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COMENTARIO

La reforma en salud mental en argentina:


una asignatura pendiente.
Sobre el artculo: hacia la construccin de una poltica
en salud mental
Silvia Chiarvetti*

1.1.- Rescatar la Historia


El autor parte de algunas afirmaciones con las que
acuerdo: el camino de la reconstruccin es posible
y su referencia a la rica historia de la Salud Mental en
nuestro pas. Su referencia a las persecuciones sufridas por el sector en las distintas dictaduras merece
quizs un anlisis ms puntual, porque en cada una
de ellas se dieron situaciones diferentes en relacin
al campo de la salud mental.
Discrepo, sin embargo, en las expresiones acerca
de que en algunos casos hubo falta de polticas o
ausencia de acciones. Para dar cuenta de la discrepancia es conveniente realizar un recorrido por el
punto del artculo del autor sobre Historia de las Polticas de Salud Mental. Tambin es la ocasin para
realizar un desarrollo ms amplio acerca de la accin
de Ramn Carrillo, que se menciona en el texto.
a.- La gestin de Ramn Carrillo (1946-1954) durante los dos primeros gobiernos de Juan Pern
Entre los siete ndices que Carrillo tomaba en
cuenta para conocer si un pas tena un buen estado
sanitario inclua el mximo de enfermos mentales,
cuando no pase de 1 por 1000 (Carrillo, 1974). Sustituye el vocablo alienados por el trmino enfermos
mentales y pretende hacer del manicomio un hospital, ya que la forma en que son estibados en ellos
los enfermos, obliga a calificar, en muchos casos, a
esos establecimientos como reducideros humanos
(Carrillo, 1974).
* Silvia Chiarvetti
Secretara de Ciencia y Tcnica.
Universidad ISALUD.
Buenos Aires.
E-Mail:schiarvetti@isalud.edu.ar

Desde su poltica sanitaria basada en la justicia


social consideraba que haba muchas personas
afectadas sin asistencia y que se necesitaban en el
pas 40.000 camas ms de las 20.000 existentes. Es
evidente que, en su contexto de poca, Carrillo no
cuestionaba la existencia del hospital psiquitrico;
sin embargo ya pensaba que el anexo para enfermos
mentales en los hospitales comunes era la solucin
que le permitira en poco tiempo disponer de camas
para agudos. Deca: No existe ninguna incompatibilidad funcional con los hospitales generales. Los
inconvenientes slo existen en la cabeza de los
clnicos que no saben psiquiatra. Se puede, pues,
tener enfermos mentales internados en una sala especial sin ningn inconveniente y a muy bajo costo
(Carrillo, 1974).
Pero Carrillo avanza mucho ms y plantea una
estructura novedosa: los Centros de Psiquiatra
Preventiva, que consideraba el rgano tcnico para
la profilaxis de las enfermedades mentales*. Defina
que pueden ser independientes del hospital comn o
anexos a l, son centros de diagnstico y tratamiento
clnico ambulatorio y, como tales, deben proveer al
tratamiento externo de los enfermos mentales, ya
sea como centros de consejo psicolgico, ya como
centros de cuidado de los enfermos dados de alta
(Carrillo, 1974).
Estos Centros de Psiquiatra Preventiva, como
servicio auxiliar de los hospitales mentales, deban
proveer lo que Carrillo llamaba el servicio prehospitalario: la preparacin del paciente y de su familia ante
la nueva situacin creada, ejercer vigilancia sobre los
enfermos dados de alta y tener una relacin directa
con todos los problemas del servicio social (...) se
trata de un centro mdico cuya accin no se cumple
dentro de sus muros sino fuera de ellos, en el mbito
economicosocial y familiar (Carrillo, 1974).

REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVII p.p. 173-182


2008 Fundacin AIGLE.
(*) Ntese que hace esta propuesta 14 aos antes de la Ley de Estados Unidos de creacin de los Centros de Salud Mental Comunitarios. Sin embargo, conoca la Ley de Higiene Mental de 1946 de ese pas
que mencionaba la creacin de Clnicas de Higiene Mental como servicios separados.
2002 -2010: Subjetividad, representaciones de derechos y sistemas de atencin Financiado por UBACyT, con sede en la Facultad de Psicologa de la UBA. Ambos bajo mi direccin.

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SILVIA CHIARVETTI

La obra de Carrillo, inconclusa por cuestiones de


orden poltico que en julio de 1954 lo alejaron del
Ministerio de Salud de la Nacin, es frecuentemente
olvidada o negada. He dedicado este espacio al reconocimiento de su pensamiento como un antecedente
significativo cuando se discute acerca de la Reforma
en Salud Mental.
b.- Configuracin del campo de la salud mental
en la Argentina
Resulta sorprendente el salto que se produce en
el texto del autor cuando afirma que, a partir de 1956,
no se producen cambios sustanciales, pasando luego
directamente al ao 1966.
En el marco del gobierno de facto de la llamada
Revolucin Libertadora, con el auge del desarrollismo
en Amrica Latina, se podujeron tres hechos fundamentales: 1) Creacin del Instituto Nacional de Salud
Mental (INSM), 2) Creacin de las primeras Carreras
de Psicologa en el pas (Universidad Nacional del
Litoral, Rosario, en 1956 y Universidad Nacional de
Buenos Aires en 1957) y 3) Creacin de uno de los
primeros servicios de Psicopatologa en un hospital
general (Policlnico de Lans).
b.1.- La creacin del INSM
Siguiendo el modelo de Estados Unidos, el gobierno cre en 1957 mediante el Decreto Ley N 12.628**,
el Instituto Nacional de Salud Mental como organismo
descentralizado, entre cuyos fines figuraban: prevenir
las enfermedades neuropsiquitricas; prestar asistencia integral a los enfermos que padecen afecciones
neuropsiquitricas y contribuir a la recuperacin y
rehabilitacin social de estos enfermos. La direccin
tcnica y administrativa del organismo sera ejercida
por el Consejo Nacional de Salud Mental (CNSM). Se
creaba, tambin, una Comisin Nacional Asesora de
Salud Mental (CNASM) con atribuciones para elaborar y actualizar permanentemente un programa de
atencin de la Salud Mental para todo el territorio
de la Nacin. Las recomendaciones de esta Comisin
Asesora no podan ser rechazadas por el Consejo Nacional sin el debido fundamento. En caso de no llegar
a un acuerdo la cuestin deba elevarse al Ministro
de Asistencia Social y Salud Pblica.
Posteriormente, se reglament el Decreto sobre la
base de un Proyecto aprobado por la mayora absoluta de los miembros de la Comisin Nacional Asesora y
la unanimidad de los miembros del Consejo Nacional.

Es interesante el dato de que la nota mediante la cual


se eleva al Ministro la propuesta est firmada por tres
Consejeros de la Comisin Asesora: Mauricio Goldenberg, Jorge Garca Badaracco y Ral Usandivaras. Esto
revela la relacin existente entre el INSM y un actor
social que se constituye en ese perodo: la Comisin
Argentina Asesora en Salud Mental.
En la Introduccin del libro De la Psiquiatra Asilar
a la Psiquiatra Social** se explica que un centenar
de psiquiatras venidos de todos los rumbos de la
patria alumbraron en Paran el nacimiento de la
Comisin Argentina Asesora en Salud Mental***. La
idea de agruparse para provocar un cambio radical en
las condiciones de asistencia vena siendo elaborada
desde tiempo atrs por un conjunto de especialistas
del interior y de la Capital Federal. En 1957 se dieron
circunstancias especiales para que fructificara ese
propsito. Ya en 1956 se haba reunido en Buenos
Aires el primer Congreso Argentino de Psiquiatra
que haba fortalecido la idea de otorgar prioridad
en la preocupacin psiquitrica al problema asistencial. Esta Comisin inaugura una etapa de gran
dinmica por parte de los psiquiatras que no haban
acompaado las propuestas de Ramn Carrillo y que
encontraron en los nuevos aires que les traa el
gobierno de facto la oportunidad para llevar adelante
sus propuestas.
Esta Comisin Argentina Asesora organismo de
carcter privado diferente de la Comisin Nacional
Asesora de Salud Mental del INSM acept la idea de
constituir el INSM y se convirti en promotora del mismo, participando en reuniones en las que consiguieron introducir reformas que tornasen ms operativa
la labor futura de ese organismo, como la creacin
como rgano de gobierno del Comit Permanente de
Delegados Provinciales, que considero el antecedente
del actual Consejo Federal de Salud Mental.
Esta Comisin Argentina Asesora realizaba Conferencias de Asistencia Psiquitrica anuales y en la
primera de ellas, en Paran en 1957, se adverta el
propsito de superar la vieja psiquiatra asilar para
penetrar en extensin en el seno de las colectividades en la bsqueda de aquellos factores que gravitan
negativamente sobre la personalidad (). La idea de
instalar consultorios psiquitricos en los Hospitales
Generales responda a ese anhelo ().**** Se torna
evidente la intencin de rescatar la especialidad de
la segregacin manicomial que la mantena arbitrariamente separada del cuerpo general de la medicina
y, al mismo tiempo, facilitar la apertura a la labor
preventiva.

(*) Poder Ejecutivo Nacional, Ministerio de Asistencia Social y Salud Pblica: Decreto-Ley N 12.628/1957. Argentina, 1958.
(**) De la Psiquiatra Asilar a la Psiquiatra Social. De esta obra faltan los datos acerca de sus autores y de la fecha de publicacin, pero por su contenido, que tiene por propsito exhibir la labor de once
aos de existencia de la Comisin Argentina Asesora en Salud Mental se puede inferir que se trata de una publicacin de dicha Comisin y su fecha de publicacin es alrededor de 1968.
(***) Op. cit. pg. 10.
(****) Op. cit. pg. 15

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LA REFORMA EN SALUD MENTAL EN ARGENTINA: UNA ASIGNATURA PENDIENTE. SOBRE EL ARTCULO: HACIA LA CONSTRUCCIN DE UNA POLTICA EN SALUD MENTAL

A la propuesta de la creacin de los servicios psiquitricos en los hospitales generales y la instalacin


de consultorios de psiquiatra infantil en las salas de
pediatra, agregaron la necesidad de contar con una
clasificacin nica de enfermedades mentales y de
un censo nacional de enfermos.* No se haba aplicado la clasificacin que en 1947 haba dispuesto el
Ministro Carrillo, a la que Gregorio Bermann califica
de extraa y profusa (Bermann, 1965). En agosto
de 1962 el INSM adopt las normas de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (C.I.E.) pero se
tardaba en aplicarlas.
La intervencin del INSM en diciembre de 1963 por
parte del Ministerio, provoc una respuesta de la Comisin Argentina Asesora de evitar la colaboracin si
no contaban con el previo conocimiento de los planes
y objetivos de la Intervencin y, adems, declinaban
dicha colaboracin si esos planes y objetivos estaban
en pugna con lo sostenido por la Comisin.**
Esta Comisin Argentina Asesora en Salud Mental
dio nacimiento en San Luis en 1959, en ocasin de
su Tercera Conferencia, a la Federacin Argentina
de Psiquiatras (F.A.P.). En la Cuarta Conferencia
realizada en Buenos Aires en 1960 se aprobaron sus
estatutos y se eligi la primera Comisin Directiva,
entre cuyos miembros figuraban Omar Ipar, Enrique
Pichn Rivire, Mauricio Goldenberg, Gregorio Bermann y Jorge Thenon.
Otras cuestiones comenzaron a complejizar la
situacin, tal como lo sealan Enrique Carpintero y
Alejandro Vainer (2004): Este grupo de psiquiatras
reformistas tena sus propios lmites. () fueron
renuentes a aceptar la prctica de otros profesionales, especialmente de los psiclogos, actuando
corporativamente, detentando el poder en la Salud
Mental, lo que llev a que transformaran la lucha por
la Salud Mental en una interna psiquitrica. Y que no
pudieran contar con los apoyos de otras profesiones
que estaban entrando al campo. Es as que luego en
la FAP van ocupando espacios los psiquiatras ms
progresistas. Emiliano Galende define a esta organizacin como el primer movimiento cientfico-gremial
masivo que encara polticamente la reforma en Salud
Mental (Galende, 1990).
El objetivo por los cuales he desplegado estos
puntos consiste en mostrar que este periodo histrico est atravesado por cambios sustanciales que
inician el pasaje de la psiquiatra a las polticas en
salud mental y que de ningn modo puede ser considerado como vaco de contenidos significativos. Es
ms, estos cambios configuraron el campo de la salud
mental en Argentina.

No me detendr, por razones de espacio, en la


creacin de las Carreras de Psicologa y la creacin
del Servicio de Psicopatologa en el hospital de Lans
construido en el perodo Carrillo- de cuya jefatura se
hace cargo, por concurso, Mauricio Goldenberg el 1
de octubre de 1956, con la responsabilidad de organizar su estructura y funcionamiento. Slo mencionar
que Goldenberg se propona hacer otra psiquiatra
y, ms an, ampliar el campo para trabajar en salud
mental () a partir de un Servicio (abierto) de Psiquiatra en un Hospital General, con todos los recursos teraputicos disponibles, integrando los aportes
de la psiquiatra dinmica, la psicologa social y la
psiquiatra clnica (Goldenberg, 1983). Entre todas
las innovaciones desarrolladas, merece destacarse la
experiencia de Psiquiatra Social, experiencia pionera comunitaria en prevencin primaria y secundaria,
segn la conceptualizacin de Gerald Caplan, vigente
en ese entonces.
c.- Otros momentos de la historia en Salud
Mental
c.1.- La dictadura de la Revolucin Argentina
Ya durante la dictadura de Ongana se revitaliza
el INSM con la direccin del coronel Estvez que
promueve el Plan de Salud Mental de 1967, con la
incorporacin de Comunidades Teraputicas en
los asilos (paradojas nacionales: el primer intento
de reforma democrtica en Salud Mental lo lleva a
cabo una dictadura militar), se abren las colonias de
alienados del interior del pas a la participacin de los
psiclogos, () se sancion la ley 17.132, que pretende instaurar el poder de lo mdico en la distribucin
de funciones y reconocimientos en el nuevo campo
de lo mental (Galende, op. cit. pg. 253).
El modelo de Comunidades Teraputicas se
implement en algunos lugares como experiencia
piloto. Dos de las experiencias ms conocidas
sufrieron visicitudes diferentes: la de Ral Camino
en Colonia Federal (Entre Ros), iniciada en 1967
dur hasta ya iniciada la dictadura de 1976; la de
W. Ricardo Grimson en el Hospital Estves de Lomas
de Zamora (Provincia de Buenos Aires) fue abortada
violentamente a principios de 1971 por la dictadura
de Levingston. Resulta evidente que los principios
de las Comunidades Teraputicas (democratizacin, permisibilidad, libertad de comunicacin) y la
instancia teraputica clave (la asamblea comunitaria)
no resultaban compatibles con el autoritarismo del
gobierno de facto.

(*) Op. cit. pg. 11


(**) Documento Frente a la Intervencin del Instituto Nacional de Salud Mental (1963). En De la Psiquiatra Asilar a la Psiquiatra Social.

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En abril de 1972 se constituye la Coordinadora


de Trabajadores en Salud Mental (CTSM) y su Centro
de Docencia e Investigacin (CDI), como expresin
del debate generado en el campo de la Salud Mental
por las luchas contra la dictadura militar y lo que se
anticipaba como su final (Galende, E., op. cit. pg.
260). La CTSM estaba integrada por la Asociacin de
Psiclogos de Buenos Aires (APBA), la Asociacin de
Psiquiatras de Buenos Aires, la Asociacin de Psicopedagogos de Buenos Aires y la Asociacin Nacional
de Profesionales del Servicio Social en Salud Mental*.
Dice Galende: () la Coordinadora se propona una
intervencin poltica orgnica en la problemtica del
sector Salud Mental en su relacin con lo social ()
apuntaba a asumir en los hechos el surgimiento en
Argentina de este nuevo sector llamado de la Salud
Mental, e intervenir en la definicin de las nuevas
relaciones que se establecan con el Modelo Mdico, con el aparato pblico de salud, y las polticas
generales en que se pensaba se definan tanto las
condiciones de la salud psquica del pueblo como
el tratamiento de la enfermedad (Galende, op. cit.
pg. 260). La represin, a partir del golpe militar de
1976, impidi el desarrollo de esta experiencia y por
lo mismo valorar su capacidad de construccin de un
modelo alternativo en Salud Mental.**
c.2.- La reapertura democrtica: el gobierno de
Alfonsn
Vicente Galli ocup el cargo de Director en la Direccin Nacional de Salud Mental creada durante
la ltima dictadura militar-, entre marzo de 1984 y
agosto de 1989. En un documento de 1986 (Galli,
1986), entre las estrategias generales que planteaba para Salud Mental, inclua: a) la integracin de
las polticas en Salud Mental con las polticas generales de salud; b) la integracin intersectorial; c) la
ampliacin de la cobertura, incluyendo acciones de
promocin y prevencin, de manera que la misma
fuera equitativa para toda la poblacin; d) la participacin de usuarios y prestadores en la definicin de
necesidades, estrategias y asignaciones de recursos;
e) el desplazamiento del eje centrado en el modelo
Hospital-Enfermedad hacia el modelo Comunidad-Salud y el incremento de presupuestos para ello y nunca
para incrementar prcticas y sistemas custodiales,
segregacionistas y/o exclusivamente asistencialistas;
f) la transformacin de los grandes Hospitales Psiquitricos y desaliento de los institutos privados que

funcionaran similarmente; g) el desarrollo conceptual


y prctico de la estrategia de Atencin Primaria de la
Salud (APS) en Salud Mental.
Se planteaba, adems, la necesidad de una reconversin profunda de la formacin de recursos
humanos nuevos y de transformacin de tendencias
de los ya formados.
Independientemente de los debates y polmicas
que despertaron estas propuestas sobre todo las
referidas a APS-, considero que durante el alfonsinismo hubo una poltica de salud mental claramente
formulada y la implementacin de acciones acordes
con ella, que daban cuenta de su congruencia.
Recordemos, en principio, que en esa poca,
los nicos efectores propios de la Direccin eran
los Hospitales Psiquitricos Borda, Moyano y Tobar
Garca y las Colonias Montes de Oca y Diamante. Slo
en seis provincias haba organizaciones especficas
de Salud Mental dentro de los Ministerios de Salud
provinciales. Galli reconoce que la vidriera para una
Direccin Nacional que tiene como nicos efectores
a los manicomios, son los manicomios y, por ms
transformaciones que se hicieron en los grandes
psiquitricos, stos siguieron padeciendo los problemas manicomiales, as se mejoraran muchas o
pocas cosas (Fernndez Moujn, 1991). Reconoce
que los cambios de fondo en el Borda no existieron, a
pesar de la intervencin***, y explica que no se puede
cambiar el funcionamiento de un hospital psiquitrico
si no cambia toda la estructura de concepcin y de organizacin de la red de salud mental en conjunto.
Es decir, Vicente Galli no pudo con los grandes
hospitales psiquitricos en la ciudad de Buenos
Aires, pero desarroll una intensa actividad con las
provinciassobre todo las gobernadas por el radicalismo, logrando que al finalizar su gestin casi
todas las provincias del pas tuvieran la organizacin
de una conduccin de Salud Mental diferenciada al
interior del rea de Salud, que salud mental fuera
reconocida como una problemtica importante para
las polticas provinciales y que se conociera que las
soluciones tradicionales eran injustas y poco efectivas. Por otra parte muchas provincias crearon en sus
propios hospitales programas de resocializacin de
pacientes y sistemas alternativos a los vigentes. ****
Hubo, tambin, provincias que encararon importantes
cambios legislativos, como Ro Negro ***** , Santa Fe ******
y Entre Ros *******.

(*) Estauto de la Coordinadora de Trabajadores de la Salud Mental.


(**) Ibdem.
(***) El Ministro de Salud y Accin Social, Dr. Aldo Neri, nombr interventor al Dr. Hctor Luna. El objetivo era adaptar el funcionamiento de esta clase de establecimientos asistenciales a las normas fijadas
por la OMS. Diario Clarn, 25 de febrero de 1984. Recordemos que la OMS fijaba un mximo de 400 pacientes para ellos.
(****) Ibdem.
(*****) Concretado en la Ley N 2.440/91, Ley de Promocin Sanitaria y Social de las personas que padecen sufrimiento psquico, ley pionera en legislar sobre la desmanicomializacin.
(******) Ley N 10.772/91, Ley de Salud Mental de la Provincia de Santa Fe.
(*******) Ley N 8.806/94. Ley Enfermos mentales.

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La Ley de Ro Negro legaliz lo que las prcticas


ya haban legitimado como alternativa al encierro y
que tuvo como uno de sus hitos el cierre del nico
neuropsiquitrico de la Provincia en octubre de 1988.
La Ley promueve un sistema de salud que garantiza
el tratamiento y rehabilitacin de las personas de
cualquier edad con sufrimiento mental. Prohibe la
habilitacin y funcionamiento de manicomios, neuropsiquitricos, o cualquier otro equivalente, pblico
o privado, que no se adecue a los principios de la
ley. La internacin se concibe como ltimo recurso
teraputico y en caso de que sea imprescindible debe
lograr la ms pronta recuperacin y resocializacin de
la persona en el mnimo tiempo posible.*
La Ley de Santa Fe establece que se privilegiarn
las alternativas que menos restrinjan la libertad y
alejen del ncleo familiar y social. La internacin se
producir si las circunstancias del caso no permiten
el uso de otras alternativas menos restrictivas de
la libertad y estar orientada a la recuperacin y al
egreso del internado en el tiempo ms breve posible.
Se establece un plazo mximo de tres (3) aos para
la transformacin de los establecimientos de internacin. El Estado arbitrar los medios conducentes
al objetivo fijado y promover la implementacin
de medidas asistenciales alternativas, entre ellas,
servicios de salud mental en hospitales generales,
con y sin internacin, atencin domiciliaria en salud
mental, servicios de emergencia en salud mental,
centros de salud mental en la comunidad, hospitales de da, hospitales o casas de medio camino,
talleres protegidos, etc. Deber asimismo reconocer
como propuestas vlidas los recursos propios de la
comunidad .**
En la Ley de Entre Ros se establece que hasta
que se produzca su reconversin definitiva, los establecimientos psiquitricos pblicos ya existentes
continuarn funcionando con el sistema de puertas
abiertas. En las normas transitorias se establece que
el Poder Ejecutivo tomar los recaudos necesarios a
fin de implementar la reforma del sistema asistencial
psiquitrico de la Provincia, tendiendo a una progresiva desmanicomializacin en todo el territorio en
un plazo mximo de dos (2) aos a contar desde su
promulgacin. Por cada cama de breve estada que se
implemente en los Centros Departamentales de Salud
Mental, se darn de baja cinco (5) camas psiquitricas de los hospitales psiquitricos. La proteccin
del Estado a los residentes en estos hospitales en
razn de desamparo socio-familiar, pasar del rea
de Salud a la de Accin Social, mediante la creacin
de casas de medio caminos, viviendas comunitarias

u otras alternativas que faciliten la desaparicin del


manicomio tradicional. ***
Es decir, que de una manera ms taxativa en las
provincias de Ro Negro y Entre Ros se est apuntando a la sustitucin de los manicomios, y en Santa Fe
a su transformacin.
Otros dos aspectos de la gestin Galli merecen
destacarse: la valiosa tarea de transmisin de conocimientos y formacin de recursos humanos en salud
mental, desarrollada a travs de los Cursos para los
niveles de conduccin y los niveles operativos, los
Seminarios Nacionales de Salud Mental, la creacin
de la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental
(RISAM) y las Reuniones Nacionales de Autoridades
y Equipos de Conduccin en Salud Mental (Ferro,
1989).
c.3.- La Salud Mental durante la implantacin
del neoliberalismo en salud
En el primer momento del gobierno de Carlos Menem, cuando Matilde Menndez era Subsecretaria de
Salud y ngel Fiasch el Director Nacional de Salud
Mental, se intervinieron a fines de 1989, los tres hospitales psiquitricos (Borda, Moyano y Tobar Garca).
En junio del ao siguiente estall la denuncia sobre
las muertes de 32 pacientes del Hospital Moyano,
supuestamente a causa de desnutricin. Esta denuncia estuvo promovida por la Comisin Interna de la
Asociacin de Trabajadores del Estado (ATE), cuyos
dirigentes eran los que an hoy continan sindolo y,
dato interesante, se han opuesto a la Ley N 448 de
Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires, defienden la permanencia de los hospitales psiquitricos y
cuestionan todo atisbo de transformacin en ellos. La
denuncia provoc la cada de Menndez y la renuncia
de Fiasch y de la interventora del Moyano.
El Dr. Fiasch relata que la poltica que pensaba
llevar adelante () para lograr un cambio estructural
era un plan de externacin nacional capacitarlos con
un oficio, conseguirles trabajo, buscarles familia o
alojamiento, alfabetizarlos, procurarles salud fsicaque permitiera fragmentar este sistema de almacenes
donde se juntan enfermos psiquitricos con pacientes
geritricos y asilados que no tienen dnde vivir y pasan ah toda su vida. Con los recursos que tiene la
psiquiatra, no tendra por qu haber una admisin
ms en estos hospitales (Selser, 1990). Pero Fiasch
conoca la resistencia de los gremios UPCN y ATE a
cualquier innovacin y denunciaba aquello que retorna siempre que estos hospitales son cuestionados.
Deca: Los sindicatos no han ayudado. Sus intereses

(*) Ley N 2.440 de la Provincia de Ro Negro.


(**) Ley N 10.772 de la Provincia de Santa Fe.
(***) Ley N 8.806 de la provincia de Entre Ros.

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estuvieron siempre por encima de la transformacin


de los hospitales.* Resistencia que resultaba desmedida, en una primera impresin, tomando en cuenta
que en un documento de la poca, la propuesta de
transformacin no iba ms all de plantear la recuperacin de un habitat digno, como el primer paso
de una modificacin profunda que opere luego en
los criterios asistenciales ponindose el nfasis en
la resocializacin y la evitacin de la cronificacin de
los pacientes **. Pero puede resultar tal resistencia
ms inteligible ya que sus actores saben que, de manera progresiva, con el tiempo, pueden dejar de ser
necesarias ante algn movimiento que se despliegue
en estas instituciones. Cmo conservar entonces el
poder concentrado en ellas?
Frente a este poder de los sindicatos las gestiones
de Galli y de Fiasch no supieron construir un poder
que equilibrara la correlacin de fuerzas.
Posteriormente al episodio Fiasch, en el marco
de la llamada Reforma del Estado del menemismo
que implement los principios del neoliberalismo
derivados del Consenso de Washington y cuyos lineamientos para las reformas en salud se ocup de
difundir el Banco Mundial , se le quit a la Direccin
Nacional de Salud Mental su jerarqua pasndola a
ser una Direccin a secas. Luego se reflot el Instituto
Nacional de Salud Mental, aqul creado en 1957.
Del perodo menemista a la Ciudad de Buenos
Aires, le qued una herencia pesada. En junio de
1992 mediante un acuerdo entre el presidente y el
intendente Grosso, se produce la transferencia de los
hospitales nacionales a la jurisdiccin municipal, por
cuestiones absolutamente ajenas a polticas sanitarias. Segn refiere Ricardo Soriano por entonces
Director de Salud Mental de la Municipalidad de
Buenos Aires, esto impact de una manera muy
importante sobre el sistema de Salud Mental de la
Ciudad y para el trabajo de organizacin del mismo
en Red que se estaba realizando. En la ciudad irrumpieron 3000 camas de los hospitales Borda y Moyano
(Soriano, 1994).
En 1998 el Ministerio de Salud y Accin Social dicta
la Resolucin 245/98 Plan Nacional de Salud Mental,
que -se dice en su texto- haber sido consensuadas
sus pautas bsicas con las jurisdicciones provinciales. Entre los Propsitos de este Plan se menciona:
Optimizar las actividades de promocin, prevencin,
tratamiento y rehabilitacin de los trastornos mentales a travs de estrategias de descentralizacin,
educacin y participacin comunitaria y construccin

colectiva, tendiendo paulatinamente a la atencin del


paciente en su propia comunidad, conservando sus
vnculos familiares y con su medio social.*** Entre los
Objetivos del Plan considero necesario destacar, a los
fines de este trabajo, el que plantea: Estrategia de
desmanicomializacin mediante la adecuacin paulatina de los hospitales psiquitricos consolidando
otras estrategias alternativas a los mismos. () Esta
reconversin paulatina y gradual de los establecimientos manicomiales neuropsiquitricos se extiende a otros sistemas hospitalarios y sanatoriales
pblicos y privados en la medida del progreso en la
incorporacin de otras diferentes alternativas y modalidades de tratamiento que eviten el aislacionismo
y la cronificacin****.
He considerado particularmente esta Resolucin
pues, aunque no dej demasiadas huellas concretas,
parece haberle servido en algo a la gestin del autor,
ya que la ha retomado durante la misma.
De este recorrido histrico que he realizado en
funcin de cuestiones aludidas en el texto del autor,
quisiera destacar que es desde la experiencia de
Ro Negro que comienzan a plantearse alternativas
ms importantes de reformas en Salud Mental en
nuestro pas, acompaadas del discurso acerca de
la desmanicomializacin. Pero es dable indicar que
las crticas al modelo manicomial estaban presentes
desde mediados de la dcada del 50.

2.- Ao 2002, Primeras Propuestas


El autor enmarca la propuesta presentada por la
Unidad Coordinadora Ejecutora en Salud Mental y
Comportamiento Saludable a su cargo desde el ao
2002, que contina desde su inicio en el gobierno de
Eduardo Duhalde, en las 10 Recomendaciones Generales de la OMS (2001, pg. 110), que transcribe
extensamente.
Es necesario remarcar que la Recomendacin 3,
Prestar Asistencia en la Comunidad, es el eje central
de cualquier proceso de Reforma en Salud Mental, ya
que en ella se explicita () que los grandes hospitales psiquitricos custodiales deben ser sustituidos
por centros de atencin comunitaria respaldados por
camas psiquitricas en los hospitales generales.*****
Sin embargo, cuando se analizan los documentos
presentados en este artculo de Di Nanno, no se encuentran seales contundentes de tal objetivo por
parte de su gestin.

(*) Ibdem.
(**) Direccin Nacional de Salud Mental. Lineamientos en Salud Mental. Buenos Aires, 18 de septiembre de 1989. Mimeo.
(***) Resolucin Ministerial N 245/98 Plan nacional de Salud Mental
(****) Ibdem.
(*****) Ibdem

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LA REFORMA EN SALUD MENTAL EN ARGENTINA: UNA ASIGNATURA PENDIENTE. SOBRE EL ARTCULO: HACIA LA CONSTRUCCIN DE UNA POLTICA EN SALUD MENTAL

Por ejemplo, el Plan Nacional de Salud Mental de


la Resolucin 245/98 que hemos ya mencionado, ha
sido retrabajado con las provincias por la autoridad
nacional en La Falda, Crdoba, en noviembre de 2004.
Esta reformulacin del Plan que an no ha obtenido formalizacin en una Modificatoria se encuentra
transcripta al final del texto del Dr. Di Nanno y que l
seala considerar la Base del Plan Federal de Salud
Mental.
Sealar las modificaciones que me parecen ms
significativas, surgidas de la comparacin de ambos
documentos:
1) En los Antecedentes se alude al proceso de
cambio y transformacin de los modelos sanitarios
producido en los ltimos aos y que tienden a la
transformacin de las prcticas tradicionales (sin
aclararlas) hacia un modelo de atencin comunitaria. Menciona la incorporacin de nuevas prcticas y
avances cientficos en cuanto a tcnicas de abordaje
(sin aclarar a qu se refiere) y s introduce la psicofarmacologa.
2) Se sustituyen los conceptos trastornos mentales y enfermo mental por el de personas con
padecimientos psquicos.
3) Se sustituye la estrategia de desmanicomializacin por estrategias transformadoras de los dispositivos existentes, aunque propone la sustitucin
de las prcticas manicomiales. En esta Modificatoria
no se propende, por lo tanto, a la reconversin paulatina y gradual de los establecimientos manicomiales
neuropsiquitricos, como s lo hace la Resolucin.
El autor transcribe luego textualmente un documento del ao 2002, publicado en la pgina web del
Ministerio de Salud de la Nacin, donde se exponen
los Propsitos, Objetivos y la Estrategia e Implementacin del Plan de Accin.* En este texto, en los
Propsitos se incluye la reformulacin de instituciones psiquitricas y asilares, sin explicitar en qu
direccin se orientar la misma. Entre los Objetivos
se encuentra Promover la transformacin de las
actuales instituciones asilares y psiquitricas del
pas, propiciando el desarrollo de estrategias de
reinstitucionalizacin y/o desinstitucionalizacin
de la atencin procurando la reformulacin de los
modelos tradicionales. Resulta difcil comprender
qu significa la reinstitucionalizacin y/o desinstitucionalizacin si no se explicita con claridad de qu
se trata. Luego, cuando se describe la Etapa 3 de la
Estrategia e Implementacin del Plan de Accin, no
se utiliza lo que all se expresa correctamente para
definir cul es el pensamiento de la Coordinacin con
respecto al resultado final acerca de los hospitales
psiquitricos.

Digo todo esto porque es necesario abordar la


ms polmica de las cuestiones en debate en el sector de la Salud Mental: la asignatura pendiente que
implica la Reforma del sector en nuestro pas.
Es indispensable que la autoridad nacional en el
rea fije una posicin clara al respecto, aunque en
respeto al federalismo busque acuerdos con las provincias y debata con ellas. La funcin de rectora que
le corresponde le otorga la autoridad suficiente para
expresar qu espera del diseo de la poltica en salud
mental y coadyuvar en la definicin de la misma.

3.- Las acciones y la construccin de


un plan
En relacin a este punto, coincido con el autor
cuando, al final del mismo manifiesta que en la
Ciudad de Buenos Aires no hubo decisin poltica
de las autoridades de salud de apoyar un verdadero
proceso de reforma. Sin embargo, asombra el desconocimiento que efecta sobre el proceso poltico
iniciado en la Ciudad de Buenos Aires a partir del
cambio de estatuto jurdico de la misma, otorgado
por la Reforma de la Constitucin Nacional de 1994.
Resultado de este proceso poltico es la Ley N 448/
2000 de Salud Mental de la Ciudad, que se dict luego de un fuerte debate y con la participacin de los
actores sociales, an de aquellos que se oponan y
se siguen oponiendo a la misma, como los gremios
de trabajadores de los grandes hospitales y de las
organizaciones mdicas como la Federacin Mdica
de la Capital (FEMECA) y la Asociacin de Mdicos Municipales (AMM). Importa sealar que la Ley deviene
de lo que indican la Constitucin de la Ciudad y la Ley
Bsica de Salud: la desinstitucionalizacin progresiva
creando redes de servicios y de proteccin social.
En este punto de su texto, Di Nanno expresa lo
que l piensa como lo ms adecuado: que las instituciones asilares sean reconvertidas en centros
sanitarios, quizs tomando como modelo la transformacin llevada a cabo en la provincia de San
Luis, que transform el Hospital Psiquitrico en un
Hospital Escuela de Salud Mental. Pero recordemos
que ese hospital tena 100 camas y no haba red de
salud mental. Los grandes manicomios exigen revisar todas las experiencias y sacar conclusiones. En
todo caso conviene aclarar que lo que parece ser su
pensamiento no coincide con lo que proponen las
Recomendaciones Generales de la OMS, en las que
ha afirmado basar su propuesta.
Hasta aqu he procedido a efectuar una lectura
crtica del texto que se me ha solicitado comentar. A

(*) Propuesta para una Poltica en Salud Mental. 2002. Suscripto por el Ministro de Salud y Ambiente de la Nacin y publicado en www.msal.gov.ar/htm/site/salud_mental_propuesta.asp ,

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continuacin expondr brevemente mis ideas y posicionamiento ante la Reforma en Salud Mental.

4.-De qu se trata la Reforma en Salud


Mental
Se trata de la transformacin organizativa en
materia de salud mental que, en sus etapas ms
avanzadas, con el desarrollo de programas y estructuras alternativas a la institucin manicomial, y con su
gradual sustitucin y progresivo desmantelamiento
por innecesariedad, la Salud Mental Comunitaria
culmina la renovacin de la vieja psiquiatra asilar,
iniciada en la segunda mitad del Siglo XX. Estoy dando
una definicin que implica una toma de posicin: el
desmantelamiento del hospital psiquitrico cuando
ya no hace falta, porque se han creado todas las instancias alternativas para la atencin de las personas,
no solamente con trastornos mentales sino con sufrimiento psquico en un sentido amplio, y se hacen
innecesarias ese tipo de estructuras.
A lo largo de la segunda mitad del siglo XX, la
mayor parte de los pases desarrollados iniciaron un
proceso de transformacin de las viejas estructuras
custodiales de la psiquiatra asilar, en un nuevo y
heterogneo dispositivo de servicios de salud mental que fueron constituyendo un nuevo modelo de
atencin en salud mental basado en la comunidad.
Cuando se hace referencia a atencin basada en la
comunidad a veces no se entiende bien qu quiere
decir esto; por ejemplo, un servicio de salud mental
en un hospital general lo es, as como lo es un centro de atencin primaria. Son estructuras articuladas,
territorializadas en la comunidad, que implica que
las personas pueden ser atendidas, an si necesitan
una internacin breve, sin sufrir el desarraigo de su
lugar habitual.
Las experiencias pioneras en la transformacin
fueron las Comunidades Teraputicas en Inglaterra, la
Poltica del Sector en Francia, la Psiquiatra Democrtica en Italia quizs la ms conocida, llevada a cabo
con el liderazgo de Franco Basaglia y que culmin
con la Ley de Salud Mental N 180 en 1978, y que
ha funcionado como un cierto modelo y ejemplo en
relacin a otros pases y la Psiquiatra Comunitaria
en Estados Unidos.
El movimiento italiano es actualmente el realmente consolidado, pues en Estados Unidos los manicomios siguen existiendo y Francia sigue teniendo
hospitales psiquitricos. Italia es el pas que ms ha
avanzado en el cierre de estos hospitales; tambin se
est dando este proceso de transformacin en Espaa

desde los aos 1985-86. En Latinoamrica es Brasil


el pas, que con un movimiento social previo, viene
llevando adelante un movimiento de reforma, que
obtiene su legislacin en el ao 2001.
Los movimientos institucionales del siglo XX
resultan, como lo seala E. Galende, de los modos
histricos en que los problemas de Salud Mental se
han planteado y fueron abordados (Galende, 1990),
tanto por motivos tericos, polticos y prcticos. Esto
qu quiere decir? Que es a partir de mediados del
siglo XX, con el auge y reconocimiento de los derechos humanos y sociales como efecto de la Segunda
Guerra Mundial, comienzan a instalarse estas cuestiones frente a la dificultad de la psiquiatra para dar
respuesta a los nuevos problemas que se le presentaban y, adems, por el cuestionamiento surgido en
la sociedad respecto de estas instituciones que el
nazismo ayud a develar; es decir, las relaciones de
poder que se producen en las instituciones asilares,
similares en algn punto a las de los campos de exterminio. Por eso, dice Galende, hay que partir de la
idea de que estos movimientos institucionales no son
una continuidad de la psiquiatra en la llamada Salud
Mental ya que es el momento en el que se comienza
a producir el pasaje de la psiquiatra positivista a las
polticas en salud mental, como polticas dirigidas a
un sector de las problemticas humanas.
Es en este contexto donde deberan tener plena
vigencia los derechos civiles, polticos, econmicos,
sociales y culturales que los organismos internacionales han promovido desde 1948 y que nuestro pas ha
incorporado al rango constitucional desde la reforma
de la Constitucin Nacional en 1994. De all que, a
partir de la incorporacin de estos Pactos y Tratados
Internacionales sobre Derechos, se agudice la crtica
al modelo de atencin custodial.
Tal como lo resume Alfredo Kraut (2006), En
1990, en la Declaracin de Caracas, se exhort a los
Ministerios de Salud y de Justicia, a los parlamentos,
los sistemas de Seguridad Social y otros prestadores de servicios, las organizaciones profesionales,
las asociaciones de usuarios, universidades y a los
medios de comunicacin de cada Estado, a que apoyen la reestructuracin de la atencin psiquitrica,
asegurando as su exitoso desarrollo para el beneficio
de las poblaciones de la regin.
En dicha Declaracin, resultado de la Conferencia
impulsada por la Organizacin Panamericana de la
Salud, se reconocieron los derechos de las personas
con discapacidades mentales a partir de considerar
que la atencin psiquitrica convencional* no permite alcanzar los objetivos compatibles con una
atencin comunitaria, descentralizada, participativa,

(*) Se refiere al hospital psiquitrico o manicomio.

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integral, continua y preventiva (Gonzlez Uzctegui


y Levav, 1991).
Sintetizando, la Declaracin de Caracas plantea
que es necesaria la revisin crtica del papel hegemnico y centralizador del hospital psiquitrico en
la prestacin de servicios; propicia la internacin
psiquitrica en hospitales generales, propende a la
permanencia del enfermo en su medio comunitario
y que los cuidados y tratamientos provistos estn
basados en criterios racionales y tcnicamente adecuados.
Entre el conjunto de recomendaciones que esta
Conferencia Regional elabor destacar las nmero
15 y 19, referidas a que se considere el reemplazo gradual del hospital psiquitrico como centro hegemnico de la asistencia y se dirija a lograr su insercin en el
sistema general de atencin de salud de la poblacin
y que la legislacin desaliente o evite la construccin
de nuevos hospitales psiquitricos, la ampliacin de
los existentes y la utilizacin de estructuras de alta
concentracin de plazas (camas).
En estas recomendaciones no se propicia el
cierre de los hospitales psiquitricos, sino su reemplazo como centro hegemnico de la atencin, es
decir, integrarlo al sistema de salud mental; pero en
las Recomendaciones Generales de la OMS en 2001
(pg. 110) ya se produce un cambio fundamental.
Hemos mencionado ya la Recomendacin 3: Prestar Asistencia en la Comunidad que dice que los
grandes hospitales psiquitricos custodiales deben
ser sustituidos por centros de atencin comunitaria
respaldados por camas psiquitricas en los hospitales generales y apoyo a la asistencia domiciliaria....
Y agrega: Este traspaso a la atencin comunitaria
requiere la existencia de personal sanitario y servicios de rehabilitacin a nivel comunitario, junto
con la provisin de apoyo para situaciones de crisis,
viviendas protegidas y empleo protegido. Es decir,
si uno analiza esto en profundidad, nos vamos dando
cuenta que el sector de la Salud Mental no es el nico
responsable de producir los grandes cambios, sino
que hay sectores vinculados a las polticas sociales
que deben coadyuvar en este proceso.
En este Informe sobre la Salud en el Mundo 2001,
dedicado a la Salud Mental, la OMS seala que la
desinstitucionalizacin no es sinnimo de deshospitalizacin y dice: Cerrar hospitales psiquitricos
sin alternativas comunitarias es tan peligroso como
crear alternativas comunitarias sin cerrar hospitales
psiquitricos. Lo uno y lo otro deben hacerse a un
tiempo, por etapas bien coordinadas. Un proceso de
desinstitucionalizacin correcto tiene tres componentes esenciales:

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la prevencin de ingresos injustificados en hospitales psiquitricos mediante la dotacin de medios


comunitarios.
el reintegro a la comunidad de los pacientes
institucionalizados de larga duracin que hayan
sido debidamente preparados y
el establecimiento y el mantenimiento de sistemas de apoyo comunitarios para los pacientes no
institucionalizados (OMS, 2001, pg. 51).
Me interesa mencionar lo que, ya en 1985,
planteaban en Espaa la Asociacin Espaola de
Neuropsiquiatra (AEN) y la Comisin Ministerial
para la Reforma Psiquitrica notemos que se haba
organizado una Comisin que estaba preparando los
temas vinculados a la reforma psiquitrica, cuando
hacan referencia a las bases, principios y objetivos
de la Reforma; es decir, qu elementos la definen:
Integracin en el sistema general de servicios
sanitarios;
La territorialidad, accesibilidad y continuidad
asistencial;
La interdisciplinariedad;
La organizacin comunitaria, predominantemente ambulatoria en una red integral de servicios de
salud mental, con suficientes recursos y lo ms completa posible para dar respuesta a las necesidades y
demandas preventivas, teraputicas y rehabilitadoras
de los enfermos mentales;
La defensa de los derechos de los enfermos,
punto central de una reforma;
La desinstitucionalizacin, elemento esencial de
la Reforma. Sin el desmantelamiento del manicomio,
mediante programas de reinsercin y estructuras residenciales y rehabilitadoras alternativas, no existe
Reforma Psiquitrica propiamente dicha.
Y afirman: El asilo no es el complemento posible
de una organizacin psiquitrica comunitaria. Sera
infravalorar la capacidad de autoalimentacin del poder asilar y de su lgica * (...) La persistencia del asilo
es la persistencia de la psiquiatra asilar, la continuidad de las relaciones de poder y la dinmica interna
de la organizacin, la reforma aparente del mismo
modelo de servicios, sin ninguna clase de cambios
importantes en la distribucin de los recursos y los
presupuestos (Gonzlez de Chvez, 1993).
Este es el debate que atraviesa el campo de la
Salud Mental en Argentina y no debe ser eludido.
Pero este debate no atraviesa al conjunto de la sociedad argentina. La accin de la autoridad nacional
podra, si fuera su propsito, aportar a la inclusin
del tema en la agenda social y construir apoyos para

(*) sta era una de las cuestiones que planteaba Franco Basaglia cuando deca que, de permanecer los hospitales psiquitricos, la lgica de estas estructuras terminara fagocitando al resto de las alternativas
preparadas.

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SILVIA CHIARVETTI

su gestin, logrando incluirlo tambin con fuerza en


la agenda del Estado.

en Caracas, Venezuela, del 11 al 14 de noviembre de


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de la SaludKraut, A. (2006). Derechos Humanos y salud mental en
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