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SALUD MENTAL
A T E N C I N
PRESENTACIN
PRESENTACIN
POR Y PARA LA
ATENCIN PRIMARIA
Por y para la
Atencin Primaria
ENGAO, ENFERMEDADES
AUTOINFLINGIDAS Y
SIMULACIN
J. Luis Figuerido Poulain
Trastornos facticios.
Pseudologa fantstica.
Neurosis de compensacin.
Simulacin.
AGENDA. EN BREVE...
Entendemos la salud
como un concepto unitario, no parcelable, por lo
que la Salud Mental y su
asistencia en Atencin
Primaria, debe planificarse
como una parte de la atencin a la salud general.
ARTCULO ORIGINAL
Engao, enfermedades
auto inflingidas, y
simulacin
de conductas es frecuente en
la vida cotidiana y se pueden observar en sujetos normales. Por ejemplo, podramos asegurar que jams
hayamos mentido o hayamos dicho una verdad a medias?
Las conductas antisociales en la edad adulta son caractersticas de gran variedad de personas, desde las
que no denotan ningn tipo
de psicopatologa, a las que
padecen una psicopatologa
grave, como trastornos psicticos, y alteraciones cognitivas, entre otras. Este tipo
P R I M A R I A
(Contina pg. 2)
Existen diferentes frmulas de colaboracin entre los servicios de Atencin Primaria (AP) y los
equipos de Salud Mental. Esta revista tiene como
objetivo contribuir modestamente en la
formacin continuada de los Mdicos de
AP, presentando casos clnicos, protocolos de actuacin, discusin sobre temas
de actualidad, etc.
Entendemos la salud como un concepto unitario, no parcelable, por lo que
la Salud Mental, su asistencia en AP, debe planificarse como una parte de la
atencin a la salud general.
Adems, la mayor parte de los pacientes con trastornos psiquitricos no incide directamente sobre los Servicios Psiquitricos sino que, en un principio, son
atendidos por AP, que es un importante filtro segn la capacidad de los mdicos para detectar los trastornos psiquitricos de
sus pacientes. Gran parte de la patologa
psiquitrica se oculta bajo sntomas somticos y por ello todos sabemos la importancia que tiene en AP la capacitacin de sus profesionales para diagnosticar procesos psiquitricos
evidentes o enmascarados en la queja somtica que le
conduce a la consulta.
Es en AP donde se instaura un primer cribaje, y se
decide que procesos pueden ser abordados teraputicamente por dicho dispositivo y cules precisan una
actuacin ms especializada por psiquiatra.
Estaremos en contacto con vosotros esperando
cumplir nuestros objetivos que aunque modestos
trataremos sean tiles para la prctica clnica.
Jess Ezcurra*, Ana Gonzlez-Pinto** y Miguel Gutirrez***
*Psiquiatra. Hospital Psiquitrico de lava. Vitoria-Gasteiz
**Psiquiatra. Hospital Santiago Apstol. Vitoria-Gasteiz
***Psiquiatra. Hospital de Cruces. Baracaldo
SALUD MENTAL
NIETZSCHE
La mentira patolgica
Trastornos facticios
Los trastornos facticios se caracterizan por la produccin
intencionada de signos o sntomas de una patologa mdica o
mental de forma intencionada, tergiversando los sujetos sus
historias y sus sntomas. La nica finalidad aparente de esta
conducta es la adquisicin del rol de enfermo.
Los criterios diagnsticos, del
DSM-IV para los trastornos facticios
aparecen en la tabla 1, as como la
especificacin de los subtipos.
La evaluacin psiquitrica de
estos pacientes es necesaria en un
50% de los casos, normalmente
cuando se sospecha la presencia de
una enfermedad falsa. El psiquiatra es solicitado para que confirme
el diagnstico de un trastorno facticio. En estas circunstancias es necesario evitar las preguntas acusatorias que pueden provocar la
huida del paciente del centro asistencial (Kaplan, 1998).
Estos sujetos suelen mostrar labilidad emocional, soledad, bsqueda de atencin, y suelen establecer un buen rapport. Muchos casos
suelen cumplir los criterios de pseudologa fantstica. El examen psiquitrico debe poner especial nfasis en la obtencin de informacin
fiable a travs de un amigo, parien-
TABLA 1
Criterios DSM-IV para el diagnstico de trastorno facticio
A) Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos.
B) El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
C) Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia
econmica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar fsico, como
ocurre en el caso de la simulacin).
Especificar el tipo:
Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas psicolgicos: si los
signos y sntomas que predominan en el cuadro clnico son los psicolgicos.
Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas fsicos: si los signos
y sntomas que predominan en el cuadro clnico son los fsicos.
Trastornos facticios con signos y sntomas psicolgicos y fsicos: si existe una
combinacin de signos y sntomas psicolgicos y fsicos sin que en el cuadro clnico
predominen unos sobre otros.
te, u otro informante, ya que las entrevistas con estas fuentes suelen revelar la falsa naturaleza de la enfermedad del paciente.
Las personas afectadas por el
trastorno facticio con predominio
TABLA 2
Formas de presentacin del sndrome de Mnchausen
1) Tipo dolor abdominal agudo, aprecindose en la exploracin a menudo mltiples
cicatrices de laparotoma.
2) Tipo hemorrgico: frecuentemente reportan hemoptisis, hematemesis o hematuria.
3) Tipo neurolgico neurolgicos: generalmente dolor de cabeza, ataques raros, prdida de conciencia, anestesias o sntomas cerebelosos.
4) Tipo cutneo: lesiones autoinflingidas con agujas, calor etc.
5) Tipo cardaco: sntomas similares a la angina o trombosis coronaria.
6) Tipo respiratorio: semejante a enfermedades respiratorias.
7) Tipo mixto: combinaciones de distintas formas de presentacin, en diferente
orden cronolgico.
SALUD MENTAL
TABLA 4
Diez seales para pensar en el
sndrome de Mchausen por Poderes
TABLA 5
Signos de riesgo en el sndrome
de Mnchausen por Poderes
1. Sntomas fabricados.
2. Enfermedad crnica
inexplicable.
3. Discrepancia
anamnesis/hallazgos.
4. Sntomas y signos raros.
5. Slo se dan en presencia de la
madre.
6. Madre colega.
7. Intolerancia a todos los
tratamientos.
8. Madre indiferente al
pronstico.
9. Madre Mnchausen, a su vez.
10. Antecedentes de muertes no
explicadas en la familia.
1. Mtodos potencialmente
letales.
2. En menores de 5 aos.
3. Historia previa de muertes
repentinas e inexplicables en la
familia nuclear.
4. Poca disponibilidad de ayudas
psicosociales.
5. Madres afectas, a su vez, de
sndrome de Mnchausen.
6. Alcoholismo, toxicomanas o
psicosis en la autora del
engao.
7. Persistencia de la fabricacin de
sntomas, an despus de la
confrontacin.
TABLA 3
Criterios de investigacin DSM-IV para el trastorno facticio por poderes
A) Produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos en otra persona que se halla bajo el cuidado del perpetrador.
B) La motivacin que define al perpetrador es el deseo de asumir el papel de paciente a travs de otra persona.
C) No existen incentivos externos que justifiquen este comportamiento (p. ej., una
compensacin econmica).
D) El comportamiento no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
SALUD MENTAL
Pseudologa fantstica
TABLA 6
Caractersticas clnicas de la
pseudologa fantstica
El inters de la persona
que escucha satisface al paciente
y por tanto, refuerza el sntoma.
No obstante, la distorsin de la
verdad no se limita a la historia
o a los sntomas de la
enfermedad; los pacientes suelen
ofrecer informaciones falsas
sobre otras circunstancias de su
vida (Kaplan 1998)
SALUD MENTAL
Neurosis de compensacin
La neurosis de compensacin es un trmino peyorativo, y controvertido que ha sido
designado con otros eptetos poco halageos: neurosis situacional, neurosis de renta,
neurosis accidental, neurosis de billete, rentosis, enfermedad fingida inconsciente,
enfermedad americana, enfermedad mediterrnea o enfermedad griega (Enoch, 1990,
Gunn 1995).
Se han descrito
tres tipos principales de
sndromes postraumticos que
deben distinguirse: la neurosis
postraumtica (trastorno
posconmocional), la neurosis
de compensacin y la
enfermedad simulada
Simulacin
La simulacin se caracteriza por la produccin y presentacin
voluntaria de sntomas fsicos o psicolgicos falsos o muy
exagerados. En el DSM-IV se indica que debe establecerse
diagnstico diferencial con los trastornos facticios basndose en
que en la simulacin la produccin de sntomas busca un
incentivo externo, en cuanto que en el trastorno facticio no hay
incentivos externos, sino la necesidad de adquirir el rol de
enfermo.
Los simuladores presentan sntomas subjetivos y vagos. Pueden
quejarse agriamente, describiendo
que los sntomas alteran su vida
normal, y cmo son de perturba6
SALUD MENTAL
Es ms frecuente
en presos, militares,
y en personas que
buscan una compensacin
tras accidentes.
Antes de diagnosticar
una simulacin debe
de realizarse siempre
una completa
valoracin mdica
TABLA 7
Motivaciones externas
en la simulacin
1. Evitar dificultades o situaciones
difciles, responsabilidades o
castigos.
2. Recibir compensacin,
habitaciones en hospitales o
centros de acogida, una fuente
de abastecimiento de sustancias,
o huir de la polica.
3. Desquitarse cuando el paciente
se siente culpable o sufre
prdidas econmicas, prdidas
de empleo, o tiene problemas
con la ley.
Referencias
American Psychiatric Association.
Manual diagnstico y estadstico
de los trastornos mentales. DSMIV. Barcelona. Masson. 1995.
Asher R.: Mnchausens Syndrome.
Lancet, 951; 1:339-341.
Catalina M.L. Mardomingo M: Sndrome de Mnchausen por poderes: Revisin de 35 casos de la literatura. An Esp Pediatr 1995; 42:
269-274.
Elkin G.D. Psiquiatra Clnica. LANGE. Mxico. Pag 140-141. McGrawHill Interamericana Editores
S.A. 2000.
Enoch D. Hysteria, malingering, pseudologia fantastica, Ganser syndrome, prison psychosis and Mnchausens syndrome. En: Bluglass R,
Bowden P. Principles and practice of
forensic psychiatry. Edimburgh. Pg
807-815, Churchill Livingstone. 1990.
Ford. C. V. Lies, Lies, Lies. The Psychology of Deceit. Washington. American Psychiatric Press. 1996.
SALUD MENTAL
Agenda
Nuevas Perspectivas en la
Enfermedad de Alzheimer
Fecha: del 29 de mayo al 1 de
junio.
Director: Prof. J. J. Lpez-Ibor.
Organiza: Dpto. Psiquiatra y
Psicologa Mdica
U.C.M.
Lugar: Centro Mesoneros Romanos. Casa de la Panadera, Plaza Mayor 27,
Madrid (Espaa).
European Congress:
New Commitments
for Psychiatry
Fecha: 30 de septiembre al 3 de
octubre
Lugar: Madrid, Espaa.
Inscripcin: Tilesa@wpa.es
En breve...
Aunque la terapia con electroshock es uno de los tratamientos
ms positivos en la depresin, un
reciente estudio asegura que los pacientes con depresin sometidos a
esta terapia presentan una tasa muy
alta de recada. Se aconseja que
dicho tratamiento vaya siempre
acompaado de medicacin.
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