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MAXILOFACIAL II
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PROLOGO
Para los docentes universitarios siempre es motivo de alegra que se publique un nuevo
libro de la especialidad, en este caso se trata del texto "Ciruga Bucal de Pregrado" que ha
visto la luz de la mano de un excelente profesional el Dr. Nicolas Celi Rodrguez Capillo, que
imparte sus enseanza en la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica Los
ngeles de Chimbote.
Esta obra est dedicada a establecer de la forma lo ms didctica posible lo que en opinin
del autor, constituye los contenidos de pregrado de Ciruga Bucal, pero estoy seguro que
adems de cumplir los planes docentes dirigidos a vincular al estudiante a su futuro
mercado laboral, trabajarn con una visin humanstica global que consiga que estos
estudiantes puedan insertarse en la sociedad con una buenas bases ticas y morales.
El peso de las exigencias curriculares a las que se ven sometidos los estudiantes de
Odontologa hace necesario un manual de estas caractersticas donde se incluyen de forma
esquemtica y sencilla todos los aspectos bsicos relacionados con la materia objeto de
estudio. Muchos estudiantes pretenden reducir las ideas y enseanzas de sus maestros y
profesores en los famosos apuntes, que suelen estar repletos de errores, ya que
inevitablemente en el intervalo que un estudiante copia dos frases en su libreta, el docente
ha dicho otra que significa el enlace entre la primera y la tercera, la cual haba pasado
desapercibida por el apuntador, salvo que el estudiante sepa taquigrafa, hecho muy
improbable.
Este tipo de libros evita que las clases se conviertan en una "rueda de prensa" donde los
alumnos no paran de copiar o tomar apuntes, en vez de estar atentos al discurso, a las
enseanzas del profesor y en participar activamente, en vez de estar en el aula de forma
esttica fsica y mentalmente como si fueran "un rbol" haciendo la "funcin cloroflica".
Esto sucede a menudo porque desgraciadamente un porcentaje muy alto de alumnos,
escogen una licenciatura slo para asegurarse un incierto trabajo lucrativo, quieren acabar
los estudios lo antes posible, superar las asignaturas estudiando lo menos posible con la
ayuda de Wikipedia, no preguntan, ni participan activamente en las clases, no leen libros y
un largo etctera.
Los libros dedicados a la formacin de pregrado son un tipo especial de publicacin que
marca diferencias dentro de la amplia literatura cientfica, ya que muy pocos autores se
atreven a escribir textos bsicos que exigen unas dotes especiales para resumir y hacer
sencillo y digerible lo que en la mayora de los casos es mucho ms complejo.
Los profesores empiezan enseando ms de lo que saben, despus ensean ni ms ni menos
de lo que saben y terminan enseando a sus alumnos aquello que stos sern capaces de
entender y asimilar. En ste ltimo estadio se encuentran los autores de este libro, que han
conseguido comprender el gran secreto del oficio de docente.
Los profesores que firman este libro seguro que sern respetados, por muy exigentes que
sean a la hora de evaluar a sus estudiantes, porque estos se darn cuenta que estn delante
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de docentes con una preocupacin pedaggica visible y materializada en esta obra y porque
tambin asumen que estn en las aulas para ensear a los jvenes y convertirlos en unos
buenos ciudadanos, con el fin de contrarrestar los efectos nocivos de los elementos
modernos que "educan" a la juventud: la televisin, el alcohol y las drogas, el Facebook, el
telfono mvil, los iPhone, el deporte, etc.
Hemos de evitar que los estudiantes crean que la Universidad no les prepara correctamente
y que les conduce a la frustracin y la falta de perspectivas, hecho que s suele suceder en
algunos centros de enseanza superior que se han convertido en expendedores de ttulos y
en el mejor de los casos en la obtencin de habilidades o competencias exclusivamente
profesionales.
Tenemos que conseguir que los estudiantes tengan un gran amor a los libros, sin
menospreciar la informacin ms inmediata que ofrecen las revistas cientficas, pero
desgraciadamente en muchos casos los alumnos no tienen libros "propios", ni los consultan
en la Biblioteca, porque consideran que es un elemento prescindible, hecho que no sucede
con sus camisetas y zapatillas deportivas, los CDs o los DVDs.
Este libro est dividido en 4 captulos que abarcan reas tan importantes como el estudio
preoperatorio, fundamentado en una buena historia clnica y en el proceso mental de
establecer un diagnstico diferencial para llegar a un "listado de problemas" y a la
propuesta de un "plan de tratamiento correcto"
El manejo de las emergencias mdicas en la consulta odontolgica y el conocimiento de las
tcnicas anestsicas utilizadas en Ciruga Bucal, se complementan con la exposicin de sus
complicaciones locales y sistmicas y su prevencin y tratamiento. Estos contenidos son
fundamentales con el fin de asegurar un correcto diagnstico y tratamiento de una eventual
emergencia y para conseguir que el paciente no sufra dolor durante cualquier intervencin
quirrgica, consiguiendo as que no se convierta en una experiencia desagradable o incluso
traumtica.
Es importante sealar que en el captulo 3, se explican los principios bsicos de la Ciruga
Bucal, como el diseo de colgajos, el estudio de la cadena de esterilizacin, la cicatrizacin
de las heridas y un largo etctera, porque de esta forma se comprendern mejor el resto de
contenidos.
El estudio de los principios de la exodoncias, sus indicaciones y contraindicaciones, el
instrumental y las tcnicas, entre otros, estn muy bien completadas con los contenidos que
se refieren a las complicaciones intra y postoperatorias y su tratamiento, temtica que el
alumno debe conocer muy bien porque lo vivir continuamente en su praxis profesional.
Quiero terminar transmitiendo mi felicitacin y mis mejores deseos para el autor de este
libro con la esperanza de que su esfuerzo en resumir una especialidad tan compleja, sirva
para preparar unos "buenos cimientos" sobre los que edificar una formacin quirrgica que
busque la excelencia y que forzosamente se ver obligada a seguir con una buena formacin
de postgrado y/o continuada, con la consulta a los tratados ms amplios o a las monografas
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de temas ms concretos, sin olvidar las aportaciones "ms frescas" que podemos obtener de
las revistas cientficas de alto nivel. 5lo con el esfuerzo continuado a lo largo de toda la vida
profesional, podremos ofrecer a nuestros pacientes una asistencia actualizada y de calidad,
revirtiendo as hacia la sociedad y al pas, lo mucho que nos han entregado.
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AGRADECIMIENTOS
Al comenzar este proyecto saba que exigira esfuerzo, tiempo y una gran cuota de sacrificio
de mi parte. Decid aceptar el desafo con energa y optimismo. Sin embargo, al transcurrir
los meses comprend que sera imposible sacar adelante la tarea por mi cuenta. Como en
todas las grandes empresas, en sta requerira de la ayuda y del apoyo de muchas personas,
sin las cuales este libro jams se habra convertido en una realidad.
Como siempre, el primer apoyo lo encontr en mi familia. En mis seres queridos estuvo la
paciencia y comprensin ms all de todo cuestionamiento para entender mi ausencia los
fines de semana y en los tiempos libres. En esos momentos y, cuando la prioridad debi
haber sido para ellos, estuve ausente y recib la enorme generosidad de mi esposa e hijos
que me apoyaron con su comprensin y su amor incondicionales.
Para Paula vayan mis ms sinceros y sentidos agradecimientos. Ha sido ella la que, con
amor y paciencia a toda prueba, ha permitido que mi trabajo en este libro se haya plasmado
hoy una realidad.
Nuestros hijos tambin han sabido entender, con generosidad e inocencia, las ausencias a
que este proyecto nos ha obligado en muchas ms ocasiones de las que ellos merecan.
Confiamos en que de todos modos nuestro ejemplo contribuir a que aprendan el valor del
trabajo y del compromiso. Agradecemos cada una de las sonrisas con que alimentaron
nuestros momentos de cansancio y desaliento. Para, flor de Mara, Steev, Joseph vayan
nuestro reconocimiento y agradecimiento sincero.
Del mismo modo, a nuestra educacin contribuyeron una larga lista de profesores y
maestros que nos ensearon desde los cimientos ms bsicos del conocimiento hasta lo
poco ms que hoy sabemos. Su dedicacin y paciencia ha permitido que hayamos
perseverado en este camino y sigamos avanzando consientes del estudio y de la energa que
ellos nos supieron inculcar. Su recuerdo es hoy tambin un homenaje a la severidad,
sabidura y cario con que lograron sacar lo mejor que cada uno de nosotros ha podido dar.
Por ltimo, no podemos olvidar agradecer a nuestros alumnos, que son el motivo y la
finalidad de este trabajo. Su constante deseo por aprender nos obliga a mantenernos lcidos
y actualizados. Son ellos quienes, con su juventud y entusiasmo, nos estimulan para seguir
adelante en el gratificante camino de la docencia universitaria. A ellos, pues, vayan nuestros
ms sinceros agradecimientos por ser el motor de nuestra actividad acadmica, principio y
fin del quehacer universitario.
EL AUTOR
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INTRODUCCIN
La Ciruga Bucal es una disciplina desafiante y exigente, tanto para el estudiante que se
inicia por primera vez en ella como para el especialista que la ha escogido como su camino
de realizacin profesional. Requiere de un estudio paciente, metdico y dedicado que
comienza en el programa de pregrado y prosigue durante el resto de la vida profesional.
Los avances de la ciencia y la tecnologa han permitido disponer, con una velocidad
asombrosa, de nuevos y mejores conocimientos cada ao. Dicha informacin est a nuestro
alcance en notables textos de Ciruga Bucal, varios de los cuales forman parte de la
bibliografa recomendada en muchas escuelas de odontologa a Io largo y ancho del planeta.
La mayor parte de las veces se trata de macizos volmenes, a menudo dirigidos al
especialista ya formado y que constituyen una herramienta invaluable para la continua
actualizacin la que el mundo moderno nos obliga.
La experiencia adquirida a lo largo de muchos aos en la enseanza de pregrado por
nuestro grupo de autores nos ha hecho tomar conciencia de la falta, hasta ahora, de un texto
que privilegie y enfatice los contenidos de Ciruga Bucal necesarios tanto para el alumno de
pregrado que est comenzando su formacin, como para el odontlogo general que
requiere, cada cierto tiempo, volver a repasar los aspectos bsicos sobre los cuales est
fundamentada la especialidad.
En este espritu es que, luego de uno de los tantos claustros universitarios celebrados por
nuestro grupo, decidimos hacer nuestra la desafiante idea de crear un texto de Ciruga Bucal
dirigido, no al especialista, sino al alumno de pregrado y al odontlogo general. En esta obra
hemos buscado incorporar todos aquellos contenidos que nos parecen bsicos para
entender cules son los fundamentos sobre los que se construye esta especialidad y que
forman parte del programa de pregrado que cursan nuestros alumnos de la Universidad
Catlica Los ngeles de Chimbote.
Esperamos que el contenido de este libro sea de provecho para nuestros alumnos de
pregrado, as como tambin para tantos colegas que, sin ser especialistas, requieran reforzar
sus conocimientos bsicos en Ciruga Bucal con una visin moderna y actualizada de la
especialidad.
As pues, entregamos este pequeo aporte a la comunidad odontolgica con la esperanza de
que sirva a nuestros alumnos y colegas por igual, en el exigente y fascinante estudio de la
Ciruga Bucal.
La invitacin es a recorrer el camino del conocimiento poniendo de nuestra parte esfuerzo y
gusto en cantidades iguales y teniendo siempre presente que el final es el inalcanzable
pretexto que nos invita a emprender el viaje. Sin embargo, con humildad y trbalo
podremos acercarnos cada da ms a la imposible meta. Sin darnos cuenta, y por el slo
hecho de haberlo intentado, nos habremos convertido en mejores personas.
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NDICE CONTENIDO
CAPITULO I EXODONCIA QUIRURGICA
1. 1 Principios de exodoncia compleja: Indicaciones, instrumental, materiales.
1.2. Tcnicas de exodoncia compleja: Colgajo, odontoseccin, osteotoma y ostectoma.
1.3. Post operatorio en exodoncia compleja: Riesgos y complicaciones en la
exodoncia compleja.
CAPITULO II
MANEJO QUIRRGICO DEL
PACIENTE SISTMICAMENTE COMPROMETIDO
2.1 Identificacin del paciente sistmicamente comprometido: Enfermedades sistmica
(afecciones cardiovasculares, endocrinas, hematolgicas)
2.2. Protocolos de atencin para el paciente sistmicamente comprometido:
Interconsultas.
2.3. Exmenes complementarios (laboratorio e Imageneolgicos). Riesgo quirrgico.
CAPITULO III
ODONTOGNICO
INFECCIONES
DE
ORIGEN
clnicas,
exmenes
CAPITULO
IV
POLITRAUMATISMO
TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
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I. EXODONCIA QUIRRGICA
1. 1 Principios de exodoncia compleja: Indicaciones, instrumental, materiales.
Se denomina exodoncia quirrgica a la intervencin mediante la cual se extrae un diente o
una parte del mismo, siguiendo una pauta reglada que consta de las siguientes fases:
incisin, despegamiento de un colgajo mucoperiostico, ostectomia, avulsin y reparacin de
la zona operatoria con regularizacin sea, curetaje y sutura.
En ocasiones, no seguimos la secuencia completa, puesto que hay casos en que no es preciso
preparar un colgajo y otros donde hay que hacer un colgajo pero la ostectomia es mnima.
La odontoseccin, que comentaremos ms adelante, puede incluirse en esta secuencia
operatoria con el fin de facilitar la exodoncia y economizar al mximo la ostectomia o
reseccin de hueso.
Esta intervencin se ha denominado de distintas maneras por los diferentes autores por lo
que se conoce tambin como:
- Extraccin dentaria a colgajo. Puesto que debe prepararse un col gajo para tener acceso al
diente o a la raz a extraer.
- Extraccin dentaria con ostectomia o alveolectoma. Ya que debe realizarse la extirpacin
del hueso alveolar para conseguir la exodoncia.
- Extraccin dentaria complicada o compleja. Por precisar de maniobras quirrgicas ms
agresivas que en la exodoncia convencional.
En nuestro pas el trmino ms utilizado es el de exodoncia quirrgica.
INDICACIONES
Las indicaciones de la exodoncia quirrgica dependen de distintos factores. Destacaremos
los que provienen del diente a extraer y de sus tejidos circundantes y los debidos a la
preparacin tcnica y los conocimientos del odontlogo. En este ltimo concepto es
relativamente frecuente que la deficiente capacidad del profesional, la falta de instrumental,
un mal diagnstico, las prisas, o una mentalidad poco "quirrgica" induzcan al odontlogo a
elegir una tcnica errnea.
La anamnesis y la exploracin clnica y radiolgica nos proporcionan los datos suficientes
para catalogar "a priori" si esa exodoncia debe ser convencional o es difcil y precisa de un
procedimiento quirrgico.
- Dientes no erupcionados que estn en una posicin y situacin anmalas. Se trata, pues,
de inclusiones ectpicas, heterotpicas o en posiciones diversas.
- Dientes erupcionados con anomalas de posicin y situacin. Un caso caracterstico sera
el primer molar inferior, que al perder parcial o totalmente su corona por un proceso de
caries, ha quedado atrapado entre el segundo premolar y el segundo molar, por la
mesializacin de este ltimo.
- Dientes portadores de prtesis fijas con coronas que dificultan la prensin o con pernos
que debilitan la raz.
- Races dentarias fracturadas a distintos niveles, eventualidad que ha ocurrido durante el
mismo acto operatorio o que ya se haba producido en ocasin de un intento previo -pero
reciente- de exodoncia. Estos restos radiculares estn en contacto con la cavidad bucal y son
visibles a travs del alvolo.
- Races dentarias antiguas, que pueden estar erupcionados o incluidos.
- Dientes con caries muy extensas que destruyen toda la corona dentaria. No puede hacerse
una presa correcta con un frceps o aplicar adecuadamente un botador.
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- Dientes con caries subgingivales que originan fracturas en el cuello dentario al hacer la
prensin con el frceps.
- Dientes con grandes reconstrucciones cuya corona puede fracturarse con la aplicacin del
frceps.
- Dientes con reabsorciones internas y externas. Su fragilidad es muy elevada.
- Dientes desvitalizados y de ancianos. Los dientes endodonciados son muy frgiles, ya que
sus tejidos han perdido su metabolismo y, por tanto, carecen de elasticidad por la
disminucin de las substancias elsticas en las protenas dentarias. Al mismo tiempo existe
una mayor fijacin alveolar o incluso anquilosis por aposicin cementara en la raz.
Tambin hay que destacar que la dentina de los dientes de personas ancianas contiene
muchas reas esclerosadas, lo que contribuye a hacerlas ms quebradizas. En ambos casos
existe, pues, una fragilidad especial, por lo que cualquier maniobra violenta o intempestiva
producir la fractura de la corona, de la raz o de ambas.
- Dientes con anormalidades radiculares de forma, nmero y direccin, como pueden ser
races divergentes, curvas, muy finas, paralelas, dilaceradas, con un tabique interradicular
muy grande, con races accesorias, etc. Radiogrficamente pueden detectarse races con
lneas desfavorables o conflictivas con las vas de extraccin.
- Anquilosis dentaria con desaparicin del espacio periodontal. La reabsorcin interna o
externa, seguida por invasin sea, hace que el diente quede trabado. En consecuencia, si se
hace demasiada fuerza, pueden fracturarse las corticales seas o incluso el maxilar.
- Fenmenos de condensacin a nivel dentario (hipercementosis) o alveolar. Toda actividad
osteoblstica aumentada como la esclerosis sea o la hipercondensacin a nivel alveolar
dificultar de forma importante la exodoncia. Existen distintos procesos morbosos o
enfermedades sistmicas que tambin producen estos problemas como la enfermedad de
Paget, la osteopetrosis, la ostetis condensante, etc.
- Existencia de lesiones periapicales que deben ser eliminadas con el diente, y cuya
extraccin, por su localizacin o tamao, no puede hacerse por va alveolar.
- Finalmente, los antecedentes previos de dificultad en las extracciones dentarias con
fracturas radiculares, de las corticales seas, etc., nos inducirn a un procedimiento
quirrgico. Los estudios preoperatorios ya comentados, entre los que es inexcusable un
diagnstico radiolgico detallado, detectarn la posible existencia de alteraciones dentarias
radiculares, locales o sistmicas que expliquen este tipo de complicaciones.
As pues, de todas las indicaciones enumeradas en la prctica, podemos encontrarnos con
las siguientes situaciones resumidas por Donado:
Dientes incluidos sin posibilidad de acceso directo.
Dientes erupcionados en posicin ectpica donde el acceso para la prensin con el frceps
es difcil o imposible.
Dientes muy destruidos o restaurados donde la prensin es imposible o muy dificultosa
por el peligro de fractura.
Dientes con anomalas radiculares, con una o varias races, con hueso hipercalcificado o
frgil, donde la prensin y luxacin provocarn una fractura dentaria u sea.
Races fracturadas a diferentes niveles o incluidas, donde la prensin es difcil o imposible.
La realizacin en estos casos de la exodoncia quirrgica tiene las siguientes finalidades:
- Ampliar el campo para facilitar el acceso o permitir un punto de aplicacin y apoyo del
instrumento en el lugar idneo.
- Eliminar la cortical sea externa para vencer posibles resistencias.
- Dividir el diente para extraer las races separadamente, eliminando el obstculo que
suponen en su conjunto.
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Instrumental
Para poder hacer esta tcnica se precisa una caja bsica de ciruga bucal que contenga el
siguiente instrumental:
- Mango de bistur del n 3 con hoja del n 15.
- Separadores: de Minnesota, de Farabeuf o de Langenbeck. Estos dos ltimos deben ser de
unas dimensiones adecuadas, ya que existen muchas variedades dentro del mismo diseo.
No se debe utilizar nunca el espejo odontolgico de exploracin como separador.
- Periosttomos. Tienen que ser finos y sirven para separar la fibromucosa gingival y bucal
que no debe ser lesionada en esta accin. Utilizamos normalmente el periosttomo doble de
Freer, de Molt, etc.
- Instrumental para la ostectoma. Motor convencional con pieza de mano quirrgica y fresa
redonda del n 8 de carburo de tungsteno. La odontoseccin tambin la realizamos con
pieza de mano con fresas de carburo de tungsteno o diamantadas. La regularizacin de los
rebordes seos se hace con fresas redondas de acero medianas a baja velocidad.
Mientras se realiza la ostectoma, debe irrigarse el campo operatorio con agua destilada o
suero fisiolgico estril. No debe utilizarse el agua del equipo dental cuando se ha levantado
un colgajo.
- Pinza hemosttica de Halstead (mosquito), curva sin dientes.
- Instrumental para la exodoncia propiamente dicha: botadores tipo Pott, rectos, etc., y
frceps en bayoneta, ya que despus de la ostecto ma, algunas veces puede hacerse una
prensin adecuada.
- Pinzas rectas de diseccin con dientes.
- Portaagujas recto tipo Mayo-Hegar de la misma longitud que las pinzas.
- Tijeras curvas con punta roma tipo Mayo para cortar puntos.
- Material de sutura. Seda atraumtica C-16 de 3/0 con aguja cilindrica. La aguja de seccin
triangular es de eleccin en los casos en que las partes blandas tengan un componente
fibrtico importante. Puede utilizarse tambin material reabsorbible (cido poligliclico),
especial mente en pacientes con dficit mental, pacientes que no podremos controlar, nios,
etc.
1.2. TCNICAS DE EXODONCIA COMPLEJA: COLGAJO, ODONTOSECCIN,
OSTEOTOMA Y OSTECTOMA
TCNICAS QUIRRGICAS
La exodoncia quirrgica se basa en la preparacin de un colgajo mucoperistico que d
acceso al hueso alveolar con el fin de realizar una ostectoma de la cortical sea
(alveolectoma), y as realizar la avulsin dentaria o del resto radicular. Se puede efectuar
igualmente el legrado del alvolo y de la zona periapical, y terminar con la reparacin del
campo operatorio y la reposicin de la mucosa y tejido gingival a su primitiva situacin
mediante la sutura.
Las situaciones tan variadas en las que podemos encontrarnos hacen que sea difcil
sistematizar la tcnica a aplicar en cada caso, puesto que podemos precisar distintos tipos de
gestos quirrgicos:
- Un despegamiento gingival muy reducido con una mnima ostectoma.
- Realizacin de un colgajo con ostectoma ms o menos amplia.
- Odontoseccin en dientes uni o multirradiculares, con o sin colgajo.
- Preparacin de un colgajo y realizacin de ostectoma y odontoseccin.
Analizaremos seguidamente la secuencia operatoria bsica de la exodoncia quirrgica.
Incisin
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La incisin cumplir los postulados basados en los principios quirrgicos, pero recordemos
que el diseo debe permitir la preparacin de un colgajo bien irrigado, que represente la
mnima injuria posible y que proporcione un campo operatorio amplio.
Cuando se trata de una exodoncia, el colgajo siempre ser de grosor completo y se realizar
habitualmente por vestibular. La va palatina o lingual no suele ser frecuente y adems
proporciona una visibilidad pequea con numerosos impedimentos y molestias de toda
ndole.
El sitio y la ubicacin de la incisin deben ser planteados adecuadamente en funcin de un
estudio clnico y radiolgico correcto. El diente a extraer, la direccin de sus races y su
disposicin, etc., condicionarn la forma del colgajo.
Lo ms frecuente suele ser la realizacin de una incisin en el surco gingivodentario
(marginal) con una sola descarga vestibular que debe seguir las normas ya comentadas.
Raramente se requieren dos descargas que son las necesarias para preparar un colgajo
trapezoidal (figura 1A, 1B).
En casos sencillos en los cuales la prensin con frceps no puede efectuarse de forma
adecuada por existir una gran destruccin de la corona o una restauracin frgil, o en restos
radiculares erupcionados, podemos hacer una simple incisin gingival despegando slo el
margen sin preparar ningn tipo de descarga (figura 2A, 2B).
En la zona de los incisivos del maxilar superior, debemos evitar que la incisin afecte al
frenillo labial. Las races palatinas de los molares y premolares superiores se abordan por va
vestibular y a travs del tabique interradicular, previa eliminacin del suficiente hueso
vestibular.
Diseccin del colgajo
Con el periosttomo de Freer se levanta el colgajo mucoperistico, procurando no desgarrar
ni traumatizar los tejidos blandos.
Se separa el colgajo en toda su extensin hasta descubrir el hueso a intervenir, sostenindolo
y protegindolo con el separador de Minnesota o de Farabeuf.
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El colgajo debe contener el periostio, que debe ser tratado de forma delicada, con el fin de no
inducir complicaciones postoperatorias o dificultar o retrasar la curacin de la herida
operatoria.
Ostectoma
La realizacin de la ostectoma o eliminacin del hueso alveolar es el objeto principal de la
extraccin quirrgica.
Esta reseccin de hueso se efectuar a travs del colgajo triangular preparado habitualmente
o a travs del pequeo despegamiento gingival que hacemos en ocasiones (casos sencillos).
La eliminacin de la cortical sea externa suele suprimir el principal factor de retencin del
diente en su alvolo. Se trata de quitar el hueso suficiente para conseguir un buen punto de
apoyo para los botadores, una superficie adecuada para la prensin con los frceps o un
campo que facilite la odontoseccin a nivel radicular.
La ostectoma se efecta habitualmente con fresas redondas del n 8 de carburo de
tungsteno montadas en pieza de mano y bajo una irrigacin constante con suero fisiolgico o
agua destilada estril a fin de evitar el recalentamiento. Debe existir una buena sincrona
entre irrigacin y aspiracin. (figura 3A, 3B).
La fresa se aplica contra el hueso y en su giro extirpa la superficie cortical requerida llegando
hasta la raz a extraer o la zona a la que nos interese acceder. Autores como Howe
recomiendan eliminar el hueso con el mtodo de estampilla o sello postal, es decir, realizan
numerosas perforaciones, para posteriormente unirlas entre ellas para eliminar as el hueso
deseado. Esta tcnica, ya muy clsica, no tiene un inters especial y nosotros preferimos la
ostectoma progresiva de la cortical sea. (figura 4A, 4B).
La cantidad y extensin del hueso a resecar estn fijadas por las condiciones del diente a
extraer. En general, es suficiente resecar hasta una altura equivalente a la mitad del diente o
su tercio apical. Cuando hay cementosis, dilaceraciones o lesiones periapicales a legrar,
eliminamos la cantidad de hueso necesaria para visualizar toda la amplitud de las
malformaciones o entidades patolgicas. As, por ejemplo, las races con cementosis
importante exigen una ostectoma hasta la regin apical y en toda la amplitud de la raz.
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Si por algn motivo razonable dejamos un resto radicular, el odontlogo debe anotarlo en
sus registros y debe informar al paciente. Las races extradas deben observarse para tener la
certeza de su avulsin completa, y puede necesitarse una placa radiogrfica intraoperatoria
para obtener esta seguridad.
Races antiguas incluidas en el hueso maxilar
Podemos encontrarnos ante dos posibilidades:
- Inclusin submucosa.
- Inclusin intrasea.
8.3.3.2.1. Races antiguas en inclusin submucosa
Las races que se encuentran en inclusin submucosa no tienen una cobertura sea y, por
tanto, estn solamente tapadas por la enca o la mucosa.
En estos casos bastar con una simple incisin y un mnimo despegamiento mucoperistico
para acceder bien a ellas, momento en el cual podremos aplicar el botador o el frceps en
bayoneta. Suele ser frecuente que las races submucosas presenten una ostetis expulsiva, lo
cual facilita mucho ms su avulsin. Si es preciso se efecta ostectoma alrededor de la raz,
para obtener as una mayor superficie de presa para el frceps o para la aplicacin de la
punta del elevador. Tambin podemos indicar tcnicas de odontoseccin si es preciso (figura
9A, 9B).
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En estos casos, la presencia de una fstula, la palpacin del proceso alveolar, etc., nos darn
la informacin adecuada, que con los hallazgos radiogrficos, nos conducir a un diagnstico
y a una indicacin quirrgica correcta.
8.3.3.2.2. Races antiguas en inclusin intrasea
Cuando las races estn alojadas dentro del hueso ser precisa la realizacin de la tcnica
completa de la exodoncia quirrgica (fig. 10A, 10B).
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En la mayor parte de los casos no hay problemas para localizar las races, siempre que se
haga un cuidadoso examen clnico y radiogrfico preoperatorio (figura 11B).
Si las races estn situadas debajo de un diente que hace de pilar de puente de una prtesis
fija, se acta de la forma ya descrita segn el caso pero siempre sin daar ni retirar la
prtesis (figura 8.34). Se debe, pues, tener presente que no es correcto construir ningn tipo
de prtesis encima de unos restos radiculares. (figura 12A, 12B).
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INDICACIONES
Las indicaciones son muy parecidas a las enumeradas en la exodoncia quirrgica y siempre
se establecern tras un estudio clnico y radiogrfico detallado. Enumeraremos las ms
frecuentes:
- Dientes incluidos. La odontoseccin permite economizar en la reseccin de hueso u
ostectoma. Estos casos sern comentados ms ampliamente en los captulos
correspondientes.
- Molares superiores o inferiores con coronas muy destruidas o con obturaciones que
debilitan la resistencia de la corona, no permitiendo que sta sea una zona til para la
aplicacin de la fuerza que transmite el frceps.
- Dientes multirradiculares en los que las races son divergentes o presentan anomalas como
dilaceraciones, curvaturas del tercio apical, etc. Las races cuyas vas o lneas de salida son
antagnicas, slo pueden extraerse si previamente se dividen e individualizan (figura 14).
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Molares superiores
Si la corona dentaria est ntegra, podr realizarse la seccin transversal a nivel del cuello
dentario con fresas de fisura sin necesidad de preparar un colgajo, aunque s levantaremos la
enca. Una vez separada la corona de las races por aplicacin de un giro con un botador
recto o de Pott en la hendidura efectuada desde la zona vestibular, podremos hacer la seccin
longitudinal a nivel de los puntos de unin de las races.
Una vez separadas o aisladas cada una de las races, se extraen con un frceps de races o con
la aplicacin de un botador (figura 16A, 16B. 16C).
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El procedimiento de extraccin de las races y los actos a realizar posteriormente ya han sido
descritos anteriormente. Recordaremos que, despus de la odontoseccin, las races sern
extradas de sus alvolos siguiendo sus direcciones individuales de salida. A menudo slo es
necesario seccionar la raz DV para extraer un molar superior, ahorrando as una posible
ostectoma del reborde alveolar. Slo si la corona est muy destruida, se har necesaria su
separacin de las dos races vestibulares y la palatina.
8.4.2.2.3. Molares inferiores
La separacin de las dos races de un molar inferior con corona muy destruida puede ser una
consecuencia inevitable tras la aplicacin de un frceps cuerno de vaca a nivel de su
bifurcacin radicular. Pero, normalmente, la odontoseccin se consigue aplicando una fresa
de fisura en la zona correspondiente dirigindonos desde vestibular a lingual hasta alcanzar
el espacio interradicular. Para comprobar que las races han sido perfectamente divididas, se
introduce un botador recto en el espacio creado y se le imprime un movimiento hacia mesial
y hacia distal. Esta maniobra nos asegura la separacin radicular y logra un cierto grado de
luxacin de las races. Cuando la corona est ampliamente destruida, debe preparase un
colgajo y es procedente realizar una ostectoma ms o menos amplia. La odontoseccin en
estos casos busca separar las races y crear un espacio que permita desplazar las porciones
seccionadas hacia distal o mesial, al utilizar los botadores.
Si la corona dentaria est ms o menos ntegra, pueden existir varias opciones:
- Odontoseccin en el cuello dentario, que separa corona y races.
Posteriormente se hace la divisin de las races (figura 8.42).
- Odontoseccin de una de las races, que deja toda la corona unida a la otra raz (figura
8.43).
- Odontoseccin, desde la superficie oclusal, que divide el molar en dos fragmentos con la
parte de corona y raz respectiva unidas (figura 8.44).
Se utilizarn frceps o botadores dependiendo de la existencia de superficie suficiente para
que los primeros puedan hacer una presa adecuada. (figura 18A, 18B).
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En caso contrario, se aplican los elevadores, con o sin ostectoma, segn las dificultades de
cada caso en concreto. Las tcnicas de odontoseccin aplicadas a dientes incluidos sern
comentadas en los captulos correspondientes.
En las figuras 8.45 y 8.46 pueden seguirse distintas secuencias de exodoncias complejas con
la realizacin de colgajo, ostectoma y odontoseccin.
HEMISECCIN Y AMPUTACIN RADICULAR
En ocasiones, estas tcnicas de odontoseccin en dientes multiradiculares sirven para
conservar parte de ellos con fines protsicos y hacer la extraccin de la parte cuya
conservacin se considera inviable.
Este tratamiento conservador tiene especial indicacin para los molares inferiores, cuando
quiere evitarse la extraccin de una de sus races. Entonces podemos optar por efectuar una
hemiseccin o una amputacin radicular.
Hemiseccin
Dividimos la corona en dos partes, unidas cada una de ellas, respectivamente, a la raz mesial
y a la distal. Se extrae la raz y la parte de la corona respectiva, si no es tributaria de
teraputica conservadora.
La seccin se hace en la bifurcacin de las races. Si hacemos este tipo de odontoseccin y no
eliminamos ninguno de los dos fragmentos dentarios, es que pretendemos realizar la
llamada bicuspidacin, es decir, separarlos y convertirlos en dos premolares con una
aplicacin prottica determinada (figura 8.47).
Amputacin radicular
En este caso se conserva toda la corona unida a una de las races, y se procede a la seccin de
la unin entre la corona y la raz que va a ser extrada (figura 19).
La indicacin ms frecuente suele ser en los primeros molares inferiores en los que se quiere
conservar su raz mesial, a pesar de que sta suele presentar ms problemas endodncicos
que la distal. En este caso actuaremos procurando limitar al mximo la ostectoma con el fin
de no perder soporte seo para la raz mesial En los molares superiores, normalmente se
realizan resecciones o amputaciones radiculares casi siempre limitadas a los primeros
molares.
Los segundos molares pueden tener las races fusionadas o convergentes. No es tan
interesante conservar la raz DV como la MV, ya que sta es ms larga y gruesa y, por tanto,
nos asegura una mayor estabilidad y resistencia del molar.
Tcnicamente es mejor realizar un pequeo colgajo que permita ver bien la bifurcacin
radicular. El corte se empieza por vestibular dirigindonos hacia lingual. Si existen
problemas periodontales graves y la bifurcacin es visible, se empezar por aqu, y
posteriormente nos dirigimos hacia la corona, evitando as la posible mutilacin de la raz.
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Espacio angulomandibular
Tratamiento:
Estudio radiolgico.
Exodoncia quirrgica.
7. Lesiones del canal mandibular
La apertura del canal mandibular, lesin del nervio y la arteria alveolar inferior durante al
exodoncia de molares inferiores.
Los pices radiculares estn en relacin con estructuras anatmicas.
Tratamiento:
Estudio radiolgico.
Exodoncia quirrgica.
8. Fractura y luxacin de la mandbula
Al aplicacin de fuerzas exageradas pueden producir la fractura de mandbula.
Luxacin del cndilo mandibular.
Tratamiento:
Estudio radiolgico.
Reposicin y osteosntesis.
Administracin de antibiticos.
Reduccin del la luxacin
Maniobra de nelaton.
COMPLICACIONES DESPUES DE LA EXODONCIA
1. sangrado post operatorio
Cuando se lesiona vasos mayores se producir un intenso sangrado, realizar ligadura.
Se produce un sangrado secundario o tardo, se aplicaran:
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Teraputica a emplear:
1. Substancias de aplicacin local que estimulan la formacin del coagulo (tpica).
2. Substancias coagulantes para administracin parenteral.
3. Antifibrinoliticos.
4. Vitamina k
5. Medicamentos que actan sobre los capilares.
2. Alveolitis
La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbacin de la cicatrizacin.
Se la considera un estado necrtico del proceso alveolar o de los septos seos que, ante la
ausencia de vasos sanguneos,
No permite la proliferacin de capilares, ni de tejido de granulacin para organizar el
cogulo sanguneo.
Alveolitis seca
Alveolitis hmeda
Tratamiento:
Aliviar el dolor e inducir la cicatrizacin.
Anestesia
Elimine bordes seos filosos y todo lo que pueda interferir con la cicatrizacin alveolar,
cuidando NO RASPAR LAS PAREDES del alvolo.
Irrigue con solucin fisiolgica dentro del alvolo, puede aplicar Eugenol, embebido en una
gasa iodoformada.
Repita la cura a partir de las 24 horas, las veces que sea necesaria, hasta la desaparicin del
dolor.
3 Hematomas Equimosis
El hematoma es una coleccin sangunea que puede difundir por los tejidos vecinos, a
travs de las fascias musculares.
La equimosis o coloracin de la piel producida por la infiltracin de sangre en el tejido
celular subcutneo.
MANUAL DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL II
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Tratamiento:
Aplicar fro a intervalos de 10 min., mximo de 12-24 horas.
Si se produce infeccin, ATB
Se reabsorben en un perodo de tiempo que oscila entre 5 y 14 das.
4. Edemas
Es un proceso normal que existe en los tejidos, suele ser proporcional a la importancia de la
intervencin quirrgica.
Prevencin:
Cirugia atraumtica.
Tratamiento:
Crioterapia: Actuar como vasoconstrictor, reduciendo as la exudacin de lquido y sangre
en la zona.
Aplicacin en la mejilla o la rea facial cercana a la zona operatoria a intervalos (10 minutos
de colocar fro y despus descansar 10 minutos), durante un mximo de 12- 24 horas.
5. Trismus
Es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situacin que se nos presenta en
exodoncias quirrgicas.
Esta incapacidad a la apertura de la boca est inducida por un espasmo muscular que se
produce en relacin con la inflamacin producida por la intervencin quirrgica.
Tratamiento
Aplicacin de calor local para reducir la inflamacin y AINES si existe dolor.
Terapia de movimientos de apertura lo ms rpido posible, ya que as poco a poco, el
paciente podr ir abriendo ms la boca. Aplicamos otros medios fisioteraputicos como el
TENS, los ultrasonidos, el lser blando, etc.
En los casos en que exista una causa infecciosa ATB
6. Enfisema subcutneo
El enfisema subcutneo de los tejidos conectivos faciales y cervicales, se presenta como
consecuencia de la inoculacin del aire comprimido procedente de la turbina conectada a
los instrumentos dentales.
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CAPITULO II
MANEJO QUIRRGICO DEL
PACIENTE SISTMICAMENTE COMPROMETIDO
2.1 Identificacin del paciente sistmicamente comprometido: Enfermedades sistmica
(afecciones cardiovasculares, endocrinas, hematolgicas)
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3.
4.
5.
6.
7.
8.
Exmenes Imageneolgicos
Exmenes de laboratorio
Estudios bsicos cardiopulm.
Exmenes psicolgicos
Frmacos perioperatorios
Riesgo perioperatorio
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e. Hipertenso no controlado.
Interconsulta mdica: Clasificacin de HTA, teraputica farmacolgica, evolucin y
control de la HTA.
Tomar la presin arterial en cada consulta. Definir manejo dental. Un incremento de 20 %
en las cifras base, obliga a posponer la consulta.
Preguntar al paciente en cada consulta si ha seguido su tratamiento.
Tratar de reducir los eventos estresantes, tratando de producir una atmsfera de
relajacin en la consulta.
Si fuera necesario, prescribir ansiolticos la noche anterior y 45 minutos antes de la cita:
diacepam 2 mg por va oral.
Atender a los pacientes hipertensos por la tarde.
El contacto con el mdico del paciente es importante, ya que l puede proporcionar
informacin que permita conocer la evolucin de la enfermedad, el estado de salud actual,
el tipo de HTA, la etapa que est clasificado, la terapia que ha recibido y las cifras de PA que
son de esperarse en la persona.
Informar al paciente hipertenso sobre la necesidad de realizar modificaciones en su
tratamiento dental, para evitar una crisis hipertensiva derivada del tratamiento
odontolgico. Los pacientes con HTA bien controlada generalmente no requieren de
modificaciones importantes en su manejo.
Plan de tratamiento dental e hipertensin arterial
Categora
Tratamiento Dental
Etapa 1
(140 a 159/90 a 99)
Sin modificaciones en el plan de tratamiento. Informar al paciente, referir al mdico o
ambos.
Etapa 2
(160 a 179/100 a 109)
Tratamiento dental selectivo: restauraciones, profilaxis, terapia periodontal no quirrgica,
tratamiento endodntico no quirrgico. Referir al paciente con el mdico.
Etapa 3
(180 a 209/110 a 119) y
Etapa 4
(= O > 210/=0 > 120)
Procedimientos de emergencia no estresantes: alivio del dolor, tratamiento para
infecciones, disfunciones masticatorias, consulta. Referir inmediatamente al paciente con el
mdico.
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Pacientes que fueron sometidos a desviaciones o puentes coronarios en los ltimos seis
meses, debern recibir profilaxis antibitica para endocarditis bacteriana: amoxicilina 2 g
una hora antes de la cita, por va oral.
Evitar interacciones farmacolgicas nocivas. No utilizar vasoconstrictores adrenrgicos si
el paciente recibe bloqueadores . Evitar AINE en quienes estn bajo terapia anticoagulante
y prescribirlos por corto tiempo a los que ingieren bloqueadores o inhibido res de la ECA
Antes de procedimientos quirrgicos en quienes reciben aspirina solicitar: Tiempo de
sangrado. Suspender el medicamento seis das antes si el resultado es anormal. Pedir
tambin cuenta de plaquetas. Si las cifras son menores a 70,000, consultar con el mdico.
Solicitar un INR a quienes estn bajo terapia anticoagulante. Si el resultado es mayor a
2.5, pedir al mdico ajuste la dosis.
Definir el plan de tratamiento odontolgico sobre la base de la reserva salival. Usar geles y
soluciones fluoradas. Estricto control de placa bacteriana.
Evitar movimientos bruscos del paciente en el silln dental (hipotensin postural)
Identificar y tratar oportunamente las lesiones y alteraciones bucales secundarias al
tratamiento farmacolgico.
Si llegara a manifestar dolor precordial paroxsitico, debe manejarse como un cuadro de
angina de pecho, administrarse un vasodilatador coronario de accin corta por va sublingual
esperar dos minutos a que haga efecto el medicamento antianginoso, y de ser necesario,
repetir la dosis.
Dejar que el paciente adopte una posicin cmoda que le permita respirar de manera
adecuada, y aflojar las prendas de ropa que le aprieten vigilar los signos vitales.
Ante alteraciones del ritmo, elevacin marcada de la presin arterial o falta de respuesta a
una segunda dosis del medicamento administrar una tercera dosis y solicitar una ambulancia
para el traslado del paciente a la institucin hospitalaria ms cercana.
MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA
Se solicitar informacin detallada al mdico sobre el estado de salud actual del paciente
con insuficiencia cardiaca congestiva, o se indicar consulta mdica cuando la condicin
clnica as lo haga sospechar. Entre los signos y sntomas que sugieren insuficiencia cardiaca
congestiva destacan para su aclaracin, edema en miembros inferiores, extremidades fras,
cianticas o hmedas, dificultad para respirar, agitacin ante pequeos esfuerzos, ansiedad,
tos, etc.
Est contraindicado tratar en la consulta dental a pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva sin diagnstico, que hubieran abandonado el tratamiento, que no respondan al
manejo farmacolgico o que tengan un mal pronstico (etapas 3 y 4). Aquellos pacientes
con buen pronstico pueden recibir cualquier tratamiento mdico.
Disear para cada paciente actividades previas al tratamiento dental que compensen los
trastornos cardiovasculares presentes.
MANUAL DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL II
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Tomar signos vitales en cada cita. Ante cifras superiores a 20% de la presin arterial basal,
irregularidades en el pulso, frecuencia cardiaca > 100 o < 60 latidos/minuto (taquicardia o
bradicardia), suspender la consulta y remitir al paciente con el mdico.
En caso de dao valvular o cardiopata congnita, prescribir profilaxis antimicrobiana para
evitar endocarditis bacteriana.
Exmenes complementarios:
o En pacientes bajo terapia anticoagulante solicitar un INR. Realizar procedimientos
quirrgicos simples con cifras < 2.5 Y complejos con cifras < 2.0. Ante cifras mayores
solicitar al mdico la reduccin del frmaco hasta alcanza los valores deseados.
o En pacientes que reciben aspirina solicitar un tiempo de sangrado; con tiempos mayores a
6 minutos, suspender el medicamento una semana antes del procedimiento.
o En quienes reciban medicamentos con posibilidades de producir trombocitopenia o
leucopenia solicitar una biomtrica hemtica completa para valorar esta posibilidad y tomar
las medidas pertinentes.
Evitar interacciones farmacolgicas y no rebasar las dosis de vasoconstrictores
adrenrgicos recomendadas (0.2 mg de epinefrina y 1.0 mg de levonordefrina). Hacer uso
siempre de anestsicos locales con vasoconstrictor. Usar dosis mnima cuando se manejan
paciente con poco control sobre la enfermedad (clase 3 y 4). Evitar los vasoconstrictores
adrenrgicos en pacientes que reciben bloqueadores , los que han sufrido un infarto
recientemente, los hipertensos, los que sufren arritmia o cardiopatas coronarias y no estn
bajo control mdico o en quienes sufren arritmia y no responde al tratamiento
farmacolgico.
Establecer un estricto control de placa dentobacteriana e incrementar las medidas de
cuidados caseros (enjuagues fluorados) y profesionales en pacientes que muestren
hiposalivacin secundaria al tratamiento farmacolgico. Las citas de control despus del
tratamiento debern ser ms frecuentes; aplicar flor cada cuatro meses.
La prescripcin de AINE debe hacerse por perodos cortos.
Ante la posibilidad de hipotensin ortosttica secundaria a frmacos, vigilar el descenso
del paciente en el silln dental.
MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL
6.1.1. Consideraciones y adecuaciones en la consulta odontolgica
- Identificar en la historia clnica los factores desencadenantes del asma bronquial, as como
conocer la severidad de los episodios, manejo farmacolgico y las hospitalizaciones que por
este motivo hubiera tenido el enfermo.
- Es importante identificar los factores desencadenantes para evitar crisis de asma durante la
consulta.
- Se recomienda evitar en el consultorio las alfombras y los acabados tanto de pisos como de
paredes que retengan polvo, as como las plantas que liberan polen.
MANUAL DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL II
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- Debe prohibirse fumar no slo dentro del recinto sino tambin en la sala de espera.
Tambin se evitar el exceso en el uso de aromatizantes o lquidos de limpieza muy concentrados que irriten las vas respiratorias.
- Est contraindicado el empleo de frmacos que desencadenen la enfermedad, como puede
suceder con el uso de cido acetilsaliclico.
- El odontlogo debe solicitar de su paciente el broncodilatador que emplea de manera
rutinaria para utilizarlo si fuera necesario, ante el inicio de un cuadro sintomatolgico.
- En los pacientes con asma moderada o severa se recomienda la inhalacin del
broncodilatador de manera profilctica.
- Est contraindicada la administracin de anestsicos locales con vasoconstrictores
adrenrgicos en pacientes que reciben corticosteroides por va oral como tratamiento para el
asma.
- Seleccionar para ellos algn otro anestsico local de los que existen en el mercado que
contenga un vasoconstrictor no adrenrgico, como la felipresina empleada con la prilocana.
- Ante una crisis de asma el manejo debe ser dirigido para controlar el proceso inflamatorio
y obstructivo, devolver la capacidad ventilatoria y evitar complicaciones mortales.
- Los casos severos deben identificarse por el odontlogo y su personal auxiliar, los cuales
se caracterizan por disnea severa y broncospasmo que impida una conversacin, sibilancias
agudas, cianosis, frecuencia respiratoria superior a 25 respiraciones por minuto, frecuencia
cardiaca superior a ll0/minuto, con bradicardia posterior, agotamiento, confusin o
inconsciencia.
- El manejo de esta situacin de emergencia depender de la gravedad, recomendndose:
1.Administrar oxgeno, de 2 a 3 L/minuto.
2.Administrar un broncodilatador beta-adrenrgico por va inhalatoria, como isoproterenol o
adrenalina al 1:1,000. Podra considerarse ante un cuadro severo, la posibilidad de
administrar 0.1 mL de adrenalina al 1:1,000 por va subcutnea.
3.Administrar corticosteroides por va sistmica, hidrocortisona por va intravenosa o quiz
prednisona o prednisolona por va oral.
4.Debe considerarse la posibilidad de hospitalizar al paciente para darle ventilacin asistida
cuando el cuadro asmtico no ceda.
MANEJO ODONTOLGICO EN DIABETES
Los diabticos previamente diagnosticados que no sigan tratamiento o de quienes se
sospeche que la terapia no est siendo seguida adecuadamente, remitir al mdico para que
revalore el caso.
La primera indicacin que debe darse al diabtico es que no altere su ingesta y el
tratamiento, procurando el equilibrio medicamento dieta, enfatizar sobre no alterarlos por
causa exclusiva de la consulta dental y puntualizar el hecho de no asistir en ayuno para
evitar la posibilidad de descompensacin (hipoglucemia).
A un paciente que durante la consulta presente signos de descompensacin, sin importar si
sta es hiperglucmica o hipoglucmica, se le debe proveer glucosa por va oral o parenteral
si hubiera prdida de la conciencia.
Un diabtico que presenta ansiedad, sudoracin, cambios cardiovasculares y hambre puede
MANUAL DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL II
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presentar un estado hipoglucmico por lo que debe proveerse al paciente de bebidas dulces
como jugos o t azucarado; en caso de inconsciencia debe aplicarse glucosa por va
intravenosa para estabilizarlo.
Cualquier tipo de tratamiento dental debe iniciarse hasta saber si el paciente est
adecuadamente controlado de acuerdo con su condicin individual.
Para manipulaciones quirrgicas que incluyan extracciones, ciruga periodontal, ciruga
bucal y maxilofacial, el control adecuado es necesario, pues no slo se est expuesto a
descompensaciones metablicas, sino a complicaciones por deficiente reparacin retardada,
infeccin y sangrado secundario por defectos en la herida.
Tratndose de una emergencia las cifras menores a 180 mg/dL brindan un margen de
seguridad en cuanto a sangrado; sin embargo, los riesgos de infeccin y reparacin, seguirn
comprometiendo el pronstico del paciente.
Se pueden presentar sangrados postoperatorios al segundo o tercer da, por disolucin
exagerada de cogulos.
Dar citas matutinas ya que el paciente tendr ms capacidad adaptativa fsica y emocional
para aceptar las visitas al consultorio dental.
Promover un ambiente de tranquilidad y seguridad en el accionar para evitar sobrecarga
emocional y fsica. El uso de tranquilizantes de tipo diacepnico est indicado en pacientes
que requieran ayuda complementaria.
Las infecciones, sobre todo las pigenas, deben atacarse firmemente por medio de medidas
locales y sistmicas.
Hacer manipulaciones dentales y quirrgicas, hasta asegurarse que la condicin pulpar
(periapical) y periodontal de los pacientes sea ptima.
Los procedimientos de higiene del paciente deben ser eficientes.}
Por la diabetes misma, no hay restricciones en la eleccin anestsica para procedimientos
bucales.
MANEJO ODONTOLGICO EN ANEMIA
En los pacientes con cualquier tipo de anemia, cualquier procedimiento dental debera
postergarse y manejar al enfermo mediante tratamiento paliativo con medicamentos
destinados para cada padecimiento en particular.
Ningn paciente con anemia, debe ser sometido a tratamiento quirrgico por el hecho de
que durante el procedimiento se puede perder un volumen significativo de sangre como
consecuencia se pueden presentar retardos de reparacin y de eficiencia cicatrizal, as como
propensin a las infecciones secundarias.
En una persona debilitada por una hemorragia aguda grave, se deber esperar hasta la
recuperacin
Est contraindicado llevar a cabo procedimientos bajo anestesia general por inhalacin en
pacientes con anemia.
Se debe ser cauteloso con el paciente anmico sospechoso no diagnosticado o mal
manejado, ya que no sera extrao que por su sintomatologa caracterstica (disnea, fatiga e
insuficiencia cardiaca) desarrollara desde un leve desvanecimiento hasta una crisis
cardiovascular aguda.
Averiguar si la anemia se produce por enfermedades sistmicas para prevenir algunas
MANUAL DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL II
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Pruebas complementarias
LABORATORIO
Hemograma
Hemoglobina
Hematocrito.
Tiempo de coagulacin y sangra.
Tiempo de protrombina.
Tiempo de Tromboplastina parcial.
Glucosa basal.
Urea, creatinina srica.
Examen de orina completo.
Rx columna cervical, trax.
Tcnicas no invasivas
1. Ortopantogafa
2. Radiografa convencional de
crneo
3. Telerradiografa
4. Tomografa computarizada
5. Estereolitografa
6. Resonancia magntica
7. Sialografa
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8. Gammagrafa
9. Ecografa
10. Arteriografa
11. Microtomografa computarizada
Tcnicas invasivas
Biopsia: Indicaciones, Contraindicaciones, Tipos:
Segn las caractersticas de la lesin: D, I.
Segn la tcnica empleada para la toma:
- Bistur convencional
- Electrobistur
- Laser quirrgico
- Punch
- PAAF
- Citologa exfoliativa
Riesgo quirrgico.
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Edad avanzada
Tabaquismo, alcoholismo
ICC, P. Renal, P. Hepatica
EPOC
Dependencia fsica funcional
ASA elevado
Cirugia de larga duracin
Corticoides
Estado nutricional
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CAPITULO III
ODONTOGNICO
INFECCIONES
DE
ORIGEN
inserciones musculoaponeurticas
Signos y sntomas.
Signos y sntomas.
Aumento de la temperatura.
Debilidad.
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Malestar general.
Etiopatogenia
1. Causas pulpares
2. Causas periodontales
3. Causas traumticas
4. Causas infecciosas por va retrograda.
5. Causas Yatrognicas.
K04.5
K04.6
K04.60
K04.61
K04.62
K04.63
K04.7
Absceso periapical sin fstula (absceso dental sin fstula, absceso dentoalveolar
sin fstula, absceso periodontal de origen pulpar sin fstula)
K04.8
K04.80
K04.81
Quiste residual
K04.82
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Dolor localizado.
2. Fase transosea
Dolor intenso.
Dolor expansivo
3. Fase sub-periostica
Dolor pulstil.
ATB Drenaje.
4. Fase Abscedada
Doloroso a la palpacin
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Generalmente asintomtico.
Abceso periapical
Granuloma periapical
Quiste periapical
MICROBIOLOGIA
La cavidad oral forma un complejo ecosistema compuesto por 500 especies
bacterianas.
La infeccin odontognica es polimicrobiana y oportunista, puesto que los
microorganismos habituales se vuelven patgenos como consecuencia de una ruptura
de las barreras que los mantienen alejados del medio interno.
El inicio de la infeccin corre a cargo de bacterias aerobias, que consumen el oxigeno
tisular produciendo una disminucin del potencial de oxireduccin, posteriormente,
las bacterias anaerobias aprovechan esta situacin para mantener la infeccin.
Cocos grampositivos facultativos anaerobios, bacilo anaerobios gramnegativos, cocos
grampositivos, bacilos gramnegativos aerobios o anaerobios facultativos.
Principales microorganismos aerobios y anaerobios que provocan infecciones
odontognicas.
BACTERIAS GRAM+
COCOS
AEROBIOS
ANAEROBIOS
Streptococcus spp
Peptococcus
Streptococcus mutans
Peptostreptococcus
Streptococcus grupo D
Spp
Staphylococcus
Peptostreptococcus
Eikenella
micros
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BACILOS
Actinomyces spp
Propionibacterium spp
Rothia dentocariosa
Clostridium spp
Lactobacillus spp
Actinomyces spp
Eubacterium spp
corynebacterium
BACTERIAS GRAM-
COCOS
Moraxella spp
Veillonella spp
Actinomycetem comitans
Neisseria
BACILOS
Enterobacteriaceae
Bacteroides forsithus
Eikenella corrodens
aeruginosa Prevotella
intermedia
Pseudomonas
Capnocitophaga spp
Haemophilus influenzae
Porphyromonas gingivalis
Fusobacterium spp
DIAGNOSTICO
Historia clnica
Celulitis y abceso
Anlisis de datos
Edad.
Tiempo de evolucin.
Inicio.
Curso.
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Antecedentes patolgicos.
Inflamacin.
Dolor.
Trismos.
Halitosis.
Aumento de volumen.
Limitacin funcional.
Sntomas sistmicos.
Postracin extrema
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Compromiso neurolgico
Fiebre
Shock sptico.
INFECCIONES AGUDAS
Evolucin rpida
Postracin
Malestar general
Angina de Ludwig
Mediastinitis
Abceso cerebral
Meningitis
PERIODO DE RESOLUCION
EXAMENES
Clnicos
Imageneolgicos:
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Vestbulo oral
Espacio palatino
Espacio sublingual
Espacio canino
Espacio geniano
Espacio labiomentoniano
Espacio temporal
Espacio paramandibular.
Espacio cigomtico
Espacio maseterino
Espacio pterigomandibular
Espacio submentoniano
Espacio parotideo
Espacio farngeo.
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Mediastinitis.
Sinusitis odontognica
Osteomielitis
Infecciones orbitarias
Tratamiento quirrgico
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ABSCESO
Es una cavidad circunscrita de contenido purulento, se presenta a partir del dcimo
da despus de una necrobiosis no tratada. Se observa un aumento de volumen
delimitado, con cambio de coloracin a rojo, blando, depresible, con dolor agudo
espontneo o provocado al menor estmulo que cede de forma parcial o no cede con los
analgsicos. Se observa un punto blanquecino al centro del aumento de volumen
(signo de volcn). Se encuentra formado por microorganismos anaerobios Gram
negativos.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Formacin de fstula.
Presencia de adenopatas.
Leucocitosis.
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CELULITIS
Inflamacin difusa del tejido celular subcutneo que se extiende por los espacios entre
el tejido celular a ms de una regin anatmica o espacio aponeurtico a causa de la
infeccin de uno o varios dientes o de patologa asociadas al tejido dentario o de
sostn.
CUADRO CLNICO
Signos y sntomas
Locales:
Halitosis.
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Sistmicos:
Pulso aumentado.
Angina de Ludwig
Se observa proyeccin de la lengua hacia delante, caracterizando el signo clnico de
disquinesia o discinesia lingual, lo que el paciente toma un aspecto tpico de boca
abierta.
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EDEMA
CELULITIS
ABSCESO
DURACIN
0-3 das
1 -5 das
4 10 das
DOLOR
Leve
Difuso
Localizado
BORDES
difuso
Difuso
Localizado
TAMAO
Variable
Grande
Menor
COLOR
Normal
Rojo
Centro brillante
CONSISTENCIA
Gelatinosa
Leoso
PROGRESIN
En aumento
Creciente
Decreciente
PUS
Ausente
Ausente
Presente
BATERIAS
Aerobias
Mixtas
anaerobias
GRAVEDAD
baja
Mayor
Menor
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INSTRUMENTAL
Jeringa crpule
Espejo bucal.
Aspirador de secreciones
Rionera
PROCEDIMIENTO
Examen Estomatolgico
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Hemostasia.
MATERIALES
Mascarilla N 95
Sujetador de campo
Jeringa 20 cc
Gasas estriles
Esparadrapo
Cloruro de sodio
Yodopovidona
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REGIONES ANATOMICAS
Region bucal.
Region labiomentoniana
Region geniana
Region palatina.
Region suprahiodea
Region maseterina
Region temporal.
Region cigomatica.
Region pterigomaxilar
Region parotidea
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CAPITULO IV POLITRAUMATISMO Y
TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
4.1 Definicin, etiologa, caractersticas clnicas, exmenes complementarios (laboratorio e
Imageneolgicos), diagnostico, manejo primario del paciente poli traumatizado.
DEFINICIN
Dao que sufren los tejidos y rganos por accin de una energa que puede actuar en forma
aguda o crnica.
El trauma maxilofacial es aqul que compromete tanto partes blandas como seas de la
regin facial, compromete la piel, cuero cabelludo, regin frontal, orbitaria, geniana,
cigomtica, nasal, labial y mandibular y ocurre en aproximadamente el 10% de los
politraumatizados.
ETIOLOGIA:
EVALUACIN
El trauma mxilo facial se encuentra hasta en un 30% de los politraumatizados, con una
relacin hombre: mujer de 3:1. Su riesgo es la muerte por asfixia, hemorragias y asociacin
de lesiones de columna vertebral y sistema nervioso central. Las secuelas pueden ser
estticas y funcionales (como alteraciones de la oclusin, ventilacin, visin, etc.).
ANAMNESIS
ANAMNESIS:
Con respecto a la sintomatologa, es importante preguntar por :
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Epifora
Alteraciones auditivas, etc.
EXAMEN CLINICO
Inspeccin: la presencia de heridas o abrasiones, al igual que las equimosis, orientan hacia la
zona del impacto. Muy importante es identificar asimetras, falta de fuerza, deformidades,
etc.
Palpacin: recomendamos de ceflico a caudal, de posterior a anterior, terminando con una
palpacin de la mandbula y de las regiones de las ATMS.
Examen intraoral:
Identificar hematomas, equimosis, cuerpos extraos, ausencias
importante, la relacin oclusal.
Las situaciones que amenazan la vida de un paciente con trauma facial son:
Obstruccin de la va area
Hemorragia mayor
Sndrome Aspirativo
Lesin de columna cervical
Que es con cabeza hper extendida, lo que permite desproyectar la base del crneo del tercio
medio facial. til para pirmide nasal, cuerpos cigomticos, maxilares superiores, arcos
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til para la regin condlea y subcondlea de la mandbula, como tambin para el piso de la
rbita.
RADIOGRAFA DE HIRTZ.
Que es una tcnica modificada de base de crneo, til para arcos cigomticos.
CRNEO LATERAL Y
POSTEROANTERIOR:
PLACAS DE MANDBULA:
Para zonas especficas de cuerpo, snfisis, cndilos y apfisis coronoides mandibular. Pueden
ser laterales, oblicuas, etc.
ORTOPANTOMOGRAFA
O PANORMICA MANDIBULAR:
a. Ventana sea
b. Cortes axiales y coronales (pueden agregarse sagitales, pero no son fundamentales).
c. Incluir los tres tercios faciales.
d. Reconstruccin tridimensional (cada vez de mejor calidad y mayor resolucin).
e. Es el examen ms exacto anatmicamente y el gold standard de comparacin.
RESONANCIA MAGNETICA
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RNM
a. Examen ms caro y menos disponible.
b. De escasa utilidad en trauma maxilofacial
c. Solo til en evaluacin de articulacin temporomandibular (ATM) y en fracturas del piso
orbitario.
CLASIFICACIN
1. Segn el tipo de fractura
Cerradas / abiertas
Simples / conminutas
Desplazadas / no desplazadas
Estables / inestables
a. Tercio superior
- Fracturas fronto orbitarias
b. Tercio medio
- Fracturas naso rbito etmoidales (NOE)
- Fracturas cigomtico-maxilares
c. Tercio inferior
- Fracturas mandibulares
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Tratamiento temprano y en una sola fase de todas las lesiones de tejidos blandos y duros.
Exposicin amplia de todos los focos de fractura.
Reducciones anatmicas precisas de todos los fragmentos reconstruyendo las vigas y pilares
de la cara.
Preservar al mximo la vascularidad sea y de otros elementos nobles involucrados.
Fijacin rgida capaz de mantener la reduccin de los fragmentos seos fracturados
neutralizando los esfuerzos funcionales mientras dura la reparacin sea.
Recuperar funcin tempranamente.
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2. Vas de abordaje
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Tratamiento conservador: se considera dentro de este grupo los casos tratados con
bloqueos intermaxilares y osteosntesis almbrica.13
Tratamiento quirrgico: en este grupo se consideraron las fracturas que requirieron
alguna maniobra quirrgica. El tratamiento quirrgico de las fracturas faciales tiene como
objetivo: Correcto abordaje con incisiones favorables (palpebrales, coronales, orales
vestibulares, preauriculares, etc.), reduccin de los fragmentos seos, estabilizacin en lo
posible con osteosntesis rgidas (placas y tornillos), restablecimiento de las proporciones
faciales, adecuadas suturas de piel y mucosas. Todo lo anterior basado en un diagnstico
preciso y correcto.
Principios de tratamiento
Las fracturas complejas deben ser tratadas inmediatamente o en los primeros das,
dependiendo de la magnitud de las lesiones concomitantes.
Lo ideal, en caso de intervencin neuroquirrgica, es iniciar la reconstruccin al trmino de
la misma, en el mismo acto quirrgico. En caso de que esto no sea posible, se puede diferir la
reparacin definitiva hasta dos semanas. Ms all de este lmite, la cicatrizacin de los
tejidos blandos sobre los huesos colapsados hacen la reduccin mucho ms difcil, y a veces
imposible, especialmente en el tercio medio. El edema y el disconfort mejoran rpidamente
tras la fijacin rgida y precoz.
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Objetivos
Se pueden resumir en cuatro:
Vas de abordaje
TIPOS DE FRACTURAS
CODIGOS DEL CIE-10: TRAUMA MAXILOFACIAL
CLINICA:
Contusin, herida o hematoma en regin frontal, nasal, orbitaria o 1/3 medio facial,
epistaxis, enfisema periorbitario, rinolicurrea, neumoencfalo.
Dx:
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TRATAMIENTO.
Profilaxis antibitica.
Con lesin del conducto nasofrontal: Extirpacin de la mucosa del seno, obliteracin del
conducto nasofrontal, injertos de hueso, msculo, fascia o grasa.
Reduccin e inmovilizacin con placas.
No desplazadas:
Ausencia de perdida LCR o desaparicin espontnea: no requiere Tto qx.
Desplazadas:
Ausencia de perdida LCR: Determinar funcionalidad del conducto frontonasal.
Conducto permeable: Conservar mucosa, reduccin y fijacin de las fx con microplacas
Conducto no permeable: Extirpacin total de mucosa sinusal obliteracin del conducto,
obliteracin del seno frontal.
Reduccin e inmovilizacin de las fx.
Perdida de LCR: Reduccin inmobilizacion con placas.
Poco frecuentes.
15%
CLINICA:
Equimosis.
Herida supra orbitara.
Deformidad visible o palpable del reborde supraorbitario.
Parestesia del territorio inervado por el nervio supraorbitario.
Desplazamiento del globo ocular,
sndrome de la fisura orbitaria superior:
Oftalmoplejia
Proptosis
Pupila fija y dilatada.
Sndrome del pex orbitario.
limitacin de la mirada hacia arriba.
DIAGNOSTICO
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TRATAMIENTO:
CLINICA:
Hematoma periorbitario.
Hemorragia subconjuntival.
Anestesia o parestesia del nervio supraorbitario.
Diplopa. Test de duccion forzada +,enoftalmos, enfisema orbitario.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
TRATAMIENTO:
TTO QUIRURGICO:
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FRACTURAS DE MALAR
CLINICA
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
1. CONSERVADOR fx no desplazadas sin signos de afectacin del suelo de la orbita
2. QUIRURGICO
GANCHO DE GINESTET
TECNICA DE GILLIES
DIAGNOSTICO:
TRATAMIENTO
1. CONSERVADOR : fracturas no desplazadas o fx desplazadas sin
deformidad visible o limitacin en la apertura de la boca
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2. QUIRURGICO
Tcnica de gillies
Tcnica de keen o carmody batson
CLINICA:
Deformidad nasal
Edema.
Equimosis.
Heridas en el dorso nasal.
Epistaxis.
Obstruccin respiratoria nasal.
Movilidad o crepitacin de los huesos propios nasales.
DIAGNOSTICO:
Clnico.
Rx proyecciones Waters y lateral de los huesos propios nasales.
TRATAMIENTO:
Tto precoz.
Demora mxima de 7 das.
Indicado en existencia de deformidad nasal o insuficincia respiratria nasal postraumtica.
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Gran edema de la cara, que impide separar los prpados para explorar el globo ocular.
Anestesia de las mejillas, con ms frecuencia que en la Le Fort II, por afectacin del nervio
infraorbitario.
Desplazamiento y movilidad de malares y arcos zigomticos.
Rinorrea.
Movilidad de toda la cara.
Obstruccin de vas respiratorias, por descenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar
blando.
FRACTURA DE LA MANDIBULA
CLINICA
RADIOLOGIA
Ortopantompografia
Proyeccin posteroanterior de mandbula
TAC = Fracturas de cndilo
TRATAMIENTO PROFILACTICO
Penicilina
Restablecer la oclusin pretraumtica
Cerclaje.
Bloqueo intermaxilar con goma
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Reduccin cerrada
Reduccin abierta
Dos miniplacas de tornillos monocorticales por debajo del pice delos dientes
Reduccin cerrada
Reduccin abierta y fijacin rgida
Fracturas desplazadas
Falta de dientes
Grandes prdidas seas = placas con 4-5 tornillos = injertos seos
Reduccin cerrada
Bloqueo intermaxilar
Movilizacin activa precoz de la articulacin para prevenir anquilosis sea y fibrosa
Reduccin cerrada
Bloqueo intermaxilar
Ejercicios de movilizacin
Reduccin abierta
CURACION DE FRACTURAS
Curacin sea secundaria o indirecta: fx sin inmovilizacin rgida, la curacin sea se produce a
travs de un callo de fx.
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Curacin sea primaria o directa: fx inmovilizadas rgidamente, los fragmentos seos puestos en
intimo contacto por medio de placas de compresin. La curacin sea se da de forma directa por
remodelacin intracortical.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Prepared by the Trauma Surgery Service Mission St. Joseph Health System. Designated Level II
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Tercera edicin. 2004.
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maxillofacial surgery
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Surgery Service Oral Surg Oral
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Mandibular Fractures J Oral
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J Oral Maxillofac Surg
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