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HOSPITAL NAZARETH I NIVEL

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

EVALUACIN FISIOTERAPIA TERAPIA AL CAMPO


CODIGO FPMASPC002-13

Fecha de realizacin: Da
Nombre:
Informante:
Impresin diagnstica:

Mes

UEL
DISCAPACIDAD

Ao
Edad:
Parentesco:

1. OBSERVACION GENERAL:_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
2. PATRON RESPIRATORIO: Signos de Dificultad Respiratoria SI _______ NO______ Cual __________________
3. PIEL: Humectada: _____ Seca: ______ Cicatrices: Si ____ NO____. Condicin: Tiempo________Adherida SI___
NO___
Color _____ Prurito _____ Secreciones _____ Normal ____
4. DOLOR: Leve _____ Moderado ______ Severo _____ Escala Anloga Verbal _____ Localizacin:_____________
5. SENSIBILIDAD:
SUPERFICIAL: Normal ______
PROFUNDA:
Normal ______

Aumentada _______
Aumentada _______

Disminuida _____
Disminuida _____

6. TONO:

Hipertona ______

Hipotona_______

Normal _____

Fluctuante _____

7. ACTIVIDAD MOTORA VOLUNTARIA: SI _____ NO____. Decbitos: Prono - Supino ___ Lateral ____
8. ACTIVIDAD MOTORA INVOLUNTARIA: SI ____ NO ____. Cuales ______________________________________
9. COORDINACION: Conservada _______ Alterada ______.
10. EQUILIBRIO: Dinmico: Conservado ____ Alterado____.
11. POSTURA:

Esttico: Conservado ____ Alterado____.

Anterior: Simtrica ____ Asimtrica____.


Posterior: Simtrica ____ Asimtrica_____.
Lateral: Simtrica ____ Asimtrica____.

12. MARCHA: Normal _____

Alterada _____

Tipo de Marcha __________________________________.

OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Elabor: Equipo de Discapacidad UEL


Revis: Johanna Arango - Referente Discapacidad
Aprob: Johanna Arango - Referente Discapacidad

Vigente Desde 23 -11/07.


Versin :

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Lideres En Salud Familiar

________________________________________________________________________
TELEFAX : 2 95 63 53 - 2 95 63 33 - 4 16 34 90 Consulte Nuestra Pagina www.esenazareth.gov.co

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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

EVALUACIN FISIOTERAPIA TERAPIA AL CAMPO

UEL
DISCAPACIDAD

CODIGO FPMASPC002-13

VALORACIN OSTEOMUSCULAR REA DE FISIOTERAPIA


PROGRAMA DE REHABILITACIN FUCNIONAL TERAPIA AL CAMPO
Fecha de realizacin: Da
Nombre:
Informante:
Impresin diagnstica:

Mes

Ao
Edad:
Parentesco:

1. OBSERVACION GENERAL:_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
2. PIEL: Humectada: _____ Seca: ______ Cicatrices: Si ____ NO____. Condicin: Tiempo________Adherida SI___
NO___
Color _____ Prurito _____ Secreciones _____ Normal ____
3. DOLOR: Leve _____ Moderado ______ Severo_____. Escala Anloga Verbal _____ Localizacin:_____________.
4. SENSIBILIDAD:
SUPERFICIAL: Normal ______
PROFUNDA:
Normal ______

Aumentada _______
Aumentada _______

Disminuida _____
Disminuida _____

5. ARCOS DE MOVILIDAD ARTICULAR: Convenciones: N = Normal; D = Disminuida


MIEMBRO SUPERIOR:
Mano: Flexo Extensin: N ___ D ___. Desviacin Radial: N ___ D ___. Desviacin Cubital: N ___ D ___.
Codo: Flexo Extensin: N ___ D ___. Prono Supinacin: N ___ D ___.
Hombro: Flexo Extensin: N ___ D ___. ABD: N ___ D ___. ADD: N ___ D ___. Rotacin Int: N ___ D ___. Rotacin
Ext: N ___ D ___.
MIEMBRO INFERIOR:
Cuello de Pie: Planti Dorsiflexin N ___ D ___. Inversin Eversin: N ___ D ___.
Rodilla: Flexo Extensin: N ___ D ___.
Cadera: Flexo Extensin: N ___ D ___. ABD: N ___ D ___. ADD: N ___ D ___. Rotacin Int: N ___ D ___. Rotacin
Ext: N ___ D ___.
6. FUERZA MUSCULAR: Convenciones: 1 = Contraccin Muscular, 1+ = Contraccin e inicio del movimiento; 2=
Movimiento completo sin accin de la gravedad; 2+ = Movimiento competo contra la gravedad y resistencia manual
del 50%; 3 + = Movimiento completo contra gravedad y resistencia manual del 75%; 4 = Movimiento completo contra
gravedad y resistencia manual del 90%; 5 = Movimiento completo contra gravedad y resistencia.
MIEMBRO SUPERIOR
Grupo Muscular
MANO

CODO

1+

Calificacin
2 2+
3+

Cubital Posterior - Primer Radial


Segundo Radial
Cubital Anterior Palmar Mayor
Bceps Braquial
Supinador Largo
Braquial Anterior
Triceps

Elabor: Equipo de Discapacidad UEL


Revis: Johanna Arango - Referente Discapacidad
Aprob: Johanna Arango - Referente Discapacidad

Vigente Desde 23 -11/07.


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EVALUACIN FISIOTERAPIA TERAPIA AL CAMPO

UEL
DISCAPACIDAD

CODIGO FPMASPC002-13

HOMBRO

Deltoides Anterior
Deltoides Medio
Deltoides Posterior
Dorsal Ancho Redondo Mayor
Pectoral Mayor
Subescapular
Infraespinoso Redondo Menor

MIEMBRO INFERIOR
Grupo Muscular

CADERA

RODILLA
CUELLO DE PIE
PIE

1+

Calificacin
2 2+
3+

Psoaps Mayor
Glteo Mayor
Glteo Medio
Glteo Menor
Obturadores
Cuadriceps
Isquiotibiales
Tibial anterior
Tibial Posterior
Gemelos
Peronero Lateral Largo
Peronero Lateral Corto

7. RETRACCION:
Miembro Superior: SI___ NO___. Msculo __________________________________________________________.
Miembro Inferior: SI___ NO___. Msculo ___________________________________________________________.
8. POSTURA:

Anterior: Simtrica ____ Asimtrica____.


Posterior: Simtrica ____ Asimtrica_____.
Lateral: Simtrica ____ Asimtrica____.

9. MARCHA: Normal _____ Alterada _____

Tipo de Marcha __________________________________________.

OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

________________________________
Fisioterapeuta
R.P.
Elabor: Equipo de Discapacidad UEL
Revis: Johanna Arango - Referente Discapacidad
Aprob: Johanna Arango - Referente Discapacidad

Vigente Desde 23 -11/07.


Versin :

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