Medicina Interna Urgencias

Medicina Interna Urgencias

LOS CRITERIOS DE SGARBOSSA

Consideraciones generales de la utilizacin de los Criterios de Sgarbossa en la
unidad de emergencias como valoracin inicial de pacientes portadores de
bloqueos de rama, que cursan con un potencial infarto agudo al miocardio.
Fecha entrega: 31/5/2014.
Fecha de Revisin: 3/6/2014.
Autor1: Andrs Felipe Muoz Esquivel.
Autor2: Dr.
1

Estudiante de 4to ao. Facultad de Medicina y Ciruga de la Universidad Hispanoamericana. San Jos, Costa Rica.
Asistente Editorial de la Revista Cientfica Mdica OMNIA. Coordinador Regional del Comit Cientfico CEPEDEC de
(FELSOCEM-Zona D. Secretario de la Gestin 2014 2015 de la Asociacin de Estudiantes de Medicina de la Universidad
Hispanoamericana de Costa Rica (ASEMED UH/CR). Correo electrnico: andres-munoz@hotmail.es
2

Mdico especialista en Medicina Interna. Profesor de la Ctedra de Medicina Interna de la Universidad

Hispanoamericana de Costa Rica. Hospital Caldern Guardia. Correo Electrnico:

En febrero de 1996, Elena B. Sgarbossa y su

grupo de colaboradores publicaron en la
Revista Cientfica NEJM un estudio titulado
Electrocardiographic diagnosis of envolving
acute myocardial infarctation in the presence
of left bundle-branch block.
El
mismo
mostraba
y
explicaba
particularidades electrocardiogrficas que se
manifestaban en pacientes que, en presencia
de un bloqueo de rama izquierda del haz de
Hiz, acudan al hospital por dolor torcico,
angor que poda explicarse por un infarto
agudo al miocardio (IAM) enmascarado (por
el bloqueo). El bloqueo de rama provocaba
un encubrimiento o enmascaramiento de los
hallazgos clsicos del electrocardiograma de
un paciente con un IAM. En este estudio
(EKG), la presencia de un bloqueo de la rama
izquierda del haz de Hiz puede ocultar los
cambios clsicos de un infarto agudo al
miocardio (IAM), lo cual puede demorar el
reconocimiento y por ende, el tratamiento de
paciente que consulta por angor. En el
estudio de Sgarbossa se determin el valor
del electrocardiograma estndar como
herramienta diagnstica para el infarto
agudo de miocardio en presencia de un
bloqueo de rama izquierda en una poblacin
de pacientes utilizados como muestra.
QU ES UN BLOQUEO DE RAMA
IZQUIERDA?
La definicin clsica de un bloqueo de rama
izquierda del haz de His se describe como una
duracin del complejo QRS de al menos 0. 125
segundos (en presencia de un ritmo sinusal,
ritmo supraventricular) que asocia un
electrocardiograma con las siguientes
caractersticas: la presencia de un complejo
QS o rS en V1, y una onda R con una duracin
pico de al menos 0. 06 segundos en las
derivaciones I, V5 o V6, asociado a la
ausencia de la onda Q en las mismas
derivadas.
La
activacin
ventricular
normal
(despolarizacin y repolarizacin) puede ser
alterada por bloqueos de rama, y cuando el
paciente sufre un infarto agudo
al

miocardio,
esto
atribuye
al
EKG
caractersticas particulares. El cual genera
diferentes hallazgos electrocardiogrficos que
pueden confundir al clnico.
OBJETIVO DE LOS CRITERIOS
ESTUDIO EN GENERAL

El uso especializado y dirigido del

electrocardiograma y sus signos especficos en
personas con dolor torcico, causado por un
infarto agudo al miocardio, en pacientes con
antecedente de portar un bloqueo de la
rama izquierda del haz de His, reduce el
tiempo de las intervenciones y accionar de los
mdicos, particularmente reduce el tiempo
de inicio de la terapia tromboltica, lo cual
delimita
de
manera
absoluta
la
supervivencia de los enfermos que consultan.
Segn The Fibrinolytic Therapy Trialist
Collaborative Group y su anlisis de los
resultados de nueve estudios rabdomizados,
se report un decremento de 25% en
mortalidad de pacientes con bloqueos de
rama que consultaban por dolor torcico
cuando se les asista inmediatamente con
terapia tromboltica. Los criterios de
Sgarbossa permiten una actuacin y
diagnstico ms rpido, lo cual genera una
respuesta veloz del personal mdico para el
inicio de la terapia ltica.
EL ESTUDIO
MTODO
La investigacin fue dividida en dos
poblaciones: grupo control y grupo en
estudio. Este ltimo consisti en utilizar
pacientes de un subgrupo incluido en la
investigacin de la Global Utilization of
Streptokinase and Tissue Plasminogen
Activador for Occluded Coronary Arteries
(GUSTO-1), ensayo que haba reportado
pacientes que presentaron IAM, asociado a
elevacin de enzimas sricas, cuyo
electrocardiograma
basal
mostraba
evidencia de un bloqueo completo de la
rama izquierda del haz de His. Mientras
tanto, el grupo control fue asignado a una

poblacin aleatoria seleccionada del banco

de
datos
Duke
Databank
for
Cardiovascular Disease, de forma equitativa
al nmero de pacientes del GUSTO-1,
estables que tenan reportes angiogrficos de
enfermedad arterial coronaria y un bloqueo
completo de rama izquierda.
INTERPRETACIN DE LOS EKG EN EL
ESTUDIO
Todos los electrocardiogramas estudiados por
lesin miocrdica y sus respectivos hallazgos
electrocardiogrficos fueron analizados por
uno o cuatro investigadores que estudiaron
los EKG de forma aleatoria, sin conocer las
particularidades ni la historia clnica de los
pacientes. Los criterios analizados se resumen
en la tabla nmero 1. Con ellos, los
investigadores estimaron los siguientes
hallazgos en el EKG:
1. El complejo QRS y la polaridad de la onda
T fue mayor a 0. 85.
2. Para ambos grupos, la onda S terminal en
las derivadas V5 V6 y el retraso de 0. 05 en
la derivada V3 el acuerdo fue de 0. 77, siendo
menor a 55 para la onda V4.
3. Tambin hubo retraso en la onda R en las
derivadas I, aVL, V5 o V6.
4. La medicin de la desviacin del segmento
ST fue correlacionada casi de forma unnime
por los cuatro investigadores, mostrando r>9
para todas las comparaciones de los expertos,
mediado por el coeficiente de Pearson.
(Especificidad del 90%).
Tabla 1. Criterios electrocardiogrficos
analizados en los pacientes con bloqueo de
rama
Elevacin del segmento ST en concordancia o discordancia con el
complejo QRS en todas las derivaciones.
Depresin del ST en todas las derivaciones.
Presencia de ondas Q (>20 mseg en V4 o >30 mseg en DI, DII, aVL, V5 o
V6, independientemente del ancho en V1 V3) en dos derivadas
precordiales continuas o en dos derivaciones en las extremidades.
Regresin en la onda R en V1 V4.
Presencia de patrn QS en V1 V4.
Ondas T positivas en V5 o V6.
Muescas >0.o5 seg en la rama ascendente de la onda S en V3 V4 (Signo
de Cabrera)
Muesca >0.05 seg en la rama ascendente de la onda R en DI, aVL, V5 o
V6 (signo de Chapman).
Onda S terminal en derivadasV5 o V6.
Desviacin del eje cardaco a la izquierda.

Nota: Tomado de Sgarbossa, 1996.

RESULTADOS
De los 26 003 pacientes, 145 eran personas
conocidas enfermas (tenan los criterios para
bloqueo de rama izquierda). Y la asociacin
del diagnstico de IAM fue confirmado por
estudios
enzimticos
que
mostraron
elevacin de fosfocreatininquinasa MB en 131
de
los
pacientes.
Estos
131
electrocardiogramas fueron analizados de
forma exhaustiva con base en los criterios
impuestos por Sgarbossa.
El hallazgo ms sensible (>90%) fue la
elevacin del ST al menos 1mm, concordante
(en la misma direccin) con el complejo QRS
o bien, discordante por al menos 5mm con
respecto al complejo QRS. De acuerdo a la
sensibilidad de estos datos, Sgarbossa & col
construyeron la siguiente tabla:
Tabla 2. Resultados de los criterios
electrocardiogrficos analizados
Criterios
Elevacin del ST
>1mm en
concordancia con el
QRS
Depresin del
segmento ST >1mm
en V1, V2 o V3
Elevacin del
segmento ST >5mm
con discordancia con
QRS
Ondas T positivas en
V5 o V6
Desviacin del eje a
la izquierda

Sensibilidad

Especificidad

VP +

VP -

73

92

9.54

0.3

25

96

6.58

0.78

31

92

3.63

0.75

26

92

3.42

0.8

72

48

1.38

0.59

Nota: Tomado de Sgarbossa, 1996. Valores

porcentuales redondeados.
La comparacin de los datos, muestra que
entre mayor sea su sensibilidad, mayor
tambin ser su pronstico de la
probabilidad de la infartacin de los
pacientes.
LOS CRITERIOS DE SGARBOSSA
1. Elevacin del segmento ST mayor o igual a
1mm concordante con el QRS en derivacin
D II. Se asigna 5 puntos.
2. Depresin del segmento ST mayor o igual
a 1mm, concordante en la derivacin V2
V3. Se atribuyen 3 puntos.
3. Elevacin del segmento mayor o igual a
5mm discordante (en la direccin opuesta) al

complejo QRS en D III y aVF. Se debe asignar

2 puntos.
Esto debe ser asociado a las caractersticas de
un bloqueo de Rama izquierda, en las
derivaciones V5 y V6.

impuestos por los autores. En otras palabras,

los hallazgos electrocardiogrficos podran
identificar a los pacientes en riesgo, y que
hasta ese momento podran pasar
desapercibidos. Tenan baja sensibilidad
(20%), razn por la que se criticaron
fuertemente, y alta especificidad (90%).

Figura 1. Criterios de Sgarbossa.

FLUJOGRAMA
DE
MANEJO
PROPUESTO POR LOS AUTORES
Al ingresar un paciente con dolor torcico,
con antecedente de bloqueo de rama
(LBBB) se deben hacer las siguientes
preguntas:
1. El segmento ST est elevado >1mm y es
concordante con el complejo QRS?
2. El segmento ST est deprimido >1mm en
V1, V2 o V3?
Nota: Tomado de Sgarbossa & col, 1996.

3. El segmento ST est elevado >5mm y es

discordante con el complejo QRS?

TRADUCCIN CLNICA

Estas tres preguntas colocarn al mdico en

una posicin discriminatoria para determinar
un diagnstico certero, pues darn un criterio
adecuado de la situacin real que acontece
al paciente. As, si todas las respuestas fueran
contestadas
afirmativamente,
la
probabilidad de un infarto al miocardio es de
100% (o bien, >3 puntos), por el contrario si
todas estas preguntas fueran contestadas con
un no, la probabilidad de un evento
isqumico es de aproximadamente un 16%
(Sgarbossa & col, 1996).

Los criterios de originales (clsicos) presentan

varios problemas a la hora de utilizarlos en la
prctica clnica. El principal inconveniente es
que - como estudio en general - tienen una
baja sensibilidad; aproximadamente 20%.
Las pruebas diagnsticas para las
enfermedades agudas (que amenacen la
vida) deben ser muy sensibles, y por esto es
que la utilizacin de estos criterios ha
disminuido entre los protocolos utilizados por
los especialistas.
Las conclusiones de aquel estudio fueron
puestas a prueba en el estudio de Sgarbossa
& col, segn ellos el mtodo poda
desempearse en funcin de la bsqueda de
factores predictores en un grupo de pacientes
con bloqueo de rama. Y que la valoracin de
los enfermos (pacientes con antecedentes y
factores de riesgo asociados a bloqueos de
rama y que presentan angor pectoris) se
simplificaba a seguir los pasos o criterios

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

1. No hubo distincin entre el desarrollo de un
bloqueo de rama previo y de novo, pues esta
informacin no estaba disponible en el
estudio GUSTO-1.
2. El estudio GUSTO-1 no incluy al gran
grupo de personas con angor, bloqueos
fasciculares y con creatininas normales, por lo
que los criterios fueron delimitados con base

en un selecto grupo de pacientes, y no, en

todos los eventos coronarios agudos.
3.
La
interpretacin
de
los
electrocardiogramas
fue
hecha
exclusivamente por mdicos especialistas en
cardiologa. Por lo cual, la valoracin de los
criterios en mdicos generales o especialistas
en otras reas podra ser defectuosa, pues los
criterios
deben
ser
de
valoracin
especializada.
MODIFICACIN Y CRTICA A LOS
CRITERIOS DE SGARBOSSA
En 1996 y 2004 el Colegio Americano de
Cardiologa determin como indicacin clase
I si los sntomas persistan en un intervalo
menor a las 12 horas. En el 2012, la Sociedad
Europea de Cardiologa indic como clase IA
si los sntomas persistan en menos de 12 horas.
Aos despus, el mdico Steven Smith, MD
introdujo un nuevo criterio que sustituira al
tercer rubro de los publicados originalmente.
El cual indica que se debe utilizar la relacin
ST / S en lugar del discordante con elevacin
de ST ms de 5mm. Lo cual sent las bases
para modificar las pautas impuestas por el
mtodo de Sgarbossa & col.
LOS CRITERIOS
ELECTROCARDIOGRFICOS
MODIFICADOS POR SMITH
1. Elevacin del segmento ST igual o mayor a
1mm, concordante en cualquier derivacin.
2. Concordante depresin del segmento ST
mayor o igual a 1mm en V1 V3.
3. Discordante relacin ST / S menor a -0.25.
TRADUCCIN CLNICA
Se recomienda que solo los pacientes con
sospecha de IAM con BRI debe tener
intervencionismo percutneo coronario (IPC)
o fibrinlisis si el enfermo:
1. presenta inestabilidad hemodinmica o
insuficiencia cardaca aguda.
2. puntuacin de Sgarbossa mayor a 3.

3. relacin ST / S menor a -0.25.

CONCLUSIN
El entender y efectuar los criterios en la
prctica clnica resulta una forma rpida de
demostrar el estado real de una persona
portadora de bloqueos cardacos, que se
presente al servicio de emergencias con dolor
torcico. As, mediante la obtencin de los
criterios positivamente, se puede mejorar la
atencin al paciente y efectuar de manera
casi instantnea la atencin tromboltica.
Actualmente, en muchas escuelas y
esquemas teraputicos, se ha incrementado
la inclusin de terapias trombolticas como
tratamiento inicial de cualquier caso
potencial de IAM, por lo que la aplicacin de
los criterios de Sgarbossa no se practican en
muchos lugares. Y, aunque el inicio de la
terapia tromboltica temprana pese a sus
riesgos - sea justificable en algunos de los
esquemas de manejo, siempre es bueno
realizar una valoracin objetiva del paciente
que consulta con angor, y en este sentido, la
aplicacin de los criterios revisados en este
documento puede ser un aliado en la
bsqueda de un diagnstico enmascarado
por un bloqueo de rama y su patrn
electrocardiogrfico especfico.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Brenes Pereira, C. (2012). El electrocardiograma
normal y patolgico. San Jos: EUCR.
2. Sgarbossa et l. (1996). Electrocardiographic
diagnosis of envolving acute myocardial infarction in the
presence of left bundle-branch block. The New England
Journal of medicine. Vol 334, Nmero 8 (481-488). USA:
Massachusetts Medical Society.
3. Wong CK, French et l. Patients with prolongated
ischemic chest pain and presumed-new left bundle
branch block have heterogeneous Outcomes depending
on the presence of ST-segment changes. J Am Coll
Cardiol 2005 Jun 5; 46 (1) 29-38. DOI:
10.1016/j.jacc.2005.02.084 pmid: 15992631. PubMed.