Enfermedades Del Aparato Digestivo - Enfermedades Hepáticas. Cirrosis Hepática I

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ACTUALIZACIN
Cirrosis heptica
L. Garca Bueya, F. Gonzlez Mateosb y R. Moreno-Oteroa
Servicio de Aparato Digestivo. Unidad de Hepatologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Espaa.
Instituto de Investigacin Princesa (IIS-IP). Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid. Canto Blanco. Madrid.
Espaa. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd).
Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda. Madrid. Espaa.
b
Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
a
Palabras Clave:
Resumen
- Cirrosis heptica
compensada
- Gradiente de presin venosa

heptica
La cirrosis es el estadio final de todas las enfermedades hepticas crnicas progresivas. Es un

proceso difuso caracterizado por la prdida de parnquima heptico, formacin de septos fibrosos
y de ndulos de regeneracin que causan la distorsin de la arquitectura y anatoma vascular normal. Aproximadamente, el 40-60% de los casos en Europa y Norteamrica son debidos al abuso de
alcohol y al hgado graso no alcohlico, mientras que el 25-30% es el resultado de la hepatitis crnica vrica. Actualmente se considera que la cirrosis es una enfermedad dinmica y potencialmente reversible en estadios iniciales. Hay dos fases, la cirrosis compensada y la descompensada, cada una de ellas con pronstico distinto y diferente supervivencia. La ascitis es la complicacin ms
frecuente, cerca del 60% de los pacientes con cirrosis compensada acaban desarrollando ascitis
en los siguientes 10 aos. Dentro de la etapa compensada, los pacientes pueden ser subclasificados en aquellos sin (estadio 1) o con varices (estadio 2). El punto de corte del gradiente de presin
venosa heptica (GPVH) que predice el desarrollo de varices y la descompensacin es 10 mm Hg
(hipertensin portal clnicamente significativa). En el estadio descompensado, el GPVH es un factor
pronstico, pero otros parmetros que indican insuficiencia heptica como la puntuacin MELD
son mejores predictores de muerte.
Keywords:
Abstract
- Compensated liver cirrhosis
Liver cirrosis
- Cirrosis heptica
descompensada
- Fibrosis
- Hipertensin portal
- Decompensated liver
cirrhosis
- Fibrosis
- Portal hypertension
- Hepatic venous pressure
gradient
Cirrhosis is the end-stage manifestation of every chronic progressive liver disease. It is a diffuse
process characterized by loss of hepatic parenchymna, formation of fibrous septa and regeneration
nodules resulting in the distortion of the normal architecture and vascular anatomy. Approximately
40-60% of cases of liver cirrhosis in Europe and North America are due to alcohol abuse and
nonalcoholic fatty liver disease, while 25-30% result from chronic viral hepatitis. The modern
paradigm considers cirrhosis as a dynamic and potentially reversible disease. It consists of two
different entities, compensated and decompensated cirrhosis, each with a distinct prognosis and
different predictors of survival. Ascitis is the most common complication of cirrhosis, and
approximately 60% of patients with compensated cirrhosis develop ascitis within 10 years during
the course of their disease. Within the compensated stage, patients can be subclassified into those
without varices (stage 1) and those with (stage 2). The threshold pressure of hepatic venous
pressure gradient (HVPG) that predicts development of varices and decompensation is 10 mm Hg
(clinically significant portal hypertension). In decompensated stage, HVPG retains prognostic value
but other parameters of liver insufficiency such as the MELD score are more predictive of death.
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Enfermedades del aparato digestivo (XI)
Concepto
La cirrosis heptica es el estadio final de todas las enfermedades hepticas crnicas progresivas (fig. 1). Es una alteracin histopatolgica difusa del hgado caracterizada por prdida del parnquima heptico, formacin de septos fibrosos
y ndulos de regeneracin estructuralmente anormales, dando lugar a una distorsin de la arquitectura heptica normal
y a una alteracin de la anatoma de la vascularizacin heptica y de la microcirculacin1.
El trmino cirrosis fue propuesto por Laennec hace ms
de 180 aos. Deriva de la palabra griega en latn scirro) que se traduce tanto por amarillo grisceo como por
duro y se refiere a la coloracin y consistencia que adquiere el hgado en este proceso. En 1977, expertos de la Or
ganizacin Mundial de la Salud (OMS), partiendo de los
datos morfolgicos consideraron los siguientes criterios para
definir la cirrosis1: a) que el proceso sea difuso para excluir
lesiones locales o focales; b) que exista necrosis, con lo que
queda excluida la fibrosis heptica congnita; c) debe existir
regeneracin nodular y fibrosis difusa, quedando excluida la
hiperplasia nodular regenerativa y d) debe haber distorsin
HCA
del patrn arquitectural y alteracin vascular1. Estos dos ltimos criterios son importantes porque constituyen la base
del diagnstico histopatolgico en las biopsias, y porque motivan en gran medida la fisiopatologa de la enfermedad.
En el pasado se consideraba que la cirrosis nunca era reversible, sin embargo, desde hace una dcada el concepto de
cirrosis ha pasado de ser un estadio esttico a un proceso dinmico2-4. Hoy da se conoce que, cuando se elimina la agresin
fundamental que ha producido la cirrosis, se puede llegar a
resolver la fibrosis; esto se puede observar en pacientes con
hemocromatosis tratados con flebotomas satisfactoriamente; enfermos con hepatopata alcohlica en abstinencia alcohlica; pacientes con cirrosis de etiologa autoinmune tratados con inmunosupresores y hepatitis crnica C con estadio
de cirrosis (F4) con respuesta virolgica sostenida al tratamiento antiviral2-4.
Las complicaciones de la cirrosis son las mismas, independientemente de la causa2,5,6. La hipertensin portal es una
de las complicaciones ms importantes de la cirrosis descompensada e interviene en la aparicin de ascitis y hemorragia
por varices esofagogstricas. La disfuncin hepatocelular
origina ictericia, trastornos de la coagulacin e hipoalbuminemia y contribuye a la encefalopata porto-sistmica. Los
enfermos que han desarrollado
complicaciones de su hepatopata y
que se han descompensado son
candidatos a un trasplante heptico. La cirrosis heptica predispone
al desarrollo de hepatocarcinoma.
En definitiva, se puede definir
la cirrosis heptica como un sndrome anatomoclnico que corresponde a la fase terminal de muchas enfermedades hepticas de
etiologa diversa que tienen una
historia natural con frecuencia larga, con un sustrato morfolgico
que comprende la desestructuracin de la arquitectura lobulillar, de
carcter difuso, con compromiso
30 aos
del patrn vascular y que se expresa
clnicamente con una sintomatologa variada generalmente relacionada con la hipertensin portal.
Epidemiologa
Cirrosis
10-20 aos
Descompensacin heptica
Hepatocarcinoma
Fig. 1. Progresin de la lesin heptica en la hepatitis crnica. HCA: hepatitis crnica activa.
La cirrosis heptica es una enfermedad frecuente en el mundo, y su

prevalencia es variable de un pas a
otro dependiendo de los factores
etiolgicos6. La cirrosis suele manifestarse hacia la cuarta o quinta dcada de la vida, aunque hay casos
juveniles e incluso infantiles, y no es
excepcional que un paciente sea
portador de una cirrosis durante
muchos aos, y sta se manifieste
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CIRROSIS HEPTICA
en la senectud o incluso sea un hallazgo de autopsia. La cirrosis es una enfermedad ms frecuente en el sexo masculino,
probablemente porque la infeccin por los virus de las hepatitis y el etilismo son ms frecuentes en el varn6. La raza
negra, el hbitat urbano y el menor nivel econmico parecen
ser factores significativos de riesgo del desarrollo de cirrosis.
Un aspecto interesante es la posible predisposicin gentica a
padecer la enfermedad, habindose excluido las enfermedades
hepticas gentico-hereditarias.
TABLA 1
Etiologa de la cirrosis heptica

Metablica-txica
Alcohol
Enfermedad de hgado graso no alcohlico (resistencia a la insulina, sndrome
metablico)
Cirrosis infantil de la India
Infecciosa
Virus de las hepatitis VHB, VHC y VHD
Eschistosomiasis
Etiopatogenia
Etiologa
Las causas de cirrosis aparecen en la tabla 1. Aproximadamente el 90% de las causas de cirrosis heptica en pases occidentales son el abuso de alcohol, la enfermedad por hgado graso
no alcohlico (EHNA) y la hepatitis crnica vrica6. A escala
mundial, la hepatitis crnica por el virus de la hepatitis B
(VHB) y C (VHC) con ms de 400 millones de enfermos
infectados representa la etiologa ms importante7. La causa
de la cirrosis permanece desconocida en cerca del 10% de los
casos (cirrosis criptognica) y aproximadamente el 70% de
estos casos se cree que en la actualidad estn relacionados con
la EHNA dentro del contexto de resistencia a la insulina y
sndrome metablico, mientras que el resto puede estar en
relacin con mecanismos autoinmunes. Varios factores etiolgicos tales como hemocromatosis y alcohol, o alcohol y
hepatitis C pueden acelerar la progresin a cirrosis.
Autoinmune
Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar primaria
Colangitis autoinmune
Sndromes de solapamiento o superposicin
Inducido por frmacos
Arsnico, metotrexato, isoniazida, amiodarona, -metildopa, CCl4
Gentico-hereditaria
Hemocromatosis hereditaria
Enfermedad de Wilson
Dficit de 1-antitripsina
Porfiria cutnea tarda
Enfermedades por depsito de glucgeno
Galactosemia
Tirosinemia
Abetalipoproteinemia
Fibrosis qustica
Enfermedades biliares
Cirrosis biliar secundaria (obstruccin biliar por estenosis, litiasis de larga
evolucin...)
Colangitis esclerosante primaria
Colangitis asociada IgG4
Cirrosis de etiologa vrica

Las infecciones por VHB y VHC son un problema mundial
de salud pblica y las causas ms frecuentes de hepatitis
crnica, cirrosis y hepatocarcinoma7. En el mundo se calcula que alrededor de 170 millones de personas tienen hepatitis crnica por el VHC, y cerca del 20-30% de los pacientes presentar cirrosis en 20-30 aos de evolucin6. De
hecho, en la poblacin occidental en los ltimos aos se ha
duplicado la prevalencia de pacientes con cirrosis por el
VHC y se ha multiplicado por 20 la incidencia de hepatocarcinoma8.
Aproximadamente un tercio de la poblacin en el mundo
tiene evidencia serolgica de infeccin por el VHB pasada o
presente, y alrededor de 350 millones estn infectados crnicamente, especialmente en pases subdesarrollados7. La infeccin por el VHB puede causar un amplio, diverso y variable espectro de enfermedad a veces con una historia natural
larga y compleja9-11. Los estudios longitudinales de pacientes
con hepatitis crnica B (HCB) indican que despus del diagnstico, la incidencia acumulada de desarrollar cirrosis en 5
aos oscila entre 8-20%9,10. En pacientes con cirrosis heptica compensada, la incidencia acumulada de descompensacin
en 5 aos es de alrededor del 20%, con una probabilidad de
supervivencia a los 5 aos aproximadamente del 80-86%.
Los pacientes con cirrosis descompensada tienen un pronstico pobre, con una probabilidad de supervivencia a los 5
aos de 14-35%10,11.
Colangiopata isqumica
Ductopenia
Atresia de vas biliares
Sndrome de Alagille
Vascular
Insuficiencia cardaca crnica derecha (cirrosis cardiaca)
Pericarditis constrictiva crnica
Sndrome de Budd-Chiari
Sndrome de obstruccin sinusoidal (enfermedad venooclusiva)
Telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad Rendu-Osler-Weber)
Criptogentica*
*Aproximadamente el 70% de las cirrosis criptogenticas se desarrollan en el contexto de
resistencia a la insulina y sndrome metablico.
Mltiples estudios han demostrado los efectos beneficiosos del tratamiento antivrico con anlogos de los nuclesidos/nucletidos, tales como tenofovir o entecavir, suprimiendo la replicacin del VHB9. Se ha publicado una
regresin de la fibrosis en pacientes que reciben estos frmacos9-11. La incidencia anual de hepatocarcinoma por el VHB
en pacientes con cirrosis heptica oscila entre el 2-5% y vara
segn el rea geogrfica9,10.
Cirrosis alcohlica
El consumo excesivo y prolongado de bebidas alcohlicas es
una de las principales causas de la cirrosis. Asimismo, el conMedicine. 2012;11(11):625-33 627
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sumo excesivo de alcohol contribuye a una mayor progresin

de la lesin heptica en pacientes con otras hepatopatas
como hepatitis crnica por el VHC, esteatosis heptica relacionada con sndrome metablico, etc.12.
El umbral para desarrollar una enfermedad heptica alcohlica grave en los varones se calcula en un consumo superior a 60-80 g de alcohol durante 10 aos, mientras que
las mujeres tienen riesgo de desarrollarla consumiendo menos cantidad12. El diagnstico de hepatopata alcohlica requiere de un interrogatorio preciso respecto a la cantidad y
duracin del consumo del alcohol. En los pacientes que han
tenido complicaciones de cirrosis y que siguen bebiendo, la
supervivencia a 5 aos es inferior al 50%12. En los que suspenden el consumo de alcohol y conservan la abstinencia,
el pronstico es significativamente ms favorable; en stos,
cuando la hepatopata es avanzada, el trasplante heptico es
una opcin viable12.
Enfermedad por hgado graso no alcohlico
Cada vez es ms frecuente que los pacientes con esteatohepatitis no alcohlica evolucionen a cirrosis y cada vez se
identifica un mayor nmero de pacientes con EHNA. Muchos de los pacientes con cirrosis criptognica tienen
EHNA13.
La EHNA es una de las principales causas de enfermedad
heptica crnica en el mundo, y est estrechamente asociada
a la obesidad, diabetes mellitus y sndromes metablicos relacionados con la resistencia a la insulina. La progresin de
la enfermedad a esteatohepatitis no alcohlica con fibrosis y
cirrosis suele ser lenta e indolente, y en la mayora de los
casos alcanza el estadio de cirrosis al final de la vida. La tasa
estimada de desarrollo de cirrosis en alrededor de 10 aos ha
sido del 5-20% en tres estudios13. Estos pacientes tienen una
tasa de descompensacin inferior a la de los pacientes con
infeccin por el VHC y, al igual que ellos, pueden desarrollar
hepatocarcinoma13.
Cirrosis heptica autoinmune
Muchos pacientes con hepatitis autoinmune presentan cirrosis establecida al diagnstico de la enfermedad heptica14.
La hepatitis autoinmune ha podido tener un curso asintomtico e indolente o comenzar con alguna complicacin de
descompensacin de la cirrosis. Es una enfermedad de causa
desconocida, en la que existe un trastorno en la inmunorregulacin. Afecta a ambos sexos y a todas las edades, y puede
asociarse a otras enfermedades concurrentes de ndole inmunolgica o autoinmune. El diagnstico requiere la exclusin de otras causas de enfermedad heptica; suelen estar
presentes los autoanticuerpos antinucleares (ANA), antimsculo liso (SMA), antimicrosomales hepatorrenales (antiLKM-1) o antiantgeno soluble heptico (antiSLA) e hipergammaglobulinemia. El tratamiento inmunosupresor con
prednisona, azatioprina o con la combinacin de ambos frmacos mejora el pronstico y puede frenar la fibrosis heptica y prevenir las complicaciones de la enfermedad.
La cirrosis biliar primaria (CBP) tiene una prevalencia de alrededor de 100-200 pacientes por milln de habitantes, y es
ms frecuente en mujeres de mediana edad15. La presencia de

anticuerpos antimitocondriales (AMA) antiM2 diagnostica la
enfermedad en casi el 90% de los pacientes15. El anlisis
histopatolgico de las biopsias hepticas muestra 4 estadios
de la enfermedad. La lesin inicial se denomina colangitis
destructiva no supurativa crnica, los conductos biliares medianos y pequeos son infiltrados por linfocitos que motivan
su destruccin; conforme la enfermedad evoluciona se produce fibrosis portal, periportal con expansin fibrosa en puentes
y finalmente el estadio IV de cirrosis heptica15. El cido ursodesoxiclico es el nico tratamiento aprobado que tiene
cierto grado de eficacia y que reduce la progresin de la enfermedad. El trasplante heptico es el tratamiento indicado
en pacientes con cirrosis descompensada.
Cirrosis biliar secundaria
La cirrosis biliar es el resultado de lesiones necroinflamatorias, procesos congnitos o metablicos o comprensin extrnseca de las vas biliares que producen un sndrome de
colestasis crnica y, por consiguiente, interrupcin prolongada del flujo biliar, como ocurre en la colangitis esclerosante
primaria, ductopenia idioptica del adulto, fibrosis qustica,
etc. Dos categoras reflejan los sitios anatmicos de la interrupcin del flujo biliar: intraheptica y extraheptica. Las
manifestaciones de la enfermedad heptica terminal en este
tipo de cirrosis son las mismas que en las de otra etiologa.
Cirrosis cardaca
Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva crnica
del lado derecho desarrollan lesiones hepticas crnicas y
cirrosis cardaca. sta es una causa cada vez ms rara de cirrosis heptica16.
Hemocromatosis
La hemocromatosis es un trastorno hereditario del metabolismo del hierro que produce un aumento progresivo de hierro
en el hgado que motiva fibrognesis heptica y que evoluciona a cirrosis y desarrollo de hepatocarcinoma17. La prevalencia
de hemocromatosis es elevada, con una susceptibilidad gentica que ocurre en uno de cada 250 individuos, pero la frecuencia de cirrosis y las manifestaciones terminales de la enfermedad son cada vez ms bajas. En la hemocromatosis
hereditaria es importante valorar los antecedentes familiares
de la enfermedad, as como la presencia de otras manifestaciones cardacas, articulares y endocrinolgicas de la enfermedad.
El diagnstico se establece por la determinacin de los parmetros del metabolismo del hierro, fundamentalmente el ndice de saturacin de transferrina y la concentracin de ferritina que estarn muy elevados. El estudio de las mutaciones
del gen HFE tambin desempea un papel diagnstico relevante. El tratamiento se realiza con flebotomas teraputicas
que se realizan con regularidad.
Enfermedad de Wilson
Hay otras causas menos frecuentes de hepatopata crnica
que pueden evolucionar a cirrosis como hepatopatas metablico-hereditarias tales como la enfermedad de Wilson; fibrosis qustica y el dficit de 1 antitripsina que afectan a
pacientes jvenes.
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La presencia de alteraciones neuropsiquitricas en pacientes jvenes con hepatopata crnica, as como los antecedentes familiares deben hacer sospechar el diagnstico de
enfermedad de Wilson18. La valoracin de los niveles de ceruloplasmina, cupremia y cupruria sugiere el diagnstico, que
en caso necesario se puede confirmar con la cuantificacin del
cobre en la biopsia heptica. La presencia del anillo de Kayser-Fleischer puede ser de gran ayuda diagnstica.
celular y colgeno en el espacio de Disse conlleva la formacin de pseudomembranas localizadas en el endotelio sinusoidal, lo que se conoce como capilarizacin de los
sinusoides. Esto produce una barrera adicional creada entre
la luz sinusoidal y los hepatocitos que impide el intercambio
de sustancias entre la sangre sinusoidal y las clulas parenquimatosas, siendo los hepatocitos ms vulnerables al dao
isqumico y nutritivo. Un proceso de angiognesis acompaa al proceso fibrognico produciendo en el hgado neovasos que pueden desempear un papel en la patognesis de la
hipertensin portal. La destruccin del parnquima combinada con la regeneracin e hiperplasia de clulas parenquimatosas, la estrangulacin fibrtica del tejido heptico y las
alteraciones vasculares contribuyen a la transformacin nodular del hgado.
Patogenia
Los siguientes mecanismos fisiopatolgicos son importantes
en el desarrollo de cirrosis heptica de cualquier etiologa:
a) necrosis o lisis de hepatocitos con prdida del parnquima
heptico e inflamacin; b) fibrognesis (depsito de matriz
extracelular); c) cambios en el crecimiento celular (hiper
plasia, regeneracin) y d) alteraciones vasculares y circula
torias.
La necrosis y lisis de hepatocitos e inflamacin crnica y
continua constituyen un estmulo y factor perpetuador de
proliferacin y crecimiento de los hepatocitos y del proceso
de fibrognesis19,20. En la cirrosis se producen citocinas profibrognicas tales como factor transformante del crecimiento
1 (TGF-1-transforming growth factor beta-1) que inician y
perpetan la activacin de las clulas estrelladas hepticas
transformadas en el fenotipo de miofibroblastos. Los miofibroblastos se contraen, proliferan y producen colgeno y
otros componentes de la matriz extracelular. El desarrollo de
cirrosis se acompaa de un marcado incremento en el contenido de colgeno y depsito de matriz extracelular producida
principalmente por las clulas estrelladas activadas y transformadas en miofibroblastos19,20.
Inicialmente la fibrosis aparece en las zonas periportales
y pericentrales. Si la fibrognesis se perpeta se producen
puentes o septos de fibrosis que conectan los espacios portales y los espacios porta con las venas centrolobulillares
alterando la arquitectura heptica y formndose ndulos de
regeneracin hepatocitaria19,20. El depsito de matriz extra-
Historia natural
La cirrosis heptica es el estadio final de todas las enfermedades hepticas crnicas. Su historia natural se caracteriza por una fase asintomtica, denominada cirrosis compensada (figs. 2 y 3), de duracin variable. En esta fase los
pacientes pueden llegar a tener hipertensin portal y varices esofgicas21,22. A medida que la enfermedad progresa
con el desarrollo de mayor hipertensin portal y mayor
deterioro de la funcin heptica aparecen las complicaciones de la denominada cirrosis descompensada (figs. 2 y 3)
como ascitis, hemorragia por varices, encefalopata heptica o ictericia22. El desarrollo de cualquiera de estas complicaciones marca la transicin de la fase compensada a la
descompensada22. La progresin de la enfermedad parece
que se acelera, con riesgo de muerte con el desarrollo de
complicaciones tales como el resangrado, insuficiencia renal (ascitis refractaria, sndrome hepatorrenal), sndrome
hepatopulmonar y sepsis (peritonitis bacteriana espontnea). El desarrollo de hepatocarcinoma puede acelerar el
curso de la enfermedad tanto en la fase compensada como
descompensada22.
Cirrosis compensada
Cirrosis descompensada
Desarrollo
de cirrosis
Tiempo?
Estadio 1
No varices
No ascitis
1%
Hepatocarcinoma
3-4%/ao
7%
Estadio 2
Varices
No ascitis
6,6%
3,4%
Estadio 3
Ascitis
varices
20%
7,6%
Estadio 4
Hemorragia
ascitis
57%
Fallecimiento
Trasplante heptico
Fig. 2. Historia natural de la cirrosis heptica: estadios clnicos y probabilidades de evolucin en un ao. Adaptada de DAmico G, et al22.
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Histolgicos
(METAVIR)
Clnicos
F1 - F3
F4 (cirrosis)
No cirrosis
Compensada
Compensada
Descompensada
Sntomas
Ninguno
Ninguno
(no varices)
Ninguno
(varices presentes)
Ascitis, hemorragia
variceal, encefalopata
Estadiaje
Hemodinmica
(GPVH mm Hg)
Biolgicos
Estadio 1
>6
Fibrognesis
y angiognesis
Estadio 2
> 10
Puentes de
fibrosis
Estadios 3 y 4
> 12
Puentes de
fibrosis patentes
y ndulos
Fibrosis
no degradable
Fig. 3. Clasificacin de la enfermedad heptica crnica basada en parmetros histolgicos, clnicos, hemodinmicos y biolgicos. Modificada de Friedman SL, et al20
y Garca-Tsao G, et al2. GPVH: gradiente de presin venosa heptica.
La clasificacin de la cirrosis en estadio compensado y

descompensado como se ha realizado en una revisin sistemtica22 es simple y reproducible e identifica a pacientes en
una similar tasa de progresin de la enfermedad y superviviencia.
Cirrosis compensada
El curso clnico de la cirrosis compensada no se conoce con
exactitud debido al carcter asintomtico u oligosintomtico
de esta fase. Los factores pronsticos de mortalidad que se identifican con una mayor frecuencia en esta fase compensada
estn relacionados con la presencia de hipertensin portal (recuento de plaquetas, tamao del bazo o presencia de varices)22. Probablemente, estos factores pronsticos identifican
a los pacientes con mayor riesgo de desarrollo de complicaciones caractersticas de la fase descompensada de la enfermedad. La transicin de estadio compensado a descompensado ocurre en una tasa de 5-7% por ao (fig. 2)22. Durante
un seguimiento de 10 aos de pacientes con cirrosis heptica
compensada de origen vrico, el hepatocarcinoma se desarroll en el 21-32% de los casos, seguido por ascitis 19,5-23%,
ictericia 17%, hemorragia digestiva alta 4,5-6% y encefalopata heptica 1-2%21.
con una supervivencia al ao y a los dos aos del 61 y el

50%, respectivamente, y una supervivencia a los 10 aos
del 7%22.
La identificacin de factores pronsticos de mortalidad en la
fase descompensada es de gran relevancia, ya que estos pacientes son los que tienen mayor riesgo de muerte. Los factores que se identifican con mayor frecuencia son aqullos
asociados a la disfuncin circulatoria con deterioro de la funcin renal, la presencia de hepatocarcinoma y las variables
asociadas a mayor deterioro de la funcin heptica22. Se pueden identificar 4 estadios clnicos o estatus de cirrosis con
diferente pronstico (fig. 2)22.
Estadio 1
Se caracteriza por la ausencia de varices esofgicas y de ascitis.
Mientras los pacientes permanecen en este estadio, la tasa de
mortalidad es inferior al 1% por ao. Los pacientes salen
de este estadio con una tasa acumulada del 11,4% por ao,
7% debido al desarrollo de varices y 4,4% debido al desarrollo de ascitis (con o sin varices).
Estadio 2
Se caracteriza por la presencia de varices esofgicas sin ascitis
y sin sangrado. Mientras los pacientes permanecen en este
estadio, la tasa de mortalidad es del 3,4% por ao. Los pacientes pasan a otro estadio por desarrollar ascitis (6,6% por
ao) o por presentar hemorragia por varices antes o al tiempo que el desarrollo de ascitis (tasa 4% por ao).
La cirrosis descompensada se define por la presencia de ascitis, hemorragia por varices, encefalopata heptica y/o la aparicin de ictericia22. La ascitis es la complicacin que marca el
inicio de la fase de cirrosis descompensada en la mayora de
los casos; por lo tanto, se considera el signo clave de cirrosis
descompensada22,23. Una vez alcanzada esta fase, el pronstico con respecto a la supervivencia marcadamente empeora
Estadio 3
Se caracteriza por la presencia de ascitis con o sin varices
esofgicas en un paciente que nunca ha sangrado. Mientras
los pacientes estn en este estadio, la tasa de mortalidad es
del 20% por ao, significativamente ms elevada que en los
otros estadios. Los pacientes salen de este estadio generalmente por hemorragia por varices (7,6% por ao).
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CIRROSIS HEPTICA
Estadio 4
Se caracteriza por hemorragia digestiva por varices con o sin
ascitis. En este estadio la tasa de mortalidad anual es del
57% (alrededor de la mitad de estos fallecimientos ocurren
en las 6 semanas posteriores al episodio inicial de sangrado
digestivo).
Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes con cirrosis
compensada, mientras que los estadios 3 y 4 se refieren a
cirrosis descompensada. El hepatocarcinoma puede aparecer
en cualquier estadio de cirrosis con una tasa constante del
3% por ao.
El trasplante heptico mejora significativamente la supervivencia y calidad de vida de pacientes con cirrosis en
estadio terminal. No obstante, una proporcin de pacientes
importante fallece en la lista de espera de trasplante, debido
al insuficiente nmero de donantes. La prediccin adecuada
de la expectativa de vida en estos pacientes es muy importante.
Visin hemodinmica
La hipertensin portal se desarrolla progresivamente en el
curso natural de la enfermedad heptica crnica y es el factor
pronstico principal de la misma24,25. Se define por un aumento del gradiente de presin venosa heptica (GPVH) por
encima de valores normales (1-5 mm Hg) y se considera clnicamente significativa por encima de 10 mm Hg24,25, valor a
partir del cual se desarrollan las complicaciones de la hipertensin portal y la aparicin de varices esofagogstricas25. La
hemorragia digestiva y ascitis ocurren cuando el GPVH est
por encima de 12 mm Hg. En cirrosis descompensada, un
GPVH por encima de 20 mm Hg es un importante predictor
de un mal pronstico de la hemorragia por varices y del desarrollo de ascitis refractaria, hiponatremia y sndrome hepatorrenal2.
Correlacin histolgica, clnica y hemodinmica
Clasificacin
Visin anatomopatolgica
El hgado sano tiene una pequea cantidad de colgeno y de
tejido conectivo. Cuando acontece una noxa crnica que
produce una lesin heptica continua, se produce un proceso
dinmico de formacin continua, degradacin y remodelacin de matriz extracelular que tiene como consecuencia una
acumulacin progresiva de matriz extracelular2. Igualmente,
el tejido conectivo puede ser degradado y la fibrosis puede
regresar al instaurar diferentes tratamientos especficos en
las enfermedades hepticas crnicas. No obstante, a largo
plazo en muchos casos la transformacin estructural cirrtica y la fibrosis pueden ser irreversibles3,4. Entre los ms frecuentes sistemas de estadificacin de fibrosis est la escala
METAVIR que distingue 4 estadios (fig. 3): estadio F0 con
ausencia de fibrosis, estadio F1 con fibrosis portal, estadio F2
con fibrosis periportal, estadio F3 con fibrosis en puentes y
estadio F4 que representa la cirrosis heptica. Otras escalas
como los sistemas de puntuacin de Knodell, Ishak y Scheuer
evalan semicuantitativamente la fibrosis en la biopsia heptica2.
Visin clnica
En la cirrosis se distingue la fase o estadio compensado, subdividida en estadios 1 y 2 segn la ausencia o presencia de
varices (hipertensin portal clnicamente significativa)22. La
cirrosis descompensada se define por el desarrollo de complicaciones de la hipertensin portal (ascitis, hemorragia por
varices, encefalopata heptica) o insuficiencia heptica (ictericia). Este estadio se puede subdividir en un estadio ms
grave (estadio 4) definido por la presencia de hemorragias
por varices recurrentes, ascitis refractaria, hiponatremia y/o
sndrome hepatorrenal2.
Como se observa en la figura 3, en estadio no cirrtico

(METAVIR F1-F3) no existe evidencia clnica de cirrosis,
el GPVH es menor de 6 mm Hg y, en este estadio, acontece fibrognesis y neovascularizacin (angiognesis). El estadio cirrtico (METAVIR F4) se clasifica en 2 fases: compensada y descompensada. La descompensacin clnica se
define por el desarrollo de ascitis, hemorragia por varices,
encefalopata e ictericia. Dentro del estadio compensado se
reconocen 2 estadios: estadio 1 sin varices y estadio 2 con
varices. Los pacientes sin varices se pueden subdividir en
aquellos con GPVH menor o mayor de 10 mm Hg, dintel
de hipertensin portal clnicamente significativa que predice el desarrollo de varices y descompensacin. El GPVH
mayor de 10 mm Hg (hipertensin portal clnicamente significativa) se correlaciona con puentes de fibrosis densos y
ndulos de regeneracin pequeos. En el estadio descompensado (estadios 3 y 4), la fibrosis es densa, irreversible,
resistente a la degradacin. Las anormalidades circulatorias
esplcnicas y sistmicas contribuyen a la descompensacin2.
Los parmetros de disfuncin heptica como los del MELD
score son predictores de mortalidad2.
ndices pronsticos
La valoracin adecuada del pronstico de vida en pacientes
portadores de cirrosis es de gran relevancia clnica, en cuanto
contribuye a tomar decisiones de manejo en diferentes escenarios clnicos tales como la indicacin de ciruga, shunt portosistmico intraheptico transyugular (TIPS) o trasplante
heptico. En los ltimos cincuenta aos se han desarrollado
diversas herramientas clnicas con este propsito. Una de las
ms conocidas y utilizadas es la escala de Child-Pugh, diseada en 1964 por Child y Turcotte26 y posteriormente modificada por Pugh (tabla 2)27. Esta escala fue diseada para evaluar la mortalidad asociada a la ciruga de transeccin de
varices esofgicas, pero con el tiempo se extendi a la evaluacin de mortalidad de pacientes cirrticos a 1-2 aos de plaMedicine. 2012;11(11):625-33 631
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TABLA 2
ndices pronsticos usados en la practica clnica en cirrosis. Puntuacin

de Child-Pugh y mortalidad asociada
1 Punto
2 Puntos
3 Puntos
Bilirrubina (mg/dl)
<2
2-3
>3
Albmina (g/dl)
> 3,5
2,8-3,5
< 2,8
INR
< 1,7
1,7-2,3
> 2,3
Ascitis
Ausente
Responde a diurticos
Ascitis refractaria
Encefalopata
Ausente
Grado I-II
Grado III-IV
La puntuacin de Child-Pugh (5-15 puntos) es el resultado de la suma de la puntuacin de

cada una de las 5 variables. De esa forma se determina: Child A: 5-6 puntos; mortalidad 0%
a 1 ao y 15% a los 2 aos; Child B: 7-9 puntos; mortalidad 20% a 1 ao y 40% a los 2 aos;
Child C: 10-15 puntos; mortalidad 55% a 1 ao y 65% a los 2 aos.
vo, se recomend que fuesen candidatos a trasplante los pacientes con puntuacin de MELD superior a 1529. Una excepcin a la priorizacin por puntuacin de MELD la
constituyen los pacientes que presentan un hepatocarcinoma
con indicacin de trasplante heptico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
TABLA 3
ndice de M y mortalidad en la cirrosis

ndice de M
<9
Mortalidad a los 3 meses

1,9%
10-19
6%
20-29
19%
30-39
52,3%
> 40
71,3%
MELD score = 9,57 Ln (creat, mg/dl) + 3,78 Ln (Bil, mg/dl) + 11,2 Ln (INR) + 6,43.
Datos tomados de Wiesmar R, et al29.
zo, sin mediar ciruga. Esta clasificacin tiene limitaciones,

como la inclusin de dos variables cuya evaluacin puede ser
subjetiva, por lo que hace una dcada, investigadores de la
Clnica Mayo en Estados Unidos desarrollaron el sistema de
puntuacin de MELD (model end-stage liver disease)28.
Las caractersticas de este ndice y su amplio uso en la
asignacin de rganos para trasplante heptico han determinado que sea hoy considerada la mejor herramienta para estimar el pronstico a corto plazo de pacientes con cirrosis29-31.
El sistema MELD se desarroll a partir del anlisis de
231 pacientes cirrticos que fueron sometidos a la colocacin
de un TIPS. Mediante un riguroso anlisis estadstico se deriv una frmula para predecir la mortalidad asociada a la intervencin basada en 3 variables objetivas: bilirrubina (mg/dl),
creatinina (mg/dl) y tiempo de protrombina (INR). La puntuacin
de MELD se correlacion con la mortalidad observada a los
3 meses en estos pacientes (tabla 3)29. El ndice MELD fue
levemente modificado por la UNOS (United Network for Organ Sharing) para ser introducido oficialmente en el ao 2002
como el mtodo oficial de priorizacin de pacientes en lista de
espera para trasplante heptico con donante cadavrico en Estados Unidos. De esta forma, se estableci una poltica de asignacin de rganos basada en la gravedad del paciente y no en
la antigedad en la espera del rgano. Este ndice se aplica hoy
en da en muchas unidades de trasplante heptico.
El ndice MELD ha sido validado en diversas publicaciones de pacientes cirrticos de diversas etiologas y con diferente grado de gravedad. Todos los estudios han demostrado
que el ndice MELD es reproducible y con una excelente
capacidad predictiva de la mortalidad de pacientes cirrticos
ambulatorios y hospitalizados, tanto a los 3 meses como al
ao. Por otra parte, en un anlisis retrospectivo de pacientes
con puntuacin de MELD igual o menor a 14 se determin
que stos presentan una supervivencia sin trasplante igual o
superior a su pronstico al recibir un rgano. Por este moti-
Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Hipertensin portal
M.V. Catalina-Rodrguez, D. Rincn-Rodrguez, C. Ripoll Noiseux
y R. Baares-Caizares
Seccin de Hepatologa. Servicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Gradiente de presin venosa

heptico (GPVH)
El desarrollo de hipertensin portal es la complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica, que

comprende una amplia variedad de manifestaciones condicionando la principal causa de mortalidad en estos pacientes. La hemorragia por varices esofgicas tiene una alta mortalidad, incluso en
la actualidad, superior al 20%, por lo que es fundamental establecer tratamientos preventivos, tanto primarios como de recidiva. La aparicin de ascitis es una de las primeras descompensaciones
de la enfermedad y tambin conlleva un importante empeoramiento de la supervivencia, por lo que
estos pacientes deben ser evaluados como posibles candidatos a trasplante heptico.
- Bloqueadores beta no
cardioselectivos
- Ligadura endoscpica
- Ascitis
Abstract
Keywords:
Portal hypertension
- Hepatic venous pressure

gradient (HVPG)
The development of portal hypertension is the most frequent complication of cirrhosis that includes
a wide variety of manifestations conditioning the main cause of mortality in these patients. Variceal
hemorrhage has a high mortality, even at the present time, up to 20%, so its important to establish
preventive treatments (primary and secondary). Ascites is one of the first decompensations of cirrhosis worsening survival, reason why these patients must be evaluated as possible candidates to
liver transplantation.
- Non selective betablockers

- Endoscopic band ligation
- Ascites
Definicin
Fisiopatologa
El desarrollo de hipertensin portal (HTP) es la complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica. Sus consecuencias
(hemorragia por rotura de varices esofgicas, ascitis y trastornos de la funcin renal, peritonitis bacteriana espontnea
[PBE], gastropata y colopata de la HTP, encefalopata heptica, sndrome hepatopulmonar y sndrome hepatorrenal,
entre otras) representan la principal causa de muerte y de
trasplante heptico en los pacientes cirrticos. La mejor
comprensin de los acontecimientos fisiopatolgicos de este
sndrome ha supuesto una mejora significativa en el manejo
de sus complicaciones.
La HTP se define por un aumento del gradiente porto
cava (GPC) por encima de valores normales (1-5 mm Hg),
considerndose clnicamente significativa cuando el valor del
gradiente supera los 10 mm Hg, umbral a partir del cual se
desarrollan las complicaciones de la HTP.
El sndrome de HTP se caracteriza por la existencia de un

aumento patolgico de la presin hidrosttica en el territorio
venoso portal. Este aumento sostenido de la presin portal
provoca la formacin de una extensa red de vasos colaterales
que intentan descomprimir el sistema, derivando parte del
flujo sanguneo portal a la circulacin sistmica sin pasar por
el hgado. De estas colaterales, las varices esofgicas tienen
especial relevancia. Segn la ley de Ohm, que rige cualquier
sistema hidrodinmico, la diferencia de presin hidrosttica
entre los dos extremos de un vaso (presin de perfusin) viene determinada por la interrelacin entre dos factores: el
flujo sanguneo a travs del mismo (Q) y la resistencia vascular que se enfrenta a este flujo (R). Esta relacin se expresa
por la ecuacin: Gradiente de presin = Q x R. Aplicada al sistema portal, el gradiente de presin portal (la diferencia entre la presin portal y la presin de la vena cava inferior)
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Hipertensin portal
sera igual al producto del flujo

sanguneo portal y la resistencia
CIRROSIS
vascular del sistema venoso portal.
Los factores que influyen en la resistencia vascular vienen relacionaAlteraciones de la arquitectura
Alteraciones funcionales
dos por la ley de Poiseuille: R = (8
(fibrosis, cicatrices,
(elementos contrctiles sinusoidales
n L) / r4, donde n es el coeficientrombosis vascular...)
y extrasinusoidales)
te de viscosidad de la sangre, r es
el radio del vaso y L su longitud.
Dado que la longitud de los vasos
Aumento de la resistencia intraheptica
usualmente no cambia y la viscosidad de la sangre se mantiene relatiHIPERTENSIN PORTAL
vamente constante con un hematocrito estable, el factor que ms
influye en la resistencia vascular es
Vasodilatacin esplcnica y sistmica
el radio del vaso. As, pequeos
cambios en el calibre del mismo
pueden provocar una marcada moAumento del flujo portal
Hipovolemia efectiva y disminucin
del volumen sanguneo central
dificacin de la resistencia vascular
y del gradiente de presin, en especial si no se acompaan de un auActivacin de los sistemas vasoactivos endgenos
mento simultneo del flujo sangu(norepinefrina, angiotensina-II, ADH... )
neo. De todo ello se deduce que la
presin portal puede aumentar como
Hipervolemia
consecuencia de un aumento del flujo
Retencin de agua y sodio
portal, un aumento en la resistencia
vascular intraheptica (RVIH) o una
Fig. 1. Factores implicados en la fisiopatologa de la hipertensin portal. ADH: hormona antidiurtica
combinacin de ambos (fig. 1).
El incremento de la RVIH es
el mecanismo patognico inicial de
El segundo factor que constituye el sndrome de HTP
la HTP, que se mantiene y agrava por el aumento del flujo
es el estado de hiperemia esplcnica que contribuye y persanguneo esplcnico, secundario a vasodilatacin arteriolar.
peta la hipertensin del sistema. La teora ms aceptada
Inicialmente se consider que el incremento de la RVIH era
para explicar el desarrollo de las alteraciones circulatorias es
irreversible, ocasionado por cambios estructurales en la arla teora de la vasodilatacin arterial5,6. La HTP inducira un
quitectura heptica. En la actualidad, se conoce que este
aumento de la sntesis de factores vasodilatadores en el teaumento no slo se debe a lo anteriormente citado, sino
rritorio esplcnico, por un mecanismo no del todo conocitambin a un componente dinmico1 debido al aumento redo, que producira una vasodilatacin arteriolar a este nivel.
versible del tono sinusoidal, con el resultado de un desequiEn las etapas iniciales de la cirrosis las resistencias vasculalibrio entre los estmulos vasoconstrictores y vasodilatadores perifricas en otros territorios (rin, cerebro, msculo
res, que es el responsable del 20-30% del incremento de la
y piel) son normales, pero con la progresin de la enfermeRVIH. Las estructuras responsables de dicho componente
dad se observa una vasodilatacin arterial perifrica que
dinmico son los miofibroblastos portales y septales, las cproduce una disminucin del volumen arterial efectivo. De
lulas estrelladas y las vnulas portales. Estudios recientes
forma compensadora, se desencadenara un aumento de
han demostrado que existe un dficit en la produccin de xido
actividad de los mecanismos presores centrales: sistema
ntrico (NO) en el hgado cirrtico, y ste parece ser el principal
renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso simpti2,3
factor responsable del desarrollo de HTP en la cirrosis .
co y sistema arginina-vasopresina que agrava el componente
En el hgado sano, las clulas del endotelio sinusoidal audinmico de la HTP.
mentan la produccin basal de NO en respuesta al aumento
La actuacin sobre los distintos mecanismos que produde flujo portal. En la cirrosis, en cambio, estas clulas no son
cen el sndrome de HTP condiciona la base racional de su
capaces de llevar a cabo esta induccin por unin de la isotratamiento farmacolgico.
forma constitutiva (eNOS) a la protena inhibitoria caveolina-1. Adems existe una disminucin en la actividad de la
proteincinasa B, la cual fosforila e incrementa la actividad de
Clasificacin hemodinmica
eNOS4. Otras sustancias vasoactivas que parecen influir en
de la hipertensin portal
el tono vascular intraheptico y que contribuyen al aumento
de la presin portal son vasoconstrictores como endotelina-1, noradrenalina, angiotensina II, leucotrienos y tromEl procedimiento clave para el diagnstico de HTP es la
boxano A y vasodilatadores como monxido de carbono y
medida de la presin portal. sta puede obtenerse meprostaciclina.
diante la medicin directa de la presin en la vena porta o,
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TABLA 1
Clasificacin de la hipertensin portal (HTP) en funcin del gradiente

de presin venosa heptica (GPVH).
Tipo de HTP
Presin portal
PSHE
PSHL
GPVH
Preheptica
Aumentada
Normal
Normal
Normal
Intraheptica
presinusoidal
Aumentada
Normal
Normal
Normal
Sinusoidal
Aumentada
Aumentada Normal
(presin portal equivalente
a PSHE)
Aumentado
Postsinusoidal
intraheptica
Aumentada
Aumentada Normal
Aumentado
Postheptica
Aumentada
Aumentada Aumentada Normal
PSHE: presin supraheptica enclavada; PSHL: presin supraheptica libre
ms frecuentemente, mediante la cateterizacin de las venas suprahepticas. El GPC se estima en la clnica mediante el gradiente de presin venosa heptica (GPVH),
calculado a partir de la diferencia entre la presin supraheptica enclavada (PSHE) y la presin supraheptica libre (PSHL), consideradas equivalentes a la presin de la
porta y de la cava, respectivamente, en ausencia de HTP
presinusoidal.
La determinacin del GPVH permite establecer el nivel
anatmico de la obstruccin al flujo portal7,8 (tabla 1).
Hipertensin portal preheptica

La obstruccin se produce en el eje esplenoportal previo al
hgado. Las causas ms frecuentes son la trombosis esplcnica o portal secundaria a ditesis trombtica o por compresin extrnseca de origen tumoral. El diagnstico se realiza
fundamentalmente mediante ecografa-doppler. La funcin
heptica suele ser normal y no es frecuente la esplenomegalia
y el hiperesplenismo. En el estudio hemodinmico, el GPVH
es normal, al igual que la PSHE y la PSHL.
Hipertensin portal heptica presinusoidal

La obstruccin se produce a nivel de los radicales intrahepticos de la vena porta, siendo el GPVH normal o aumentado
en algunas ocasiones en la HTP idioptica. Las causas ms
frecuentes son la esquistosomiasis (causa ms frecuente de
este tipo de hipertensin en los pases en vas de desarrollo),
la esclerosis hepatoportal, la fibrosis heptica congnita, la
sarcoidosis y, menos frecuentemente, la cirrosis biliar primaria en sus estadios iniciales.
Hipertensin portal heptica sinusoidal

Las causas ms frecuentes son la cirrosis heptica (en el 90%
de los casos), la hepatitis aguda alcohlica y la intoxicacin
por vitamina A. Se produce por capilarizacin de los sinusoides y por compresin por los ndulos de regeneracin, detectndose un aumento del GPVH en el estudio hemodinmico.
Hipertensin portal heptica postsinusoidal

La obstruccin se produce en la vena centrolobulillar por
alteraciones intravasculares como en la enfermedad venooclusiva o la esclerosis hialina centrolobulillar (alcohlica) o
por compresin como en la transformacin nodular parcial,
estando el GPVH tambin aumentado. Como en la HTP
sinusoidal, es frecuente encontrar patrones de afectacin
mixta con participacin sinusoidal y postsinusoidal.
Hipertensin portal postheptica

Se produce por alteraciones en el drenaje venoso procedente
del hgado comprendido por las venas suprahepticas y la
cava inferior. En el estudio hemodinmico, el GPVH es normal pero con la PSHE y PSHL elevadas. Aunque el caso tpico es el sndrome de Budd-Chiari (trombosis de las venas
suprahepticas), la causa ms frecuente es la insuficiencia
cardiaca congestiva. Otras menos frecuentes son las membranas, tumores y trombosis de la cava y la pericarditis constrictiva.
Uno de los avances ms importantes en el conocimiento
del sndrome de HTP es la demostracin de la estrecha correlacin que existe entre los cambios de la presin portal y
los acontecimientos clnicos. El incremento progresivo del
GPVH supone el inicio de la circulacin colateral en un intento de descomprimir el territorio portal, siendo las varices
esfago-gstricas las ms relevantes clnicamente.
Se ha podido demostrar que las varices esofgicas no aparecen hasta que el GPVH no supera los 10 mm Hg y no sangran hasta que no aumenta por encima de 12 mm Hg. El riesgo de hemorragia por varices viene determinado por dicho
gradiente, el grado de funcin heptica determinado por la
clasificacin de Child-Pugh, el tamao y la existencia de signos de riesgo sobre la pared de la variz (manchas rojas)9.
Estudios longitudinales han demostrado, adems, que la
reduccin del GPVH reduce el riesgo de otras complicaciones de la HTP (ascitis, PBE, sndrome hepatorrenal) y de
muerte8.
Historia natural de la cirrosis. Factores

pronsticos existentes. Protocolos de
diagnstico y seguimiento
La perpetuacin de los mecanismos de lesin en el hgado da
lugar al desarrollo de cirrosis como estado final comn de
enfermedad. Desde el punto de vista clnico, se puede distinguir entre cirrosis compensada y descompensada. La enfermedad compensada representa una fase inicial de la enfermedad que es asintomtica u oligosintomtica. Sin embargo, en
este grupo de pacientes existe un amplio espectro que incluye desde los pacientes sin deterioro de la funcin heptica y
sin HTP hasta los pacientes en los que se puede detectar
cierto deterioro de la funcin heptica en los anlisis (INR,
albmina, bilirrubina) y pueden tener HTP e incluso varices
esofgicas. La cirrosis descompensada se caracteriza por el
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Hipertensin portal
desarrollo de ascitis o edemas, encefalopata heptica, hemorragia por varices e ictericia. Aquellos pacientes que precisen
de la administracin de diurticos por tener edemas en los
miembros inferiores o ascitis, an a pesar de no tener otras
complicaciones de la enfermedad heptica avanzada, estn en
la fase descompensada.
La diferenciacin entre la fase compensada y descompensada es clnicamente relevante, dado que el paciente en la
fase compensada tendr una supervivencia mediana mayor
de 12 aos, siempre que se mantenga en esta fase, mientras
que el paciente que ha desarrollado descompensacin clnica
previa tiene una supervivencia mediana de aproximadamente
2 aos10. De hecho, la mayor parte de los pacientes con cirrosis compensada que fallecen desarrollan descompensacin
previamente. A raz de esta observacin, se concluy que los
estudios de factores pronsticos en los pacientes compensados deben ir encaminados a identificar los predictores de
descompensacin, mientras que en los pacientes descompensados se debe intentar identificar predictores de la muerte10.
filaxis de la misma. Pacientes con mayor HTP y menor concentracin de protenas en el lquido asctico se asocian con
mayor riesgo de PBE12,13.
Ascitis
Encefalopata heptica
La mayor parte de los pacientes desarrollan ascitis como primer evento que define la descompensacin. La incidencia de
descompensacin entre los pacientes compensados es de un
5-7% por ao. Un estudio reciente evalu los factores pronsticos de descompensacin en un grupo homogneo de
pacientes con cirrosis compensada e HTP (definido por la
presencia de un GPVH igual o superior a 6 mm Hg) sin
varices esofgicas11. En este estudio se identific el GPVH,
la puntuacin MELD y la albmina como factores predictores de descompensacin. De forma que los pacientes que no
tenan HTP clnicamente significativa (GPVH menor de
10 mm Hg) tenan un 90% de probabilidades de no desarrollar descompensacin clnica durante un seguimiento mediano de 4 aos. Se observaron hallazgos compatibles en la revisin sistemtica de factores predictores, en la que se
observ que en pacientes compensados la edad, la albmina
adems de variables indirectamente asociadas a la HTP fueron identificadas como predictores de muerte con mayor
frecuencia.
Diferentes estudios han valorado los factores predictores
de muerte en la fase descompensada de la cirrosis. En esta
fase, las variables asociadas a insuficiencia heptica y la presencia de hepatocarcinoma fueron identificadas ms frecuentemente como factores predictores de muerte. El desarrollo
de ms de una forma de descompensacin de la enfermedad
heptica avanzada tiene peor pronstico; as, la mortalidad al
ao de pacientes con ascitis y hemorragia digestiva alta por
varices esofgicas puede llegar a alcanzar un 57%10.
El desarrollo de encefalopata heptica se ha asociado a la

mutacin del gen de la glutaminasa, a la puntuacin de
Child-Pugh elevada y a la presencia de encefalopata heptica mnima16. Los predictores independientes de encefalopata heptica recurrente son la ausencia de adherencia a la
toma de lactulosa y la puntuacin MELD17.
Peritonitis bacteriana espontnea

Los pacientes con ascitis tienen riesgo de desarrollar PBE.
Tradicionalmente, el desarrollo de PBE se asocia a un mal
pronstico a medio plazo, aunque ste ha mejorado con el
desarrollo de estrategias ms agresivas de tratamiento y pro-
Hemorragia por varices esofgicas

El riesgo de hemorragia por varices es superior en pacientes
con mayor grado de Child, en enfermos con varices de gran
tamao y en aquellos con signos de riesgo9. Por este motivo,
estos pacientes se benefician de estrategias de profilaxis primaria. Una vez que el paciente tiene una hemorragia por
varices esofgicas, los factores que se han asociado a un peor
pronstico (definido por la ausencia de control de la hemorragia inicial y resangrado precoz en los primeros 5 das) son
el GPVH mayor de 20 mm Hg, la puntuacin de Child, la
inestabilidad hemodinmica definida por presin arterial sistlica (PAS) menor de 100 mm Hg y la etiologa no alcohlica14,15.
Seguimiento clnico
Los pacientes con cirrosis (tabla 2) deben ser seguidos semestralmente con anlisis de sangre que incluya hemograma,
coagulacin y los parmetros bioqumicos asociados a la funcin heptica (albmina, bilirrubina), las transaminasas y la
funcin renal. La determinacin de alfa-fetoprotena no es
til en la deteccin precoz de hepatocarcinoma dado su bajo
valor predictivo positivo18. Para la deteccin precoz de hepatocarcinoma se debe realizar una ecografa heptica semestral. Es conveniente hacer esta ecografa con estudio Doppler
para valorar la vascularizacin heptica y determinar la presencia de trombosis portal. En el caso de detectar la presencia de trombosis portal, se plantear el tratamiento con frmacos anticoagulantes. En el momento del diagnstico de la
TABLA 2
Seguimiento de pacientes con cirrosis

Cirrosis compensada
Anlisis de sangre. Hemograma

coagulacin, bioqumica:
transaminasas, enzimas de
colestasis, parmetros de
funcin heptica (bilirrubina,
albmina) funcin renal e iones
Semestral
Al menos semestral
Ecografa-doppler
Semestral
Al menos semestral
Endoscopia digestiva alta
Sin varices: cada

2-3 aos. Con varices
pequeas: anual
Anual
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ro y el lquido asctico (GALA) ha

demostrado ser una herramienta
Cirrosis compensada
til para el diagnstico de ascitis
asociado a la HTP, de manera que
EDA
si el gradiente es mayor de 1,1 g/dl
es altamente probable que la ascitis
sea debida a la HTP20. Se establece
el diagnstico de una PBE cuando
No varices esofgicas
Varices esofgicas pequeas
Varices esofgicas grandes
el recuento de polimorfonucleares
(PMN) en el lquido asctico es suRepetir EDA 2-3 aos
Repetir EDA 1-2 aos
Profilaxis primaria
perior a 250 cel/mm3. En el caso de
No repetir EDA
obtener un lquido hemorrgico, el
gran nmero de hemates puede
hacer que el recuento de PMN se
sobrestime de manera que se aplica
una correccin (por cada 1.000 heEDA
mates, se restan 4 PMN) para valorar la presencia de PBE. Se debe
hacer el diagnstico diferencial con
No varices esofgicas
Varices esofgicas pequeas
Varices esofgicas grandes
la peritonitis bacteriana secundaria
en la que tpicamente hay una soluRepetir EDA 1 ao
Profilaxis primaria
cin de continuidad de la pared
Child-Pugh A-B
Child-Pugh C
No repetir EDA
sin signos
o signos de
intestinal. En sta, existe un aude riesgo
riesgo
mento de LDH por la ruptura de la
pared intestinal, y la comunicacin
Fig. 2. Esquema de diagnstico precoz de varices gastroesofgicas en la cirrosis compensada (1A) y cirrosis
de la luz intestinal da lugar a un
descompensada (1B). EDA: endoscopia digestiva alta.
aumento de enzimas que contribuyen a la digestin como la amilasa.
Por otra parte, la peritonitis bactecirrosis se debe plantear la realizacin de una endoscopia diriana secundaria es tpicamente pogestiva alta para valorar la presencia de varices esofgicas
limicrobiana (en contraposicin a la PBE que es tpicamente
(fig. 2). La presencia de trombopenia ligera o datos de HTP
monomicrobiana), por lo que se pueden observar mltiples
en la ecografa pueden sugerir la presencia de HTP clnicagrmenes en la tincin de Gram y la glucosa en el lquido
mente significativa y, por tanto, la necesidad de hacer una
asctico es menor que en el plasma debido al mayor consumo
endoscopia digestiva alta. En el caso de no detectar varices
de glucosa de las mltiples bacterias20.
esofgicas en la endoscopia se debe repetir el procedimiento
en un plazo de 2-3 aos. En el caso de detectar varices pequeas que no precisan profilaxis, se debe repetir la endoscoTratamiento de las complicaciones
pia en un plazo de 1-2 aos para valorar si las varices han
de la hipertensin portal
aumentado de tamao y precisan de profilaxis primaria. Una
vez que el paciente est en la fase descompensada, se debe
En esta ltima parte del artculo se abordarn los puntos de
repetir la endoscopia cada ao para la deteccin de varices
mayor importancia en cuanto a las estrategias de tratamiento
esofgicas e inicio de profilaxis primaria si procede. Una vez
de las complicaciones de la HTP.
que se detecten varices gastroesofgicas y se inicie la profilaxis primaria, no se debe repetir la endoscopia digestiva alta
como seguimiento de las varices19.
Tratamiento etiolgico de la enfermedad
La deteccin de ascitis ecogrfica que no puede ser decausante de la cirrosis
tectada clnicamente corresponde a un estado intermedio
entre la fase compensada y descompensada. En el caso de
tener ascitis ecogrfica, el paciente no precisa tratamiento
El factor que con mayor probabilidad puede prevenir las
especfico, salvo la restriccin de la ingesta de sal, si permacomplicaciones de la HTP es el tratamiento eficaz de la ennece asintomtico. Cuando un paciente desarrolla ascitis clfermedad causante de la cirrosis. En la base de este fenmenicamente evidente, es conveniente la realizacin de una
no est probablemente implicado el potencial de regresin
paracentesis diagnstica. Esta paracentesis diagnstica perparcial de la fibrosis en la cirrosis, aunque hoy en da sta sea
mitir descartar la presencia de PBE que frecuentemente
una enfermedad globalmente irreversible. Sin embargo,
puede ser una causa de aumento brusco del permetro abdocabe la posibilidad de transformacin de la cirrosis en forminal. Por otra parte, el estudio del lquido asctico permitimas de mejor pronstico en aquellos pacientes que responr valorar si la ascitis est asociada a la presencia de HTP o
den adecuadamente al tratamiento etiolgico. De hecho, se
no. La determinacin del gradiente de albmina entre el sueconoce que existen algunos signos histolgicos que se rela638 Medicine. 2012;11(11):634-43
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Hipertensin portal
cionan con la probabilidad de presentar HTP clnicamente

significativa, as como con el riesgo de tener complicaciones
de la cirrosis. Uno de ellos es el tamao de los ndulos de
regeneracin (mayor riesgo en la cirrosis micronodular) y
otro el grosor de los septos de fibrosis que rodean a los ndulos de regeneracin. Por lo tanto, la posibilidad de regresin en mayor o menor medida de la fibrosis en pacientes
con tratamiento etiolgico adecuado podra ser un factor
clnicamente relevante. En este sentido, es conocido que
tanto la abstinencia del alcohol en pacientes con cirrosis alcohlica, como el tratamiento antivrico de la hepatitis crnica por virus B y C cuando es eficaz, son capaces de reducir
de modo significativo el grado de HTP estimado mediante
el GPVH. La magnitud de este efecto puede ser clnicamente relevante. De hecho, ha sido previamente establecido que
en pacientes con cirrosis compensada, un descenso del 10%
en el GPVH reduce el riesgo de desarrollar varices o descompensacin de la enfermedad. Por lo tanto, el primer y
ms importante escaln en el tratamiento de las complicaciones de la HTP es el tratamiento etiolgico20. Lamentablemente, ste no es siempre eficaz y factible, por lo que no
es aplicable a una proporcin elevada de pacientes.
Prevencin de la descompensacin
en pacientes compensados
En los ltimos 20 aos se ha producido un avance muy notable en el conocimiento de la fisiopatologa de las complicaciones de la cirrosis, as como en las estrategias de tratamiento, que se ha traducido en una marcada mejora de la
supervivencia de los pacientes descompensados. Sin embargo,
no existe una estrategia de tratamiento activo de la cirrosis
compensada o, ms correctamente enunciado, de la HTP en
su fase asintomtica. En la conferencia de consenso de Baveno IV de 2005 se adopt una clasificacin clnica en 4 estadios
con un riesgo progresivamente mayor de muerte como consecuencia de complicaciones de la enfermedad heptica: es
tadio 1, pacientes sin varices esfago-gstricas ni ascitis; estadio 2, pacientes con varices sin ascitis; estadio 3, pacientes con
ascitis, con o sin varices; estadio 4, pacientes con hemorragia
varicosa, con o sin ascitis. Los estadios 1 y 2 componen la fase
compensada (asintomtica) de la enfermedad. Es de destacar
que el riesgo de morir como consecuencia de la enfermedad
heptica es muy pequeo, mientras los pacientes se mantienen compensados21.
En el ao 2005 se comunicaron los resultados de un importante estudio en el que se incluyeron pacientes con cirrosis compensada e HTP pero sin varices esofgicas (estadio 1
de la clasificacin de Baveno IV). Los pacientes recibieron
aleatoriamente tratamiento con timolol (bloqueador beta no
cardioselectivo) o placebo. El objetivo principal del estudio
fue la prevencin del desarrollo de varices o de hemorragia
varicosa. Sin embargo, la proporcin de pacientes que desarrollaron dichas complicaciones fue similar en ambos grupos
de tratamiento, por lo que la denominada pre-profilaxis
con bloqueadores beta no se puede recomendar indiscriminadamente en pacientes compensados sin varices. Sin em
bargo, se pudo comprobar cmo aquellos pacientes que

obtuvieron una reduccin de un 10% en el GPVH como
consecuencia del tratamiento con timolol (53% de los pacientes incluidos) presentaron un riesgo inferior de complicaciones durante el seguimiento22. Este hecho abre la puerta
a la aplicacin de estrategias de prevencin de la descompensacin en la cirrosis mediante tratamiento farmacolgico
en pacientes no ya con HTP (es decir, GPVH mayor de
5 mmHg), sino con HTP clnicamente significativa (GPVH
mayor de 10 mmHg). Estos pacientes son los que realmente
se encuentran en riesgo de desarrollar varices y descompensacin de la enfermedad, complicaciones que no aparecen
cuando el GPVH se encuentra por debajo de ese umbral.
Como consecuencia, actualmente existen estudios en desarrollo que pretenden evaluar si el tratamiento farmacolgico
de la HTP (con propranolol o carvedilol) en dicho escenario
es capaz de reducir el riesgo de complicaciones de la cirrosis.
Por otra parte, existen frmacos que durante los ltimos aos
han mostrado un potencial beneficioso en los pacientes con
cirrosis. As, la administracin de enoxaparina podra reducir
no slo el riesgo de trombosis portal, sino de descompensacin de la enfermedad y, como consecuencia, incrementar la
supervivencia segn los resultados de un estudio prospectivo
recientemente comunicado que incluy 70 pacientes. Por
otra parte, la administracin de simvastatina es capaz de reducir el GPVH casi un 10%, independientemente de la administracin concomitante o no de bloqueadores beta. Adems, parece asociar una mejora significativa de los parmetros
de funcin heptica. Aunque se trate de una afirmacin meramente especulativa, cabe la posibilidad de que el uso combinado de varios de estos u otros frmacos pudiera tener un
impacto beneficioso en el riesgo de descompensacin y, por
lo tanto, de muerte, en los pacientes con cirrosis compensada. Futuros estudios deben evaluar dicha posibilidad23.
Prevencin de la hemorragia varicosa

en pacientes con varices sin antecedentes
de hemorragia
Aproximadamente un 40-50% de los pacientes con cirrosis
presentan varices en el momento del diagnstico, tanto ms
frecuentemente cuanto ms avanzada est la enfermedad.
As, en los pacientes con cirrosis compensada el riesgo es de
un 40% (grado A de la clasificacin de Child-Pugh), frente al
85% en pacientes con enfermedad gravemente descompensada (grado C de la clasificacin de Child-Pugh). La probabilidad anual de desarrollo de varices en pacientes que no las
tienen es de un 8%, y los pacientes con varices pequeas
desarrollan varices grandes anualmente en la misma proporcin. El riesgo de hemorragia secundaria a rotura de las varices es de un 5-15% al ao, con una mortalidad de un
20-30% en las 6 primeras semanas, por lo que es imprescindible la adopcin de estrategias eficaces de profilaxis.
Qu pacientes deben ser tratados?
Los factores que incrementan el riesgo de hemorragia en pacientes con varices son el tamao de las mismas, el grado de
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insuficiencia hepatocelular y la existencia de signos endoscpicos de riesgo (puntos rojos en la pared de la variz). Como
consecuencia, deben recibir profilaxis de primera hemorragia los
pacientes con:
1. Varices grandes, independientemente de la existencia
de signos endoscpicos de riesgo y del grado de insuficiencia
hepatocelular.
2. Varices pequeas con signos endoscpicos de riesgo o
en pacientes con cirrosis descompensada (grado B o C de la
clasificacin de Child-Pugh).
3. Los pacientes con varices pequeas y bajo riesgo de
hemorragia podran recibir tratamiento con bloqueadores
beta, aunque el beneficio a largo plazo de dicha estrategia no
est an bien establecido. Sin embargo, existen datos de un
estudio reciente que avalaran dicha estrategia, pues la administracin de nadolol a pacientes de esta naturaleza redujo
de modo significativo tanto el riesgo de desarrollar varices de
gran tamao (11% frente a 37% a 3 aos) como la probabilidad de hemorragia varicosa (12% frente a 22% a 5 aos) en
comparacin con placebo19. Es de destacar que en los diferentes ensayos, la tasa de pacientes con alguna contraindicacin para el tratamiento con bloqueadores beta se encontr
en torno al 15%.
Cmo deben ser tratados?
Existen dos posibles estrategias de tratamiento en estos pacientes:
Tratamiento farmacolgico con bloqueadores beta no
cardioselectivos. Existe un metaanlisis de 11 ensayos clnicos que incluye 1.189 pacientes comparando la administracin de propranolol o nadolol frente a placebo o no tratamiento, que demuestra una importante reduccin del riesgo
de primera hemorragia en los pacientes bajo tratamiento con
bloqueadores beta (14% frente a 30%). As, es necesario tratar tan slo 10 pacientes con dicha estrategia para prevenir
un episodio hemorrgico24.
Los bloqueadores beta no cardioselectivos reducen el
flujo sanguneo y la presin portal mediante dos mecanismos: disminucin del gasto cardaco (efecto beta-1) y, sobre
todo, mediante su efecto vasoconstrictor esplcnico (efecto
beta-2). En los ltimos aos se ha acuado el concepto de
respuesta hemodinmica, de modo que un descenso del
GPVH por debajo del umbral de 12 mm Hg o de un 20%
con respecto a su valor basal, reduce de modo muy importante el riesgo de hemorragia (tanto en profilaxis primaria
como secundaria). Por otra parte, existen dos metaanlisis
que han demostrado cmo la obtencin de respuesta hemodinmica en dichos trminos incrementa la supervivencia de
los pacientes25.
En la mayor parte de dichos estudios, las dosis de propranolol o nadolol fueron tituladas para obtener un descenso del
25% en la frecuencia cardiaca con respecto al valor basal. Sin
embargo, se ha demostrado que la reduccin en la frecuencia
cardiaca no se correlaciona con el descenso en el GPVH, por
lo que la recomendacin actual es incrementar progresivamente la dosis hasta el mximo tolerado (si bien, es razonable
intentar que el paciente mantenga una frecuencia cardiaca
por encima de 50 latidos por minuto, ya que por debajo de
dicho nivel la tolerancia puede ser peor). Habitualmente el

tratamiento con propranolol se comienza con dosis de 40 mg
diarios (repartidos en dos veces) y se incrementa cada 2-3
das hasta un mximo de 320 mg al da. Nadolol presenta
como ventajas la administracin nica diaria y una menor
tasa de efectos adversos (10% frente a un 17% del propranolol). La dosis de inicio es 40 mg al da, y la dosis mxima
diaria 240 mg.
Ligadura endoscpica de las varices. La ligadura endoscpica consiste en la colocacin de bandas elsticas sobre una
variz con el propsito de provocar la isquemia, necrosis y
posterior cicatrizacin de la misma. Las sesiones de tratamiento se repiten cada 14-21 das, hasta la erradicacin de las
varices (habitualmente son necesarias 3-4 sesiones). Una vez
erradicadas, se debe realizar una revisin endoscpica cada
3-6 meses para valorar la recurrencia de las varices y la necesidad de sesiones adicionales de ligadura. Se han publicado
16 estudios controlados comparando el tratamiento con bloqueadores beta y la ligadura endoscpica en profilaxis primaria. El metaanlisis de dichos estudios concluy que el riesgo
de primera hemorragia es ligero pero significativamente inferior en los pacientes que reciben ligadura endoscpica (diferencia de riesgo relativo 9%; intervalo de confianza [IC]
95%, 5,2-13,1), sin diferencias, sin embargo, en cuanto a la
mortalidad26. Cabe destacar, por otra parte, que aunque los
efectos adversos son ms frecuentes en el grupo de tratamiento farmacolgico (13% frente a 4%), los efectos adversos graves fueron claramente ms frecuentes en el grupo de
ligadura endoscpica, con un desenlace no excepcionalmente
fatal.
Ambas posibilidades estn aceptadas como de primera
lnea en la profilaxis de primera hemorragia. La eleccin entre una u otra opciones teraputicas no se encuentra exenta
de cierta controversia. En la reciente conferencia de consenso de Baveno V se concluy que la eleccin del tratamiento
se debe basar en los recursos locales y la experiencia, las preferencias y caractersticas del paciente, los efectos secundarios y las contraindicaciones. Sin embargo, el tratamiento
farmacolgico presenta determinadas ventajas que le convierten en la primera opcin de tratamiento en nuestro medio: a) menor incidencia de efectos adversos graves; b) reduccin simultnea del riesgo de hemorragia por gastropata
portal hipertensiva, que es una causa frecuente de primera
hemorragia; c) menor coste; d) no necesidad de personal especializado para su aplicacin; e) reduccin en pacientes con
respuesta hemodinmica no slo de la mortalidad y el riesgo
de hemorragia, sino tambin de otras descompensaciones e
incluso de peritonitis bacteriana y f) finalmente, el tratamiento bloqueador beta tiene efectos beneficiosos en los pacientes con cirrosis heptica que no dependen de la reduccin del GPVH. As, en el seguimiento a largo plazo de un
ensayo que compar bloqueadores beta no cardioselectivos
con ligadura endoscpica (en prevencin de recidiva hemorrgica), se demostr que pese a un mayor riesgo de hemorragia en el grupo de tratamiento farmacolgico, la supervivencia fue superior en un 21% frente al grupo de ligadura
endoscpica. En la figura 3 se propone un algoritmo para la
profilaxis primaria.
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Hipertensin portal
Prevencin de la recidiva de la hemorragia

varicosa tras un episodio previo
Los pacientes que sobreviven a un episodio hemorrgico tienen un riesgo superior al 60% de tener una nueva hemorragia
durante los 2 siguientes aos en ausencia de tratamiento profilctico, con una mortalidad superior al 30% Aproximadamente
la mitad de los casos se producen de modo precoz. Por ello, es
muy importante que la estrategia de profilaxis se haya adoptado
antes de que el paciente abandone el hospital despus de la
hemorragia. La nica excepcin la constituyen los pacientes
que precisan de la colocacin de una derivacin porto-sistmica percutnea intraheptica (DPPI o TIPS) como consecuencia de una hemorragia aguda refractaria al tratamiento convencional. En los siguientes prrafos haremos una breve referencia
a los estudios que han abordado el problema.
mostrado una reduccin significativa del riesgo de recurrencia hemorrgica frente a la utilizacin aislada de
ligadura (14-23% frente a 38%-47%). Esta es probablemente la aproximacin teraputica ms racional, puesto que
la administracin de tratamiento farmacolgico reduce el
riesgo de hemorragia en tanto que la terapia endoscpica
consigue la erradicacin de las varices19. Este aspecto ha
sido recientemente evaluado en una revisin sistemtica
con metaanlisis que ha demostrado la mayor eficacia del
tratamiento combinado. En este sentido, se han presentado
recientemente los resultados de un estudio que introduce el
concepto de terapia guiada por la respuesta en la prevencin de
recurrencia hemorrgica. Los pacientes recibieron bloqueadores beta con o sin 5-mononitrato de isosorbide, adems
de ligadura endoscpica. Se valor la utilidad de realizar un
estudio hemodinmico para la medicin del GPVH. En el
grupo de terapia guiada por la respuesta, los pacientes con
respuesta hemodinmica subptima recibieron adicionalmente prazosn. Dicha estrategia se tradujo en una menor
probabilidad de resangrado y un incremento en la supervivencia28.
Combinacin de bloqueadores beta no cardioselectivos

con 5-mononitrato de isosorbide (5-MNIS)
Los datos derivados de la comparacin entre terapia farmacolgica combinada y bloqueadores beta de modo aislado sugieren
que la primera reduce, aunque de modo no estadsticamente
Derivacin porto-sistmica percutnea intraheptica
significativo, el riesgo de recurrencia hemorrgica (33% frente
Pese a que es una estrategia de gran eficacia en la prevencin
a 41%), siendo probablemente la opcin farmacolgica ms efide la recidiva hemorrgica, no debe ser considerada como de
caz19. Sin embargo, los efectos adversos pueden ser consideraprimera lnea.
bles, como consecuencia de un empeoramiento del estado circulatorio
sistmico (mayor dificultad para el
control de la ascitis, hipotensin arVarices grandes
(mayores de 5 mm)
terial). Por lo tanto, debe ser utilizada cautelosamente, o evitada, en pacientes con ascitis no bien controlada
o con insuficiencia renal.
Signos endoscpicos de riesgo
Ligadura endoscpica
Los datos derivados de diferentes
ensayos clnicos muestran que el
riesgo de recurrencia hemorrgica
en pacientes que reciben ligadura
endoscpica como terapia preventiva es del 32%27. El efecto adverso
ms frecuente es la aparicin de
disfagia y dolor torcico, habitualmente de corto tiempo de duracin.
La complicacin ms relevante es el
desarrollo de hemorragia secundaria a escaras producidas por la propia ligadura. Es posible que la administracin de inhibidores de la
bomba de protones durante 10 das
tras la ligadura pudiera reducir el
riesgo de hemorragia por escaras.
Tratamiento combinado,
endoscpico y farmacolgico
Los estudios que han evaluado la
utilizacin conjunta de terapia farmacolgica y endoscpica han de-
No
Preferible: bloqueadores beta
No
Bloqueadores beta
no cardioselectivos
Alternativa: ligadura
endoscpica
S
Preferible: bloqueadores beta
Alternativa: ligadura
endoscpica
Varices pequeas
(menores de 5 mm)
S
Bloqueadores beta
no cardioselectivos
No
Signos endoscpicos de riesgo
No
Bloqueadores beta no cardioselectivos

Si intolerancia o efectos adversos leves:
suspender (reiniciar cribado
endoscpico)
S
Bloqueadores beta
no cardioselectivos
Fig. 3. Algoritmo para la profilaxis de primera hemorragia

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Prevencin secundaria de hemorragia

por varices esofgicas
Tratamiento previo con
bloqueadores beta
No
Aadir ligadura endoscpica

(y 5-MNIS en ausencia de
contraindicacin)
Iniciar bloqueadores beta

(considerar 5-MNIS en ausencia
de contraindicacin)
Recidiva
no grave
Recidiva
Recidiva
grave
Aadir ligadura endoscpica

Intensificar tratamiento
previo
DPPI
Recidiva
DPPI
Fig. 4. Algoritmo para la profilaxis de recurrencia hemorrgica. DPPI: derivacin portosistmica percutnea
intraheptica 5-MNIS: 5-mononitrato de isosorbide.
En la figura 4 se propone un algoritmo de tratamiento

para la prevencin de la recurrencia hemorrgica.
Tratamiento de la ascitis
La ascitis es la manifestacin clnica que aparece con ms
frecuencia como primera descompensacin en los pacientes
con cirrosis. Existen cuatro escalones fundamentales en su
tratamiento que exponemos a continuacin.
Dieta hiposdica
En la actualidad se considera que la ingesta diaria de sal en
pacientes con ascitis no debe ser superior a 2 g (88 mmol).
Una restriccin ms intensa facilitara la eliminacin de la
ascitis ms rpidamente; sin embargo, puede redundar en un
agravamiento de la desnutricin que, de modo constante,
presentan los pacientes con ascitis como consecuencia de una
menor ingesta. Salvo en pacientes con hiponatremia dilucional
grave (Na inferior a 125 mmol/l), no es necesaria la restriccin
hdrica en el tratamiento de pacientes con cirrosis y ascitis20.
Frmacos diurticos
Teniendo en cuenta que la prdida no urinaria de sodio en un
paciente sin fiebre y sin diarrea es de unos 10 mmol diarios, el
objetivo del tratamiento diurtico es conseguir una natriuresis
superior a 78 mmol/da. El modo ms preciso para monitorizar
la excrecin urinaria de sodio es la recoleccin de la diuresis
total durante 24 horas. Sin embargo, no siempre es sencilla la
obtencin de dicho anlisis. Si la concentracin absoluta de
sodio es superior a la de potasio en

una muestra de orina aislada, la excrecin urinaria de sodio del paciente ser mayor a 78 mmol/da con
una probabilidad del 90%. La pauta
inicial de tratamiento diurtico consiste en la administracin matutina
de furosemida y espironolactona en las
dosis de 40 y 100 mg diarios respectivamente29. La dosis diaria puede
ser incrementada a intervalos de 3-5
das, manteniendo la proporcin
40/100 mg, lo que habitualmente
evita alteraciones en la concentracin srica de potasio. La dosis
mxima establecida para ambos frmacos es 160 mg diarios de furosemida y 400 de espironolactona20.
Ocasionalmente, en pacientes con
ascitis leve, puede utilizarse monoterapia con espironolactona. En los
pacientes con edema grave no existe
un lmite establecido en cuanto a la
prdida diaria de peso. Sin embargo,
si no existe edema grave o una vez
resuelto ste, debe evitarse una prdida superior a 500 mg diarios,
puesto que podra conducir a una
deplecin de volumen e insuficiencia renal como consecuencia.
Paracentesis evacuadora
En los pacientes con ascitis tensa, el drenaje inicial del lquido intraperitoneal mediante puncin permite una resolucin
ms rpida del problema. Cuando el volumen evacuado es
inferior a 5 litros, es razonablemente seguro no administrar
expansores plasmticos tras la paracentesis. Sin embargo, tras
realizar paracentesis de ms de 5 litros (tambin llamada paracentesis de gran volumen), el paciente debe recibir albmina por va intravenosa en dosis de 6-8 gramos por litro evacuado, con el objetivo de evitar el desarrollo de disfuncin
circulatoria post-paracentesis20.
Trasplante heptico
Pese a los importantes avances que se han producido durante los ltimos aos en el tratamiento de la cirrosis descompensada, el pronstico de los pacientes con cirrosis y ascitis
contina siendo sombro a medio plazo, con una probabilidad de supervivencia en torno al 50% a los 5 aos30. Por lo
tanto, todo paciente con ascitis secundaria a cirrosis e HTP
debe ser evaluado acerca de su potencial indicacin para recibir trasplante heptico.
Ascitis refractaria
Constituyen un grupo especial dentro de los pacientes con
ascitis secundaria a HTP. Podemos encuadrar dentro de esta
categora a aquellos pacientes en los que no se obtiene una
natriuresis eficaz pese a la adecuada realizacin de dieta hiposdica y a la administracin de terapia combinada con furose-
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Hipertensin portal
mida y espironolactona en la dosis mxima establecida.

Aproximadamente un 10% de los pacientes con cirrosis y ascitis pertenecen a esta categora. Por otra parte, existen pacientes que pese a no ser refractarios al tratamiento mdico
de la ascitis, desarrollan complicaciones clnicamente relevantes que impiden la administracin de diurticos en una dosis
adecuada: encefalopata, hiponatremia, hiperpotasemia o insuficiencia renal. La estrategia inicial de tratamiento para
ellos es la realizacin peridica de paracentesis de gran volumen. En general, el drenaje de 10 litros de lquido asctico
cada 2 semanas es suficiente incluso en pacientes con una excrecin urinaria de sodio nula. Aunque no existen estudios en
la literatura que hayan demostrado de modo definitivo un incremento en la supervivencia, se aconseja la administracin
de albmina tras la paracentesis cuando el volumen drenado
supera los 5 litros. Una alternativa para el tratamiento de los
pacientes con ascitis refractaria es la colocacin de una DPPI. Los
estudios que han evaluado esta opcin teraputica frente a
terapia habitual han demostrado de modo homogneo un
mejor control de la ascitis en el grupo de pacientes que recibieron DPPI. Del mismo modo, dichos pacientes presentaron un riesgo significativamente superior de desarrollar encefalopata tras la colocacin de la DPPI. Recientemente ha
sido publicado un metaanlisis utilizando los datos individuales de los pacientes que ha sugerido un incremento de la supervivencia en el brazo de tratamiento mediante DPPI31. Sin
embargo, no se puede considerar esta informacin como inequvocamente cierta a la luz de los conocimientos actuales.
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ACTUALIZACIN
Ascitis y sndrome hepatorrenal

P. Bellota,b, B. Martnez-Morenoa, J.M. Palazna y J. Ducha,b
Unidad Heptica. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. Espaa. bCIBERehd.
Palabras Clave:
Resumen
- Ascitis
La ascitis es la segunda complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica despus del hepatocarcinoma, por lo que constituye una forma de descompensacin habitual cuyo manejo en la mayora de los casos puede realizarse de manera ambulatoria. El diagnstico etiolgico de la ascitis
se basa en la historia clnica, la ecografa abdominal y el anlisis de lquido asctico. El desarrollo
de ascitis en la historia natural de la cirrosis se asocia a un mal pronstico, y su aparicin constituye una indicacin de trasplante heptico. El tratamiento consiste en restriccin diettica de sodio y
el uso de diurticos, principalmente los distales, como la espironolactona. Ante una ascitis refractaria, es decir, aqulla que no es posible tratar con diurticos, debe valorarse la realizacin de paracentesis evacuadoras peridicas, junto con la reposicin con albmina, la colocacin de un
shunt portosistmico intraheptico transyugular (TIPS) y/o el trasplante heptico. La progresin de
las alteraciones hemodinmicas asociadas a la cirrosis intervienen en la hiponatremia y en la aparicin del sndrome hepatorrenal, ambos asociados con una baja supervivencia.
- Cirrosis
- Sndrome hepatorrenal
- Hiponatremia
- Paracentesis
- TIPS
Keywords:
- Ascites
- Cirrhosis
- Hepatorenal syndrome
Abstract
- Hyponatremia
Ascites and hepatorenal syndrome
- Paracentesis
Ascites is the second most common complication of liver cirrhosis after hepatocarcinoma, and its
clinical management could be performed on an outpatient basis in the majority of cases. The
etiological diagnosis of ascites is based on clinical history, abdominal ultrasonography and ascitic
fluid analysis. The development of ascites in the natural history of liver cirrhosis is associated with
poor prognosis, and therefore ascites is considered an indication for liver transplantation. Ascites
therapy consists in dietary sodium restriction and diuretics, especially potassium-sparing diuretics,
such as spironolactone. Refractory ascites is defined as ascites that cannot be mobilized or the early
recurrence of which cannot be satisfactorily prevented by medical therapy. Therapies for refractory
ascites include large volume paracentesis, TIPS insertion and liver transplantation. Refractory ascites
reflects an end-stage liver disease and frequently is associated with other serious complications of
advanced cirrhosis like hepatorenal syndrome and hyponatremia
- TIPS
Concepto
El trmino ascitis procede etimolgicamente de la palabra griega askos, que significa saco o bolsa. La ascitis se define como
la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal.
La causa principal de ascitis en nuestro medio es la cirrosis heptica, si bien existen tambin otras causas que deben conocerse y reconocerse (tabla 1). En esta revisin se describe la evaluacin y el tratamiento de los pacientes con cirrosis y ascitis segn
las recomendaciones derivadas del consenso de las sociedades

cientficas para el manejo adecuado de esta complicacin de la
cirrosis, con especial nfasis en el manejo ambulatorio.
Historia natural
La ascitis supone la segunda complicacin ms frecuente de
la cirrosis, despus del hepatocarcinoma1. Aproximadamente
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el 20% de los pacientes con cirrosis compensada desarrollarn ascitis durante los 10 aos siguientes a su diagnstico2.
Su existencia est a menudo asociada con un empeoramiento
de la calidad de vida de los enfermos y con la presencia de
otras complicaciones como las infecciones bacterianas, la hiponatremia y la insuficiencia renal. La supervivencia aproximada de un paciente que desarrolla ascitis es del 85% al ao,
y del 50% a los 5 aos del diagnstico. Los factores predictivos de mal pronstico en los pacientes con ascitis son la
hiponatremia, la presin arterial baja, la insuficiencia renal y
los niveles bajos de excrecin de sodio en orina. Todo paciente cirrtico que desarrolla ascitis debe ser remitido a un especialista para evaluar la posibilidad de trasplante heptico
dada la reducida supervivencia de estos pacientes.
TABLA 1
Clasificacin de las diferentes causas de ascitis segn el gradiente de

albmina
GAs-a >1,1 g/dl
GAs-a <1,1 g/dl
Causa heptica
Enfermedad peritoneal
Cirrosis
Carcinomatosis peritoneal
Trombosis de vena porta
Tuberculosis peritoneal
Sndrome de Budd-Chiari
Serositis
Fallo heptico fulminante

Sndrome de obstruccin sinusoidal
Causa no heptica
Rotura de vscera hueca o conducto
Ascitis cardiaca
Ascitis pancretica
Ascitis mixta
Ascitis biliar
Mixedema
Infarto u obstruccin intestinal

Alteracin de presin onctica
Fisiopatologa
Sndrome nefrtico
Enteropata pierdeprotenas
La ascitis se debe fundamentalmente a una alteracin de la

capacidad del rin de excretar sodio en la orina. Varias teoms intensa conforme avanza la enfermedad, y que determiras han sido propuestas para explicar la retencin de sodio
na una disminucin del flujo sanguneo renal y del filtrado
asociada a la ascitis, siendo la ms aceptada la denominada
glomerular con la aparicin de un fallo renal progresivo deteora de la vasodilatacin. En la cirrosis, a medida que pronominado sndrome hepatorrenal (SHR) (fig. 1).
gresa la hipertensin portal, se produce una vasodilatacin
del lecho vascular esplcnico mediada fundamentalmente
por un incremento de la biodisponibilidad de xido ntrico
Manifestaciones clnicas
(ON), un potente vasodilatador a nivel endotelial. La vasodilatacin esplcnica provoca una disminucin del volumen
La ascitis se manifiesta clnicamente como un aumento del
arterial efectivo, que es la causa de la activacin de los receppermetro abdominal acompaado o no de edemas en las extores volumtricos arteriales, de los cardiopulmonares y de la
tremidades inferiores. En el examen fsico con el paciente en
activacin del sistema simptico y del sistema renina angiodecbito supino la percusin abdominal puede mostrar una
tensina aldosterona (SRRA). La
retencin de sodio provoca una expansin del volumen extracelular
que, asociado a la baja presin onctica plasmtica, no permite manCIRROSIS
tener el agua retenida en el espacio
Hipertensin portal
TIPS
vascular dando lugar a la formacin
de ascitis y edemas3. Ms adelante
en el curso de la enfermedad, cuanTerlipresina
Vasodilatacin esplcnica
do la vasodilatacin es ms intensa,
adems de la activacin del SRAA,
se estimula la secrecin de hormoAlbmina
Volumen arterial efectivo
na antidiurtica (ADH) y los paEspironolactona
cientes desarrollan una hiponatremia dilucional por disminucin de
la excrecin de agua libre en los tSRAA
Gasto cardiaco
Secrecin vasopresina
SNS
bulos colectores del rin. En fases
muy avanzadas, la vasodilatacin
esplcnica y el grado de activacin
Excrecin de agua libre
Retencin de sodio
de estos sistemas compensadores
Vasoconstriccin renal
son muy intensos, apareciendo una
marcada vasoconstriccin en territorios vasculares no esplcnicos
Hiponatremia dilucional
Sndrome hepatorrenal
Ascitis, edemas
por la accin de la angiotensina II,
el sistema adrenrgico y la ADH4.
Fig. 1. Esquema de la fisiopatologa de la ascitis, hiponatremia y sndrome hepatorrenal en la cirrosis heptica. Los tratamientos establecidos estn dibujados en rojo y sealan el evento fisiopatognico de la ascitis
As, los pacientes con cirrosis y asen el que producen su efecto teraputico. SNS: sistema nervioso simptico; SRAA: sistema renina angiotencitis presentan una vasoconstricsina aldosterona. TIPS: shunt portosistmico intraheptico transyugular.
cin renal que es progresivamente
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clara matidez en los flancos, comparada con el resto de la

pared abdominal. Para confirmar la presencia de ascitis en
casos dudosos se requiere una ecografa abdominal o la realizacin de paracentesis. El Club Internacional de la Ascitis distingue 3 grados en funcin de su intensidad: grado 1: ascitis
mnima que slo se detecta por ecografa; grado 2: ascitis moderada que se manifiesta por distensin y malestar abdominal y que no interfiere con las actividades de la vida diaria y
grado 3: ascitis grave que se manifiesta por distensin abdominal importante, y que se caracteriza por malestar abdominal intenso, ocasionalmente asociado a disnea, que interfiere
de forma importante con las actividades diarias del paciente.
Evaluacin diagnstica y general de los

pacientes con cirrosis heptica y ascitis
En la valoracin inicial del paciente cirrtico con ascitis se
deben realizar las siguientes pruebas:
Determinaciones analticas
En la analtica que se solicite se debe incluir la funcin renal
(creatinina, ionograma, sodio y protenas en orina de 24 horas), el perfil heptico (bilirrubina total y directa, aspartato
aminotransferasa [AST], alanina aminotransferasa [ALT],
gamma-GT y fosfatasa alcalina), proteinograma, hemograma
y coagulacin. Esta evaluacin analtica general es til para
determinar la presencia de complicaciones asociadas; establecer el pronstico del paciente y el grado de disfuncin
heptica; decidir el tratamiento ms adecuado y predecir la
respuesta al tratamiento diurtico.
Pruebas complementarias
Es imprescindible realizar una prueba de imagen del hgado
(preferiblemente una ecografa abdominal) para determinar
si el hgado presenta signos ecogrficos compatibles con una
cirrosis (morfologa heptica irregular e hgado de contornos
nodulares), evidencias de hipertensin portal (aumento del
dimetro del bazo y de la vena porta) y descartar la presencia
de lesiones ocupantes de espacio. Los hallazgos de la ecografa tambin nos pueden orientar hacia otras causas de la ascitis no relacionadas con la cirrosis: por ejemplo, un aumento
del dimetro de la vena cava inferior y venas suprahepticas
sugieren una causa cardiaca.
Ante todo paciente con cirrosis y ascitis se debe realizar
una gastroscopia para descartar la presencia de varices esofgicas, las cuales aparecen en ms del 50% de los pacientes. La
presencia de varices esofgicas se asocia a un riesgo aumentado de hemorragia digestiva, por lo que es importante el
diagnstico y estadificacin precoz de las mismas.
Anlisis del lquido asctico

El anlisis del lquido asctico (LA) es fundamental para el
diagnstico etiolgico de la ascitis. Los parmetros a determi-
nar en el LA son el recuento celular, la concentracin de protenas (especialmente albmina), adems del cultivo del LA en
frascos de hemocultivo (20 ml en frasco de grmenes aerobios
y anaerobios) ante la posibilidad de la infeccin del LA.
Celularidad
El recuento de polimorfonucleares (PMN) nos permite descartar la infeccin del LA y/o la peritonitis bacteriana espontnea (PBE), que es la infeccin ms frecuente de la cirrosis,
con una prevalencia del 30% de los pacientes hospitalizados5.
Cuando el recuento de PMN es superior a 250 clulas/mm3 se
considera diagnstico de PBE.
Protenas
La concentracin de protenas es una determinacin analtica que se puede realizar en cualquier laboratorio de Urgencias, y nos permite orientar la etiologa de la ascitis. Habitualmente, la concentracin de protenas en LA es inferior
a 2,5 g/dl en la cirrosis, mientras que en pacientes afectos de
neoplasias, ascitis cardiaca6 o procesos inflamatorios del peritoneo, la concentracin de protenas es superior. Sin embargo, hasta un 15% de los pacientes con cirrosis presentan
valores de protenas por encima de 2,5 g/dl y el 20% de los
pacientes con ascitis de origen neoplsico tienen una concentracin baja de protenas en LA. El gradiente de albmina suero-ascitis (GAs-a) en LA permite categorizar la ascitis
de forma ms especfica y precisa que la concentracin total
de protenas. Si el GAs-a es 1,1 g/dl el paciente tiene una
ascitis relacionada con la cirrosis con una precisin del 97%7
(tabla 1).
Otras determinaciones
En los enfermos con ascitis de comienzo o en los que haya
dudas de la etiologa de la ascitis puede ser til la determinacin de otros parmetros en LA como los triglicridos o las
enzimas pancreticas (en caso de sospecha de ascitis quilosa
o pancretica, respectivamente), la tincin de Ziehl-Nielsen,
la PCR para micobacterias o el cultivo de Lowenstein (sospecha de tuberculosis peritoneal) y el examen citolgico
(sospecha de carcinomatosis peritoneal).
En pacientes asintomticos en los que se realizan repetidamente paracentesis evacuadoras de forma ambulatoria slo
debe realizarse un anlisis del recuento celular en LA para
descartar la PBE, ya que aunque el riesgo de presentar esta
complicacin es muy infrecuente en pacientes ambulatorios,
no es del todo despreciable8.
Tratamiento
La presencia de ascitis es una forma de descompensacin en
el paciente con cirrosis que, sin suponer una amenaza inminente, afecta de manera considerable su calidad de vida. En
los enfermos con el primer episodio de ascitis debe considerarse la posibilidad de ingreso en unidades hospitalarias especializadas en el manejo de estos pacientes, con el fin de
realizar un diagnstico y evaluacin de la enfermedad heptica subyacente, adems de monitorizar la respuesta al tratamiento durante los primeros das.
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Medidas generales
La reduccin en la ingesta de sodio
a 2 g al da favorece un balance negativo y facilita la desaparicin de
la ascitis y los edemas. Aproximadamente el 10-20% de los pacientes con ascitis excretan espontneamente cantidades elevadas de sodio
por la orina (> 50 mmol al da), y en
estos pacientes puede conseguirse
el control de la ascitis simplemente
reduciendo el contenido de sal en
la dieta a 2 g al da, lo que corresponde a unos 88 mmol de sodio al
da. La restriccin adecuada de sodio se consigue simplemente no
aadiendo sal a las comidas y evitando el consumo de comidas preparadas o precocinadas y alimentos
en conserva. La abstinencia de alcohol en todos los pacientes con
cirrosis es una medida fundamental
para evitar o frenar la progresin
de la enfermedad, y se asocia con
un mejor control de la ascitis. Por
otro lado, no existen evidencias
para recomendar la disminucin de
la ingesta de fluidos si no existe hiponatremia.
Ascitis
Comienzo y/o leve
No
Ascitis
Recidiva y/o edemas
S
Espironolactona 200 mg
No
Mantener tratamiento
No
No
No
Furosemida 120 mg
Furosemida 80 mg
Furosemida 80 mg
S
Furosemida 40 mg
No
No
Espironolactona100 mg
Furosemida 40 mg
No
No
Furosemida 160 mg
Evaluacin de la respuesta cada 5 das
= Respuesta a
tratamiento
Con edemas: prdida <1 kg/da

Sin edemas: prdida < 0,5 kg/da
Fig. 2. Algoritmo teraputico de la ascitis grado 2 o moderada.
Tratamiento especfico
Para describir mejor el tratamiento
especfico de la ascitis es til clasificar a los pacientes con
cirrosis y ascitis segn la clasificacin clnica del Club Internacional de Ascitis
jetivo del tratamiento mdico de la ascitis consiste en eliminar el LA mediante la creacin de un balance neto negativo
de sodio con el uso de diurticos y la restriccin diettica de
sodio.
Ascitis grado 1 (ascitis mnima)

La ascitis mnima que slo se detecta por ecografa no precisa de tratamiento, si bien es recomendable reducir la ingesta
de sodio para evitar un balance positivo de sodio y el aumento de la ascitis y los edemas. Aunque no se conoce la frecuencia con la que estos pacientes desarrollan ascitis clnica, se
recomienda realizar un control evolutivo, ya que estos pacientes presentan un peor pronstico que los pacientes cirrticos sin ascitis. Si con la restriccin de sodio no es suficiente,
se puede iniciar un tratamiento con espironolactona en monoterapia.
Diurticos de eleccin. Los diurticos eliminan el exceso

de lquido extracelular presente en forma de ascitis y edema
mediante el aumento de la excrecin renal de sodio. Dado
que el hiperaldosteronismo desempea un importante papel
en la patogenia de la ascitis, la espironolactona es el diurtico
de eleccin. Los diurticos del asa, como furosemida, suelen
asociarse a los diurticos antialdosternicos para el manejo
de la ascitis. Segn las distintas guas clnicas, se recomienda
en los pacientes con ascitis leve el tratamiento con espironolactona en monoterapia, a una dosis de inicio de 100 mg al
da, que se puede incrementar cada 5 das hasta una dosis de
200 mg habitualmente. Si no se consigue una adecuada
respuesta se puede aadir furosemida en dosis crecientes
(fig. 2)7,9,10. Su absorcin oral se ve favorecida por la presencia de alimentos, por lo que debe administrarse despus de
las comidas. Por el contrario, en aquellos pacientes con ascitis recidivante o con edemas perifricos, se aconseja la combinacin de espironolactona ms furosemida segn el algoritmo
descrito en la figura 2. La administracin simultnea de ambos diurticos se ha introducido en la prctica clnica por tres
Ascitis grado 2 (ascitis moderada)

Los enfermos con ascitis grado 2 tienen, en general, una retencin renal de sodio poco intensa, pero a pesar de ello suelen tener un balance positivo de sodio, debido a que la ingesta de sodio es superior a su excrecin renal. Los enfermos
con ascitis grado 2 pueden ser tratados de forma ambulatoria
y no requieren hospitalizacin, salvo que presenten otras
complicaciones de la cirrosis que lo hagan necesario. El ob-
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ventajas tericas: inicio ms precoz de la diuresis, aumento

de la eficacia de la espironolactona al aumentar el sodio que
llega al tbulo distal y mantenimiento de equilibrio electroltico. Hay que tener muy presente que el pico mximo de
respuesta natriurtica se observa entre los 4 y 6 das del inicio
del tratamiento o del cambio de dosis de espironolactona;
por tanto, el tratamiento se debe ajustar cada 5 das, hasta
conseguir una prdida de peso de no ms de 0,5 kg al da en
pacientes sin edemas y no ms de 1 kg al da en aqullos con
edemas para evitar la aparicin de una insuficiencia renal. En
los enfermos no hospitalizados que estn en tratamiento diurtico y con ascitis moderada hay que monitorizar la respuesta teraputica frecuentemente cada 5 das: se valorar la prdida de peso, el permetro abdominal, la presencia o
desaparicin de los edemas y una determinacin analtica
cada 10 das con el fin de controlar la funcin renal y el ionograma. No hay que determinar la excrecin urinaria de
sodio de forma rutinaria, excepto en los enfermos que no
respondan al tratamiento. En este caso, el sodio en orina permite evaluar si el fallo teraputico se debe a una mala respuesta al tratamiento diurtico, por lo que deberemos aumentar la dosis de diurticos (Na orina-24 horas inferior a
78 mmol al da); o por el contario si el fracaso teraputico se
debe a un mal cumplimiento de la restriccin diettica de
sodio (Na orina-24 horas superior a 78 mmol al da). En el
caso de ascitis mal controlada, donde las transgresiones dietticas no parezcan ser la causa del aumento de la ascitis,
conviene derivar al paciente al especialista para valorar la refractariedad de la ascitis y su posible tratamiento.
Complicaciones de los diurticos. La insuficiencia renal se
debe fundamentalmente a una deplecin excesiva del volumen intravascular, y se puede prevenir con la monitorizacin
adecuada del tratamiento diurtico. En el caso de un empeoramiento de la funcin renal con cifras de creatinina srica
mayores de 2 mg/dl, deben suspenderse los diurticos. Si el
paciente presenta un aumento leve de la creatinina srica
(creatinina inferior a 1,5 g/dl) se puede valorar la reintroduccin de los diurticos en dosis bajas con monitorizacin estrecha o bien el abandono definitivo de stos. Del mismo
modo, los diurticos deben utilizarse con precaucin si ya
existe una insuficiencia renal subyacente.
La encefalopata es una complicacin clsica de los diurticos y probablemente se deba a un aumento del amonio
plasmtico secundario a una disminucin de su excrecin renal. El tratamiento diurtico debe suspenderse hasta la resolucin de la encefalopata heptica.
La hiponatremia es una complicacin muy frecuente en
los pacientes con tratamiento diurtico. Se recomienda suspenderlo temporalmente cuando los niveles sricos de Na+
son inferiores a 120-125 mmol/l.
Los calambres son muy frecuentes, y aparecen con una
prevalencia de hasta el 57% de los pacientes con ascitis. El
mecanismo fisiopatognico de los calambres se desconoce, si
bien se cree que tanto la deplecin del volumen intravascular,
como la hipomagnesemia y la hipopotasemia pueden estar
implicados. De hecho, uno de los tratamientos de los calambres en pacientes con cirrosis que han demostrado ser efectivos es la administracin endovenosa de 25 g de albmina
por semana para corregir la hipovolemia intravascular11.

Otras medidas teraputicas recomendadas son la correccin
de las alteraciones hidroelectrolticas (hipomagnesemia e hipopotasemia, principalmente), el uso de sulfato de quinina
(300 mg al da), vitamina E (200 mg cada 8 horas) y el sulfato de zinc (220 mg cada 12 horas). No existe consenso sobre
el tratamiento de eleccin de los calambres en pacientes con
cirrosis.
Otros diurticos distales. Amilorida y triamterene son diurticos que actan en el tbulo colector distal al igual que
espironolactona. Amilorida (20-60 mg al da) es menos
efectiva que canreonato potsico (150-500 mg al da) en estos
pacientes12, pero puede ser una alternativa en pacientes que
desarrollan ginecomastia dolorosa o en alrgicos a espironolactona. Amilorida en Espaa slo se encuentra comercializada con comprimidos de 5 mg en combinacin con
50 mg de hidroclorotiazida: Ameride. En los enfermos tratados con Ameride no se debe asociar furosemida, pues
existe el riesgo de provocar hipopotasemia. Eplerenona es un
nuevo frmaco de la familia de espironolactona capaz de
antagonizar los receptores de aldosterona de manera ms
selectiva, y por tanto se asocia a un menor efecto antiandrognico. La bioequivalencia de eplerenona con espironolactona se cree que es de 1:2, es decir 50 mg de eplerenona
corresponderan a 100 mg de espironolactona. Hasta la fecha slo hay un estudio publicado en un nmero muy escaso de pacientes con cirrosis heptica que demuestra cmo
eplerenona revierte la ginecomastia dolorosa en pacientes
con ascitis moderada13. Sin embargo, todava se necesitan
ms estudios para evaluar su eficacia y seguridad en el tratamiento de la ascitis.
Ascitis grado III
El tratamiento de eleccin en los pacientes con ascitis a tensin es la realizacin de una paracentesis evacuadora con reposicin de albmina. La paracentesis es capaz de resolver de forma rpida la ascitis a tensin; sin embargo, se puede asociar
a una intensa activacin del SRAA y del sistema adrenrgico
secundaria a la hipovolemia efectiva que ocurre tras la paracentesis. Este fenmeno se denomina disfuncin circulatoria
postparacentesis (DCPP) y aparece hasta en un 80% de los
pacientes14. La DCPP puede desencadenar una vasoconstriccin renal ms intensa, lo que puede provocar el desarrollo
del SHR en el 20% de los paciente si se extraen ms de 5 litros de LA en una sola sesin. Para prevenir la DCPP se
administra albmina intravenosa en una dosis de 8 g por litro de
LA evacuado si se extraen ms de 5 litros. Se pueden utilizar
otros expansores de la volemia menos potentes que la albmina como el dextrano-70 (8 g/l de LA extrado), Gelafundina (150 ml/l de LA), hidroxietilalmidon al 6% (Voluven)
en una dosis de 8 g/l de LA extrado o incluso el suero salino
al 3,5% (170 ml/l de LA extrado)15 en aquellos casos en los
que se realice una paracentesis evacuadora de menos de
5 litros9. Sin embargo, algunos autores recomiendan el uso
de albmina incluso en paracentesis evacuadoras de menos
de 5 l, ya que el riesgo de DCPP y otras complicaciones relacionadas con la cirrosis es ms bajo que en el grupo tratado
con expansores de la volemia menos potentes, y por tanto
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Ascitis refractaria
La ascitis refractaria (AR) se define como la ascitis que no es
posible tratar con diurticos, ya sea porque no responde a
dosis mximas de espironolactona (400 mg al da) y furosemida (160 m al da) o porque el tratamiento diurtico induce
efectos secundarios inaceptables, incluso en dosis bajas. Se
considera falta de respuesta cuando no se obtiene una prdida de peso adecuada (menos de 0,8 kg en 4 das) a pesar de
dosis mximas de diurticos administrados durante al menos
1 semana o cuando reaparece la ascitis (grado 2-3) en menos
4 semanas tras haber realizado una paracentesis evacuadora.
Las complicaciones relacionadas con el uso de diurticos incluyen la aparicin de encefalopata heptica no atribuible a
otras causas, la insuficiencia renal con un incremento de la
creatinina mayor del 100% hasta un valor de ms de 2 mg/
dl, la aparicin de una hiponatremia de menos de 125 mmol/l,
de una hiperpotasemia mayor de 6 mmol/l o hipopotasemia
menor de 3 mmol/l a pesar de medidas correctoras17.
Para el tratamiento de la AR existen diversas posibilidades como son la inclusin en programas de paracentesis evacuadoras peridicas, la colocacin de un TIPS, el trasplante
heptico y otras medidas.
Paracentesis evacuadoras peridicas. La paracentesis evacuadora es un tratamiento seguro y eficaz en el manejo de
la AR. Si se observa una natriuresis superior a 30 mmol al
da y no ha presentado complicaciones secundarias a los diurticos puede mantenerse el tratamiento con diurticos
como medida para disminuir la frecuencia de paracentesis.
Fig. 3. Paracentesis evacuadora realizada en hospital de da de unidad de hepatologa. En la figura A se observa cmo se realiza la puncin con aguja de paracentesis (previa inyeccin de anestesia local) sobre la lnea imaginaria que une
el ombligo con la cresta ilaca anterosuperior a nivel de la unin del tercio externo con los dos tercios internos. Posteriormente (fig. B) la aguja se fija a la
pared abdominal mediante apsitos adhesivos con gasas y se conecta a una
bolsa de paracentesis para su drenaje por gravedad.
esta medida resulta ser ms coste-efectiva a largo plazo16. Sin

embargo, hasta en las condiciones ms favorables de expansin plasmtica con albmina tras paracentesis evacuadora
existe un riesgo de hasta el 18% de DCPP en evacuaciones
entre 5 y 9 litros de LA14.
La paracentesis evacuadora realizada por personal entrenado es un procedimiento sencillo, con pocas complicaciones y que puede realizarse en el entorno extrahospitalario, ya
sea en el domicilio del paciente o en el hospital de da o
centro de salud (fig. 3). La nica contraindicacin absoluta
para su realizacin es la presencia de una ascitis loculada, que
impide evacuar todo el LA. Aunque los pacientes cirrticos
presentan alteraciones en los parmetros de la coagulacin,
la paracentesis se asocia con pocas complicaciones hemorrgicas, incluso en pacientes con un INR superior a 1,5 y/o
plaquetas menores de 50.000/mm3. Una vez realizada la paracentesis evacuadora se deben administrar los diurticos en
dosis bajas para prevenir la reparacin de la ascitis, segn el
esquema referido en el apartado anterior.
Derivacin portosistmica percutnea intraheptica. La

derivacin portosistmica percutnea intraheptica (DPPI),
generalmente conocida por la abreviatura anglosajona TIPS
(transjugular intrahepatic portosystemic shunt), consiste en la
creacin de una comunicacin por mtodos de radiologa intervencionista entre la vena porta y la vena cava a travs del
parnquima heptico que, al producir un notable descenso
del gradiente de presin portal, es muy eficaz en el control de
las complicaciones de la hipertensin portal. El TIPS provoca
una serie de cambios hemodinmicos que se asocian a partir
de la cuarta semana con un descenso de la activacin del
SRAA y del sistema simptico, un aumento de la excrecin
renal de sodio y del filtrado glomerular. Todos estos cambios
conducen a una mejora y/o resolucin de la ascitis en el
40-80% de los pacientes18. Sin embargo, el TIPS se asocia
con la aparicin de encefalopata heptica en el 30-50% de
los pacientes, y en pacientes con una insuficiencia heptica
grave se asocia con un aumento de la mortalidad. Recientemente, se ha publicado un estudio en el que la supervivencia
al ao de los pacientes con AR tratados con TIPS era significativamente inferior en aquellos pacientes con unos valores
de bilirrubina total mayor de 3 mg/dl o plaquetas menores de
75.000 mm3/(31% frente a 73%; p < 001)19. Otras contraindicaciones del TIPS son la encefalopata heptica persistente
o refractaria al tratamiento mdico, la insuficiencia cardiaca,
la hipertensin pulmonar moderada-grave, la insuficiencia
renal crnica y las infecciones activas en el momento de su
colocacin. Por lo tanto, en los pacientes con AR debe individualizarse en cada caso la indicacin de TIPS, siendo una
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medida potencialmente til en aquellos pacientes con ascitis

loculada o con una funcin heptica conservada y sin episodios previos de encefalopata heptica espontnea.
Trasplante heptico. La AR se asocia con una supervivencia
a corto plazo muy baja, menos del 50% de los pacientes sobreviven ms de 1 ao, por lo que es obligatorio enviar al
paciente a un centro de referencia para evaluar su inclusin
en la lista de trasplante si no hay contraindicaciones al mismo.
Frmacos contraindicados en pacientes

con ascitis
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) producen en los
pacientes con ascitis un incremento de la vasoconstriccin
arterial renal, y una menor excrecin renal de sodio debido a
la inhibicin de prostaglandinas vasodilatadores del endotelio renal. El uso de AINE en pacientes con ascitis se ha asociado a una mayor incidencia de insuficiencia renal, empeoramiento de la ascitis y de la hiponatremia, por lo que estos
frmacos estn contraindicados20.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) y los bloqueadores de los receptores adrenrgicos -1
(doxazosina, prazosin) antagonizan los sistemas vasoconstrictores que intervienen en la homeostasis del paciente con ascitis, por lo que su administracin puede ocasionar una hipotensin arterial, aumento de la ascitis e insuficiencia renal21,22.
Por ltimo, los antibiticos de la familia de los aminoglucsidos, dada su potencial nefrotoxicidad, estn contraindicados
en los pacientes con cirrosis heptica. Otros frmacos, como
la metoclopramida pueden incrementar la liberacin de aldosterona, por lo que no es recomendable su uso.
sa evidente de fallo renal. Por lo tanto, el diagnstico de

SHR se basa en la exclusin de otras causas de insuficiencia
renal. El Club Internacional de la Ascitis defini una serie de
criterios diagnsticos (tabla 2) en 1994, clasificando al SHR
en dos tipos segn su evolucin y pronstico. Estos criterios
fueron modificados en 2004, incluyendo en la definicin a
aquellos episodios de insuficiencia renal que aparecen en el
contexto de las infecciones. El SHR es una complicacin de
extrema gravedad de la cirrosis que requiere el ingreso hospitalario inmediato en unidades de hepatologa para su diagnstico y tratamiento.
Clasificacin
Sndrome hepatorrenal tipo I
El SHR tipo I se define como un fracaso renal rpidamente
progresivo de la funcin renal, que habitualmente ocurre tras
un factor predisponente en pacientes con una cirrosis avanzada, por ejemplo, en pacientes cirrticos con una hepatitis aguda alcohlica o en pacientes con enfermedad heptica terminal
que presentan un evento infeccioso como una PBE. Convencionalmente, el SHR tipo I slo se diagnostica cuando los valores de creatinina aumentan ms del 100% hasta un valor
absoluto superior a 2,5 mg/dl. Este tipo suele tener un pro
nstico ominoso, con una supervivencia mediana de tan slo
30 das, por lo que su diagnstico y tratamiento precoz es de
vital importancia.
Sndrome hepatorrenal
Sndrome hepatorrenal tipo II

El SHR tipo II se presenta como un deterioro moderado
pero estable en el tiempo de la funcin renal, junto con una
retencin de sodio muy intensa, que aparece en pacientes
con AR. Los pacientes con SHR tipo II pueden desarrollar
un SHR tipo I tras un evento desencadenante como una infeccin o de manera espontnea.
El SHR se define como la aparicin de una insuficiencia renal progresiva en pacientes con cirrosis heptica sin otra cau-
Factores de riesgo y pronsticos
TABLA 2
Criterios diagnsticos del sndrome hepatorrenal

Cirrosis con ascitis
Creatinina > 1,5 mg/dl
Ausencia de hipovolemia definida como la falta de mejora de la funcin renal
(disminucin a Cr < 1,5 mg/dl) tras la retirada de los diurticos y la expansin de
volumen con albmina en dosis de 1 g/kg de peso/da (mximo 100 g) a las 48 horas
Ausencia de shock
El factor de riesgo ms importante para desarrollar un SHR

son las infecciones, en especial la PBE (hasta un 30% de los
pacientes con PBE desarrollan un SHR). Los factores de mal
pronstico en el SHR son el grado de insuficiencia hepatocelular determinado por la escala MELD o los niveles sricos
de bilirrubina total, la edad y las cifras de creatinina tras la
expansin diagnstica de la volemia23.
Ausencia de tratamiento nefrotxico

Ausencia de nefropata orgnica definida como una proteinuria < 500 mg/da, una
microhematuria < 50 hemates/campo y una ecografa renal normal
Tratamiento
Criterios diagnsticos adicionales
Medidas generales
Diuresis diaria de menos de 500 ml

Sodio en orina menos de 10 mmol/l
Osmolalidad urinaria mayor que la osmolalidad plasmtica
Sedimento de orina: menos de 50 hemates por campo
Concentracin plasmtica de sodio < 130 mmol/l
*Todos los criterios mayores debern estar presentes para el diagnstico de sndrome
hepatorrenal. Los criterios adicionales no son necesarios para el diagnstico, pero suelen
estar presentes en la mayora de los casos.
Los pacientes con SHR deben ingresar en unidades especializadas en el manejo de estos pacientes, ya que requieren una
monitorizacin estrecha, y su manejo mdico necesita personal experto en este tipo de complicaciones. Se debe realizar
una monitorizacin de la diuresis diaria, el balance hdrico,
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la presin arterial y la presin venosa central para un adecuado manejo del uso de expansores de la volemia y evitar la
sobrecarga de volumen. Por tanto, estos pacientes son generalmente mejor tratados en Unidades de Cuidados Intensivos o de semi-intensivos en manos de personal experto en
patologa heptica. Habitualmente, el SHR aparece en el
contexto de una sepsis, por lo que se deben realizar hemocultivos, cultivos de orina y LA y, en el caso de ser positivos,
iniciar un tratamiento antibitico. Se deben suspender todos
los diurticos que tome el paciente. No existen evidencias
que apoyen el uso de furosemida en pacientes con SHR; sin
embargo, en aquellos pacientes con sobrecarga de volumen
puede ser til para mantener la diuresis y prevenir la aparicin de un edema agudo de pulmn.
Bibliografa
Tratamiento especfico
El tratamiento ms efectivo actualmente disponible en el
SHR es el uso de vasoconstrictores, en especial terlipresina,
un anlogo de vasopresina, que provoca una activacin ms
selectiva de los receptores V1 de vasopresina a nivel esplcnico. Terlipresina provoca una vasoconstriccin del territorio vascular esplcnico, el cual est extremadamente dilatado en el SHR, lo que se acompaa de un incremento de la
presin arterial, una disminucin de la hipovolemia efectiva
y una mejora de la perfusin renal24. El tratamiento es
efectivo en un 40-50% de los pacientes. Terlipresina se administra en una dosis inicial de 1 mg cada 4-6 horas y se
puede aumentar hasta un mximo de 2 mg cada 4-6 horas
si no hay un descenso de la creatinina de al menos un 25%
con respecto al valor basal en el tercer da de tratamiento.
El tratamiento se debe mantener hasta que la cifra de creatinina sea inferior a 1,5 mg/dl. El tiempo medio de respuesta al tratamiento es de 14 das. La recidiva despus de la
retirada del tratamiento es infrecuente y el retratamiento
con terlipresina suele ser generalmente efectivo. Los efectos secundarios ms frecuentes son de tipo cardiovascular y
las complicaciones isqumicas. Terlipresina debe administrarse junto con albmina en una dosis de 1 g/kg de peso el
primer da, seguido de 40 g al da para mejorar la eficacia
del tratamiento en la funcin circulatoria. Otros tratamientos utilizados en el SHR de los que no se dispone de una
evidencia clara de su eficacia son los vasoconstrictores como
noradrenalina, octetrido y midrodina, el TIPS y la terapia
renal sustitutiva (hemodilisis).
5. Rimola A, Garca-Tsao G, Navasa M, Piddock LJ, Planas R, Ber

nard B, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous
Trasplante heptico
El tratamiento de eleccin para ambos tipos de SHR es el
trasplante heptico, ya que con l se obtienen tasas de supervivencia de aproximadamente el 65% al ao. Los pacientes con SHR no se benefician de un doble trasplante
heptico y renal, ya que las alteraciones de la funcin renal
en el SHR pueden ser reversibles una vez corregidas las
alteraciones hemodinmicas de la cirrosis tras el trasplante
heptico.

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
J. Aguilar Reina
Emrito del Servicio Andaluz de Salud. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Encefalopata heptica
La encefalopata heptica (EH) es una alteracin neuropsquica, potencialmente reversible, que

aparece como complicacin en enfermedades agudas y crnicas del hgado, y puede clasificarse
en estadios mediante escalas adecuadas. Adicionalmente se puede reconocer, utilizando tests psicolgicos y neurofisiolgicos, una forma sin sntomas evidentes, llamada encefalopata mnima. La
lesin anatomopatolgica fundamental afecta a los astrocitos, que presentan alteraciones morfolgicas y funcionales. Se acepta que la causa fundamental de la alteracin es el aumento de la tasa de amoniaco en sangre, procedente de la digestin de las protenas, insuficientemente depurado debido a la disfuncin hepatocelular y a las conexiones portosistmicas en el caso de la cirrosis
heptica. El tratamiento se basa en la administracin de disacridos y antibiticos con objeto de
modificar la flora intestinal, aunque su efecto real no ha sido establecido.
- Amoniaco
- Encefalopata mnima
- Cirrosis heptica
- Astrocitos
Keywords:
- Hepatic encephalopathy
Abstract
- Ammonio
Hepatic encephalopathy
- Minimal hepatic
encephalopathy
- Liver cirrhosis
- Astroglial cells
Hepatic encephalopathy is a neuropsychiatric complication of acute and chronic liver diseases

with characteristics morphological changes in astrogial cells. Overt HE is a potencially reversible
syndrome. Minimal hepatic encephalopathy is the mildest form of HE. Several scales facilitate
monitoring and assessment of overt HE; neuropsychological and neurophysiological tests can
establish the diagnosis of minimal HE. The general consensus is that these individuals are unable to
remove toxic substances, especially ammonia, derived from the intestine. In patients with cirrhosis
the accumulation of ammonia results mainly due to hepatocellular failure and portosystemic
shunting. Current treatment is based on reduced intestinal ammonia load by antibiotics or
disaccarides, nevertheless the actual efficacy of these treatment is to be thoroughly established.
Concepto
La encefalopata heptica (EH) es un cuadro clnico que
comprende una gran variedad de trastornos neuropsicolgicos, con manifestaciones en las reas cognitiva, emocional,
de la personalidad, de la actividad motora, de la memoria
y de la conciencia, pudiendo llegar al coma. Aparece de manera episdica o continuada y se considera reversible, al menos en la mayora de sus manifestaciones. La causa central
se encuentra en la afectacin cerebral por productos de origen proteico, en su mayor parte procedentes de la digestin
intestinal. Los sntomas conforman un cuadro caracterstico, aunque no patognomnico. Es una de las complicaciones
mayores de la cirrosis heptica y su aparicin supone la consideracin de llevar a cabo un trasplante heptico. La nica
alteracin anatomopatolgica reconocida es el aumento del
nmero de los astrocitos tipo II de Alzheimer en distintas
reas cerebrales.
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Etiopatogenia
Intestino
El mecanismo fundamental es la llegada al cerebro de sustancias capaces de alterar su funcin. En el caso de la cirrosis
heptica, el mecanismo es mixto: dficit de la capacidad de
depuracin por parte del hgado (en algunos casos agravado
por episodios superpuestos: hepatitis vricas agudas, reactivacin de infeccin vrica crnica, lesiones txicas) y que la
sangre no pasa por el rgano debido a la circulacin derivativa (fig. 1). La EH puede aparecer en pacientes que no tienen cirrosis pero s conexiones porto-sistmicas quirrgicas
o espontneas, as como a consecuencia de la colocacin de
shunt protosistmico intraheptico transyugular (TIPS); y
tambin en el caso de una masiva destruccin del parnquima heptico (fallo heptico agudo de cualquier etiologa), sin
circulacin colateral. Se han diferenciado tres tipos de EH1:
a) relacionada con fallo heptico agudo; b) en pacientes con
conexiones portosistmicas sin alteraciones hepticas y c) cuando
aparece en cirrosis con o sin conexiones porto cava. La naturaleza de los factores que producen afectacin cerebral y
conducen a la EH ha sido, y sigue siendo, muy discutida.
Amoniaco
Se ha considerado la causa principal en el desarrollo de EH.
Actualmente se vuelve a considerar el centro del mecanismo
fisiopatolgico, a pesar de numerosas controversias: sus niveles en sangre no se relacionan con la intensidad de la alteracin neurolgica, se ha comprobado que la administracin
de sales de amonio a pacientes con cirrosis determina un aumento de su tasa sangunea, pero slo en algunos de ellos
produce alteraciones neurolgicas2; mientras otros autores3
encuentran que la induccin de hiperamoniemia produce
modificaciones en el electroencefalograma, retraso en la resolucin de pruebas psicomtricas y modificacin del ritmo
del sueo, uno de los primeros signos de EH. La mayor parte del amoniaco se deriva de la digestin proteica, se produce
en el intestino por efecto de la flora local y, a travs de la
pared del mismo, llega a la sangre. A favor de su protagonismo se encuentran algunos hechos clnicos bien establecidos
(el aumento de contenido proteico en el intestino por sobrecarga alimentaria o por hemorragia digestiva, as como el
estreimiento, incrementan la tasa de amonaco en sangre y
desencadenan episodios de EH en pacientes con cirrosis; la
limpieza mediante catrticos o enemas mejora la alteracin).
Por otra parte, puede producirse hiperamoniemia a partir
de la metabolizacin por la glutaminasa de los enterocitos de
glutamina, con produccin de glutamato y amoniaco4. Se ha
comprobado que la administracin oral de glutamina puede
incrementar la tasa de amoniaco en sangre y predecir el riesgo de EH en pacientes con cirrosis5, as como variaciones
genticas que inducen un aumento de actividad de glutaminasa y mayor riesgo de desarrollar la complicacin6.
A la produccin intestinal se aade el amoniaco de origen renal y muscular. El rin excreta amoniaco a travs de
la orina mediante la formacin de urea, y el trastorno de su
funcin (frecuente en pacientes con cirrosis, bien de manera
Msculo
Otros factores
neurotxicos
Rin
Factores desencadenantes
Amoniaco
Hgado
(cirrosis y/o conexiones
portosistmicas)
Inflamacin
Hiponatremia
Sedantes
Cerebro
(astrocitos, barrera hematoenceflica,
neurotransmisin)
Fig. 1. Fisiopatologa de la encefalopata heptica.
espontnea o inducida por diurticos, hipovolemia, paracentesis evacuadora) y las alteraciones electrolticas incrementan
su nivel en sangre. En cuanto a la aportacin del msculo
esqueltico, es valorable en el proceso de emaciacin por aumento del catabolismo que sufren los pacientes en la fase de
enfermedad avanzada.
La lesin anatomopatolgica asociada a EH es la presencia de alteraciones de los astrocitos, consistente bsicamente
en edema celular, resultado de la captacin de amoniaco como
mecanismo defensivo, que posteriormente eliminar mediante la formacin de glutamina a partir de glutamato, por la
accin de la glutaminasintetasa. Este mecanismo produce deplecin de glutamato, el principal neurotransmisor excitador, lo
que puede explicar algunos sntomas de la EH. La relacin
entre amoniaco y edema cerebral se ha comprobado mediante estudios con resonancia magntica espectroscpica7. La
modificacin de las funciones de los astrocitos puede explicar
un buen nmero de las alteraciones que se han encontrado en
la EH. La capacidad de aporte energtico al cerebro desde su
cercana a los vasos sanguneos y a las neuronas, su papel en
la regulacin del flujo sanguneo, de lquidos y de iones, su
influencia en la transmisin sinptica y en la regulacin de
cido gamma aminobutrico (GABA), glutamato y glicina sugiere que la alteracin de esta clula puede tener influencia en
la disfuncin energtica del sistema nervioso central, el edema cerebral y el balance entre neurotransmisin excitatoria e
inhibidora. Los astrocitos tambin regulan las propiedades de
la llamada barrera hematoenceflica, que controla la entrada
en el cerebro de molculas dependiendo de su tamao y poMedicine. 2012;11(11):652-9 653
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laridad y cuyos principales componentes son las clulas endoteliales de los capilares del cerebro, los pericitos que los rodean y los propios astrocitos8. La alteracin de esta barrera ha
sido igualmente implicada en el desarrollo de EH. Adems, la
flora bacteriana intestinal genera otras sustancias neurotxicas (marcaptanos, fenoles, cidos grasos de cadena corta) que
potencian el efecto del amoniaco9.
Neurotransmisores
En 1971 se describi la modificacin del patrn de aminocidos
plasmticos, con predominio de los aromticos sobre los ramificados,
como consecuencia de las alteraciones metablicas que tienen lugar en los pacientes cirrticos10. Esta alteracin determinara la llegada preferente de los primeros al cerebro, en
competencia con los ramificados, dando lugar a la formacin
de falsos neurotransmisores que sustituiran a dopamina y
norepinefrina, causando la alteracin neurolgica. Aunque
esta hiptesis no ha sido comprobada, ha dado lugar a una
pauta de tratamiento con administracin de mezclas de aminocidos con predominio de ramificados que sigue siendo
una de las medidas teraputicas en la EH11.
El GABA procedente tambin de la digestin proteica es
el principal neurotransmisor inhibitorio, llega al cerebro y se
une a un receptor sinptico que comparte con las benzodiazepinas. Se ha especulado con un aumento de la actividad
del GABA. Es una hiptesis no comprobada, y tampoco la
que ha supuesto un aumento de la actividad inhibidora de
las benzodiacepinas endgenas o de sustancias similares a las
benzodiacepinas producidas por la flora intestinal2.
Neuroinflamacin
La depresin inmunolgica lleva a una alta frecuencia de infecciones en este tipo de enfermos, y se ha comprobado alto
nivel de citoquinas proinflamatorias en la circulacin como
consecuencia de la lesin heptica o de infecciones locales o
sistmicas12. En animales, esta situacin se asocia con neuroinflamacin central.
Actualmente se supone que el amoniaco sensibiliza al cerebro ante estmulos inflamatorios sistmicos, lo que dara
lugar a un proceso inflamatorio local que se vera incrementado, porque el amoniaco tambin inducira una disfuncin
de los neutrfilos13. Shawcros et al14 han encontrado mejor
correlacin entre el grado de encefalopata en pacientes cirrticos y la presencia de infeccin y signos de inflamacin
sistmica que con la tasa de amoniemia.
Por lo tanto, a pesar del papel central del amoniaco de

origen digestivo y de su accin sobre los astrocitos, en los
pacientes con cirrosis se produce una amplia serie de fenmenos capaces de reforzar este mecanismo bsico o las consecuencias del mismo, aunque no en todos los casos se haya
demostrado su efecto concreto (fig. 1).
Manifestaciones clnicas
Los sntomas que permiten el diagnstico de EH se han clasificado en diferentes grados. La tabla 1 muestra una escala
til para la prctica clnica y se refiere a datos que pueden
obtenerse de la observacin y de un mnimo interrogatorio
del paciente1. En los estadios II y III el examen fsico puede
comprobar asterixis provocando la hiperextensin de algunos grupos musculares, ms frecuente es el de la mano sobre
el antebrazo. No se trata de un verdadero temblor sino de un
cese momentneo de la contraccin con recuperacin de la
misma. Durante el episodio pueden aparecer, aunque no sea
habitual, signos de focalidad, y en la fase de coma es posible
identificar signos de descerebracin. Incluso stos ltimos
pueden ser reversibles y los episodios frecuentemente acaban
con recuperacin completa. En el caso de los pacientes con
cirrosis que permanecen hospitalizados con motivo de un
episodio de EH, o en aqullos que tienen riesgo de desarrollarla, la mejora, o empeoramiento, del nivel de conciencia y
de los signos referidos en la tabla 1 puede establecerse con la
observacin peridica de los mismos y documentarse mediante procedimientos fciles que se han utilizado tradicionalmente en la clnica, como la escritura de su nombre o la
ejecucin de algunos dibujos fciles17.
Dada la falta de especificidad de los signos neuropsquicos que configuran la EH, es necesario descartar enfermedaTABLA 1
Escala de West Haven para la gradacin semicuantitativa

de la encefalopata heptica
Grado 0
Normal
Grado 1
Trastorno leve de la conciencia
Euforia o ansiedad
Disminucin de la atencin
Dificultad para realizar sumas simples
Grado 2
Letargia o apata
Mnima desorientacin temporal y/o espacial
Discretos cambios de la personalidad
Comportamiento inapropiado
Hiponatremia
Dificultad para realizar restas simples
Es una situacin frecuente en la cirrosis y puede dar lugar a

la deplecin de osmolitos intracelulares, lo que en el caso de
los astrocitos supone la eliminacin de la defensa contra el
edema intracelular provocado por el amoniaco15. La hiponatremia se ha identificado como un factor predictivo de desarrollo de
EH en pacientes con cirrosis16.
Somnolencia/semiestupor con respuesta a estmulos verbales
Grado 3
Intensa desorientacin
Confusin
Grado 4
Coma
Reproduccin autorizada por John Wiley and Sons, Publishers.
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des psiquitricas o neurolgicas previas o de instauracin

simultnea con el comienzo de los sntomas. En los estudios
cerebrales con tcnicas de imagen se identifican con frecuencia signos residuales de patologa vascular y atrofia, en algunos casos relacionables con el alcohol. Pero, adems, se consideran alteraciones neurolgicas directamente relacionadas
con cirrosis la mielopata heptica (paraparesia espstica con
hiperreflexia que regresa despus del trasplante y una degeneracin hepatolenticular con signos extrapiramidales y
cerebelosos sobre la que tiene efecto beneficios o el tratamiento de la EH)18.
Clasificacin
Despus de la recuperacin del primer episodio de EH puede mantenerse la ausencia de sntomas de manera indefinida,
encefalopata episdica, (especialmente si ha incidido un factor
desencadenante que no se repite, como el tratamiento con
sedantes). En otras ocasiones, y es lo ms frecuente durante
la evolucin de los pacientes con cirrosis, aparecen episodios
repetidos, separados por periodos de tiempo en los que no se
identifican signos de encefalopata (episdica recurrente) o se
mantienen de modo continuado, aunque con oscilaciones del
nivel de intensidad (persistente).
En los ltimos aos se han publicado numerosos estudios
sobre la llamada encefalopata mnima. Puede identificarse
en pacientes con cirrosis o con derivacin portosistmica sin
cirrosis que no presentan sntomas neurolgicos. Se caracteriza por la dificultad para superar una serie de tests que exploran la funcin cognitiva y por alteraciones en diferentes
pruebas neurofisolgicas19.
Diagnstico
Los sntomas de la EH son muy variables, prcticamente puede aparecer cualquier signo de los que provocan las enfermedades neurolgicas
o psiquitricas. La presencia de
cualquier alteracin relacionada
con el comportamiento, la actividad
motora o la conciencia debe hacer
sospechar el comienzo de EH en
pacientes previamente diagnosticados de cirrosis heptica; y en el caso
de ausencia de antecedentes debe
incluirse esta enfermedad entre los
diagnsticos a confirmar. Una vez
descartadas otras causas de encefalopata (fig. 2) es preciso establecer
el grado y seguir la evolucin. La
gradacin del episodio en cada momento se hace aplicando los criterios que se incluyen en escalas, la
ms extendida es la de New Haven
(tabla 1), aunque se han propuesto
otras alternativas20,21. Es necesario
tener en cuenta las limitaciones en la enfermedad de Wilson

con manifestaciones neurolgicas. La prctica de tcnicas de
imagen puede ser til para descartar lesiones cerebrales slo
cuando se dude de la naturaleza de la alteracin neurolgica
y, en este caso, tiene utilidad el hallazgo, mediante resonancia
magntica (RM), de un aumento de la seal a nivel de los ncleos
de la base, especialmente en globus palidus (fig. 3), signo de
EH21. La tasa de amoniemia, que puede servir de ayuda, no es
un dato diagnstico irrefutable para asegurar o descartar
EH.
La situacin es diferente para la encefalopata mnima cuyo
diagnstico, al no exhibir sntomas clnicos relevantes, precisa otros procedimientos. Se han utilizado los potenciales
evocados visuales y auditivos, aislados o en combinacin con
un test psicomtrico19, pero en la actualidad se acepta que
una batera de estos ltimos representa la mejor opcin porque exploran gran parte del espectro de las alteraciones, son
fciles de realizar, no precisan personal especializado, se ven
poco influidos por la repeticin y tienen bajo coste. En Europa se recomienda el uso del Psycometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES), que consiste en la aplicacin de cinco
pruebas. Los pacientes deben unir con una lnea nmeros
consecutivos, nmeros y letras consecutivos, nmeros con
figuras, marcar un punto en el centro de los crculos contenidos en una hoja de papel y hacer un recorrido entre dos
lneas (fig. 4) (www.redeh.org/). Se le concede un alto grado
de evidencia (A) para el diagnstico de encefalopata mnima22. Los resultados deben ser corregidos segn la edad y el
tiempo de escolarizacin de los pacientes, y se han establecido tablas de normalidad en algunos pases europeos, entre
ellos en Espaa23. Mediante RM se puede encontrar, tambin
en la encefalopata mnima, el anteriormente descrito aumento de la seal en globus palidus (fig. 3), que probablemente refleja el depsito de manganeso21, aunque no es necesaria
Sntomas compatibles con encefalopata heptica
Confirmar cirrosis heptica

(antecedentes, clnica, exploracin fsica, analtica, ecografa)
Descartar otras causas de encefalopata

(glucemia, uremia, Ca/P, iones, equilibrio cido-base,TSH;
alcohol, medicamentos, drogas, otros txicos;
enfermedad tumoral, infecciosa o vascular cerebral o psiquitrica)
Identificar factores desencadenantes
Tratamiento
Mantener estado nutricional
Eliminar el factor desencadenante
Limpieza intestinal
Medidas generales
Antibiticos / disacridos
Fig. 2. Tratamiento de la encefalopata heptica. Secuencia bsica.

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den presentar consecuencias derivadas de la encefalopata

mnima. Los trastornos de la atencin, la habilidad manual y
la memoria, entre otros, pueden dificultar las actividades
necesarias en la vida diaria de relacin o laboral, as como
aumentar el riesgo de accidentes, incluidos los derivados del
manejo de mquinas29. Estos factores pueden condicionar
notablemente la calidad de vida de los pacientes30,31, alterando el comportamiento, las medidas de higiene personal, la
alimentacin y el riesgo, entre otros, de padecer accidentes
laborales, domsticos y de circulacin32.
La presencia de encefalopata mnima predice el desarrollo de encefalopata con signos clnicos19, lo que indica un
estado avanzado de la enfermedad heptica, y debe incluirse
entre los factores que se valoran para decidir la indicacin de
trasplante heptico.
Fig. 3. Resonancia nuclear magntica cerebral. Aumento de la intensidad en T1
en globus palidus.
su prctica habitual. Otros procedimientos, como los potenciales evocados19, la sobrecarga oral con glutamina5 o la frecuencia crtica de parpadeo tienen valor diagnstico21, pero
requieren medios especficos y su indicacin est relacionada
con ensayos teraputicos o investigacin.
Complicaciones
Las complicaciones que pueden derivarse de la EH son, bsicamente, las atribuibles a un bajo nivel de conciencia, y es
necesario tomar las medidas habituales y explorar continuadamente la posibilidad de que se desarrollen inflamaciones
pulmonares, infecciones de otra localizacin, trastornos del
equilibrio cido-base, etc. Durante un episodio de EH pueden producirse numerosos acontecimientos que se relacionan ms con la fase en que se encuentre la enfermedad que
con la encefalopata misma. Aunque la mayora de los episodios con sntomas clnicos de EH son reversibles, su presencia supone un signo de enfermedad heptica avanzada. Aparece en el 30-40% de los pacientes con cirrosis. La
supervivencia despus de un primer episodio de EH se ha
establecido en el 42% al primer ao y en el 23% a los 3
aos20. El empleo de ndices calculados a partir de datos relacionados con el dficit de las funciones hepatocelular y renal ha permitido establecer un rango de riesgo que separa
dos grupos diferentes de pacientes con EH (si el ndice es
bajo, supone una supervivencia del 73 y 38% y, si es alto, del
10 y 3 % durante 1 y 3 aos de seguimiento respectivamente24), lo que permite relacionar el pronstico del episodio de
EH con la reserva funcional. Se acepta que la aparicin por
primera vez de signos de encefalopata debe conducir a la
indicacin de trasplante heptico25,26. La EH supuso, con el
13%, la causa principal de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos especfica para pacientes con enfermedad heptica, con mortalidad del 25,5%27.
Antes de que se produzcan signos clnicos de EH, o una
vez que sta se ha resuelto28, los pacientes con cirrosis pue-
Tratamiento
A pesar de que la EH es un cuadro bien conocido en la
prctica clnica, y que los mdicos la han tratado desde hace
muchos aos, todava no hay evidencia definitiva sobre el efecto
de la mayora de las medidas teraputicas propuestas. sta es la
consecuencia de la falta de homogeneidad en la situacin de
los pacientes en que aparece, y de los numerosos factores
que pueden desencadenarla, algunos de los cuales se identifican y corrigen con facilidad, mientras otros corresponden
a dficits establecidos de difcil modificacin. Las escasas
guas (http://www.aasld.org/) y recomendaciones sobre el
tratamiento de la EH han tenido pocas modificaciones en
el ltimo decenio33,34 en comparacin con las que tratan
otras complicaciones de la cirrosis y se debe, sobre todo, a
la dificultad de obtener estudios controlados fiables35. A pesar de todo, y una vez descartadas otras causas de encefalopata (fig. 2), se acepta que hay tres medidas esenciales: a)
identificar y eliminar, siempre que sea posible, el factor o
factores desencadenantes, b) reducir la tasa de amoniemia,
generalmente mediante inhibicin de su produccin y de la
difusin desde el intestino, aunque se hayan propuesto otras
posibilidades y c) mantener o mejorar, en su caso, el estado
nutricional y la volemia del paciente (fig. 2). La comprobacin de signos clnicos de EH supone la remisin del paciente a un centro hospitalario para tomar las medidas generales necesarias en los casos de alteraciones de la
conciencia (procedimientos para mantener la va area
cuando sea necesario, sondaje nasogtrico); el ingreso en la
Unidad de Cuidados Intensivos, especialmente si se encuentra en grado 3-4, depende de las caractersticas del establecimiento.
Tratamiento de los factores desencadenantes

Algunas de las medidas teraputicas necesarias para el tratamiento de las complicaciones de la cirrosis heptica pueden
inducir o incrementar mecanismos que favorecen la aparicin de EH. La deplecin de volumen secundaria al excesivo
efecto de diurticos o catrticos (que tambin pueden indu-
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TCN A
CLAVE DE NMEROS
Ende
24
21
Beginn
23
1 2 3 4 5 6 7 8 9
25
22
2 1 3 1 4 2 1 3 5 3 2 1 4 2 1 3 1 2 4 1
20
19
2
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9
14
18
17
2 1 3 1 1 1 3 1 4 2 4 2 5 1 4 3 5 3 6 2
13
15
16
3
5
12
10
6
PUNTOS SERIADOS
1 6 5 2 4 7 3 5 1 7 6 3 8 5 3 6 4 2 1 8
8
7
9
9 2 7 6 3 5 8 3 6 5 4 9 7 1 8 5 3 6 2 2
11
7 1 9 3 8 2 5 7 4 1 6 7 4 5 8 2 9 6 4 3
LNEA QUEBRADA
TCN B
Ende
6
Beginn
13
L
8
A
C
3
12
4
H
B
K
D
11
10
Fig. 4. Tests que componen la Escala Psicomtrica de la Encefalopata Heptica (www.redeh.org).
cir trastornos electrolticos) pueden ser tratados adecuadamente. Tambin es posible actuar sobre la hemorragia digestiva, corregir el estreimiento, interrumpir la ingesta de una
cantidad inapropiadamente alta de protenas, tratar las infecciones y los desequilibrios electolticos o suspender la administracin de sedantes o analgsicos (si se tratara de benzodiacepinas es la nica indicacin para utilizar flumazenil,
antagonista de sus receptores).
La superposicin de un episodio agudo sobre el hgado
cirrtico (hepatitis alcohlica, vrica o txica, entre otros) requiere la eliminacin del agente causal, pero su efecto ser
lento y la evolucin depender de ello en gran parte.
Reduccin de la amoniemia
Disacridos no absorbibles
La limpieza mediante enemas elimina parte del amoniaco
presente en el colon y de los sustratos que permiten su produccin, siendo particularmente efectivo si ha tenido lugar
sangrado digestivo. Este objetivo tambin se consigue con
laxantes catrticos. Los disacridos no absorbibles (lactulosa
y lactitol) producen aceleracin del trnsito, modificacin de

la flora y descenso del pH local, lo que inhibe la sntesis y la
difusin del amoniaco. Sobre la efectividad del tratamiento
no ha existido informacin adecuada a causa de las pequeas
series incluidas en diversos estudios, y en una revisin sistemtica no se demostr un efecto beneficioso36, aunque s en
la prevencin de recidiva despus de un episodio de EH37. Se
administran por va oral en una dosis de 60-80 g cada 24
horas en 3-4 tomas, si es necesario por sonda nasogstrica, y
puede dar lugar a flatulencia y dolor abdominal, as como
provocar alteraciones hidroelectrolticas, por lo que es necesario regular la dosis segn el efecto. Tambin, en los pacientes con estadio avanzado de EH, en forma de enemas (200 g
de lactulosa en 800 cc de agua, 2-3 veces cada 24 horas) hasta la resolucin del episodio. Posteriormente, y en especial si
se trata de encefalopata persistente, en la dosis suficiente
para conseguir 2-3 deposiciones pastosas al da. Con la misma dosis se ha comprobado en varios estudios su efectividad
en la encefalopata mnima, superando el efecto de probiticos tanto en la mejora de la alteracin como en la frecuencia
con que apareci la encefalopata manifiesta durante el tiempo de seguimiento38-40.
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Antibiticos
El tratamiento con antibiticos escasamente absorbibles se
empez a utilizar antes incluso que los disacridos, con la
intencin de destruir la flora proteoltica productora de
amoniaco. La falta de evidencia sobre su efectividad se debe
a las mismas razones que en el caso de los disacridos36. Se
han utilizado neomicina o paramomicina (2-4 g cada 24 horas en 2-3 tomas) y metronidazol (250 mg cada 8-12 horas)
por va oral o a travs de sonda nasogstrica. Tienen presumiblemente efectividad similar, y tambin posibilidad de
provocar efectos secundarios de importancia. Recientemente
ha aparecido un estudio controlado con rifaximina (antibitico mnimamente absorbible y que no precisa modificacin
de dosis de acuerdo con la funcin renal, derivado de la rifamicina) que a la dosis de 550 mg dos veces cada 24 horas (va
oral) disminuye significativamente la recidiva de EH en pacientes recuperados de un episodio previo y reduce la tasa de
ingresos por encefalopata, con efectos adversos similares a
los que se registraron en el grupo que recibi placebo. Indirectamente puede suponerse que tambin es superior a lactulosa, administratada simultneamente a casi la totalidad de
los pacientes incluidos41.
Un metaanlisis que analiza el efecto de prebiticos (lactulosa), probiticos (diferentes bacterias) y simbiticos (los
anteriores simultneamente) ha mostrado efectos favorables
en la encefalopata mnima, aunque lactulosa ofreci los mejores resultados)40. La dieta rica en fibra tambin es beneficiosa.
Para actuar sobre el amoniaco extraintestinal se ha propuesto la administracin de l-ornitina l-aspartato que metaboliza amoniaco produciendo urea y glutamina. Se ha comprobado que mejora la EH en estadios 1-2 (en la dosis de
3 g, 3 veces al da o infusin de 20 g al da), pero no tiene
efecto en la encefalopata mnima42. En un estudio controlado tambin redujo la frecuencia de episodios de EH en pacientes con encefalopata mnima comparado con placebo,
pero su efecto no fue superior al de lactulosa38. Es muy escasa la informacin sobre benzoato sdico, l-carnitina y suplementos con zinc.
Mantenimiento del estado nutricional

El pronstico general de los pacientes con cirrosis se relaciona con el estado de nutricin y, aparte de que es frecuente el
deterioro del mismo en los estadios avanzados de la enfermedad, cuando aparece con ms frecuencia EH, la misma complicacin determina dificultades para la alimentacin adecuada e incrementa el dficit. Por otra parte, la responsabilidad
de la digestin proteica en el desarrollo de EH ha llevado
tradicionalmente a indicar, y frecuentemente mantener, una
dieta con restriccin de protenas. Se ha comprobado que la
dieta hipoproteica no mejora la evolucin de la EH43.
La reduccin o eliminacin de las protenas de la dieta
slo es aceptable en los casos con buen estado de nutricin,
sintomatologa leve debida al incremento de la ingestin de
protenas o de hemorragia digestiva inactiva que nicamente
precise limpieza del intestino para su resolucin y, en todo
caso, no debe mantenerse ms de 24 horas. Los pacientes ne-
cesitan recibir, desde el principio, un aporte calrico adecuado (entre 28 y 40 kcal/kg/da, con 1-1,5 g/kg/da de protenas,
dependiendo del estado metablico). Preferentemente debe
emplearse la va oral, siendo mejor toleradas las protenas de
origen lcteo o vegetal; tambin hay preparados comerciales
adecuados. En caso necesario se recurre a la administracin
parenteral junto a 5 g de glucosa/kg/da (lmites de 2-7 g), con
la oportuna correccin de la glucemia mediante insulina si es
necesario, vitaminas y oligoelementos33,34. La aportacin de
protenas (va oral, enteral o parenteral, segn la situacin) se
hace mediante mezclas de aminocidos con alta proporcin
de ramificados. Aunque no se ha confirmado la hiptesis de
los falsos neurotransmisores, de donde parte la indicacin
de este aporte de aminocidos, se recomienda en guas de
nutricin europeas (http://www.espen.org/) y se ha comprobado mejora del estado neurolgico y de la hiperamoniemia,
en parte debido a la reduccin del hipercatabolismo. Los suplementos con zinc pueden coadyuvar a la mejora del estado
de nutricin.
Otras medidas
El tratamiento con ibuprofeno mejora los dficits neurolgicos en animales de experimentacin con EH12, aunque no
hay estudios en seres humanos, por lo que el empleo de antiinflamatorios (sobre la base de la situacin proinflamatoria
que se ha comprobado en la cirrosis) que pueden tener efectos adversos de importancia en pacientes con cirrosis no est
indicado. El tratamiento de la inflamacin sistmica y su posible afectacin cerebral, por ahora, slo es indispensable
mediante actitud activa contra las infecciones y los focos spticos, aunque la administracin de antibiticos poco absorbibles, de disacridos y de probiticos, tiene un efecto tambin
sobre este factor.
No se ha demostrado beneficio con el uso de flumazenil
o naloxona (excepto si el factor desencadenante son benzodiacepinas u opiceos). Tampoco la administracin de Ldopa o bromocriptina, ensayados sobre la base hipottica
de la regulacin de ciertos neurotransmisores15. En los casos en que la oclusin de comunicaciones porto-sistmicas
de calibre considerable sea posible debe realizarse, as como
la modificacin de los dispositivos que se hayan colocado
para aliviar la hipertensin portal, si se les puede atribuir
el desencadenamiento o la persistencia de los sntomas de
EH.
Sobre la dilisis mediante el sistema de recirculacin molecular absorbente (MARS) hay escasa experiencia en pacientes con cirrosis y EH, y no es un mtodo empleado habitualmente.
La EH desaparece despus del trasplante, pero pueden
persistir signos de encefalopata mnima, probablemente por
alteraciones cerebrales persistentes directamente relacionadas o no con la cirrosis44.
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Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo diagnstico de las alteraciones

del nivel de conciencia en el paciente cirrtico
J. Aguilar Reina
Emrito del Servicio Andaluz de Salud. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Encefalopata heptica
La encefalopata heptica con signos clnicos se evala mediante escalas de gradacin, ms frecuentemente con la de West Haven, aunque se ha utilizado tambin la de Glasgow para el coma.
La valoracin debe repetirse con frecuencia mientras se mantengan los sntomas para conocer la
evolucin y el efecto del tratamiento. La encefalopata heptica mnima se diagnostica mediante
test psicomtricos, cuyos resultados deben ser valorados atendiendo a la edad y el nivel de instruccin de los pacientes. La presencia de encefalopata mnima debe conducir a la evaluacin de
los riesgos que este estado supone.
- Encefalopata mnima
- Test psicomtricos
Keywords:
Abstract
- Hepatic encephalopathy
Staging of altered mental state of patients with cirrhosis of the liver
- Minimal encephalopathy
- Neuropsychological tests
Overt encephalopathy should be staged by West Haven or Glasgow scales. The staging should be
repeated periodically while the symptoms remain. Minimal hepatic encephalopathy is diagnosed by
neuropsychological tests. The diagnosis of minimal hepatic encephalopathy must lead to the
evaluation of related risks.
Introduccin
Aunque el nivel de conciencia es un parmetro fundamental
en los pacientes con encefalopata heptica (EH), que puede
llegar al coma, esta complicacin incluye, adems, otros aspectos, habitualmente comprendidos en los trminos alteraciones neuropsicolgicas o neurocognitivas que, en ausencia de
manifiesta alteracin de la conciencia, contribuyen a la evaluacin de la fase evolutiva de la enfermedad y de riesgos
concretos para la actividad habitual de los pacientes, y son
preludio del desarrollo de signos clnicos caractersticos que
terminan afectando al nivel de conciencia.
Encefalopata heptica con signos

clnicos
Episdica
La aparicin de alteraciones neuropsicolgicas en un paciente con cirrosis heptica, una vez excluidas otras causas, obliga
a establecer el estadio y el seguimiento de la evolucin. Aunque los signos explorados mediante la escala de West Haven1
son inespecficos y la evaluacin supone un margen cierto de
subjetividad2 y de variabilidad entre diferentes exploradores,
sus resultados son tiles en la clnica y permiten la compara-
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Protocolo diagnstico de las alteraciones del nivel de conciencia en el paciente cirrtico
Paciente con cirrosis heptica
Con signos neurolgicos
Sin signos neurolgicos
Descartar otras causas
Aplicar tests psicomtricos
Aplicar peridicamente escala

de gradacin (eventualmente,
adems, escritura o dibujo)
Si dudas diagnsticas, RNM
Eventualmente, test neurofisiolgicos

Evaluacin de riesgos
Algoritmo bsico para el diagnstico y gradacin de las alteraciones cognitivas en

pacientes con cirrosis heptica.
Fig. 2.
RNM: resonancia nuclear magntica.
cin en diferentes momentos, as como un acercamiento a la

efectividad de las medidas teraputicas adoptadas. Simultneamente debe realizarse una exploracin fsica suficiente
para descartar lesiones neurolgicas y comprobar la presencia y evolucin de asterixis, habitualmente presente en los
grados 2 y 3. El seguimiento se lleva a cabo con la repeticin
frecuente de esta metodologa hasta la resolucin. Se puede
documentar la evolucin, al menos de parte de las alteraciones, mediante la escritura (pidiendo al paciente peridicamente que escriba su nombre) o el dibujo (una estrella simple, una esfera de reloj)3 y comparando la habilidad a lo largo
del proceso.
Se ha utilizado, aunque la experiencia en pacientes con
EH es escasa, la escala de coma de Glasgow2,4. Valores iguales
o inferiores a 12 se relacionan con un grado de encefalopata
avanzada.
Cuando tienen lugar episodios recurrentes se aplica la
misma metodologa en cada uno de ellos; en la encefalopata
persistente la evaluacin debe ser peridica.
Encefalopata mnima
Los pacientes con cirrosis heptica que no presentan signos
clnicos de EH pueden ser estudiados para confirmar la presencia de alteraciones mnimas de modo sistemtico (lo que
supone un notable consumo de recursos ) slo en los estadios
ms avanzados de la enfermedad o a partir de situaciones que
aconsejen este diagnstico5, como operarios que utilizan mquinas, conductores de vehculos, puestos de trabajo de riesgo, historia de accidentes, empeoramiento de la memoria,
cambio del ritmo del sueo, descenso de la atencin o del

rendimiento laboral. En todo caso, los pacientes con antecedentes de un episodio de EH clnica deberan estudiarse en
este sentido (fig. 1).
Se recomienda el uso de la Psychometric Hepatic Encephalopathy Store (PHES), compuesta por:
Test de conexin numrica A

Se solicita al paciente que conecte con una lnea los nmeros
consecutivos que se encuentran desordenados en una hoja de
papel. Los errores se subsanan en el momento de cometerlos,
interrumpiendo el proceso y prosiguiendo a continuacin.
Se mide el tiempo en segundos, incluido el que consuma en
corregir los errores.
Test de conexin numrica B

La lnea debe unir alternativamente nmeros y letras consecutivas. La estimacin del tiempo empleado se realiza como
en el anterior.
Test de smbolos y nmeros

El paciente debe rellenar los espacios con el smbolo que
corresponda a cada nmero, estando la referencia de los mismos al principio de la hoja. Se contabiliza el nmero de
aciertos en 90 segundos.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
Test de marcacin seriada

En una hoja rellena de crculos debe marcarse un punto en
el centro de todos y cada uno de ellos, calculando el tiempo
empleado.
Test de la lnea quebrada

Debe dibujarse una lnea continua entre dos lneas paralelas,
sin llegar al lmite de stas.
La prctica del PHES requiere unos 15-20 minutos y
nicamente precisa bolgrafo y cronmetro, debiendo asegurarse de que el paciente tiene correccin de la agudeza visual
si es necesario. Los resultados estn influidos por la edad y el
nivel de instruccin, y son diferentes en pases distintos, por
lo que se han confeccionado tablas de normalidad en varios,
entre ellos Espaa, donde se han publicado las frmulas matemticas para calcular el valor en cada paciente estudiado6.
Los valores obtenidos en cada uno de los test, junto con la
edad y el grado de educacin se pueden introducir en un
programa de la pgina http://www.redeh.org/, obtenindose
el resultado final.
Otro conjunto de pruebas estn contenidas en la Repeteable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status
(RBANS) (http://www.rbans.com), validados en numerosas
enfermedades neurolgicas y, en menor medida, en pacientes
con enfermedad heptica en Estados Unidos.
Se considera que ambos procedimientos son capaces de
identificar la encefalopata mnima (nivel de evidencia A)7.
Otros test utilizados en neurologa han sido ocasionalmente
ensayados en pacientes con EH2.
Las tcnicas neurofisiolgicas tienen la ventaja de su objetividad y de la nula influencia que suponen factores como
la educacin o la repeticin de la prueba. Han sido utilizados
los potenciales evocados (auditivos, visuales, P300), as como
la frecuencia crtica de parpadeo y, anteriormente, el electroencefalograma. Sin embargo, no son de uso rutinario en la
prctica clnica. Igualmente, la sobrecarga oral con glutamina no est incluida entre los procedimientos de uso habitual,
aunque puede llegar a ser un procedimiento sencillo y objetivo despus de nuevas evaluaciones.
La secuencia de aplicacin de estas pruebas est expuesta
en la figura 1. El diagnstico de EH mnima debe seguirse de
la evaluacin de los riesgos, la toma de decisiones sobre indicacin de tratamiento y la evaluacin del paciente para recibir trasplante heptico.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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Protocolo diagnstico de la colestasis

F. Casals-Seoane, B. Arberas-Dez y R. Moreno-Otero
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.
Palabras Clave:
Resumen
- Colestasis
La colestasis es un problema clnico muy comn que puede presentarse en pacientes de todos los
mbitos. Su variada etiologa hace necesario establecer unas pautas de actuacin claras para llegar a un diagnstico eficaz.
El primer paso en la evaluacin de un paciente con colestasis debe ser determinar si sta es debida a causas intra o extrahepticas. Para ello, tras la realizacin de una historia clnica exhaustiva
y una exploracin fsica con especial atencin al hipocondrio derecho, debemos valorar la va biliar mediante una ecografa abdominal. La dilatacin de la va biliar nos orientar hacia causas extrahepticas y la ausencia de la misma debe hacernos pensar en colestasis intraheptica.
En la colestasis extraheptica son necesarias pruebas de imagen adicionales para la identificacin de la causa de la obstruccin. En pacientes con sospecha de enfermedad litisica la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es el gold standard, y adems permite la realizacin de teraputica. En caso de sospecha de malignidad, debemos realizar una tomografa computadorizada (TC) abdominal que descarte la presencia de neoplasias que producen ictericia indolora
o adenopatas metastsicas que produzcan una compresin extrnseca de la va biliar.
La lista de causas de colestasis intraheptica es muy extensa; sin embargo, la realizacin de varias determinaciones analticas (serologas para virus hepatotropos, anticuerpos antimitocondriales), una historia clnica detallada (consumo de hepatotxicos o nutricin parenteral total, historia
familiar de colestasis, embarazo) y si es necesario una colangiografa (colangitis esclerosante primaria intraheptica) nos llevarn al diagnstico en la gran mayora de las ocasiones.
- Diagnstico
- Intraheptica
- Extraheptica
Keywords:
Abstract
- Cholestasis
Diagnostic approach to the cholestatic patient
- Diagnosis
- Intrahepatic
- Extrahepatic
Cholestasis is a very common clinical problem that may occur in all kind of patients. Its varied
etiology requires the establishment of clear guidelines to reach an effective diagnosis.
The first step should be to determine if cholestasis is due to intra or extrahepatic causes.In order
to do so, after conducting a thorough medical history and physical examination with special
attention to the right upper quadrant, we must evaluate the bile duct by abdominal ultrasound.
Dilatation of the bile duct will point to extrahepatic causes, while its abscence will make us think of
intrahepatic cholestasis.
In extrahepatic cholestasis additional imaging tests will identify the cause of the obstruction. In
case of suspected gallstones, ERCP is the gold standard, allowing therapeutic if needed. In case
of suspicion of malignancy, the CT scan can help rule out neoplasias that produce painless
jaundice or metastatic lymph nodes compressing the bile duct.
The list of causes of intrahepatic cholestasis is extensive, however the performance of several
laboratory tests (serology hepatotropic virus, anti-mitochondrial antibodies), a detailed history
(consumption of hepatotoxic or full parenteral nutrition, family history of cholestasis, pregnancy)
and if necessary cholangiography (PEC intrahepatic) will lead us to a diagnosis in most cases.
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Introduccin
TABLA 1
Los trastornos colestsicos se caracterizan por el predominio

de la elevacin de la concentracin srica de la fosfatasa alcalina (FA) y la gammaglutamil transpeptidasa (GGT) respecto
a las concentraciones de aminotransferasas1.
La colestasis es un problema clnico muy comn, que
puede presentarse en pacientes de todos los mbitos (hospitalizados, ambulatorios y Servicios de Urgencias) y que presenta una etiologa muy variada, por lo que es fundamental
conocer unas pautas de actuacin bsicas que nos permitan
alcanzar un diagnstico de la manera ms eficaz posible2.
Colestasis intraheptica
Causas de colestasis
Hepatitis vricas
Hepatitis alcohlica
Hepatoxicidad por frmacos
Patrn colestsico puro
Patrn mixto
Colestasis crnica
Ductopenia del adulto
Rechazo crnico de trasplante heptico
Sarcoidosis
Aproximacin inicial al paciente

con colestasis
El primer paso en la evaluacin de un paciente con colestasis
debe ser siempre determinar si sta es debida a causas intra o
extrahepticas3.
Para ello, debemos comenzar por una historia clnica exhaustiva y una exploracin fsica en la que prestemos especial
atencin al hipocondrio derecho de nuestro paciente.
La anamnesis debe descartar el consumo de sustancias
hepatotxicas en das previos (medicamentos y productos de
herbolario incluidos) y debe recoger todos los sntomas referidos por el paciente as como su duracin.
La exploracin abdominal debe centrarse en la presencia
de dolor en el hipocondrio derecho, el tamao y consistencia
del hgado y la presencia de signos de irritacin peritoneal.
Por ejemplo, un hgado grande y nodular o la presencia de
masas abdominales evidentes podran orientarnos hacia malignidad, mientras que un signo de Murphy positivo debera
hacernos pensar en una colangitis ascendente.
Tras la anamnesis y la exploracin fsica, el siguiente paso
debe ser la realizacin de una ecografa abdominal, ya que presenta mltiples ventajas sobre el resto de pruebas de imagen:
bajo coste, no expone al paciente a radiaciones ionizantes y
puede detectar la presencia de dilatacin de la va biliar intra
y extraheptica con una alta sensibilidad y especificidad.
La ausencia de dilatacin biliar nos orientar hacia causas
intrahepticas de colestasis, mientras que un rbol bilar dilatado debe hacernos pensar en causas extrahepticas. Existen
algunas excepciones, como los pacientes con cirrosis o colangitis esclerosante primaria (CEP), en los que puede existir
obstruccin extraheptica pero la fibrosis impide la dilatacin de la va biliar intraheptica.
Colestasis extraheptica
Aunque la ecografa abdominal nos orienta hacia la colestasis
extraheptica, en pocas ocasiones es capaz de identificar el
punto o la causa de la obstruccin, especialmente en el caso de
las obstrucciones distales, en el que la interposicin de gas limita mucho la visualizacin por ultrasonidos de la va biliar.
La eleccin del siguiente procedimiento a realizar depender de nuestra sospecha diagnstica, en aquellos casos
Frmacos
Trastornos hereditarios
Colestasis benigna recurrente
Colestasis progresiva intraheptica familiar
Sndrome de Gilbert
Sndrome de Crigler-Najjar
Sndrome de Dubin-Johnson
Sndrome de Rotor
Sndrome de Alagille
Colestasis del embarazo
Nutricin paraenteral total
Sepsis no biliar
Colestasis benigna post-quirrgica
Sndrome paraneoplsico (Stauffer)
Malignas
Colangiocarcinoma
Cncer de pncreas
Cncer de vescula
Ampuloma
Compresin extrnseca por adenopatas metastsicas
Benignas
Coledocolitiasis
Pancreatitis crnica
Colangiopata por sida
en los que la historia clnica y la ecografa abdominal orienten hacia una patologa relacionada con la presencia de litiasis biliar, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) debe ser la siguiente tcnica a realizar. Si sospechamos procesos malignos, debemos continuar nuestro estudio
mediante la realizacin de una tomografa computadorizada
(TC) abdominal. En aquellos centros en los que est disponible, la informacin de ambas tcnicas puede complementarse con la realizacin de una ecoendoscopia digestiva alta.
Las principales causas de colestasis extraheptica se detallan a continuacin (tabla 1).
Coledocolitiasis
Es la causa ms comn de colestasis extraheptica. Su presentacin clnica vara desde el dolor leve en hipocondrio
derecho con mnima colestasis hasta la presencia de una co-
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Protocolo diagnstico de la colestasis
Paciente con colestasis
Historia clnica y exploracin fsica
Ecografa abdominal
Dilatacin de la va biliar?
S
No
Sospecha de malignidad?
S
No
TC abdomen
Cncer de pncreas
Cncer de vescula
Colangiocarcinoma
Ampuloma
Adenopatas metastsicas
Serologas virus hepatotropos

Frmacos/txicos/ NPT
AMA
CPRE
Antecedentes familiares
Embarazo
CPRE
Coledocolitiasis
CEP
Serologas positivas
Frmacos/NPT
AMA positivo
CPRE
Ant. familiares
Embarazo
Hepatitis VHA, VHB o VHC

Infeccin CMV, VEB
DILI
colestsico
CBP
CEP
Trastornos
hereditarios
Colestasis
del embarazo
Fig. 1.
Protocolo diagnstico del paciente con colestasis.
AMA: anticuerpos antimitocondriales; CBP: cirrosis biliar primaria; CEP: colangitis esclerosante primaria; CMV; citomegalovirus; CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; NPT:
nutricin parenteral total; TC: tomografa computadorizada; VHB: virus de Epstein-Barr; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C.
langitis ascendente con ictericia, sepsis y shock. Se asocia

habitualmente con una elevacin desproporcionada de la FA
con respecto a las aminotransferasas4. La CPRE es el gold
standard para el diagnstico y tratamiento de las coledoco
litiasis. Tras canular la papila de Vater, la inyeccin de contraste nos permite identificar defectos de replecin que evi
dencian la presencia de litiasis. Adems de su capacidad
diagnstica, la CPRE nos permite la extraccin de litiasis de
la va biliar y la colocacin de endoprtesis biliares.
Malignidad
Las causas malignas incluyen el cncer de pncreas, de vescula, el ampuloma y el colangiocarcinoma. ste ltimo se
asocia con mucha frecuencia a la CEP y en ocasiones es difcil de diagnosticar al presentarse de manera idntica en las
pruebas de imagen. Ante la sospecha de malignidad, la TC
abdominal debe ser la prueba diagnstica a realizar. Los tumores de pncreas, vescula y el colangiocarcinoma son raraMedicine. 2012;11(11):663-6 665
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mente resecables en el momento del diagnstico y tienen

muy mal pronstico, mientras que el ampuloma tiene la mayor tasa de curacin de todos los tumores que se presentan
como ictericia indolora. En la TC tambin podramos identificar adenopatas metastsicas de otros tumores como causa
de colestasis extraheptica, al producir stas una compresin
extrnseca de la va biliar.

Algunos pacientes pueden presentar estenosis distales limitadas a la va biliar extraheptica que precisaran de dilataciones endoscpicas peridicas.
Colangiopata por sida

Es debida a infecciones del epitelio de la va biliar por citomegalovirus (CMV) o Criptosporidium. Presentan una apariencia similar a una CEP en la colangiografa.
Pancreatitis crnica
Algunas pancreatitis crnicas pueden producir estenosis del
coldoco intrapancretico que condicionan una colestasis extraheptica.
La lista de causas de colestasis intraheptica es larga y variada (tabla 1). Algunas patologas que tpicamente cursan con
patrones de lesin hepatocelular pueden presentarse en ocasiones como colestasis intraheptica. Tpicamente la recidiva
del virus de la hepatitis C (VHC) sobre un rgano trasplantado puede dar lugar a una hepatitis colestsica. La hepatitis
A y B, la hepatitis alcohlica y la infeccin por el virus de
Epstein-Barr (VEB) y el CMV tambin pueden presentarse
en ocasiones con un patrn de colestasis intraheptica.
Por todo ello, en todo paciente con colestasis y va biliar
normal deben solicitarse serologas de virus hepatotropos
(VHA, VHB, VHC, VEB y CMV), as como descartar el
consumo de alcohol en das previos.
Los frmacos son otra de las causas principales de colestasis intraheptica, produciendo una lesin generalmente
reversible tras la retirada del mismo. Por ello, debe realizarse
un interrogatorio orientado, descartando la utilizacin de
frmacos hepatotxicos en das previos (anabolizantes, anticonceptivos orales, antibiticos).
La cirrosis biliar primaria (CBP) es otra de las causas de
colestasis intraheptica que afecta fundamentalmente a mujeres de edad media y produce una destruccin progresiva de
los conductos biliares interlobulillares. El 95% de las pacien-
tes presentan anticuerpos antimitocondriales (AMA) positivos, que deben ser solicitados siempre en un paciente con
colestasis y va biliar normal.
La CEP puede afectar nicamente en ocasiones a los
conductos intrahepticos, produciendo colestasis intraheptica. Sin embargo, en ms del 65% de los casos la afectacin
es tanto intra como extraheptica. Existe una fuerte asociacin entre la CEP y la enfermedad inflamatoria intestinal. El
diagnstico se realiza por CPRE, en la que veremos una colangiografa patognomnica con mltiples estenosis y dilataciones proximales a las mismas.
Existen varios trastornos hereditarios5 que cursan con colestasis intraheptica, entre los que cabe destacar la colestasis
benigna recurrente que cursa con episodios autolimitados de
ictericia y prurito.
Es posible tambin observar colestasis intraheptica durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, que se normaliza generalmente tras el parto.
Otras causas menos frecuentes de colestasis intraheptica
seran la nutricin paraenteral total6, la sepsis de origen no
biliar, la colestasis post-quirrgica y el sndrome paraneoplsico (Stauffer) asociado a diversos tumores, como el hipernefroma.
Por ltimo, la ductopenia biliar del adulto es un sndrome
raro que cursa con colestasis intraheptica secundaria a una
disminucin progresiva del nmero de canalculos biliares.
Debemos pensar en ella en el rechazo crnico del trasplante
heptico, en algunos casos raros de sarcoidoisis y en pacientes en tratamiento con clorpromacina.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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Protocolo diagnstico del paciente

con cirrosis y fiebre
J. Cabezas Gonzlez, A. Daz Prez, I. Moraleja Yudego y F. Pons Romero
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Cirrosis
- Infeccin bacteriana
Las infecciones en el paciente cirrtico son una complicacin importante que lleva unida una elevada mortalidad. La cirrosis confiere una situacin de inmunosupresin innata y adquirida que permite la traslocacin bacteriana y el desarrollo de bacteriemias. La infeccin ms frecuente y grave
del paciente cirrtico es la peritonitis bacteriana espontnea, seguida de la infeccin del tracto
urinario, la neumona y las bacteriemias. Cuando ante un sndrome febril en un paciente cirrtico
se descarta la causa infecciosa, se han de sospechar otras entidades tales como el hepatocarcinoma y la hepatitis aguda alcohlica.
Keywords:
Abstract
- Cirrhosis
Diagnostic protocol of cirrhotic patient with fever
- Fiebre
- Peritonitis bacteriana
espontnea
- Sepsis
- Fever
- Spontaneous bacterial
peritonitis
- Sepsis
- Bacterial infection
Bacterial infections in cirrhotic patients are an important complication that carries a high
mortality. Cirrhosis impairs innate and adaptative immunity that allows bacterial translocation
and development of bacteremia. One of the most frequent and severe infection of the
cirrhotic patient is the spontaneous bacterial peritonitis; followed by urinary tract infections,
pneumonia and bacteremia. Once a bacterial infection is not the reponsible for the fever in a
cirrhotic pacient, there should be considered for other causes, such hepatocellular carcinoma
and acute alcoholic hepatitis.
Introduccin
La cirrosis es el estadio final de las enfermedades hepticas.
En un paciente con cirrosis y fiebre, la primera causa a descartar es una infeccin bacteriana, ya que es un marcador pronstico que multiplica casi por 4 el riesgo de mortalidad1.
La cirrosis conlleva el deterioro de la funcin heptica y
el desarrollo de hipertensin portal. Ambas condiciones determinan la aparicin de un fenmeno fundamental para que
se produzcan infecciones en el paciente cirrtico, la traslocacin bacteriana2. Asimismo se ha demostrado la existencia de
un dficit en la respuesta inmunitaria innata y adaptativa que
facilita el mencionado fenmeno.
El desarrollo de infecciones en el paciente cirrtico provoca un empeoramiento en la evolucin con la aparicin de
insuficiencia renal (sndrome hepatorrenal/sepsis), puede

desencadenar una hemorragia digestiva, as como dificultar
su control o desarrollo de encefalopata heptica.
Sin embargo, la aparicin de fiebre en el paciente cirrtico
no implica necesariamente una infeccin. Otras condiciones
especficas se han de contemplar, como la existencia de un hepatocarcinoma o el curso de una hepatitis aguda alcohlica.
El planteamiento inicial del paciente con cirrosis y fiebre
pasa por una anamnesis detallada y una exploracin fsica
minuciosa (valoracin oral-denticin en mal estado, signos
de venopuncin, valorar la presencia de hernia umbilical,
auscultacin precisa en busca de soplos) que nos permitan
definir las pruebas complementarias para un diagnstico
precoz y preciso con el fin de poder aplicar las medidas teraputicas ms efectivas.
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Paciente con cirrosis heptica y fiebre
Exploracin
fsica
Anamnesis
Toma de
frmacos
Ingesta
alcohlica
intensa
Interfern,
rifampicina,
azatioprina
Hepatitis
aguda
alcohlica
Semiologa
asctica
PBE
MADDREY,
MELD, ABIC
Dolor
abdominal
Buscar foco/
puertas de entrada
Child-Pugh
MELD
Paracentesis
diagnstica
Recuento
celular:
> 250 pmn
Determinar
escalas
pronsiticas
Determinar
factores
pronsticos
Ecografa
Radiografa
de trax
Eys de
orina/
cultivo
Neumona/
empiema
ITU
Cultivo de
esputo/
toracocentesis
diagnstica
Piel
Hemocultivos
Edemas/
zonas de
puncin
Bacteriemia
Sodio
Colangitis/
colecistitis
Celulitis
HCC
Funcin
renal
Determinar
estadio:
BCLC
Fig. 1.
Manejo del paciente con cirrosis heptica y fiebre.
BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer; EyS: elemental y sedimento; HCC: hepatocarcinoma; ITU: infeccin del tracto urinario; MELD: model of end-liver desease; PBE: peritonitis bacteriana espontnea; pmn: polimorfonucleares
La causa de la fiebre en el paciente cirrtico se puede
englobar en dos grupos: causa infecciosa y no infecciosa.
Las infecciones bacterianas son una importante complicacin en la cirrosis, que ocurren en un 32-34% de los pacientes hospitalizados, llegando al 45% si estn ingresados
por hemorragia digestiva3. Las infecciones ms frecuentes
son: peritonitis bacteriana espontnea (PBE), infecciones
del tracto urinario, infecciones respiratorias y bacteriemias
(fig. 1)4.

Es la infeccin ms grave y frecuente del paciente cirrtico5.
Se trata de la infeccin del lquido asctico en ausencia de
un foco intraabdominal. Su diagnstico se basa en el recuento celular del lquido asctico, siendo ste superior a
250 clulas polimorfonucleares (PMN)/mm3; asimismo se
deben inocular muestras de lquido asctico (10 cm3) en
frascos de hemocultivo para la determiancin del agente
etiolgico. Se ha de sospechar en todo paciente con cirrosis
y ascitis, por leve o inespecfica que sea la clnica, que va
desde fiebre y/o dolor abdominal, a empeoramiento del estado general, de la funcin heptica, funcin renal, desarrollo de encefalopata, etc. El agente etiolgico implicado con
ms frecuencia es E. coli.
Empiema espontneo
En el paciente cirrtico con ascitis y defectos diafragmticos,
el lquido asctico asciende a la cavidad torcica. La infeccin
del lquido pleural en este caso se determina mediante una
toracocentesis diagnstica y la obtencin de un cultivo positivo con recuento de PMN superior a 250 clulas/mm3 o en
ausencia de cultivo positivo, un recuento superior a 500. La
mitad de los casos de empiema se asocian a PBE.
Bacteriemia espontnea
La traslocacin bacteriana y el trastorno en la inmunidad que
confiere la cirrosis facilitan la aparicin de bacteriemias, paso
previo para el desarrollo de PBE. Si bien la bacteriemia secun-
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Protocolo diagnstico del paciente con cirrosis y fiebre

TABLA 1
Resumen de las infecciones en el paciente cirrtico y su manejo

Infeccin
Diagnstico
Paracentesis diagnstica
Etiologa
Bacilos gramnegativos
Tratamiento
Cefotaxima, ceftriaxona
Albmina (1,5 g/kg de peso en da 1
y 1 g/kg en da 3)
Infeccin del tracto urinario
Urocultivo
Bacilos gramnegativos
Norfloxacino, ciprofloxacino
Neumona
Radiografa de trax
S. pneumoniae
Eritromicina/claritromicina
Cultivo de esputo
Alcoholismo activo/aspiracin:
anaerobios,
H. influenzae, K. pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp.
+ cefalosporina de tercera generacin
Nosocomial: bacilos gramnegativos,

Staphilococci
Cefalosporina de tercera generacin
Staphylococcus aureus, Streptococcus

pyogenes
Cloxacilina, amoxicilina-clavulnico
Hemocultivos
Cocos grampositivos
Ampicilina + gentamicina
Ecocardiograma
Streptococcus spp.
Antgeno de neumococo/legionela en
orina
Infecciones de partes blandas: celulitis, linfangitis
Exploracin fsica: ascitis, edemas

puertas de entrada
Clindamicina si existe aspiracin
Ajustar segn gravedad/flora local del

hospital
Cultivo de exudados
Endocarditis sobre vlvula nativa
Infecciones menos frecuentes en el paciente cirrtico
Perforacin de hernia umbilical
Inspeccin, radiografa de abdomen
Osteomielitis
Radiografa sea, tomografa, gammagrafa con tecnecio, galio e indio, resonacia magntica; biopsia sea
Artritis sptica
Artrocentesis: cultivo y recuento celular; determinacin en el lquido sinovial de glucosa y cido lctico; radiologa, gammagrafa
con galio y tecnecio
Meningitis
Estudio del lquido cefalorraqudeo. Valorar Listeria monocytogenes en alcohlicos
Tuberculosis pulmonar
Radiografa de trax, Mantoux/Quantiferon, Ziehl-Neelsen y cultivo de Lowenstein-Jensen de esputo; PCR
Tuberculosis peritoneal
Mantoux/Quantiferon; estudio de lquido asctico: ADA, recuento celular, cultivo de BK. Si existe duda diagnstica realizar
laparoscopia
ADA: adenosina deaminasa; BK: bacilo de Koch; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
daria es una entidad a tener en cuenta con el aumento de la

instrumentacin y la realizacin de pruebas invasivas en estos pacientes. Para ello es til la diferencia de microorganismos implicados, siendo los bacilos gramnegativos en el primer caso y los cocos grampositivos en el segundo, esto unido
al uso de antibiticos profilcticos (norfloxacino).
Infeccin del tracto urinario

Se trata de la segunda infeccin en frecuencia. Se ha de descartar incluso en ausencia de clnica sugestiva. Las bacterias
que con ms frecuencia se aslan son gramnegativas.
Neumona
Se trata de la tercera causa de infeccin. Se ha de sospechar
en el paciente con clnica respiratoria y riesgo de broncoaspiracin, como puede suceder en situaciones de etilismo activo o encefalopata heptica.
Celulitis
El paciente cirrtico suele presentar edemas en las extremidades o en el abdomen, lo que unido a tcnicas invasivas (venoclisis, paracentesis) puede favorecer el desarrollo de infecciones de partes blandas.
Colangitis
En situaciones predisponentes como la que confiere la colangitis esclerosante primaria, las alteraciones anatmicas de la
va biliar y un drenaje anmalo favorece las infecciones ascendentes de la va biliar.
stas y otras causas menos frecuentes de infecciones en
el paciente cirrtico se resumen en la tabla 1.
Cuando la causa de la fiebre no responde a una etiologa
infecciosa cabe describir otras entidades como las que exponemos a continuacin.
Hepatocarcinoma
La cirrosis es uno de los principales factores de riesgo para el
desarrollo de esta neoplasia6. Su aparicin en ocasiones se
manifiesta como fiebre de origen desconocido, y tambin ha
de sospecharse ante un empeoramiento de la funcin heptica o descompensacin de la cirrosis. Hay que hacer especial
mencin en caso de hemorragia digestiva, lo que podra traducir una trombosis portal tumoral.
Hepatitis aguda alcohlica

Ante un paciente con fiebre en quien se ha descartado causa
infecciosa, si en una anamnesis detallada se recoge una intensificacin de su consumo habitual previo al desarrollo del
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cuadro, se ha de sospechar esta entidad. La clnica se acompaa de astenia, anorexia, prdida de peso y hepatomegalia
dolorosa. En esta situacin, la determinacin de los ndices
pronsticos (funcin discriminante de Maddrey, ABIC [age,
bilirubin, international normalized ratio, and creatinine])7 nos
permitir un adecuado manejo teraputico.
Frmacos
En el caso de cirrosis de causa vrica, el tratamiento con interfern entre sus efectos colaterales puede producir fiebre.
En otras enfermedades hepticas puede estar indicado el empleo de rifampicina para el manejo del prurito, frmaco que
tambin puede producir fiebre.
El manejo del paciente cirrtico con fiebre se asienta en
tres pilares: anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias que nos permitan una estadificacin de la funcin
heptica (Child-Pugh o el MELD [Model for End-stage Liver
Desease]) y determinacin de factores pronsticos que permitan valorar la gravedad de la situacin.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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Profilaxis y tratamiento de la peritonitis

bacteriana espontnea en el paciente cirrtico
M. Barreales, R. Muoz e I. Fernndez
Servicio Aparato Digestivo. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Peritonitis bacteriana
espontnea
La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es una complicacin frecuente y grave de los pacientes
con cirrosis heptica avanzada y ascitis. El diagnstico y tratamiento precoz y las medidas preventivas han contribuido a mejorar su pronstico en los ltimos aos. Una vez establecido el diagnstico
en base a un recuento elevado de polimorfonucleares en el lquido asctico, se debe instaurar un
tratamiento antibitico emprico precozmente, intravenoso con cefalosporinas de tercera generacin en enfermos graves. En aquellos pacientes sin datos de fallo renal ni heptico y con buena tolerancia digestiva podran utilizarse antibiticos orales como quinolonas o amoxicilina-clavulnico.
Adems, en casos seleccionados con elevado riesgo de fallo renal, es recomendable aadir al tratamiento expansin de volumen con albmina intravenosa. La profilaxis est indicada en los grupos
de pacientes con mayor riesgo de desarrollar PBE: aquellos que se han recuperado de un episodio
previo, los pacientes que presentan hemorragia digestiva y casos seleccionados de pacientes con
bajo nivel de protenas en lquido asctico y/o aumento de bilirrubina en suero.
- Cirrosis heptica
- Hipertensin portal
- Ascitis
Keywords:
Abstract
- Spontaneous bacterial
peritonitis
Prophylaxis and treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic

patients
- Hepatic cirrhosis
- Portal hypertension
- Ascites
Spontaneous bacterial peritonitis is a frequent and serious complication in patients with advanced
liver cirrhosis and ascites. Early diagnosis, treatment and preventive measures have improved the
prognosis in recent years. The diagnosis is based on the presence of high polymorphonuclear
count in ascitic fluid. Early empiric antibiotic treatment should be instituted, with intravenous thirdgeneration cephalosporins in critically ill patients. In patients without evidence of renal or liver
failure and without vomiting or ileus, oral antibiotics could be used as quinolones or amoxicillin/
clavulanic acid. In addition, in selected cases at a high risk for renal failure, volume expansion with
intravenous albumin is recommended. Prophylaxis is indicated in patients with an increased risk of
spontaneous bacterial peritonitis: those who have recovered from a previous episode, patients with
gastrointestinal bleeding and selected patients with low ascitic fluid protein and / or increased
serum bilirubin.
Introduccin
La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) se define como
la infeccin del lquido asctico (LA) sin fuente aparente de
infeccin intraabdominal. Se trata de una entidad de gran
relevancia en la prctica clnica hospitalaria por su elevada
prevalencia (con el 10-30% de los pacientes cirrticos con
ascitis hospitalizados), alta tasa de recurrencia (hasta el 70%

de los pacientes sufren una recidiva en el primer ao) y su
mal pronstico a largo plazo (mortalidad al primer ao del
50-70%)1-3. Todo paciente que se recupera de un episodio de PBE
debe ser considerado como potencial candidato a trasplante hep
tico. El diagnstico de la PBE se establece mediante paracentesis, por un recuento en el LA de polimorfonucleares
igual o superior a 250/l, en ausencia de datos de peritonitis
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bacteriana secundaria. El cultivo positivo del LA no es necesario para el diagnstico (aproximadamente el 30-50% de
los cultivos son negativos). Se debe realizar una paracentesis
a todos los pacientes cirrticos con ascitis que ingresan en el
hospital (la PBE es asintomtica en el 10-15% de los casos),
a pacientes con ascitis que presenten signos o sntomas clnicos de peritonitis o infeccin sistmica, a aquellos con deterioro reciente de la funcin heptica o renal y a pacientes
con ascitis y hemorragia digestiva, antes de iniciar la profilaxis antibitica1,2.
Tratamiento
Se debe iniciar un tratamiento antibitico emprico inmediatamente despus del diagnstico de PBE, sin esperar al
cultivo del LA, modificndolo posteriormente segn el resultado del antibiograma (fig. 1). El antibitico debe cubrir
los grmenes que son responsables de la PBE con ms frecuencia, principalmente bacterias gramnegativas (BGN)
(80%) (Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae) y bacterias
aerbicas grampositivas (20%). El tratamiento ms utili
zado son las cefalosporinas de tercera generacin como
ceftriaxona (2 g/24 horas por va intravenosa), como mnimo durante 5 das si la evolucin es favorable. Otros antibiticos utilizados son amoxicilina con cido clavulnico o
ciprofloxacino.
Debido a la generalizacin del uso de antibiticos, han
aumentado las infecciones por BGN resistentes a quinolonas
y por bacterias grampositivas, sin embargo, las cefalosporinas
de tercera generacin continan siendo eficaces en el tratamiento de la PBE en este mbito4. Por el contrario, algunos
estudios han demostrado un aumento en la frecuencia de infecciones por bacterias multirresistentes en pacientes cirrticos hospitalizados, por lo que sus autores proponen incluir
antibiticos de amplio espectro como carbapenemes y glucopptidos en la PBE de origen nosocomial5.
En los pacientes con PBE no complicada, es decir, pacientes estables que no presentan hemorragia digestiva, leo paraltico, datos de insuficiencia renal grave (creatinina menor de 3 mg/dl) ni encefalopata heptica grave (menor de
grado II), se podra indicar un tratamiento antibitico por va
oral con ofloxacino en dosis de 400 mg/12 horas durante
8 das6.
Hasta el 30 % de los pacientes con PBE sufren deterioro
de la funcin renal, siendo este hecho el factor de riesgo ms
importante de mortalidad intrahospitalaria. La PBE ocasiona una insuficiencia renal funcional como consecuencia de
una disminucin en el volumen vascular efectivo, que incide
sobre un estado circulatorio previamente alterado del paciente con cirrosis heptica avanzada. En un ensayo controlado y aleatorizado realizado en pacientes con PBE tratados con cefotaxima, la expansin con albmina intravenosa
(1,5 g/kg al diagnstico y 1 g/kg al tercer da) redujo la incidencia de insuficiencia renal del 33 al 10% y la mortalidad
del 29 al 10%7. Un estudio reciente concluye que debera
restringirse el uso de albmina a los pacientes con insuficiencia heptica grave (bilirrubina srica mayor de 4 mg/dl) o
con signos de deterioro de la funcin renal (nitrgeno ureico
en sangre [BUN] mayor de 30 mg/dl o creatinina srica superior a 1 mg/dl)8.

Si el paciente evoluciona favorablemente con el tratamiento no es imprescindible la realizacin de una nueva paracentesis diagnstica. Ante la sospecha de una respuesta
inadecuada se realizar una paracentesis diagnstica a las 48
horas de la primera y se modificar el tratamiento antibitico
en base al antibiograma. Se deber descartar siempre la existencia de una peritonitis bacteriana secundaria.
Profilaxis
La frecuencia de la PBE en pacientes cirrticos, as como la
alta morbilidad y mortalidad asociada a esta enfermedad, justifican la utilizacin de medidas profilcticas. Dado que el
mecanismo principal para el desarrollo de la infeccin es la
traslocacin bacteriana, se han utilizado antibiticos para lograr la descontaminacin intestinal selectiva. Sin embargo, el
elevado coste y el riesgo de desarrollar resistencias bacterianas obligan a restringir la profilaxis a grupos de elevado riesgo de PBE.
Profilaxis primaria
Los pacientes con una concentracin de protenas en LA
menores a 10 g/l y/o un nivel de bilirrubina en suero mayor
de 2,5 mg/dl tienen un mayor riesgo de desarrollar PBE, por
lo que algunos estudios sugieren que la profilaxis antibitica
podra ser una estrategia acertada en estos pacientes. El antibitico empleado en la mayora de estos trabajos es norfloxacino en dosis de 400 mg/da de forma continua9. En un estudio, controlado y aleatorizado, los pacientes con baja
concentracin de protenas en el LA (menos de 15 g/l), fallo
heptico avanzado (Child-Pugh igual o mayor a 9, bilirrubina igual o mayor a 3 mg/dl) o deterioro en la funcin renal
(creatinina igual o mayor a 1,2 mg/dl, BUN igual o mayor a
25 mg/dl, sodio srico igual o inferior a 130 mEq/l) que recibieron norfloxacino tuvieron una menor probabilidad al
ao de presentar PBE (7 frente a 61%) y sndrome hepatorrenal (28 frente a 41%) y una mayor supervivencia a los 3
meses (94 frente a 62%), respecto al grupo que no recibi
profilaxis antibitica10. Tambin se ha utilizado ciprofloxacino (500 mg/da) y trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg
5 das/semana) con xito9.
Profilaxis secundaria
La probabilidad de recidiva en el primer ao tras un episodio
de PBE es hasta del 70%, por lo que la profilaxis antibitica
posterior est ampliamente establecida. En un estudio controlado con norfloxacino (400 mg/24 horas va oral), la probabilidad de recidiva de PBE disminuy del 68 al 20% en los
pacientes que recibieron profilaxis antibitica3. Otros estudios han evaluado con xito antibiticos como ciprofloxacino
750 mg/semana o trimetoprim-sulfametoxazol 160-800 mg
5 das/semana11.
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Protocolo diagnstico de las alteraciones del nivel de conciencia en el paciente cirrtico

PMN LA 250/l
Excluir otras causas de

aumento PMN en LA:
TBC, PBS, carcinomatosis
Antibitico emprico
Inmediato
Paciente grave
Cefalosporinas IV
Ceftriaxona
Cefotaxima
Otros:
amoxicilina-clavulnico,
ciprofloxacino
Infeccin nosocomial
PBE no complicada
No hemorragia digestiva
No leo paraltico
Cr < 3 mg/dl
EH <II
Carbapenem
Glucopptido
Antibitico vo
Ofloxacino
Bilirrubina > 4 mg/dl y/o

BUN > 30 mg/dl y/o
Cr > 1 mg/dl
Aadir albmina IV
Vigilar evolucin
Mala evolucin
Buena evolucin
Repetir paracentesis a las 48 horas

Modificar AB-antibiograma
Descartar PBS
Resolucin
Profilaxis secundaria
Norfloxacino
Valorar Tx heptico
Fig. 1.
Tratamiento de la peritonitis bacteriana espontnea.
AB: antibitico; EH: encefalopata heptica; IV: intravenoso; LA: lquido asctico; PBS: peritonitis bacteriana secundaria; PMN: polimorfonucleares; TBC: tuberculosis; Tx: trasplante; VO: va
oral.
Profilaxis en pacientes cirrticos

con hemorragia digestiva
Hasta el 20% de los pacientes cirrticos con hemorragia digestiva estn infectados al ingreso y el 50% adquieren la infeccin durante la hospitalizacin. La infeccin empeora el
pronstico, ya que aumenta el riesgo de sndrome hepatorrenal, fracaso en el control de la hemorragia y resangrado e
incrementa la mortalidad intrahospitalaria. Se ha demostrado que la prevencin de las infecciones bacterianas se asocia
con una mejora significativa de la supervivencia en estos pacientes. De acuerdo con un estudio prospectivo y aleatorizado, norfloxacino en dosis de 400 mg/12 horas por va oral
durante 7 das previene las infecciones bacterianas y, en concreto, la PBE en pacientes cirrticos con hemorragia gastrointestinal12. Sin embargo, en un trabajo realizado en pacienMedicine. 2012;11(11):671-4 673
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tes con hemorragia digestiva y cirrosis avanzada (al menos

2 de los siguientes datos: ascitis, malnutricin grave, ence
falopata o bilirrubina mayor de 3 mg/dl), la ceftriaxona,
en dosis de 1 g/24 horas, fue ms eficaz que norfloxacino
(400 mg/12 horas) en la prevencin de infecciones y de PBE
(11% frente a 33% y 2% frente a 12%, respectivamente)13.
4.
5.
6.
7.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
1. Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to

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Importante
Muy importante
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674 Medicine. 2012;11(11):671-4
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CASOS CLNICOS
Paciente con cirrosis heptica

con complicaciones
E. Llop Herrera, F. Pons Renedo, K. Torres Cruz y J.L. Calleja Panero
Servicio de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid. Espaa.
arn de 61 aos de edad con antecedentes personales de hipertensin

arterial en tratamiento antihipertensivo y diabetes mellitus tipo 2 con
insulinoterapia. En seguimiento en nuestra consulta por una cirrosis heptica
por virus de la hepatitis C (VHC) en estadio funcional bajo (Child-Pugh A6)
con varices esofgicas grandes en profilaxis primaria con bloqueadores beta no
selectivos (propanolol 20 mg/12 horas por va oral). No haba presentado episodios previos de descompensacin hidrpica, peritonitis bacteriana espontnea (PBE) o encefalopata heptica. El paciente acudi a Urgencias por un
episodio de hematemesis y melenas de tres das de evolucin. Cuando lleg
estaba consciente y orientado en espacio, tiempo y persona, hipotenso (tensin
arterial [TA] 85/50) y con una frecuencia cardiaca (FC) de 60 lpm. En la exploracin fsica la auscultacin cardiopulmonar fue normal, el abdomen era
blando, no doloroso, sin signos de irritacin peritoneal. El paciente presentaba semiologa de ascitis grado I-II y edemas con fvea pretibiales. En el tacto
rectal se detectaron melenas, y los lavados con sonda nasogstrica fueron hemticos. La hemoglobina en Urgencias fue 9 g/dl. El resto de la analtica no
mostr cambios relevantes con respecto a las realizadas anteriormente.
El paciente haba acudido a su revisin semestral de digestivo un mes antes del
episodio. En la analtica realizada en el seguimiento no se observaron hallazgos importantes en comparacin con los seguimientos previos (AST 74 UI/l,
ALT 84 UI, GGT 100 UI/l, FA 104 UI/l, albmina 3,3 g/dl, bilirrubina
1,4 mg/dl, hemoglobina 12,6 g/dl, plaquetas 57.000, INR 1,24, creatinina
0,9 mg/dl). En la ecografa de cribado de hepatocarcinoma se observ la presencia de un hgado con contornos nodulares, heterogneo, sin lesiones ocupantes de espacio (LOE), con un eje esplenoportal permeable. La velocidad de
la vena porta fue 10 cm/segundo y el dimetro de 13 mm. Presentaba recanalizacin de la vena umbilical y esplenomegalia. No tena lquido libre.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2012;11(11):675e1-e3 675e1
09 CASO CLINICO (675e1-e3).indd 1
9/5/12 11:33:52
Enfermedades DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
Qu diagnstico sugiere este

cuadro clnico?
Se trata de un paciente con antecedente conocido de cirrosis
heptica por el VHC, con varices esofgicas grandes en profilaxis primaria y con bloqueadores beta no selectivos, por lo
que el diagnstico ms probable es una hemorragia secundaria a varices esofgicas. Asimismo presenta el primer episodio
de descompensacin hidrpica.
Cul debe ser el manejo inicial

en Urgencias de este paciente?
Es fundamental la estabilizacin hemodinmica del paciente
en Urgencias siguiendo las normas bsicas de reanimacin.
En el caso que nos ocupa, la va area no estaba comprometida, por lo que no fue necesaria la intubacin orotraqueal.
Sin embargo, dado que presentaba una tensin arterial sistlica (TAS) menor de 100 mm Hg se coloc una cnula intravenosa de calibre grueso para la administracin de expansores plasmticos que permitieron mantener la estabilidad
hemodinmica del paciente.
Respecto a la transfusin de hemoderivados, no estara
indicado transfundir a nuestro paciente con la cifra de hemoglobina inicial. El consenso actual recomienda mantener una
hemoglobina entre 7 g/dl y 8 g/dl con el fin de no perpetuar
el sangrado variceal, siempre individualizando la decisin en
funcin de las comorbilidades1. Se desconoce, por otra parte,
el papel de los trastornos de la hemostasia (coagulopata y
trombocitopenia) en la evolucin de la hemorragia y el efecto de la terapia sustitutiva (plasma fresco, plaquetas, etc.), por
lo que inicialmente no estara indicada la transfusin de los
mismos1.
Una vez estabilizado el paciente y ante la sospecha inicial
de hemorragia por varices esofgicas, se debera instaurar lo
antes posible, y antes de la endoscopia, el tratamiento con
frmacos vasoactivos (somatostatina, terlipresina, octre
tido).
Del mismo modo, deberemos realizar una profilaxis antibitica en nuestro paciente dado que la infeccin es un
factor pronstico muy importante en la hemorragia aguda
por varices. Aproximadamente, un 20% de los pacientes
con cirrosis y hemorragia por varices est infectado en el
momento del diagnstico y un 50% desarrollar alguna infeccin durante el perodo de hospitalizacin. El uso de antibiticos en la hemorragia aguda por varices ha mostrado que
reduce tanto el riesgo de resangrado como la mortalidad2. Por
tanto, el tratamiento antibitico debe instaurarse en todos
los pacientes desde el momento de la admisin. Los frmacos que se deben pautar a la mayora de pacientes son las
quinolonas orales, reservando la ceftriaxona intravenosa
para aquellos pacientes con cirrosis avanzada, en medios
hospitalarios con prevalencia elevada de resistencia a quinolonas y en pacientes con profilaxis previa con quinolonas1. A nuestro paciente, antes de pautar el tratamiento
antibitico profilctico, le realizamos una paracentesis
Fig. 1. Gastroscopia que mostr la presencia de 4 cordones varicosos grandes,

con puntos rojos en su superficie y signos de variz sobre variz.
diagnstica que descart la presencia de PBE. Por ltimo,

aunque la hemorragia por varices puede desencadenar una
encefalopata heptica, no hay datos que apoyen el tratamiento con lactulosa o lactitol1.
Una vez tomadas las medidas generales de tratamiento,
la gastroscopia diagnstica, y si fuese necesario, teraputica,
se debera realizar lo antes posible. En la figura 1 se muestran los hallazgos endoscpicos en nuestro paciente. Presentaba 4 cordones varicosos grandes, con puntos rojos y signos
de variz sobre variz. No presentaba sangrado activo en el
momento de la endoscopia, pero s se observaron restos hemticos frescos en la cavidad gstrica, por lo que se asumi
que la hemorragia digestiva era de origen variceal1. No se
visualizaron varices gstricas. Se procedi a ligadura con 6
bandas de las varices esofgicas. El paciente ingres en
nuestra planta.
Cree que sera imprescindible

realizar alguna prueba ms durante
el ingreso?
Se trata de un paciente con el primer episodio de descompensacin heptica en forma de descompensacin hidrpica
y de hemorragia digestiva por varices esofgicas, por lo que,
a pesar de tener una ecografa abdominal muy reciente, estara indicado repetirla para conocer si existe alguna alteracin
que ha provocado la descompensacin. Especialmente, esto
es importante en el caso que nos ocupa, dado que se trataba
de un paciente con una funcin heptica previa relativamente conservada (Child-Pugh A6 MELD 10).
Se le realiz una ecografa abdominal y se visualiz un
hgado muy heterogneo con bordes nodulares y ausencia de
LOE. En el Doppler heptico no se visualizaba el eje esplenoportal. Tena esplenomegalia y ascitis grado II.
e2 Medicine. 2012;11(11):675e1-e3
9/5/12 11:33:53
Paciente con cirrosis heptica con complicaciones
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
Fig. 2. Angio-TC de abdomen en la que se visualiz un defecto de replecin venosa extensa de predominio perifrico que abarcaba la porcin proximal de la
vena mesentrica superior en prcticamente todo su trayecto, incluyendo sus
primeras ramas proximales, vena esplnica, vena porta principal y ramas venosas portales tanto intraheptica derecha como izquierdas.
Qu diagnstico diferencial se
planteara ante los nuevos hallazgos?
Sera necesaria la realizacin de
alguna prueba ms para aclararlo?
El diagnstico que se debera plantear con los nuevos hallazgos ecogrficos es la presencia de una trombosis del eje
esplenoportal. Ante una trombosis de novo del eje esplenoportal en un paciente cirrtico, inicialmente hay que plantearse
si se trata de una trombosis tumoral o bien no tumoral. En
el caso de ser no tumoral es muy importante aclarar si se
trata de una trombosis aguda o crnica (cavernomatosis
portal). En nuestro caso, realizamos una tomografa computadorizada (TC) de abdomen que revel un hgado con signos de hepatopata crnica con realce heterogneo y de pequeo tamao, con bordes irregulares y que asociaba
esplenomegalia de 19 cm y ascitis moderada. No se observ
la presencia de LOE en las distintas fases realizadas en el
estudio dinmico. Por tanto, descartamos la presencia de
hepatocarcinoma que pudiese haber ocasionado una trombosis tumoral. En el mismo estudio, se realiz una angioTC (fig. 2) que confirm la presencia de una trombosis aguda extensa del eje esplenoportal.
El desarrollo de trombosis portal (TP) no tumoral en el
paciente con cirrosis heptica se ha asociado con un empeoramiento en la funcin heptica, el desarrollo de ascitis
y de hemorragia por varices esofgicas. Se estima que su
prevalencia est entre el 0,26-26%3. Los factores que se han
relacionado con su desarrollo son la cirrosis, el sexo masculino, ciruga previa o tratamiento quirrgico previo de la
hipertensin portal, recuento bajo de plaquetas, enfermedad heptica avanzada y velocidad portal baja. Por otra parte, dado que su presencia se ha relacionado con factores
protrombticos heredados o adquiridos3 se debe realizar un
estudio hematolgico para descartarlos (tabla 1). En el caso
de nuestro paciente, ste fue negativo.
TABLA 1
Estudio de los factores

tromboflicos adquiridos
y hereditarios
Trastornos tromboflicos
hereditarios
En primer lugar, se deber pautar

Deficiencias de antitrombina,
protena C y protena S
una profilaxis secundaria de la heFactor V de Leiden
morragia por varices esofgicas
Mutacin del gen de la
con bloqueadores beta no selectiprotrombina
vos (una vez completados los 5
Relacin con niveles del factor
II. V, VII o X tras corregir un
das de tratamiento con frmacos
posible dficit de vitamina K. Si
existen dudas, realizar estudios
vasoactivos) y con ligadura de vafamiliares
rices esofgicas. Respecto al maResistencia a la protena C
nejo de la descompensacin hiactivada. Si se encuentra
presente realizar estudio
drpica se deber instaurar un
molecular de polimorfismo
G1691A
tratamiento con diurticos lo anEstudio molecular del
tes posible, una vez resuelto el
polimorfismo G20210A
episodio hemorrgico agudo, en
Trastornos tromboflicos
nuestro caso, a los 5 das del epiadquiridos
sodio iniciamos un tratamiento
Hemoglobina paroxstica
nocturna
con aldactone 100 mg/da por va
Sndromes mieloproliferativos
oral y furosemida 40 mg/da tamSndrome antifosfolpido
bin por va oral.
Enfermedad de Behet
Por ltimo, aunque el trataColitis ulcerosa
miento con anticoagulacin no se
Enfermedad de Crohn
ha evaluado en ensayos clnicos
Enfermedad celiaca
aleatorizados, algunos autores
Anticardiolipina por ELISA;
proponen su uso especialmente en
anticoagulante lpico.
aquellos pacientes susceptibles de
trasplante heptico. A nuestro paciente le pautamos inicialmente heparina de bajo peso molecular durante el ingreso y acenocumarol al alta. Mantuvimos
el tratamiento anticoagulante 6 meses y repetimos una angio-TC que, en ese momento, mostr una cavernomatosis
portal establecida, por lo que decidimos suspender el tratamiento.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
1. Bernard B, Grange JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T.
Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in

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Medicine. 2012;11(11):675e1-e3 e3
9/5/12 11:33:53

Enfermedades Del Aparato Digestivo - Enfermedades Hepáticas. Cirrosis Hepática I

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Enfermedades Del Aparato Digestivo - Enfermedades Hepáticas. Cirrosis Hepática I

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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 31/05/2013.

- Gradiente de presin venosa

La cirrosis es el estadio final de todas las enfermedades hepticas crnicas progresivas. Es un

- Compensated liver cirrhosis

Medicine. 2012;11(11):625-33 625

01 ACT 1 (625-633).indd 625

Enfermedades del aparato digestivo (XI)

La cirrosis heptica es una enfermedad frecuente en el mundo, y su

626 Medicine. 2012;11(11):625-33

01 ACT 1 (625-633).indd 626

Etiologa de la cirrosis heptica

Cirrosis de etiologa vrica

01 ACT 1 (625-633).indd 627

Enfermedades del aparato digestivo (XI)

sumo excesivo de alcohol contribuye a una mayor progresin

ms frecuente en mujeres de mediana edad15. La presencia de

628 Medicine. 2012;11(11):625-33

01 ACT 1 (625-633).indd 628

01 ACT 1 (625-633).indd 629

Enfermedades del aparato digestivo (XI)

La clasificacin de la cirrosis en estadio compensado y

con una supervivencia al ao y a los dos aos del 61 y el

630 Medicine. 2012;11(11):625-33

01 ACT 1 (625-633).indd 630

Correlacin histolgica, clnica y hemodinmica

Como se observa en la figura 3, en estadio no cirrtico

01 ACT 1 (625-633).indd 631

Enfermedades del aparato digestivo (XI)

ndices pronsticos usados en la practica clnica en cirrosis. Puntuacin

La puntuacin de Child-Pugh (5-15 puntos) es el resultado de la suma de la puntuacin de

ndice de M y mortalidad en la cirrosis

Mortalidad a los 3 meses

zo, sin mediar ciruga. Esta clasificacin tiene limitaciones,

Importante Muy importante

Gua de prctica clnica

Sobin LH. The morphology of cirrhosis. Recommendations on defi-

632 Medicine. 2012;11(11):625-33

01 ACT 1 (625-633).indd 632

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01 ACT 1 (625-633).indd 633

- Gradiente de presin venosa

El desarrollo de hipertensin portal es la complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica, que

- Hepatic venous pressure

- Non selective betablockers

El sndrome de HTP se caracteriza por la existencia de un

634 Medicine. 2012;11(11):634-43

02 ACT 2 (634-643).indd 634

- Gradiente de presin venosa

- Gradiente de presin venosa

- Hepatic venous pressure