1

OB

OB

OB

OP

OB

Mes inicial

Mes final

RFC

CURP

Apellido paterno

01
01
01
01
01
01
07
09

12
12
12
12
12
12
07
12

IDENTIFICACION DEL T
10

OP

OB

OB

OB

OB

10

Apellido materno

Nombre (s)

Area geografica del

salario minimo

Indique si el patron
realizo calculo anual

Tarifa utilizada del

ejercicio que declara

01
01
01
01
01
01
01
01

1
2
2
2
2
2
2
2

1
1
1
1
1
1
1
1

TIFICACION DEL TRABAJADOR

11
12
OB

11

12

Tarifa utilizada:1991 Proporcion del subsidio

actualizada
aplicada

0
0
0
0
0
0
0
0

0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000
0.0000

13

14

15

16

17

OB

OB

OB

OP

OP

13

14

15

16

17

Indique si el
trabajador es
sindicalizado

Si es asimilado a
salarios, seale la clave

Clave de la entidad
federativa donde
presto sus servicios

2
2
2
2
2
2
2
2

0
0
0
0
0
0
0
0

09
09
09
09
09
09
09
09

RFC del otro patron RFC del otro patron

18

19

20

21

22

23

24

OP

OP

OP

OP

OP

OP

OP

18

19

20

21

22

23

24

RFC del otro patron RFC del otro patron RFC del otro patron RFC del otro patron RFC del otro patron RFC del otro patron RFC del otro patron

25

26

27

28

29

25

26

27

28

29

RFC del otro patron

Monto de las
aportaciones
voluntarias
efectuadas

30

OP

SELECCIN DE TEMAS
31

OB

Monto de las
Indique si el patrn
Monto de las
aportaciones voluntarias
aplic el monto de las
aportaciones
deducibles para
aportaciones voluntarias
voluntarias deducibles
trabajadores que
en el clculo del
aplicadas por el
realizarn su
impuesto
patrn
declaracin

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

30

31

B. Pagos por
separacin

C. Asimilados a
salarios (excepto
fraccin I del Art. 110
de la LISR)

2
2
2
2
2
2
2
2

0
0
0
0
0
0
0
0

CIN DE TEMAS
32

33

34

35

36

37

OB

OP

OP

OP

OP

OP

32

58

59

60

61

62

Gratificacion anual
(gravado)

Gratificacion anual
(exento)

Viaticos y gastos de
viaje (gravado)

D. Pagos del patrn

efectuados a sus
trabajadores
Sueldos, salarios, rayas Sueldos, salarios, rayas
(incluyendo fraccin I
y jornales (gravado)
y jornales (exento)
del Art. 110 de la
LISR)

1
1
1
1
1
1
1
1

124916
109620
396858
219996
63022
332019
3200
25647

0
0
0
0
0
0
0
0

3186
2549
17617
7148
812
12981
0
0

2019
2019
2019
2019
2019
2019
0
1069

0
0
0
0
0
0
0
0

38

39

40

41

42

43

44

OP

OP

OP

OP

OP

OP

OP

63

64

65

66

67

68

69

Prima dominical
(gravado)

Prima dominical (exento)

Viaticos y gastos de
viaje (exento)

Tiempo extraordinario Tiempo extraordinario Prima vacacional Prima vacacional

(gravado)
(exento)
(gravado)
(exento)

0
0
0
0
0
0
0
0

0
4016
0
0
0
0
0
0

0
4016
0
0
0
0
0
0

32
0
3572
1130
0
491
0
0

1009
761
1009
1009
660
1009
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

45

46

47

48

49

50

51

OP

OP

OP

OP

OP

OP

OP

70

71

72

73

74

75

76

Participacion de los
trabajadores en las
utilidades

Participacion de los
trabajadores en las
utilidades

Reembolso de gastos
medicos, dentales y
hospitalarios

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

Reembolso de gastos
Fondo de ahorro
Fondo de
medicos, dentales y
(gravado)
ahorro (exento)
hospitalarios

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

Caja de ahorro
(gravado)

0
0
0
0
0
0
0
0

52

53

54

55

56

57

58

OP

OP

OP

OP

OP

OP

OP

77

78

79

80

81

82

83

Caja de ahorro (exento)

Vales para
despensa
(gravado)

Vales para
despensa (exento)

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

Ayuda para gastos

Contribuciones a cargo
Ayuda para gastos
de funeral
del trabajador pagadas
de funeral (exento)
(gravado)
por el patron (gravado)

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

Contribuciones a cargo
del trabajador pagadas
por el patron (exento)

0
0
0
0
0
0
0
0

59

60

61

62

63

64

PAGOS DEL PATRON EFECT

65

OP

OP

OP

OP

OP

OP

OP

84

85

86

87

88

89

90

Premios por
puntualidad
(gravado)

Premios por
puntualidad
(exento)

0
0
0
0
0
0
0
0

Seguro de gastos Seguro de gastos

Prima de seguro de vida Prima de seguro de vida
medicos mayores medicos mayores
(gravado)
(exento)
(gravado)
(exento)

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

Vales para
restaurantes
(gravado)

0
0
0
0
0
0
0
0

PAGOS DEL PATRON EFECTUADOS A SUS TRABAJADORES

66
67
68
69

70

71

72

OP

OP

OP

OP

OP

OP

OP

91

92

93

94

95

96

97

Vales para
restaurantes (exento)

Vales para
gasolina
(gravado)

Vales para
gasolina (exento)

Vales para ropa

(gravado)

Vales para ropa

(exento)

Ayuda para renta

(gravado)

Ayuda para renta

(exento)

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

73

74

75

76

OP

OP

OP

OP

OP

OP

OP

98

99

100

101

102

103

104

Dotacion o ayuda
para anteojos
(exento)

Ayuda para
transporte
(gravado)

Ayuda para
transporte (exento)

Cuotas sindicales
pagadas por el patron
(gravado)

Ayuda para
Ayuda para
Dotacion o ayuda
articulos escolares articulos escolares
para anteojos
(gravado)
(exento)
(gravado)

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

77

0
0
0
0
0
0
0
0

78

0
0
0
0
0
0
0
0

79

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

80

81

82

83

84

85

86

OP

OP

OP

OP

OP

OP

OP

105

106

107

108

109

110

111

Pagos efectuados
por otros
empleadores
(gravado)

Pagos efectuados
por otros
empleadores
(exento)

Cuotas sindicales
pagadas por el patron
(exento)

0
0
0
0
0
0
0
0

Becas para
Becas para
Subsidios por
Subsidios por
trabajadores y/o sus trabajadores y/o sus
incapacidad (gravado) incapacidad (exento)
hijos (gravado)
hijos (exento)

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

87

88

89

90

91

92

OP

OP

OP

OP

OP

OP

112

113

114

115

116

117

Otros ingresos por

salarios (gravado)

Otros ingresos por

salarios (exento)

Suma del ingreso

gravado por sueldos
y salarios

Suma del ingreso

exento por sueldos y
salarios

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

Impuesto retenido
Impuesto retenido
por otro(s) patrone(s)
durante el ejercicio
durante el ejercicio
que declara
que declara

0
0
0
0
0
0
0
0

13556
11500
82802
34101
4359
60927
183
1958

0
0
0
0
0
0
0
0

93

94

95

96

97

98

99

OP

OP

OP

OP

OP

OP

OP

118

119

120

121

122

123

124

Saldo a favor
determinado en el
Suma de las
Saldo a favor del
Credito al salario
Monto total de
ejercicio que declara,
cantidades que por
Suma de igresos
ejercicio anterior no
entregado en efectivo ingresos obtenidos por
que el patrn
concepto de credito al
exentos por concepto
compensado durante
al trabajador durante
concepto de
compensar durante
salario le
de prestaciones de
el ejercicio que
el ejercicio que
prestaciones de
el siguiente ejercicio o
correspondio al
prevision social
declara
declara
prevision social
solicitar su
trabajador
devolucin

177
194
6822
178
32
1414
0
583

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

Suma de ingresos
por sueldos y
salarios

0
0
0
0
0
0
0
0

100

101

102

103

IMPUESTO SOBRE LA RENTA RESUMEN

104
105
106

OP

OP

OP

OP

125

126

127

128

129

130

131

Total de las
aportaciones
voluntarias
deducibles

ISR conforme a la
tarifa anual

Subsidio
acreditable

Subsidio no
acreditable

Impuesto sobre ingresos

acumulables

Monto del impuesto

Monto del subsidio
local a los ingresos por
para el empleo
sueldos y salarios y en
entregado en efectivo
general por la
al trabajador durante
prestacin de un
el ejercicio que
servicio personal
declara
subordinado retenido

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
207
0

0
0
0
0
0
0
0
0

OP

14060
11762
81265
35450
4415
62566
0
1375

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

14060
11762
81265
35450
4415
62566
0
1375

A RENTA RESUMEN
107

108

109

133

134

OP

OP

132

Impuesto local a los

Monto del subsidio
ingresos por sueldos,
para el empleo que le
Impuesto sobre ingresos salarios y en general
correspondi al
no acumulables
por la prestacin de un
trabajador durante el
servicio personal
ejercicio
subordinado

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
803
0
3518
401
389
876