Mdulo nro 2 Salud de la Mujer

Rastreo de cncer crvico uterino

El cncer crvico-uterino es el tumor que refleja con mxima crudeza la desigualdad
social en

salud. Es la segunda causa de muerte por cncer entre mujeres de entre

35 64 aos

a pesar de ser una enfermedad prevenible con los conocimientos y

tecnologas actualizadas. La prevencin del cncer de cuello uterino es uno de los

principales problemas de salud pblica.
En el mundo cada ao se diagnostican 500.000 casos nuevos y se registran 250.000 muertes.
El 80% se presenta en pases en desarrollo; las tasas de mayor incidencia se ven en Amrica
Latina, Caribe, Sudfrica y pases del sudeste de Asia. La probabilidad de desarrollar cncer de
crvix es del 0.3% en paises desarrollados y del 2 4% en pases pobres.
En la Repblica Argentina se diagnostican 4000 nuevos casos por ao y fallecen 2000 mujeres
por esta enfermedad.
Cul es la historia natural del cncer de cuello uterino?
Para comprender como se desarrolla esta neoplasia es necesario recordar la historia natural.
Es el ejemplo tpico de una enfermedad progresiva en la que se describe una lesin precursora
(Ca in situ) cuyo tratamiento detiene la enfermedad, evita la progresin y mortalidad.
Se comprob que la infeccin persistente por HPV es una causa necesaria para el desarrollo
de cncer. Hay una asociacin de ms del 99% entre HPV y el cncer de cuello de tero.
Adems se lo puede relacionar con neoplasias de ano, vulva, vagina, pene, y cabeza y cuello.
Qu es el HPV (Virus Papiloma Humano)?
Los HPV son un conjunto de virus de alta prevalencia entre los seres humanos. Hasta la
actualidad se identificaron ms de 100 tipos, de los cuales 40 afectan el tracto anogenital en
hombres y mujeres y se transmiten principalmente por va sexual. Tambin podra haber
transmisin por contacto familiar y hospitalario a travs de fmites y por va materno fetal a
travs del canal de parto.
El contagio se ve favorecido por los microtraumatismos.

No est demostrada la eficacia del preservativo como mtodo de prevencin, porque

el virus puede ubicarse en genitales internos y externos, incluidas las zonas que no estn
protegidas por preservativo.
El pico de incidencia de la infeccin por HPV es entre los 16 y 20 aos, perodo de mxima
exposicin a los agentes de transmisin sexual.
El HPV tiene potencial oncognico?
El HPV es un virus con potencial oncognico, y segn esta caracterstica podemos clasificarlos
en:

Bajo riesgo

Generalmente se asocian a condilomas y lesiones de

bajo grado.

Los tipos 6 y 11 producen el 90% de las verrugas

anogenitales benignas

Alto riesgo

Asociados a una variedad de lesiones premalignas y

malignas en la zona anogenital

El tipo 16 es el ms frecuente seguido por el 18. Juntos

producen el 70% de los casos. Tambin pueden hallarse 31
33 y 45.

Es frecuente que el HPV provoque lesiones de bajo grado de malignidad

(L-SIL) tras

meses de ocurrida la infeccin. La mayora de estas lesiones remiten espontneamente.

La lesiones de alto grado de malignidad (H-SIL) son menos frecuentes y pueden surgir
tanto de la progresin de las lesione de bajo grado, o directamente de una enfermedad
persistente por HPV. Muchas de las lesiones de alto grado remiten por si solas, pero un 20
60 % progresan a cncer invasor.
Las lesiones de alto grado tienen su mxima incidencia entre la 3er y 4ta dcada de vida
mientras que el cncer invasor es entre la 4ta y 5ta dcada.
La mayora de las infecciones son transitorias y remiten espontneamente sin causar lesiones,
especialmente en mujeres ms jvenes.
Se estima que solo el 5% de las mujeres infectadas contraen infecciones persistentes pudiendo
en ocasiones evolucionar a H-SIL o carcinoma invasor. El HPV tambin es capaz de ocasionar
infecciones crnicas sin secuelas sistmicas con evasin del sistema inmune del husped y
eliminacin de partculas virales lo que favorece su transmisin.
El tiempo de evolucin de una lesin de alto grado a carcinoma invasor se estima que es de 10
15 aos.

Cules son los factores de riesgo para cncer crvico uterino?

Inicio precoz de relaciones sexuales

Mltiples parejas sexuales

Historia de infecciones de transmisin sexual

Multiparidad

Tabaco

Inmunosupresin

Edad temprana del primer embarazo

Exposicin a dietiletilbestrol

Qu sntomas son frecuentes en el cncer crvico uterino?

Bsicamente es asintomtico, cuando se presenta en un estadio avanzado es cuando da
sintomatologa. Las manifestaciones ms frecuentes son:

Prdidas intermenstruales

Sinusorragia

Dolor

Sntomas de compresin de rganos vecinos

Es posible prevenir el cncer de cuello de tero?

Sin lugar a dudas, el cncer de cuello de tero es el tpico ejemplo de las neoplasias
prevenibles.
Los mdicos de familia cumplen un rol fundamental en la prevencin del cncer de cuello en
atencin primaria, para lo cual se debe estar capacitado.
Cmo podemos realizar la prevencin?
La prevencin puede ser.
A) Primaria

Vacunacin contra HPV

B) Secundaria

Tamizaje con citologa

Tamizaje con captura de hbridos

Qu tipos de vacunas contra HPV se encuentran disponibles?

Actualmente hay dos vacunas disponibles que son profilcticas y no teraputicas.

Bivalente: contra HPV 16 y 18. (Cervarix )

Tetravalente. Contra HPV 16, 18, 6 y 11. (Gardasil )

Las investigaciones demostraron que la eficacia inmunolgica es mayor cuando se aplica en la

pre- adolescencia.
En Argentina desde el ao 2011 se incorpor la bivalente al Calendario Nacional de
Vacunacin. Tienen acceso las nias nacidas a partir del ao 2000 cuando cumplen 11 aos.
Se requiere la aplicacin de tres dosis 0 1 6 meses.
Previene a infeccin persistente con HPV 16 y 18 en un 97.9% a los 6 meses y 95.9% a los 12
meses.
La inmunidad persiste por ms de 7 aos.
Es importante destacar que la vacunacin no implica que la persona no deba realizarse
tamizaje para cncer cervical.

En qu consiste el tamizaje para cncer cervical?

El tamizaje es un mtodo de prevencin que consiste en detectar dentro de una poblacin sin
sntomas lesiones precancerosas que en caso de no recibir tratamiento pueden progresar a
lesiones invasoras.
El cncer de cuello cumple con los criterios de Frame y Carlson:

Es una enfermedad con un largo perodo asintomtico.

Es prevalente y causa alta morbimortalidad

Existe una prueba de diagnstico eficaz que detecta la enfermedad en perodo

asintomtico.

Hay tratamiento efectivo aplicable en el perodo asintomtico

El tratamiento aplicado disminuye la morbimortalidad.

Hay dos tcnicas de tamizaje para el cncer de crvix:

1) Citologa exfoliativa
2) Deteccin de ADN de HPV
En qu consiste el Test de Papanicolaou (citologa exfoliativa)?
El los ltimos 50 aos con la incorporacin del test de Papanicolaou (PAP) la incidencia de
carcinoma invasor disminuy especialmente en los pases desarrollados.

Esta tcnica permite detectar anormalidades celulares del cuello uterino, siendo una tcnica de
tamizaje y no de diagnstico.
El rdito de la prueba depende de la calidad de los servicios; esto incluye la toma de la
muestra, procesamiento y lectura de las mismas. En condiciones ptimas la citologa
convencional permite detectar hasta e 84% de los casos de lesiones precursoras y de cncer.
En condiciones desfavorables puede disminuir hasta un 38%. La especificidad es del 90%.
El tamizaje de adenocarcinoma es menos especfico y puede ser ms difcil de diagnosticar en
rastreos de rutina.
Quines tienen indicacin de tamizaje con PAP?
La incidencia de carcinoma invasor es muy baja en menores de 25 aos. Generalmente
empieza a aumentar a partir de esta edad y alcanza un mximo en la 4ta y 5ta dcada de
vida.
Existe suficiente evidencia cientfica que el tamizaje de las lesiones precursoras de
cncer cervical entre los 35 y 64 aos mediante citologa exfoliativa reduce la
incidencia de cncer cervical en un 80%.
No est demostrado que disminuya la morbilidad por el carcinoma pero si la mortalidad. En
las mujeres menores de 35 aos el tamizaje tiene menor impacto.
Las recomendaciones de la Agencia Internacional de Investigaciones contra el Cncer de la
Organizacin Mundial de la Salud (IARC OMS) es no tamizar a menores de 25 aos ya que la
frecuencia de cncer en estas mujeres es baja. Por otra parte los costos pueden ser altos tanto
para las mujeres (deteccin de lesiones que van a involucionar espontneamente) como para
la salud pblica.
Las lesiones que persisten en el tiempo podrn detectarse posteriormente, debido a la historia
natural de la enfermedad que evidencia una lenta progresin de las clulas anmalas hacia el
cncer.
Debe indicarse el rastreo de cncer crvico uterino con PAP a todas las mujeres que
son o que han sido sexualmente activas y que tienen cuello uterino.
En Argentina se recomienda realizar el PAP a todas las mujeres a partir de los 25 aos, en
especial aquellas mujeres entre 35 y 64 aos y a las mayores de 64 aos que nunca se hayan
realizado un PAP.
La frecuencia recomendada por el Programa Nacional de Prevencin de Cncer
Cervical es un PAP cada 3 aos luego de dos PAPs anuales consecutivos.

La frecuencia de realizacin del tamizaje depende de cuestiones ligadas a la efectividad y los

recursos disponibles.
Frecuencia

% de reduccin de

tamizaje

la tasa de incidencia

Cantidad

acumulada
Anual

93.5

30

92.5

15

90.8

10

83.6

64.1

Cada 2 aos
Cada 3 aos
Cada 5 aos
Cada 10 aos

Las pacientes con histerectoma total tienen riesgo prcticamente nulo de cncer
cervical, por lo que no se recomienda en ellas el tamizaje,
Si la mujer tiene 65 aos y los dos ltimos PAP fueron negativos, puede suspenderse el
rastreo aunque no hay evidencia a favor o en contra de suspenderlo.
Las

mujeres

que

nunca

iniciaron

relaciones

sexuales

pueden

desarrollar

adenocarcinoma de cuello no relacionado con la actividad sexual. La mxima incidencia

es entre los 60 y 70 aos. No se recomienda el rastreo, slo realizar PAP en caso de
presentar sangrado.
En mujeres HIV positivas, realizar dos PAP consecutivos cada 6 meses, y en caso de ser
negativos pasar a rastreo anual.
Cules son las condiciones para una toma adecuada de PAP?

No estar en perodo menstrual

El momento ideal es en fase estrognica una vez finalizada la menstruacin (idealmente

entre el da 8 y 12)

No presentar signos de infeccin aguda

No utilizar vulos, duchas vaginales, ni mantener relaciones sexuales en las ltimas 24

hrs.

No realizar tacto vaginal antes de la toma.

Estas recomendaciones son deseables pero NO excluyentes. Realizar el tamizaje

siempre que haya posibilidad de que la paciente no regrese.
Cmo interpretar un resultado de PAP?
Para una correcta interpretacin, en primer lugar tenemos que tener en cuenta:
PAP adecuado:
La muestra es correcta para realizar el diagnstico. Contiene la cantidad adecuada de
clulas de la porcin vaginal del crvix y de la unin escamo-columnar.
Situaciones en las que puede ser inadecuado:
Escasa celularidad
Pobre fijacin o preservacin del material
Excesiva citlisis, autolisis o desecacin.
Pobre visualizacin de las clulas estudias (por clulas inflamatorias, sangre, etc.)
Cmo se clasifican las lesiones?
Sistema

OMS

clsico

Sistema de

Sistema Bethesda

neoplasia cervical
intraepitelial

Normal

Normal

Normal

II

Inflamacin

Inflamacin

Cambios celulares benignos:

- patologa infecciosa
- ASCUS

III

Displasia leve

CIN 1

-SIL de bajo grado

-HPV

III

Displasia moderada

CIN 2

SIL de alto grado

III

Displasia severa

CIN 3

Sil de alto grado

IV

Ca in situ

CIN 3

Sil de alto grado

-Carcinoma invasor

- Carcinoma invasor

- Carcinoma invasor de clulas

de clulas

de clulas

escamosas

escamosas

escamosas

- Adenocarcinoma

-Adenocarcinoma

- Adenocarcinoma

Qu conducta adoptar ante el resultado de un PAP?

Normal.

Repetir a los 3 aos con 2 PAP normales consecutivos

anuales, sin factores de riesgo, sin clulas endometriales.

Inflamatorio

Tratar a los agentes etiolgicos especficos

No se tratan las inflamaciones inespecficas asintomticas

ASCUS

Repetir PAP y colposcopa en pacientes con factores de riesgo.

Sin factores de riesgo control a los 6 meses.

SIL de bajo grado

Si la paciente es de bajo riesgo y volver a la consulta, repetir a los

6 meses. Si se repite el mismo resultado, colposcopa con el
especialista.
Paciente de alto riesgo o no volver a la consulta: colposcopa por el
especialista y eventual biopsia.

SIL de alto grado

Colposcopa por el especialista + biopsia dirigida + cepillado.

ASGUS

Colposcopa + biopsia dirigida + eco TV.

Clulas

En caso que aparezcan en la postmenopausia, buscar carcinoma de

endometriales

endometrio. Tiene poca sensibilidad pero alta especificidad.

En qu consiste el test de detencin de DNA- HPV?

La comprobacin de la relacin causal entre HPV y el cncer de cuello permiti el desarrollo de
nuevas tecnologas de biloga molecular para el tamizaje de HPV que permiten detectar DNA de
HPV de alto riesgo oncognico en las clulas del cuello uterino.
El test de HPV por captura hbrida detecta la presencia de DNA de 13 tipos de este virus que
son considerados de alto riesgo oncognico.

Tiene alta sensibilidad: alrededor del 90%

Especificidad del 93%, esto hace necesario una segunda prueba de tamizaje para
identificar el subgrupo de HPV positivo (citologa) en aquellos pases donde la captura
hbrida es el primer tamizaje,

La combinacin del test de HPV con la citologa tiene una extraordinaria sensibilidad y un valor
diagnstico de un resultado negativo de cerca del 100%.

El rango de edad para aplicar el tamizaje es entre 30 64 aos. La prevalencia de infeccin

por HPV para la poblacin general es entre 5 20 % y el pico de prevalencia se encuentra en
menores de 30.
El 50% de las mujeres jvenes sexualmente activas tendrn test positivo dentro de los 3 aos
de iniciada la relacin sexual. La mayora de las infecciones remite en forma espontnea por la
respuesta inmune. La recomendacin de la IARC OMS es no tamizar a menores de 30
aosQu conducta adoptar ante distintos resultados de captura hbrida?
HPV (-). Citologa (-)

Repetir a los 3 aos

HPV (+) Citologa (-)

Repetir a los 12 meses

HPV (+) Citologa (+)

Colposcopa. Biopsia. Cepillado.

La colposcopa es un mtodo de tamizaje?

La colposcopa es una tcnica diagnstica y no de rastreo en la poblacin asintomtica. No hay
estudios que hayan podido demostrar que el uso de la colposcopa disminuya la mortalidad por
cncer de crvix ni que el PAP + colposcopa sea ms eficaz para la deteccin precoz que
utilizando nicamente PAP.
La sensibilidad para detectar lesiones compatibles con neoplasia cervical por rastreo es slo del
34 43 % y la especificidad es del 68%. No se recomienda para rastreo masivo sino como
complementaria ante un a citologa anormal.
Qu indicaciones tiene?
La colposcopa tiene indicacin cuando el PAP informa:

De significacin indeterminada

Inflamatorio persistente

Lesin intraepitelial cervical.

Carcinoma invasor, adenocarcinoma.

Conclusiones

En cncer de cuello de tero es el segundo cncer ms frecuente en el mundo en

mujeres

La infeccin por HPV de alto riesgo es central en la patognesis del cncer.

El tiempo de evolucin de una displasia a un cncer invasor entre 10 y 20 aos.

En Argentina el tamizaje se realiza con citologa convencional (PAP) en mujeres a partir

de los 25 aos, con nfasis entre los 35 y 64 aos, o ms de 64 aos que nunca se
hayan realizado un PAP. La frecuencia recomendada es cada tres aos luego de dos PAP
negativos consecutivos.

La captura de hbridos como mtodo de tamizaje se aplica entre los 30 y 64 aos. La

frecuencia recomendada es casa tres aos en caso de resultar negativo.

Informar y aplicar vacunacin contra HPV a nias de 11 aos. La misma se incorpor al

calendario nacional de vacunacin en el ao 2011. Se debe continuar con el tamizaje
aunque la persona se encuentre vacunada.

La colposcopa a pesar que est ampliamente difundida no es una tcnica de tamizaje

sino de diagnstico.

Las acciones desarrolladas por el mdico de familia en el primer nivel de atencin son
sumamente importantes en lo que respecta a la bsqueda activa de mujeres para la
realizacin de tamizaje, indicacin de vacunacin, entrega de resultados y derivacin
oportuna al especialista.