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Introduccin

La fiebre amarilla se ha convertido en una enfermedad reemergente y un problema


para la
salud pblica, por la coexistencia del virus, de personas no inmunizadas y de una
alta densidad
de vectores, unidos al mayor desplazamiento de los individuos.
La forma grave se caracteriza por dao heptico, renal y miocrdico as como
hemorragias y tiene alta mortalidad. Est ampliamente distribuida en Amrica
Latina, en las zonas correspondientes al Amazonas y en el Africa subsahariana.
Despus del brote de fiebre amarilla en Chile en 1912, se logr la erradicacin del
vector, Aedes aegypti y con ello la enfermedad. Recientemente se detect la
reaparicin de este mosquito en Isla de Pascua pero libre del virus. Este hallazgo
ha motivado un anlisis sobre el tema y la proposicin de medidas de prevencin.

DEFINICION
La fiebre amarilla es una enfermedad vrica infecciosa aguda de duracin breve y
gravedad variable
Agente etiolgico
El virus de fiebre amarilla pertenece a la familia Flaviviridae, gnero Flavivirus y
RNA genmico.
Vectores
El vector de la fiebre amarilla urbana es el Aedes aegypti. El mosquito es
infectante durante toda su vida, que dura de 6 a 8 semanas, y el virus se transmite
transovricamente a su descendencia, hecho que lo convierte en el verdadero
reservorio. Los transmisores selvticos (Haemagogus jantinomys, Sabethes), que
tambin transmiten el virus transovricamente, viven en las copas de los rboles,
donde perpetan el ciclo entre los primates que tienen este hbitat.
Reservorio
Diferentes primates selvticos sufren la enfermedad natural y son reservorios del
virus. Los monos aulladores (Alouatta seniculus) son los ms susceptibles;
tambin lo son el mono araa (Saymiri sp) que vive en grupos que se desplazan y
pueden llevar el virus a lugares distantes; el mono ardilla (Ateles sp), las martas
(Aotus trivirgatus) y otros primates. Algunos roedores y marsupiales pueden
desarrollar viremia y ser de importancia epidemiolgica como las zarigeyas.

Perodo de incubacin
Vara de 3 a 6 das despus de la picadura del mosquito infectante. Algunas
infecciones producidas en el laboratorio presentan un perodo de incubacin de
hasta 10 das.
Perodo extrnseco de incubacin
Es el tiempo transcurrido entre la infeccin del mosquito vector y el momento a
partir del cual se vuelve infectante. Este perodo es de 9 a 12 das. Una vez
infectado, el mosquito permanece as durante toda la vida. Susceptibilidad La
enfermedad
confiere
inmunidad
activa natural permanente; no se
conocen
recidivas.
La
vacuna
confiere inmunidad activa artificial
hasta por un perodo mnimo de 10
aos. La inmunidad pasiva transitoria
de los nios nacidos de madres
inmunes puede perdurar hasta 6
meses.
La
susceptibilidad
es
universal.

Modo de transmisin
No se ha comprobado transmisin de persona a persona, se transmite a humanos
por picadura de mosquitos infectados (Figura 1).
Se describen dos ciclos:
a) Urbano. Transmitido por el mosquito domstico Aedes aegypti infectado con el
virus por alimentarse de sangre de personas enfermas.
b) Selvtico. Transmitido por mosquitos silvestres pertenecientes al gnero
Haemagogus y Sabethes y otros que han picado animales enfermos. En el Per,
se han identificado el H. janthinomys, S. belisarioi y A. fulvus
Perodo de transmisibilidad
La sangre de los enfermos es infectante desde el da antes del inicio de los
sntomas y hasta el tercero a quinto da de enfermedad, que corresponde al
perodo de viremia (perodo en que el virus permanece en la sangre). Es
altamente transmisible donde coexisten numerosas personas susceptibles y
abundan los mosquitos vectores.

Patogenia
El Aedes hembra infectado puede inocular durante su alimentacin
aproximadamente 1.000 partculas virales en el tejido subcutneo. La replicacin
viral se inicia en el sitio de la inoculacin y se disemina a travs de vasos linfticos
a linfonodos regionales donde se replica especialmente en monocitos-macrfagos.
Por va linftica el virus alcanza a otros rganos, incluidos bazo e hgado, donde
se replica intensamente producindose la viremia y con ella, la siembra a otros
tejidos. La fase virmica ocurre entre los das 3 y 6 de iniciada la sintomatologa.
Durante este perodo los mosquitos pueden infectarse mientras se alimentan. La
fiebre amarilla grave se caracteriza por insuficiencia heptica, falla renal,
coagulopata y shock. La injuria del hepatocito es caracterizada por una
degeneracin eosinoflica y en los casos no fatales se produce una recuperacin
completa sin fibrosis postnecrtica. El dao renal se caracteriza por degeneracin
eosin- filica y grasa del epitelio tubular, probablemente por dao directo del virus
en estas clulas y tambin por cambios no especficos secundarios a hipotensin
y sndrome hepatorenal. Se han descrito tambin alteraciones del miocardio. La
diatesis hemorrgica se debe a una disminucin en la sntesis heptica de los
factores dependientes de vitamina K, coagulacin intravascular diseminada y a
disfuncin plaquetaria. La fase tarda, caracterizada por un colapso circulatorio
est mediada probablemente por desregulacin en la produccin de citokinas
como FNT-, IL-1, INF , factor activador de plaquetas y otras. Los pacientes que
fallecen por fiebre amarilla presentan edema cerebral probablemente como
resultado de la disfuncin microvascular, sin que se haya demostrado la presencia
de partculas virales en el encfalo
Manifestaciones clnicas
El espectro clnico abarca desde la infeccin subclnica, la fiebre no especfica sin
ictericia y hasta la forma grave con riesgo vital. Luego de que un individuo es
picado por un mosquito infectado, y despus de un perodo de incubacin de 3 a 6
das, la mayora de las personas desarrollan la forma leve, caracterizada por
fiebre, malestar, cefalea, fotofobia, dolor lumbosacro y de extremidades inferiores,
mialgias, anorexia, nuseas, vmitos y mareos. La duracin de este cuadro es de
1 a 3 das. Alrededor de 15% desarrolla la forma grave consistente en dos fases,
una aguda de fiebre, cefalea, mialgias, nuseas y vmitos con remisin de los
sntomas durante 24 a 48 hrs, seguida de una fase txica final caracterizada por
retorno de la fiebre, ictericia, epistaxis, hematemesis, melena, oliguria, disfuncin
heptica, renal, cardiovascular y muerte. Las alteraciones del laboratorio se
caracterizan por leucopenia, trombocitopenia, prolongacin del tiempo de
protrombina, elevacin de transaminasas, especialmente aspartato transferasa
(AST), hiperbilirrubinemia, aumento de creatininemia y nitr- geno ureico
plasmtico y proteinuria. El ECG puede mostrar bradicardia sinusal. El pronstico

se define durante la segunda semana de evolucin. 20 a 50% de los pacientes


que desarrollan la forma grave fallecen. La anuria, shock, hipotermia, agitacin,
convulsio nes, hipoglicemia, hiperkalemia y acidosis metablica son elementos
predictivos de fallecimiento. La convalecencia puede asociarse a fatigabilidad,
ictericia y elevacin de las transaminasas persistente y de larga duracin.
DIAGNOSTICO
Diagnstico clnico Definicin recomendada para vigilancia y de acuerdo a los
criterios de la OPS: Se considera sospechosa de fiebre amarilla a aquella
enfermedad de comienzo brusco seguido de ictericia luego de 2 semanas de
iniciados los primeros sntomas ms uno de los siguientes criterios: a)
sangramiento nasal, encas, tracto gastrointestinal o piel. b) muerte en 3 semanas
luego de la instalacin de la enfermedad.
Estos criterios requieren el antecedente de exposicin en zona de riesgo.
Diagnstico de laboratorio
Diagnstico indirecto
Serologa.El diagnstico se hace mediante la identificacin de anticuerpos
especficos para fiebre amarilla, IgM e IgG. Se han desarrollado diferentes
tcnicas de ELISA de captura. La IgM aparece despus de la primera semana de
iniciado los sntomas y su presencia constituye diagnstico definitivo de
enfermedad. El diagnstico mediante IgG requiere del aumento de cuatro veces
los ttulos en dos muestras de sangre consecutiva, especialmente vlido en
aquellas personas que viven en zonas endmicas.
Otros mtodos de diagnstico serolgicos incluyen fijacin de complemento,
inhibicin de la hemoaglutinacin y anticuerpos neutralizantes.
Diagnstico directo Aislamiento viral.
El virus de fiebre amarilla puede ser cultivado en lneas celulares especficas o en
cerebro de ratn lactante. Puede ser aislado desde la sangre durante la primera
semana de la enfermedad despus de la cual disminuye considerablemente la
viremia, en coincidencia con la aparicin de IgM especfica. Reaccin de
polimerasa en cadena. Este mtodo de diagnstico amplifica el genoma viral en
sangre y tejidos. Su mximo rendimiento en sangre es durante la primera semana
de sntomas, coincidente con una mayor viremia. Tratamiento El tratamiento es
sintomtico.
El manejo de pacientes graves debe realizarse en unidades de cuidados
intensivos con monitoreo estricto y medidas de apoyo general que incluyen aporte
de fluidos, frmacos vasoactivos, oxgeno, prevencin de hipoglicemia, correccin
de acidosis metablica, manejo de la coagulopata y soporte renal. No existe

tratamiento antiviral especfico disponible. La ribavirina se ha demostrado eficaz in


vitro en altas concentraciones que son incompatibles con su utilizacin clnica.
Prevencin Proteccin contra picadura de mosquito.
Inmunizacin activa.
La vacunacin es el mtodo ms prctico y seguro para prevenir la fiebre amarilla
en personas con riesgo. La vacuna 17D (Stamaril de Aventis Pasteur) es una de
las vacunas atenuadas de mayor xito que se hayan desarrollado, es
inmunognica y altamente protectora. Una dosis de 0,5 ml induce una inmunidad
duradera en ms del 95% de los casos a partir del dcimo da de su aplicacin y
es aceptada internacionalmente como prevencin de enfermedad por un perodo
de 10 aos (certificacin internacional) aunque probablemente deje inmunidad de
por vida. Rara vez se observan reacciones adversas serias siendo lo ms
frecuente fiebre moderada, decaimiento y dolor en el sitio de inoculacin. Estos
sntomas aparecen entre 5 y 10 das despus de la vacunacin
Est contraindicada en mujeres embarazadas y en lactantes bajo 9 meses de
edad a menos que el riesgo de contagio sea muy elevado. En lactantes bajo de 4
meses de vida est formalmente contraindicada la inmunizacin debido al riesgo
de encefalitis secundaria. La vacuna es elaborada en embriones de pollo por lo
que las personas alrgicas al huevo deben realizarse un test cutneo previo a la
vacunacin.
Los pacientes portadores de VIH asintom- ticos pueden ser inmunizados aunque
su respuesta inmune puede ser menor.
Medidas de prevencin y control Medidas de prevencin
Existen dos escenarios geogrficamente diferentes, pero ligados por fenmenos
sociales y econmicos: i) zonas enzoticas (end- micas) y ii) zonas expulsoras
(no endmicas) en las cuales se implementarn oportunamente estas medidas.
Prevencin para zonas enzoticas a. Inmunizacin La vacuna antiamarlica (17 D
de virus atenuado) es la forma ms efectiva para prevenir y evitar la dispersin de
los casos humanos. Se aplica 0,5 mL de la vacuna por una sola vez, por va
subcutnea, a personas susceptibles mayores de 9 meses de edad (residentes,
turistas, migrantes u otros grupos de riesgo no vacunados). Se debe vacunar 10
das antes de ingresar a zonas enzoticas. La eficacia de la vacuna es cercana al
100 %11. No se deben vacunar a los menores de 9 meses, a mujeres durante el
primer trimestre de embarazo3 , ni a pacientes con compromiso inmunolgico. Se
debe vacunar a travs de: Puesto fijo. Ubicados en zonas de acceso obligado de
migrantes hacia zonas endemo - enzoticas. Deben ser permanentes y funcionar
en horarios que aseguren la mayor captacin de personas a vacunar. Vacunacin
regular. Ofertar la vacuna antiamarlica en todos los establecimientos de salud a
personas susceptibles (no vacunadas). b. Vigilancia de los factores de riesgo

Vigilancia de epizootias. Coordinar con SENASA, INRENA u otras entidades a


nivel local para establecer la vigilancia de muerte de monos o de marsupiales por
fiebre amarilla (epizootia). La vigilancia comunal con participacin de promotores,
lderes comunales, autoridades, entre otros, es til para desarrollar esta actividad.
Coberturas de vacunacin. Monitorear las coberturas por localidad o distrito. Ser
necesaria la participacin de promotores y lderes comunales. Identificar reas de
expansin de frontera agrcola. Registrar esta informacin a travs de lderes
comunales, autoridades locales o de agricultura. La identificacin y extensin de
estas reas debe graficarse en un mapa. Establecer el flujo migracional. Tiene el
propsito de identificar los lugares de procedencia de la poblacin migrante para
focalizar la vacunacin. Se realizar dos veces al ao: uno entre febrero y marzo,
y otra entre octubre y noviembre. Procedimiento: Aplicar la encuesta (Anexo 1) en
horas y puntos de llegada de los medios de transporte. Identificar y registrar los
colaterales en la ficha de investigacin de un caso sospechoso o confirmado.
Consolidar los datos del tem "Trabajo de campo" de la ficha de investigacin por
localidad, distrito y departamento. Enviar los consolidados a la OGE al trmino de
cada perodo. (Abril y diciembre). OGE canalizar la informacin consolidada al
nivel central y DISAS expulsoras. c. Educacin sanitaria Se impartir en lugares
de mayor ingreso de migrantes en las zonas enzoticas o de salida en reas
expulsoras. Es una actividad permanente, para ello se establecern
coordinaciones inter e intrasectoriales. La oficina de comunicaciones de la DISA
debe garantizar que las acciones y mensajes se preparen con la debida
anticipacin Objetivo. Educar a la poblacin sobre: Riesgo de enfermar o morir si
se ingresa a zonas enzoticas sin haber sido vacunado por lo menos 10 das
antes, y Identificar signos de alarma para demandar una atencin inmediata.
Estrategias. Comunicacin inter personal en establecimientos de salud: charlas
informativas en salas de espera, uso de medios masivos de comunicacin:
perifoneo, diarios locales, radio, declaracin de autoridades locales, sermones
dominicales, entre otros. d. Saneamiento bsico y vigilancia entomolgica Con el
objetivo de prevenir sistemticamente el incremento de la poblacin vectorial se
debe evaluar peridicamente el ndice adico. (Ver medidas de prevencin de
dengue y dengue hemorrgico)
Prevencin para zonas expulsoras
a. Inmunizacin Se vacunar rutinariamente, o en campaa, a la poblacin de
localidades identificadas como expulsoras de migrantes por el estudio de
procedencia.
b. Educacin Sanitaria Se impartir los mismos contenidos descritos para
zonas enzoticas, priorizando la promocin de la vacunacin.
VIGILANCIA La fiebre amarilla est asociada a la migracin y tiene un
comportamiento estacional que permite estimar el periodo de aparicin o
incremento de casos; por este motivo la vigilancia (Figura 2) se plantea en dos
situaciones: Epidemia Aparicin de un caso confirmado de fiebre amarilla en reas

endmicas o enzoticas. Sospecha de brote Se sospechar de un probable brote


cuando exista uno o ms de los siguiente elementos: i) incremento inusual de
notificacin de casos sospechosos (posibles); ii) desviacin del comportamiento
usual de sndromes febriles, ictricos, o hemorrgicos; iii) epizootias en zonas
enzoticas; iv) zonas de silencio epidemiolgico en las ltimas 52 semanas
epidemiolgicas.