PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo de actuacin en los sndromes

coronarios agudos en Urgencias
J. Sans, S. Cabrera, I. Serrano y A. Bardaj
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII.
IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
El sndrome coronario agudo (SCA) es una entidad muy
prevalente en los servicios de Urgencias hospitalarias. Es
de vital importancia que sean reconocidos y estratificados
en funcin de su riesgo precozmente, puesto que su
pronstico a corto y largo plazo depende, en gran medida,
de la rapidez con la que empiece su tratamiento.

El diagnstico de SCA se fundamenta en la anamnesis, el

electrocardiograma (ECG) y la determinacin srica de
marcadores de necrosis miocrdica, pero estas ltimas no
deben retrasar el inicio del tratamiento. Inicialmente, una
historia clnica bsica y un ECG de 12 derivaciones son
suficientes para empezar a actuar1.

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Evaluacin y manejo iniciales

de un sndrome coronario agudo
en Urgencias
La anamnesis inicial debe ser concisa y dirigirse a establecer los
factores de riesgo cardiovascular, los antecedentes patolgicos
de mayor importancia (cardiopata, sangrado, intervenciones
quirrgicas, etc.) y las caractersticas del dolor torcico.
La exploracin fsica debe dirigirse a la valoracin hemodinmica del paciente. Se determinarn la presin arterial
(PA), la frecuencia cardaca y la auscultacin cardiopulmonar.
El ECG de 12 derivaciones debera estar disponible en
los 10 primeros minutos desde la llegada del paciente a Urgencias. Deben valorarse alteraciones del segmento ST,
onda T, segmento PR y la presencia de ondas Q o arritmias.
Ante la sospecha de un SCA en Urgencias debemos iniciar tratamiento con1:
1. cido acetilsaliclico (AAS) 300 mg va oral (si no est
contraindicado) o Inyesprin un cuarto de ampolla por va
intravenosa si el paciente no tolera la va oral.
2. Oxgeno endonasal (si existe hipoxia o signos de insuficiencia cardaca).
3. Va venosa para la extraccin de muestras para la deteccin de enzimas de necrosis miocrdica (al ingreso y a las
8 horas del dolor).
4. Tratamiento analgsico con 2-3 cc de solucin de cloruro mrfico al 1% a repetir segn respuesta clnica cada 5
minutos (1 mg cloruro mrfico en 9 cc de suero fisiolgico
hasta un mximo de 15 cc).

5. Tratamiento vasodilatador con nitroglicerina por va

intravenosa si PA sistlica (PAS) > 100 mmHg (50 mg en 250
ml de suero glucosado al 5% inicialmente a 6 ml/h).
6. Repetir ECG si desaparece el dolor y monitorizacin
ECG continua.
7. Radiografa de trax.

Sndrome coronario agudo con

elevacin del segmento ST
Adems de las medidas generales descritas cuando exista la
sospecha de un SCA, cuando se objetive una elevacin del
segmento ST es de extrema importancia no demorar el tratamiento especfico.
El objetivo principal en el SCA con elevacin del
segmento ST (SCACEST) es reperfundir el tejido miocrdico. Debemos ser conscientes de la cronologa del
dolor torcico para escoger la mejor estrategia de revascularizacin posible. En la anamnesis es importante indagar sobre posibles contraindicaciones para la fibrinlisis (tabla 1).
La actitud a seguir en urgencias en el IAM con elevacin
del ST se describe en la figura 12.

Sndrome coronario agudo sin

elevacin del segmento ST
El SCA sin elevacin del segmento ST (SCASEST) puede
manifestarse como depresin del segmento ST, negativizacin de las ondas T o, incluso, con ECG normal. Por
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IAM con elevacin del segmento ST

Duracin de los sntomas inferior a 12 horas

No

Alivio sintomtico dolor

AAS 150-325 mg VO
Clopidogrel 75 mg VO
Anticoagulacin:
Enoxaparina SC:
- < 75 a y FG > 60: 1 mg/kg/12 horas
- < 75 a y FG < 60: 1 mg/kg/24 horas
- > 75 a y FG > 60: 0,75 mg/kg/12 horas
- > 75 a y FG < 60: 0,75 mg/kg/24 horas
Fondaparinux SC 2,5 mg

Angioplastia primaria disponible

No

Alivio sintomtico dolor

AAS 150-325 mg VO
Clopidogrel 300/600 mg VO

Posibilidad traslado a centro

con angioplastia primaria en
< 120 minutos o en < 90 minutos
si IAM extenso/inicio
del dolor de < 2 horas.
Contraindicacin para
fibrinlisis (tabla 1)

Angioplastia primaria
(Heparina sdica +/inhibidores GP IIb/IIIa)

No

Alivio sintomtico dolor

AAS 150-325 mg VO
Clopidogrel 300 mg VO*
Enoxaparina 30 mg IV*
Enoxaparina SC:
- < 75 a y FG > 60: 1 mg/kg/12 horas
- < 75 a y FG < 60: 1 mg/kg/24 horas
- > 75 a y FG > 60: 0,75 mg/kg/12 horas
- > 75 a y FG < 60: 0,75 mg/kg/24 horas
Fibrinlisis IV
*Si > 75a:
- 75 mg clopidogrel VO
- No enoxaparina IV

Si no criterios de reperfusin
a los 90: angioplastia de rescate
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Manejo del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST en Urgencias.

a: aos; AAS: cido acetilsaliclico; FG: filtrado glomerular; GP: glucoprotena; IAM: infarto agudo de miocardio; IV: va intravenosa; VO: va oral.

tanto, el diagnstico debe ser clnico a la espera del resultado analtico de los marcadores de necrosis miocrdica.
Adems de las medidas descritas ante la sospecha de un
SCA, la actitud a seguir ante un SCASEST est descrita
en la figura 23.

En el SCASEST es importante una estratificacin inicial

para intentar identificar a los pacientes que se beneficiaran
de un tratamiento invasivo precoz. Para este propsito disponemos de una escala de riesgo validada denominada Grace
Risk Score (podemos disponer de ella en la direccin web:

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SCA sin elevacin del segmento ST

- Alivio sintomtico del dolor

- AAS 150-325 mg VO
- Clopidogrel 300/600 mg VOa
- Anticoagulacinb
- Bloqueadores beta VOc
- Nitratos VO/IV si PAS > 100 mmHg
- Estatinasd
- IECA/ARA-IIe

Estratificacin del riesgo isqumico/trombtico

- Angor persistente
- Angor recurrente a pesar de
tratamiento intenso con depresin
grave del ST (> 2 mm) o T
profundas negativas
- Inestabilidad hemodinmica
- Arritmias ventriculares graves (TV/FV)

- Troponina elevada
- Cambios dinmicos del ST/onda T
- Diabetes mellitus (DM)
- Filtrado glomerular < 60 ml/min
- Fraccin eyeccin VI < 40%
- Angor precoz posinfarto
- ICP los ltimos 6 meses
- Ciruga de revascularizacin previa
- Riesgo GRACE intermedio/alto

- No recurrencia dolor torcico

- No signos de ICC
- No alteraciones ECG inicial
o a las 6-12 horas
- Troponina no elevada (12 horas)

Estrategia invasiva urgente

Estrategia invasiva precoz

Estrategia conservadora

- Inhibidores GP IIb/IIIa IV
- Coronariografa urgente

- Si DM, troponina elevada

o cambios dinmicos en ST/T:
aadir inhibidor GP IIb/IIIa
- Coronariografa en < 72 horas

- Ingreso hospitalario
- Prueba deteccin isquemia
antes del alta

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 2.

Manejo del sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST en Urgencias.

Clopidogrel 600 mg por va oral (VO) para aquellos pacientes que se consideren candidatos a una estrategia invasiva urgente.

En general se utilizar la enoxaparina: 1 mg/kg/12 horas subcutnea (SC) (en pacientes > 75 aos: 0,75 mg/kg/12 horas SC; si filtrado glomerular < 60 ml/min: 1 mg/kg/24 horas; si filtrado
glomerular [FG] < 30 ml/min o peso superior a 100 kg es preferible usar la heparina sdica por va intravenosa [IV]). La bivalirudina se reservar para pacientes con alto riesgo isqumico en los
que se plantea un cateterismo en las prximas horas y presenten un alto riesgo hemorrgico (> 2 de las siguientes: mujer, edad > 75 aos, antecedentes de sangrado, FG < 30 ml/min, coronariografa por va femoral). El fondaparinux se reservar para aquellos pacientes con bajo riesgo isqumico y alto riesgo hemorrgico, especialmente si no se considera a priori la prctica de un
cateterismo.
b

Administrar a todos los pacientes, si no existe contraindicacin, VO, especialmente si existe hipertensin arterial (HTA) o taquicardia. Si la fraccin de eyeccin est disminuida debemos
utilizar carvedilol, bisoprolol, metoprolol o nevibolol.

En las primeras 24 horas del sndrome coronario agudo (SCA) se iniciar con dosis altas: atorvastatina 80 mg/da, si bien stas pueden ser menores en pacientes en los que haya constancia
de intolerancia previa, enfermedad heptica o muscular, pacientes con niveles previos bajos de colesterol, de bajo riesgo cardiovascular o en los que no se considere la prevencin secundaria
a largo plazo (octogenarios, baja expectativa de vida, etc.).
d

Utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en todo paciente con disfuncin del ventrculo izquierdo (VI), insuficiencia cardaca congestiva (ICC), diabetes mellitus (DM)
y para valorar en los que no las presenten, pero s un riesgo cardiovascular medio o alto. Iniciar dosis bajas de IECA de vida media corta (captopril 6,25 mg/8 horas) si no tomaba previamente.
Si ya se administraban o existe HTA prescribir IECA de vida media larga.
e

AAS: cido acetilsaliclico; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ECG: electrocardiograma; FV: fibrilacin ventricular; GP: glucoprotena; ICP: intervencin coronaria percutnea;
PAS: presin arterial sistlica; TV: taquicardia ventricular; VI: ventrculo izquierdo.

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Enfermedades cardiovasculares (Iii)

TABLA 1

http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_
risk_content.html)4.

Absolutas

Bibliografa

Contraindicaciones para la tromblisis en el sndrome coronario agudo

con elevacin del segmento ST

Antecedentes de AVC hemorrgico o desconocido

AVC isqumico los 6 meses previos
Traumatismo craneoenceflico/ciruga mayor/ciruga traumatolgica
o craneal en las 3 semanas previas
Sangrado gastrointestinal el ltimo mes
Alteraciones de la coagulacin o hematolgicas conocidas
Diseccin artica
Punciones no compresibles (heptica/puncin lumbar, etc.)
Relativas
AIT los ltimos 6 meses
Toma de anticoagulantes orales
Embarazo y puerperio inmediato
Ulcus pptico activo
HTA refractaria (PAS > 180 y/o PAD > 110 mmHg)
Endocarditis infecciosa
Enfermedad heptica avanzada
Posresucitacin refractaria
AIT: accidente isqumico transitorio; AVC: accidente vascular cerebral; HTA: hipertensin
arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. Garca Pardo G, Fust R. Manual de prctica clnica en urgencias

Hospital Universitari Joan XXIII; 2008.

2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea

F, Falk V, et al. Management of acute myocardial infarction in pa-

tients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task

Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J.
2008;29:2909-45.
3.
Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment
Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology, Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A,
Fernndez-Avils F, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.
Eur Heart J. 2007;28:1598-660.
4. Yan RT, Yan AT, Granger CB, Lpez-Sendn J, Brieger D,
Kennelly B, et al. Usefulness of quantitative versus qualitative
ST-segment depression for risk stratification of non-ST elevation acute coronary syndromes in contemporary clinical practice.
Am J Cardiol. 2008;101:919-24.

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