CASOS CLNICOS

Varn joven con sndrome coronario agudo

con elevacin del segmento ST
I. Colomer Asenjo, A. Bonet y A. Bardaj
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. Espaa.

Caso clnico

e trata de un varn de 57 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, con

antecedentes personales de tabaquismo (paquetes/ao), sin otros hbitos txicos. En el momento del ingreso se desconoce hipertensin arterial, hipercolesterolemia o diabetes mellitus. Negaba clnica de claudicacin intermitente y enfermedad cerebrovascular conocida. Sin antecedentes familiares de cardiopata
isqumica. Tampoco refera antecedentes previos de cardiopata.
Intervenido de gastrectoma parcial por tumor benigno, as como intervencin de
herniorrafa inguinal y apendicetoma.
Acudi al servicio de Urgencias del Hospital Comarcal por presentar dolor retroesternal opresivo con vegetatismo asociado iniciado en reposo. Neg dolores similares previos. No refera fiebre ni palpitaciones ni otra sintomatologa asociada.
A su llegada la tensin arterial registrada en Urgencias fue de 82/62 mmHg, la
frecuencia cardaca 50 lpm y una exploracin fsica con tonos cardacos rtmicos,
sin roces ni soplos ni signos de fallo cardaco, y el resto de la exploracin general
fue normal. Los anlisis de sangre (hemograma, bioqumica general y coagulacin) y la radiografa de trax realizados en Urgencias resultaron normales, excepto elevacin de marcadores de necrosis miocrdica (troponina I ng/ml, normal
inferior a 0,04 ng/ml). El electrocardiograma (ECG) (fig. 1) mostr un bloqueo
auriculoventricular completo a 43 lpm, con una elevacin del segmento ST DII,
DII y aVF mximo de 7 mm; as como elevacin del segmento ST en V3r y
V4r.

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

Fig. 1. Electrocardiograma: ritmo sinusal con elevacin del segmento ST cara inferior.

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Enfermedades cardiovasculares (III)

Qu diagnstico sugiere este

cuadro clnico?
El paciente refera dolor torcico de caractersticas anginosas
junto con ECG con elevacin del segmento del ST en derivaciones inferior y derechas compatible con sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST (SCACEST).
Siempre se deben descartar otras causas como diseccin de
aorta, tromboembolismo pulmonar o pericarditis. El diagnstico inicial se basa en anamnesis de dolor torcico compatible, elevacin persistente del segmento ST que no retrograda con nitroglicerina, elevacin de marcadores de necrosis
miocrdica (aunque no se deben esperar los resultados de
marcadores para iniciar la terapia de reperfusin) y en alguna
ocasin el estudio con ecocardio puede ayudar a descartar o
confirmar el diagnstico cuando existen dudas. El dolor torcico sugestivo es aquel de caractersticas opresivas retroesternal con irradiacin tpica a la extremidad superior izquierda, la mandbula o el cuello y que se suele acompaar de
vegetatismo. Esta patologa est causada por la oclusin o
reduccin de flujo coronario ocasionado por la rotura de una
placa arteriosclertica y la consiguiente formacin de trombo. A los 15-30 minutos de isquemia grave empieza la necrosis de los miocitos progresando del endocardio al subepicardio, por lo que las terapias de reperfusin deben
administrarse cuanto antes mejor, ya que de ello depender
el pronstico de estos pacientes.

Cul sera la actitud teraputica

adecuada?
El primer tratamiento administrado debe ir dirigido a disminuir el dolor que aumenta la actividad adrenrgica del paciente. El dolor debe ser tratado con nitroglicerina intravenosa e incluso con opiceos. Tambin forma parte del
tratamiento precoz la administracin de antiagregantes con
una primera dosis de cido acetilsaliclico (AAS) de entre
150-325 mg, seguida de una dosis diaria de 75-100 mg. En
pacientes menores de 75 aos tambin debe administrarse
una dosis inicial de clopidogrel de 300 mg seguida de una
dosis diaria de 75 mg, mientras que en mayores de 75 aos el
tratamiento se puede empezar con la dosis diaria.
Segn las guas, el tratamiento ptimo del SCACEST de
menos de 12 horas de evolucin con persistencia del segmento ST elevado o evidencia de isquemia es la angioplastia
primaria, siempre y cuando se pueda disponer de ella en
los primeros 90 minutos. Si no existe esta opcin no se debe
demorar el tratamiento revascularizador y se ha de administrar tratamiento fribinoltico, idealmente dentro de los primeros 30 minutos del contacto mdico. En este caso el paciente acudi al Hospital Comarcal sin disposicin de
angioplastia primaria, por lo que se realiz fibrinlisis con
tenecteplasa (TNK) administrada a los 50 minutos del inicio
del dolor. Posteriormente se deben evaluar los criterios de
revascularizacin: desaparicin del dolor torcico, disminucin de la elevacin del segmento ST en un 50% o ms y
aparicin de arritmias de reperfusin.

Siempre se debe averiguar si existe alguna contraindicacin absoluta o relativa para la administracin de tratamiento
fibrinoltico. Las contraindicaciones absolutas son: antecedentes de accidente vascular cerebral hemorrgico o antecedente vascular cerebral de origen desconocido, accidente vascular cerebral en los 6 meses previos, neoformaciones o
antecedentes de trauma craneoenceflico, ciruga mayor o
trauma en las 3 semanas previas, sangrado gastrointestinal en
el mes previo, enfermedad hemorrgica conocida, diseccin
artica y punciones previas no comprimibles. Y las contraindicaciones relativas son: accidente vascular cerebral transitorio en los 6 meses previos, tratamiento anticoagulante oral,
embarazo o parto en el mes previo, hipertensin refractaria,
enfermedad heptica avanzada, endocarditis, lcera gastroduodenal activa y reanimacin cardiovascular no exitosa.
Junto con el tratamiento tromboltico se administr
enoxaprina con un bolo intravenoso de 30 mg seguido a los
15 minutos de 1 mg/kg cada 12 horas. Si el paciente es mayor
de 75 aos se recomienda no administrar bolo inicial de
enoxaprina y administrar 0,75mg/kg cada 12 horas. En casos
con disminucin del aclaramiento de creatinina por debajo
de 30 ml/min hay que ajustar la dosis de enoxaprina espacindose a cada 24 horas. Si se administra heparina sdica el
bolo debe ser de 60 UI/kg, con un mximo de 4.000 UI, seguido de infusin de 12 UI/kg, con un mximo de 1.000 UI/h
durante 24-48 horas para conseguir un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) entre 50-70 segundos, con
controles a las 3, 6, 12 y 24 horas. Tambin puede administrarse fondaparinux con bolo de 25 mg seguido de una dosis
diaria de 75 mg por va subcutnea si no existe insuficiencia
renal grave.
Una de las posibles complicaciones arrtmicas de la fase
aguda es la aparicin de bloqueo AV, como es nuestro caso.
Para el tratamiento de este evento debe administrarse atropina, como se hizo en nuestro caso. Si no existe respuesta o
aparece deterioro hemodinmico debe implantarse un marcapasos provisional.
En el caso expuesto el paciente se qued sin dolor y el ECG
se normaliz. Tambin se inici el tratamiento profilctico indicado en la fase aguda del infarto con nitratos e inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA), sin introducirse
los bloqueadores beta por el antecedente de bloqueo AV.
En la siguiente hora de la administracin de reperfusin se detect por monitor ECG con complejos arrtmicos, realizndose ECG de 12 derivaciones y objetivando
fibrilacin auricular. sta suele presentarse hasta en un
20% de los infartos agudos con elevacin del segmento
ST, siendo ms prevalente en edades avanzadas, depresin
importante de la funcin sistlica o insuficiencia cardaca.
Esta arritmia se asocia a un incremento de mortalidad intrahospitalaria. En la mayora de los casos existe buena
tolerancia hemodinmica, por lo que no es necesario instaurar tratamiento. Slo requieren tratamiento cuando
existe una respuesta ventricular rpida que debe tratarse
con bloqueadores beta o antagonistas del calcio (dilitazem
o verapamilo) si no existen signos de insuficiencia cardaca, broncoespasmo o bloqueo AV; tambin se puede administrar amiodarona o digoxina. En nuestro caso exista el
antecedente de bloqueo AV, por lo que se opt por digoxi-

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na. Si existiera deterioro hemodinmico no debe demorarse la cardioversin elctrica.

El paciente fue trasladado a
Unidad Coronaria de centro provincial para monitorizacin continua y vigilancia y as poder detectar
las complicaciones del infarto, que
son ms frecuentes en las primeras
horas. Se debe ubicar al paciente en
Fig. 2. Electrocardiograma: taquicardia ventricular polimrfica.
la Unidad que disponga de resucitacin cardiopulmonar avanzada junto con posibilidad de desfibriladores
y con una rpida respuesta a las posibles complicaciones.
Se realiz una ecocardiografa para completar el estudio
A su llegada a nuestro centro el paciente present episoque mostr un ventrculo izquierdo no hipertrfico ni diladio de taquicardia ventricular rpida polimrfica autolimitatado con contractilidad global levemente disminuida (fracda (fig. 2) y sin deterioro hemodinmico ni requerir cardiocin de eyeccin [FE] por Simpson cuatro cmaras del 51%),
versin elctrica. Posteriormente, por monitor, se observaron
con hipocinesia inferoposterior, cavidades derechas no dilavarias salvas de taquicardia ventricular monomrfica no sostadas con contractilidad global conservada, insuficiencia mitenida bien toleradas. En la primera hora de monitorizacin
tral leve e insuficiencia tricuspdea ligera.
present reaparicin de dolor. Las complicaciones arrtmicas
como bloqueo AV, taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular son las principales causas de muerte sbita en las
primeras horas del infarto.
Para el tratamiento de la taquicardia ventricular polimrfica con QT basal normal est indicado el uso de sotalol,
bloqueadores beta, amiodarona o lidocana. En aquellas con
El paciente fue dado de alta con doble antiagregacin con
QT basal prolongado se deben corregir las alteraciones elecAAS y clopidogrel. Se debe administrar AAS de 75-100 mg
trolticas de base si existen, administrar magnesio, isoproteen todos los pacientes, clopidogrel en dosis de 75 mg diarios
renol, lidocana o instauracin de estimulacin con marcapadurante 12 meses y bloqueadores beta si existe buena tolesos. Este tipo de arritmias nos tienen que hacer considerar la
rancia y no hay contraindicaciones; se recomienda IECA a
posibilidad de coronariografa urgente.
todos los pacientes o antagonistas del receptor de la angioLas taquicardias ventriculares no sostenidas (menos de
tensina II (ARA-II) si no toleran los primeros. Se debe tratar
30 segundos) bien toleradas no requieren de tratamiento,
con estatinas a todos los pacientes, siendo iniciada tan pronaunque si se presentan con mucha frecuencia podra iniciarse
to como sea posible con un objetivo de colesterol ligado a
sotalol, amiodarona o bloqueadores beta, ya que estn relalipoprotenas de baja densidad inferior a 100 mg/dl.
cionas con un aparicin de fibrilacin ventricular.
La educacin del estilo de vida del paciente debe iniciarA los pocos minutos el paciente present reaparicin de
se en el hospital para proseguir ambulatoriamente. Se debe
dolor torcico y en el ECG se objetiv reelevacin del segincidir en medidas higinico-dietticas saludables, control
mento ST en derivaciones inferiores.
del peso y abandono del hbito tabquico, realizacin de
ejercicio aerbico moderado-intenso cinco veces a la semana, bajo supervisin en aquellos pacientes de alto riesgo, y
seguir una dieta cardiosaludable.

Qu tratamiento debe seguir

el paciente ambulatoriamente
y qu recomendaciones?

Qu actitud teraputica
est indicada ahora?

Si existe evidencia de oclusin persistente, reoclusin o reinfarto con reelevacin del segmento ST se debe realizar angioplastia primaria. Si no existe posibilidad de angioplastia se
debe considerar la administracin de nuevo fibrinoltico no
inmunognico (no debe readministrarse tratamiento firbinoltico con estreptoquinasa por el alto riesgo de reacciones
alrgicas al crearse anticuerpos), si se trata de un infarto extenso y el riesgo de sangrado no es alto.
En nuestro caso exista la posibilidad de angioplastia
urgente. Se realiz coronariografa urgente que mostr enfermedad de un vaso con oclusin de coronaria derecha
(CD), decidindose angioplastia e implantacin de stent
convencional en CD proximal.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

Alexander W, Pratt C, Ryan T, Roberts R. Diagnostic and management of

patients with acute myocardial infarction. En: Furster V, Alexander W,
ORourke R, Husrts: the heart. 10th ed. New York: McGraw-Hill;
2001.
Braunwald E, Antman E. Braunwlds Cardiologa. Captulo 35: Infarto Agudo
de miocardio. Madrid: Editorial Marbn; 2004. p. 1364.
Managment of acute myocardial infarction in patients presenting with persitent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2008;2:2909-45.

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