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ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS.
LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MQUINA O COMPUTADORA
AVISO DE FUNCIONAMIENTO
AVISO DE RESPONSABLE
SANITARIO
FARMACIA HOMEOPTICA
FARMACIA ALOPTICA
BOTICA
DROGUERA
CONSULTORIO
CONSULTORIO DENTAL
ESTABLECIMIENTO QUE ALMACENA O COMERCIALIZA AL POR MAYOR SUSTANCIAS TXICAS DE USO INDUSTRIAL
IMPORTANTE: INDIQUE LA CLAVE Y SU DESCRIPCIN DEL SCIAN QUE CORRESPONDE A LA ACTIVIDAD QUE SE REALIZA EN EL ESTABLECIMIENTO,
CONSULTE LA PAGINA WWW.COFEPRIS.GOB.MX, EN LA SECCIN DE TRMITES Y SERVICIOS
CLAVE (S.C.I.A.N.)
R.F.C.
C.U.R.P.
COLONIA
LOCALIDAD
CDIGO POSTAL
ENTRE CALLE
(DATO OPCIONAL)
DELEGACIN O MUNICIPIO
Y CALLE
ENTIDAD FEDERATIVA
TELFONO
FAX
R.F.C.
COLONIA
LOCALIDAD
CDIGO POSTAL
ENTRE CALLE
HORARIO:
DELEGACIN O MUNICIPIO
Y CALLE
ENTIDAD FEDERATIVA
TELFONO
DE
DE
FAX
FECHA DE INICIO DE
ACTIVIDADES
DA
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO
C.U.R.P.
(DATO OPCIONAL)
CORREO ELECTRNICO
PERSONA AUTORIZADA
NOMBRE COMPLETO
C.U.R.P.
(DATO OPCIONAL)
CORREO ELECTRNICO
MES
AO
IMPORTANTE: UTILICE UN FORMATO PARA CADA TRMITE Y PRESNTELO EN ORIGINAL Y COPIA SIMPLE
AMBULANCIA DE URGENCIAS
AMBULANCIA DE TRASLADOS
MARCA
MODELO
No. DE PLACAS
No. DE MOTOR
BAJA
MODIFICACIN O ACTUALIZACIN
NOMBRE COMPLETO
C.U.R.P.
R.F.C.
(DATO OPCIONAL)
CORREO ELECTRNICO
HORARIO:
ESPECIALIDAD DE
DE
DE
EN CASO DE MODIFICACION DE RESPONSABLE, INDIQUE EL NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE SANITARIO ANTERIOR
1)
NOTIFIQUE UN PRODUCTO POR CADA COLUMNA EN CASO DE NUEVO O BAJA. EN CASO DE MODIFICAR UN PRODUCTO UTILICE LA PRIMER
COLUMNA PARA ANOTAR LOS DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO A MODIFICAR Y LA SEGUNDA COLUMNA PARA LOS DATOS DEL
PRODCUTO YA MODIFICADO.
PRODUCTO O SERVICIO
NUEVO
2)
3)
4)
MARCA COMERCIAL
5)
BAJA
NUEVO
CATEGORA
CATEGORA
GRUPO
GRUPO
SUBGRUPO
SUBGRUPO
R.F.C.
R.F.C.
RAZN SOCIAL
RAZN SOCIAL
R.F.C.
R.F.C.
6)
7)
8)
PRODUCTO O SERVICIO
A MODIFICAR
YA MODIFICADO
BAJA
RAZN SOCIAL
NACIONAL
IMPORTADO
NACIONAL
IMPORTADO
PROCESO
10
13
10
13
MARQUE CON UNA X CADA UNO DE LOS PROCESOS QUE SE RELACIONEN CON SU
PRODUCTO CONFORME A LA TABLA "A"
11
14
11
14
12
15
12
15
TABLA "A"
1.-
Obtencin
5.-
Conservacin
9.-
2.-
Elaboracin
6.-
Mezclado
3.-
Fabricacin
7.-
Acondicionamiento
4.-
Preparacin
8.-
Envasado
12.- Distribucin
Manipulacin
DICE
DEBE DE DECIR
PROPIETARIO
R.F.C.
REPRESENTANTE LEGAL
PERSONA AUTORIZADA
HORARIO
SUSPENSIN DE ACTIVIDADES
DE
A
DA
MES
AO
REINICIO DE ACTIVIDADES
FECHA
DA
MES
AO
DA
MES
AO
DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE CUMPLO CON LOS REQUISITOS Y NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN QUE ME EXIMAN DE QUE LA AUTORIDAD SANITARIA VERIFIQUE SU CUMPLIMIENTO, ESTO
SIN PERJUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE DECLARACIONES DADAS A UNA AUTORIDAD.
LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIN CONFIDENCIAL ESTA DE ACUERDO EN HACERLOS PBLICOS?
SI
NO
____________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
PARA CUALQUIER ACLARACIN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL CENTRO DE ATENCIN TELEFNICA DE LA COFEPRIS, EN EL D.F.
DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU TRMITE ENVIADO AL
REA DE TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.
DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU TRMITE ENVIADO AL
REA DE TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.
PROCESO
GRUPO
SUBGRUPO
Crnicos
Lcteos
Conservas de baja acidez
Conservas acidificadas
Productos de panificacin
Rastros y obradores
Productos de la pesca frescos y congelados
Alimentos
Alimentos congelados
Pastas, granos y semillas
Tortillas, harina y cereales
Azcar y productos de confitera
Ts y productos para infusin
Condimentos
Suplementos Alimenticios
Alimentos preparados (pasteles, ensaladas, salsas)
Huevo y derivados
Agua purificada
Jugos y Nctares
Bebidas no alcohlicas
Bebidas no carbonatadas
Bebidas carbonatadas
Gelatinas y bebidas congeladas
Productos
Obtencin
Elaboracin
Fabricacin
Preparacin
Conservacin
Mezclado
Acondicionamiento
Envasado
Manipulacin
Transporte a Temperatura Ambiente
Transporte a Temperatura de Refrigeracin
Distribucin
Expendio o Suministro al Pblico
Almacenamiento a Temperatura Ambiente
Almacenamiento a Temperatura de Refrigeracin y/o Congelado
Destiladas
Preparadas
Lociones, perfumes y desodorantes
Tintes
Productos para los ojos
Productos para los labios
Productos Cosmticos
Materia Primas
Servicio de banquetes
Bares, cantinas, discotecas, etc.
Cafeteras
Gelificantes o espesantes
Edulcolorantes
Aditivos
Colorantes
Saborizantes
Antioxidantes
Conservadores
Tatuajes
Servicios
Tatuajes
Micropigmentaciones
Perforaciones
Medicamentos Alopticos (adems indicar la fraccin del medicamento segn
tipo de suministro o venta al pblico)
Almacenamiento
Expendio o suministro al Pblico
Medicamentos
Medicamentos Homeopticos
Medicamentos Herbolarios
Distribucin
Medicamentos vitamnicos
Materias Primas para Medicamentos
Equipo mdico
Dispositivos Mdicos
Agentes de diagnstico
Insumos de uso odontolgico
Materiales quirrgicos y de curacin
Productos Higinicos
Remedios Herbolarios
Origen qumico
Plaguicidas
Botnicos
Microbianos
Miscelneos
Sustancias Txicas
Salud Ambiental
Almacenamiento
Comercializacin o Distribucin
Expendio o suministro al Pblico
Juguetes
Artculos escolares
Otros