TABLA DE CONTENIDO

Otros............................................................................................................................... 2
Semiologia Obstetrica.................................................................................................... 2
Salud Pblica MF........................................................................................................... 2
Cambios fisiolgicos del Embarazo.................................................................................3
Diagnstico de edad gestacional....................................................................................5
Trabajo de parto............................................................................................................... 6
Determinismo del Parto................................................................................................. 6
Fases uterinas del embarazo.............................................................................................................. 6
Fisiologa del Parto........................................................................................................ 6
Trabajo de parto............................................................................................................ 7
Mecanismos de parto..................................................................................................... 7
Mecanismos del parto en presentacin de vrtice:..........................................................8
Evaluacin y Consejo Preconcepcional...............................................................................9

1. Algia plvica aguda y crnica

2. Alumbramiento y puerperio normal y patolgico
3. Amenorrea secundaria
4. Anestesia y Analgesia en Obstetricia
5. Anticoncepcin hormonal y dispositivo intrauterino
6. Cncer cervicouterino
7. Cncer ovario y masa anexial
8. Climaterio y TRH
9. Control prenatal
10. DBT gestacional
11. Embarazo ectpico
12. Embarazo mltiple
13. Enfermedad del trofoblasto
14. Enfermedad inflamatoria plvica
15. Estudio de pareja infrtil
16. Estudio de CU y lesiones premalignas
17. Forceps y cesrea
18. Gobierno y trabajo del parto
19. ITS
20. Metrorragia Primer trimestre y aborto
21. Metrorragia del Tercer Trimestre
22. Metrorragia de la peri y postmenopausia y cncer de endometrio
23. PP y RPM
24. Patologa benigna de tero
25. Patologa de piso plvico (Prolapso Genital)
26. RCIU
27. Semologa y cncer de mama
28. SHE
29. TORCH y VIH.

OTROS
SEMIOLOGIA OBSTETRICA
1. Anamnesis general
a. Identificacin mujer y pareja (nombre,
edad,
domicilio,
trabajo,
nivel

educacional,
etnia,
estado
civil,
previsin).
b. Remota personal: mrbidos, qx, hbitos
y alergias.
c. Remota familiar: ca mama, ovario, colon.

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2. Antecedentes ginecolgicos
a. Menarquia,
ciclos
(romano
duracin/ritmo), FO, MAC, AS, infecciones
del aparto genital.
3. Antecedentes obsttricos
a. Numero de embarazos
b. Ao y lugar
c. Complicaciones del embarazo
d. Edad gestacional al parto
e. Va de los partos.
f. Patologa del puerperio.
g. Datos del RN.
h. Abortos: ao, espontaneo o inducido,
legrado, complicaciones post aborto.
4. Historia del embarazo actual
a. FUM
b. EG
c. FPP
d. Sntomas normales/patolgicos
e. Evaluacin bienestar fetal: MF.
Al hacer el examen fsico: general, segmentario,
ginecolgico y obsttrico abdominal (LCF ->
mayor de 12, AU mayor a 20, Leopold ->
mayores de 28, estimacin EPF mayor a 28).
En controles prenatales:
1. Embarazo actual: EG, sntomas normales,
patologa,
percepcin
movimientos,
adherencia a indicaciones.
2. Patologa detectada.
3. Examen fsico:
a. PA, peso, IMC.
b. Especuloscopa
o
TV
(sntomas
sugerentes de enfermedad).
c. Obsttrico:
a. AU
i. Mayor: E. Multiple, PHA, obesidad
materna, mal calculo EG o tcnica
de medicin de AU, miomas.
ii. Menor:
OHA,
transverso,
enflaquecido, mal clculo EG o
mala tcnica medicin.
b. TV slo cuando sea necesario.
i. Con mano derecha TV, y con la
izquierda la abdominal.
ii. Cuando?: CU frecuentes, sangrado
vaginal, emb termino para estimar
TP.
iii. Se evalua: Longitud, dilatacin,
posicin, polo fetal (variedad de
posicin)
c. Leopold
i. Actitud disposicin de las diversas
partes entre s flexin;
ii. Situacin entre eje longitudinal
del feto y del utero longitudinal,
trasnversa, oblicua;

iii. Presentacin parte del cuerpo

que el feto presenta a la pelvis
transversa, podlica, ceflica;
iv. Posicin relacin del dorso del
feto con el lado izquierdo o derecho
del cuerpo de la madre).
SALUD PBLICA MF
-

Nacido vivo: expulsin completa del

producto de gestacin, que tenga signos
de vida.
Muerte fetal: ausencia de cualquier signo
de vida, con anterioridad a la
expulsin completa.
Muerte fetal temprana: con menos de
500 gr o 22 semanas aborto (OJO
menos de 12 semanas embrin).
Muerte fetal intermedia: mayor o igual a
22 semanas hasta las 28 semanas.
Muerte fetal tarda: entre las 28 sem y/o
1.000 gr y el parto.
Muerte neonatal: del RN hasta los 28
das de vida.
Muerte neonatal precoz: del RN hasta los
7 das.
Muerte neonatal tarda: entre los 7 y 28
das de vida.
Muerte postneonatal: desde los 28 das
hasta el primer ao de vida.
Muerte infantil: desde el nacimiento
hasta el primer ao de vida.
Tasa de mortalidad: numero de muertes
expresadas por 1.000 RN vivos en el
mismo periodo.
Mortalidad
perinatal:
suma
de
mortalidad fetal tarda + mortalidad
neonatal.
Mortalidad
perinatal
ampliada:
mortalidad fetal mayor a 22 semanas +
mortalidad neonatal.
Natalidad: numero de nacidos vivos en
un ao.
Tasa de natalidad: nacidos vivos por
1.000 habitantes durante un ao.

Causas de muerte fetal tarda (>28 semanas)

-

Complicaciones placenta y anexos

(26%).
Hipoxia (26%).
Complicaciones maternas del embarazo
(15%).
Malf. Congnitas (12%).
Complicaciones
maternas
no
relacionadas con el embarazo (5%).
Otras (16%)

Causas de mortalidad neonatal precoz (<7 das)

2

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Malf. Congnitas incompatibles con la

vida (32.3%)
Tr. Relacionados con Prematurez y bajo
peso al nacer (23.8%).
SDR (10%).
Asfixia perinatal (8%).
Infeccin perinatal (4.4%).
Bronconeumonia (1.8%).

tero
-

El 55% de las muertes neonatales ocurren

dentro del primer da de vida.
Estrategias
perinatal.
-

de

reduccin

de

mortalidad

Reduccin de malformaciones: Ac flico

1 mg bajo riesgo, 4 mg alto riesgo.
Desde 3 meses antes hasta las 12
semanas.
Control prenatal eficiente.
Dg. De RCIU.
Derivacin oportuna de embarazos de
alto riesgo.
Parto institucional (profesionales).
Prevencin de parto prematuro (GES) y
bajo peso al nacer.
Prevencin de infeccin perinatal.
Planificacin familiar de pacientes de
alto riesgo biolgico y social.

Mortalidad materna
-

Tasa de mortalidad materna: numero de

defunciones por 100.000 NV. (Corregida
es aquella en la que se restan las por
abortos).
2010 TMM 18.3 por 100.000 NV .
Objetivo 2015 9.9 por 100.000 NV.

Causas de muerte materna

1. Directas:
a. Aborto.
b. Metrorragia ante/post parto.
c. Sepsis puerperal.
d. Embolia obsttrica
e. Preeclampsia - eclampsia
f. Emb. Ectpico.
2. Indirectas:
a. LES, MAV, DBT, HTA crnica,
depresin, VIH/SIDA, leucemia.
La causa ms importante de mortalidad
materna son las enfermedades concurrentes
(26,7%), luego SHE (24.4%), aborto (8.8%),
embolia obsttrica (4.9%), hemorragia post
parto (4.6%).
CAMBIOS FISIOLGICOS DEL EMBARAZO
Sistema genital

Hiperplasia e hipertrofia de fibras

musculares a medida que avanza el
embarazo. Hay 3 capas (externa,
interna, media). La media esta formada
por una densa red de fibras musculares,
perforadas por vasos sanguneos, al
ocurrir las contracciones uterinas se
comprimen los vasos proceso conocido
como ligaduras vivas de Pinard.
Asimetra de tero (7 16 semanas)
dada por el crecimiento mayor en polo
de insercin de la placenta (signo de
Piskacek).
Istmo uterino (regin entre cuerpo y
cuello) se reblandece con el crecimiento
(Signo de Hegar).
tero asciende con su crecimiento
tomando una rotacin derecha, por la
presencia del colon sigmoide.
1T dolor tipo dismenorra, 2 dolor en
fosa iliaca e ingle (ligamento redondo).
Contracciones: Alvarez son pequeas de
gran frecuencia, en una pequea rea.
Braxton Hicks mayor intensidad menor
frecuencia (1/60), 5 - 25 mmHg.

Vagina:
-

Aumento de vascularizacin vagina

color
violeta/ciantica
(signo
de
Chadwick) fondos de saco laterales
rechazados y abombados (signo de
Noble-Budin).
Moco progestgeno, blanco y espeso.

Ovarios: Cuerpo lteo es el productor de

progesterona hasta las 12 semanas.
Mamas: aumento de irrigacin, del volumen
mamario, secrecin lctea y pigmentacin.
Sistema musculo esqueltico
Aparece hiperlordosis lumbar, hiperextensin de
musculatura paravertebral, abduccin de pies y
separacin de las ramas pubianas. para dolor
ocupar PCT y calor local.
Estras de distensin durante el 2T (irreversible,
relacionadas con las caractersticas de la piel de
cada mujer) + hiperpigementacin (pezones,
areola, vulva, regin perianal, lnea parda
umbilica, melasma, labio superior) producto
de los estrgenos (inductor melanognico).
Telangectasias aracnoideas: 2 y 5 mes de
embarazo.
Habitualmente
desaparecen
postparto.

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Sistema endocrino

Sistema digestivo

Hipofisis: aumento de lacttropos. Sd. Sheehan:

hipopitu post parto, secundario a shock
hipovolmico agalactia, fatiga, amenorrea,
hipotensin.

La P disminuye la motilidad, lo que causa

distensin y constipacin. Tambin disminuye el
tono del EEI por lo que hay RGE, para su
tratamiento
primero
utilizar
anticidos
(hidrxido de aluminio con hidrxido de
magnesio), si no responder indicar antiH2 o IBP.

Tiroides: aumento de TBG. Control de TSH y

T4L, reajustar dosis de eutirox en hipotiroideas.
Suprarrenal: aumento de CBG por estrgenos,
adems ACTH placentaria que lleva a aumento
de cortisol.
Pncreas: 1T hiperplasia, aumento de insulina y
aumento de utilizacin perifrica de glucosa; 2
y 3T, resistencia perifrica a insulina.
Sistema cardiovascular
Aumento de volemia, FC y VE. Disminuye PA y
RVP (rangos 80/50 100/60) lipotimia,
cefalea, palpitaciones.
Edema de extremidades por compresin venosa
dada por tero y retencin hdrica. Adems
vrices en vulva, extremidades y recto.
Sistema respiratorio
Consumo de oxgeno aumentado, 1/3 es por el
metabolismo fetal y placentario.
La Progesterona aumenta la sensibilidad del
centro
respiratorio
al
CO2
y
estimula
directamente al centro respiratorio.
Tambin existen cambios secundarios al
crecimiento uterino, que desplaza vsceras
abdominales y eleva el diafragma, lo que lleva a
un aumento de la respiracin costal.
Sistema nefrourolgico
Aumento del flujo renal y aumento del tamao
renal (1 1.5 cm).
Dilatacin de la va urinaria por progesterona
(hipotona del m. Liso), aumenta el ligamento
suspensorio del ovario y comprime el urter
contra la pelvis. Adems hay estasis urinaria.
Aumento de FPR, lo que determina aumento de
filtracin glomerular. Esto lleva a glucosuria y
proteinuria (limite 300 mg/24hr).
Aumento de frecuencia urinaria por compresin
vesical. HAY MAYOR RIESGO DE ITU
DURANTE EL EMBARAZO.
4

Tambin la P inhibe a la CCK, por lo que hay

mas riesgo de litiasis (por estasis biliar +
aumento de CT).
Sistema hematolgico
Aumento de volemia, con peak entre las 26 y 28
semanas. Hay disminucin de plaquetas y
aumento de masa eritrocitaria y leucocitaria. El
mayor aumento de la volemia con respecto
a la masa eritrocitaria, lleva a lo que se
conoce como anemia fisiolgica 1T Hto
33%, 2T 30%, 3T 33%.
Alteracin de los factores de coagulacin VII,
VII, IX, X, I (1978 + 1), y bajan los XI y XIII. Los
sistemas
anticoagulantes
se
encuentran
reducidos mayor riesgo tormboemblico (P.
General 1/10.000, embarazadas 1/1.000). El
mayor riesgo es el pueperio.
Modificaciones metablicas
-

Agua corporal 7 9 litros.

50%
del
anabolismo
proteico
corresponde a contenido placentario, y
el restante entre mama y sangre
materna.
Estado potencialmente diabetognico,
moderada
hipoglicemia
en
ayuda,
hiperglicemia
postprandial
e
hiperinsulinemia.
Aumento de AG, CT, FP y TG.
D3 aumentada, por lo que aumenta
absorcin de calcio y su transporte al
feto.
Demanda de Fe aumentada, por lo que
requerimientos en embarazo: 700 1400
mg. Globalmente es 4 mg/da, pero
aumenta a 6.6 mg/da en las ltimas
sem. Una dieta adecuada es de 14
mg/da, absorbindose 1 2 mg. Se
recomienda aportar 100 mg de Fe
elemental da (Sulfato ferroso de 200 mg
tiene 25 mg de Fe elemental) los con
100 mg de Fe elemental: Confer,
Maltofer, Supradyn prenatal.

Placentacin

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Los defectos en la implantacin profunda lleva a

PE, RCF, PP y RPPM.
Los objetivos de la placentacin son 2:
-

Sostn estructural del embrin al tero.

Acercar la circulacin materna y fetal de
tal manera de permitir una adecuada
transferencia de gases, nutrientes y
productos de desecho.

Las clulas ms externas de la mrula dan

origen al trofoblasto, clulas epiteliales que
conforman
la
placenta
y
durante
la
implantacin invaden la decidua. Al final de este
periodo se forman las vellosidades corinicas
flotantes y las de anclaje.
Las flotantes ocupan el espacio intervelloso
(lagunas llenas de sangre materna) y permiten
los eventos de transporte de gases y nutrientes.
Las de anclaje penetran la pared uterina,
proporcionando sostn y una adecuada
perfusin.
Las clulas del trofoblasto se fijan a la
membrana basal que rodea el estoma de estos
dos tipos de vellosidades. En las vellosidades, el
trofoblasto se fusiona para generar el
sinciciotrofoblasto; en el extremo distal de las
vellosidades de anclaje, el trofoblasto rompe la
mb basal y forma columnas celulares. Las que
estn conformadas por trofoblasto extravelloso
que prolifera e invade el miometrio y modifica
los vasos sanguneos arteriales uterinos
(arterias espiraladas).

16 semanas: entre pubis y ombligo.

Sobre 20 semanas: mas all del ombligo.

Diagnstico de embarazo:
-

Test pack orina: 7 das post atraso

menstrual (5 semanas post FUR).
BHCG sangre: 6 8 das post
fecundacin.
US: 6 semanas post FUR (saco
gestacional, con BHCG > 1.500).
o ECO con BHCG > 2.000 sin saco:
E. Ectpico.
o Evaluar:
ubicacin
del
SG,
vitalidad embrin/Feto, N de
fetos, Anatoma fetal, EG.
o Tamao del SG: 5 semanas 10
mm, 6 semanas 20 mm, 7 8
semanas 30 mm.
o LCN: mejor parmetro para
clculo de EG (error +/- 4 das).
Entre 6 12 semanas. EG: LCN
(cm) + 6.5.
o DBP: mejor parmetro para el
calculo de EG entre 14 y 20
semanas (margen +/- 14 das).
o LF: similar a DBP, entre 14 y 20
semanas, margen de 14 das.

Pseudo vasculogenesis: a la serie de eventos

que se inician con la proliferacin e invasin
trofoblstica y finalizan en la transformacin de
las arterias espiraladas.
DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL
EG: nmero de das transcurridos desde el
primer da de la ltima menstruacin. La
gestacin dura en promedio 280 das (40
semanas), pero el menor riesgo perinatal es
entre las 38 41 semanas.
FUR no confiable: ciclos irregulares, consumo
de ACO en los ltimos 3 meses, amenorrea por
otra causa.
Sensacin de movimientos fetales: 20 semanas
primigesta, 18 semanas multpara.
Examen abdominal:
-

12 semanas suprapbico.

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TRABAJO DE PARTO
DETERMINISMO DEL PARTO
Mecanismos regulatorios que determinan la
duracin de la gestacin y el momento del inicio
del trabajo de parto.
FASES UTERINAS DEL EMBARAZO
1. Quiescencia miometrial
Corresponde al momento en que hay ausencia
de contracciones (hasta las 36 semanas).
Donde existe una activa relajacin del msculo
liso uterino dado por la menor sntesis de
protenas relacionadas con la contractibilidad.
-

Disminuye la expresin de R oxitocina

y PG.
- Menor acople de cls. miometriales
(menor numero de conexinas).
2. Activacin
Corresponde al perodo de recuperacin de la
capacidad contrctil, entre las 36 y 38 semanas.
Es un paso indispensable para que ocurra el TP.
-

Aumento de expresin del protenas del

proceso contrctil.
Aumentan las gap junction
Aumentan los R Oxitocina y PG.

El cuello uterino sufre transformaciones

bioqumicas por las hormonas: degradacin del
colgeno y aumento del contenido de agua del
estroma cervical.
3. Estimulacin
Ocurren contracciones uterinas coordinadas y
rtmicas, dadas por la oxitocina y las PG. Aqu el
cuello se dilata y se acorta (borramiento) de
modo pasivo.
4. Involucin: es la fase de recuperacin de la
fisiologa uterina post parto. Se completa
dentro de 6 semanas post parto.
Puntos de control en el determinismo del parto
Existen 3 puntos encargados de la regulacin de
la duracin del embarazo: 1 generacin y
6

mantencin de la quiescencia, 2 es el inicio de

la activacin, 3 inicio del TP.
Control de la actividad contrctil
Esta dado por hormonas que afectan la
capacidad contrctil del msculo liso uterino.
Estas hormonas se pueden originar en la madre
(endocrino), en el plasma fetal o las membranas
ovulares (paracrina).
Mantencin de la quiescencia
El principal regulador es la relacin entre los
niveles de P (pro quiescencia)/estrgenos (pro
activacin). Se han realizados mltiples
estudios, y en humanos se evidencio que:
-

Relacin P/E no cambia al termino del

embarazo, ambos aumentan.
17alfaOHasa no est en la placenta
humana (que en ovejas es la causante de
disminucin de la relacin P/E).
Hay reduccin funcional de la accin de
la P, dada por el aumento de los PRA.

Factores que participan en la mantencin de la

quiescencia
-

Progesterona: por PRB inhibe la sntesis de

protenas contrctiles, los r- uterotoninas y
conexina 43.
xido ntrico: relajador muscular mediado
por GMPc y PKG.
BNP: producida por membranas fetales y
difunde al miometrio. Disminuye previo a
la activacin.
Activador de canales de K: producida por
membranas fetales, difunde y permite la
salida
del
K
de
la
clula,
hiperpolarizandola y disminuyendo su
contractibilidad.

Uterotropinas: hormonas encargadas de la

activacin miometrial. El estrgeno aumenta la
expresin de conexina 43, mejora la sincrona
de las clulas miometriales, y aumentan los R
de uterotoninas.
Uterotoninas: hormonas encargadas de la
estimulacin, son la oxitocina (progresin del
trabajo e involucin uterina), PG (fundamental

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en inicio del TP, es 100 veces menos potente

que oxitocina), Endotelina 1 (desconoce
mecanismo de accin), Factor activador
plaquetario (es la mas potente, importante en
mantencin de fase de estimulacin).

nulparas primero ocurre el borramiento y

luego cuando este est completado se inicia la
dilatacin, pero el multparas ocurre en forma
simultnea.
TRABAJO DE PARTO

FISIOLOGA DEL PARTO

Fueron descritas en los aos 50 por Friedman,
con lo que conocemos como partograma.

Contracciones uterinas
Es el principal fenmeno activo, deben ser
monitorizadas durante el TP. Aquellas que son
fisiolgicas:
Tono basal
Intensidad
Frecuencia
Duracin

8 10 mmHg
50

70
mmHg
4 5 / 10 min
2 3 minutos.

Ocurren de forma coordinada y rtmica, en lo

que
llamamos
la
triple
gradiente
descendente:
-

En ella se reconocen las siguientes etapas:

Inicia en el fondo.
Mayor intensidad en el fondo.
Mayor duracin en el fondo.

I. Dilatacin
- FASE LATENTE: entre el inicio de las CU
hasta la fase activa. N: 4.8 horas; M 6.4
horas (mximo N 20 hr y M 14 hr).
- FASE ACTIVA: cuello borrado 100% y 3
cm de dilatacin hasta la dilatacin
completa. La velocidad de dilatacin es
dependiente N 1.2 cm/hr, M 1.6 cm/hr.
a. Aceleracin
b. Mxima pendiente
c. Desaceleracin

Fenmenos pasivos
1. Ampliacin del segmento inferior: la regin
stmica del tero se convierte en el
segmento inferior.
2. Borramiento y dilatacin del cuello uterino:
se produce a medida que ocurre la
propulsin del feto por el cuello.
3. Expulsin del tapn mucoso: con las
modificaciones cervicales
4. Formacin de la bolsa de agua: producto de
las contracciones, membranas fetales y LA
que contienen, son propulsados en cua
hacia el cuello.
5. Encajamiento, descenso y expulsin del
feto.
6. Alumbramiento.

Actualmente se sabe que la velocidad de

progresin es ms lenta que la que planteaba
Friedman. La dilatacin del cuello es ms rpida
a medida que la dilatacin progresa. En la fase
activa asociada a la dilatacin, se produce el
descenso de la presentacin fetal.

Maduracin cervical
Ocurren modificaciones bioqumicas bajo la
accin de distintas hormonas. Durante la
quiescencia
el
cuello
es
duro
(por
progesterona), activacin con cuello blando
(maduracin cervical), y la estimulacin
miometrial (TP, con fenmeno pasivo de
borramiento y dilatacin cervical).
Esta mediado por: PG, Estrgenos, disminucin
de progesterona, NO, relaxina.
Las modificaciones mecnicas pasivas del cuello
ocurren por la propulsin del feto y las CU. En

II.

Expulsivo

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Se inicia con dilatacin completa hasta la salida

del bebe. N 2 hr, M 1 hr (sumar 1 hr con
anestesia).
III. Alumbramiento
Correspondiente al periodo entre la salida del
bebe y la salida de la placenta. N 45 minutos, M
30 minutos.
MANEJO DEL TRABAJO
ATENCIN DEL PARTO.

DE

PARTO

Diagnstico del TP
A la anamnesis hay que constatar la presencia de
CU regulares, y deben consultar cuando tengan
2/10 min, expulsin del tapn mucoso y de
lquido amnitico.
Los criterios diagnsticos son:
-CU 2 en 10 minutos y de 30 a 60 segundos de
duracin.
-Borramiento 80%
-Dilatacin cervical 2 cms.
El falso trabajo de parto se caracteriza por CU a
intervalos irregulares, que son largos, con
intensidad que no cambia, el malestar es
principalmente
abdominal,
sin
cambios
cervicales, y el malestar se alivia con analgesia.
Dentro de las indicaciones de preparacin
para el preparto, es ideal que el traslado ocurra
con cuello 100% borrado y dilatacin mayor a 3
cm. Dentro de las indicaciones estn:
-Deambulacin:
durante
la
fase
de
deambulacin, ya que las CU seran mejor
toleradas.
-Reposo:
decbito
lateral
izquierdo
o
semisentada.
-Alimentacin: debe restringirse durante el
trabajo de parto, a lo ms ingesta de lquidos
y en escaso volumen.
-Enema rectal: ya no se ocupa.
-Preparacin pubo-perineal: aseo genital con
agua.
Durante le trabajo de parto hay que evaluar la
UFP, mediante los SV, DU, TV (c/4 horas, no
ms de 8 TV), LCF, variacin de posicin fetal.
Con el TV hay que evaluar el grado de
borramiento
cervical,
dilatacin
cervical,
consistencia y posicin del cuello. Tambin hay
que evaluar el grado de descenso:

-Planos de Hodge: 4 planos paralelos desde el

borde del promontorio hasta la snfisis pbica
por superior, luego borde inferior de pubis,
tangencial a espinas citicas, vrtice del
coxis.
-De Lee: espinas + o -, segn el punto cero que
es las espinas citicas.
Es necesario evaluar la variedad de posicin
(punto de reparo de la presentacin con
respecto a la pelvis materna).
PROCEDIMIENTO EN EL PRE-PARTO
Manejo del dolor:
-

Drogas sistmicas: NO inhalatorio, opioides

endovenosos (demerol 30 mg ev, duracin
2 3 horas; remifentanil BIC).
Analgesia/anestesia regional: neuroaxial
(catter epidural combinados lido,
bupivacaina + fentanyl), infiltracin local de
episiotoma.

Manejo de la dinmica uterina: control manual

cada 30 minutos o en forma continua. Frente a
alteraciones de la DU:
-

Hipodinamia: DU < 3 realizar aceleracin

oxitocca o RAM.
Hiperdinamia: DU > 5 Suspender
aceleracin oxitcica y aplicar tocolisis de
emergencia.

ROTURA DE MEMBRANAS OVULARES:

La RAM es un procedimiento que puede
efectuarse durante el trabjo de parto, de
preferencia con dilatacin mayor a 4 cm y en
espina 0, para disminuir el riesgo de prolapso
del cordn.
Indicaciones:
1.
2.
3.
4.
5.

Aceleracin del trabajo de parto.

Manejo activo del trabajo de parto.
Manejo de hipodinamia.
Prueba del trabajo de parto.
Vigilar el lquido amnitico apreciando la
existencia de meconio.
6. Atencin del parto, espontaneo o con
uso de frceps.
7. Induccin del trabajo de parto.
Contraindicado: vasa previa y procbito del
cordn.
MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO

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Se asocia a menor duracin del TP, sin

aumentar la tasa de cesreas. El manejo activo
consiste en la aceleracin oxitcica, RAM,
anestesia peridural, vigilancia estricta del
paciente.

ALUMBRAMIENTO
Luego de la salida del feto,
desprendimiento de la placenta:

Anatoma de pelvis:

ocurre

el

Mecanismo de Schultze: despega primero

en parte central, el sangrado es visible solo
tras la salida de la placenta (75%).
Mecanismo de Duncan: despega por los
bordes, ocurre sangrado antes de la salida
de la placenta (25%).

Hay 3 modalidades de atender esta parte del

parto:
1. Manejo expectante.
2. Manejo activo: disminuye el tiempo del
alumbramiento
mediante:
administracin de oxitocina, ligadura y
corte temprano del cordn, traccin
suave del cordn umbilical.
3. Extraccin manual de la placenta: slo
ocupar en placenta retenida.
La
manera
correcta
de
atender
el
alumbramiento: pinzar el cordn en el intraoito,
esperar
la
aparicin
de
signos
de
desprendimiento placentario y luego traccionar
de forma suave. Luego se aplica la maniobra de
Dublin (imprimir ligero movimiento de rotacin
sobre el eje de la placenta que ocasiona torsin
de las membranas y facilita su salida=. Al
completar el alumbramiento se deja SG5% 500
ml con 20 30 ui de oxitocina a pasar en 1
hora.
Luego hay que revisar la cavidad uterina
(raspado con cuchara fenestrada), cuello
uterino y el canal vaginal (se toman los labios
anterior y posterior del cuello con Pfoester y se
examina en bsqueda de desgarro).
Episiotoma: se prefiere medio lateral, ya que la
media compromete el esfnter anal y el recto, la
lateral es ms difcil de reparar y mayor
sangrado.
MECANISMOS DE PARTO
Pelvis obsttrica: conformada por huesos
coxales y sacrocoxis. Es un anillo osteoligamentosos casi inextensible.

2 huesos coxales: sacro y coxis.

Pelvis verdadera: canal seo del parto,
conformado por anillo superior, cavidad
intermedia y anillo inferior.
Estrecho superior: borde superior de snfisis
pubis y el cuerpo del pubis, eminencia
ileopectinea, lnea innominada y borde
anterior.
Cavidad de pelvis menor: sacro, coxis,
ligamentos
sacrotuberosos
y
sacroespinosos, adems de isquion y pubis.
Estrecho inferior: borde inferior de la snfisis
pbica, rama isquiopbica, borde inferior
del ligamento sacrotuberosos y coxis.

Dimetros internos de la pelvis:

-

Transverso
mximo:
entre
lneas
innominadas, promedio de 13.5 cm.
Transverso til o mediano: entre pubis y
promontorio, promedio de 12 cm.
Oblicuos: desde eminencia ileopectinea a
unin sacroiliaca, promedio de 12 a 12.8
cm.
Promotorio suprapbico o conjugada
anatmica: promedio de 11 cms.
Sacropubiano: entre articulacin 2 y 3
vertebra al borde inferior del pubis,
promedio de 12 cms.
Interespinoso: promedio de 10.5 a 11 cms.
Transverso: entre ambas tuberosidades
isquiticas, promedio de 11 cms.
Coxisubpubiana: promedio de 8.5 a 9 cms.
Sagital posterior: promedio de 7.5 cms.

Para evaluar la desproporcin cfalopelviana hay que realiza una prueba de

trabajo de parto, donde se observa la
dilatacin y descenso de la presentacin,
determinada por contracciones uterinas en un
lapso de 2 a 4 horas (por estimulacin
oxitcica), y bajo estricto monitoreo de la
UFP.
-

Se realiza TV, y se proveen las

condiciones optimas para el progreso
(activo, DU 4 5/10, anestesia
adecuada, RAM o REM). Con TV cada 2
4 horas.
Se considera exitosa, si sigue la
dilatacin y descenso esperado.
Fracaso: cesrea.

Cabeza fetal:
-

El polo ceflico es el menos modificable

de las partes del feto.

PREPARACIN PREGRADO Y OSCE GINECOLOGA Y OBSTTRICIA NCB 9

2015

Esta conformado por una sutura sagital,

frontal,
coronal,
lamboidea
y
occipitoparietal.
La fontanela anterior (bregma) es
romboidal y esta rodeada por 4 suturas,
la posterior (Lambda) por 3 suturas.
Dimetros:
o Suboccipito bregmatico: 9.5 cms
o Occipito frontal: 12 cms.
o Occipito mentoniano: 13.5 cms.
o Submento bregmatico: 9.5 cms.
o Suboccipito frontal: 10.5 cms
o Biparietal: 9.5 cms.

MECANISMOS
DEL
PARTO
PRESENTACIN DE VRTICE

EN

El paso de la cabeza por el canal de parto, se da

por la acomodacin de los dimetros. La salida
de la cabeza por el canal de parto es lo ms
difcil, junto con la salida de los hombros.

pubis
(anterior)
y
horquilla
vulvar
(posterior). Sumado a la rotacin externa de
la cabeza, con lo que el occipucio rota en
90 (hacia el mismo lado que ocurri su
descenso en el canal de parto).
6. Desprendimiento de los hombros: el
anterior se desencaja primero, asociado a
traccin suavemente de la cabeza fetal al
piso, y luego levantando a feto, para sacar
el hombro posterior.
Las contracciones uterinas ms intensas
tienden a enderezar al feto, con cierta perdida
de la convexidad dorsal, aumento de la flexin y
plegamiento de las extremidades al tronco.
Convirtindose en un cilindro, con la menor
seccin transversal posible y la ms apta para
atravesar el canal de parto.
Los movimientos para pasar el canal de parto
son pasivos y determinados por la CU.

Etapas:
1. Acomodacin de la cabeza: orientacin y
flexin de la cabeza. La sutura sagital se
ubica en uno de los dimetros, 60%
transverso (variante posicin OIIT), y otro
tambin comn es oblicuo izquierdo (OIIA).
En la flexin el mentn llega a tocar el
esternn, presentando as el suboccipito
bregmtico (ms pequeo).
2. Descenso de la cabeza: deslizamiento del
parietal posterior sobre el promontorio para
caer
en
la
concavidad
del
sacro,
permitindole un descenso ms fcil.
3. Rotacin
interna
de
la
cabeza
y
acomodacin de los hombros: el polo
ceflico debe estar orientado en OP, con su
descenso ocurre la rotacin interna con lo
que adquiere la posicin OP (ocurre cuando
llega a transverso ya que es el de mayor
tamao
de
pelvis
media).
Simultneamente,
se
acomodan
los
hombros (biacromial 12 cm) por lo general
al tranverso.
4. Desprendimiento
de
la
cabeza
y
acomodacin de los hombros: las CU y el
pujo, lleva al apoyo del lambda bajo la
snfisis pubica, y con un movimiento de
extensin ceflica expone a vulva: frente,
ojos, nariz, boca, mentn. OJO cuando
queda OS es flexin, no extensin.
5. Rotacin interna de los hombros y rotacin
externa de la cabeza: los hombros que
vienen en transverso, efectan una rotacin
interna de modo que quedan en arcada del
1
0

PREPARACIN PREGRADO Y OSCE GINECOLOGA Y OBSTTRICIA NCB

2015

EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL

Conjunto de acciones y procedimientos
sistemticos y peridicos destinados a la
prevencin, diagnstico y tratamiento de los
factores
que
puedan
condicionar
la
morbimortalidad materna y perinatal.

-Control del peso: la obesidad es un factor de

riesgo para patologas maternas (DG, PE,
cesrea) y fetal (Malf, MF).
-Restriccin del uso de medicamentos: ac.
Valproico, ac retinoico.

Importancia de la evaluacin:

Acciones sugeridas
preconcepcional

-Prevenir Prematurez: la tasa de parto prematuro

en Chile es del 6%. Las principales causas de
esta son la postergacin del embarazo,
tcnicas de reproduccin asistida que llevan
a embarazos mltiples, patologas maternas
del embarazo o previas.
-Disminuir la tasa de anomalas congnitas
mayores (3% de RN) y de RCIU (10%).
-Disminuir las complicaciones asociadas al
embarazo (20 30%).
-Mejorar el manejo de patologas preexistentes.
-Reducir consumo de tabaco y OH, si suspende
el tabaco antes de la semana 16 el riesgo de
complicaciones perinatales ser igual al de la
mujer que no fuma. El alcohol es un txico
fetal directo, y su consumo debe prohibirse
por completo en el embarazo.

en

la

evaluacin

1. Control ginecolgico rutinario

2. Solicitar exmenes: grupo Rh y coombs
indirecto, VIH, VDRL, rubeola, varicela,
hepatitis B, hepatitis C, TSH y T4L, PCR
clamydia y gonococo.
3. Preparar a las parejas para la
paternidad: enviar a Chile crece contigo.
4. Explicar
eventuales
complicaciones
fetales o maternas.
5. Evaluacin de la pareja infrtil: 10% de
las parejas chilenas son infrtiles.
Adopcin: San Jos y para la adopcin
en Chile.
6. Dar consejo gentico cuando se
justifique.
7. Explicar los cambios en la fertilidad
asociado a edad materna.

PREPARACIN PREGRADO Y OSCE GINECOLOGA Y OBSTTRICIA NCB 1

2015 1

8. Indicar suplementacin con cido flico:

bajo riesgo 1 mg/da, alto riesgo 4
mg/da.
9. Prevenir y tratar las infecciones que
puedan afectar a la madre y/o feto.
10. Evaluacin de patologas preexistentes
y ajustar su tratamiento.
11. Ajustar tratamientos farmacolgicos
para evitar teratogenia.
12. Identificar FR.

Especficos
-

1
2

Riesgo gentico
1. Ac. Flico: reduce la incidencia de
defectos en tubo neural en 2/3, reduce
la tasa de malf cardaca y de aborto.
Bajo riesgo 1 mg/da, alto riesgo 4
mg/da
(antecedentes,
diabticas,
usuarias de hidroxicloroquina).
2. Screening segn etnias: talasemias,
anemias falciformes, Enf. Tay Sachs.
3. Screening
segn
antecedentes
familiares: FQ (anlisis de vinculacin
de ADN), sordera congnita (defecto
congnito de la protena conexina 26)
Infecciones de transmisin sexual
1. C. Trachomatis y N. Gonorrhoeae: su tto
reduce el riesgo de EE, infertilidad, algia
plvica crnica y protege al feto de MF,
dao neurolgico y ceguera.
2. VIH: con TRAV reduce el riesgo de
transmisin vertical (casi a 0%).
3. VHB: inmunizacin previo embarazo,
previene transmisin fetal y elimina
riesgo a falla heptica, HCC, cirrosis y
muerte.
4. Sfilis: tratamiento disminuye trasmisin
vertical y el riesgo de teratogenia.
Inmunizacin preconcepcional
De rubeola y varicela, al menos 1 a 3
meses previo a concepcin.
Infecciones con potencial teratognico
1. Toxoplamosis: en heces de gato y carne
cruda. Se recomienda no dejar las
deposiciones del gato dentro del hogar,
usar guantes al hacer jardinera y evitar
comer carne cruda o poco cocida. El
problema
es
adquirir
la
primoinfeccin
durante
el
embarazo. Las complicaciones son:
Malf fetales, RCIU, MFIU.
2. CMV: se transmite por alimentos
(parecido a listeria) 50% inmunizados.
Exposicin riesgosa en personas que
cuidan nios y trabajadores de salud.
Lavarse la mano con frecuencia y
utilizacin de guantes para prevenir

transmisin. Complicaciones en hgado,

bazo, pulmn, audicin, SNC.
3. Parvovirus B19: contacto prolongado
con nios pequeos infectados. Signos
clsico de la cachetada, prevencin por
lavado de manos. La transmisin
vertical
produce
anemia,
hidrops,
muerte fetal.
Toxinas ambientales y drogas
La exposicin a txicos ambientales lleva a
que:
- Antes de los 17 das: letal.
- Entre 17 y 56 das: anomalas
estructurales.
- Mas de 56: discapacidad funcional
severa.

Evitar la exposicin de rganos fosforados por

alto riesgo de gastrosquisis, diluyentes de
pinturas y pesticidas.
-

Tabaco aumenta el riesgo de Aborto

espontaneo, PP, bajo peso al nacer,
mortalidad
perinatal,
SDA
e
hiperactividad.
OH: es dosis dependiente pero puede
causas
aborto
espontaneo,
RCIU,
Retraso
mental,
Malf,
sndrome
alcohlico fetal y trastornos del
comportamiento en infantes.
Drogas ilcitas:
a. Marihuana:
parto
prematuro,
nerviosismo en el neonato.
b. Cocaina:
PE,
DPPNI,
aborto
espontaneo, PP, retraso mental,
RCIU, malf congnitas.
c. Herona:
RCIU,
hiperactividad,
sndrome de abstinencia neonatal
severa.
P
P

Tabaco
OH
Marihu
ana
Cocain
a
Heroin
a
-

Abo
rto
esp
ont
X
X

RC
IU

Ret.
Men
tal

DP
PNI

Mal
f.
con
ge

X
X

Control mdico de patologas crnicas

a. DBT pregestacional: el mal control de la
patologa tiene una tasa de aborto
espontneo del 32%, y 7 veces ms de
anomalas
fetales
graves.
Se

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2015

recomienda que una mujer tenga Hb

glicosilada menor a 6 o 7, previo a la
concepcin. En cunto al tto de
eleccin en el embarazo es la insulina,
aunque se ha permitido tambin la
utilizacin de MTF o glibenclamida.
b. HTA crnica: depender del dao
parenquimatoso.
Se
recomienda
evaluar antes de la concepcin el dao
al rgano blanco (Nefrologa, fondo de
ojo, ECG). Seguir de forma seriada por
riesgo de SHE y PE, aquellas con HTA
crnica severa con tto hipotensor
tienen ms riesgo de DPPNI. Aquellos
que
tienen
un
tratamiento
farmacolgico, deben ser evaluados al
dg del embarazo para ajuste del tto
(NO OCUPAR IECA, ARAII, Tiazidas),
siendo el de eleccin la metildopa.
I.
Utilizar AAS 100 mg/da.
c. Epilepsia: un 4 8% de riesgo de
malformaciones
producto
de
los
frmacos utilizados. Se recomienda el
uso de carbamazepina o lamotrigina. El
ms asociado a malformaciones fetales
es el cido valproico. Si no ha tenido
convulsiones durante 2 o 3 aos, sera
bueno suspenderlo por al menos 3
meses antes del embarazo. Usar Acido
flico en 4 mg/da.
d. TE y Anticoagulacin: se debe estudiar
en bsqueda de SAAP o Te hereditario.

Aquellas con ETE sin ACO, no requiere

tratamiento durante el embarazo, pero
se sugiere profilaxis con HBPM durante
los 42 das del puerperio. Aquellas con
ETE con ACO, requiere profilaxis
durante el embarazo y puerperio.
e. Depresin y ansiedad: ISRS seguros en
periodo periconcepcional, embarazo y
lactancia.
Edad de los cnyuges:
a. En edades mayores se debe plantear
los riesgos genticos y la disponibilidad
de las pruebas de screening prenatal
(AMCT, biopsia de vellosidades, dg
prenatal en sangre materna).
Ejercicio e hipertermia
a. Se debe limitar el ejercicio intenso,
para evitar aumentos de temperatura
central por sobre los 38.5. Hidratacin
adecuada, ropa suelta.
b. 1T tina caliente, se ha asociado a
anomalas congnitas, evitar.
Nutricin
a. Obesas deben mantener dieta con
1800
caloras,
en
periodo
preconcepcional.
b. Desnutridas: iniciar dieta 6 meses
previo al embarazo por nutricionista.
c. Vegetarianos: aquellos estrictos (huevo,
leche) pueden tener dficit de AA, Zn,
Ca, Hierro, Vit D y B12.
d. Cafena: seguro en 300 mg/da (2 tazas
de caf).

CONTROL PRENATAL
Conjunto de acciones y procedimientos
sistemticos y peridicos destinados a la
prevencin, diagnstico y tratamiento de los
factores
que
puedan
condicionar
la
morbimortalidad materna y perinatal.

Los objeticos:
-

Identificar los factores de riesgo.

Determinacin de la edad gestacional.
Diagnosticar la condicin fetal.
Diagnosticar la condicin materna.
Educar a la madre.

2. Determinar la edad gestacional

1. Identificar los factores de riesgo

Evaluar las caractersticas de la paciente
que
significan
un
aumento
en
la
probabilidad de que la madre y el feto
sufran algn dao.
-

FR sociales: analfabetismo, ruralidad,

trabajo pesado, mala red de apoyo,
extrema pobreza.

FR biolgicos: mujeres < 14 aos o > 35

aos,
obesidad
o
DN
materna,
antecedentes
de
aborto
provocado,
malformaciones, aborto recurrente, CCA,
muerte perinatal, bajo peso al nacer, PP,
RPM, enfermedades maternas, colestasias
del embarazo.
FR ambiental: hbitos (suspender tabaco,
OH, drogas), actividad laboral (exposicin
a qumicos o radiacin), contaminacin
ambiental.

- Evaluar segn lo explicado en captulo de

EG.
3. Diagnosticar la condicin fetal
Procurar certificar el bienestar fetal. En
cada control medir:
-

AU.

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2015 3

Estimacin del peso fetal: desde las 28

semanas.
Estimacin clnica del LA.
Auscultacin de los LCF.
Monitorizacin de los LCF.

4. Diagnosticar la condicin materna

-

Anamnesis y examen fsico completo:

examen
obsttrico
abdominal,
peso
materno (se calculo IMC y se grafica en
carn de control prenatal) 1 kg por mes
+ PA en cada control.
Exmenes de rutina: grupo Rh y coombs
indirecto, VIH, VDRL o RPR, UC (10%
bacteriuria asintomtica, riesgo de parto
prematuro), Glicemia en ayuno, Hto/Hb,
TSH, HbsAg.
A las 28 32 semanas: VDRL o RPR, TTGO
75 glucosa, hemograma.
A las 35 37 semanas: cultivo vaginal
SHGB.
Al ingresar a trabajo de parto: VDRL o
RPR.
Ecografas de rutina:
a. 7 10 semanas: EG gestacional,
numero de fetos y su viabilidad.
b. 11 14 semanas: translucencia nucal,
riesgo de aneuploda o cardiopata
congnita.
c. 22 24 semanas: Cervicometra y
Doppler de a. Uterinas.
d. 34 36 semanas: crecimiento fetal,
localizacin placentaria y volumen de
LA.
Indicaciones:
a. Medidas generales: restriccin en el
consumo de OH, tabaco, carne cruda,
lcteos sin pasteurizar; y de lo que
podra hacer sin inconvenientes.
b. Medicamentos: 1T Ac. Flico 1 mg/da
o 4 mg/da, 2T 200 mg Fe elemental y
Ca.
c. Solicitar exmenes y/o ecografas de
rutina.
d. Indicaciones
especiales
segn
patologas.
e. Citar al siguiente control prenatal.
i. Cada 4 semanas hasta la 28
semanas.
ii. Cada 3 semanas entre 28 y 36
semanas.

iii. Cada 1 semana entre las 36 y 41

semanas.
5. Educar a la madre
- Importancia del control prenatal.
- Nutricin materna.
- Preparacin para el parto.
- Sexualidad (disminuir en caso de PP,
sntomas de aborto, embarazo gemelar o
cerclaje).
- Beneficios legales.
- Sntomas o signos de alarma.
- Lactancia
- Cuidados del RN.
- Planificacin familiar.

CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL

ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA

1
4

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Emergencias del parto vaginal en presentacin ceflica

Evaluacin fetal anteparto y embarazo de alto riesgo

Evaluacin de la condicin fetal durante el trabajo de parto

Parto vaginal asistido
Operacin Cesrea
Puerperio normal y patolgico
Hemorragia puerperal
Parto prematuro
Rotura prematura de membranas

PREPARACIN PREGRADO Y OSCE GINECOLOGA Y OBSTTRICIA NCB 1

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