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MANUAL DE CIRUGIA BUCAL Y

MAXILOFACIAL II

CD. Esp. NICOLAS C. RODRIGUEZ CAPILLO

MANUAL DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL II

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PROLOGO

Para los docentes universitarios siempre es motivo de alegra que se publique un nuevo
libro de la especialidad, en este caso se trata del texto "Ciruga Bucal de Pregrado" que ha
visto la luz de la mano de un excelente profesional el Dr. Nicolas Celi Rodrguez Capillo, que
imparte sus enseanza en la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica Los
ngeles de Chimbote.
Esta obra est dedicada a establecer de la forma lo ms didctica posible lo que en opinin
del autor, constituye los contenidos de pregrado de Ciruga Bucal, pero estoy seguro que
adems de cumplir los planes docentes dirigidos a vincular al estudiante a su futuro
mercado laboral, trabajarn con una visin humanstica global que consiga que estos
estudiantes puedan insertarse en la sociedad con una buenas bases ticas y morales.
El peso de las exigencias curriculares a las que se ven sometidos los estudiantes de
Odontologa hace necesario un manual de estas caractersticas donde se incluyen de forma
esquemtica y sencilla todos los aspectos bsicos relacionados con la materia objeto de
estudio. Muchos estudiantes pretenden reducir las ideas y enseanzas de sus maestros y
profesores en los famosos apuntes, que suelen estar repletos de errores, ya que
inevitablemente en el intervalo que un estudiante copia dos frases en su libreta, el docente
ha dicho otra que significa el enlace entre la primera y la tercera, la cual haba pasado
desapercibida por el apuntador, salvo que el estudiante sepa taquigrafa, hecho muy
improbable.
Este tipo de libros evita que las clases se conviertan en una "rueda de prensa" donde los
alumnos no paran de copiar o tomar apuntes, en vez de estar atentos al discurso, a las
enseanzas del profesor y en participar activamente, en vez de estar en el aula de forma
esttica fsica y mentalmente como si fueran "un rbol" haciendo la "funcin cloroflica".
Esto sucede a menudo porque desgraciadamente un porcentaje muy alto de alumnos,
escogen una licenciatura slo para asegurarse un incierto trabajo lucrativo, quieren acabar
los estudios lo antes posible, superar las asignaturas estudiando lo menos posible con la
ayuda de Wikipedia, no preguntan, ni participan activamente en las clases, no leen libros y
un largo etctera.
Los libros dedicados a la formacin de pregrado son un tipo especial de publicacin que
marca diferencias dentro de la amplia literatura cientfica, ya que muy pocos autores se
atreven a escribir textos bsicos que exigen unas dotes especiales para resumir y hacer
sencillo y digerible lo que en la mayora de los casos es mucho ms complejo.
Los profesores empiezan enseando ms de lo que saben, despus ensean ni ms ni menos
de lo que saben y terminan enseando a sus alumnos aquello que stos sern capaces de
entender y asimilar. En ste ltimo estadio se encuentran los autores de este libro, que han
conseguido comprender el gran secreto del oficio de docente.
Los profesores que firman este libro seguro que sern respetados, por muy exigentes que
sean a la hora de evaluar a sus estudiantes, porque estos se darn cuenta que estn delante
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de docentes con una preocupacin pedaggica visible y materializada en esta obra y porque
tambin asumen que estn en las aulas para ensear a los jvenes y convertirlos en unos
buenos ciudadanos, con el fin de contrarrestar los efectos nocivos de los elementos
modernos que "educan" a la juventud: la televisin, el alcohol y las drogas, el Facebook, el
telfono mvil, los iPhone, el deporte, etc.
Hemos de evitar que los estudiantes crean que la Universidad no les prepara correctamente
y que les conduce a la frustracin y la falta de perspectivas, hecho que s suele suceder en
algunos centros de enseanza superior que se han convertido en expendedores de ttulos y
en el mejor de los casos en la obtencin de habilidades o competencias exclusivamente
profesionales.
Tenemos que conseguir que los estudiantes tengan un gran amor a los libros, sin
menospreciar la informacin ms inmediata que ofrecen las revistas cientficas, pero
desgraciadamente en muchos casos los alumnos no tienen libros "propios", ni los consultan
en la Biblioteca, porque consideran que es un elemento prescindible, hecho que no sucede
con sus camisetas y zapatillas deportivas, los CDs o los DVDs.
Este libro est dividido en 4 captulos que abarcan reas tan importantes como el estudio
preoperatorio, fundamentado en una buena historia clnica y en el proceso mental de
establecer un diagnstico diferencial para llegar a un "listado de problemas" y a la
propuesta de un "plan de tratamiento correcto"
El manejo de las emergencias mdicas en la consulta odontolgica y el conocimiento de las
tcnicas anestsicas utilizadas en Ciruga Bucal, se complementan con la exposicin de sus
complicaciones locales y sistmicas y su prevencin y tratamiento. Estos contenidos son
fundamentales con el fin de asegurar un correcto diagnstico y tratamiento de una eventual
emergencia y para conseguir que el paciente no sufra dolor durante cualquier intervencin
quirrgica, consiguiendo as que no se convierta en una experiencia desagradable o incluso
traumtica.
Es importante sealar que en el captulo 3, se explican los principios bsicos de la Ciruga
Bucal, como el diseo de colgajos, el estudio de la cadena de esterilizacin, la cicatrizacin
de las heridas y un largo etctera, porque de esta forma se comprendern mejor el resto de
contenidos.
El estudio de los principios de la exodoncias, sus indicaciones y contraindicaciones, el
instrumental y las tcnicas, entre otros, estn muy bien completadas con los contenidos que
se refieren a las complicaciones intra y postoperatorias y su tratamiento, temtica que el
alumno debe conocer muy bien porque lo vivir continuamente en su praxis profesional.
Quiero terminar transmitiendo mi felicitacin y mis mejores deseos para el autor de este
libro con la esperanza de que su esfuerzo en resumir una especialidad tan compleja, sirva
para preparar unos "buenos cimientos" sobre los que edificar una formacin quirrgica que
busque la excelencia y que forzosamente se ver obligada a seguir con una buena formacin
de postgrado y/o continuada, con la consulta a los tratados ms amplios o a las monografas
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de temas ms concretos, sin olvidar las aportaciones "ms frescas" que podemos obtener de
las revistas cientficas de alto nivel. 5lo con el esfuerzo continuado a lo largo de toda la vida
profesional, podremos ofrecer a nuestros pacientes una asistencia actualizada y de calidad,
revirtiendo as hacia la sociedad y al pas, lo mucho que nos han entregado.

Chimbote 30 de agosto de 2013

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AGRADECIMIENTOS
Al comenzar este proyecto saba que exigira esfuerzo, tiempo y una gran cuota de sacrificio
de mi parte. Decid aceptar el desafo con energa y optimismo. Sin embargo, al transcurrir
los meses comprend que sera imposible sacar adelante la tarea por mi cuenta. Como en
todas las grandes empresas, en sta requerira de la ayuda y del apoyo de muchas personas,
sin las cuales este libro jams se habra convertido en una realidad.
Como siempre, el primer apoyo lo encontr en mi familia. En mis seres queridos estuvo la
paciencia y comprensin ms all de todo cuestionamiento para entender mi ausencia los
fines de semana y en los tiempos libres. En esos momentos y, cuando la prioridad debi
haber sido para ellos, estuve ausente y recib la enorme generosidad de mi esposa e hijos
que me apoyaron con su comprensin y su amor incondicionales.
Para Paula vayan mis ms sinceros y sentidos agradecimientos. Ha sido ella la que, con
amor y paciencia a toda prueba, ha permitido que mi trabajo en este libro se haya plasmado
hoy una realidad.
Nuestros hijos tambin han sabido entender, con generosidad e inocencia, las ausencias a
que este proyecto nos ha obligado en muchas ms ocasiones de las que ellos merecan.
Confiamos en que de todos modos nuestro ejemplo contribuir a que aprendan el valor del
trabajo y del compromiso. Agradecemos cada una de las sonrisas con que alimentaron
nuestros momentos de cansancio y desaliento. Para, flor de Mara, Steev, Joseph vayan
nuestro reconocimiento y agradecimiento sincero.
Del mismo modo, a nuestra educacin contribuyeron una larga lista de profesores y
maestros que nos ensearon desde los cimientos ms bsicos del conocimiento hasta lo
poco ms que hoy sabemos. Su dedicacin y paciencia ha permitido que hayamos
perseverado en este camino y sigamos avanzando consientes del estudio y de la energa que
ellos nos supieron inculcar. Su recuerdo es hoy tambin un homenaje a la severidad,
sabidura y cario con que lograron sacar lo mejor que cada uno de nosotros ha podido dar.
Por ltimo, no podemos olvidar agradecer a nuestros alumnos, que son el motivo y la
finalidad de este trabajo. Su constante deseo por aprender nos obliga a mantenernos lcidos
y actualizados. Son ellos quienes, con su juventud y entusiasmo, nos estimulan para seguir
adelante en el gratificante camino de la docencia universitaria. A ellos, pues, vayan nuestros
ms sinceros agradecimientos por ser el motor de nuestra actividad acadmica, principio y
fin del quehacer universitario.

A ustedes, queridos alumnos, est dedicado este libro.

EL AUTOR
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INTRODUCCIN
La Ciruga Bucal es una disciplina desafiante y exigente, tanto para el estudiante que se
inicia por primera vez en ella como para el especialista que la ha escogido como su camino
de realizacin profesional. Requiere de un estudio paciente, metdico y dedicado que
comienza en el programa de pregrado y prosigue durante el resto de la vida profesional.
Los avances de la ciencia y la tecnologa han permitido disponer, con una velocidad
asombrosa, de nuevos y mejores conocimientos cada ao. Dicha informacin est a nuestro
alcance en notables textos de Ciruga Bucal, varios de los cuales forman parte de la
bibliografa recomendada en muchas escuelas de odontologa a Io largo y ancho del planeta.
La mayor parte de las veces se trata de macizos volmenes, a menudo dirigidos al
especialista ya formado y que constituyen una herramienta invaluable para la continua
actualizacin la que el mundo moderno nos obliga.
La experiencia adquirida a lo largo de muchos aos en la enseanza de pregrado por
nuestro grupo de autores nos ha hecho tomar conciencia de la falta, hasta ahora, de un texto
que privilegie y enfatice los contenidos de Ciruga Bucal necesarios tanto para el alumno de
pregrado que est comenzando su formacin, como para el odontlogo general que
requiere, cada cierto tiempo, volver a repasar los aspectos bsicos sobre los cuales est
fundamentada la especialidad.
En este espritu es que, luego de uno de los tantos claustros universitarios celebrados por
nuestro grupo, decidimos hacer nuestra la desafiante idea de crear un texto de Ciruga Bucal
dirigido, no al especialista, sino al alumno de pregrado y al odontlogo general. En esta obra
hemos buscado incorporar todos aquellos contenidos que nos parecen bsicos para
entender cules son los fundamentos sobre los que se construye esta especialidad y que
forman parte del programa de pregrado que cursan nuestros alumnos de la Universidad
Catlica Los ngeles de Chimbote.
Esperamos que el contenido de este libro sea de provecho para nuestros alumnos de
pregrado, as como tambin para tantos colegas que, sin ser especialistas, requieran reforzar
sus conocimientos bsicos en Ciruga Bucal con una visin moderna y actualizada de la
especialidad.
As pues, entregamos este pequeo aporte a la comunidad odontolgica con la esperanza de
que sirva a nuestros alumnos y colegas por igual, en el exigente y fascinante estudio de la
Ciruga Bucal.
La invitacin es a recorrer el camino del conocimiento poniendo de nuestra parte esfuerzo y
gusto en cantidades iguales y teniendo siempre presente que el final es el inalcanzable
pretexto que nos invita a emprender el viaje. Sin embargo, con humildad y trbalo
podremos acercarnos cada da ms a la imposible meta. Sin darnos cuenta, y por el slo
hecho de haberlo intentado, nos habremos convertido en mejores personas.

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El presente Manual de Ciruga Bucal y Maxilofacial II ha sido diseado con la finalidad de


que sea usado por los alumnos del Cuarto Ao de la Escuela de Odontologa de la
ULADECH CATOLICA.
Se trata de dar conceptos y marco terico sobre Exodoncia quirrgica, Manejo quirrgico
del paciente sistmicamente comprometido, infecciones de origen odontognico y
politraumatismo y traumatismo maxilofacial; los cuales pueden ser usados no slo por los
alumnos que recin se inician en la ciruga bucal sino tambin para recordar al profesional
sobre los procedimientos bsicos a usar en Ciruga Bucal.
La idea es tratar de incentivar con este Manual, las publicaciones no slo en el rea de
Ciruga sino la de otras especialidades.
Sabemos que el Manual tendr sus errores, pero queremos ir unificando criterios, los cuales
se perfeccionarn con el transcurrir del tiempo.
El presente Manual trata de hacer un reconocimiento a muchos maestros que de una u otra
forma forjaron conocimientos y escuela en las diversas universidades del pas.
Mi agradecimiento a mi familia, por toda la ayuda prestada para la culminacin de este
Manual.

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NDICE CONTENIDO
CAPITULO I EXODONCIA QUIRURGICA
1. 1 Principios de exodoncia compleja: Indicaciones, instrumental, materiales.
1.2. Tcnicas de exodoncia compleja: Colgajo, odontoseccin, osteotoma y ostectoma.
1.3. Post operatorio en exodoncia compleja: Riesgos y complicaciones en la
exodoncia compleja.

CAPITULO II
MANEJO QUIRRGICO DEL
PACIENTE SISTMICAMENTE COMPROMETIDO
2.1 Identificacin del paciente sistmicamente comprometido: Enfermedades sistmica
(afecciones cardiovasculares, endocrinas, hematolgicas)
2.2. Protocolos de atencin para el paciente sistmicamente comprometido:
Interconsultas.
2.3. Exmenes complementarios (laboratorio e Imageneolgicos). Riesgo quirrgico.

CAPITULO III
ODONTOGNICO

INFECCIONES

DE

3.1 Concepto, clasificacin, microbiologa, caractersticas


complementarios (laboratorio e Imageneolgicos), diagnostico.

ORIGEN

clnicas,

exmenes

3.2. Tratamiento farmacolgico. Terapia antibitica. Terapia analgsica y antiinflamatoria y


soporte.
3.3. Tratamiento quirrgico: Drenaje intra oral. Drenaje Extra oral.

CAPITULO
IV
POLITRAUMATISMO
TRAUMATISMO MAXILOFACIAL

4.1 Definicin, etiologa, caractersticas clnicas, exmenes complementarios (laboratorio e


Imageneolgicos), diagnostico, manejo primario del paciente poli traumatizado.
4.2. Tratamiento del traumatismo de la regin maxilofacial.

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I. EXODONCIA QUIRRGICA
1. 1 Principios de exodoncia compleja: Indicaciones, instrumental, materiales.
Se denomina exodoncia quirrgica a la intervencin mediante la cual se extrae un diente o
una parte del mismo, siguiendo una pauta reglada que consta de las siguientes fases:
incisin, despegamiento de un colgajo mucoperiostico, ostectomia, avulsin y reparacin de
la zona operatoria con regularizacin sea, curetaje y sutura.
En ocasiones, no seguimos la secuencia completa, puesto que hay casos en que no es preciso
preparar un colgajo y otros donde hay que hacer un colgajo pero la ostectomia es mnima.
La odontoseccin, que comentaremos ms adelante, puede incluirse en esta secuencia
operatoria con el fin de facilitar la exodoncia y economizar al mximo la ostectomia o
reseccin de hueso.
Esta intervencin se ha denominado de distintas maneras por los diferentes autores por lo
que se conoce tambin como:
- Extraccin dentaria a colgajo. Puesto que debe prepararse un col gajo para tener acceso al
diente o a la raz a extraer.
- Extraccin dentaria con ostectomia o alveolectoma. Ya que debe realizarse la extirpacin
del hueso alveolar para conseguir la exodoncia.
- Extraccin dentaria complicada o compleja. Por precisar de maniobras quirrgicas ms
agresivas que en la exodoncia convencional.
En nuestro pas el trmino ms utilizado es el de exodoncia quirrgica.
INDICACIONES
Las indicaciones de la exodoncia quirrgica dependen de distintos factores. Destacaremos
los que provienen del diente a extraer y de sus tejidos circundantes y los debidos a la
preparacin tcnica y los conocimientos del odontlogo. En este ltimo concepto es
relativamente frecuente que la deficiente capacidad del profesional, la falta de instrumental,
un mal diagnstico, las prisas, o una mentalidad poco "quirrgica" induzcan al odontlogo a
elegir una tcnica errnea.
La anamnesis y la exploracin clnica y radiolgica nos proporcionan los datos suficientes
para catalogar "a priori" si esa exodoncia debe ser convencional o es difcil y precisa de un
procedimiento quirrgico.
- Dientes no erupcionados que estn en una posicin y situacin anmalas. Se trata, pues,
de inclusiones ectpicas, heterotpicas o en posiciones diversas.
- Dientes erupcionados con anomalas de posicin y situacin. Un caso caracterstico sera
el primer molar inferior, que al perder parcial o totalmente su corona por un proceso de
caries, ha quedado atrapado entre el segundo premolar y el segundo molar, por la
mesializacin de este ltimo.
- Dientes portadores de prtesis fijas con coronas que dificultan la prensin o con pernos
que debilitan la raz.
- Races dentarias fracturadas a distintos niveles, eventualidad que ha ocurrido durante el
mismo acto operatorio o que ya se haba producido en ocasin de un intento previo -pero
reciente- de exodoncia. Estos restos radiculares estn en contacto con la cavidad bucal y son
visibles a travs del alvolo.
- Races dentarias antiguas, que pueden estar erupcionados o incluidos.
- Dientes con caries muy extensas que destruyen toda la corona dentaria. No puede hacerse
una presa correcta con un frceps o aplicar adecuadamente un botador.

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- Dientes con caries subgingivales que originan fracturas en el cuello dentario al hacer la
prensin con el frceps.
- Dientes con grandes reconstrucciones cuya corona puede fracturarse con la aplicacin del
frceps.
- Dientes con reabsorciones internas y externas. Su fragilidad es muy elevada.
- Dientes desvitalizados y de ancianos. Los dientes endodonciados son muy frgiles, ya que
sus tejidos han perdido su metabolismo y, por tanto, carecen de elasticidad por la
disminucin de las substancias elsticas en las protenas dentarias. Al mismo tiempo existe
una mayor fijacin alveolar o incluso anquilosis por aposicin cementara en la raz.
Tambin hay que destacar que la dentina de los dientes de personas ancianas contiene
muchas reas esclerosadas, lo que contribuye a hacerlas ms quebradizas. En ambos casos
existe, pues, una fragilidad especial, por lo que cualquier maniobra violenta o intempestiva
producir la fractura de la corona, de la raz o de ambas.
- Dientes con anormalidades radiculares de forma, nmero y direccin, como pueden ser
races divergentes, curvas, muy finas, paralelas, dilaceradas, con un tabique interradicular
muy grande, con races accesorias, etc. Radiogrficamente pueden detectarse races con
lneas desfavorables o conflictivas con las vas de extraccin.
- Anquilosis dentaria con desaparicin del espacio periodontal. La reabsorcin interna o
externa, seguida por invasin sea, hace que el diente quede trabado. En consecuencia, si se
hace demasiada fuerza, pueden fracturarse las corticales seas o incluso el maxilar.
- Fenmenos de condensacin a nivel dentario (hipercementosis) o alveolar. Toda actividad
osteoblstica aumentada como la esclerosis sea o la hipercondensacin a nivel alveolar
dificultar de forma importante la exodoncia. Existen distintos procesos morbosos o
enfermedades sistmicas que tambin producen estos problemas como la enfermedad de
Paget, la osteopetrosis, la ostetis condensante, etc.
- Existencia de lesiones periapicales que deben ser eliminadas con el diente, y cuya
extraccin, por su localizacin o tamao, no puede hacerse por va alveolar.
- Finalmente, los antecedentes previos de dificultad en las extracciones dentarias con
fracturas radiculares, de las corticales seas, etc., nos inducirn a un procedimiento
quirrgico. Los estudios preoperatorios ya comentados, entre los que es inexcusable un
diagnstico radiolgico detallado, detectarn la posible existencia de alteraciones dentarias
radiculares, locales o sistmicas que expliquen este tipo de complicaciones.
As pues, de todas las indicaciones enumeradas en la prctica, podemos encontrarnos con
las siguientes situaciones resumidas por Donado:
Dientes incluidos sin posibilidad de acceso directo.
Dientes erupcionados en posicin ectpica donde el acceso para la prensin con el frceps
es difcil o imposible.
Dientes muy destruidos o restaurados donde la prensin es imposible o muy dificultosa
por el peligro de fractura.
Dientes con anomalas radiculares, con una o varias races, con hueso hipercalcificado o
frgil, donde la prensin y luxacin provocarn una fractura dentaria u sea.
Races fracturadas a diferentes niveles o incluidas, donde la prensin es difcil o imposible.
La realizacin en estos casos de la exodoncia quirrgica tiene las siguientes finalidades:
- Ampliar el campo para facilitar el acceso o permitir un punto de aplicacin y apoyo del
instrumento en el lugar idneo.
- Eliminar la cortical sea externa para vencer posibles resistencias.
- Dividir el diente para extraer las races separadamente, eliminando el obstculo que
suponen en su conjunto.

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Instrumental
Para poder hacer esta tcnica se precisa una caja bsica de ciruga bucal que contenga el
siguiente instrumental:
- Mango de bistur del n 3 con hoja del n 15.
- Separadores: de Minnesota, de Farabeuf o de Langenbeck. Estos dos ltimos deben ser de
unas dimensiones adecuadas, ya que existen muchas variedades dentro del mismo diseo.
No se debe utilizar nunca el espejo odontolgico de exploracin como separador.
- Periosttomos. Tienen que ser finos y sirven para separar la fibromucosa gingival y bucal
que no debe ser lesionada en esta accin. Utilizamos normalmente el periosttomo doble de
Freer, de Molt, etc.
- Instrumental para la ostectoma. Motor convencional con pieza de mano quirrgica y fresa
redonda del n 8 de carburo de tungsteno. La odontoseccin tambin la realizamos con
pieza de mano con fresas de carburo de tungsteno o diamantadas. La regularizacin de los
rebordes seos se hace con fresas redondas de acero medianas a baja velocidad.
Mientras se realiza la ostectoma, debe irrigarse el campo operatorio con agua destilada o
suero fisiolgico estril. No debe utilizarse el agua del equipo dental cuando se ha levantado
un colgajo.
- Pinza hemosttica de Halstead (mosquito), curva sin dientes.
- Instrumental para la exodoncia propiamente dicha: botadores tipo Pott, rectos, etc., y
frceps en bayoneta, ya que despus de la ostecto ma, algunas veces puede hacerse una
prensin adecuada.
- Pinzas rectas de diseccin con dientes.
- Portaagujas recto tipo Mayo-Hegar de la misma longitud que las pinzas.
- Tijeras curvas con punta roma tipo Mayo para cortar puntos.
- Material de sutura. Seda atraumtica C-16 de 3/0 con aguja cilindrica. La aguja de seccin
triangular es de eleccin en los casos en que las partes blandas tengan un componente
fibrtico importante. Puede utilizarse tambin material reabsorbible (cido poligliclico),
especial mente en pacientes con dficit mental, pacientes que no podremos controlar, nios,
etc.
1.2. TCNICAS DE EXODONCIA COMPLEJA: COLGAJO, ODONTOSECCIN,
OSTEOTOMA Y OSTECTOMA
TCNICAS QUIRRGICAS
La exodoncia quirrgica se basa en la preparacin de un colgajo mucoperistico que d
acceso al hueso alveolar con el fin de realizar una ostectoma de la cortical sea
(alveolectoma), y as realizar la avulsin dentaria o del resto radicular. Se puede efectuar
igualmente el legrado del alvolo y de la zona periapical, y terminar con la reparacin del
campo operatorio y la reposicin de la mucosa y tejido gingival a su primitiva situacin
mediante la sutura.
Las situaciones tan variadas en las que podemos encontrarnos hacen que sea difcil
sistematizar la tcnica a aplicar en cada caso, puesto que podemos precisar distintos tipos de
gestos quirrgicos:
- Un despegamiento gingival muy reducido con una mnima ostectoma.
- Realizacin de un colgajo con ostectoma ms o menos amplia.
- Odontoseccin en dientes uni o multirradiculares, con o sin colgajo.
- Preparacin de un colgajo y realizacin de ostectoma y odontoseccin.
Analizaremos seguidamente la secuencia operatoria bsica de la exodoncia quirrgica.
Incisin

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La incisin cumplir los postulados basados en los principios quirrgicos, pero recordemos
que el diseo debe permitir la preparacin de un colgajo bien irrigado, que represente la
mnima injuria posible y que proporcione un campo operatorio amplio.
Cuando se trata de una exodoncia, el colgajo siempre ser de grosor completo y se realizar
habitualmente por vestibular. La va palatina o lingual no suele ser frecuente y adems
proporciona una visibilidad pequea con numerosos impedimentos y molestias de toda
ndole.
El sitio y la ubicacin de la incisin deben ser planteados adecuadamente en funcin de un
estudio clnico y radiolgico correcto. El diente a extraer, la direccin de sus races y su
disposicin, etc., condicionarn la forma del colgajo.
Lo ms frecuente suele ser la realizacin de una incisin en el surco gingivodentario
(marginal) con una sola descarga vestibular que debe seguir las normas ya comentadas.
Raramente se requieren dos descargas que son las necesarias para preparar un colgajo
trapezoidal (figura 1A, 1B).

En casos sencillos en los cuales la prensin con frceps no puede efectuarse de forma
adecuada por existir una gran destruccin de la corona o una restauracin frgil, o en restos
radiculares erupcionados, podemos hacer una simple incisin gingival despegando slo el
margen sin preparar ningn tipo de descarga (figura 2A, 2B).

En la zona de los incisivos del maxilar superior, debemos evitar que la incisin afecte al
frenillo labial. Las races palatinas de los molares y premolares superiores se abordan por va
vestibular y a travs del tabique interradicular, previa eliminacin del suficiente hueso
vestibular.
Diseccin del colgajo
Con el periosttomo de Freer se levanta el colgajo mucoperistico, procurando no desgarrar
ni traumatizar los tejidos blandos.
Se separa el colgajo en toda su extensin hasta descubrir el hueso a intervenir, sostenindolo
y protegindolo con el separador de Minnesota o de Farabeuf.
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El colgajo debe contener el periostio, que debe ser tratado de forma delicada, con el fin de no
inducir complicaciones postoperatorias o dificultar o retrasar la curacin de la herida
operatoria.
Ostectoma
La realizacin de la ostectoma o eliminacin del hueso alveolar es el objeto principal de la
extraccin quirrgica.
Esta reseccin de hueso se efectuar a travs del colgajo triangular preparado habitualmente
o a travs del pequeo despegamiento gingival que hacemos en ocasiones (casos sencillos).
La eliminacin de la cortical sea externa suele suprimir el principal factor de retencin del
diente en su alvolo. Se trata de quitar el hueso suficiente para conseguir un buen punto de
apoyo para los botadores, una superficie adecuada para la prensin con los frceps o un
campo que facilite la odontoseccin a nivel radicular.
La ostectoma se efecta habitualmente con fresas redondas del n 8 de carburo de
tungsteno montadas en pieza de mano y bajo una irrigacin constante con suero fisiolgico o
agua destilada estril a fin de evitar el recalentamiento. Debe existir una buena sincrona
entre irrigacin y aspiracin. (figura 3A, 3B).

La fresa se aplica contra el hueso y en su giro extirpa la superficie cortical requerida llegando
hasta la raz a extraer o la zona a la que nos interese acceder. Autores como Howe
recomiendan eliminar el hueso con el mtodo de estampilla o sello postal, es decir, realizan
numerosas perforaciones, para posteriormente unirlas entre ellas para eliminar as el hueso
deseado. Esta tcnica, ya muy clsica, no tiene un inters especial y nosotros preferimos la
ostectoma progresiva de la cortical sea. (figura 4A, 4B).

La cantidad y extensin del hueso a resecar estn fijadas por las condiciones del diente a
extraer. En general, es suficiente resecar hasta una altura equivalente a la mitad del diente o
su tercio apical. Cuando hay cementosis, dilaceraciones o lesiones periapicales a legrar,
eliminamos la cantidad de hueso necesaria para visualizar toda la amplitud de las
malformaciones o entidades patolgicas. As, por ejemplo, las races con cementosis
importante exigen una ostectoma hasta la regin apical y en toda la amplitud de la raz.
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Debemos recordar que la eliminacin de la cortical externa debe ser lo ms econmica


posible ya que con posterioridad existir tambin una reabsorcin sea importante. Todo
esto producir una deformidad sea muy aparente difcil de disimular debajo de una prtesis
fija. En caso de producirse una prdida sea importante y necesitar una base sea adecuada
para colocar implantes estar recomendado el empleo de diversas tcnicas de regeneracin
tisular guiada (membranas, material de relleno, etc.).
En el maxilar superior, la cortical externa suele ser muy delgada a nivel de caninos, pero en
la zona de premolares y molares, puede ser ms gruesa. Debe vigilarse la proximidad de las
fosas nasales y del seno maxilar.
En la mandbula, la extraccin quirrgica suele presentar ms dificultades en razn del
mayor espesor y densidad de las corticales seas.
El acceso suele ser por vestibular, evitando en lo posible la zona lingual, lugar donde la
manipulacin acarrea un alto ndice de complicaciones.
La reseccin sea ser tanto ms importante cuanto ms posterior sea la zona a la que
queremos acceder ya que la cortical externa va aumentando de grosor en sentido distal. En la
regin premolar debe vigilarse la presencia del agujero mentoniano y en la zona molar
transcurre el conducto dentario inferior.
Extraccin
La supresin de parte de la cortical externa puede facilitar la prensin con frceps, y a
continuacin efectuamos movimientos de lateralidad o anteroposteriores. La luxacin y
traccin vendrn condicionadas por la direccin de las races.
Para la extraccin de races utilizamos los botadores rectos o los elevadores en T tipo Pott o
Winter. Los botadores se usarn como palanca o cua, y procuraremos desplazar el diente o
la raz hacia la zona de menor resistencia. Las races curvas o dilaceradas deben movilizarse
en la direccin del arco que describen, buscando una va de salida que suele ser la ventana
preparada en la cortical externa.
Si en el momento de la extraccin desapareciera sbitamente una raz, significara que sta
se ha desplazado a los tejidos blandos o a cavidades anatmicas cercanas.
En el maxilar superior es frecuente la introduccin de restos radiculares en el seno maxilar,
aunque tambin pueden quedar enclavados entre la membrana sinusal y el hueso. En estas
situaciones podr estar indicada la tcnica de Cadwell-Luc.
Reparacin de la zona operatoria
Una vez eliminado el diente o los restos radiculares, debe repararse adecuadamente la
cavidad sea y los tejidos blandos. Para ello realizaremos:
- El legrado de toda la zona operatoria, procurando especialmente que no queden lesiones
periapicales y restos de tejidos patolgicos o esquirlas de hueso dentro del alvolo.
- Un remodelado de las paredes alveolares con limas de hueso o con fresas de acero
medianas para evitar que bordes agudos y cortantes puedan lesionar la mucosa que va a
cubrirlas.
- La eliminacin de los trozos de hueso fracturados y que no estn unidos al periostio, al
igual que el hueso adelgazado o papirceo, para evitar su necrosis y las complicaciones
consiguientes.
- El control de la hemorragia.
- La reseccin de tejidos blandos traumatizados o esfacelados.
- Una irrigacin profusa y lavado de la zona operatoria con agua destilada estril.
- La sutura. Se finaliza reponiendo el colgajo en su sitio y mantenindolo en tal posicin con
puntos de sutura.
En la figura podemos ver una secuencia completa de la extraccin quirrgica en un incisivo
lateral superior con la raz curvada, distintos diseos de colgajo y la ostectoma a realizar
dependiendo del diente implicado. (figura 5A, 5B).
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(fig. 6A, 6B).

Las tcnicas de extraccin quirrgica de dientes incluidos se estudiarn en los captulos


correspondientes.
Tcnica abierta a colgajo
Cuando fracasan los procedimientos anteriores o intuimos un grado de dificultad importante
por tener mala visibilidad del resto radicular (por ser un fragmento con mal acceso, por
cercana a estructuras anatmicas delicadas, etc.), optaremos por la exodoncia quirrgica o
tcnica abierta. La preparacin de un colgajo, y la realizacin de una ostectoma
normalmente en la zona vestibular, facilitan su extraccin y la hacen ms rpida,
atraumtica y con un mejor postoperatorio que intentos prolongados y agresivos con la
tcnica cerrada (a travs del alvolo).
Segn el diente de que se trate, disearemos la incisin que d un campo operatorio
adecuado. Normalmente efectuamos la incisin horizontal a travs de las papilas y el borde
gingival (sulcular) con una descarga vertical vestibular, consiguiendo as un colgajo
triangular.
Una vez levantado el colgajo mucoperistico, se realiza la ostectoma suficiente (casi siempre
de la cortical sea vestibular) hasta exponer los restos radiculares. De esta forma, tendremos
la visin directa de las races y podremos actuar directamente con los botadores o, en caso
necesario, haremos una ostectoma entre la raz y el alvolo, una muesca en la raz, una
odontoseccin, etc.
La va de salida del resto radicular podr ser a travs de la ostectoma realizada o a travs del
alvolo. En este ltimo caso con el botador empujaremos el resto radicular hacia el alvolo
vaco a fin de que salga a travs de l. A este mtodo Waite lo designa como tcnica de la
ventana. (figura 7A, 7B).
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(figura 8A, 8B).

Si por algn motivo razonable dejamos un resto radicular, el odontlogo debe anotarlo en
sus registros y debe informar al paciente. Las races extradas deben observarse para tener la
certeza de su avulsin completa, y puede necesitarse una placa radiogrfica intraoperatoria
para obtener esta seguridad.
Races antiguas incluidas en el hueso maxilar
Podemos encontrarnos ante dos posibilidades:
- Inclusin submucosa.
- Inclusin intrasea.
8.3.3.2.1. Races antiguas en inclusin submucosa
Las races que se encuentran en inclusin submucosa no tienen una cobertura sea y, por
tanto, estn solamente tapadas por la enca o la mucosa.
En estos casos bastar con una simple incisin y un mnimo despegamiento mucoperistico
para acceder bien a ellas, momento en el cual podremos aplicar el botador o el frceps en
bayoneta. Suele ser frecuente que las races submucosas presenten una ostetis expulsiva, lo
cual facilita mucho ms su avulsin. Si es preciso se efecta ostectoma alrededor de la raz,
para obtener as una mayor superficie de presa para el frceps o para la aplicacin de la
punta del elevador. Tambin podemos indicar tcnicas de odontoseccin si es preciso (figura
9A, 9B).

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En estos casos, la presencia de una fstula, la palpacin del proceso alveolar, etc., nos darn
la informacin adecuada, que con los hallazgos radiogrficos, nos conducir a un diagnstico
y a una indicacin quirrgica correcta.
8.3.3.2.2. Races antiguas en inclusin intrasea
Cuando las races estn alojadas dentro del hueso ser precisa la realizacin de la tcnica
completa de la exodoncia quirrgica (fig. 10A, 10B).

Eligiendo la incisin adecuada, levantaremos un colgajo mucoperistico amplio y


procederemos a la ostectoma precisa hasta obtener una buena visin de la raz y una va de
salida suficiente. Por lo general, las races tienen un color amarillento en relacin con el
hueso que las rodea y esto las hace visibles en la mayor parte de las veces. En los casos en
que no es posible diferenciar los restos radiculares del hueso que les rodea, Howe aplica una
solucin de acriflavina sobre el hueso, que al ser poroso, adquiere un color naranja mientras
que la raz no se tie. La prueba no es especfica porque las reas de hueso esclertico
tampoco adquieren la coloracin naranja. La experiencia en el tacto de los restos radiculares
suele ser de gran ayuda ya que la sensacin es
caracterstica.
Puede ser necesario efectuar tcnicas de odontoseccin si nos encontramos con que la
eliminacin del resto radicular exigira un exceso de ostectoma o por constatar la presencia
de curvaturas radiculares u otras anomalas que ya comentaremos.
Una vez completada la exodoncia, se realizan las maniobras de reparacin del lecho
quirrgico, y se repone y sutura el colgajo.
En los pacientes edntulos y parcialmente desdentados puede resultar difcil intuir la
ubicacin de la raz y, por tanto, complicarse gravemente su abordaje quirrgico. Para
facilitar la tcnica operatoria, en el estudio preoperatorio se incluir la realizacin de placas
radiogrficas (periapical, oclusal, ortopantomografa) con un elemento opaco (aguja) en un
punto fijo del maxilar que permita la exacta localizacin en los distintos planos del espacio
(figura 8.32). Otros puntos de referencia sern los dientes vecinos, el borde alveolar, la lnea
del seno maxilar, de las fosas nasales, el conducto dentario inferior, etc. Correlacionando las
distintas referencias, tendremos ubicada la raz. La radiografa oclusal puede asegurarnos la
posicin vestibulo-lingual, aun que suele ser orientativa porque la mayora de las veces no
llegamos a tener los 90 necesarios entre el haz de rayos X y la pelcula. La nica tcnica
segura es la de los tres focos (mesial, medial y distal), observando el desplazamiento del
objeto con relacin a puntos fijos que son los dientes contiguos (regla de Clark).
En los pacientes desdentados totales, Howe utiliza una placa acrlica que contiene figuras de
alambre. Las tcnicas ms refinadas suelen emplear la insercin en los tejidos blandos de un
hilo radioopaco, o lo que sera ms idneo, pincelar la enca con un medio de contraste
tambin radioopaco (bario). En todos los casos, la tcnica radiogrfica debe ser muy precisa
con el fin de que no provoque errores en la localizacin del resto radicular. (figura 11 A).

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En la mayor parte de los casos no hay problemas para localizar las races, siempre que se
haga un cuidadoso examen clnico y radiogrfico preoperatorio (figura 11B).

Si las races estn situadas debajo de un diente que hace de pilar de puente de una prtesis
fija, se acta de la forma ya descrita segn el caso pero siempre sin daar ni retirar la
prtesis (figura 8.34). Se debe, pues, tener presente que no es correcto construir ningn tipo
de prtesis encima de unos restos radiculares. (figura 12A, 12B).

La extraccin de restos radiculares incluidos antiguos se realiza a menudo porque existe un


quiste, una infeccin local activa o porque constituye una zona de infeccin focal. Es
importante en estos casos diferenciar bien radiogrficamente entre osteoesclerosis y restos
radiculares. La confusin puede ser frecuente -Kruger refiere un tercio de equivocaciones- y

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debemos apurar al mximo el diagnstico ya que el hueso esclertico no es tributario de


extirpacin quirrgica.
Para Howe, toda raz incluida que presente patologa debe ser extrada, pero considera
injustificable escindir grandes cantidades de hueso alveolar para extraer un pequeo
fragmento radicular de un diente vital.
Recomienda mantenerlos en observacin, ya que estos restos conservan su vitalidad y no
estn infectados. Esto se puede aplicar cuando su dimetro mayor no es superior a 5 mm.
En esta tcnica quirrgica puede producirse dao en estructuras anatmicas diversas como
por ejemplo en los nervios mentoniano o dentario inferior, y la provocacin o agravamiento
de problemas protsicos por prdida de profundidad vestibular, de altura del proceso o
cresta alveolar, o de ambos. Por ello se recomienda preparar campos operatorios amplios
para as controlar mejor las relaciones anatmicas importantes de la raz y efectuar la
ostectoma del hueso vestibular de tal manera que se conserve la forma del proceso alveolar,
es decir, sin tocar el hueso crestal. (figura 13A, 13B).

La extraccin de dientes y races profundamente incluidos en maxilares atrficos y delgados,


exige la mxima habilidad y est reservada al cirujano bucal experimentado. Las dificultades
y posibles complicaciones son muchas, pero destacaremos el importante riesgo existente de
fractura del hueso maxilar durante o despus de la intervencin quirrgica.
ODONTOSECCIN
La odontoseccin es uno de los pilares de una correcta exodoncia y consiste en la seccin del
diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su extraccin.
Aprovechando la vieja sentencia Divide y vencers, en este caso podemos aconsejar Haz
una correcta odontoseccin y conseguirs una exodoncia fcil y elegante. Con su prctica se
simplifica enormemente la extraccin y se previene una de las complicaciones ms
frecuentes: la fractura radicular.
Creemos que la extraccin dentaria debe ser una intervencin lo ms atraumtica posible y
con gestos sencillos y elegantes. Nada ms contrario a esta idea que la fractura de un diente
en un intento de extraccin y los desesperados y atolondrados esfuerzos del odontlogo
inexperto para eliminar estas races que quedan en el alvolo.
La odontoseccin puede efectuarse dentro de una secuencia de extraccin quirrgica con
ostectoma o llevarse a cabo sin la preparacin de un colgajo previo y sin ostectoma, aunque
en este ltimo caso se prefiere preparar un pequeo colgajo gingival vestibular a fin de no
lesionar la enca adherida.
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INDICACIONES
Las indicaciones son muy parecidas a las enumeradas en la exodoncia quirrgica y siempre
se establecern tras un estudio clnico y radiogrfico detallado. Enumeraremos las ms
frecuentes:
- Dientes incluidos. La odontoseccin permite economizar en la reseccin de hueso u
ostectoma. Estos casos sern comentados ms ampliamente en los captulos
correspondientes.
- Molares superiores o inferiores con coronas muy destruidas o con obturaciones que
debilitan la resistencia de la corona, no permitiendo que sta sea una zona til para la
aplicacin de la fuerza que transmite el frceps.
- Dientes multirradiculares en los que las races son divergentes o presentan anomalas como
dilaceraciones, curvaturas del tercio apical, etc. Las races cuyas vas o lneas de salida son
antagnicas, slo pueden extraerse si previamente se dividen e individualizan (figura 14).

- Dientes unirradiculares con races incurvadas o hipercementosis.


- Molares temporales con races que engloban el germen del premolar permanente.
- Dientes implantados en un hueso hipercalcificado, con cementosis o con patologa local o
sistmica, que altere su ndice de elasticidad.
Radiogrficamente se ver la rarefaccin o imagen caracterstica de cada tipo de lesin.
El estudio radiogrfico es un pilar fundamental para la aplicacin de este mtodo. Deben
valorarse:
La corona dentaria. Consideraremos el tamao y forma de la caries, grado de
descalcificacin de la corona, presencia de reconstrucciones que debilitan el diente, etc.
Puede llegarse a la conclusin de que la corona no es til para la exodoncia, y decidir que es
ms sencillo y conveniente seccionarla y separar las races antes que intentar la extraccin
convencional y que se nos fracture la raz por debajo del reborde seo. Segn Parant, el
tiempo capital de una extraccin difcil es la supresin de la corona dentaria, sea cual sea su
volumen, forma y situacin.
La zona radicular. Es importante comprobar la forma, tamao y direccin de las races,
existencia de dilaceraciones y cementosis, tratamiento de conductos (endodoncia), presencia
de un septum interradicular potente y amplio, hueso periapical con gran condensacin o
esclerosis, etc.
TCNICA DE LA ODONTOSECCIN
Con este mtodo se consigue dividir un diente normalmente multirradicular en dos o ms
porciones para as facilitar su extraccin. La divisin dentaria se puede hacer con fresas
quirrgicas o con escoplo. Nosotros preferimos emplear fresas redondas o de fisura de
carburo de tungsteno de los nmeros 6 u 8 bajo irrigacin constante para evitar
calentamiento.
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La refrigeracin es imperativa, con el agua del mismo equipo dental, si no se ha levantado un


colgajo, y obligatoriamente con suero fisiolgico o agua destilada estril, si la tcnica es
abierta (quirrgica).
En las coronas dentarias o en las races con buen acceso, pueden emplearse fresas de fisura
de diamante largas y finas, o mejor las de tipo Zekrya con turbina, procurando no hacer
mucha fuerza, ya que se rompen fcilmente.
El uso de la turbina aqu est justificado plenamente, a condicin de que no se haya
efectuado todava el colgajo. No se aconseja el uso de discos, que estn estrictamente
prohibidos si se ha levantado un colgajo.
La odontoseccin puede realizarse sobre dientes erupcionados o no erupcionados, con
corona dentaria ntegra o ampliamente destruida por procesos careosos o por fracturas en un
intento previo de exodoncia, y en dientes unirradiculares o multirradiculares.
Sera muy pesado, y quiz intil, detallar en cada caso qu tipo de odontoseccin hay que
realizar, por lo que haremos una exposicin general de la que pueden extraerse las
indicaciones concretas.
Odontoseccin en dientes unirradiculares
Se realiza generalmente en premolares y ms excepcionalmente en otros dientes del grupo
anterior. La indicacin surge por la existencia de una raz curvada o de hipercementosis.
En estos casos, se realiza la exodoncia quirrgica con la preparacin de un colgajo y
ostectoma hasta alcanzar la zona curvada de la raz. A este nivel se hace la odontoseccin
radicular, se extrae el fragmento apical con botadores y se aplican las tcnicas ya comentadas
(figura 8.37B).
Cuando los dientes estn en malposicin, podra estar indicada la odontoseccin en la zona
coronal, separando completamente la corona de la raz por seccin en el cuello dentario, o la
seccin de una parte de la corona lo que permite la aplicacin de los frceps (figura 15A,
15B).

Odontoseccin en dientes multirradiculares


8.4.2.2.1. Premolares superiores
Se realiza la odontoseccin, en el plano frontal, separando la raz vestibular de la palatina, y
posteriormente se procede a su extraccin con los frceps en bayoneta o con botadores. Si la
corona dentaria est destruida, se realiza directamente la odontoseccin de las races. Si est
ms o menos ntegra, puede llevarse a cabo previamente la separacin de la corona de las
races o incluir los fragmentos respectivos
de la corona y raz correspondiente. En este ltimo caso, puede ser fcil la aplicacin
posterior de los frceps, ya que existe una porcin de corona adecuada para la prensin.
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Molares superiores
Si la corona dentaria est ntegra, podr realizarse la seccin transversal a nivel del cuello
dentario con fresas de fisura sin necesidad de preparar un colgajo, aunque s levantaremos la
enca. Una vez separada la corona de las races por aplicacin de un giro con un botador
recto o de Pott en la hendidura efectuada desde la zona vestibular, podremos hacer la seccin
longitudinal a nivel de los puntos de unin de las races.
Una vez separadas o aisladas cada una de las races, se extraen con un frceps de races o con
la aplicacin de un botador (figura 16A, 16B. 16C).

Tambin se puede practicar la odontoseccin directamente desde la superficie oclusal


coronaria, dividiendo el molar en dos o tres fragmentos; as queda unida una porcin
determinada de corona con una raz (figura 8.40). En este caso tendremos una zona coronal
adecuada para hacer presa con la parte activa del frceps, y con aqulla saldr alguna de las
races que tiene unida. A menudo, se deja la corona unida a la raz palatina y las dos races
vestibulares quedan individualizadas (figura 8.41).
Si la corona dentaria est destruida, se procede directamente a la seccin longitudinal de
cada una de las races, que posteriormente se luxan con botadores. En este caso, casi siempre
es preciso preparar un colgajo ms o menos amplio y una ostectoma suficiente para
controlar bien la odontoseccin y dar una va de salida a las races.
La separacin de las races de un molar superior se hace con fresas de fisura, y se consiguen
tres elementos: uno mesiovestibular, otro distovestibular y el tercero palatino. Se comienza
dividiendo las races vestibulares.
La fresa se dirige perpendicularmente al plano del cuello dentario hasta llegar al espacio
interradicular que separa las races MV y DV. Prosiguiendo ms profundamente, se consigue
separar la raz palatina de las vestibulares. Debe comprobarse si estn realmente
individualizadas, para lo cual se coloca un elevador en la cara vestibular entre las races MV y
DV, girndolo de atrs adelante o viceversa. Despus hacemos lo mismo con el botador recto
en la encrucijada de las tres races.
Con los movimientos rotatorios realizados, se consigue adems luxar ligeramente las races,
lo que facilita o incluso logra su extraccin. (figura 17A, 17B).

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El procedimiento de extraccin de las races y los actos a realizar posteriormente ya han sido
descritos anteriormente. Recordaremos que, despus de la odontoseccin, las races sern
extradas de sus alvolos siguiendo sus direcciones individuales de salida. A menudo slo es
necesario seccionar la raz DV para extraer un molar superior, ahorrando as una posible
ostectoma del reborde alveolar. Slo si la corona est muy destruida, se har necesaria su
separacin de las dos races vestibulares y la palatina.
8.4.2.2.3. Molares inferiores
La separacin de las dos races de un molar inferior con corona muy destruida puede ser una
consecuencia inevitable tras la aplicacin de un frceps cuerno de vaca a nivel de su
bifurcacin radicular. Pero, normalmente, la odontoseccin se consigue aplicando una fresa
de fisura en la zona correspondiente dirigindonos desde vestibular a lingual hasta alcanzar
el espacio interradicular. Para comprobar que las races han sido perfectamente divididas, se
introduce un botador recto en el espacio creado y se le imprime un movimiento hacia mesial
y hacia distal. Esta maniobra nos asegura la separacin radicular y logra un cierto grado de
luxacin de las races. Cuando la corona est ampliamente destruida, debe preparase un
colgajo y es procedente realizar una ostectoma ms o menos amplia. La odontoseccin en
estos casos busca separar las races y crear un espacio que permita desplazar las porciones
seccionadas hacia distal o mesial, al utilizar los botadores.
Si la corona dentaria est ms o menos ntegra, pueden existir varias opciones:
- Odontoseccin en el cuello dentario, que separa corona y races.
Posteriormente se hace la divisin de las races (figura 8.42).
- Odontoseccin de una de las races, que deja toda la corona unida a la otra raz (figura
8.43).
- Odontoseccin, desde la superficie oclusal, que divide el molar en dos fragmentos con la
parte de corona y raz respectiva unidas (figura 8.44).
Se utilizarn frceps o botadores dependiendo de la existencia de superficie suficiente para
que los primeros puedan hacer una presa adecuada. (figura 18A, 18B).

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En caso contrario, se aplican los elevadores, con o sin ostectoma, segn las dificultades de
cada caso en concreto. Las tcnicas de odontoseccin aplicadas a dientes incluidos sern
comentadas en los captulos correspondientes.
En las figuras 8.45 y 8.46 pueden seguirse distintas secuencias de exodoncias complejas con
la realizacin de colgajo, ostectoma y odontoseccin.
HEMISECCIN Y AMPUTACIN RADICULAR
En ocasiones, estas tcnicas de odontoseccin en dientes multiradiculares sirven para
conservar parte de ellos con fines protsicos y hacer la extraccin de la parte cuya
conservacin se considera inviable.
Este tratamiento conservador tiene especial indicacin para los molares inferiores, cuando
quiere evitarse la extraccin de una de sus races. Entonces podemos optar por efectuar una
hemiseccin o una amputacin radicular.
Hemiseccin
Dividimos la corona en dos partes, unidas cada una de ellas, respectivamente, a la raz mesial
y a la distal. Se extrae la raz y la parte de la corona respectiva, si no es tributaria de
teraputica conservadora.
La seccin se hace en la bifurcacin de las races. Si hacemos este tipo de odontoseccin y no
eliminamos ninguno de los dos fragmentos dentarios, es que pretendemos realizar la
llamada bicuspidacin, es decir, separarlos y convertirlos en dos premolares con una
aplicacin prottica determinada (figura 8.47).
Amputacin radicular
En este caso se conserva toda la corona unida a una de las races, y se procede a la seccin de
la unin entre la corona y la raz que va a ser extrada (figura 19).

La indicacin ms frecuente suele ser en los primeros molares inferiores en los que se quiere
conservar su raz mesial, a pesar de que sta suele presentar ms problemas endodncicos
que la distal. En este caso actuaremos procurando limitar al mximo la ostectoma con el fin
de no perder soporte seo para la raz mesial En los molares superiores, normalmente se
realizan resecciones o amputaciones radiculares casi siempre limitadas a los primeros
molares.
Los segundos molares pueden tener las races fusionadas o convergentes. No es tan
interesante conservar la raz DV como la MV, ya que sta es ms larga y gruesa y, por tanto,
nos asegura una mayor estabilidad y resistencia del molar.
Tcnicamente es mejor realizar un pequeo colgajo que permita ver bien la bifurcacin
radicular. El corte se empieza por vestibular dirigindonos hacia lingual. Si existen
problemas periodontales graves y la bifurcacin es visible, se empezar por aqu, y
posteriormente nos dirigimos hacia la corona, evitando as la posible mutilacin de la raz.

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Posteriormente se extrae con mucho cuidado el fragmento radicular con un frceps en


bayoneta o de premolares. Si no existen problemas periodontales.
-indicacin principal de estas tcnicas-, se puede hacer el corte en direccin corono-apical,
pero prestando gran atencin, con el fin de realizar un correcto abordaje de la bifurcacin. Al
respecto, debe recordarse que los surcos lingual y vestibular de la corona no siempre indican
bien dnde est la bifurcacin.
Contraindicaciones
Estas tcnicas de rediseo pueden estar contraindicadas:
- Por problemas de la raz a conservar: que sea corta o fina, que existan obstculos
endodncicos insuperables, que la prdida sea sea muy extensa, etc.
- Por criterio periodontal: afectacin de la bifurcacin, movilidad muy importante, etc.
- Por problemas del paciente, ya sean locales (mala higiene bucal) o sistmicos.
1.3. Post operatorio en exodoncia compleja: Riesgos y complicaciones en la exodoncia
compleja.
ACCIDENTES DURANTE LA EXODONCIA
1. Fractura radicular
Se produce por las condiciones propias de la pieza dentaria.
Diagnostico mediante una radiografa.
Recomendacin:
Evaluacin clnica radiogrfica.
Tratamiento:
Exodoncia quirrgica
Solo en casos excepcionales se podra dejar una raz fracturada.
2. Fractura del proceso alveolar
Se presenta cuando la raz se halla anquilosada con el hueso alveolar:
Fractura de la cortical vestibular
Fractura de la tuberosidad
Recomendacin:
Evaluacin clnica radiogrfica.
Tratamiento:
Alveoloplastia.
Plastia para cerrar el seno maxilar abierto.
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3. Lesin de dientes vecinos


Sucede por el apoyo indebido de un elevador, con el cual se esta haciendo el esfuerzo de
palanca.
Tratamiento:
Fijacin inmediata por medio de frulas adecuadas .
4. Heridas de partes blandas
Se pueden presentar al fondo de surco vestibular o al piso de boca, paladar.
Tratamiento:
Adaptacin de bordes de la herida previa excisin de las partes laceradas, fijacin por
sutura.
5. Apertura del seno maxilar
Existe una relacin intima de los pices de molares, premolares y caninos.
Al realizar la exodoncia , se pude producir una comunicacin bucosinusal.
Tratamiento:
Prueba de valsalva
Rx
ATB
Tcnica de cadwell luc
6. Luxacin de un diente o de una raz en las partes blandas vecinas
Cuando se efecta la exodoncia de un diente del maxilar con elevadores, se puede desplazar
a los tejidos blandos peridentarios.
Espacio retromaxilar
Fosa temporal
Piso de boca
Espacio parafaringeo

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Espacio angulomandibular
Tratamiento:
Estudio radiolgico.
Exodoncia quirrgica.
7. Lesiones del canal mandibular
La apertura del canal mandibular, lesin del nervio y la arteria alveolar inferior durante al
exodoncia de molares inferiores.
Los pices radiculares estn en relacin con estructuras anatmicas.
Tratamiento:
Estudio radiolgico.
Exodoncia quirrgica.
8. Fractura y luxacin de la mandbula
Al aplicacin de fuerzas exageradas pueden producir la fractura de mandbula.
Luxacin del cndilo mandibular.
Tratamiento:
Estudio radiolgico.
Reposicin y osteosntesis.
Administracin de antibiticos.
Reduccin del la luxacin
Maniobra de nelaton.
COMPLICACIONES DESPUES DE LA EXODONCIA
1. sangrado post operatorio
Cuando se lesiona vasos mayores se producir un intenso sangrado, realizar ligadura.
Se produce un sangrado secundario o tardo, se aplicaran:

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Teraputica a emplear:
1. Substancias de aplicacin local que estimulan la formacin del coagulo (tpica).
2. Substancias coagulantes para administracin parenteral.
3. Antifibrinoliticos.
4. Vitamina k
5. Medicamentos que actan sobre los capilares.
2. Alveolitis
La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbacin de la cicatrizacin.
Se la considera un estado necrtico del proceso alveolar o de los septos seos que, ante la
ausencia de vasos sanguneos,
No permite la proliferacin de capilares, ni de tejido de granulacin para organizar el
cogulo sanguneo.
Alveolitis seca
Alveolitis hmeda
Tratamiento:
Aliviar el dolor e inducir la cicatrizacin.
Anestesia
Elimine bordes seos filosos y todo lo que pueda interferir con la cicatrizacin alveolar,
cuidando NO RASPAR LAS PAREDES del alvolo.
Irrigue con solucin fisiolgica dentro del alvolo, puede aplicar Eugenol, embebido en una
gasa iodoformada.
Repita la cura a partir de las 24 horas, las veces que sea necesaria, hasta la desaparicin del
dolor.
3 Hematomas Equimosis
El hematoma es una coleccin sangunea que puede difundir por los tejidos vecinos, a
travs de las fascias musculares.
La equimosis o coloracin de la piel producida por la infiltracin de sangre en el tejido
celular subcutneo.
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Tratamiento:
Aplicar fro a intervalos de 10 min., mximo de 12-24 horas.
Si se produce infeccin, ATB
Se reabsorben en un perodo de tiempo que oscila entre 5 y 14 das.
4. Edemas
Es un proceso normal que existe en los tejidos, suele ser proporcional a la importancia de la
intervencin quirrgica.
Prevencin:
Cirugia atraumtica.
Tratamiento:
Crioterapia: Actuar como vasoconstrictor, reduciendo as la exudacin de lquido y sangre
en la zona.
Aplicacin en la mejilla o la rea facial cercana a la zona operatoria a intervalos (10 minutos
de colocar fro y despus descansar 10 minutos), durante un mximo de 12- 24 horas.
5. Trismus
Es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situacin que se nos presenta en
exodoncias quirrgicas.
Esta incapacidad a la apertura de la boca est inducida por un espasmo muscular que se
produce en relacin con la inflamacin producida por la intervencin quirrgica.
Tratamiento
Aplicacin de calor local para reducir la inflamacin y AINES si existe dolor.
Terapia de movimientos de apertura lo ms rpido posible, ya que as poco a poco, el
paciente podr ir abriendo ms la boca. Aplicamos otros medios fisioteraputicos como el
TENS, los ultrasonidos, el lser blando, etc.
En los casos en que exista una causa infecciosa ATB
6. Enfisema subcutneo
El enfisema subcutneo de los tejidos conectivos faciales y cervicales, se presenta como
consecuencia de la inoculacin del aire comprimido procedente de la turbina conectada a
los instrumentos dentales.
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Las zonas que con ms frecuencia se han visto implicadas:


Surco naso geniano.
Zona de la tuberosidad maxilar.
Zona peri mandibular de los molares.
Los signos del enfisema son notorios, en forma de tumefaccin local y regional que puede
afectar el mediastino por diseccin del periostio mandibular, msculo
esternocleidomastoideo y la fascia cervical profunda.
Tratamiento:
Hospitalizacin
ATB
7. Lesiones nerviosas
Pueden implicar a los troncos sensitivos como a los troncos motores.
1. Neurapraxia: Interrupcin funcional y temporal de la conduccin nerviosa.
(das o dos semanas)
2. Axonotmesis: Interrupcin anatmica de los axones, pero con conservacin de las vainas
de recubrimiento del nervio.
(6-8 semanas)
3. Neurotmesis: Interrupcin completa, de los axones y de las vainas de recubrimiento del
nervio.
(12 meses) Parestesia, disestesia, anestesia, hiperestesia.

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CAPITULO II
MANEJO QUIRRGICO DEL
PACIENTE SISTMICAMENTE COMPROMETIDO
2.1 Identificacin del paciente sistmicamente comprometido: Enfermedades sistmica
(afecciones cardiovasculares, endocrinas, hematolgicas)

1. Obtener la informacin medica pertinente los exmenes de laboratorio necesarios


para determinar el riesgo perioperatorio.
2. Optimizar la condicin medica del paciente y desarrollar un plan operatorio para
el paciente en particular.
3. Educar al paciente acerca de la eleccin de la anestesia, cuidado intraoperatorio y
manejo posoperatorio reduciendo de esta manera la ansiedad perioperatorio.
4. Dejar un registro escrito de la evaluacin perioperatorio, como un documento
medico legal.
La intervencin quirrgica consiste en la realizacin de una serie de fases siguiendo
unos principios cientficos bien definidos y aplicando una secuencia de gestos
manuales adecuados, para as conseguir unos fines u objetivos teraputicos
preestablecidos.
Consta de tres perodos periodos:
1. Perodo Preoperatorio.
2. Perodo Intraoperatorio.
3. Perodo Postoperatorio.
ESTUDIO PREOPERATORIO
Propsito determinar si una enfermedad coexistente, conocida o insospechada, es lo
suficientemente peligrosa para retrasar, modificar o contraindicar la cirugia. Los
aspectos a tener en cuenta en el proceso de evaluacin preoperatoria deben incluir:
H. Clnica y Examen fsico.
Pruebas de laboratorio de rutina
Electrocardiograma.
1. Anamnesis
2. Examen clnico
MANUAL DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL II

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3.
4.
5.
6.
7.
8.

Exmenes Imageneolgicos
Exmenes de laboratorio
Estudios bsicos cardiopulm.
Exmenes psicolgicos
Frmacos perioperatorios
Riesgo perioperatorio

EVALUACION DEL RIESGO PREOPERATORIO

Se ha generalizado la costumbre de calificar al paciente segn su estado fsico


de acuerdo con las categoras propuestas por la ASA (American Society of
Anesthesiologists); as tenemos 5 categoras o estatus.

ASA (I, II, III, IV y V)

ASA I : Paciente normal, sano.


ASA II : Paciente con enfermedad sistmica leve, sin limitaciones
funcionales.
ASA III : Paciente con enfermedad sistmica moderada-grave que provoca
cierta limitacin funcional.
ASA IV : Paciente con enfermedad sistmica grave que es una amenaza
constante para la vida e incapacitante a nivel funcional.
ASA V : Paciente moribundo, que no se espera que sobreviva 24 horas con o
sin cirugia.
ASA VI: Paciente en muerte cerebral cuyos rganos se toman para trasplante.

2.2. Protocolos de atencin para el paciente sistmicamente comprometido:


Interconsultas.
MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE HIPERTENSO
Para efectos de manejo dental, los pacientes hipertensos pueden ser clasificados en relacin
con el control mdico que se tenga sobre sus cifras tensionales y el tipo de comportamiento
frente a esta enfermedad, como se muestra a continuacin:
a. Control adecuado. Como paciente controlado ser considerado aquel que toma sus
medicamentos, acude a sus citas con el mdico y tiene cifras cercanas a lo normal.
b. Mal controlado. Quien a pesar del empleo de medicamentos, puede cursar con cifras
superiores a lo esperado.
c. Control errtico. Bajo esta categora entran quienes no han sido motivados lo suficiente
como para ser metdicos en sus visitas al mdico y en la toma de los frmacos
antihipertensivos.
d. Abandono del tratamiento. Paciente que ha abandonado el tratamiento por diversas
razones.
MANUAL DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL II

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e. Hipertenso no controlado.
Interconsulta mdica: Clasificacin de HTA, teraputica farmacolgica, evolucin y
control de la HTA.
Tomar la presin arterial en cada consulta. Definir manejo dental. Un incremento de 20 %
en las cifras base, obliga a posponer la consulta.
Preguntar al paciente en cada consulta si ha seguido su tratamiento.
Tratar de reducir los eventos estresantes, tratando de producir una atmsfera de
relajacin en la consulta.
Si fuera necesario, prescribir ansiolticos la noche anterior y 45 minutos antes de la cita:
diacepam 2 mg por va oral.
Atender a los pacientes hipertensos por la tarde.
El contacto con el mdico del paciente es importante, ya que l puede proporcionar
informacin que permita conocer la evolucin de la enfermedad, el estado de salud actual,
el tipo de HTA, la etapa que est clasificado, la terapia que ha recibido y las cifras de PA que
son de esperarse en la persona.
Informar al paciente hipertenso sobre la necesidad de realizar modificaciones en su
tratamiento dental, para evitar una crisis hipertensiva derivada del tratamiento
odontolgico. Los pacientes con HTA bien controlada generalmente no requieren de
modificaciones importantes en su manejo.
Plan de tratamiento dental e hipertensin arterial
Categora
Tratamiento Dental
Etapa 1
(140 a 159/90 a 99)
Sin modificaciones en el plan de tratamiento. Informar al paciente, referir al mdico o
ambos.
Etapa 2
(160 a 179/100 a 109)
Tratamiento dental selectivo: restauraciones, profilaxis, terapia periodontal no quirrgica,
tratamiento endodntico no quirrgico. Referir al paciente con el mdico.
Etapa 3
(180 a 209/110 a 119) y
Etapa 4
(= O > 210/=0 > 120)
Procedimientos de emergencia no estresantes: alivio del dolor, tratamiento para
infecciones, disfunciones masticatorias, consulta. Referir inmediatamente al paciente con el
mdico.

MANEJO DENTAL DEL PACIENTE CON ANGINA DE PECHO


Ante un cuadro de dolor anginoso durante el tratamiento dental, el manejo que debe darse al
paciente es el siguiente:
MANUAL DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL II

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o Suspender el tratamiento dental.


o Colocar al enfermo en una posicin que le sea cmoda (45), ya que tiende a sentarse y no
es recomendable obligarlo a mantenerse en posicin supina.
o Administrar un vasodilatador coronario de accin corta (nitroglicerina, isosorbide, aerosol
de nitro glicerina) y esperar que acte entre 2 y 5 minutos.
o Tomar signos vitales.
o Si se dispone de oxgeno, administrarlo por medio de una cnula nasal a una dosis de seis
litros por minuto.
o Dar una segunda dosis del vasodilatador coronario si no se obtiene respuesta en cinco
minutos.
o Si no se logra el alivio del dolor a los 10 minutos dar una tercera dosis y buscar ayuda
mdica. Acompaar al paciente en la ambulancia hasta el hospital.
MANEJO DENTAL DEL PACIENTE CON INFARTO DE MIOCARDIO
Interconsulta mdica para:
o Conocer el estado actual de salud.
o Identificar las complicaciones secundarias al infarto.
o Conocer la terapia farmacolgica.
o Definir la resistencia al estrs del paciente.
o Informar ampliamente al cardilogo sobre la terapia dental a realizar.
La extensin y complejidad del tratamiento dental dependern de la resistencia del
paciente al estrs y de las complicaciones derivadas del infarto del miocardio.
Esperar seis meses despus del infarto para realizar tratamiento electivo. En caso de
emergencia definir con el mdico el manejo ambulatorio o bajo hospitalizacin.
Tomar la presin arterial y el pulso en cada cita. Ante cifras superiores 20% de los valores
base (o arriba de 180/100 mmHg), o alteraciones en el ritmo cardiaco, posponer la consulta
y/o remitir al mdico.
Limitar en lo posible eventos extenuantes o estresantes. Puede prescribirse un ansioltico la
noche anterior y 45 minutos antes de la consulta. Mantener una atmsfera de trabajo
relajada.
Citas vespertinas. Optimizar el tiempo de trabajo.
Pedirle al paciente el vasodilatador coronario que habitualmente recibe. Administrarlo ante
un ataque de dolor torcico. Si se considera conveniente, prescribirlo de manera profilctica
antes de la consulta.
Slo tratar a pacientes con arritmia bajo control mdico. Evitar el uso de vitalmetro,
bistur elctrico o instrumentos de ultrasonido en quienes son portadores de marcapaso.
Manejar slo a pacientes con insuficiencia cardiaca bajo control.
Anestesia local profunda y duradera. Deben emplearse anestsicos locales con
vasoconstrictor, con aspiracin previa (tres cartuchos).
MANUAL DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL II

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Pacientes que fueron sometidos a desviaciones o puentes coronarios en los ltimos seis
meses, debern recibir profilaxis antibitica para endocarditis bacteriana: amoxicilina 2 g
una hora antes de la cita, por va oral.
Evitar interacciones farmacolgicas nocivas. No utilizar vasoconstrictores adrenrgicos si
el paciente recibe bloqueadores . Evitar AINE en quienes estn bajo terapia anticoagulante
y prescribirlos por corto tiempo a los que ingieren bloqueadores o inhibido res de la ECA
Antes de procedimientos quirrgicos en quienes reciben aspirina solicitar: Tiempo de
sangrado. Suspender el medicamento seis das antes si el resultado es anormal. Pedir
tambin cuenta de plaquetas. Si las cifras son menores a 70,000, consultar con el mdico.
Solicitar un INR a quienes estn bajo terapia anticoagulante. Si el resultado es mayor a
2.5, pedir al mdico ajuste la dosis.
Definir el plan de tratamiento odontolgico sobre la base de la reserva salival. Usar geles y
soluciones fluoradas. Estricto control de placa bacteriana.
Evitar movimientos bruscos del paciente en el silln dental (hipotensin postural)
Identificar y tratar oportunamente las lesiones y alteraciones bucales secundarias al
tratamiento farmacolgico.
Si llegara a manifestar dolor precordial paroxsitico, debe manejarse como un cuadro de
angina de pecho, administrarse un vasodilatador coronario de accin corta por va sublingual
esperar dos minutos a que haga efecto el medicamento antianginoso, y de ser necesario,
repetir la dosis.
Dejar que el paciente adopte una posicin cmoda que le permita respirar de manera
adecuada, y aflojar las prendas de ropa que le aprieten vigilar los signos vitales.
Ante alteraciones del ritmo, elevacin marcada de la presin arterial o falta de respuesta a
una segunda dosis del medicamento administrar una tercera dosis y solicitar una ambulancia
para el traslado del paciente a la institucin hospitalaria ms cercana.
MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA
Se solicitar informacin detallada al mdico sobre el estado de salud actual del paciente
con insuficiencia cardiaca congestiva, o se indicar consulta mdica cuando la condicin
clnica as lo haga sospechar. Entre los signos y sntomas que sugieren insuficiencia cardiaca
congestiva destacan para su aclaracin, edema en miembros inferiores, extremidades fras,
cianticas o hmedas, dificultad para respirar, agitacin ante pequeos esfuerzos, ansiedad,
tos, etc.
Est contraindicado tratar en la consulta dental a pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva sin diagnstico, que hubieran abandonado el tratamiento, que no respondan al
manejo farmacolgico o que tengan un mal pronstico (etapas 3 y 4). Aquellos pacientes
con buen pronstico pueden recibir cualquier tratamiento mdico.
Disear para cada paciente actividades previas al tratamiento dental que compensen los
trastornos cardiovasculares presentes.
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Tomar signos vitales en cada cita. Ante cifras superiores a 20% de la presin arterial basal,
irregularidades en el pulso, frecuencia cardiaca > 100 o < 60 latidos/minuto (taquicardia o
bradicardia), suspender la consulta y remitir al paciente con el mdico.
En caso de dao valvular o cardiopata congnita, prescribir profilaxis antimicrobiana para
evitar endocarditis bacteriana.
Exmenes complementarios:
o En pacientes bajo terapia anticoagulante solicitar un INR. Realizar procedimientos
quirrgicos simples con cifras < 2.5 Y complejos con cifras < 2.0. Ante cifras mayores
solicitar al mdico la reduccin del frmaco hasta alcanza los valores deseados.
o En pacientes que reciben aspirina solicitar un tiempo de sangrado; con tiempos mayores a
6 minutos, suspender el medicamento una semana antes del procedimiento.
o En quienes reciban medicamentos con posibilidades de producir trombocitopenia o
leucopenia solicitar una biomtrica hemtica completa para valorar esta posibilidad y tomar
las medidas pertinentes.
Evitar interacciones farmacolgicas y no rebasar las dosis de vasoconstrictores
adrenrgicos recomendadas (0.2 mg de epinefrina y 1.0 mg de levonordefrina). Hacer uso
siempre de anestsicos locales con vasoconstrictor. Usar dosis mnima cuando se manejan
paciente con poco control sobre la enfermedad (clase 3 y 4). Evitar los vasoconstrictores
adrenrgicos en pacientes que reciben bloqueadores , los que han sufrido un infarto
recientemente, los hipertensos, los que sufren arritmia o cardiopatas coronarias y no estn
bajo control mdico o en quienes sufren arritmia y no responde al tratamiento
farmacolgico.
Establecer un estricto control de placa dentobacteriana e incrementar las medidas de
cuidados caseros (enjuagues fluorados) y profesionales en pacientes que muestren
hiposalivacin secundaria al tratamiento farmacolgico. Las citas de control despus del
tratamiento debern ser ms frecuentes; aplicar flor cada cuatro meses.
La prescripcin de AINE debe hacerse por perodos cortos.
Ante la posibilidad de hipotensin ortosttica secundaria a frmacos, vigilar el descenso
del paciente en el silln dental.
MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL
6.1.1. Consideraciones y adecuaciones en la consulta odontolgica
- Identificar en la historia clnica los factores desencadenantes del asma bronquial, as como
conocer la severidad de los episodios, manejo farmacolgico y las hospitalizaciones que por
este motivo hubiera tenido el enfermo.
- Es importante identificar los factores desencadenantes para evitar crisis de asma durante la
consulta.
- Se recomienda evitar en el consultorio las alfombras y los acabados tanto de pisos como de
paredes que retengan polvo, as como las plantas que liberan polen.
MANUAL DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL II

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- Debe prohibirse fumar no slo dentro del recinto sino tambin en la sala de espera.
Tambin se evitar el exceso en el uso de aromatizantes o lquidos de limpieza muy concentrados que irriten las vas respiratorias.
- Est contraindicado el empleo de frmacos que desencadenen la enfermedad, como puede
suceder con el uso de cido acetilsaliclico.
- El odontlogo debe solicitar de su paciente el broncodilatador que emplea de manera
rutinaria para utilizarlo si fuera necesario, ante el inicio de un cuadro sintomatolgico.
- En los pacientes con asma moderada o severa se recomienda la inhalacin del
broncodilatador de manera profilctica.
- Est contraindicada la administracin de anestsicos locales con vasoconstrictores
adrenrgicos en pacientes que reciben corticosteroides por va oral como tratamiento para el
asma.
- Seleccionar para ellos algn otro anestsico local de los que existen en el mercado que
contenga un vasoconstrictor no adrenrgico, como la felipresina empleada con la prilocana.
- Ante una crisis de asma el manejo debe ser dirigido para controlar el proceso inflamatorio
y obstructivo, devolver la capacidad ventilatoria y evitar complicaciones mortales.
- Los casos severos deben identificarse por el odontlogo y su personal auxiliar, los cuales
se caracterizan por disnea severa y broncospasmo que impida una conversacin, sibilancias
agudas, cianosis, frecuencia respiratoria superior a 25 respiraciones por minuto, frecuencia
cardiaca superior a ll0/minuto, con bradicardia posterior, agotamiento, confusin o
inconsciencia.
- El manejo de esta situacin de emergencia depender de la gravedad, recomendndose:
1.Administrar oxgeno, de 2 a 3 L/minuto.
2.Administrar un broncodilatador beta-adrenrgico por va inhalatoria, como isoproterenol o
adrenalina al 1:1,000. Podra considerarse ante un cuadro severo, la posibilidad de
administrar 0.1 mL de adrenalina al 1:1,000 por va subcutnea.
3.Administrar corticosteroides por va sistmica, hidrocortisona por va intravenosa o quiz
prednisona o prednisolona por va oral.
4.Debe considerarse la posibilidad de hospitalizar al paciente para darle ventilacin asistida
cuando el cuadro asmtico no ceda.
MANEJO ODONTOLGICO EN DIABETES
Los diabticos previamente diagnosticados que no sigan tratamiento o de quienes se
sospeche que la terapia no est siendo seguida adecuadamente, remitir al mdico para que
revalore el caso.
La primera indicacin que debe darse al diabtico es que no altere su ingesta y el
tratamiento, procurando el equilibrio medicamento dieta, enfatizar sobre no alterarlos por
causa exclusiva de la consulta dental y puntualizar el hecho de no asistir en ayuno para
evitar la posibilidad de descompensacin (hipoglucemia).
A un paciente que durante la consulta presente signos de descompensacin, sin importar si
sta es hiperglucmica o hipoglucmica, se le debe proveer glucosa por va oral o parenteral
si hubiera prdida de la conciencia.
Un diabtico que presenta ansiedad, sudoracin, cambios cardiovasculares y hambre puede
MANUAL DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL II

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presentar un estado hipoglucmico por lo que debe proveerse al paciente de bebidas dulces
como jugos o t azucarado; en caso de inconsciencia debe aplicarse glucosa por va
intravenosa para estabilizarlo.
Cualquier tipo de tratamiento dental debe iniciarse hasta saber si el paciente est
adecuadamente controlado de acuerdo con su condicin individual.
Para manipulaciones quirrgicas que incluyan extracciones, ciruga periodontal, ciruga
bucal y maxilofacial, el control adecuado es necesario, pues no slo se est expuesto a
descompensaciones metablicas, sino a complicaciones por deficiente reparacin retardada,
infeccin y sangrado secundario por defectos en la herida.
Tratndose de una emergencia las cifras menores a 180 mg/dL brindan un margen de
seguridad en cuanto a sangrado; sin embargo, los riesgos de infeccin y reparacin, seguirn
comprometiendo el pronstico del paciente.
Se pueden presentar sangrados postoperatorios al segundo o tercer da, por disolucin
exagerada de cogulos.
Dar citas matutinas ya que el paciente tendr ms capacidad adaptativa fsica y emocional
para aceptar las visitas al consultorio dental.
Promover un ambiente de tranquilidad y seguridad en el accionar para evitar sobrecarga
emocional y fsica. El uso de tranquilizantes de tipo diacepnico est indicado en pacientes
que requieran ayuda complementaria.
Las infecciones, sobre todo las pigenas, deben atacarse firmemente por medio de medidas
locales y sistmicas.
Hacer manipulaciones dentales y quirrgicas, hasta asegurarse que la condicin pulpar
(periapical) y periodontal de los pacientes sea ptima.
Los procedimientos de higiene del paciente deben ser eficientes.}
Por la diabetes misma, no hay restricciones en la eleccin anestsica para procedimientos
bucales.
MANEJO ODONTOLGICO EN ANEMIA
En los pacientes con cualquier tipo de anemia, cualquier procedimiento dental debera
postergarse y manejar al enfermo mediante tratamiento paliativo con medicamentos
destinados para cada padecimiento en particular.
Ningn paciente con anemia, debe ser sometido a tratamiento quirrgico por el hecho de
que durante el procedimiento se puede perder un volumen significativo de sangre como
consecuencia se pueden presentar retardos de reparacin y de eficiencia cicatrizal, as como
propensin a las infecciones secundarias.
En una persona debilitada por una hemorragia aguda grave, se deber esperar hasta la
recuperacin
Est contraindicado llevar a cabo procedimientos bajo anestesia general por inhalacin en
pacientes con anemia.
Se debe ser cauteloso con el paciente anmico sospechoso no diagnosticado o mal
manejado, ya que no sera extrao que por su sintomatologa caracterstica (disnea, fatiga e
insuficiencia cardiaca) desarrollara desde un leve desvanecimiento hasta una crisis
cardiovascular aguda.
Averiguar si la anemia se produce por enfermedades sistmicas para prevenir algunas
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complicaciones, y realizar el manejo odontolgico.


Es recomendable el control de los problemas bucales que se relacionan con anemia, como
ardor, sensibilidad, ulceraciones y dolor, antes de proceder a otras etapas de trata-miento
dental.
La colocacin o uso de dentaduras totales o parciales debe esperar en los anmicos que
desarrollan depapilacin, ulceracin local, o ambas, ya que son aditamentos que provocaran
irritacin local y problemas mayores.
2.3. Exmenes complementarios (laboratorio e Imageneolgicos).

Pruebas complementarias
LABORATORIO

Hemograma
Hemoglobina
Hematocrito.
Tiempo de coagulacin y sangra.
Tiempo de protrombina.
Tiempo de Tromboplastina parcial.
Glucosa basal.
Urea, creatinina srica.
Examen de orina completo.
Rx columna cervical, trax.

Tcnicas no invasivas
1. Ortopantogafa
2. Radiografa convencional de
crneo
3. Telerradiografa
4. Tomografa computarizada
5. Estereolitografa
6. Resonancia magntica
7. Sialografa

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8. Gammagrafa
9. Ecografa
10. Arteriografa
11. Microtomografa computarizada
Tcnicas invasivas
Biopsia: Indicaciones, Contraindicaciones, Tipos:
Segn las caractersticas de la lesin: D, I.
Segn la tcnica empleada para la toma:
- Bistur convencional
- Electrobistur
- Laser quirrgico
- Punch
- PAAF
- Citologa exfoliativa
Riesgo quirrgico.

1. Riesgo asociado a la cirugia. Los procedimientos de ciruga oral se asocian


con una tasa de mortalidad del 0,27%.
Alto Riesgo: Vascular, aortica.
Riego intermedio: Cx Maxilofacial
Riesgo Bajo: Bucal
2. Riesgo relacionado con el profesional. Derivados de las aptitudes, experiencia y
poblacin atendida por el profesional o la institucin.
3. Riesgo relacionado con la anestesia.
4. Riesgo relacionado con el paciente.
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La Sociedad Americana de Anestesiologa estableci unos parmetros que


permiten estimar el estado general del paciente en relacin al riesgo que
supone la intervencin.
FACTORES DE RIESGO EN EL PACIENTE QUIRURGICO

Estado mdico general del paciente.


Historia natural de la enfermedad responsable de la intervencin quirrgica a que
va a ser sometido el paciente.
Cualquier alteracin que la ciruga pueda acarrear sobre el estado mdico general
previo del paciente.
Factores de riesgo de complicaciones:
-

Edad avanzada
Tabaquismo, alcoholismo
ICC, P. Renal, P. Hepatica
EPOC
Dependencia fsica funcional
ASA elevado
Cirugia de larga duracin
Corticoides
Estado nutricional

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CAPITULO III
ODONTOGNICO

INFECCIONES

DE

ORIGEN

3.1 Concepto, clasificacin, microbiologa, caractersticas clnicas, exmenes


complementarios (laboratorio e Imageneolgicos), diagnostico.
DEFINICIN
Conjunto de procesos infecciosos que se originan en las estructuras dentarias, periodontales
y, desde estas, a las estructuras seas, a los tejidos blandos orales, a los tejidos cutneos del
territorio cervicofacial.
En su progresin espontanea afectan al hueso en su regin periapical, buscando salida hacia
la cavidad bucal en una rea cercana al diente responsable, perforando la cortical externa y
el periostio, a esta fase denomina Inf. Prim.
FACTORES DE QUE DEPENDE LA INSTALACIN DEL CUADRO CLINICO
1. tipo de agente invasor
2. localizacin anatomica de la infeccin
3. resistencia del huesped
4. terapeutica antibiotica empleada
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROPAGACION DE LAS INFECCIONES

relacin del peripice y las corticales

relacin del peripice y la fibromucosa

inserciones musculoaponeurticas

Reaccin inflamatoria local R I L

Reacciones fisiopatologas calor, rubor, dolor y tumor.

Funciones vitales normales.

Leucocitos V.N: 5000 y 10000 x mm3

Signos y sntomas.

Reaccin inflamatoria sistmica R I S

Signos y sntomas.

Alteracin de las funciones vitales.

Aumento de la temperatura.

Aumento del pulso.

Debilidad.

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Malestar general.

Leucocitos > 12000 LEUCOCITOSIS < 4000 LEUCOPENIA.

Etiopatogenia
1. Causas pulpares
2. Causas periodontales
3. Causas traumticas
4. Causas infecciosas por va retrograda.
5. Causas Yatrognicas.

CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS


PERIAPICALES, segn la WHO (World Health Organization)
Num. Cdigo Categora
K04.4

Periodontitis apical aguda

K04.5

Periodontitis apical crnica (granuloma apical)

K04.6

Absceso periapical con fstula (absceso dentoalveolar con fstula, absceso


periodontal de origen pulpar)

K04.60

Absceso periapical con fstula al seno maxilar

K04.61

Absceso periapical con fstula a la cavidad nasal

K04.62

Absceso periapical con fstula a la cavidad oral

K04.63

Absceso periapical con fstula a piel

K04.7

Absceso periapical sin fstula (absceso dental sin fstula, absceso dentoalveolar
sin fstula, absceso periodontal de origen pulpar sin fstula)

K04.8

Quiste radicular (quiste periodontal apical, quiste periapical)

K04.80

Quiste apical y lateral

K04.81

Quiste residual

K04.82

Quiste inflamatorio paradental

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Periodontitis Apical Aguda


1. Fase apical:

Dolor localizado.

Identifica pieza dentaria afectada.

Dolor intenso a la percusin vertical y horizontal.

Drenaje del exudado purulento.

Autosuccion por 48 horas.

2. Fase transosea

Dolor intenso.

Dolor expansivo

Dolor percusin y en menor grado las piezas vecinas.

Sensacin de extrusin de la pieza dentaria

ATB drenaje va pulpar o periapical vestibular.

3. Fase sub-periostica

Dolor pulstil.

No se identifica la pieza dentaria afectada

Dolor a la palpacin vestibular y/o lingual palatino.

Prominencia semiesfrica dura

Edema de las partes blandas

Tiempo de duracin es corto (24hrs)

ATB Drenaje.

4. Fase Abscedada

Dolor irradiado a la regin facial

Doloroso a la palpacin

Absceso a nivel de fondo de surco

Dolor disminuye a la percusin vertical

Funcin vitales alteradas.

Puede drenar haciendo fstula (vestibular)

Si invade tejido blando produce celulitis.

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Periodontitis Apical Crnica

Inflamacin profilctica y granulamatosa en la regin periapical.

Generalmente asintomtico.

Sin fase aguda previa

Presenta IRL a nivel periapical (granuloma)

Tratamiento eliminacin del factor etiolgico

Periodontitis apical esclerosante.

Abceso periapical
Granuloma periapical
Quiste periapical
MICROBIOLOGIA
La cavidad oral forma un complejo ecosistema compuesto por 500 especies
bacterianas.
La infeccin odontognica es polimicrobiana y oportunista, puesto que los
microorganismos habituales se vuelven patgenos como consecuencia de una ruptura
de las barreras que los mantienen alejados del medio interno.
El inicio de la infeccin corre a cargo de bacterias aerobias, que consumen el oxigeno
tisular produciendo una disminucin del potencial de oxireduccin, posteriormente,
las bacterias anaerobias aprovechan esta situacin para mantener la infeccin.
Cocos grampositivos facultativos anaerobios, bacilo anaerobios gramnegativos, cocos
grampositivos, bacilos gramnegativos aerobios o anaerobios facultativos.
Principales microorganismos aerobios y anaerobios que provocan infecciones
odontognicas.

BACTERIAS GRAM+

COCOS

AEROBIOS

ANAEROBIOS

Streptococcus spp

Peptococcus

Streptococcus mutans

Peptostreptococcus

Streptococcus grupo D

Spp

Staphylococcus

Peptostreptococcus

Eikenella

micros

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BACILOS

Actinomyces spp

Propionibacterium spp

Rothia dentocariosa

Clostridium spp

Lactobacillus spp

Actinomyces spp

Eubacterium spp
corynebacterium
BACTERIAS GRAM-

COCOS

Moraxella spp

Veillonella spp

Actinomycetem comitans
Neisseria
BACILOS

Enterobacteriaceae

Bacteroides forsithus

Eikenella corrodens

aeruginosa Prevotella
intermedia

Pseudomonas
Capnocitophaga spp
Haemophilus influenzae

Porphyromonas gingivalis
Fusobacterium spp

DIAGNOSTICO

Historia clnica

Signos y sntomas locales

Celulitis y abceso

Signos y sntomas regionales

Signos sntomas sistmicos.

Alteracin de los valores de laboratorio

Anlisis de datos

Edad.

Nivel social, cultural y econmico.

Tiempo de evolucin.

Inicio.

Curso.

Signos y sntomas locales.

Signos y sntomas sistmicos.

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Antecedentes patolgicos.

Historia de dolor dental.

EVOLUCION CLINICA DE LA INFECCION ODOTOGENICA

CARACTERISTICAS CLINICAS INFECCIN MAXILOFACIAL AGUDA

Inflamacin.

Dolor.

Trismos.

Limitacin apertura bucal.

Halitosis.

Aumento de volumen.

Extrusin de piezas dentarias

Limitacin funcional.

Movimiento mandibular alterado.

Sntomas sistmicos.

SIGNOS Y SINTOMAS SISTEMICOS

Paciente con enfermedad multiorgnica

Postracin extrema

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Alteracin de las funciones vitales

Alteracin de funciones biolgicas

Compromiso neurolgico

Fiebre

Shock sptico.

INFECCIONES AGUDAS

Evolucin rpida

Signos y sntomas sistmicos

Postracin

Malestar general

Mayor posibilidad de diseminacin a regiones vecinas y produccin de


infecciones complicadas

COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES ODONTOGENICAS

Angina de Ludwig

Mediastinitis

Trombosis de seno cavernoso.

Abceso cerebral

Meningitis

Fascitis necrotizante cervico facial

PERIODO DE RESOLUCION

Cese de la actividad inflamatoria

Formacin de tejido de reparacin

Se logra rpidamente con tratamiento medico quirrgico.

Tratamiento deficiente o paciente con compromiso en su defensa orgnica,


evoluciona a formas crnicas de infeccin.

EXAMENES

Clnicos

Imageneolgicos:

Laboratorio: Hemograma, hematocrito, Recuento diferenciar leucocitaria,


Recuento de plaquetas, Velocidad de sedimentacin globular, Glicemia,
creatinina, Perfil de coagulacin, Microbiologa.

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INFECCION ODONTOGENICA CIRCUNSCRITA


FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DISEMINACIN DE LA INFECCIN

FACTORES GENERALES: Capacidad del agente causal, accin del tratamiento


antibioticoterapico sobre el agente patgeno, resistencia del organismo a la
infeccin.

FACTORES LOCALES: Situacin de los alveolos, longitud de las races y


fibromucosa gingival, inserciones musculares, movimientos de la regin,
espacios celulares planos aponeurticos.

INFECCION ODONTOGENICA PROPAGADA POR CONTINUIDAD


Espacios faciales virtuales entre los planos aponeurticos que contienen tejido
conectivo y estructuras anatmicas .

Espacios primarios : (superficiales) adyacentes a los maxilares.

Espacios faciales: (profundos) a partir de la extensin de la infeccin de los


espacios primarios.

INFECCIONES LIMITADA A CAVIDAD ORAL

Vestbulo oral

Espacio palatino

Espacio sublingual

INFECCIONES DE ESPACIOS CERVICO MAXILOFACIALES SUPERFICIALES

Espacio canino

Espacio geniano

Espacio labiomentoniano

Espacio temporal

INFECCIONES DE ESPACIOS CERVICOMAXILOFACIALES PROFUNDOS

Espacio paramandibular.

Espacio cigomtico

Espacio maseterino

Espacio pterigomandibular

Espacio submentoniano

Espacio parotideo

Espacio farngeo.

FORMAS GRAVES DE LA INFECCION ODONTOGENICA

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Celulitis difusa: angina de Ludwig

Fascitis necrotizante cervicofacial

Mediastinitis.

EXTENSIN LOCAL DE LA INFECCIN ODONTOGENICA

Sinusitis odontognica

Osteomielitis

Infecciones orbitarias

EXTENSN A DISTANCIA DE LA INFECCIN ODONTOGENICA

Trombosis de seno cavernoso, abscesos enceflicos y meningitis

TRATAMIENTO DE LA INFECCION ODONTOGENICA

Tratamiento odontolgico: apertura cameral, cirugia periapical, exodoncia.

Tratamiento mdico: Farmacolgico: I, II, III.

Tratamiento quirrgico

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ABSCESO
Es una cavidad circunscrita de contenido purulento, se presenta a partir del dcimo
da despus de una necrobiosis no tratada. Se observa un aumento de volumen
delimitado, con cambio de coloracin a rojo, blando, depresible, con dolor agudo
espontneo o provocado al menor estmulo que cede de forma parcial o no cede con los
analgsicos. Se observa un punto blanquecino al centro del aumento de volumen
(signo de volcn). Se encuentra formado por microorganismos anaerobios Gram
negativos.

CARACTERISTICAS CLINICAS

Formacin localizada de exudado purulento.

Sensacin de renitencia o fluctuacin.

Dolor menos intenso.

Tejido tenso y rojo brillante.

Formacin de fstula.

Presencia de adenopatas.

Funciones vitales alteradas.

Leucocitosis.

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CELULITIS

Inflamacin difusa del tejido celular subcutneo que se extiende por los espacios entre
el tejido celular a ms de una regin anatmica o espacio aponeurtico a causa de la
infeccin de uno o varios dientes o de patologa asociadas al tejido dentario o de
sostn.

CUADRO CLNICO
Signos y sntomas
Locales:

Tumefaccin dolorosa y difuso que se extiende a ms de una regin anatmica


o espacio aponeurtico.

Consistencia blanda, indurada o leosa

Dolor continuo y pulstil en el diente causal o regin afectada.

Piel, lisa, tensa, brillante, enrojecida e hipertrmica.

Limitacin a la apertura bucal y/o trismus.

Desdibujamiento del surco vestibular a nivel del diente causal.

No hay presencia de pus en su etapa inicial.

Halitosis.

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Sistmicos:

Pulso aumentado.

Temperatura elevada que puede oscila entre 38 C y 40 C.

Angina de Ludwig
Se observa proyeccin de la lengua hacia delante, caracterizando el signo clnico de
disquinesia o discinesia lingual, lo que el paciente toma un aspecto tpico de boca
abierta.

La tumefaccin se extiende a tres espacios, sublingual, submentoniano y


submandibular por el drenaje hacia el piso de la boca.
La toma de los espacios es bilateral.
CUADRO CLINICO
Los tejidos estn acartonados y no son depresibles a la presin digital.
La gangrena puede presentarse en los tejidos involucrados.
Dolor intenso.
Limitacin a la apertura bucal y/o trismus.
Hay celulitis de los msculos milohioideo y de la musculatura de la lengua.
Puede observarse secrecin serosa o purulenta.

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Manifestaciones generales: escalofros, fiebre, disfagia.


Puede conducir a un shock sptico, edema de la glotis y Mediastinitis.
COMPARACIN ENTRE EDEMA, CELULITIS, ABSCESO
CARACTERISTICA

EDEMA

CELULITIS

ABSCESO

DURACIN

0-3 das

1 -5 das

4 10 das

DOLOR

Leve

Difuso

Localizado

BORDES

difuso

Difuso

Localizado

TAMAO

Variable

Grande

Menor

COLOR

Normal

Rojo

Centro brillante

CONSISTENCIA

Gelatinosa

Leoso

Centro mas blando

PROGRESIN

En aumento

Creciente

Decreciente

PUS

Ausente

Ausente

Presente

BATERIAS

Aerobias

Mixtas

anaerobias

GRAVEDAD

baja

Mayor

Menor

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS INFECCIONES ODONTOGENICAS:


DRENAJE INTRAORAL Y EXTRAORAL
PRINCIPIOS QUIRURGICOS

La incisin correcta para un desbridamiento debe cumplir estos 3 requisitos:

Debe ser suficiente, prctica y esttica.

Si en las presentaciones intrabucales bastara una longitud de 1 cm, para las


extrabucales es recomendable efectuar una incisin de unos 2 cm.

En el caso de que la incisin sea cutnea, deben seguirse preferentemente los


pliegues naturales de la cara y el cuello (lneas de Langer)

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INSTRUMENTAL

Mango No 3 para Bistur.

Jeringa crpule

Espejo bucal.

Pinza para algodn

Pinza Mosquito curva

Equipo de sutura (pinza de diseccin


sin ua, porta aguja, tijera recta).

Aspirador de secreciones

Rionera

PROCEDIMIENTO

Examen Estomatolgico

Asepsia intraoral con clorhexidina al 0.12%

Asepsia extra oral con yodopovidona espuma y solucin.

Aislamiento de campo operatorio.

Anestesia local (Infiltrativa y Troncular).

Punzoaspiracin de contenido purulento

Incisin a nivel de lneas de Langer.

Ingreso con pinza mosquito hacia el contenido purulento

Lavado profuso con cloruro de sodio al 9%

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Colocacin de dren Penrose.

Fijacin del dren

Hemostasia.

Colocacin de apsito de gasa.

MATERIALES

Guantes descartables de examen

Mascarilla N 95

Lentes o pantalla de proteccin

Sujetador de campo

Aguja dental corta o larga.

Hoja de Bistur No. 15.

Anestesia cartucho c/s vasoconstrictor (03)

Hilo Seda 3/0 TC 20 (1 sobre)

Jeringa 20 cc

Campos quirrgicos estriles

Dren tubular - Pen Rose

Gasas estriles

Esparadrapo

Cloruro de sodio

Yodopovidona

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REGIONES ANATOMICAS

Region bucal.

Region labiomentoniana

Region labial superior

Region geniana

Region palatina.

Region suprahiodea

Region maseterina

Region temporal.

Region cigomatica.

Region pterigomaxilar

Region parotidea

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3.2. Tratamiento farmacolgico. Terapia antibitica. Terapia analgsica y


antiinflamatoria y soporte.
3.3. Tratamiento quirrgico: Drenaje intra oral. Drenaje Extra oral.

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CAPITULO IV POLITRAUMATISMO Y
TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
4.1 Definicin, etiologa, caractersticas clnicas, exmenes complementarios (laboratorio e
Imageneolgicos), diagnostico, manejo primario del paciente poli traumatizado.
DEFINICIN

Dao que sufren los tejidos y rganos por accin de una energa que puede actuar en forma
aguda o crnica.
El trauma maxilofacial es aqul que compromete tanto partes blandas como seas de la
regin facial, compromete la piel, cuero cabelludo, regin frontal, orbitaria, geniana,
cigomtica, nasal, labial y mandibular y ocurre en aproximadamente el 10% de los
politraumatizados.

ETIOLOGIA:

Accidentes vehiculares. (1/3 medio facial).


Asaltos callejeros (mandbula huesos malares).
Accidentes caseros.
Accidentes deportivos y recreacionales.
Accidentes industriales.
Violencia intrafamiliar.

EVALUACIN

El trauma mxilo facial se encuentra hasta en un 30% de los politraumatizados, con una
relacin hombre: mujer de 3:1. Su riesgo es la muerte por asfixia, hemorragias y asociacin
de lesiones de columna vertebral y sistema nervioso central. Las secuelas pueden ser
estticas y funcionales (como alteraciones de la oclusin, ventilacin, visin, etc.).

ANAMNESIS

La historia clnica de un paciente traumatizado debe iniciarse por determinar de la forma


ms completa posible el mecanismo del trauma. Es muy importante preguntarle al paciente,
o a un acompaante, o a testigos, si el enfermo es incapaz de contestar.
Objeto injuriante
Condiciones generales en que ocurri el accidente
Ubicacin en caso de accidente automovilstico
Uso de cinturn de seguridad
Presencia de otros heridos o fallecidos.

ANAMNESIS:
Con respecto a la sintomatologa, es importante preguntar por :

Sensaciones disestsicas o anestsicas faciales


Caractersticas del dolor
Alteraciones subjetivas de la oclusin
Alteraciones de la visin (agudeza y/o diplopa )
Obstruccin nasal

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Epifora
Alteraciones auditivas, etc.

EXAMEN CLINICO

Inspeccin: la presencia de heridas o abrasiones, al igual que las equimosis, orientan hacia la
zona del impacto. Muy importante es identificar asimetras, falta de fuerza, deformidades,
etc.
Palpacin: recomendamos de ceflico a caudal, de posterior a anterior, terminando con una
palpacin de la mandbula y de las regiones de las ATMS.

Examen intraoral:
Identificar hematomas, equimosis, cuerpos extraos, ausencias
importante, la relacin oclusal.

dentarias, escalones seos, y muy

Palpacin de columna cervical.


Terminar siempre con una especuloscopa nasal.

Las situaciones que amenazan la vida de un paciente con trauma facial son:

Obstruccin de la va area
Hemorragia mayor
Sndrome Aspirativo
Lesin de columna cervical

Lesiones asociadas intracraneanas


EVALUACIN RADIOLGICA
1. El estudio radiolgico debe ser completo aunque clnicamente exista una fractura evidente,
siempre que las condiciones generales del paciente lo permitan.
2. Permite confirmar el diagnstico, ayuda en la planificacin del tratamiento y es til en la
evaluacin de los resultados, adems de todas las implicancias mdico legales.
3. En nuestro medio la radiografa simple tiene an un rol muy importante; sin embargo, el TAC es
ms exacto: est cada vez ms disponible y permite realizar reconstrucciones tridimensionales de
alta fidelidad.
4. Con la evaluacin clnica y las radiografas simples (crneo AP, lateral y Waters) se puede
diagnosticar el 80-90% de las fracturas maxilofaciales a modo de screening.
5. Esto permite al odontlogo general clasificar la fractura y solicitar la evaluacin por el especialista
quien determinar la necesidad de hacer otros exmenes.
RX WATERS

Que es con cabeza hper extendida, lo que permite desproyectar la base del crneo del tercio
medio facial. til para pirmide nasal, cuerpos cigomticos, maxilares superiores, arcos

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cigomticos y rebordes infraorbitarios. Generalmente se complementa con lateral de huesos


propios nasales cuando se sospecha fracturas de nariz.
RADIOGRAFA DE TOWNE

til para la regin condlea y subcondlea de la mandbula, como tambin para el piso de la
rbita.

RADIOGRAFA DE HIRTZ.

Que es una tcnica modificada de base de crneo, til para arcos cigomticos.

CRNEO LATERAL Y
POSTEROANTERIOR:

Es la ms frecuentemente solicitada en los servicios de urgencia, pero tiene


limitaciones al proyectarse la base del crneo en el tercio medio facial. Es til
para contorno mandibular, regin frontal y supraorbitaria.

PLACAS DE MANDBULA:

Para zonas especficas de cuerpo, snfisis, cndilos y apfisis coronoides mandibular. Pueden
ser laterales, oblicuas, etc.

ORTOPANTOMOGRAFA

O PANORMICA MANDIBULAR:

Permite evaluar la mandbula en su totalidad, no disponible en todos los centros.


Sin duda existe otra serie de posibilidades radiolgicas, pero creemos que estas son las
bsicas para un adecuado diagnstico y planificacin operatoria.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

a. Ventana sea
b. Cortes axiales y coronales (pueden agregarse sagitales, pero no son fundamentales).
c. Incluir los tres tercios faciales.
d. Reconstruccin tridimensional (cada vez de mejor calidad y mayor resolucin).
e. Es el examen ms exacto anatmicamente y el gold standard de comparacin.

RESONANCIA MAGNETICA

a. Examen ms caro y menos disponible.


b. De escasa utilidad en trauma maxilofacial
c. Solo til en evaluacin de articulacin temporo - mandibular (ATM) y en fracturas del
piso orbitario.
TAC
a. Ventana sea
b. Cortes axiales y coronales (pueden agregarse sagitales, pero no son fundamentales).
c. Incluir los tres tercios faciales.
d. Reconstruccin tridimensional (cada vez de mejor calidad y mayor resolucin).
e. Es el examen ms exacto anatmicamente y el gold standard de comparacin.

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RNM
a. Examen ms caro y menos disponible.
b. De escasa utilidad en trauma maxilofacial
c. Solo til en evaluacin de articulacin temporomandibular (ATM) y en fracturas del piso
orbitario.

CLASIFICACIN
1. Segn el tipo de fractura

Cerradas / abiertas
Simples / conminutas
Desplazadas / no desplazadas
Estables / inestables

2. Segn los elementos afectados y su localizacin

Trauma de partes blandas


Trauma del esqueleto facial (figura 2)

a. Tercio superior
- Fracturas fronto orbitarias
b. Tercio medio
- Fracturas naso rbito etmoidales (NOE)
- Fracturas cigomtico-maxilares
c. Tercio inferior
- Fracturas mandibulares

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4.2. Tratamiento del traumatismo de la regin maxilofacial.

MANEJO PRIMARIO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO


Evaluacin inicial: ABCDE ATLS (Advanced Trauma Life Support).
El objetivo es detectar y tratar inmediatamente aquellas lesiones que comprometen la vida del
paceinte: 2 a 5 minutos
A. (Airway) Mantenimiento de la vas areas, con control de la columna cervical.
B. (Breathing) respiracin y ventilacin.
C . Circulation: Circulacin con control de la hemorragia.

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D. (Disability): Deficit neurolgico


E. (Exposure): Exposicin
MANEJO SECUNDARIO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
a. Lesiones del cuero cabelludo.
b. Fracturas y/o hundimientos del crneo.
c. Fracturas y hundimientos frontales.
d. Fracturas de rbita.
e. Heridas oculares, presencia de cuerpos extraos oculares, o alteraciones
de la movilidad ocular.
f. Fracturas en la zona del arco cigomtico (depresiones, boqueo
mandibular).
g. Fracturas nasales (en especial inestables).
h. Fracturas de los rebordes alveolares.
i. Prdidas dentarias. Evaluar en radiografa de trax la presencia de
dientes.
j. Fracturas mandibulares.
k. Dficit sensitivos faciales.
l. Hemotmpano.
m. Alteraciones de la oclusin.
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO FX MAXILOFACIAL
1. Los principios generales del tratamiento del trauma maxilofacial son:

Tratamiento temprano y en una sola fase de todas las lesiones de tejidos blandos y duros.
Exposicin amplia de todos los focos de fractura.
Reducciones anatmicas precisas de todos los fragmentos reconstruyendo las vigas y pilares
de la cara.
Preservar al mximo la vascularidad sea y de otros elementos nobles involucrados.
Fijacin rgida capaz de mantener la reduccin de los fragmentos seos fracturados
neutralizando los esfuerzos funcionales mientras dura la reparacin sea.
Recuperar funcin tempranamente.

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2. Vas de abordaje

Deben permitir un acceso adecuado al rea de trabajo.


No deben provocar alteraciones funcionales ni estticas.
El primer abordaje posible es el de las propias heridas de partes blandas del paciente.
Cada abordaje tiene sus ventajas y desventajas por lo que deben ser analizados para cada
caso en forma individual.

3. Osteosntesis maxilofacial (Sistema AO/ASIF)


La finalidad de la osteosntesis es permitir la fijacin de la fractura y su cicatrizacin.
- La fijacin puede ser:
a. Externa: busca la reduccin ortopdica de la fractura, sin ciruga, por cicatrizacin sea
secundaria. Por ejemplo, la fijacin intermaxilar con alambres.
b. Interna: busca la reduccin mediante dispositivos aplicados directamente a la fractura, por
cicatrizacin primaria. Por ejemplo, placas de osteosntesis.
- Organizacin
a. Los tornillos se miden segn el dimetro de su ncleo (cuerpo sin incluir la rosca) en milmetros, y
dicho nmero le da nombre al sistema.
b. El sistema incluye los tornillos, las placas, broca, atornillador, terraja, gua, instrumental de
doblado, corte y perforacin (todo para realizar la fijacin).
c. Los sistemas disponibles son: 1.0, 1.3, 1.5, 2.0, 2.4 mm.
d. En general los sistemas 1.0 y 1.3 son para crneo y tercio superior; 1.3, 1.5 y 2.0, para tercio medio
y 2.0 y 2.4, para tercio inferior.
- Materiales
a. Acero: placas muy rgidas y con posibilidad de corrosin por lo que ya no se utilizan. El alambre no
logra inmovilizacin completa ya que produce estabilizacin solo en 2 planos, sin prevenir la rotacin
alrededor de su eje.
b. Titanio: es biocompatible, fcil de adaptar al hueso y resistente, por lo que es el ms utilizado en la
actualidad.

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c. Biodegradables: tendran la ventaja de no requerir su remocin posterior especialmente en nios


y en tercio facial superior y medio. Aun no se encuentra el material que cumpla con la resistencia y
reabsorcin adecuadas para se usados en zonas con mayor carga funcional.
- Segn el tipo de carga, las osteosntesis se clasifican en:
a. Carga compensada: aqulla en que la carga funcional se comparte entre el hueso y la placa.
Utilizada en fracturas simples que permiten una reduccin anatmica.
b. Carga soportada: aqulla en que toda la carga o esfuerzo funcional es soportado solo por la placa
de osteosntesis. Utilizada en fracturas complejas con gran fragmentacin o prdida de fragmentos y
en mandbula atrfica. Requiere de placas ms gruesas y resistentes, de tornillos bicorticales y en
mayor nmero.
Secuencia para la colocacin de una osteosntesis:
a. Reduccin anatmica de los fragmentos.
b. Seleccin del sistema a utilizar segn ubicacin de la fractura.
c. Placa: su eleccin debe considerar el tipo de carga funcional, deben colocarse sobre vigas y pilares,
y deben estar bien adaptadas al hueso.
d. Tornillos: colocar 2 a 3 tornillos por lado, dependiendo de la carga funcional. Deben ser de 2-6 mm
de largo en tercio superior y medio y de 6-12, en tercio inferior. Los tornillos monocorticales pueden
usarse en toda el esqueleto facial, excepto en osteosntesis de carga soportada (zona de presin de
mandbula, ver ms adelante).
Los tratamientos instituidos en esta rea encuadran en dos grupos:

Tratamiento conservador: se considera dentro de este grupo los casos tratados con
bloqueos intermaxilares y osteosntesis almbrica.13
Tratamiento quirrgico: en este grupo se consideraron las fracturas que requirieron
alguna maniobra quirrgica. El tratamiento quirrgico de las fracturas faciales tiene como
objetivo: Correcto abordaje con incisiones favorables (palpebrales, coronales, orales
vestibulares, preauriculares, etc.), reduccin de los fragmentos seos, estabilizacin en lo
posible con osteosntesis rgidas (placas y tornillos), restablecimiento de las proporciones
faciales, adecuadas suturas de piel y mucosas. Todo lo anterior basado en un diagnstico
preciso y correcto.

Principios de tratamiento

Las fracturas complejas deben ser tratadas inmediatamente o en los primeros das,
dependiendo de la magnitud de las lesiones concomitantes.
Lo ideal, en caso de intervencin neuroquirrgica, es iniciar la reconstruccin al trmino de
la misma, en el mismo acto quirrgico. En caso de que esto no sea posible, se puede diferir la
reparacin definitiva hasta dos semanas. Ms all de este lmite, la cicatrizacin de los
tejidos blandos sobre los huesos colapsados hacen la reduccin mucho ms difcil, y a veces
imposible, especialmente en el tercio medio. El edema y el disconfort mejoran rpidamente
tras la fijacin rgida y precoz.

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Objetivos
Se pueden resumir en cuatro:

Conseguir una reconstruccin anatmica tridimensional de las distintas regiones


craneofaciales, restableciendo la altura del macizo facial, su anchura y su proyeccin.
Tratamiento y preservacin de estructuras y rganos.
Restaurar las relaciones normales del tercio medio facial, por arriba con el crneo y por abajo
con la mandbula, recuperando as la visin binocular y la normoclusin y, al mismo tiempo,
la armona facial desde el punto de vista esttico.
Obtener la estabilidad de estas correcciones.

Vas de abordaje

Incisin coronal: Base ant. del crneo y regin nasoorbitaria.


Incisin parcial de blefaroplastia sup: Sutura frontocigomtica.
Incisin transconjuntival: Piso de la orbita.
Incisin intraoral en el vestbulo sup.: maxilar sup. y cigomtico.
Incisin intraoral en el vestbulo inferior o incisin submandibular: Mandbula.
Incisin preauricular, retromandibular o submandibular: Cndilo mandibular.

TIPOS DE FRACTURAS
CODIGOS DEL CIE-10: TRAUMA MAXILOFACIAL

(SO2) Fractura de los huesos del crneo y de la cara.


(SO2.7) Fractura mltiple que comprometen el crneo y los huesos de cara.
(SO2.3) Fractura del suelo de la rbita.
(SO2.4) Fractura de malar y del hueso maxilar superior.
(SO2.8) Fractura de otros huesos del crneo y de la cara.
(SO2.9) Fractura del crneo y de los huesos de la cara, parte no especificada.
(SO2.4) Fractura de malar y maxilar superior.
(SO2.6) Fractura del maxilar inferior.
(SO2.1) Fractura de la base de crneo.
(SO1.8) Herida de otras partes de la cabeza.

FRACTURAS DEL SENO FRONTAL

5-12% de todas las fx.


75% se asocian a otras lesiones.

CLINICA:

Contusin, herida o hematoma en regin frontal, nasal, orbitaria o 1/3 medio facial,
epistaxis, enfisema periorbitario, rinolicurrea, neumoencfalo.

Rx simple AP y lateral de carneo.


TAC. (mtodo de eleccin).

Dx:

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TRATAMIENTO.

Profilaxis antibitica.

Fx pared ant. del seno frontal:

No desplazadas (raras): No requieren Tto qxco.


Desplazadas:
Sin lesin del conducto frontonasal:
Abordaje coronal, reduccin e inmovilizacin con microplacas Conservar mucosa sinusal no
daada.

Con lesin del conducto nasofrontal: Extirpacin de la mucosa del seno, obliteracin del
conducto nasofrontal, injertos de hueso, msculo, fascia o grasa.
Reduccin e inmovilizacin con placas.

Fx combinada pared ant. y post. del seno frontal:

No desplazadas:
Ausencia de perdida LCR o desaparicin espontnea: no requiere Tto qx.
Desplazadas:
Ausencia de perdida LCR: Determinar funcionalidad del conducto frontonasal.
Conducto permeable: Conservar mucosa, reduccin y fijacin de las fx con microplacas
Conducto no permeable: Extirpacin total de mucosa sinusal obliteracin del conducto,
obliteracin del seno frontal.
Reduccin e inmovilizacin de las fx.
Perdida de LCR: Reduccin inmobilizacion con placas.

FRACTURAS DEL TECHO DE LA ORBITA

Poco frecuentes.
15%

CLINICA:

Equimosis.
Herida supra orbitara.
Deformidad visible o palpable del reborde supraorbitario.
Parestesia del territorio inervado por el nervio supraorbitario.
Desplazamiento del globo ocular,
sndrome de la fisura orbitaria superior:
Oftalmoplejia
Proptosis
Pupila fija y dilatada.
Sndrome del pex orbitario.
limitacin de la mirada hacia arriba.

DIAGNOSTICO

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Consulta oftalmolgica. Dx y tto de lesiones del globo ocular.


Radiologa simple: waters y cadwell, lateral de crneo.
TAC

TRATAMIENTO:

Abordaje por va coronal.

Reduccin de los fragmentos con Miniplacas, microplacas

FRACTURAS DEL SUELO Y OTRAS PAREDES ORBITARIAS

Aparecen de forma aislada.


Se asocian a otras fx faciales (fx malar, nasoorbitales,de le fort II y III.)
Las fx blow out son fx aisladas del suelo o pared interna de la orbita.
El globo ocular se impulsa al interior de la orbita.

CLINICA:

Hematoma periorbitario.
Hemorragia subconjuntival.
Anestesia o parestesia del nervio supraorbitario.
Diplopa. Test de duccion forzada +,enoftalmos, enfisema orbitario.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Consulta oftalmolgica, Rx simple (waters,towne,cadwell.).TAC.

TRATAMIENTO:

Profilaxis antibitica, prohibir soplarse la nariz el riesgo de enfisema orbitario.


Fx blow out el tto es controvertido (conservador o qx), retrasar la intervencin 10-14 das.
TTO qx si persisten o empeoran los enoftalmos.

TTO QUIRURGICO:

Liberacin del tejido orbitario incarcerado en el foco de fx.


Reduccin de la fx.

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Reconstruccin de la pared orbitaria con: Autoinjerto,cartilago de concha auricular, injerto


de calota, materiales aloplasicos o con homoinjertos.

FRACTURAS DE MALAR
CLINICA

Edema y equimosis periorbitaria


Hemorragia subconjuntival
Diplopa
Limitacin de los movimientos extraoculares
Epistaxis
Depresin de la eminencia malar (pmulo)
Anestesia o parestesia del nervio infraorbitario (zona lat de la nariz y labio sup)

DIAGNOSTICO

RX SIMPLE con proyeccin de WATERS el desplazamiento cigomticomaxilar y reborde


infraorbitario.
RX CADWELL se ve el desplazamiento de la sutura cigomaticofrontal
TAC (cortes coronales y axiales)

TRATAMIENTO
1. CONSERVADOR fx no desplazadas sin signos de afectacin del suelo de la orbita
2. QUIRURGICO

GANCHO DE GINESTET
TECNICA DE GILLIES

FRACTURAS DEL ARCO CIGOMATICO


CLINICA:

Edema o equimosis en la regin del arco cigomtico


Deformidad visible o palpable
Limitacin de la apertura de la boca

DIAGNOSTICO:

RX SIMPLE proyeccin submentovertex


TAC

TRATAMIENTO
1. CONSERVADOR : fracturas no desplazadas o fx desplazadas sin
deformidad visible o limitacin en la apertura de la boca

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2. QUIRURGICO

Tcnica de gillies
Tcnica de keen o carmody batson

Ms frecuentes, Afectan porcin sea y cartilaginosa.

CLINICA:

Deformidad nasal
Edema.
Equimosis.
Heridas en el dorso nasal.
Epistaxis.
Obstruccin respiratoria nasal.
Movilidad o crepitacin de los huesos propios nasales.

DIAGNOSTICO:

Clnico.
Rx proyecciones Waters y lateral de los huesos propios nasales.

TRATAMIENTO:

Tto precoz.
Demora mxima de 7 das.
Indicado en existencia de deformidad nasal o insuficincia respiratria nasal postraumtica.

FRACTURAS MAXILARES Y DEL TERCIO MEDIO DE LA CARA.


CLASIFICACIN
Fractura de Le Fort 1: el trazo de fractura es horizontal, por encima de los pices de los dientes
superiores, afectando al seno maxilar, al septum nasal, al hueso palatino y a la apfisis pterigoides
del esfenoides.
Fractura de Le Fort II (Fractura piramidal): la lnea de fractura se extiende a travs de los huesos
propios nasales y el septum hacia abajo y hacia atrs por la pared medial de la rbita, cruza el
reborde infraorbitario Y pasa por el arbotante Cigomticomaxilar.
CLINICA

Edema de los tejidos blandos del tercio medio.


Equmosis bilateral periorbitaria y subconjuntival.
Deformacin notoria de la nariz.
Aplastamiento y alargamiento de la cara.
Dificultad al abrir y cerrar la boca.
Mordida abierta.
No hay movilidad de malares ni arcos zigomticos.

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Fractura de Le Fort III (Disyuncin craneofacial)


Separacin de los huesos de la base del crneo. La fx pasa por la sutura nasofrontal, por la pared
medial de la rbita hasta la fisura orbitaria superior, de sta a la fisura orbitaria inferior y por la
pared lateral de la rbita hasta la sutura cigomticofrontal cigomticotemporal.
Hacia atrs se fracturan las apfisis pterigoides del esfenoides, normalmente a un nivel superior al
que aparecen en las otras fracturas de Le Fort.

Gran edema de la cara, que impide separar los prpados para explorar el globo ocular.
Anestesia de las mejillas, con ms frecuencia que en la Le Fort II, por afectacin del nervio
infraorbitario.
Desplazamiento y movilidad de malares y arcos zigomticos.
Rinorrea.
Movilidad de toda la cara.
Obstruccin de vas respiratorias, por descenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar
blando.

FRACTURA DE LA MANDIBULA
CLINICA
RADIOLOGIA

Ortopantompografia
Proyeccin posteroanterior de mandbula
TAC = Fracturas de cndilo

TRATAMIENTO PROFILACTICO

Penicilina
Restablecer la oclusin pretraumtica
Cerclaje.
Bloqueo intermaxilar con goma

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REDUCCIN ABIERTA Y FIJACION RIGIDA

Tto conservador no consigue reduccin anatmica o inmovilizacin del foco de fx


Fracturas maxilares asociadas
Mtodos osteosntesis
1. Placas de comprensin de titanio (VEO)
2. Mini placas de titanio (VIO)
3. Tornillos de comprensin

Fracturas complejas o conminutas (VEO)


FRACTURAS DE APOFISIS CORONOIDES Y DE RAMA ASCENDENTE

Reduccin cerrada

FRACTURAS SINFISARIAS Y PARASINFISARIAS

Reduccin abierta
Dos miniplacas de tornillos monocorticales por debajo del pice delos dientes

FRACTURA DEL CUERPO

Reduccin cerrada
Reduccin abierta y fijacin rgida
Fracturas desplazadas
Falta de dientes
Grandes prdidas seas = placas con 4-5 tornillos = injertos seos

FRACTURA DEL CONDILO


1. FRACTURA O INTRACAPSULAR DE CONDILO

Reduccin cerrada
Bloqueo intermaxilar
Movilizacin activa precoz de la articulacin para prevenir anquilosis sea y fibrosa

2. FRACTURA DE CUELLO DE CONDILO

Reduccin cerrada
Bloqueo intermaxilar
Ejercicios de movilizacin
Reduccin abierta

CURACION DE FRACTURAS
Curacin sea secundaria o indirecta: fx sin inmovilizacin rgida, la curacin sea se produce a
travs de un callo de fx.

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Curacin sea primaria o directa: fx inmovilizadas rgidamente, los fragmentos seos puestos en
intimo contacto por medio de placas de compresin. La curacin sea se da de forma directa por
remodelacin intracortical.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Trauma Guideline Manual .Mountain Area Trauma Regional Advisory Committee.
Prepared by the Trauma Surgery Service Mission St. Joseph Health System. Designated Level II
trauma Center2000 - 2001.
2. Raymon Fonseca et al .Oral and Maxillofacial Trauma.. W.B. Saunder Company.
Tercera edicin. 2004.
3. ATLS American Collegue of Surgeons 2009.
4. Prein et al. Manual of Internal Fixation in the cranio facial skeleton J. Springer Ao
publishing 2000.
5. Shaukat Mahmood et al, Glasgow, Scotland .Management of epistaxis in the oral and
maxillofacial surgery
setting: An update on current practice West of Scotland Oral And MaxilloFacial
Surgery Service Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:23-9.
6. Larry H. Hollier, M.D.et al The Management of Orbitozygomatic Fractures Plastic
and Reconstructive
Surgery, June 2003 Vol. 111, No. 7 Pgs:2386-2392.
7. Edward Ellis III, DDS, MS,et al. Treatment Considerations for Comminuted
Mandibular Fractures J Oral
Maxillofac Surg 61:861-870, 2003.
8. Andrew J.L. Gear, MD,et al. Treatment Modalities for Mandibular Angle Fractures.
J Oral Maxillofac Surg
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