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Rpida
Diagnostico y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial en el Adulto
Mayor y Situaciones Especiales
GPC
Gua de Prctica Clnica
Nmero de Registro: IMSS-238-09
ISBN: 978-607-7790-23-5
DEFINICIN
La hipertensin arterial en el adulto mayor utiliza las mismas cifras de tensin arterial que para otras edades
(Anexo 3), sin embargo, se hace la distincin de hipertensin arterial sistlica > 140 mm Hg con presin
diastlica 90 mm Hg. Cuya importancia radica en incremento de los eventos vasculares cerebrales y
deterioro renal hasta 4 veces ms que la poblacin normal.
La hipertensin arterial secundaria a Hiperaldosteronismo primario se define como el incremento en la
produccin de aldosterona por adenomas suprarrenales, la causa ms frecuente es Hiperplasia suprarrenal y
menos frecuentemente el adenocarcinoma suprarrenal.
La hipertensin arterial por Sndrome de Cushing se define como las manifestaciones clnicas secundarias al
incremento del cortisol plasmtico por aumento de la produccin adrenal o por sobre estimulacin por
aumento de hormona corticosuprarenal.
La hipertensin arterial por Feocromocitoma es un estado hipertensivo que puede ser hereditario o adquirido
debido a la secrecin de epinefrina, norepinefrina o ambas catecolaminas por tumores habitualmente benignos
neuroendocrinos que se desarrollan en la mdula adrenal o fuera de ella (Paragangliomas).
FACTORES DE RIESGO
Se consideran factores que influencian el pronostico:
Los niveles de presin sistlica y diastlica.
Edad en hombres > de 55 y en mujeres > 65 aos.
Tabaquismo.
Dislipidemia.
Glucosa entre 102 y 125 mgr/dl.
Prueba de tolerancia a la glucosa alterada.
Obesidad.
Historia de enfermedad cardiovascular.
DIAGNSTICO
La hipertensin arterial en el adulto mayor utiliza las mismas cifras de tensin arterial que para otras edades sin
embargo, se hace la distincin de hipertensin arterial sistlica > 140 mm Hg con presin diastlica 90 mm
Hg. Se establece el diagnstico de acuerdo a la Sociedad Europea de Cardiologa tabla 1.
La hipertensin arterial secundaria a Hiperaldosteronismo primario se define como el incremento en la
produccin de aldosterona.
La hipertensin arterial por Sndrome de Cushing se define como las manifestaciones clnicas secundarias al
incremento del cortisol plasmtico
La hipertensin arterial por Feocromocitoma es un estado hipertensivo que puede ser hereditario o adquirido
debido a la secrecin de epinefrina, norepinefrina o ambas catecolaminas.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
El escrutinio en forma de estrategia oportunista es ms efectivo que el poblacional para aumentar la deteccin
de personas con hipertensin arterial sistmica
Es conveniente el escrutinio de la hipertensin arterial a travs de la toma peridica de la presin arterial
mediante la deteccin oportuna en la consulta mdica
La medicin estndar con el esfigmomanmetro en la prctica clnica habitual es la prueba de escrutinio de
eleccin. La estandarizacin del procedimiento para la medicin de la presin.arterial es esencial
Es preferible que las determinaciones de la presin arterial en las unidades de salud sea realizado por el personal
capacitado.
El uso rutinario de monitoreo ambulatorio automatizado de la presin arterial, o el monitoreo domiciliario en
atencin primaria, no se recomienda por que su valor no ha sido adecuadamente establecido.
El uso apropiado en atencin primaria es un punto para investigaciones adicionales.
A todo paciente con sospecha de Hiperaldosteronismo se debe practicar la prueba de la relacin de la actividad
plasmtica de renina/ aldosterona
Una relacin de la actividad plasmtica de renina / aldosterona mayor a 30 sugiere el diagnstico de
Hiperaldosteronismo.
La Medicin de 18 hidroxicorticosterona en plasma por arriba de valores normales sugiere el diagnstico de
Hiperaldosteronismo.
Cuando se sospecha Feocromocitoma el primer paso para establecer el diagnstico es determinar los niveles
sricos y urinarios de catecolaminas
Ia
A todo paciente con sospecha de feocromocitoma se debe determinar los niveles sricos y urinarios de
catecolaminas
Una prueba positiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma, ya que diferentes condiciones pueden
elevar los niveles de estas sustancias, el paciente debe ser sometido a estudios de imagen, la resonancia
magntica y la tomografa computada abdominal tiene alta sensibilidad para detectar ndulos de mas de 1 cm
en la medula adrenal.
Los pacientes con elevacin de metanefrinas sricas y/o urinarias deben ser estudiados con imgenes de
resonancia magntica o tomografa abdominal.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico para la hipertensin arterial sistmica reduce el riesgo de enfermedad
cardiovascular y muerte.
Debe iniciarse tratamiento farmacolgico inmediato en pacientes con presin arterial con cifras 160/100
mmHg, as como en pacientes con presin arterial 140/90 con elevado riesgo cardiovascular (riesgo > 20%
a 10 aos) o con dao a rgano blanco.
En los pacientes con cifras entre estos dos rangos se debe tratar de controlar la PA. con medidas no
farmacolgicas
El tratamiento antihipertensivo aporta un efecto benfico entre los pacientes con antecedentes de Evento
cerebrovascular (isqumico o hemorrgico) y su magnitud es proporcional a la reduccin de la presin arterial.
La combinacin de IECA + diurtico reduce en un 43% el EVC (36% para isqumicos y 76% para
hemorrgicos.
Los beta bloqueadores no deben preferirse como una terapia inicial, sin embargo debe considerarse su
utilizacin en pacientes jvenes con intolerancia o contraindicacin a Inhibidores de ECA, mujeres en edad
frtil y personas con actividad simptica aumentada. En orden de preferencia se recomienda IECA, BRA, BCC,
Diurticos y BB.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
En pacientes con presin arterial normal alta, las modificaciones en el estilo de vida, retrasan la progresin a
hipertensin arterial.
La reduccin de la presin arterial por disminucin de ingesta de sodio es de mayor magnitud en pacientes > 45
aos que no reciben tratamiento farmacolgico.
El propsito es la disminucin de la presin arterial, controlar otros factores de riesgo y de reducir el nmero de
frmacos antihipertensivos y su dosis.
La reduccin moderada de la ingesta de sal en pacientes de 60 a 80 aos apoyada por educacin sanitaria
puede evitar la necesidad de tratamiento farmacolgico.
Se debe de promover el ejercicio aerbico, suspender el hbito tabquico, controlar la ingesta de bebidas
alcohlicas y control del peso.
En los pacientes diabticos se debe ejercer un estricto control en los niveles de glucosa.
INCAPACIDAD.
Se recomienda de 3-7 dias de acuerdo a la severidad del descontrol y la comorbilidad.
Tabla 1
CATEGORA
Optima
Normal
Normal alta
Hipertensin grado 1
Hipertensin grado 2
Hipertensin grado 3
Hipertensin sistlica aislada
SISTLICA
< 120
120 - 129
130 - 139
140 - 159
160 - 179
180
140
DIASTLICA
< 80
80 - 84
85 -89
90 - 99
100 - 109
110
< 90
Tabla 2.
Factores de riesgo que influyen el pronstico en pacientes con hipertensin arterial.
Factores de riesgo
cardiovascular
Grado de Hipertension arterial
sistlica y diastlica.
Edad: hombres > 55 aos y
mujeres> 65 aos
Tabaquismo.
Colesterol total >6.5mmol/lt
Col total/HDL >5.0 mmol/lt
Diabetes
Historiaq faniliar de
enfermedad cardiovascular.
Otros factores adversos.
HDL bajo
LDL elevado
Microalbuminuria
en
diabticos.
Intolerancia a la glucosa.
Obesidad.
Comorbilidad asociada.
Hipertrofia
ventricular
izquierda (por ECG o eco).
Proteinuria y /o cratinina >
150mol/lt
Evidencia
de
placa
ateroesclertica en arterias
mayores diagnosticadas por Rx.
Ultrasonido.
Enfermedad cerebrovascular:
EVC isqumica.
EVC hemorrgica.
Isquemia transitoria
Demencia vascular.
Enfermedad cardiovascular:
Infarto del miocardio
Angina.
Insuficiencia cardiaca.
Enfermedad renal.
Enfermedad vascular perifrica.
Aneurisma de la aorta.
Retinopatia.
Hipertensin severa
PS 180
PD 110
Alto riesgo
Muy alto riesgo
Muy alto riesgo
Muy alto riesgo
Cuadro 1.
Medicamentos indicados en el tratamiento de Hipertensin arterial sistmica
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo (perodo de
uso)
Tabletas de 25 mg
Indefinido
Clortalidona
25 a 100 mg/da
Tabletas 50 mg
Indefinido
Captopril
25 a 150 mg/da
Tabletas 25 mg
Indefinido
Enalapril
10 a 60 mg/da
Tabletas de 10 mg
Indefinido
Nifedipino
30 a 60 mg/da
Tabletas 30 mg
Indefinido
Vasilato de Amlodipino
5 a 10 mg/da
Tabletas 5 mg
Indefinido
80 a 480mg/da
Tabletas 80 mg
Indefinido
20 a 240 mg/ da
Tabletas 10 y 40 mg
Indefinido
50 a 300 mg da
Tabletas de 100 mg
Indefinido
1 a 6 mg/da
Tabletas 1 y 2 mg
Indefinido
50 a 200 mg/ da
Tabletas 50 mg
Indefinido
Felodipino
5-10 mgr/da
Tabletas de 5 mgr.
Indefinido
Hidralazina
50-100 mgr/da
Tabletas de10 y 50
mgr.
Indefinido.
Principio activo
Hidroclorotiazida
Verapamilo
Clorhidrato
Propranolol
de
Tartrato de Metoprolol
Clorhidrato
Prazocina
Losartn potsico
de
Cuadro 2.
MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR
Y SITUACIONES ESPECIALES.
Clave
Principio
Activo
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
2301
Hidroclorotiaz
ida
12.5 A 100mg/dia
Tabletas 25 mg
Indefinido
Anuria
Hipersensibilidad a sulfas
561
Cortalidona
25 a 50 mg/dia
Tabletas 50 mg
Indefinido
Cirrosis
Insuficiencia heptica
gota
574
Captopril
25 a 150 mg/dia
Tabletas 25 mg
Indefinido
2501
Enalapril
10 a 60 mg
Tabletas 10 mg
Indefinido
599
Nifedipino
30 a 60 mg
Tabletas 30 mg
Indefinido
Hiponatremia
Hipotasemia
Hiperglucemia
Hpercalcemia
Tos
Proteinuria
Disgeusia
Diarrea
Tos
Proteinuria
Disgeusia
Diarrea
Edema Rubor
Taquicardia
596
Verapamil
80 a 480 mg
Tabletas 80 mg
Indefinido
Hipotensin Bradicardia
Nasea Rubor
Constipacin Edema
BAV ICC
530
Clorhidrato de
propranolol
20 a 240 mg
Tabletas de 10
y 40 mg
Indefinido
Bradicardia,bronco
espasmo,constipacin
ICC,asma,BAV
Hipersensibilidad al frmaco
Hipersensibilidad al frmaco
Cefalea
CI
572
Tartrato
de
metoprolol
50 a 300 mg
Tabletas
mg
100
Indefinido
Bradicardia,hipotensind
iarrea,fatiga
ICC,BAV,asma
573
Clorhidrato de
prazocin
1 a 6 mg
Tabletas de 1 y
2 mg
Indefinido
Hipotensin ortosttica
mareo
sncope
taquicardia
ICC IRC CI
2520
50 a 200 mg
Tabletas 50mg
Indefinido
5 a 10 mg
Tabletas 5 mg
Indefinido
Vertigo
Hipotensin
Rash
Edema Rubor Cefalea,
Taquicardia
Hipersensibilidad
2114
Losartan
potasico
Felodipino
4201
Hidralazina
50 a 100 mg
Tabletas 10 y
50 mg
Indefinido
Hipotensin
Lupus
Taquicardia
ICC IRC CI
103
Acido
acetilsalicilico
150 mg/dia
Tabletas
mg
Indefinido
Ulcera hipoprotrombinemia
2016
ketoconazol
200mg c/6 hs
Tabletas de 200
mg
Indefinido HAS
y CUSHING
Tinnitus prolongacin de
tiempos de coagulacin
hemorragia
hepatitis
asma
Diarrea nasea vmito,
ginecomastia
impotencia
4246
Clopidogrel
75 mg /dia
Tabletas 75 mg
Indefinido
Neutropenia
trombocitopenia diarrea
dispepsia
Sangrado activo
5105
Esmolol
50 a 100 ug /
Kg/min
Fco mpula
250mg/ml
10ml
Dosis
Respuesta
Hipotension
nasea
broncoespasmo
Bradicardia BAV
ICC
4114
Nitroglicerina
50 mg en 100cc
Frasco mpula
50 mg
Dosis
respuesta
Cefalea
Hipotensin
Taquicardia
Hipotensin TCE
300
Cefalea
Cefalea
Hipotensin
Algoritmos
Algoritmo 1
Diagnostico y Tratamiento de HAS.
En el adulto Mayor
Objetivo.
Control de la TA < 140/90 mmhg
PS = 160 mmHg
PD = 100 mmHg.
( HAS moderada/severa )
Registrada en 3 ocasiones distintas
SI
Estratificar riesgo
cardiovascular.Ver Tabla 3
Riesgo
Cardiovascular
< 20 %.
Sin dao a Organo
Blanco
Re-Evaluacin Anual.
Riesgo Cardiovascular
= 20 %
Dao a rgano
Blanco.
NO
Riesgo Cardiovascular
> 30%
10
ALGORITMO 2
Diagnstico y Tratamiento de HAS en el paciente Diabtico
OBJETIVO
CONTROL DE LA TA.
PRESENTA
PROTEINURIA?
SI
NO
TA 120/75mmHg.
TA 130/80mmHg.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
INICIAR CON IECAS .
TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
EJERCICIO.
DIETA.
REDUCCION DE
PESO
CONTROL DE
TA.?
SI
NO
AGREGAR
TIAZIDAS
CONTINUA MISMO
TRATAMIENTO
SI
CONTROL DE
TA.?
NO
AGREGAR
BETABLOQUEADORES O
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
11
ALGORITMO
SOSPECHA CLINICA
CORTIZOL URINARIO
>110 MML
SUPRESION CON
SE DESCARTA
SINDROME DE
NO
CUSHING
DEXAMETAZONA
CORTIZOL URINARIO
> 27MML .
RESONANCIA
SI
MAGNETICA
PARA LIMITAR SITIO
DEL TUMOR
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
MEDICO
QUIRUGICO
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ALGORITMO 4
DIAGNOSTICO CLINICO
E. V. C.
REDUCIR T/A
>185/110 mmHg
ANTIHIPERTENSIVOS.V
I
TAC
HEMORRAGICO
NO
SI
EVC ISQUEMICO
CANDIDATO
TROMBOLISIS
HEMORRAGIA.
PARENQUIMATOSA
NO
SI
REDUCIR T/A
>185/110 mmHg
MANTENER T/A
<180/105 mmHg
ANTIHIPERTENSIVOS
PARENTERALES
REDUCIR T/A
>220/120 mmHG
EVITAR HIPOTENSION
<100/70 mmHg
ANTIHIPERTENSIVOS
PARENTERALES
SI
REDUCIR T/A
>180/130 mmHg
ANTIHIPERTENSIVOS
PARENTRALES
MONITORIZAR H.I.P.
CONSERVAR
P.P.C.>60mmHg
NO
REDUCIR TAS
>180mmHg
TAM
<130mmHg
ANTIHI0PERTENSIVOS
PARENTERALES
MONITOREO
NEUROLOGICO CADA
15 MIN
13
ALGORITMO 5 DIAGNOSTICO
HIPERALDOSTERONISMO
PRIMARIO
HIPERTENSION
Niveles
RESISTENTE
Aldosterona y
HIPOKALEMIA
renina
SI
NO
( CAS )
CAS / CARS > 25
SUPRESIO
CAS/CARS = 10<25
FLUHIDROCORTI
SONA
INVESTIGAR CAUSAS DE
ALDOSTERONISMO
HIPERALDOSTERONISMO
PRIMARIO
SECUNDARIO
NO
SI
TUMOR
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
HIPERPLASIA ADRENAL
ADENOMA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
QUIRURGICO
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ALGORITMO 6.
DIAGNOSTICO DE FEOCROMOCITOMA
Sntomas.
.Cefalea, Palpitaciones ,Ataques de pnico
Diaforesis,Hipertensin arterial paroxstica
>2000pg/ml.
>1.8 mgr/24hs
1000-2000pg/ml.
1.3-1.8 mgr/24hs
<1000pg/ml.
<1.3 mgr/24hs
Prueba de
supresin de
clonidina
Prueba de
estimulacin con
glucagn
Confirmacin Bioqumica.
Resonancia Magntica.
Tumor
ImagenHiperintensa
.
Imagen Isointensa
Continar busqueda en
cuello,torax,abdomen
etc.
FEOCROMOCITOMA
Sin Tumor
Medicina
nuclear con
MIBG
POSITIVO
MIBG= Metayodobenzilguanidina.
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DEFINICIONES OPERATIVAS
IECAs =Medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
BRAs =Medicamentos bloqueadores de receptores de angiotensina
BBs = Medicamentos bloqueadores de receptores beta adrenrgicos.
EVC = Enfermedad vascular cerebral.
BCC = Bloqueadores de los canales del calcio.
ECV = Enfermedad cardiovascular.
Dieta = conjunto de alimentos naturales y preparados que se consumen cada da.
Estilo de vida: = conjunto de hbitos que influyen en la presencia de factores de riesgo para desarrollar la
hipertensin arterial.
Factor de riesgo: = atributo o exposicin de una persona que le confiere mayor probabilidad para desarrollar
hipertensin arterial.
ndice de masa corporal (ndice de Quetelet): = valor obtenido de la divisin entre peso corporal y la estatura
elevada al cuadrado (Kg/m2).
rgano blanco: = rgano que sufre algn grado de deterioro en el corto, mediano o largo plazo, a consecuencia
de enfermedades crnico-degenerativas entre las que se encuentran la hipertensin arterial, en este caso, son
particularmente relevantes el cerebro, el corazn, el rin y el ojo.
Primer nivel de atencin: = unidades de atencin medica que constituyen la entrada a los servicio de salud y se
orientan primordialmente a la promocin de salud, prevencin, deteccin y tratamiento temprano de las
enfermedades de mayor prevalencia y de bajo nivel de complejidad diagnstica o teraputica..
Referencia: = procedimiento para el envo de pacientes a unidades medicas con mayor nivel de resolucin.
Segundo nivel de atencin: = unidades mdicas que proveen los servicio de atencin en los procesos
hospitalarios a los pacientes que presentan enfermedades que por su complejidad no pueden ser atendido en el
primer nivel de atencin.
Tratamiento farmacolgico = conjunto de indicaciones que integran la prescripcin de medicamentos para el
tratamiento especfico de la hipertensin arterial.
Tratamiento no-farmacolgico = conjunto de acciones higinico-dietticas que implican estilos de vida
saludables para limitar la incidencia de riesgos y el desarrollo o evolucin de la hipertensin arterial.
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