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Originales
C. Avi Farret
M. T. Maneiro Chouza
I. Clemente Benaiges
Neurorrehabilitacin en la
enfermedad de Parkinson
Hospital de Palams
Palams (Girona)
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Correspondencia:
Concepcin Avi Farret
Hospital de Palams
Hospital, 36
17230 Palams (Girona)
Correo electrnico: cavinyo@hosppal.es
Recibido el 18-12-03
Aceptado el 09-02-04
INTRODUCCIN
La enfermedad de Parkinson (EP) fue descrita en 1817
por James Parkinson con el nombre de parlisis agitans.
En la actualidad se define como enfermedad degenerativa
del sistema nervioso central, de evolucin lentamente pro
gresiva, que cursa con hipocinesia y bradicinesia, rigidez,
temblor de reposo y alteracin de los reflejos posturales1.
La etiologa es idioptica, probablemente multifactorial
(gentica, ambiental, exceso de reacciones oxidativas en la
sustancia negra (SN) con aumento de radicales libres, otras)1.
La patogenia se inicia en la SN, ncleo situado en el
mesncefalo, que contiene neuronas productoras de dopa
mina (DA), neurotransmisor que tiene un efecto esencial en
la modulacin de las vas subcorticales que controlan el ini
cio, la ejecucin y la adaptacin de un acto motor2.
La EP puede iniciarse a cualquier edad en la poblacin
adulta y afecta a ms del 1 % de la poblacin de ms de
55 aos. La prevalencia aumenta con la edad, siendo del
3,1% en la poblacin entre 75 y 84 aos3. Afecta por igual a
ambos sexos y a todos los grupos tnicos, aunque es algo
menos frecuente en la poblacin negra.
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Clnica
Cuando los niveles de DA disminuyen por debajo del
80 % de sus valores normales la funcin de los GB queda
muy comprometida y se inicia, insidiosamente, la sintoma
tologa propia de la enfermedad6.
Corteza motora
Control motor voluntario
Tlamo
Conexin corticosubcortical
Ganglios basales
Control de movimiento involuntario
Cerebelo
Control de inercia del movimiento
Asta anterior
de la mdula espinal
Musculatura esqueltica
Figura 1
Paradigma de estructura empresarial de
las funciones del sistema nervioso central.
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Diagnstico
El diagnstico de la EP es fundamentalmente clnico.
Las exploraciones de neuroimagen son tiles para descartar
parkisonismo secundario a otras patologas. Segn el UK
PDS Brain Bank Criteria for the Diagnosis of PD9, para diag
nosticar a un paciente de EP se requiere que presente bradi
cinesia y al menos uno de los siguientes signos: rigidez mus
cular, temblor de reposo (4-6 Hz), inestabilidad postural (sin
relacin con un trastorno visual, cerebeloso, vestibular o de
la propiocepcin) o tres o ms de los siguientes signos: ini
cio unilateral, evolucin progresiva, persistencia de la asi
metra con ms afectacin en el lado de inicio, excelente
respuesta inicial a la levodopa, respuesta a la levodopa per
sistente al menos 5 aos, corea intensa producida por la le
vodopa y curso clnico prolongado por 10 aos o ms.
Tratamiento farmacolgico
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Tabla 1
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Tratamiento quirrgico
Se inici en la dcada de 1940, pero cay en desuso por
las mltiples complicaciones de la tcnica y por la aparicin
del tratamiento con levodopa.
A partir de 1990 hay un resurgimiento del tratamiento
quirrgico en la EP por dos razones: las complicaciones del
tratamiento farmacolgico prolongado y el perfecciona
miento de la tcnica quirrgica (ciruga estereotxica), que
reduce considerablemente el riesgo de la intervencin11.
Las tcnicas utilizadas son:
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Tratamiento rehabilitador
Como en todas las enfermedades crnicas progresivas,
la rehabilitacin debe atender al paciente segn el dficit, la
discapacidad y el estadio evolutivo de la enfermedad.
El paciente con EP llega a rehabilitacin, generalmente
derivado de los servicios de reumatologa o de traumatolo
ga, por un hombro doloroso con rigidez articular o por ha
ber presentado una fractura en una alguna de sus cadas.
Los pacientes con EP tienen cinco veces ms posibilidades
de sufrir fracturas por cadas12.
El mdico rehabilitador atiende el motivo de consulta y
en la exploracin clnica puede detectar signos de parkinso
nismo. No es raro que el paciente todava no est diagnosti
cado y que la rigidez del hombro sea la primera manifesta
cin que le ha llevado a la consulta mdica. En ese caso hay
que realizar el diagnstico diferencial de EP con otros pro
cesos, tales como temblor esencial, parkinsonismo farmaco
lgico, vascular o secundario a microtraumatismos de repe
ticin.
Con la orientacin diagnstica de EP se cursa una inter
consulta a neurologa en el caso de que el paciente no est
controlado, se definen los objetivos del tratamiento rehabi
litador y se indican los recursos teraputicos.
Los recursos bsicos del servicio de rehabilitacin son:
fisioterapia, logopedia y terapia ocupacional13.
Se indica fisioterapia para mejorar la amplitud de movi
lidad articular, mejorar la expansin torcica y reeducar la
marcha.
Se solicita una valoracin por el logopeda para detectar
si presenta disfagia tributaria de tratamiento y para reedu
car el habla.
La terapia ocupacional est indicada para mejorar la
autonoma en el autocuidado (comida, vestido y aseo), las
actividades productivas y las de ocio. Cuando esto ya no es
posible, en las fases avanzadas de la enfermedad el terapeu
ta ocupacional es responsable de ensear al cuidador el ma
nejo del paciente y de valorar e indicar las adaptaciones y
ayudas tcnicas necesarias en el domicilio, ya que en el con
texto de la neurorrehabilitacin no se puede excluir el en
torno del paciente. Se aade el problema de que la mayora
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Disfagia
ESTRATEGIAS DE LA NEURORREHABILITACIN
EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Se aplican tcnicas de aprendizaje, basadas en el con
trol consciente del movimiento, mediante guas externas15 y
adaptacin del procedimiento en las habilidades manuales.
En nuestro servicio hemos diseado el plan teraputico que
detallamos a continuacin.
Reeducacin de la marcha
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Disartria
Establecer un programa de tratamiento individuali
zado.
El mtodo Lee Silvermann Voice Treatment (LSVT)16,
aunque todava no est disponible en nuestro medio,
es el que tiene mejor evidencia cientfica, con grado de
recomendacin B, en el tratamiento de la disartria en
la EP20. Consiste en utilizar un sonmetro con pantalla
visual en la que el paciente ve representado el volu
men de su voz e intenta aumentarlo con esfuerzo vo
cal voluntario. Es un mtodo de retroalimentacin en
el que la gua externa es visual (la pantalla del sonmetro).
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DISCUSIN
El paciente diagnosticado de EP debe ser controlado
por el servicio de neurologa desde el incio de la enferme
dad con el soporte de la familia y del mdico de cabecera.
Cuando aparece deterioro funcional es el momento de
derivar al paciente a un servicio de rehabilitacin20 y plan
tear un abordaje multidisciplinar de la enfermedad (fig. 2).
Es en el estadio 2 de Hoehn y Yahr cuando el paciente
ya presenta deterioro funcional manifiesto. Hay lentitud y
torpeza para realizar las ms simples AVD (abrocharse un
botn, acordonar los zapatos, lavarse los dientes, etc.). Ade
ms de la dificultad para la ejecucin de las actividades, el
tiempo empleado en su realizacin est muy aumentado.
Esta discapacidad angustia al paciente y puede causar de
presin.
La ausencia de las reacciones posturales de endereza
miento se traduce en inestabilidad en la bipedestacin y du
rante la marcha (estadio 3 de Hoehn y Yahr) y el nivel fun
cional queda muy afectado. Las cadas son frecuentes y el
riesgo de fracturas es importante. Johnell en 1992 observ
que un 27 % de los pacientes con EP haban tenido una
fractura de cadera a los 10 aos del diagnstico de la enfer
medad12. En ese estadio puede observarse disartria y pueden
aparecer complicaciones respiratorias por la disfagia, a me
nudo silente, que pueden llegar a ocasionar la muerte del
paciente.
La neurorrehabilitacin en la EP contribuye a reducir la
morbilidad y mejorar la calidad de vida.
Neurologa
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Familia
Mdico de cabecera
Rehabilitacin
Psiclogo
Fisioterapia
Trabajador social
Terapia ocupacional
Logopedia
Figura 2
Abordaje multidisciplinar en la enfermedad de Parkinson.
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BIBLIOGRAFA
CONCLUSIONES
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ttmed.com/mov_anormales/texto.
1999;5:553.
721-5.
9. Gibb WRG, Lees AJ. The relevance of the Lewy body to the pa
thogenesis of idiopathic Parkinsons disease. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1988;51:745-52.
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