30 VALVULOPATAS

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 78 N 1 / ENERO-FEBRERO 2010

Carga vascular y valvular en la estenosis artica grave con

bajo flujo, bajo gradiente y fraccin de eyeccin normal
RICARDO A. MIGLIOREMTSAC, MARA E. ADANIYAMTSAC, DIEGO MANTILLA, MIGUEL BARRANCOMTSAC, SERGIO VERGARA,
MARTN BRUZZESE, GUILLERMO MIRAMONT, HORACIO TAMAGUSUKUMTSAC
Recibido: 19/10/2009
Aceptado: 23/11/2009
Direccin para separatas:
Dr. Ricardo A. Migliore
Moreno 3518 - 4 E
(1650) San Martn
Provincia de Buenos Aires,
Argentina
e-mail: rmigliore@intramed.net

RESUMEN

Introduccin
Algunos pacientes con estenosis artica (EAo) pueden presentar disminucin del volumen
sistlico (VS) y gradientes bajos a pesar de tener una fraccin de eyeccin (Fey) normal. La
disminucin del rea valvular artica (AVA) y el aumento de la carga vascular contribuyen
a la disminucin del VS.
Objetivo
Analizar la carga vascular y valvular en la EAo grave con bajo flujo, bajo gradiente y Fey
normal.
Material y mtodos
Se estudiaron 53 pacientes (70 12 aos) con EAo grave (AVA < 1 cm2) y Fey 50%. La
carga valvular se estim por medio del AVA y del ndice de prdida de energa (IPE). La
carga vascular se evalu mediante la elastancia arterial efectiva (Ea) y la resistencia vascular
sistmica (RVS). La impedancia valvuloarterial (Zva) se calcul como una estimacin de la
poscarga global del VI. La Ea se calcul dividiendo la presin de fin de sstole por el VS. La
presin de fin de sstole se obtuvo por tonometra. La Zva se calcul como: (presin sistlica
+ gradiente medio neto) / ndice de VS. Los pacientes se dividieron en dos grupos segn si
tenan flujo normal (FN) (n = 35), definido como ndice de VS > 35 ml/m2, o bajo flujo (BF)
(n = 18), con ndice de VS 35 ml/m2.
Resultados
Comparados con el grupo FN, los pacientes con BF tuvieron menor AVA (0,59 0,18 versus
0,76 0,22 cm2; p < 0,01), gradiente medio (28 5 versus 45 4 mm Hg; p < 0,01) e IPE
(0,35 0,13 versus 0,47 0,16 cm2/m2; p < 0,01). Con respecto a la carga vascular, los
pacientes con BF tuvieron mayor Ea (1,91 0,42 versus 1,24 0,33 mm Hg/ml; p < 0,00001),
RVS (2.119 506 versus 1.625 443 mm Hg min/L; p < 0,001) y poscarga global evaluada
mediante Zva (5,45 1,39 versus 3,95 1,10 mm Hg/ml/m2; p < 0,001). En el anlisis
univariado, el VS se correlacion con la Ea (r = 0,87, p < 0,0001), la RVS (r = 0,73, p <
0,0001) y la Zva (r = 0,71, p < 0,0001). En el anlisis multivariado, la Ea fue el nico
predictor independiente de VS disminuido.
Conclusiones
En pacientes con EAo grave, la fisiopatologa del BF parece estar relacionada con un aumento significativo de la carga vascular.
REV ARGENT CARDIOL 2010;78:30-38.

Palabras clave >

Abreviaturas >

Estenosis artica - Sstole / Fisiologa - Arterias - Elasticidad

AVA rea valvular artica

FAm Fraccin de acortamiento mesoparietal

BF

Fey

Fraccin de eyeccin

DDVI Dimetro diastlico del ventrculo izquierdo

FN

Flujo normal

DSVI Dimetro sistlico del ventrculo izquierdo

IAM Infarto agudo de miocardio

Bajo flujo

Elastancia ventricular

PFS

Presin de fin de sstole

Ea

Elastancia arterial efectiva

PPd

Pared posterior en distole

EAo Estenosis artica

PPs

Pared posterior en sstole

EPR

Espesor parietal relativo

RVS Resistencia vascular sistmica

FAe

Fraccin de acortamiento endocrdica

SIVd Espesor del septum interventricular en distole

Trabajo ganador del Premio Oscar Oras al mejor trabajo en ecocardiografa en el XXXV Congreso Argentino de Cardiologa
Hospital Eva Pern, San Martn, Provincia de Buenos Aires.
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiologa

Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiologa

MTSAC

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ESTENOSIS ARTICA GRAVE CON BAJO FLUJO / Ricardo A. Migliore y col.

SIVs Espesor del septum interventricular en sstole

VM

Volumen minuto

TSVI Tracto de salida del ventrculo izquierdo

Vo

Volumen a presin 0 mm Hg

VFD Volumen de fin de distole

VS

Volumen sistlico

VFS Volumen de fin de sstole

Zva

Impedancia valvuloarterial

VI

Ventrculo izquierdo

INTRODUCCIN

Determinar el grado de gravedad de la estenosis artica (EAo) es de suma importancia, especialmente

cuando los pacientes refieren sntomas (angor, disnea
y/o sncope) o han presentado insuficiencia cardaca,
ya que influye en el tratamiento que se ha de seguir,
el cual puede variar desde el control clnico peridico
hasta la indicacin de reemplazo valvular. En la prctica diaria, la gravedad de la EAo se evala con ecoDoppler mediante los gradientes transvalvulares (pico
y medio) y el clculo del rea valvular artica efectiva
(AVA) a travs de la ecuacin de continuidad. El diagnstico de EAo grave se efecta sin dificultad cuando
el gradiente pico es 80 mm Hg, el medio 50 mm
Hg y el AVA < 1 cm2 en presencia de fraccin de
eyeccin (Fey) normal. Algunos pacientes presentan
gradientes transvalvulares bajos, pero con reduccin
significativa del AVA; en este caso, si la Fey est disminuida, puede realizarse la prueba de dobutamina
para establecer si se trata de una EAo grave verdadera o de una EAo leve o moderada con miocardiopata asociada (seudoestenosis). Sin embargo, la
toma de decisin se dificulta cuando el paciente presenta gradientes bajos, Fey normal, sntomas y/o insuficiencia cardaca descompensada. Con el objeto de
establecer el diagnstico correctamente, no es infrecuente que se efecte un cateterismo cardaco, en el
cual habitualmente el gradiente transvalvular artico
registrado es menor que el obtenido por Doppler, lo
cual dificulta an ms el diagnstico de la gravedad de
la EAo. Frente a la aparente discrepancia entre los
gradientes bajos y el AVA < 1 cm2 en presencia de Fey
normal, en general se tiende a aducir potenciales errores que podran subestimar el AVA por eco-Doppler y
la conducta en estos pacientes se orienta hacia el seguimiento de una EAo no significativa, descartando
el reemplazo valvular artico como opcin teraputica.
Recientemente se ha comunicado que el pronstico a largo plazo de los pacientes con EAo con bajo flujo, gradientes bajos y Fey normal es muy similar al de
los pacientes con gradientes conservados. (1, 2) En
un intento por comprender la fisiopatologa de esta
nueva entidad se han aplicado nuevos parmetros,
como la impedancia valvuloarterial (Zva), que evalan
la poscarga global del VI, es decir, la carga vascular y
la carga valvular, las cuales se hallaron significativamente aumentadas en el grupo con bajos gradientes.
La carga vascular est representada por la rigidez
artica, la resistencia perifrica, la presin sistlica y

la elastancia arterial efectiva (Ea), la cual impacta en

forma negativa sobre la funcin sistlica del ventrculo
izquierdo (VI).
El objetivo del presente trabajo ha sido evaluar: 1)
la carga vascular y la carga valvular en la estenosis
artica grave, 2) su relacin con la funcin sistlica
del VI y 3) el pronstico en estos pacientes.
MATERIAL Y MTODOS

Se estudiaron prospectivamente 53 pacientes con edad promedio de 70 12 aos, 31 hombres y 22 mujeres portadores
de estenosis valvular artica grave definida como rea
valvular artica (AVA) < 1 cm2 y que presentaban Fey normal ( 50%), a los cuales se les haba solicitado un ecoDoppler. Se excluyeron los pacientes que presentaban insuficiencia artica o mitral de grado moderado o grave. A todos los pacientes se les efectu un ecocardiograma Doppler
completo, adems de un interrogatorio previo para detectar
la presencia de factores de riesgo coronario y sntomas, examen fsico cardiovascular, medicin de la presin arterial en
decbito lateral izquierdo y registro del pulso carotdeo. A
los pacientes internados se les realiz el estudio luego de
lograr la estabilidad clnica con el tratamiento instituido.
Se consideraron antecedentes de hipertensin arterial la
necesidad de haber indicado tratamiento antihipertensivo
previamente y de cardiopata isqumica si el paciente haba
presentado uno o ms de los siguientes criterios: 1) antecedentes de IAM, angioplastia o ciruga de revascularizacin,
2) obstrucciones mayores del 50% en las arterias coronarias
determinadas por angiografa y 3) acinesia en el ecocardiograma.
Ecocardiograma y Doppler cardaco
El estudio se realiz con un ecocardigrafo Toshiba SS140A
con transductor de 2,5 MHz, con el paciente en decbito
lateral izquierdo y utilizando la derivacin DII del electrocardiograma como referencia. Se registr el flujo del tracto
de salida del VI (TSVI) colocando el volumen de muestra
del Doppler pulsado por debajo de la vlvula artica en la
vista de 5 cmaras apical. Con Doppler continuo se registr
el flujo artico desde las vistas apical, subxifoidea, paraesternal derecha y supraesternal; para el anlisis se consider
la ventana desde la cual se obtuvo la mxima velocidad pico.
La velocidad del registro fue de 100 mm/seg. El estudio se
grab en videocasete para su posterior anlisis.
Parmetros ecocardiogrficos medidos:
Ecocardiograma bidimensional: volumen de fin de
distole (VFD), volumen de fin de sstole (VFS), volumen auricular izquierdo mximo al final de la sstole
ventricular utilizando el mtodo rea-longitud en 4 y 2
cmaras. Los valores se consignaron en forma absoluta
y normalizados a la superficie corporal. Dimetros de la
aorta a nivel del anillo, senos de Valsalva, unin
sinotubular y en la porcin ascendente a 1 cm de la unin
sinotubular.

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REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 78 N 1 / ENERO-FEBRERO 2010

Doppler: integral del flujo en el tracto de salida del VI y

del flujo artico, gradiente pico y medio artico utilizando la ecuacin de Bernoulli modificada.

Carotidograma calibrado
Luego de realizar el ecocardiograma, se registr el
carotidograma con un transductor de pulso TPW 01 A y se
midi la presin arterial con esfigmomanmetro en el brazo
derecho con el paciente en decbito lateral izquierdo. El
carotidograma se calibr de acuerdo con el mtodo utilizado
en nuestro laboratorio, (3) segn el cual se considera que la
presin arterial sistlica se corresponde con la onda ms alta
del carotidograma y la presin arterial diastlica (fase 5)
con la porcin ms baja. Luego se mide la distancia entre la
mxima y la mnima deflexin y se la considera equivalente
a la presin arterial diferencial o presin del pulso. Luego
de establecer dicha equivalencia, se mide la distancia desde
el punto de fin de sstole hasta la base, se convierte en mm
Hg por regla de tres simple y se le suma la presin arterial
diastlica. De esta manera, la presin de fin de sstole (PFS)
se calcula en forma no invasiva.
Evaluacin de la funcin sistlica del VI
La Fey se calcul por el mtodo convencional. El volumen
sistlico (VS) se estim mediante el producto de la integral
del flujo en el TSVI y el rea del TSVI y el volumen minuto
(VM) como el producto de la frecuencia cardaca por el VS.
Mediante modo M se calcularon la fraccin de acortamiento
endocrdica (FAe), la fraccin de acortamiento mesoparietal
(FAm), el espesor parietal relativo (EPR), la masa de VI y el
estrs de fin de sstole. El modo M fue derivado de la vista
bidimensional de eje corto a nivel de los msculos papilares
y se midieron el dimetro diastlico del VI (DDVI), el dimetro sistlico del VI (DSVI), el espesor del septum
interventricular en distole (SIVd) y en sstole (SIVs) y la
pared posterior en distole (PPd) y en sstole (PPs) segn los
criterios de la ASE. (4) La FAe de VI se calcul como:
FAe = (DDVI DSVI) / DDVI 100
La FAm se calcul utilizando la frmula de Koide (5) a
partir de las mediciones obtenidas en modo M:
(DDVI + h) (DSVI + 2a)
FAm = 100
(DDVI + h)
donde
h: espesor diastlico combinado (PPd +SIVd / 2)
hfs: espesor sistlico combinado (PPs +SIVs / 2)
a: punto mesoparietal en sstole calculado a partir de la siguiente frmula:

Para el clculo del espesor parietal relativo (EPR) se

utiliz la siguiente frmula (6):
EPR = 2. PPd / DDVI
La masa ventricular izquierda se calcul con la siguiente ecuacin:
Masa de VI = 0,8 1,05 [(SIV d + PPd + DDVI)3 DDVI3]

y el ndice de masa IM como:

masa de VI / superficie corporal
El estrs de fin de sstole (EFS) se estim a partir de la
frmula de Reichek:
EFS = 0,334 PFS DSVI / [PPs / (1 + PPs / DSVI)]
Elastancia de fin de sstole y cupla ventriculoarterial
La elastancia de fin de sstole (Efs) se estim por el mtodo
de Senzaki y colaboradores (Circulation 1996;94:2497-506).
Al analizar la elastancia ventricular (E), el VI se considera
una estructura elstica que se torna rgida y se relaja con
un curso de tiempo predecible durante el ciclo cardaco. La
E se puede estimar en cualquier punto de la sstole y de la
distole (P/V), pero su valor mximo es al final de la sstole
(Figura 1 A). La E se puede normalizar a su valor mximo
(En) y con respecto al tiempo en el fin de sstole (tn) y el
resultado es una curva con una pequea variacin en la forma entre pacientes con niveles inotrpicos diferentes. La
Efs es la pendiente de la relacin P-V al final de la sstole y
se obtiene a partir de mltiples puntos P-V con oclusin transitoria de la vena cava (10 o ms latidos con variacin de
precarga) durante el cateterismo cardaco (Figura 1 B). La
Efs se considera un ndice de contractilidad independiente
de las condiciones de carga. Un desplazamiento hacia arriba de la pendiente de la Efs indica aumento de la contractilidad, mientras que un desplazamiento hacia abajo indica
disminucin de la contractilidad.
La Efs se estima sobre la base de dos presunciones: 1)
que el modelo E es lineal y 2) que el volumen a presin 0
mm Hg (Vo) es constante para un ciclo cardaco dado. La
elastancia de cmara a fin de sstole es: Efs = PFS / (VFS
Vo).
Vo = [(VFS PFS) (VFD En (tn)] / [(Pd/Pfs) En (tn)]
donde
Pd es la presin diastlica obtenida por esfigmomanometra.
El clculo del Vo es ms preciso con datos obtenidos cerca del comienzo de la eyeccin. Para tal fin, el valor de tn se
determin por la relacin entre el perodo preeyectivo (vrtice de la onda R al comienzo de la eyeccin) y el perodo
sistlico total (vrtice de la onda R al final de la sstole) con
el final de la sstole definido a travs de la curva de velocidad de flujo en el TSVI obtenida por Doppler pulsado. El
valor de esta relacin vara entre 0,25 y 0,35 y la En se obtuvo de los valores promedio de Senzaki y colaboradores.
La funcin del VI depende tambin del acoplamiento con
las arterias. Para ello se calcul la relacin entre la Efs y la
Ea (relacin Efs / Ea) como ndice de la cupla ventriculoarterial. El acoplamiento entre el VI y las arterias es ptimo cuando dicha relacin es superior a 1 (Figura 1).
Evaluacin de la carga valvular artica
El AVA efectiva se calcul utilizando la ecuacin de continuidad mediante el cociente entre el volumen sistlico y la
integral de flujo artico.
La resistencia valvular artica (RVA) pico y media se
calcul mediante la siguiente frmula: RVA (dinas/seg/cm-5)
= 1.333 Gradiente (pico o medio) (mm Hg) / flujo artico
(ml/seg), calculndose el flujo artico (ml/seg) como el VS
(ml) dividido el tiempo eyectivo (seg).
Se calcul el ndice de prdida de energa (IPE), el cual
tiene en cuenta la recuperacin de presin a nivel de la aor-

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ESTENOSIS ARTICA GRAVE CON BAJO FLUJO / Ricardo A. Migliore y col.

Fig. 2. Carotidograma calibrado con la presin registrada por

esfigmomanometra. FCG: Fonocardiograma. ECG: Electrocardiograma. SS: Soplo sistlico.

Fig. 1. Cupla ventriculoarterial. PFS: Presin de fin de sstole. VFD:

Volumen de fin de distole. VFS: Volumen de fin de sstole. Efs:
Elastancia ventricular de fin de sstole. Ea: Elastancia arterial efectiva. V:
Volumen muerto, volumen del VI a presin 0.

donde
PAS es la presin arterial sistmica
GMneto es el gradiente medio transvalvular artico corregido
para la recuperacin de presin de acuerdo con la frmula
de Baumgartner (10)
VSi es el ndice de VS.

ta ascendente y, por lo tanto, el gradiente valvular ms

real, evitando la sobrestimacin que podra surgir con la
ecuacin de continuidad. Se utiliz la frmula propuesta por
Garca (7, 8):

Los pacientes se dividieron en dos grupos segn si tenan flujo normal (FN) (n = 35) definido como ndice de
volumen sistlico (VSi) > 35 ml/m2 y bajo flujo (BF) (n = 18)
con (VSi) 35 ml/m2.

IPE (cm2 /m2 ) = [(AVA AA) / (AA AVA)] / SC

Anlisis estadstico
Las variables continuas se expresaron como media desviacin estndar. Para la comparacin de los grupos se utiliz el anlisis de la varianza. Se efecto el anlisis univariado
de las variables con el coeficiente de correlacin r. Para el
establecer los predictores independientes de la Fey se utiliz el anlisis multivariado escalonado hacia adelante. Como
lmite de significacin se consider una p < 0,05. Para el
anlisis de sobrevida y de indicacin de reemplazo valvular
artico se utiliz la curva de sobrevida de Kaplan-Meier.

donde
AA (cm2) es el rea de corte transversal artica calculada a
nivel de la unin sinotubular SC (cm2) es la superficie corporal.
Evaluacin de la carga vascular
La presin del pulso (PP) se estim como la diferencia entre
la presin arterial sistlica y la diastlica medida con
esfigmomanmetro. Se calcul el cociente PP/VS como ndice de distensibilidad arterial (9) y la elastancia arterial efectiva (Ea), un mtodo ms adecuado para evaluar la mecnica arterial, el cual se calcul como el cociente entre la PFS y
el VS (Figura 2). La PFS se estim con el mtodo del carotidograma calibrado descripto anteriormente. La resistencia vascular perifrica se calcul como: (80 PAM) / VM,
donde PAM es la presin arterial media.
Evaluacin de la poscarga global
En pacientes con EAo se debe considerar que la poscarga
est determinada por la obstruccin valvular ms la carga
impuesta por la circulacin sistmica. Para ello se calcul la
Zva (Figura 1 A) como:
Zva (mm Hg/ml/m2) = (PAS (mm Hg) + GMneto (mm Hg)) /
VSi (ml/m2)

RESULTADOS

No hubo diferencias significativas entre los pacientes

con FN y BF con respecto a sexo, edad y superficie
corporal (Tabla 1). Los factores de riesgo cardiovascular como hipertensin, dislipidemia, tabaquismo y obesidad fueron frecuentes en los dos grupos,
aunque no alcanzaron diferencias significativas. La
diabetes fue ms frecuente en el grupo BF (p < 0,01).
La enfermedad coronaria fue mayor en el grupo FN
que en el BF (25% versus 17%), pero sin significacin
estadstica. Esta falta de diferencia significativa puede depender del error , secundario al reducido tamao de la muestra. La presin arterial sistlica, la pre-

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REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 78 N 1 / ENERO-FEBRERO 2010

Flujo normal

Bajo flujo

Tabla 1. Hallazgos clnicos

ns
ns

Frecuencia cardaca (lpm)

65 12

69 8

sin arterial diastlica, la presin del pulso y la frecuencia cardaca fueron similares en ambos grupos.
La presin de fin de sstole fue mayor en el grupo BF
que en el FN (100 17 versus 89 28 mm Hg; p <
0,001).
En el ecocardiograma bidimensional y en modo M
no hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a los volmenes de fin de distole y
de fin de sstole, el dimetro diastlico y sistlico, los
espesores parietales, la masa del VI y los volmenes
auriculares (Tabla 2), si bien los pacientes con BF tuvieron volmenes de fin de distole menores y volmenes de fin de sstole mayores que los pacientes con
FN en relacin con el volumen sistlico disminuido
que presentaban. La geometra ventricular evaluada
mediante el espesor parietal relativo no evidenci diferencias entre los grupos.
Carga vascular
La Ea (1,91 0,42 versus 1,24 0,33 mm Hg/ml; p <
0,0001), la resistencia arterial vascular perifrica
(2.179 449 versus 1.646 533 dinas/cm/seg-5; p <
0,001) y la rigidez artica (0,99 0,35 versus 0,68
0,20 mm Hg/ml; p < 0,001) fueron mayores en el grupo BF en comparacin con el grupo FN.
Carga valvular artica
El GP (64 18 versus 85 32 mm Hg; p < 0,02) y el
GM (37 12 versus 50 20 mm Hg; p < 0,02) fueron
menores en el grupo BF que en el grupo FN (Tabla 3).
El porcentaje de pacientes con GM < 40 mm Hg y
GM < 30 mm Hg fue mayor en el grupo con BF. Si
bien todos los pacientes presentaban EAo grave, el
AVA (0,59 0,18 versus 0,76 0,22 cm2; p < 0,01), el

ns

ndice de AVA (0,32 0,11 versus 0,42 0,13 cm2/

cm2; p < 0,01) y el IPE (0,35 0,13 versus 0,47
0,16 cm2/m2; p < 0,01) fueron menores en el grupo BF
con respecto al grupo FN. La relacin de integrales
TSVI / Ao y la resistencia valvular artica (pico y media) no presentaron diferencias significativas entre
ambos grupos.
Funcin sistlica del VI
No hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a la Fey, la FAe, la FAm y la Efs, pero
los valores de FAm fueron menores en el grupo BF. El
VSi fue menor en el grupo BF, en concordancia con la
definicin de los dos grupos de pacientes, as como el
flujo artico y el perodo eyectivo. El estrs de fin de
sstole y la Zva, como ndices de poscarga, estuvieron
incrementados en forma significativa en el grupo BF
con respecto al grupo FN (Tabla 3). La relacin Efs /
Ea fue menor en el grupo BF (0,85 0,42 versus 1,45
0,73; p < 0,02) a expensas del incremento en la Ea.
En el anlisis univariado, el VSi se correlacion
negativamente con la Ea (r = 0,87, p < 0,0001), la
resistencia vascular sistmica (r = 0,73, p < 0,0001),
la rigidez artica (r = 0,75, p < 0,0001) y la Zva (r =
0,71, p < 0,0001) (Figura 3). En el anlisis multivariado, la Ea fue el nico predictor independiente de
disminucin del VSi.
Pronstico
Los datos de sobrevida de los pacientes y la indicacin
de reemplazo valvular artico se obtuvieron en 20
pacientes (Figura 4). Si bien el nmero de pacientes
es insuficiente para realizar inferencias estadsticas,
en las curvas se puede observar que en el seguimien-

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ESTENOSIS ARTICA GRAVE CON BAJO FLUJO / Ricardo A. Migliore y col.

Tabla 2. Ecocardiograma en
modo M y bidimensional

Flujo normal

Bajo flujo

7
4

Tabla 3. Doppler

Zva: Impedancia valvuloarterial. Efs: Elastancia de fin de sstole. Ea: Elastancia arterial efectiva.

Fig. 3. Diagrama de dispersin y recta de regresin del ndice de volumen sistlico con la elastancia arterial efectiva (Ea), la resistencia
vascular sistmica y la impedancia valvuloarterial (Zva).

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REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 78 N 1 / ENERO-FEBRERO 2010

Fig. 4. Curva de sobrevida de

Kaplan-Meier.

to a 6 aos la sobrevida de ambos grupos fue semejante, adems de indicarse con menor frecuencia la ciruga en los pacientes con BF.
DISCUSIN

La determinacin de la gravedad de la EAo mediante

ecocardiografa es un elemento fundamental en la
evaluacin de los pacientes que presentan soplo
sistlico artico y sntomas y/o clnica de insuficiencia cardaca, ya que de ello depende que el paciente
sea seguido clnicamente o derivado a reemplazo
valvular artico. El hallazgo de gradientes por debajo
del lmite de los considerados graves (GM < 40 mm
Hg) en presencia de Fey normal favorece la decisin
de realizar seguimiento en lugar de intervencin, basndose en la presuncin de que el paciente presenta
una EAo moderada o moderada a grave, prevaleciendo el valor de los gradientes por sobre el rea
valvular. (11) Sin embargo, en la descripcin ecocardiogrfica de la vlvula artica con frecuencia se consigna calcificacin extensa con restriccin significativa de la apertura valvular, hallazgo que se conside-

ra de menor valor en presencia de gradientes moderados. A pesar de que en estos pacientes el clculo
del AVA es < 1 cm2, se suele aducir que sta podra
estar infraestimada por errores en el clculo del rea
del TSVI, los que potencialmente podran afectar el
clculo por la ecuacin de continuidad. Estas consideraciones se basan en el paradigma clsico de la EAo,
segn el cual la estenosis grave evoluciona con
gradientes disminuidos slo cuando la Fey est disminuida.
Recientemente se ha publicado (1, 2) que los pacientes con EAo grave (por AVA), Fey normal y bajo
flujo tienen una evolucin similar, al considerar la
necesidad de reemplazo valvular artico y el pronstico, que los pacientes con flujo normal. La reduccin
del flujo en presencia de Fey normal se debera a disminucin de la distensibilidad artica con los consiguientes aumento de la poscarga global (Zva), aumento de la resistencia perifrica, cambios en la geometra ventricular y disminucin leve del inotropismo.
En el presente trabajo se analizaron las cargas
vascular y valvular en pacientes con Fey normal y se
hall una correlacin inversa entre el volumen sistlico

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ESTENOSIS ARTICA GRAVE CON BAJO FLUJO / Ricardo A. Migliore y col.

y la carga vascular, representada por la Ea, la resistencia vascular perifrica y la rigidez artica, en tanto que en el anlisis multivariado la Ea fue la nica
variable predictora de VS disminuido. La Ea es un
parmetro que depende de la impedancia caracterstica, la resistencia, la distensibilidad y la longitud del
ciclo y, por lo tanto, es ms adecuada que la rigidez
artica para evaluar sus propiedades elsticas. (12)
Los pacientes con BF presentaron AVA, ndice de AVA
e ndice de prdida de energa menores que los pacientes con FN, a pesar de que todos los pacientes tenan AVA < 1 cm2 como criterio de inclusin. Con respecto a este hallazgo, podra aducirse que la disminucin del VS condicionara una apertura valvular menor y, por ende, un AVA menor. Sin embargo, un
parmetro que evala el grado de estenosis independientemente del flujo es la relacin de integrales TSVI
/Ao, la cual fue similar en ambos grupos. Se debe considerar que dicho parmetro indica cuntas veces se
acelera la sangre al atravesar la vlvula artica. Un
valor de 0,25 se considera correspondiente a EAo grave e indica que la sangre se aceler 4 veces debido a la
EAo. Este concepto est incluido en la ecuacin de
continuidad ya que:
AVA = rea TSVI (integral TSVI / integral Ao)
o sea que:
AVA = rea TSVI (relacin TSVI / Ao),
indicando que el AVA es tantas veces menor que el
rea del TSVI, como lo indica la relacin TSVI / Ao.
Por lo tanto, un valor de AVA ms bajo en los pacientes con BF estara indicando probablemente un estadio ms avanzado de la enfermedad. Otra caracterstica de los pacientes con BF es que los gradientes fueron menores. El GP promedio fue de 64 mm Hg, en el
lmite de lo que se considera EAo significativa, mientras que el gradiente medio fue de 37 mm Hg, levemente inferior al lmite de 40 mm Hg que consideran
las Guas del ACC/AHA. (13) Ms destacable an es
el hecho de que el 77% de los pacientes con BF tuvieron un GM < 40 mm Hg y el 33% < 30 mm Hg contra
el 23% y el 11% (p < 0,001), respectivamente, en el
grupo FN.
Los volmenes de fin de distole fueron levemente menores en el grupo BF, aunque la diferencia no
fue significativa como comunicaron otros autores. (14)
La poscarga global del VI (Z va) estuvo significativamente aumentada en el grupo BF, lo cual indica que
la enfermedad no se limita slo a la vlvula, sino que
compromete la aorta a travs de la alteracin de sus
propiedades elsticas. En este sentido es conveniente
sealar que la EAo es una enfermedad activa con una
fisiopatologa muy similar a la aterosclerosis coronaria
y a la de las arterias como la aorta y los grandes vasos. El clculo de Zva es simple y requiere parmetros

que habitualmente se miden durante un examen con

eco-Doppler (VS, GM), adems del registro de la tensin arterial. En ese sentido, consideramos que es
importante que en todos los pacientes en los que se
evala EAo se registre la tensin arterial en el momento de efectuar el eco-Doppler y considerar la posibilidad de posponer el estudio hasta que la tensin arterial se normalice en caso de encontrarse
elevada.
La poscarga del VI evaluada a travs del estrs
de fin de sstole fue significativamente mayor en
el grupo BF, lo que indicara una sobrecarga mayor del VI en este grupo de pacientes, lo cual tendra implicaciones clnicas con la mayor incidencia de insuficiencia cardaca de grado III-IV en este
grupo.
La funcin sistlica evaluada a travs de la Fey, la
FAe, la FAm y la Efs no present diferencia entre los
dos grupos, si bien la FAm estuvo en el lmite inferior
de lo normal (19%) en el grupo BF, lo que sugiere cierto deterioro incipiente de la contractilidad en dicho
grupo, lo cual podra contribuir al bajo flujo. (15) La
FAm refleja mejor la funcin miocrdica en presencia
de hipertrofia concntrica que los ndices obtenidos a
partir del movimiento endocrdico (Fey y FAe). (16)
La cupla ventriculoarterial (relacin Efs/Ea) fue menor de 1 en el grupo BF, indicativo de prdida de la
eficiencia de la cupla en estos pacientes a expensas
del aumento de la Ea, o sea, de la carga vascular. En
relacin con este ltimo aspecto, se debe puntualizar
que debido al impacto que tiene la carga vascular sobre la funcin sistlica del VI y la disminucin de los
gradientes, los factores de riesgo cardiovascular en la
EAo se deben tratar con la misma agresividad que en
la cardiopata isqumica.
Con respecto al pronstico, si bien no pueden realizarse inferencias estadsticas por el escaso nmero
de pacientes, se observ un pronstico similar en
ambos grupos en la sobrevida a los 6 aos y una derivacin menor de los pacientes con BF a reemplazo
valvular artico, lo cual indicara que los pacientes
con BF se consideraron menos enfermos que los pacientes con FN.
CONCLUSIONES

Los pacientes con EAo grave, bajo flujo y Fey normal

conforman un subgrupo de pacientes que frecuentemente son derivados a tratamiento mdico bajo la sospecha de que padecen una enfermedad ms leve que
los que tienes FN. La fisiopatologa del BF parece estar relacionada con un aumento significativo de la
carga vascular. Para el diagnstico adecuado de estos
pacientes se debe considerar que es importante estimar la gravedad de la estenosis mediante la evaluacin del grado de calcificacin y apertura de la vlvula, el AVA normalizado a la superficie corporal (< 0,6
cm2/m2), la relacin de las integrales TSVI/Ao ( 0,25)

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REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 78 N 1 / ENERO-FEBRERO 2010

y la Zva (> 5,5 mm Hg/ml/m2). En algunos casos, la

calcificacin valvular podra objetivarse mejor con la
tomografa mulicorte y el AVA, con ecocardiografa
transesofgica.

SUMMARY
Vascular and Valvular Load in Low-Flow/Low-Gradient
Severe Aortic Stenosis and Normal Ejection Fraction
Background

Some patients with aortic stenosis (AS) may present reduced

stroke volume (SV) and low transvalvular gradients despite
normal ejection fraction (EF). The reduction in the aortic
valve area (AVA) and the increase in the vascular load contribute to decrease the SV.
Objective

To analyze the vascular and valvular load in low-flow/lowgradient severe aortic stenosis and normal ejection fraction.
Material and Methods

A total of 53 patients (7012 years) with severe AS (AVA

<1 cm2) and EF 50% were studied. Valvular load was estimated using the AVA and the energy loss index (ELI). Vascular load was evaluated by means of the effective arterial
elastance (Ea) and systemic vascular resistance (SVR).
Valvulo-arterial impedance (Zva) was calculated as an estimation of global left ventricular (LV) afterload. Ea was estimated as the ratio between end-systolic pressure and SV.
End-systolic pressure was obtained by tonometry. Z va was
calculated as: (systolic arterial pressure + mean net pressure gradient) / SV index. Patients were divided in two
groups: normal flow (NF) (n=35), defined as a SV index >35
ml/m2, or low flow (LF) (n=18), with a SV index 35 ml/m2.
Results

Compared to NF patients, LF patients had lower AVA

(0.590.18 versus 0.760.22 cm2; p<0.01), mean pressure
gradient (285 versus 454 mm Hg; p<0.01) and ELI
(0.350.13 versus 0.470.16 cm2/m2; p<0.01). Vascular load
was greater in LF patients than in NF patients, with higher
values of E a (1.910.42 versus 1.240.33 mm Hg/ml;
p<0.00001), SVR (2.119506 versus 1.625 443 mm Hg
min/L; p<0.001) and global afterload measured by Zva
(5.451.39 versus 3.951.10 mm Hg/ml/m2; p<0.001). At
univariate analysis, SV correlated with E a (r= 0.87,
p<0.0001), SVR (r= 0.73, p<0.0001) and Zva (r= 0.71,
p<0.0001). Ea was the only independent predictor of reduced
SV at multivariate analysis.
Conclusions

In patients with severe AS, the physiopathology of LF seems

to be related to a significant increase in the vascular load.
Key words > Aortic Stenosis - Systole / Physiology - Arteries - Elasticity

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