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GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA

GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES POST OPERADOS DE


COLECISTECTOMIA
SERVICIO DE CIRUGIA 4B
HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN

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GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE


POST OPERADO DE COLECISTECTOMIA
SERVICIO DE CIRUGA 4B
HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN

INTERNA DE ENFERMERIA: DENISSE KAMIYA VASQUEZ


UNIVERSIDAD NORBERT WIENER

GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA


GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES POST OPERADOS DE
COLECISTECTOMIA
SERVICIO DE CIRUGIA 4B
HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN

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Gua Tcnica de Intervencin de Enfermera en


Pacientes Post operados de Colecistectoma
I.

FINALIDAD
Fortalecer competencias y unificar criterios en el proceso del cuidado
enfermero en los pacientes post operados de colecistectoma.

II.

OBJETIVO
Estandarizar los pasos a seguir en la Gua de intervencin de enfermera en
pacientes post operados de colecistectoma por las enfermeras del Servicio de
Ciruga 4B del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin.

III.

MBITO DE APLICACIN
La presente Gua es de aplicacin en los servicios de atencin de pacientes del
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin.

IV.

NOMBRE
Gua tcnica de intervencin de enfermera en pacientes post operados de
colecistectoma.

V.

CONSIDERACIONES GENERALES
V.1 DEFINICIN
Es una intervencin quirrgica que consiste en la extirpacin de la vescula
biliar.

V.2 OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Y BENEFICIO QUE SE ESPERA


ALCANZAR
Mediante este procedimiento se pretende la eliminacin de los dolores tipo
clicos, mejorar la tolerancia de los alimentos, evitar las complicaciones como
la inflamacin aguda de la vescula biliar y del pncreas y la obstruccin de los
conductos biliares originando ictericia.
V.3 INDICACIONES
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Para realizar esta clase de intervencin quirrgica el paciente debe presentar


una o ms de las siguientes enfermedades y/o lesiones de la vescula biliar:
-

Clculos biliares (colelitiasis).

Inflamacin por infeccin (colecistitis).

Dolor abdominal intenso debido a un clico de vescula.

Bloqueo de los conductos biliares (obstruccin biliar).

V.4 CONTRAINDICACIONES
-

Coledocolitiasis.

Hipertensin portal pancreatitis aguda.

Gastrectoma previa.

Embarazo.

Obesidad mrbida.

V.5 ANESTESIA
General balanceada en pacientes con alto riesgo se puede utilizar bloqueo
epidural o anestesia local posicin decbito dorsal, lavado mecnico de la
regin abdominal desde torso hasta 3/4 partes de ambos muslos.
V.6 ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
No existe alternativa teraputica eficaz
V.7 OPCIONES DE INTERVENCION
Colecistectoma abierta
Si la vescula est muy inflamada, infectada o tiene clculos biliares grandes, y
parece ser complicada su extraccin, el acceso abdominal es lo ms
recomendable.
En este caso se realiza una pequea incisin, en el lado derecho del abdomen,
debajo del borde de las costillas. El hgado se mueve para exponer la vescula.
Las venas y los conductos biliares (arteria y conducto qustico) se deben de
cortar y se extrae la vescula. El coldoco (conducto comn de bilis) que
transporta la bilis al tubo digestivo desde el hgado se examina para comprobar
la presencia de posibles bloqueos o presencia de piedras.
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Despus de cerrar la va de acceso se deja un tubo de drenaje durante unos


das para que puedan salir los exudados (lquidos) de la inflamacin o
infeccin. La colecistectoma abierta es el estndar contra el cual otros
tratamientos deben ser comparados y una alternativa quirrgica segura.
Colecistectoma laparoscpica
Se realiza bajo anestesia general. Puede hacerse mediante una incisin
abdominal o bien mediante varias incisiones pequeas. Las disecciones se
pueden hacer de forma antergrada o retrograda.
V.8 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PREOPERATORIO INMEDIATO
-

Explicar el procedimiento a realizar

Bao corporal en ducha el da anterior y el mismo da de la intervencin

quirrgica
Realizar recorte de uas, si es mujer asegurar que no estn pintadas

Explicar que debe mantener ayuno por un periodo de 8 horas como

mnimo para evitar vmitos y aspiraciones durante el acto quirrgico


Colocar un aviso en la unidad del paciente informando el ayuno

preoperatorio
Verificar las medicinas para la intervencin quirrgica

Ordenar que miccione antes de acudir al quirfano

Verificar el contenido de la historia clnica, exmenes de laboratorio,


riesgo quirrgico, radiografa de trax, ecografa, consentimiento

informado firmado y huella digital


Valorar los signos vitales

Retirar prtesis y alhajas si tuviera

Retirar pijamas, trusa, medias y colocar una bata de centro quirrgico

Administrar el frmaco indicado

Colocar SNG y Foley en caso de ser necesario

Realizar vendaje de miembros inferiores y colocar al paciente en la


camilla con cubiertas y baranda para su traslado a sala de operaciones

con historia clnica y medicina completa


Preparar la cama quirrgica

V.9 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN POST OPERATORIO INMEDIATO


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Examinar la permeabilidad de las vas respiratorias.

Controlar signos vitales

Manejo del dolor

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Vigilar signos y sntomas tempranos de hemorragia y choque como


son: Extremidades fras, oliguria (menos de 30 ml/hora) retraso en el
llenado capilar (ms de 3 segundos), hipotensin, taquicardia, pulso

dbil, diaforesis
Llevar el control de lquidos (ingresos de lquidos parenterales,

excrecin de orina, drenes, sondas, etc.)


Mantener en ayuno al paciente.

Vigilar la administracin de lquidos parenterales

V.10

COMPLICACIONES

Los riesgos de la colecistectoma son los riesgos de cualquier intervencin bajo


anestesia general:
-

Reacciones a la medicacin.

Problemas respiratorios.

Hemorragias.

Infecciones.

Riesgos adicionales: Dao al conducto biliar

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DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA
-

Ansiedad r/c intervencin quirrgica.

Dolor r/c presencia de herida quirrgica por colecistectoma

Trastorno de la movilidad fsica r/c la diminucin de la fuerza y resistencia fsica


por la anestesia
Deterioro de la integridad tisular r/c herida quirrgica.

Dficit de autocuidado de bao e higiene y vestir r/c debilidad debido a la


intervencin, dolor de la herida y miedo a la dehiscencia de la herida.

Riesgo de infeccin r/c presencia de herida quirrgica

Riesgo de sangrado r/c intervencin quirrgica

PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA


DIAGNOSTICO ENFERMERO
Ansiedad r/c intervencin quirrgica
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RESULTADOS ESPERADOS (NOC): INDICADORES EVALUATIVOS


Indicador:
Disminucin de la ansiedad
Control de ansiedad

INTERVENCIONES (NIC)
SISTEMA APOYO EDUCATIVO/PARCIAL/TOTALMENTE
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ACTIVIDADES
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si est prescrito.
Escuchar con atencin.
Reforzar el comportamiento, si procede.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestacin de percepciones, sentimientos y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la
ansiedad
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles

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REVALUACIN

NO

EVALUAR INDICADORES DE
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

SI

CONTINUAR
CON EL
CUIDADO

RESULTADOS ESPERADOS (NOC): INDICADORES EVALUATIVOS


DIAGNOSTICO ENFERMERO
Indicador:
r/c presencia
de herida quirrgica por
Utiliza medidasDolor
de ayuda
no analgsicas
colecistectoma
Utiliza los analgsicos de forma
apropiada
Refiere dolor controlado
Escala EVA:
0: Sin dolor
1-2: Dolor leve
2-4: Dolor moderado
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4-6: Dolor severo
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6-8: Dolor muy severo
8-10: Mximo dolor

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INTERVENCIONES (NIC)
MANEJO DEL DOLOR
ACTIVIDADES
Realizar monitoreo hemodinmico
Asegurarse de que el/la paciente reciba los cuidados analgsicos
correspondientes
Monitoreo del dolor
Enseanza del uso de tcnicas no farmacolgicas, antes de que se
produzca el dolor o de que aumente, junto con las otras medidas de
alivio del dolor
Enseanza del proceso de recuperacin post operatorio.
Disminucin de la ansiedad.

REVALUACIN

NO

EVALUAR INDICADORES DE
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

SI

CONTINUAR
CON EL
CUIDADO

DIAGNOSTICO ENFERMERO
Deterioro de la movilidad fsica r/c intervencin
quirrgica

RESULTADOS ESPERADOS (NOC): INDICADORES EVALUATIVOS


Indicador:
Deambulacin
Se moviliza con facilidad

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INTERVENCIONES (NIC)
SISTEMA APOYO EDUCATIVO/ PARCIALMENTE/ TOTALMENTE
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ACTIVIDADES
Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
Colocar el interruptor de posicin de la cama al alcance del paciente.
Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los
ajustes corporales.
Ensear al paciente a colocarse en la posicin correcta durante el
movimiento y a sujetarse la herida quirrgica.
Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda para la deambulacin si
el paciente no camina bien.
Ayudar al paciente con la deambulacin inicial, si es necesario.
Instruir al paciente / cuidador acerca de las tcnicas de traslado y
deambulacin seguras.
Fomentar una deambulacin independiente dentro de los lmites de la
seguridad

REVALUACIN

NO

EVALUAR INDICADORES DE
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

SI

CONTINUAR
CON EL
CUIDADO

DIAGNOSTICO ENFERMERO
Dficit de autocuidado de bao e higiene y vestir r/c debilidad debido a la
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intervencin, dolor de la herida y miedo a la dehiscencia de la herida

RESULTADOS ESPERADOS (NOC): INDICADORES EVALUATIVOS


Indicador:
Se viste solo
Mantiene higiene personal
Colabora con su autocuidado

INTERVENCIONES (NIC)
AYUDA EN EL AUTOCUIDADO
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ACTIVIDADES
Higiene del paciente en cama
Cambio de ropa de cama de paciente encamado
Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados
independientes
Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de
adaptacin para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el
aseo y alimentarse.
Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de
dientes).
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de asumir los
autocuidados.

REVALUACIN

NO

EVALUAR INDICADORES DE
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

SI SI

CONTINUAR
CON EL
CUIDADO

DIAGNOSTICO ENFERMERO
Deterioro de la integridad tisular r/c herida
quirrgica

RESULTADOS ESPERADOS (NOC): INDICADORES EVALUATIVOS


Indicador:
Curacin de la herida por primera intencin
Herida operatoria en proceso de cicatrizacin

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC)
Normas generales en el cuidado de las heridas
Mantener
asepsia en laTOTALMENTE
herida quirrgica
SISTEMAestricta
PARCIALMENTE/
COMPENSATORIO
Vigilar presencia de signos de infeccin
Evaluar caractersticas de herida posoperatoria
Evaluar caractersticas del apsito o drenaje.
Monitoreo sobre la cantidad, color del material que est drenando en
apsitos, sondas y drenes.
Valorar la escala
de dolor
INTERNA
DE ENFERMERIA: DENISSE KAMIYA VASQUEZ
Administrar tratamiento farmacolgico
profilctico NORBERT WIENER
UNIVERSIDAD

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REVALUACIN

NO

EVALUAR INDICADORES DE
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

SI SI

CONTINUAR
CON EL
CUIDADO

DIAGNOSTICO ENFERMERO
Riesgo de infeccin r/c presencia de herida
quirrgica

RESULTADOS ESPERADOS (NOC): INDICADORES EVALUATIVOS


Indicador:
Disminucin del tamao de la herida
Ausencia de signos de infeccin
Temperatura corporal dentro d los parmetros normales

INTERVENCIONES (NIC)
ACTIVIDADES
SISTEMA PARCIALMENTE/TOTALMENTE COMPENSATORIO
Valoracin de la temperatura corporal
Cuidados de enfermera ante un paciente con fiebre
Administracin de medicacin prescrita (antibioterapia)
Obtencin de exudado de heridas para cultivo.
Cura de las heridas mediante tcnica cura hmeda por 2 intencin
INTERNA DE ENFERMERIA: DENISSE KAMIYA VASQUEZ
Control y cuidados de los drenajes quirrgicos
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Vigilancia de la piel.
Valoracin de la herida quirrgica

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REVALUACIN

NO

EVALUAR INDICADORES DE
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

SI

CONTINUAR
CON EL
CUIDADO

DIAGNOSTICO ENFERMERO
Riesgo de sangrado r/c intervencin quirrgica

RESULTADOS ESPERADOS (NOC): INDICADORES EVALUATIVOS


Indicador:
Paciente hemodinmicamente estable
Ausencia de hemorragias

INTERVENCIONES (NIC)
PRECAUCIONES CON LAS HEMORRAGIAS
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ACTIVIDADES
Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia.
Anotar los niveles de hemoglobina y hematocrito antes y despus, si
est indicado.
Realizar estudios de coagulacin, si procede.
Controlar los signos vitales.
Mantener reposo en cama durante la hemorragia.
Evitar esfuerzos.
INTERNA
DE ENFERMERIA:
Valorar signos
y sntomas
de hipovolemia.DENISSE KAMIYA VASQUEZ
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Informar al mdico si persisten la hemorragia

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REVALUACIN

NO

EVALUAR INDICADORES DE
RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

SI

CONTINUAR
CON EL
CUIDADO

BIBLIOGRAFIA
Johnson M., Bulechek G.,McCloskey J.,Maas M.,Moorhead S. Diagnsticos
enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones
NANDA,NOC y NIC. Ed. Mosby-Harcourt. Barcelona 2014.
McCloskey, J.C. Bulechek, G.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. 4 Ed.
Mosby- Elsevier. Madrid. 2004.
Morread S, Johnson M, Maas M. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). 3
edicin. Ed. Mosby- Elsevier. 2004
Carpenito, L.J. Planes de cuidados y documentacin en enfermera. Diagnsticos de
enfermera y problemas asociados. Madrid. 1994.
Alfaro, R. Aplicacin del proceso de Enfermera. Gua prctica. 3 Ed. Mosby.
Madrid.1996.
Alfaro, R. Aplicacin del Proceso Enfermero. Gua paso a paso. 4 Ed. Springer-Verlang
Ibrica. Barcelona. 1999.

INTERNA DE ENFERMERIA: DENISSE KAMIYA VASQUEZ


UNIVERSIDAD NORBERT WIENER

Orem D. Modelo de Orem. Conceptos de enfermera en la prctica.Ed Masson Salvat.


Barcelona 1993
Planes de Cuidados del Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A
Corua.Ed. Servicio Gallego de Salud.2002.
Un enfoque del proceso de Enfermera. Mosby. Brbara Long, Phipps, Cassmeyer, 3
edicin, 1.997.
Manual Merck. International. Merck Sharp y Dohmg. International, 6 edicin.1.978.
Manual de Enfermera Medico-Quirrgica. Harcourt Brace. Pamela L. Swearingen,
Tercera edicin.
Enfermera Prctica. Marin. Lilian Smoltisis Brunne Doris Smith Suadarth, 1987.
Enfermera Mdico Quirrgica. Interamericana McGraw-Hill. Brbara C. Long/Wilma J.
Phipps, 1994.
Proceso de enfermera y Diagnsticos de enfermera. Interamericana-Mcgraw-Hill.
Patricia W.Iyer.Barbara J.Taptich.Donnna BernocchiLosey, 1993.
Diagnsticos de Enfermera". Interamericana. Mcgraw-Hill. Mi Ja Kim, G.K.Mcfarland,
A. M .Mclane, 1993.
Enfermera Mosby 2000 Mdico Quirrgica. Mosby. Long/Phipps/Cassmeyer.
Principios y prcticos de enfermera mdico quirrgica. Mosby/Doyma Libros. Patricia
Gauntlett Beare, RN, PhD.
Mercedes Albaladejo Tello, Francisco Javier Ballesta Lpez,,Francisco Vicente Blanes
Compa,,Catalina Cases Alarcn, Miguel Castells
Molina, Manuela Domingo Pozo, Francisco Javier Gmez Robles, Nieves Izquierdo
Garca, Jos Luis Lpez Montes, Beln Pay Prez,
Mercedes Segura Cuenca, Mara Torres Figueiras .Gua de Actuacin de enfermera:
INTERNA DE ENFERMERIA: DENISSE KAMIYA VASQUEZ
UNIVERSIDAD NORBERT WIENER

Manual de procedimientos. Generalitat Valenciana.


Conselleria de Sanitat. Secretara Autonmica para la Agencia Valenciana de la Salud.
2003.

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