HISTORIA CLNICA

Fecha:
N de Expediente:
I.

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre:
Edad:

Sexo: M/F

Fecha de nacimiento:

Direccin:

Telfono:
Grado:

Nombre de la Escuela:
Ocupacin:

Estado Civil:

Motivo de Consulta:

Descripcin del Problema:

Fecha de Inicio:

Conductas y Actitudes que presenta desde entonces:

Ha recibido algn tipo de tratamiento, en dnde y cules fueron los resultados?

Psicofarmacologa:
Existe en la familia del padre o de la madre algn pariente que tenga o haya tenido caractersticas similares a las
del nio?
Ha recibido algn tipo de tratamiento, en dnde y cules fueron los resultados?

Remitido por:

II.

DATOS GENERALES
Nombre

Padre

Madre

Edad
Estado civil
Escolaridad
Ocupacin
Estado de salud
Relacin con el paciente

Nombre

Edad

Escolaridad

Relacin con el paciente

Hermanos

III.

HISTORIA DEL DESARROLLO

Condiciones prenatales: (deseado, relacin, disposicin, sexo, salud, complicaciones)

Tuvo durante el embarazo algunas de las siguientes enfermedades infecciosas?

Rubola

Varicela

Sarampin

Otras

Tipo de parto:
Tomo medicamentos durante el embarazo:
Antibiticos

Drogas

Hijos nacidos muertos: Si

Inducidos: Si

No

Tranquilizantes
No
Causas:

Otros

Nmero de embarazos:

Abortos naturales: Si

No

Sangrados:

En qu etapa del embarazo:

Condiciones postnatales: (recuerdos, complicaciones, valoracin, participacin del padre)

Peso:

Estatura:

Posicin fetal:

Enfermedades y/o accidentes que ha presentado en la primera infancia: (frecuencia, temperatura, medicamentos)
Respiratorias:

Gastrointestinales:

Otras enfermedades o traumatismo: (Tx, medicamentos)

Estado de salud:
Lugar donde recibe atencin mdica:
Motor
Sostuvo la cabeza

Se sent solo

Gateo

Se puso de pie

Camino solo

Comenz a correr

Escucha
bien

Utiliza auxiliares
auditivos

Lenguaje
Balbuceo

Primeras
palabras

Frases

Se entendi
claramente

Seguir
instrucciones

Social
Presenta berrinches

fx

Que hacen los padres ante esta situacin

Juego (juguetes preferidos, a que juega, actividades preferidas)

Sueos (inquieto, tranquilo, pesadillas, grita, horas que duerme, miedo a dormir a solo)

Entrenamiento de esfnteres (inicio, logro, reaccin, una vez aprendido lo volvi hacer, edad, ultima vez, fx)

IV.

DESARROLLO SEXUAL

A qu edad se dio cuenta de la diferencia de los sexos:

Cmo y cundo mostr curiosidad por el origen de los nios?
Cmo respondieron los padres ante esta curiosidad?
A qu edad los padres notaron que el menor tuviera tendencia a tocarse los rganos genitales y cmo manejaron
esta tendencia?

Con cul de los miembros de la familia se noto que el menor tenda a copiar la manera de ser?
Qu preparacin se le ha dado al menor acerca de lo sexual?
Mujeres
Edad de aparicin y actitud ante el hecho de la Menarqua:
Presenta molestias antes y durante su periodo:
Ha estado embarazada alguna vez: (reaccin, emocin)
Abortos: (causas)

Hombres
Primera eyaculacin:
Ambos
De quien y como obtuvo informacin sexual:

Se masturba o toca los genitales: (fx)

Ha tenido relaciones sexuales: (emocin, primera vez, actualmente presenta alguna dificultad, mtodo anticonceptivo)

V.

HISTORIA ESCOLAR

Asisti a la guardera:

edad:

Cunto tiempo?

Knder (reaccin, inters, amigos, dificultad maestros, aprendizaje)

Primaria (reaccin, inters, dificultad maestros, aprendizaje horas de estudio, materias preferidas)

Ha reprobado algn grado escolar: (cul, y cuantas veces cada uno)

Recibi quejas del profesor? (inicio, fx, de que tipo, reaccin de los profesores)

Trayectoria escolar:

Inters vocacional:

VI.

ASPECTOS FAMILIARES

Quin impone las rdenes y la autoridad en lo referente al nio?

Cmo se hace obedecer? (P= padre/ M= madre)
Castigo corporal
Reprimendas

Amenazas
Otros

Soborno

Encierro

Privaciones

Gritos

Cuando el nio hace algo bien o cumple alguna tarea Cmo se le premia, alaba o reconoce?

Discuten usted y su pareja con fx: (privado o delante de los nios, temas, agresiones verbales y/o fsicas, reaccin del
nio)

Observaciones: (especificar en cual o cuales temas de el entrevistado se mostr renuente, evasivo, nervioso o angustiado
al contestar)

Realizo la entrevista:

VII.

ESTUDIO SOCIOECONMICO

La casa que habita es:

Propia

Rentada/ mensual

Otro

Cuantos cuartos tiene incluyendo sala, comedor, cocina, recmaras y bao.

2o-

3o4

5o+

Servicios con los que cuenta.

Agua

Luz

Gas

Pavimento

Personas que habitan la casa.

3o-

4a6

7a9

10 o +

Servicios

Educacin

Trasporte

Ingreso mensual:
Gastos mensuales.
Alimento
$

Salud
$

Vivienda
$

Vestido y
calzado
$

Recreacin
$

Otro
$

Cuota asignada
2015
$

2016
$

2017
$

Observaciones: (en caso de otorgar beca marcar el porcentaje o tarifa, delimitando los acuerdos y compromiso de
beneficiado y el prestador de servicios)

Firma de conformidad

Terapeuta