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Fecha de realizacin: Da
Nombre:
Informante:
Impresin diagnstica:
Mes
UEL
DISCAPACIDAD
Ao
Edad:
Parentesco:
1. OBSERVACION GENERAL:_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
2. PATRON RESPIRATORIO: Signos de Dificultad Respiratoria SI _______ NO______ Cual __________________
3. PIEL: Humectada: _____ Seca: ______ Cicatrices: Si ____ NO____. Condicin: Tiempo________Adherida SI___
NO___
Color _____ Prurito _____ Secreciones _____ Normal ____
4. DOLOR: Leve _____ Moderado ______ Severo _____ Escala Anloga Verbal _____ Localizacin:_____________
5. SENSIBILIDAD:
SUPERFICIAL: Normal ______
PROFUNDA:
Normal ______
Aumentada _______
Aumentada _______
Disminuida _____
Disminuida _____
6. TONO:
Hipertona ______
Hipotona_______
Normal _____
Fluctuante _____
7. ACTIVIDAD MOTORA VOLUNTARIA: SI _____ NO____. Decbitos: Prono - Supino ___ Lateral ____
8. ACTIVIDAD MOTORA INVOLUNTARIA: SI ____ NO ____. Cuales ______________________________________
9. COORDINACION: Conservada _______ Alterada ______.
10. EQUILIBRIO: Dinmico: Conservado ____ Alterado____.
11. POSTURA:
Alterada _____
OBSERVACIONES:
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UEL
DISCAPACIDAD
CODIGO FPMASPC002-13
Mes
Ao
Edad:
Parentesco:
1. OBSERVACION GENERAL:_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
2. PIEL: Humectada: _____ Seca: ______ Cicatrices: Si ____ NO____. Condicin: Tiempo________Adherida SI___
NO___
Color _____ Prurito _____ Secreciones _____ Normal ____
3. DOLOR: Leve _____ Moderado ______ Severo_____. Escala Anloga Verbal _____ Localizacin:_____________.
4. SENSIBILIDAD:
SUPERFICIAL: Normal ______
PROFUNDA:
Normal ______
Aumentada _______
Aumentada _______
Disminuida _____
Disminuida _____
CODO
1+
Calificacin
2 2+
3+
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UEL
DISCAPACIDAD
CODIGO FPMASPC002-13
HOMBRO
Deltoides Anterior
Deltoides Medio
Deltoides Posterior
Dorsal Ancho Redondo Mayor
Pectoral Mayor
Subescapular
Infraespinoso Redondo Menor
MIEMBRO INFERIOR
Grupo Muscular
CADERA
RODILLA
CUELLO DE PIE
PIE
1+
Calificacin
2 2+
3+
Psoaps Mayor
Glteo Mayor
Glteo Medio
Glteo Menor
Obturadores
Cuadriceps
Isquiotibiales
Tibial anterior
Tibial Posterior
Gemelos
Peronero Lateral Largo
Peronero Lateral Corto
7. RETRACCION:
Miembro Superior: SI___ NO___. Msculo __________________________________________________________.
Miembro Inferior: SI___ NO___. Msculo ___________________________________________________________.
8. POSTURA:
OBSERVACIONES:
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Fisioterapeuta
R.P.
Elabor: Equipo de Discapacidad UEL
Revis: Johanna Arango - Referente Discapacidad
Aprob: Johanna Arango - Referente Discapacidad
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