Tratamiento kinsico

para
Inestabilidad de tobillo

Internos:

Docentes:

Elbia Monsalve

Francisco Navarro

Priscilla Rosales

Jonathan Zavala

Diego zamorano
16
de mayo de 2013
1

ndice

Pgina(s)

1. Introduccin
3
1.2 inmovilizacin de tobillo
3
1.2.1 Alteraciones msculo-esqueltica
3-4
1.2.2 Alteracin en el control neuromuscular
4
2. Alteraciones asociadas a la Inestabilidad de tobillo
4
2.1 Alteraciones en la propiocepcin
4-5
2.2 Alteraciones en el control neuromuscular
5
2.3 Alteraciones en control postural
5-6
2.4 Alteraciones en la fuerza
6
3. Objetivos de tratamiento
6
3.1 Objetivo general
7
3.2 Objetivos especficos
7
4. Intervenciones propuestas segn orientacin clnica
7
4.1 Manejo de dolor
7
4.2 Trabajo de rango articular
7-8-9-10-11
4.3 Fortalecimiento muscular
11-12-13
4.4 Trabajo de estabilidad
13-14-15

4.5 Entrenamiento de las AVD

16
4.6 Educacin del paciente
16
5. Conclusiones
16
6. Referencias
17-18

1. Introduccin
Las lesiones de tobillo se mencionan como causa de inestabilidad articular. La
mayora de las lesiones ligamentosas de tobillo se producen por un
mecanismo de flexin e inversin del pie, este tipo de lesiones representan
cerca de un 30% de las lesiones deportivas y cerca de un 85% se produce por
este mecanismo. La mayora de los pacientes con estas condiciones se
recupera, pero cerca del 10 a 20 % de ellos terminar desarrollando una
inestabilidad crnica de tobillo. La incidencia de estas lesiones se asocia a
factores de riesgo como son alteraciones en la propiocepcin y limitacin en la
flexin dorsal de tobillo. Otros factores son el tipo de actividad realizada y la
presencia de lesiones previas. Se ha descrito que un 50% de los sujetos a las 6
semanas y un 40 % de los sujetos a los 6 meses presentan sntomas
residuales de una lesin ligamentosa del tobillo 11 estos sntomas residuales es
probable que terminen en el desarrollo de inestabilidad de tobillo. La
estabilidad de tobillo depende del soporte ligamentoso y seo de la articulacin
y adems del soporte muscular principalmente de los msculos peroneos y el
tibial posterior6.
Se define la inestabilidad de tobillo como la sensacin de inestabilidad o la
sensacin de un flaqueamiento (Giving way) del tobillo frente a la carga. Se
asocia esta condicin a inestabilidad funcional e inestabilidad mecnica 11. La
inestabilidad funcional se define como la sensacin subjetiva de que el tobillo
se dobla o flaquea durante la carga de peso, se percibe que el tobillo cede, es
ms dbil, ms doloroso o menos funcional 6 . La estabilidad mecnica se define
como el movimiento del tobillo fuera del rango fisiolgico de movimiento,
3

puede estar mediado por la laxitud anormal debido a la prdida de sujecin

mecnica del tejido ligamentoso6, esto asocia a restricciones artrokinemticas
y a cambios degenerativos en la cpsula articular11 .Estas condiciones pueden
generarse de manera aislada o pueden ocurrir de manera conjunta.
1.2 Inmovilizacin de tobillo
Como la mayora de los problemas de inestabilidad de tobillo se producen a
causa de lesiones traumticas como esguinces, luxaciones y lesiones de tejido
blando en general, es importante comentar que dependiendo de la magnitud
de la lesin podra asociarse a esta condicin un perodo de inmovilizacin de
la articulacin, evidentemente este proceso tendr efectos negativos en la
fisiologa articular que se ver alterada por diferentes detrimentos.
Una persona que est inmovilizada durante un perodo prolongado se enfrenta
con una serie de problemas tanto fsicos como psicolgicos. Los problemas
fsicos debidos a la inmovilizacin pueden afectar incluso a los sistemas
corporales que estaban sanos antes del perodo de inactividad. Justamente
porque el ejercicio tiene efectos beneficiosos para todas las partes del cuerpo;
en una persona sana, la inmovilidad puede afectar a todos sus rganos y
sistemas corporales. Los efectos fsicos se puede clasificar en: msculoesquelticos, urinarios, metablicos, gastrointestinales, respiratorios y
cardiovasculares14, para efectos de este trabajo se incluirn solo los deterioros
musculo-esquelticos y en control neuromuscular que se han descrito
frecuentemente asociados a inmovilizacin.
1.2.1 Alteraciones musculo-esquelticas
El deterioro de la funcin de los msculos y de los huesos debido a la
inactividad, puede producir una serie de problemas 14:
-

Desmineralizacin de los huesos (osteoporosis, en inmovilizaciones muy

prolongadas y en personas mayores).
Rigidez y dolor en las articulaciones.
Atrofia muscular.
Contractura muscular.
Alteraciones en la piel asociadas a compresin y vendaje.

1.2.2 Alteracin en el control neuromuscular

Se ha descrito que es posible que se produzcan 14 :
Dficit del control motor.
Inhibicin muscular refleja: Aumento de la actividad de las
motoneuronas alfa de los msculos flexores (activacin reflejos de retirada),
con inhibicin de los msculos extensores.

2. Alteraciones articulares asociadas a la inestabilidad de tobillo

4

En un intento por minimizar los sntomas de la inestabilidad y lesiones

recurrentes la rehabilitacin tradicionalmente se centra en la identificacin y
correccin de los factores o deficiencias que estn asociadas con la
inestabilidad del tobillo. Numerosos estudios publicados han identificado
deficiencias sensorio motoras asociadas a la inestabilidad funcional 15, estas
deficiencias especficamente incluyen hipotticamente; deterioro del control
postural, aumento del tiempo de reaccin de peroneos, disminucin de la
sensacin de movimiento de la articulacin, entre otros. El feedforward puede
ser ms importante que el feedback y las intervenciones tienen que hacer
frente a los dficits en los tiempos anticipatorios de reaccin neuromuscular 6.
Las implicancias a largo plazo del dolor en el sistema motor pueden generar
rigidez estructural, hipomovilidad y poca variabilidad de los movimientos, as
como tambin la reorganizacin cortical persistente y patrones
neuromusculares adaptativos, musculatura inhibida y sobre-activada. Estos
cambios son buenos a corto plazo, porque evitaran la carga en la lesin.
Las condiciones alteradas en el funcionamiento y el control motor del tobillo se
asocian con situaciones particulares en relacin al sistema sensorio-motor, vale
decir que se esperan alteraciones en la propiocepcin, en el control
neuromuscular, en la fuerza y el en control postural asociadas a la inestabilidad
crnica de tobillo.
2.1 Alteraciones en propiocepcin.
Se ha descrito que los pacientes con Inestabilidad crnica de tobillo (ICT)
presentan alteraciones en la propiocepcin asociada al movimiento de la
articulacin en el plano sagital y tambin a la deteccin de la posicin articular
en un momento determinado11, la evidencia es controversial ya que por otro
lado se ha comprobado que al anestesiar el complejo ligamentoso lateral, que
es mencionado como el responsable de la propiocepcin a nivel del tobillo no
se generan alteraciones importantes en cuanto a esta sensacin de
movimiento y posicin articular, por tanto se ha enfatizado en el rol esencial
que tienen los receptores musculares asociados a la propiocepcin y
mecanismo de feedforward, que podran verse afectados afectados en este tipo
de pacientes11 , generando alteraciones en la sensacin de la posicin articular.
2.2 Alteraciones en control neuromuscular
Se define control neuromuscular como la activacin inconsciente de la
musculatura que ocurre como respuesta o como movimiento anticipado a la
carga de peso o al movimiento articular11. Se ha propuesto que las lesiones
ligamentosas de tobillo van a generar una disminucin en los reflejos
musculares y un retraso en la activacin de la musculatura estabilizadora,
generando la inestabilidad de tobillo, pese a esto, la evidencia actual no es
concluyente, ya que no en todos los sujetos con inestabilidad crnica se ha
descrito esta alteracin en la activacin muscular 15. Esto puede estar causado
por las diferentes definiciones de inestabilidad de tobillo con que se
seleccionan los participantes en los ensayos clnicos. Pese a esto se ha
5

propuesto que principalmente los eversores de tobillo no son capaces de

reaccionar rpidamente ante una perturbacin repentina, haciendo ms
vulnerable a la articulacin. Se ha descrito una menor activacin del peroneo
largo en el momento previo al apoyo del pie en el suelo en la marcha lo que
genera un aumento del movimiento en el plano frontal de la articulacin, es
decir una mayor inversin del tobillo en ese momento de la marcha. Estos
elementos pueden generar que el pie sea ms susceptible a lesiones 11. La
marcha tambin se ve alterada en otros aspectos en personas con
inestabilidad de tobillo, se ha reportado que personas con inestabilidad de
tobillo existe una mayor posicin de inversin del pies durante todo el ciclo de
marcha, adems se describe que en estos sujetos existe un mayor velocidad
angular en el plano sagital de la articulacin afectada en relacin a sujetos
sanos, se generan patrones de movimiento alterados y por consiguiente una
menor capacidad de recibir carga al carecer del control neuromuscular
adecuado para la articulacin12. En relacin a la respuesta a la carga de peso
durante la marcha los sujetos con inestabilidad de tobillo presentan patrones
diferentes (presencia de 6-7 de inversin de tobillo requiere mayor
movimiento de eversin, adems existe limitacin en la flexin dorsal lo que
genera mayor flexin plantar en el apoyo del pie) en el movimiento del tobillo y
generan menor fuerza que los sujetos controles al momento de contactar con
el piso y realizar el impulso 12 . Wikstrom E. y cols21 (2009) han reportado
alteraciones en las estrategias de control neuromuscular durante la marcha en
personas con inestabilidad crnica de tobillo 21.

2.3 Alteraciones en control postural.

El control postural se ve alterado en personas con inestabilidad de tobillo, se
ha propuesto que esto se debe a alteraciones propioceptivas y en el control
neuromuscular de la articulacin11 .Se conoce como estrategia de tobillo a los
movimientos de prono-supinacin del pie que realiza el cuerpo para mantener
el centro de masa dentro de la base de sustentacin del cuerpo. Los sujetos
con inestabilidad funcional de tobillo tienen dficits en la estrategia de tobillo,
es por esto que tambin presentan un control postural mediado por una
estrategia de cadera (movimientos de tronco sobre la articulacin de la cadera
(flexiones y rotaciones) efectuados para el control del centro de masa) menos
efectiva al ser evaluados en apoyo monopodal, por tanto se generan fuerzas en
cillazamiento en el tobillo que aumentaran el riesgo de sufrir lesiones y darn
la sensacin de inestabilidad 11. Webster K. y cols.19 (2013) han documentado
que en personas con inestabilidad crnica de tobillo se observa una menor
activacin del glteo mayor al realizar un apoyo en un solo pie en comparacin
con sujetos sanos, esto determinar una atendencia a una mayor rotacin
interna de la extremidad inferior y un aumento de las posibilidades de lesin.
Estas alteraciones se han obtenido tanto con pruebas estticas como con
pruebas dinmicas para estabilidad de tobillo y se han encontrado limitaciones
6

en cuanto al alcance con la extremidad inferior en el Star Excursin Balance

Test (SEBT) y un mayor tiempo utilizado para estabilizar el cuerpo en tests de
balance dinmico11.
Los desplazamientos del centro de masa (CoG) en personas con inestabilidad
de tobillo se describen aumentados, es decir mayor de la oscilacin del CoG
(aumento del Sway), se produce una disminucin del movimiento en el tobillo
de manera de estabilizar el cuerpo frente a un control motor deficitario, por
esta razn es que el cuerpo genera estrategias compensatorias para esta
disminucin de movimiento y por tanto se generan estas oscilaciones
aumentadas en el desplazamiento del CoG (aumenta el uso de estrategia de
cadera)20. Se ha descrito que existe un mayor tiempo de estabilizacin para los
desplazamientos del centro de gravedad que adems son ms lentos y ms
frecuentes en personas con inestabilidad de tobillo 16, adems se han descrito
diferencias en cuanto a los timings de activacin de los msculos que
estabilizan la articulacin del tobillo frente a un desplazamiento del centro de
masa, en sujetos sanos se activan inicialmente el tibial anterior, peroneo largo
y gastrocnemio medial, en sujetos con inestabilidad de tobillo se presenta la
activacin temprana de aductor mayor como mecanismo compensatorio de
control postural previo a la activacin de msculos de tobillo 20,21.. .
2.4 Alteraciones en la fuerza
Otro aspecto que se ve afectado en personas con inestabilidad de tobillo es la
fuerza, incluso durante la marcha20. Debido a que la estabilidad dinmica est
relacionada con el componente activo del control motor, una alteracin en la
fuerza de los msculos que se relacionan con la articulacin generar
alteraciones en la coordinacin muscular y la estabilizacin del tobillo frente a
un movimiento repentino que lo requiera, adems de la incapacidad de disipar
las fuerzas de reaccin asociadas al contacto del pie con la superficie de
apoyo11. Se ha descrito reiteradamente que la debilidad de la musculatura
peronea afecta a la estabilidad del tobillo, pese a que en la actualidad
mediante estudios isocinticos de fuerza no se han encontrado estas
alteraciones en todos los pacientes con inestabilidad funcional de tobillo.
Tambin se ha reportado una inhibicin selectiva de la musculatura inversora
del tobillo, como mecanismo de proteccin de los ligamentos laterales del
tobillo que se ven afectados cerca del 80% de las ocasiones en que se refiere
inestabilidad funcional de tobillo11.

3. Objetivos de tratamiento
En el marco de la CIF se plantean los siguientes objetivos de tratamiento
asociados con la condicin de inestabilidad crnica de un paciente tipo,
orientados a los deterioros que se puedan encontrar en estos pacientes
dependiendo de la clnica de la inestabilidad.

3.1. Objetivo general:

-Mejorar la funcionalidad de tobillo para el reintegro del paciente en sus
actividades de la vida diaria (AVD).
3.2. Objetivos especficos:
-Disminuir dolor (en caso de que se asocie a la condicin).
-Mejorar rangos articulares de las articulaciones afectadas.
-Activar y fortalecer musculatura de tobillo y extremidad inferior en general.
-Mejorar la estabilidad de tobillo basndose en el trabajo muscular
(coordinacin y fortalecimiento) y propioceptivo de la articulacin.
-Reintegrar progresivamente al paciente a sus AVD.
- Educar al paciente en relacin a su condicin y en cuanto a tomar un rol
activo en la rehabilitacin.

4. Intervenciones propuestas segn orientacin clnica.

Las intervenciones a continuacin propuestas no son excluyente unas de otras
y su realizacin estar asociada a la clnica de cada paciente, es decir la
seleccin de cada tcnica e intervencin depender del paciente y del
terapeuta; su periodicidad estar determinada por la evolucin del paciente. Se
establecen algunos principios para el tratamiento de estas condiciones como
son el trabajo articular y muscular indoloro, el MTB y el evitar las
compensaciones de movimiento al realizar un trabajo determinado.
4.1Manejo del dolor
El dolor puede presentarse si es que el paciente presenta algn tipo de lesin
traumtica asociada al tobillo y que sea la causa subyacente de la
inestabilidad, en ese caso se recomienda manejar la condicin con la aplicacin
de hielo local. Por otro lado se han propuesto intervenciones de terapia manual
para el manejo del dolor, como son las movilizaciones pasivas o las
movilizaciones de Mulligan, pero no se han comprobado efectos significativos
en cuanto al alivio del dolor 5. Si el dolor se asocia a un trastorno inflamatorio
por lesin o por esfuerzo fsico el hielo es la opcin ms recomendable.
4.2Trabajo de rango articular.
Como se ha descrito anteriormente la inestabilidad de tobillo en ocasiones se
asocia a restricciones de movimiento, especialmente de la flexin dorsal y de la
inversin. En pacientes con esguines laterales de tobillo se produce un grado
de desplazamiento del astrgalo hacia anterior y lateral, lo que limita su
relacin artrokinemtica en la articulacin y por ende el ROM.
8

Se propone el trabajo inicial de movilidad pasiva con huincha o banda elstica

con trabajo de todos los movimiento de tobillo (Flexin dorsal y plantar e
inversin y eversin) (fig.1)

Figura 1. Trabajo de movilidad articular pasiva con

banda elstica.
Un aspecto importante son las alteraciones en el tejido muscular que se
puedan presentar como son acortamiento y contracturas, se propone el trabajo
de estas condiciones con el objetivo de lograr la flexibilizacin musculatura
acortada, principalmente de gastrocnemio y sleo, pero se debe considerar las
alteraciones en cualquiera de los msculos involucrado en la extremidad
inferior.
-Elongacin de Gastrocnemio
Solamente necesitamos una piedra o un bordillo
con la altura apropiada y estar calzados, la
persona debe apoyar muy bien el taln en el suelo
extender la rodilla, as conseguiremos que estos
msculos se relajen y sea efectivo el estiramiento.

-Elongacin de sleo

La persona debe bajar las caderas y flexionar las

rodillas ligeramente, asegurarse de que la espalda
est derecha y colocar la punta del pie retrasado
dirigida hacia delante o ligeramente hacia dentro.

Posteriormente es necesario progresar a movimientos activos de la

articulacin, se recomienda el uso de banda elstica de manera tal de poder
trabajar la activacin de la musculatura de tobillo junto con el trabajo articular.
Tambin se proponen tcnicas de TMO para mejorar el rango articular de
tobillo, estas tienen por objetivo mejorar el ROM y lograr la flexibilizacin de la
cpsula articular y los tejidos blandos asociados a la articulacin junto con
reestablecer las relaciones artrokinemticas entre los elementos seos.
-Deslizamiento posterior del astrgalo para ganar flexin dorsal de tobillo.

-Posicin del paciente: decbito

supino
-Posicin del terapeuta: bpedo
ipsilateral al pie del paciente.
-Tcnica: poner algo pequeo bajo el
tobillo, el pie afuera de la camilla.
Una mano fija sobre los malolos y la
otra mano en el astrgalo, taln de la
mano por dorsal y los dedos por
plantar. La mano fijadora lleva hasta
el fondo de la camilla el tobillo y la
mano en el astrgalo lo moviliza con
una angulacin de 15 hacia lateral
el pie, en este sentido deslizamos
hacia posterior.

10

Indicacin clnica: hipo movilidad hacia la flexin dorsal, retraccin capsular

del tobillo, inmovilizaciones prolongadas.
-Frecuencia: 5-10 veces, series de 3-5 veces 18.

- Movilizacin superior de la fbula

Paciente: decbito supino o lateral

Terapeuta: entre las piernas del Paciente
Tcnica: si se trata la pierna derecha con la mano derecha se palpa la cabeza
de la fbula para censar el ascenso de esta y la otra mano en el borde lateral
del pie r empujo con el taln de la mano hacia superior o hacia la cabeza
Mejora los movimientos de rodilla y flexin dorsal del tobillo

-Movilizacin dinmica articular de tobillo

El objetivo de la tcnica es el aumento en la dorsiflexin de la articulacin
taloclural, adems de la disminucin del dolor como consecuencia de este
ajuste mecnico en movimiento y carga, logrando mayor flexibilidad articular.
Se ha demostrado que esta tcnica mejora significativamente la flexin
plantar, no as el dolor en pacientes con inestabilidad de tobillo posterior a
esguince lateral5 .
La movilizacin descrita por Mulligan consiste en posicionar al participante en
postura relajada sobre la camilla, un cinturn de seguridad no elstico se
coloca alrededor de la tibia y el peron distal y la pelvis del terapeuta, con
espuma de amortiguar el tendn de Aquiles. Se realiza una traccin posterior
11

con el cinturn buscando un

deslizamiento posteroanterior tibial,
mientras que el astrgalo y el antepi
se fijan con la mano en la lnea
articular anterior del tobillo. La otra
mano se coloca hacia delante sobre la
tibia y el peron proximal para dirigir
la rodilla durante el segundo y tercer
dedos de los pies para mantener una
alineacin consistente de la pierna y
el pie. El deslizamiento se mantiene
durante la dorsiflexin activa lenta
hasta el final del ROM libre de dolor.
Se realizan 10 repeticiones con un minuto de descanso entre ellas 5.
4.3Fortalecimiento muscular.
Se ha mencionado que existen deterioros en la fuerza muscular asociados a la
inestabilidad y en ocasiones a la inmovilizacin del tobillo, adems se ha
propuesto que el entrenamiento de fuerza tendra beneficios en cuanto a la
percepcin de movimiento y el balance postural 6. Se han descrito una
disminucin en la fuerza de los msculos peroneos e inversores de tobillo,
aunque estudios recientes no han sido concluyentes al respecto 6.
Es importante comenzar el trabajo con activacin muscular selectiva de los
msculos, primero de manera activa y sin resistencia para posteriormente
pasar a trabajar la coordinacin muscular y el fortalecimiento contra
resistencia. La fuerza puede jugar un rol especial en la mejora del componente
sensitivo motor y la recuperacin del ROM de la articulacin adems de influir
en la prevencin de lesiones posteriores asociadas a mejoras en la estabilidad
articular y corporal6.
Para comenzar con la activacin muscular se pueden realizar trabajos de
movilidad libre de carga en todos los planos de movimiento buscando
activacin selectiva de los msculos del tobillo para posteriormente pasar a
trabajo coordinado con resistencia que se puede realizar con banda elstica
como se muestra en las figuras 2 y 3.
Es importante lograr un buen rango de movimiento antes de trabajar la fuerza
muscular. El trabajo puede iniciarse con trabajo isomtrico en el que se resisten
los movimientos del tobillo, ya sea por el terapeuta o usando otros elementos
como la pared, balones o huinchas (figura 4), luego se debe comenzar con
trabajo activo de la musculatura que impliquen mayores demandas de fuerza
como es el inclinarse hacia adelante en bipedestacin llevando las rodillas
hacia anterior para trabajar el control excntrico de los msculos en flexin
plantar (figura 5).

12

Figura 2.

Figura 3.

13

Figura 4.

Figura 5.

14

4.4Trabajos de estabilidad.
Al inestabilidad articular y postural se ve afectada en personas con
inestabilidad de tobillo, hipotticamente se debe a las alteraciones en la
propiocepcin y el control neuromuscular asociados a la condicin. Esto
determinar variaciones en las estrategias de control postural (Estrategias de
cadera y tobillo) y un aumento de la oscilacin del centro de masa corporal,
sumado a un mayor tiempo empleado en lograr la estabilizacin corporal 6.
Es pertinente definir el trabajo en 3 fases:
1. Una fase inicial en donde se trabaja en posicin articular neutra, que
puede incluir trabajo de baja carga y sin resistencia.
2. Una fase intermedia, donde se trabaja en co-contraccin, incluyendo
carga de peso en superficies inestables y desplazamientos corporales.
3. Una fase avanzada, donde se trabajan mecanismos de control
feedforward y feedback, como son saltos y trabajo de estabilidad
sumado a tareas asociadas de la extremidad superior.

Para la fase uno se propone trabajo en el plato de Freeman en posicin sedente

inicialmente y con variantes asociados con otros elementos (mantener baln
pequeo dentro del plato) (figura 6), posteriormente se puede pasar a realizar
trabajo en bpedo alternando apoyo de brazos para incluir mayor dificultad
(figura 7). Posteriormente ya en una etapa 2 se puede comenzar con el trabajo
en posicin bpeda con mayor carga de peso y mayor demandas de estabilidad,
realizando trabajos de equilibrio en superficie inestables, con apoyo unipodal e
incluir marcha y trabajos de ROM en esa superficie ( realizar sentadillas,
estocadas u otros ejercicios sobre colchonetas), se ha propuesto tambin que
un trabajo multi-estacin mejora el equilibrio, la estabilidad y la propiocepcin
medidas con desplazamiento del centro de masa y con percepcin de
movimiento y posicin articular respectivamente. Tambin se obtienen
ganancias en el tiempo de estabilizacin (figura 8). Este trabajo consiste en
caminar sobre barras estrecha similar a marcha en tndem, hacer
desplazamientos laterales obre estas barras, saltos de baja intensidad y sin
desplazamiento sobre colchonetas y trabajo asociado con extremidades
superiores con baln particularmente. Se ha propuesto que otorgar feedback
sensoriales (visuales o verbales) mejora estos resultados, como por ejemplo
guiar al paciente con instrucciones o trabajar frente a espejos.
Finalmente en una etapa ms posterior se puede incluir trabajos ms exigentes
y que requieran es uso de actividad muscular refleja de manera ms especfica
como son subir y bajar escaleras en forma rpida (figura 9) de frente o con
desplazamientos laterales, tambin se pueden incluir trabajos de saltos con
desplazamiento y recepcin en una superficie inestable (figura 10). Se puede
agregar trabajo en BOSU para trabajar el equilibrio y estabilidad corporal
(figura 11).

15

Figura 7
Figura 8.

Figura 9

16

Figura 10

Figura 11.

4.5Entrenamiento de las AVD.

El entrenamiento de las actividades diarias se puede realizar en relacin a las
expectativas del paciente puede incluir el subir y bajar escaleras, los saltos, el
trote o la carrea, dependiendo de cada caso, adems se puede incluir
actividades deportivas acordes al paciente junto con entrenamiento fsico para
aumentar la tolerancia al ejercicio y permitir el reintegro funcional avanzado
del paciente.
4.6Educacin al paciente
La educacin toma parte fundamental del proceso de rehabilitacin debe
incluir adems de informacin acerca de la condicin del paciente y los
cuidados y precauciones a seguir, indicaciones teraputicas para realizar

17

ejercicio en casa de manera de empoderar al paciente en su proceso de

rehabilitacin y obtener los beneficios esperados con la terapia.
5. Conclusiones
La inestabilidad de tobillo es una condicin asociada a mltiples factores ya
sean mecnicas o funcionales, se asocia con alteraciones neuromusculares, de
control postural y de fuerza asociada a la articulacin del tobillo. Se comentan
alteraciones propioceptivas en la articulacin inestable pero la evidencia actual
no es concluyente en este punto, de igual manera se proponen intervenciones
orientadas a la mejora de la propiocepcin con resultados positivos en cuanto
a percepcin de movimiento y posicin articular. Tambin se han comentado
alteraciones neuromusculares en la activacin muscular y control postural por
este motivo es vital el trabajo de estabilidad, la coordinacin y el
reentrenamiento de los mecanismos de anticipacin y de adaptacin del
movimiento; feedforward y feedback. Por otra parte se han descrito tambin
que alteraciones en fuerza muscular se asocian con esta inestabilidad y que el
entrenamiento de la musculatura mejora la condicin muscular y sirve adems
cmo mtodo preventivo para lesiones de tobillo. Este proceso de
inestabilidad se hace crnico en la medida que no se restablece el control
motor adecuado para cada condicin alterada. Es de vital importancia por
tanto, el manejo integral de la condicin del paciente considerando los
aspectos necesarios para el proceso de rehabilitacin. Otro aspecto
fundamental es considerar el reintegro funcional del paciente y la educacin
pertinente en cada caso en el proceso de rehabilitacin, con el fin de lograr una
participacin activa del paciente en el proceso y cumplir con las expectativas
generadas frente a la terapia.

6. Referencias
1. American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS). INESTABILIDAD
CRNICA DE TOBILLO. 2009. Visto en:
http://www.foothealthfacts.org/content.aspx?id=1205. Visitado ltima vez 14
de mayo de 2013.
2. Brown Cathleen, Padua Darin , W. Marshall Stephen, Guskiewicz Kevin.
INDIVIDUALS WITH MECHANICAL ANKLE INSTABILITY EXHIBIT
DIFFERENT MOTION PATTERNS THAN THOSE WITH FUNCTIONAL ANKLE
INSTABILITY AND ANKLE SPRAIN COPERS. Clinical Biomechanics 23 (2008)
822831
18

3. Clark, V., & Burden, A. A 4-WEEK WOBBLE BOARD EXERCISE

PROGRAMMED IMPROVED MUSCLE ONSET LATENCY AND PERCEIVED
STABILITY IN INDIVIDUALS WITH A FUNCTIONALLY UNSTABLE ANKLE.
Physical Therapy in Sport, (2005) 6, 181e187.
4. Crow J. et al.. MUSCLE ONSET CAN BE IMPROVED BY THERAPEUTIC
EXERCISE: A SYSTEMATIC REVIEW. Physical Therapy in Sport (2011)
5. Collins Natalie, Teys Pamela, Vicenzino Bill. THE INITIAL EFFECTS OF A
MULLIGANS MOBILIZATION WITH MOVEMENT TECHNIQUE ON
DORSIFLEXION AND PAIN IN SUBACUTE ANKLE SPRAINS. Manual Therapy
9 (2004) 7782.

6.- Del Buono Angelo, Aweid Osama, Coco Manuela, Nicola Maffulli .ANKLE
INSTABILITY: WHAT DO WE KNOW AND WHAT IS THE FUTURE?. Fu &
Sprunggelenk 11 (2013) 38.
7.- Deltre P. M. . TRATAMIENTO DEL ESGUINCE DE TOBILLO. 2012. Visto
en: http://www.efisioterapia.net/articulos/tratamiento-esguince-tobillo. Visitado
ltima vez 14 de mayo de 2013.
8.- Eils, E y cols. . MULTISTATION PROPRIOCEPTIVE EXERCISE PROGRAM
PREVENTS ANKLE INJURIES IN BASKETBALL. Med. Sci. Sports Exerc., Vol.
42, No. 11, pp. 20982105, 2010.
9.- Gerber JP, Williams GN, ScovilleCR, et al. PERSISTENT DISABILITY
ASSOCIATED WITH ANKLE SPRAINS: A PROSPECTIVE EXAMINATION OF
THE ATHLETIC POPULATION. Foot Ankle Int 1998; 19: 654-60.
10.- Herrera, Agustn, Luis ngel. ESGUINCE DE TOBILLO. ENFOQUE
KINSICO-OSTEOPTICO DE EVALUACIN Y TRATAMIENTO. Magazine
Kinsico. Nmero 10. Noviembre-Diciembre de 1999.
11.- Holmes Alison and Delahunt Eamonn. TREATMENT OF COMMON
DEFICITS ASSOCIATED WITH CHRONIC ANKLE INSTABILITY.
SportsMed2009; 39 (3): 207-224
12.- Kenneth Monaghan, Eamonn Delahunt, Brian Caulfield. ANKLE FUNCTION
DURING GAIT IN PATIENTS WITH CHRONIC ANKLE INSTABILITY
COMPARED TO CONTROLS.ORIGINAL RESEARCH ARTICLE CLINICAL
BIOMECHANICS, Volume 21, Issue 2, February 2006, Pages 168-174.
13.- Meredith Pope, Lisa Chinn , David Mullineaux , Patrick O. McKeon , Lindsay
Drewes , Jay Hertel. SPATIAL POSTURAL CONTROL ALTERATIONS WITH
CHRONIC ANKLE INSTABILITY. Gait & Posture 34 (2011) 154158.
19

14.- Moreno poza.P. EFECTOS DE LA INMOVILIZACIN EN LAS

ARTICULACIONES. Visto en:
http://fisioterapia-curar.blogspot.com/2012/09/efectos-de-la-inmovilizacion-enlas.html. Visitada ltima vez el 14 de mayo de 2013.
15.- Munn Joanne, Sullivan S. John , . Schneiders Anthony G. EVIDENCE OF
SENSORIMOTOR DEFICITS IN FUNCTIONAL ANKLE INSTABILITY: A
SYSTEMATIC REVIEW WITH META-ANALYSIS. Journal of Science and
Medicine in Sport 13 (2010) 212.
16.- Oron Levin , Adriaan Van Nevel, Colin Malone, Sara Van Deun, Jacques
Duysens, Filip Staes. SWAY ACTIVITY AND MUSCLE RECRUITMENT ORDER
DURING TRANSITION FROM DOUBL TO SINGLE-LEG STANCE IN
SUBJECTS WITH CHRONIC ANKLE INSTABILITY. Gait & Posture 36 (2012)
546551.
17.- Seyed Hossein Hosseinimehr, Hassan Daneshmandi and Ali Asghar
Norasteh. THE EFFECTS OF FATIGUE AND CHRONIC ANKLE INSTABILITY
ON DYNAMIC POSTURAL CONTROL. Physics International 1 (1): 22-26, 2010
ISSN 1948-9803. 2010 Science Publications.
18.- UDLA. CLASES DE TERAPIA MANUAL Y KINESIOTERAPIA II. 2011.
19.- Webster Kathryn A., Gribble Phillip A.. A COMPARISON OF
ELECTROMYOGRAPHY OF GLUTEUS MEDIUS AND MAXIMUS IN
SUBJECTS WITH AND WITHOUT CHRONIC ANKLE INSTABILITY DURING
TWO FUNCTIONAL EXERCISES. Physical Therapy in Sport 14 (2013) 17e22.
20.- Wikstrom, E. A., M. D. Bishop, A. D. Inamdar, and C. J. Hass. GAIT
TERMINATION CONTROL STRATEGIES ARE ALTERED IN CHRONIC ANKLE
INSTABILITY SUBJECTS. Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 42, No. 1, pp. 197205,
2010.
21.- Wikstrom E. A. , Fournier Kimberly A. , Patrick O. McKeon. POSTURAL
CONTROL DIFFERS BETWEEN THOSE WITH AND WITHOUT CHRONIC
ANKLE INSTABILITY. Gait & Posture 32 (2010) 8286.

20