniendo la hicieron cerrarse en este aspecto. El tema del uso de pornografa
n a la vida
por parte de Debbie reaparecio a medida que nuestro trabajo en relacio
esta informacion
sexual de la pareja progresaba, que fue cuando Debbie compartio
conmigo.
Como pareja, Debbie y Lenny estaban de acuerdo en que estaban mucho mejor
juntos que separados; ninguno de los dos quera volver a estar soltero. Hablaron
de que disfrutaban la mutua compan
a y las ventajas sociales de ser una pareja casada
en su comunidad. Los dos afirmaron que aun si su vida sexual segua igual, ellos
queran continuar casados. Cuando venan a mi oficina a menudo se sentaban en el
tomados de la mano. Pareca que al tomarse de la mano se reconfortaban uno
sofa
al otro y se daban valor mientras conversaban sobre aspectos delicados, y quedaba
claro que aunque estuvieran explorando un terreno difcil, su relacion no estaba en
peligro.
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TERAPIA SEXUALY TERAPIA DE PAREJA INTEGRADAS

s de tres meses decidirse a venir a verme regularA Debbie y Lenny les tomo ma
mente. Lenny era el que pensaba que la terapia podra ayudarlos con su vida sexual.
Debbie se resista; cancelaba las sesiones o simplemente no quera planificar una
proxima visita. Luego de nuestra sesion inicial de pareja los recib a los dos en sesiones
individuales. Contacte al urologo de Lenny, que haba derivado a la pareja a terapia
sexual al darse cuenta de que todava consumaban su matrimonio, y converse tambien
con el psiquiatra que vea periodicamente en psicoterapia individual. El psiquiatra se
n en pacientes
refirio a la historia de TOC y depresion de Lenny. La depresion, comu
s y ya no reciba tratamiento farmacolo
gico por
con lupus, haba disminuido an
os atra
n de tener un
ninguna de las dos condiciones. El psiquiatra respetaba su decisio
matrimonio heterosexual, pero le segua preocupando su capacidad de relacionarse con
una mujer en el plano sexual.
Fue durante la segunda sesion de pareja que habamos tenido en tres meses que
suger que a menos que ellos estuvieran dispuestos y se comprometieran a realizar un
ramos algo juntos y supieramos si yo poda
conjunto de sesiones, sera difcil que logra
ayudarles. Hablamos de realizar cuatro sesiones semanales con el acuerdo de que
n a fin de mes para ver si sentan que la terapia les ayudaba y si
haramos una evaluacio
les gustara continuar. Estuvieron de acuerdo en venir a cuatro sesiones que luego
evaluaron como productivas, y entonces se motivaron a venir a terapia semanalmente.
Yo ya saba la historia previa de la pareja con la terapia sexual y me daba cuenta de
que una aproximacion frontal y directiva les haba resultado vergonzosa y no haba
ltima instancia los temas sexuales de Debbie y Lenny
sido efectiva. Pensaba que en u
podran abordarse mejor si la terapia poda ser lo que Harlene Anderson (1995) llama
una conversacion generativa, en la cual a traves del lenguaje se ayuda a la gente a
crear y acceder a identidades del self que son liberadoras. Por lo tanto, si bien la
terapia sexual puede ser conductual y dirigida por el terapeuta, segu trabajando con
mis valores postmodernos acerca de la terapia: no dar nada por sentado3, escucha
respetuosa y colaboracion, con la confianza de que mi habilidad como terapeuta sexual
til en algu
n momento especfico de la terapia.
sera u
Nuestro trabajo empezo seriamente con una exploracion del proceso de Debbie y
Lenny como pareja. Use preguntas circulares (Checchin, 1987) tales como: que es lo
que hace tan difcil hablar sobre temas delicados o incluso no tan delicados?; que
s de s mismos? Comenzamos con ejemplos de otras cosas que
pasara si mostraran ma
haba sido difcil conversar o negociar, fuera de la vida sexual. Nuestras conversacin nos llevaron a hablar de sus familias de origen y sus
ones en este clima de colaboracio
patrones de interaccion. Iniciamos nuestro trabajo en un estilo delicado de indagacion
ndonos en su proceso ma
s que en el
conjunta, yendo al ritmo de la pareja, centra
contenido de sus dificultades, y siempre teniendo en mente como relacionar esto con el
problema sexual que los traa, cuando resultara apropiado.
Recuerdo la primera vez que Debbie lloro en la terapia. Fue la primera vez que
expreso su experiencia emocional sin tratar de encubrirla en terminos intelectuales.
Empezo a hablar de su profunda tristeza por no haberse sentido nunca atractiva o
deseable. Hablo de que estar con Lenny confirmaba sus peores miedos, aunque en
3
El termino en ingles es not-knowing, que literalmente sera no saber, y se refiere a la
actitud de permitir que los clientes o pacientes cuenten su historia, intentando comprenderla desde
su perspectiva y sin dar nada por sentado (N. de la T.).

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n nivel saba que las preferencias de Lenny por personas de su mismo sexo inalgu
fluan en su falta de qumica sexual. Su honestidad, junto a la capacidad de Lenny de
escucharla, parecieron allanar el camino para una mayor apertura y exploracion.
Comenzamos a reflexionar sobre el significado de tener hijos y que significara no
tenerlos. Exploramos el resentimiento que ya se estaba gestando, en la medida que esa
decision pareca estarse tomando por omision y no por eleccion. Debbie hablo de su
temor a criar un nin
o sola y al mismo tiempo tener que cuidar de Lenny, que evens. Lenny hablo
de su profundo deseo de tener un hijo,
tualmente podra debilitarse ma
pero comprenda e incluso comparta las preocupaciones de Debbie. Tomaron la decn in vitro o la inseminacion artiision de que no usaran medidas como la fertilizacio
ficial para tratar de concebir un nin
o, porque eso les hara sentir que tentaban al
destino. Pero si Debbie conceba naturalmente, lo veran como una sen
al de que as
tena que ser. Discutimos la posibilidad de la adopcion, pero ni Debbie ni Lenny
estaban interesados. Ellos saban que las probabilidades de concebir eran bajas y que
exista un riesgo asociado a la edad de Debbie, pero esta fue una decision de los dos. La
razon no era religiosa; en realidad sus opciones eran tener un nin
o con un vnculo
genetico o no tener hijos. Obviamente su incapacidad de tener relaciones sexuales
s urgente esta
impedira que concibieran sin intervencion, lo que haca tanto ma
terapia.
s profunda a
La intimidad emocional y psicologica de la pareja se fue haciendo ma
medida que navegaban por este territorio desconocido, y al mismo tiempo se fueron
s comodos y en confianza conmigo. Comence a integrar en la terapia
sintiendo ma
mo se haban
conversaciones sobre sexualidad, incluyendo sus rutinas sexuales y co
ticas. Describieron un acuerdo que hasta entonces haba sido ta
cito,
hecho problema
que era que Lenny tena que tomar la iniciativa, dado que el haba tenido los probn. Lenny pasaba casi una hora dando masajes a Debbie,
lemas iniciales de ereccio
ndose lentamente a sus pechos o su cltoris cuando ella lo permita. Su espacerca
s compartida. A
eranza era que ella se excitara y quisiera una experiencia sexual ma
s alla
, y
Debbie le gustaban los masajes pero rara vez permita que Lenny fuera ma
cuando lo haca el haba perdido la ereccion haca rato. Al final de estos prolongados
episodios sexuales a veces Debbie le ofreca estimular manualmente su pene. Pero el
momento ya haba pasado y Lenny se quedaba resentido sin decir nada.
Tanto Debbie como Lenny estaban de acuerdo en que su rutina sexual no era buena
para ninguno de los dos; no era compartida ni satisfactoria y ambos saban que necesitaban modificarla. Pero tambien expresaron temor de que Lenny perdiera su
ereccion si intentaban la penetracion, as que de alguna manera esta rutina les haba
s intentos fallidos de
ayudado a evitar la ansiedad y la probable decepcion de hacer ma
tener relaciones penetrativas.
Alrededor de cuatro meses despues de iniciada la terapia pense que era el momento
adecuado para introducir una idea nueva. Yo haba asistido a una conferencia de
terapia sexual donde se haba discutido el uso de inyecciones peneanas intracavernosas (una terapia que consiste en inyectar drogas en el costado o la base del pene
s). Comence a
para producir una ereccion firme que puede durar 30 minutos o ma
til para esta pareja ayudpreguntarme si la terapia de inyeccion peneana poda ser u
ando a Lenny a tener erecciones independientemente de la excitacion. Plantee la idea
en una de nuestras sesiones y ambos estuvieron interesados y dispuestos a probarla.
Dado que sus dificultades sexuales presentaban varias facetas, era imperativo que sus
gicas y relacionales fueran abordadas
caractersticas medicas, farmacologicas, psicolo
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mediante un enfoque terapeutico multifacetico (Daines & Hallam-Jones, 2007). Pero

era esencial identificar el momento oportuno. Las intervenciones medicas y cons probabilidades de exito si se introducan en el contexto ma
s
ductuales tendran ma
amplio del trabajo con los temas psicologicos y relacionales.
Con la autorizacion de Lenny, hable con su urologo de introducir la terapia de inyeccion peneana, y el penso que sera una excelente idea. Al mismo tiempo derive a
Debbie a un centro medico especializado en temas de sexualidad femenina. La edad e
inexperiencia sexual de Debbie probablemente le causaran ansiedad, contraccion y/o
sequedad si intentaban tener relaciones con penetracion, lo que podra hacer que la
experiencia resultara desagradable o incluso dolorosa. Les comente mi idea de que si
n independientemente de su excitacion, y si las
Lenny pudiera sostener una ereccio
preocupaciones de Debbie con respecto a la penetracion podan disminuir aprendiendo
a usar lubricantes, dilatadores y/o lidocaina, sus posibilidades de lograr una penetracion exitosa aumentaran exponencialmente.
Los aspectos sexuales de esta terapia realmente se hicieron comprensibles despues
de nuestras conversaciones sobre el homoerotismo de Lenny. Durante los primeros
ramos ma
s profundamente la
meses de nuestro trabajo me preocupaba que no explora
revelacion de Lenny en la terapia. Claramente debamos abordar el tema, pero la
conversacion solo podra darse cuando la pareja estuviera lista. Yo no quera apurar el
proceso, ni quera coludirme con su silencio. Personalmente, estaba complicada con la
decision de Lenny de no actuar de acuerdo a su orientacion sexual. Me preguntaba
como ser respetuosa con su peticion de expresarse sexualmente en un matrimonio
heterosexual cuando en realidad solo se senta atrado por otros hombres.4
n y busque lecturas para tratar de rePor consiguiente, hice algo de introspeccio
n homosolver mis dudas con respecto al tratamiento de hombres con una atraccio
erotica no deseada. Un autor (Rosik, 2003) ha planteado que los psicoterapeutas a
s hacia el extremo liberal del espectro social y poltico, y tienden
menudo se ubican ma
tica de la Autonoma, segu
n la cual la gente tiene el derecho de hacer lo
a creer en la E
que desee en la medida que no haga dan
o a otras personas. Sin embargo, cuando
s conservador del espectro,
trabajamos con pacientes que se encuentran en el lado ma
4

Se han escrito muchos artculos sobre el tema de hombres homosexuales o bisexuales casados
con mujeres heterosexuales. Vease por ejemplo:
Alessi, E. J. (2008). Staying put in the closet: Examining clinical practice and countertransference
issues in work with gay men married to heterosexual women (Permanecer en el closet: Examen de
ctica clnica y aspectos de la contratransferencia en el trabajo con hombres homosexuales
la pra
casados con mujeres heterosexuales). Clinical Social Work Journal, 36(2), 195201.
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Fam. Proc., Vol. 48, September, 2009

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FAMILY PROCESS

ellos a menudo incluyen otras dos dimensiones que influyen en los aspectos centrales
tica de la Comunidad y la E
tica de la Divinidad. Rosik
de su sistema de creencias: la E

plantea que la Etica de la Comunidad puede incluir consideraciones en relacion al

respeto, el deber, la rectitud, los roles sociales, el temor a la decadencia social y el
tica de la Divinidad puede centestado adecuado del orden social, mientras que la E
mo vivir la vida a imagen de
rarse en consideraciones sobre la pureza, lo sagrado y co
Dios. Aquellos psicoterapeutas que creen que la plenitud sexual es una manera fun tica de
damental de evaluar la adaptacion saludable, posiblemente esten ignorando la E
la Divinidad y de la Comunidad del cliente, y pueden estar sesgados en contra de
tica de la Autonoma como a
mbito moral. Y por tanto no
aquellos que no suscriben la E
n y la identidad
tuve otra alternativa que desafiar mi idea de que la auto-realizacio
personal debieran estar centradas en la propia orientacion sexual. Siempre he apoyado
a las personas que he conocido, tanto en lo personal como en lo profesional, que han
ctica religiosa porque su homosexualidad no
sentido la necesidad de abandonar su pra
calzaba con las estrictas comunidades religiosas en las que crecieron. Entonces por
que oponerme al deseo y la peticion de Lenny de permanecer en su comunidad re l haba estado bastante tiempo lidiando
n sexual? E
ligiosa a expensas de su orientacio
con estos temas en terapia individual y tena claro lo que quera. En el momento en
n sexual, ni yo podra
que lo conoc, el ya no estaba buscando cambiar su orientacio
haber aceptado ser su terapeuta si ese hubiera sido su pedido. Simplemente Lenny no
quera actuar de acuerdo con su orientacion sexual. Pareca haberse aceptado a s
mismo tal como era, y al mismo tiempo quera encontrar una manera de vivir en su
comunidad religiosa en un matrimonio heterosexual que incluyera tener vida sexual
con su esposa.
ramos hablar sobre los pensSin embargo, quera asegurarme de que no evita
ticas de Lenny y su rol en la dificultad de la pareja para
amientos y fantasas homoero
consumar su matrimonio. Y por tanto, cuando parecio que haba llegado el momento
adecuado, abr la conversacion en esa direccion en la siguiente oportunidad en que
aparecio el tema de la historia sexual de Lenny. Comence hablando sobre el hablar:
mo sera para
Como sera para Lenny compartir su historia sexual con Debbie, y co
Debbie escucharla? Ambos estaban abiertos a hacerlo, aunque tambien un poco ansrselo a Debbie mientras estaban saliendo, Lenny nunca haba
iosos. Aparte de conta
compartido este aspecto de su vida con alguien que no fuera un profesional, y por
cierto nunca lo haba comentado con alguien que formara parte de su vida cotidiana. A
medida que Lenny comenzo a contarle su historia sexual a Debbie, hablo en forma
vacilante pero conmovedora sobre como haba sido para el crecer sintiendose atrado
por los hombres cuando quera desesperadamente ser normal. Hablo sobre su atneo para mastraccion hacia hombres musculosos y como se esconda en el subterra
urbarse con las revistas de Deportes Ilustrados. Hablo sobre su soledad. Conto sus
ticos, y su difiesfuerzos fracasados para deshacerse de sus pensamientos homoero
cultad para buscar ayuda al respecto. Por su parte, Debbie escucho en silencio y con
respeto, aunque desde luego este relato desperto en ella variadas emociones. No hizo
preguntas, pero se alegro de que yo las hiciera. La capacidad de Lenny de compartir su
historia y que Debbie fuera testigo y la aceptara fue una experiencia poderosa para
ambos y tambien para m. Al parecer la disposicion de Lenny a compartir algo tan
privado y la voluntad de Debbie de escuchar y aceptar lo que el tena que decir fueron
factores fundamentales para despejar el camino hacia los resultados exitosos que
estaban buscando en el plano de la sexualidad.
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As, con una intimidad revitalizada, con la historia sexual de Lenny fuera del closet
y armados de inyecciones peneanas y lubricantes, Debbie y Lenny se dispusieron a
n. Sin que el ni yo lo supieramos, a
intentar tener relaciones sexuales con penetracio
Debbie se le haba ocurrido visitar sitios web eroticos para lubricarse antes de iniciar
la actividad sexual con Lenny. Despues de una sesion en la que habamos conversado
sobre diversas posiciones sexuales, Debbie fue a Internet a buscar otras ideas, y
ficos que surgan en pantalla. A medida que se fue
termino visitando los sitios pornogra
s grande
lubricando al mirar y leer pornografa, decidio intentar usar el dilatador ma
que el doctor le haba dado para ver si poda introducirlo. Ciertamente, se deslizo sin
problemas. La noche siguiente Debbie y Lenny decidieron intentar tener relaciones
n
sexuales por primera vez en varios an
os. Mientras Lenny esperaba que la inyeccio
peneana hiciera efecto, Debbie invento una excusa para ir al computador por unos
ndose con la pornografa. Cuando
minutos y prepararse en secreto para Lenny excita
regreso a la cama Lenny tena una ereccion firme por la inyeccion y Debbie se haba
genes eroticas. Lenny fue capaz de penetrar vaginalmente a
lubricado con las ima

Debbie por primera vez en sus seis an

os y medio de matrimonio, e incluso eyaculo
dentro de ella. Debbie me llamo entusiasmada al da siguiente para contarme las
noticias; ambos estaban increblemente contentos y aliviados.
cil. Despues de nuPor supuesto, conseguir lo que uno quiere no siempre es tan fa
n de pareja me reun con ellos individualmente para hablar de
estra siguiente sesio
como haba sido la experiencia para cada uno. Lenny reconocio que se senta culpable
por necesitar las inyecciones peneanas para ser capaz de penetrar a Debbie. Aunque
grimas al hablar de su aprecio por ella como
ama a Debbie y se le llenaron los ojos de la
n de su falta
pareja, se preguntaba si haba sido egosta casarse con ella. La combinacio
de fantasa heterosexual y la carga de su enfermedad haca que las erecciones no
asistidas fueran extremadamente difciles, y le habra gustado que fuese diferente.
Junto a su entusiasmo, Debbie senta culpa y resentimiento por su necesidad de
n sexual. Se senta en falta en terminos reusar pornografa para facilitar la relacio
ligiosos y culpable porque lo haba hecho a espaldas de Lenny. Fue en esta sesion
en su historia sexual conta
ndome que haba enindividual que Debbie profundizo
contrado literatura erotica en el dormitorio de sus padres y sus posteriores fantasas y
lecturas sexuales, as como su interes en la pornografa. En las semanas siguientes
Debbie le conto a Lenny que usaba pornografa, tanto en el pasado como en el presente. Tal como Debbie haba hecho con el, Lenny escucho con respeto, compasion y
n. En realidad se sintio
aliviado, dijo, porque vio un paralelo en sus historias
aceptacio
sexuales ocultas. Tambien se alegro de saber que cuando Debbie haba ido al computador antes de que tuvieran relaciones sexuales no era porque sus actividades en
s importantes que tener sexo con el, como haba pensado. Le
Internet fueran ma
conmovio saber que, de hecho, ella estaba usando Internet para tratar de preparar su
cuerpo y su mente para tener juntos una mejor experiencia sexual.
Debbie y Lenny comenzaron a tratar de tener relaciones cuando les fuera posible,
considerando sus restricciones religiosas y los lmites recomendados para el uso de las
ra
pidamente. Haba cuestiones relacionadas
inyecciones. Su primer exito no se repitio
con la dosis de la inyeccion y les preocupaba la posibilidad de priapismo (una ereccion
s de cuatro horas, que es un efecto colateral posible aunque poco frecuente
que dura ma
del tratamiento). Las inyecciones no siempre eran igualmente efectivas. Incluso
cil, y Debbie segua definiendo
cuando lograban la penetracion, la eyaculacion no era fa
como exitosas solo las ocasiones en que Lenny eyaculaba dentro de ella. Parte de
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nuestro trabajo terapeutico posterior ha sido reconsiderar dicha creencia. En terminos

n llegando a aceptar que su vida sexual puede ser diferente de la de los
generales, esta
s, pero es la suya, y es normal para ellos.
dema
Debbie y Lenny dieron grandes pasos en su terapia. Reconocieron que aun cuando
haban empezado a tener la experiencia sexual que estaban buscando, su viaje no
terminara con su capacidad de tener relaciones sexuales penetrativas. Siguieron
trabajando en sus temas no sexuales, y tambien en sus preocupaciones sexuales no
relacionadas con la penetracion. Ambos expresaron gran alivio porque el homoerotismo de Lenny ya no era un secreto y podan conversar sobre eso cuando fuera
relevante. Debbie y Lenny llegaron con la peticion de trabajar en su vida sexual, pero
parte de nuestro trabajo conjunto fue ampliar su pedido para abordar su intimidad en
forma integral. Su trabajo como pareja les ha permitido relacionarse con sus familias
s abiertamente y expresando cosas que norextensas de otra manera, hablando ma
n
malmente habran quedado silenciadas. No tengo claro si Debbie y Lenny seguira
n, pero tengo la impresio
n de que seguira
n
teniendo relaciones sexuales con penetracio
trabajando por un largo tiempo e incorporando en sus vidas esta nueva intimidad en el
plano sexual.
La historia de Debbie y Lenny ilustra un enfoque integrativo postmoderno de la
terapia sexual y de pareja que reconoce los complejos y multifaceticos aspectos que se
entretejen en las historias sexuales que los clientes nos traen. Este metodo combinado
de trabajo abarca un amplio espectro de intervenciones cognitivas, intrapsquicas,
relacionales, conductuales y medicas, reconociendo que cada enfoque es valioso en s
n mayor cuando se usan en forma conjunta. La historia
mismo, y que su utilidad es au
de Debbie y Lenny tambien subraya la importancia de investigar los antecedentes
sexuales al inicio del tratamiento, y la utilidad de explorar los temas sexuales en
sesiones individuales. Su historia nos recuerda que la posibilidad de fantasas y
comportamientos sexuales con el mismo sexo siempre debieran ser parte de una
evaluacion, incluso en parejas heterosexuales, y que los terapeutas debemos permanecer abiertos a todas las posibilidades mediante nuestra actitud de curiosidad y no
dar nada por sentado.
Por supuesto, tambien hay que reconocer la contribucion de Debbie y Lenny al exito
de esta terapia. Ellos aportaron una inmensa honestidad, integridad y valenta a
n.5
nuestro trabajo, y por ello tienen mi mayor respeto y admiracio
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