DISNEA EN URGENCIAS.

INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA.
La disnea es una situacin potencialmente grave por lo que
requiere atencin urgente y diagnstico temprano.

a)

Valoracin de GRAVEDAD: Debe ser

lo primero al recibir al paciente!!:
- Cuidado si:
1) Disnea o taquipnea extrema.
2) Estridor, tiraje y utilizacin de musculatura
accesoria.
3) Alteraciones del nivel de conciencia.
4) Cianosis, mala perfusin perifrica.
5) Dolor torcico o sncope.
6) Constantes alteradas: alteraciones extremas
de la TA, desaturacin importante.
- Si hay datos de gravedad es momento de
plantear el caso (adjuntos, residentes mayores,
UCI en caso extremo) e iniciar inmediatamente
tratamiento.

b)

Necesidad inicial de oxigenoterapia:

PULSIOXIMETRA (Objetivo>90%)
- Utilizar inicialmente mascarillas de tipo venturi
(ventimask) para mantener saturaciones > 90%.
- Si el estado del enfermo lo permite intentar
extraer una GSA en su situacin basal sin O2 (o
con VM al 24% si tiene oxgeno en casa).

c)

Una vez hecho esto y estando el paciente estable

ya podemos sentarnos tranquilamente y realizar la

HISTORIA CLNICA:
- ANTECEDENTES PERSONALES del
enfermo: dan mucha informacin del proceso
para el enfoque posterior: EPOC, asma,
insuficiencia cardaca, antecedentes de
cardiopata isqumica
- ANAMNESIS y EXPLORACIN CLNICA:
Establecer PERFILES CLNICOS DE DISNEA:
Distinguir disnea aguda o de reciente comienzo,
crnica o progresiva y crnica reagudizada.
Datos acompaantes: tos y expectoracin, dolor
torcico, datos de ICC etc.
1) NEUMONA: Disnea progresiva, tos,
expectoracin, fiebre, dolor pleurtico,
hemoptisis. Datos de consolidacin,
mucosidad
2) EPOC AGUDIZADO: Disnea, volumen y
purulencia del esputo, hiperreactividad
bronquial
3) ASMA: Episodios intermitentes de tos seca,
sibilancias y opresin torcica.
4) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Disnea
brusca/subaguda, dolor pleurtico,
hemoptisis, sncope, antecedentes,
taquipnea, taquicardia, TVPGran
simulador.
5) DISNEA DE PERFIL CARDACO: Ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, edemas.
Exploracin de ICC.
6) NEUMOTRAX ESPONTNEO: Disnea
sbita, dolor pleurtico lancinante, esfuerzos,
antecedentes de fumador o persona joven
alat y delgada, tos irritativa.

7) PSICGENA: jvenes y sanos, disestesias en

manos/cara
8) OBSTRUCCIN INTRA o EXTRATORCICA:
antecedentes, disnea brusca, tos
espasmdica, estridor.
9) OTRAS: Taquipnea en situaciones: fiebre
elevada, sepsis, trastornos metablicos,
frmacos (beta adrenrgicos, xantinas).

d)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- GASOMETRA ARTERIAL:
- Establece el diagnstico de Insuficiencia
respiratoria:
- PaO2<60 mmHg, pCO2:normal, pH:
normal: Insuficiencia respiratoria parcial.
- PaO2<60, pCO2>45, pH: normal:
Insuficiencia respiratoria global o
hipercpnica.
- PaO2<60, pCO2>45, pH: >7.45,
HCO3>26: Insuficiencia respiratoria
global con acidosis respiratoria
(compensada).
- PaO2<60, pCO2>45, pH>7.45, HCO3
normal: Insuficiencia respiratoria global
con academia respiratoria
(descompensada).
- PaO2<60, pCO2<35, pH<>7.45:
Insuficiencia respiratoria parcial con
alcalosis respiratoria.
- Permite calcular el gradiente alveoloarterial:

- Una frmula aproximativa es : P(Aa)O2=150 (en Granada 145)-PaCO2PaO2.

- Debe ser de 10-20 mmHg. En mayores
de 65 aos puede ser normal hasta 25.
- El gradiente elevado nos indicar que
la insuficiencia respiratoria se debe a
alteracin pulmonar y el gradiente
normal es raro y habla de afectacin
extrapulmonar (depresin centro
respiratorio, enf neuromusculares,
obstruccin va area).
- ECG: Informacin sobre etiologa de la disnea o
consecuencias: frecuencia, signos de isquemia,
bloqueos, hipertrofias.
- RX DE TRAX: Imprescindible para orientar el
diagnstico. Pedir AP y lat y si no es posible por
la situacin del enfermo una porttil. Distinguir
entre pulmones claros, infiltrados difusos o
localizados y patologa extrapulmonar.
- Infiltrados localizados: Neumonas,
atelectasias, tumores, infarto pulmonar
- Infiltrados difusos: congestin por ICC
(incluye EAP), SDRA, neumonas atpicas
o multilobares, infiltrados intersticiales
- Campos claros: TEP, obstruccin difusa
(como EPOC, asma, broncoespasmo),
fases iniciales de ocupacin alveolar,
shunt anatmico D-I agudo (IAM, TEP).
- Patologa extraparenquimatosa:
derrame pleural, neumotrax, obesidad
importante, inestabilidad de a caja
torcica, cifoescoliosis pronunciada.

- HEMOGRAMA Y BIOQUMICA: Establece

focos de atencin: leucocitosis y desv. izquierda,
anemia, alteraciones electrolticas
- MARCADORES CARDACOS: Segn historia
clnica. Pedir si factores de riesgo
cardiovascular.
- OTRAS: Segn sospecha clnica. A saber:
gammagrafa si sospecha de TEP,
ecocardiografa etc. Normalmente no suelen
pedirse en la consulta de urgencias.

e)

TRATAMIENTO INICIAL DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
- Medidas generales: INICIALES SI SIGNOS DE
GRAVEDAD
1) Asegurar la permebilidad de la va:
aspiracin de secreciones, retirada de
cuerpos extraos, cnula de Guedel si
fuera necesario e incluso IOT.
2) Canalizar va venosa.
3) Asegurar hidratacin adecuadas.
4) Evitar medicacin depresora del SNC.
5) Disminuir requerimientos de O2:
reposo con cabecero de la cama
elevado, tratamiento de la fiebre.
6) Profilaxis de la enfermedad
tromboemblica y del sangrado
digestivo: heparina y omeprazol.
- Oxigenoterapia
- Objetivos:
- PaO2>60 y/o Saturacin (SO2) >90%.
- En pacientes con hipercapnia crnica
la SO2 debe estar entre 85-90% para
evitar mayor hipercapnia.
- No se deben tolerar valores inferiores a
50 mmHg incluso en hipercapnia crnica.

Empleo:
- Gafas nasales (bajo flujo):
- Cmodas siendo de eleccin en
insuficiencia respiratoria crnica.
- Inconveniente: El flujo de O2 que
entra depende del patrn ventilatorio
y no permiten grandes flujos al ser
irritante.
- Equivale: 1-1.5 lpm a FiO2 2426%, 2lpm al 28%, 3-5lpm al 31-40%.
- Mascarilla venturi (ventimask) (alto
flujo):
- Proporciona FiO2 constante.
- Eleccin en IRA.
- FiO2: 24-28-31-40-60%.
- Mscaras con reservorio (bajo flujo)
- Proporcionan FiO2 hasta el 90%.
- Dependen del ritmo ventilatorio.

- Tratamiento especfico de la causa de

disnea o insuficiencia respiratoria aguda:
ver cada tema.
- Antibioterapia en infecciones respiratorias,
CTC y aerosolterapia en EPOC y asma,
diurticos entre otras cosas en insuficiencia
cardaca etc etc etc.