Modle de convention de collaboration avec un prestataire indpendant

Entre les soussigns :

Dnomination du service de sant mentale , dont le sige est tabli adresse du sige du
service de sant mentale
Ci-aprs dnomm lassociation
ET
Nom + Prnom + profession du prestataire indpendant , domicili adresse du prestataire
Ci-aprs dnomm le prestataire
Il a t convenu et accept ce qui suit :
Article 1er. La prsente convention est conclue dans le cadre de la collaboration vise
larticle 31 du dcret relatif lagrment des services de sant mentale et la
reconnaissance des centres de rfrence en sant mentale en vue de loctroi de
subventions.
Art. 2. Obligations du prestataire
Le prestataire participe la runion de concertation pluridisciplinaire hebdomadaire, selon
les modalits prcises ci-aprs : A complter
Le prestataire est tenu au secret professionnel.
Le prestataire rclame lusager les honoraires ou interventions financires correspondant
ses prestations dans le respect des lois et rglements en vigueur. Il sengage effectuer
toutes les formalits administratives qui en dcoulent.
Dans le cas ou les prestations effectues tombent sous le champ dapplication de la loi du 9
aot 1963 coordonne par larrt royal du 14 juillet 1994 instituant et organisant un rgime
dassurance obligatoire soins de sant et indemnits, le prestataire participe aux frais de
gestion de lassociation concurrence de % des honoraires ou interventions financires
perues (le montant ne pouvant tre infrieur 15%).
Dans le cas contraire, le montant maximum des honoraires ou interventions financires ne
pourra tre suprieur 10 euros.
Les prestations seffectuent (nombre de jours/sem) et de (heure de dbut et heure de fin).
Les prestations seffectuent exclusivement (adresse).
Art. 3. Obligations de lassociation
Lassociation sengage respecter la libert thrapeutique du prestataire dans lexercice de
ses fonctions dans les limites prvues par la loi et la dontologie de sa profession.
(Le cas chant) :
Lassociation octroie au prestataire un montant de (nombre euros) par heures prestes
dans le cadre de la concertation pluridisciplinaire.
SPW - SSM - Modle de convention Indpendant - 2010-04

Lassociation sengage mettre disposition du prestataire un local adapt lexercice de

ses prestations et garantissant la confidentialit des entretiens.
Art.4. La convention est conclue pour une dure de .
Art.5. Rsiliation de la convention
Chaque partie peut mettre fin la prsente convention moyennant lenvoi dun courrier
recommand.
Elle prendra effet X mois aprs rception du courrier recommand.
Art.6. Litiges
Tout litige survenant dans le cadre de lexcution de la prsente convention est port
devant les tribunaux (arrondissement).

Fait lieu de signature de la convention , en deux exemplaires, le date de signature de la

convention
Pour Dnomination du service de sant Pour Le contractant indpendant :
mentale :
Signature prcde de la mention lu et Signature prcde de la mention lu et
approuv
approuv

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