DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO

La diabetes mellitus es la complicacin mdica ms comn del

embarazo.
La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como cualquier grado
de intolerancia a la glucosa que se reconoce por primera vez en el
embarazo. La DMG complica al 4% de los embarazos. Las mujeres con
DMG tienen cerca de 50% de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en los
siguientes 10 aos. El embarazo ofrece una oportunidad nica de
diagnosticar y posiblemente de prevenir la diabetes en mujeres en
riesgo de desarrollar diabetes tipos 2 en pocas posteriores de la vida.
Con la diabetes de mal control el riesgo de aborto espontaneo es alto y
el grado de alteraciones congnitas es aproximadamente de 6 a 12%
entre las mujeres con diabetes pregestacional.
La cetoacidosis diabtica (CAD) es una condicin que amenaza de forma
inmediata la vida de la madre y del feto. La muerte fetal ocurre en cerca
del 10% de las mujeres embarazadas con CAD, lo que constituye una
mejora de 30 a 50% en pocas recientes.
La DMG incrementa el riesgo de desarrollo de macrostomia fetal, que se
asocia con complicaciones secundarias como nacimiento por cesrea,
distocia de hombro y nacimiento traumtico. Las complicaciones
neonatales, como hipoglucemia, sndrome de insuficiencia respiratoria,
hipocalcemia, e hiperbilirrubinemia se incrementan.
Actualmente las prioridades de los mdicos en el control de la diabetes
son:
1. Identificar y controlar la diabetes antes de la concepcin
2. Realizar deteccin apropiada y tratamiento, incluso de los casos leves
durante el embarazo.

FISIOPATOLOGA: METABOLISMO EN EL EMBARAZO NORMAL Y EN

EL EMBARAZO CON DIABETES
La insulina es una hormona anablica con funciones esenciales en el
metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas, promueve la
captacin de glucosa, almacenamiento de glucosa como glucgeno,
lipognesis y captacin y utilizacin de aminocidos.
La falta de insulina causa hiperglicemia y lipolisis. La elevacin de las
concentraciones de cidos grasos libres conlleva un incremento de la
formacin de cuerpos cetnicos, acetoacetato y -hidroxiburitato.
Cuando las concentraciones de glucosa sangunea exceden el umbral
renal de absorcin de glucosa filtrada, existe glucosuria, y diuresis
osmtica con deshidratacin y prdida de electrolitos.
La sensibilidad a la insulina disminuye con el transcurso del embarazo
en todas las mujeres embarazadas, principalmente debido a las seales
antiinsulina producidas por los mediadores de la placenta. En el primer
trimestre, el incremento de las concentraciones maternas de estrgenos
y de progesterona se asocia con descensos de las concentraciones en
ayuno de glucosa, mismas que alcanzan el mximo hacia la semana 12.
Este descenso en promedio es de 15 mg/dL; de esta forma, las
concentraciones en ayuno de 70 a 80 mg/dL son comunes hacia las 10
semanas de gestacin.
En el segundo trimestre, al continuar la secrecin de productos
placentarios con efecto antiinsulina, hay valores ms altos en ayuno y
de glucosa postprandial que facilitan la transferencia de glucosa de la
madre al feto. La transferencia de glucosa de la madre al feto. La
transferencia de glucosa ocurre a travs de un sistema de transporte
activo mediado por transportadores que se satura a un nivel de 250

mg/dL. Las concentraciones fetales de glucosa son un 80% de las

concentraciones maternas de glucosa.
Por el contrario, las concentraciones de aminocidos maternos son ms
bajas debido a la transferencia placentaria activa al feto. El metabolismo
de los lpidos en el segundo trimestre muestra almacenamiento continuo
hasta la mitad de la gestacin, despus existe mayor movilizacin
(lipolisis) al aumentar la demanda fetal.
El lactgeno placentario humano (hPL) es la principal hormona
responsable de la resistencia a la insulina y de la lipolisis, tambin
disminuye la sensacin de apetito y desva el metabolismo materno de
carbohidratos a metabolismo de grasas en el tercer trimestre. El hPL
acta reduciendo la afinidad de la insulina por los receptores de insulina.
El efecto neto es favorecer la transferencia placentaria de glucosa al feto
y reducir el uso materno de glucosa. Las concentraciones de hPL se
incrementan durante el primer y segundo trimestres, con una meseta en
la etapa final del tercer trimestre.
Las concentraciones de cortisol se incrementan durante el embarazo y
estimulan la produccin endgena de glucosa y almacenamiento de
glucgeno y disminucin de la utilizacin de glucosa.
El fenmeno del alba (elevacin de las concentraciones de glucosa en
ayuno

para

facilitar

el

metabolismo

cerebral)

es

un

hecho

marcadamente normal en el embarazo no complicado, y que aumenta

en las mujeres con sndrome de ovario poliqustico que conciben. Po
tanto se aconseja la deteccin preconcepcin y en las etapas tempranas
d embarazo de prediabetes y diabetes para mujeres con este sndrome.
Las concentraciones de prolactina tienen un incremento de 5 a 10 veces
durante el embarazo y pueden tener impacto sobre el metabolismo de
carbohidratos. De esta forma en las mujeres con hiperprolactinemia
tambin se debe realizar la deteccin de glucosa de forma temprana.

EFECTOS FETALES
Las concentraciones altas de glucosa son toxicas para el feto en
desarrollo, incrementando los ndices de mortalidad y malformaciones
mayores en proporcin directa con la concentracin de glocsa. Estos
defectos al nacer son mortales o gravemente deletreos sobre la calidad
de vida, y se pueden prevenir a travs del control prenatal de la glucosa.
Debido a que las malformaciones ocurren dentro de las primeras ocho
semanas de gestacin, cuando la mayora de las mujeres justamente
estn iniciando el control del embarazo, el tratamiento prenatal es
esencial en las mujeres con diabetes mellitus. La concentracin de
hemoglobina A que refleja la concentracin de glucosa sanguina en los
dos meses previos puede prevenir el riesgo de malformaciones cuando
se determina en el primer trimestre.
El feto contina experimentando los efectos de la hiperglucemia ms
all del periodo de organognesis. La glucosa cruza la placenta, pero la
insulina no, originando un aumento de la produccin fetal de insulina
para compensar el medio hiperglucemico. Las altas concentraciones de
insulina promueven el aumento somtico fetal, originando no solo
macrosomia

formacin

de

depsitos

centrales

de

grasa

sino

crecimiento de rganos internos como el corazn.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES MELLITUS ANTES DEL
EMBARAZO
Las 3 formas de diagnstico de diabetes mellitus preexistentes son las
siguientes:
1. Sntomas

de

diabetes

ms

determinacin

al

azar

de

concentracin de glucosa srica igual o mayor a 200 mg/dL.

Los sntomas clsicos de diabetes incluyen poliuria, polipsia y
prdida inexplicable de peso.
2. Glucosa sangunea en ayuno igual o mayor a 126 mg/ dL. Se
define como ayuno la no ingesta calrica por al menos 8h.

3. Concentracin de glucosa igual o mayor a 200 mg/dL 2h

despus de una carga por va oral durante una curva de
tolerancia a la glucosa. La prueba utiliza una dosis de carga de
glucosa que contiene el equivalente a 75 g de glucosa anhidra
disuelta en agua.
En ausencia de hiperglicemia inequvoca, estos criterios se deben
confirmar repitiendo la prueba en un da diferente. No se recomienda la
tercera prueba para uso clnico de rutina en mujeres no embarazadas.
CRITERIOS

DIAGNSTICOS

PARA

DIABETES

MELLITUS

GESTACIONAL
La evaluacin del riesgo de DMG se lleva a cabo en la primera visita de
control prenatal en todas las mujeres en quien no se haya diagnosticado
diabetes mellitus. Las mujeres con factores de riesgo deben ser
estudiadas lo ms pronto posible. Dentro de los factores de riesgo se
incluye la obesidad (ndice de masa corporal antes del embarazo 30),
antecedentes de DMG, glucosuria intensa (> 2 +), antecedente de
mortinato de causa inexplicable, antecedente de lactante nacido con
una malformacin mayor e historia familiar de diabetes en pariente de
primer grado. Si los resultados de la deteccin no demuestran la
presencia de diabetes, se debe reevaluar a estas mujeres entre las
semanas 24 y 28 del embarazo. Todas las mujeres de riesgo comn o
riesgo elevado deben estudiarse entre las semanas 24 y 28 del
embarazo. El primer paso es la prueba de escrutinio con la ingestin de
50 g de glucosa por via oral. Se determinan concentraciones plasmticas
o sricas 1h despus. En cualquier momento se puede llevar a cabo una
CTG

independientemente

del

momento

del

primer

alimento.

La

sensibilidad y especificidad de la prueba se relacionan con el punto de

corte designado como anormal. El punto de corte a nivel de 140 mg/dL
tiene una sensibilidad aproximada de 80% con un diagnstico definitivo
con la prueba en 14% de las pacientes; el punto de corte de 130 mg/dL

tiene una sensibilidad de 90% efectuando el diagnstico definitivo en

24% de los pacientes. Cualquier punto de corte es aceptable. Si el
resultado de la CTG es 180 mg/dL o mayor, se debe llevar a cabo al da
siguiente una medicin de glucosa en ayuno antes de 3 h se debe dar
una dosis de carga de 100g debido a que muchas de esas mujeres se
pueden diagnosticar por medicin de glucosa en ayuno solamente si
esta medicin es de 95 o ms.
Se puede omitir la deteccin en pequeos grupos de mujeres con bajo
riesgo. Los grupos de bajo riesgo comprenden mujeres que cumplen
todos los criterios siguientes: edad menor de 25 aos, peso corporal
normal, sin historia familiar de diabetes (familiares de primer grado), sin
antecedentes de metabolismo anormal de glucosa o desenlaces
obsttricos adversos y si no es miembro de un grupo tnico/racial con
alta prevalencia de diabetes.
La American Diabetes Association hace el diagnstico de DMG con base
en 2 resultados anormales a la hora, CTG con 100 g a la hora 2 y CTG
con 75 g.
Cada vez existe ms evidencia de que un resultado anormal es
suficiente como para afectar el feto; algunos mdicos utilizan ahora un
solo valor anormal para iniciar tratamiento.
Durante el periodo prenatal, los datos

clnicos

que

sugieren

hiperglucemia materna, como peso fetal 70% mayor para la edad

gestacional o polihidramnios (ndice de lquido amnitico 24 cm)
deben reevaluarse en bsqueda de DMG.

DIABETES PREGESTACIONAL
DIABETES TIPO 1 (DEPENDIENTE DE INSULINA)
La diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) se origina por destruccin de las
clulas pancreticas tipo , ocasionando por lo general una deficiencia
absoluta de insulina. El inicio suele ocurrir en la juventud. La DMT1
puede aparecer en sujetos de edad mayor y en raras ocasiones se
presenta en el embarazo. La sed intensa, incremento de la frecuencia

urinaria y prdida de peso o incluso cetoacidosis, son los sntomas

comunes que hacen que el enfermo busque atencin mdica.
La

DMT1

tiene

predisposicin

gentica

mltiple

identificada.

La

susceptibilidad a DMT1 es mayor en el gen o genes localizados cerca o

dentro del locus del antgeno humano leucocitario (HLA) en el brazo
corto del cromosoma 6. El riesgo de desarrollo de DMT1 en la
descendencia con un progenitor enfermo es de 5% si se comparte un
haplotipo, 13% para 2 haplotipos y 2% si no se comparten haplotipos. Si
ambos padres estn enfermos, el riesgo es de 33%. La incidencia de
diabetes tipo 1 es de 0.1 a 0.4% (1 a 4 por 1000) en la poblacin
general.
DIABETES TIPO 2 (NO DEPENDIENTE DE INSULINA)
La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) se caracteriza por receptores de
insulina insuficientes como para efectuar el control de la glucosa
despus de que esta se libera (resistencia a la insulina). Las mujeres con
DMT2 tpicamente tienen un habitus corporal consistente en aumento de
la cintura abdominal, a menudo descrito como apariencia de manzana.
La DMT2 es una enfermedad multifactorial influenciada por la herencia,
el medio ambiente y los estilos de vida. Aunque existen varios genes
asociados con la DMT2 la progresin franca hacia la enfermedad puede
modificarse por factores como la dieta y el ejercicio. Con la DMT2 el
riesgo de diabetes en un familiar de primer grado es de casi 15% y
aproximadamente 30% ms tendr una prueba anormal de tolerancia a
la glucosa. Si ambos progenitores tienen DMT2, la incidencia de diabetes
en la descendencia es de 60 a 75%, aunque la modificacin del estilo de
vida puede disminuir el riesgo.

DIABETES GESTACIONAL

Se define como diabetes mellitus gestacional cualquier grado de

intolerancia a la glucosa que se reconoce por primera vez durante el
embarazo. En la mayor parte de los casos de DMG, las concentraciones
de glucosa, se normalizan despus del nacimiento. El riesgo de
recurrencia en embarazos subsecuentes es al menos de 60%. Esta
definicin es aplicable independientemente del tratamiento-insulina,
dieta, actividad o hipoglicemiante oral- que se use durante el embarazo.
La intolerancia a la glucosa clnicamente no reconocida puede empezar
antes o junto con el embarazo.
SIGNIFICADO
El crecimiento y madurez normal del feto se asocian de forma cercana
con el aporte normal de nutrientes, especialmente glucosa, la duracin y
el grado

de hiperglucemia

estn directamente

relacionados

con

crecimiento excesivo, especialmente en el tercer trimestre. Hay

aumento

de

desenlaces

adversos,

malformaciones

congnitas,

nacimiento prematuro, pielonefritis, preeclampsia, meconio in tero,

trastornos de la frecuencia cardiaca fetal, nacimiento por cesrea y
mortinato.
INCIDENCIA Y ETIOLOGIA
La incidencia de la diabetes gestacional va desde 1% en reas rurales
con poblacin predominante de raza blanca hasta 12% en regiones
urbanas racialmente heterogneas. Sin embargo, el aumento de la
prevalencia de obesidad, sndrome metablico, y prediabetes hacen ms
probable que la incidencia de diabetes gestacional aumente.
FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa de la DMG es similar a la de la DMT2.
Es ms probable que las mujeres que desarrollan DMG sean las que
tienen sobrepeso, con un habitus corporal a aumentar la resistencia a la

insulina y se incrementa en la relacin directa con la duracin del

embarazo. Normalmente, hay aumento de insulina por las clulas del
pncreas en un intento por mantener la homeostasis de la glucosa.
Las mujeres con DMG continan presentando defectos posparto en la
accin de la insulina. Estos defectos incluyen las regulaciones de la
depuracin de glucosa, produccin de glucosa y concentraciones de
cidos grasos libres junto con defectos de la funcin de las clulas del
pncreas, que precede el desarrollo de DMT2.

ABORDAJE DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

La prevencin de la hiperglucemia a travs del control riguroso de las
concentraciones de glucosa en la sangre es la piedra angular del
tratamiento en la mujer embarazada con diabetes pregestacional. Esto
se pude llevar acabo de mejor manera con consejo prenatal adecuado y
alcanzando

concentraciones

normales

de

hemoglobina.

Antes

de

embarazo en las pacientes con diabetes pregestacional, vigilancia

ambulatoria constante en casa (por lo general 4 a 5 veces al da) de las
concentraciones de glucosa, ajustes de dieta y ejercicio regular.
Se puede iniciar o continuar con ejercicio sin carga o de bajo impacto.
Incluso los periodos cortos de ejercicio sensibilizarn la respuesta de la
paciente a la insulina por aproximadamente 24 h. todos los trabajadores
de la salud deben enfatizar la importancia de la dieta. La fibra soluble
proporciona saciedad y mejora el nmero de receptores de insulina y
mejora su sensibilidad. La restriccin de carbohidratos mejora el control
de la glucemia y puede hacer que la paciente logre sus objetivos de
control metablico mediante dieta y ejercicio. La preinscripcin de
caloras es de 25 a 35 kcal/da. La dieta debe contener 40 a 50% de
carbohidratos, 30 a 40% de grasa y 20% de protenas. Las mujeres con
obesidad extrema pueden tener menor tasa de metabolismo; por tanto,
se inicia con pocas caloras y se incrementa segn requerimiento.

Cuando los valores posprandiales exceden los objetivos, se debe revisar

toda la ingestin reciente de alimentos para ajustar la seleccin de
alimentos, preparacin y tamao de la porcin.
La autovigilancia de ayuno 1 o 2 h posprandial, y la determinacin
nocturna de las concentraciones de glucosa con un glucmetro,
proporcionan retroalimentacin instantnea al paciente para evaluar la
dieta y su comportamiento. Cuando se cumplen los objetivos de la
glucemia, la retroalimentacin es un motivador poderoso. Los errores de
dieta y/o actividad se identifican y se corrigen segn se requiera. Las
concentraciones ptimas de glucosa durante el embarazo son valores en
ayuno de 70 a 95 mg/dl o 2 h posprandial menores a 120 mg/dl.
Un mnimo de dos visitas a un dietista mejora la educacin y la
participacin activa respecto a la dieta. Los registros de alimentos son
de utilidad. El dietista revisa el contenido y las caloras y sugiere como
incluir los alimentos favoritos para mejorar el apego a la dieta. Se debe
alentar a otros miembros de la familia para participar en la educacin
nutricional debido a que su entendimiento

y apoyo incrementan la

posibilidad de llevar una dieta de forma exitosa. A menudo, otros

miembros de la familia se beneficiaran de los cambios de la dieta. Son
importantes las visitas de seguimiento entre el paciente y el dietista
cuando no se logran los objetivos de la glucemia, el cambio de peso es
demasiado alto o pequeo o el paciente tiene dificultad para apegarse a
la dieta.
Se aade tratamiento con insulina cuando es necesario para lograr los
objetivos. La adicin de insulina al tratamiento no se debe presentar o
percibir como una falla o castigo. El uso de insulina es simplemente el
siguiente paso racional para el logro de los objetivos de la glucemia. La
resistencia del paciente se debe manejar con apoyo, reevaluacin y
educacin por expertos en diabetes. Existen diferentes abordajes para

introducir el uso de insulina, pero el plan debe de ser tan simple como se
pueda.
Se puede considerar el uso de bombas de infusin de insulina
subcutnea en pacientes altamente motivados; su uso no se debe
suspender en mujeres que la inician desde antes de la concepcin. Las
bombas de infusin subcutnea durante el embarazo se asociado con
mejor control de la hiperglucemia y aumento de la satisfaccin de la
paciente.
Cuando se requiere tratamiento farmacolgico durante el embarazo, se
debe de considerar la insulina como el tratamiento de eleccin. Si
embargo, la evidencia reciente sugiere que el uso de gliburida o
metformina es seguro y efectivo. Hasta que se lleven a cabo estudios
adicionales, el tratamiento con hipoglucemiantes orales debe limitarse
e individualizarse.

CUIDADO PRENATAL
El cuidado de la mujer embarazada con diabetes pregestacional
dependiente de insulina debe ser intenso. La evaluacin inicial de la
paciente,

idealmente

antes

de

la

concepcin,

debe

incluir

una

evaluacin de dao a rgano blanco. Es necesaria una revisin anual de

la retina. Cuando, la paciente ya esta embarazada al momento de la
presentacin, la rpida introduccin de un estricto control de la glucemia
puede

agravar

la

retinopata.

As,

gradualmente

paso

hacia

la

euglucemia se logra mejor antes de la concepcin. De hecho. Se puede

llevar a cabo tratamiento con lser durante el embarazo. La funcin
renal se evala mediante la determinacin de la concentracin srica de
creatinina y con la determinacin de la excrecin urinaria de protenas o
del ndice de albmina urinaria/creatinina en orina de 24 h. en pacientes
con DMT1 se debe evaluar la funcin tiroidea debido al incremento de
los ndices de enfermedad tiroidea. Se puede hacer electrocardiografa

en pacientes mayores de 30 aos o en los que la enfermedad tiene ms

de 5 aos de evolucin. Es importante iniciar con complementos
vitamnicos en el periodo prenatal o al menos 0.4 mg de folato/da.
La edad gestacional se confirma con exploracin de ultrasonido
realizado en el primer trimestre. En todas las mujeres con diabetes
pregestacional se debe tener un ultrasonido prenatal que evale la
estructura del corazn a las 18 a 20 semanas. Son importantes las
pruebas adicionales de deteccin, en caso de estar disponibles, como la
prueba de translucidez de la nuca en el primer trimestre o deteccin en
suero y/o prueba de triple o cudruple marcador en el segundo
trimestre.
Las mujeres con diabetes tienen un ndice tres veces mayor de
desarrollo de bacteriuria sin sntomas en comparacin con otras mujeres
embarazadas. Hay que realizar un urocultivo desde la primera vista.
Despus de la administracin de un ciclo completo de tratamiento con
antibitico se debe repetir el urocultivo para confirmar la curacin
(prueba de curacin). El desarrollo de edema, incluyendo sndrome de
tnel del carpo, se debe vigilar debido a aumento del riesgo de
desarrollo de preeclampsia en pacientes con diabetes.
La evaluacin de control de la glucemia en la madre a travs de la
autovigilancia de las concentraciones de glucosa sangunea y del
crecimiento y desarrollo fetal a travs de ultrasonido, son esenciales. El
control excelente de la glucosa en una mujer no fumadora sin dao a
rgano blanco por diabetes incrementa la posibilidad de tener un mejor
desenlace. Las pacientes con mal control de la glucemia, a menudo
sugerido por la presencia de macrosoma fetal o polihidramnios, tienen
mayor riesgo de desenlaces adversos. La vigilancia del bienestar fetal a
menudo comienza a las 32 semanas de gestacin en pacientes con
lesin de rgano blanco mediante el uso de la prueba sin esfuerzo o el
perfil biofsico modificado realizado dos veces a la semana a travs de la

medicin de la frecuencia cardiaca fetal y del volumen de lquido

amnitico. Un perfil biofsico semanal es igualmente efectivo. Las
mujeres sin lesin de rgano blanco que requieren insulina a menudo
inician con la vigilancia fetal a las 32 a 34 semanas. Las mujeres con
diabetes gestacional controlada con dieta generalmente comienzan la
vigilancia de bienestar a las 36 a 40 semanas hasta el nacimiento.
Se recomienda la vigilancia materna de los movimientos fetales (conteo
de patadas) usando una cuenta hasta 10 o un mtodo similar en todas
las mujeres embarazadas, incluyendo las que tienen diabetes para
reducir el ndice de mortinatos.
Cuando la evaluacin fetal no es satisfactoria, se debe proceder al parto
del producto maduro. En tales casos cercanos al trmino, la realizacin
de amniocentesis para obtener lquido amnitico y determinar la
madurez pulmonar puede ser de utilidad. Si el feto es inmaduro se debe
tomar la decisin con base en que el riesgo del feto se equilibre por el
momento de nacimiento prematuro. La participacin de la paciente, su
pareja y los departamentos de neonatologa y perinatologa pueden
facilitar el plan. Se recomienda la evaluacin de la madurez pulmonar
fetal para casos de parto electivo con menos de 38 semanas de
gestacin o cuando el control de la glucemia en la madre ha sido
inadecuado y existe riesgo de retraso de la madurez pulmonar fetal.
El trabajo de parto prematuro es ms recuente entre las pacientes con
diabetes. El objetivo principal de la toclisis es retrasar el parto de forma
que la administracin durante 48 h de glucocorticoides pueda acelerar la
maduracin pulmonar fetal. La toclisis con sulfato de magnesio se usa
extensamente. La nifedipina es una alternativa razonable. De ser posible
se deben evitar los agonistas adrenrgicos como terbutalina, dado que
estos medicamentos pueden causar hiperglucemia grave y en raras
ocasiones, cetoacidosis. Debido a que los glucocorticoides tambin
causan hiperglucemia, a menudo es necesaria la infusin intravenosa

continua de insulina para mantener concentraciones

normales de

glucosa.
Muchos obstetras inducen el trabajo parto si la paciente alcanza las 39
semanas

de

gestacin.

Un

estudio

controlado,

prospectivo,

de

distribucin al azar, demostr que las pacientes que requieren insulina

para el tratamiento de la DMG o que tienen diabetes clase B se
benefician de la induccin del trabajo de parto a las 38.5 a 39 semanas
de gestacin en comparacin con el manejo expectante. Estos
embarazos tienen excelentes fechas y buen control de la glucosa. No se
evalu la madurez pulmonar, pero el sndrome de insuficiencia
respiratoria no fue una complicacin. Las pacientes con mal control de la
glucemia pueden ser

evaluadas para proceder con el parto a las 38

semanas, aunque la demostracin de madurez pulmonar fetal en esos

casos es prudente. Las pacientes con diabetes pregestacional y
complicaciones vasculares a menudo requieren induccin a trmino o
cerca de trmino si hay preeclampsia, retardo del crecimiento fetal o
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. La prctica del nacimiento a
travs de cesrea para prevenir nacimiento traumtico de acuerdo con
la estimacin del peso es controversial. Aunque no se ha demostrado
firmemente un beneficio que sobrepase los riesgos, algunos mdicos
han adoptado un umbral de estimacin de peso fetal sobre el cual
puedan aconsejar a sus pacientes sobre los riesgos del parto por va
vaginal y ofrecer el nacimiento por cesrea.

HIPERGLUCEMIA GRAVE Y CETOACIDOSIS

Durante el embarazo, la hiperglucemia grave y la cetoacidosis se tratan
de la misma forma que en casos donde no hay embarazo. El tratamiento
con insulina, la vigilancia cuidadosa de las concentraciones de potasio y
el reemplazo de lquidos, son cruciales para la supervivencia materna.
La vigilancia de la frecuencia de la frecuencia cardiaca fetal a menudo

demuestra desaceleraciones tardas recurrentes, pero mejoran una vez

que se corrige la cetoacidosis en la madre.

MANEJO DURANTE EL PARTO

Se proporciona infusin de glucosa a todas las pacientes en trabajo de
parto en forma de una solucin de glucosa al 5% en lactato de ringer o
un cristaloide similar. La velocidad de infusin por lo general es de 125
ml/h (proporcionando 6.25 g de glucosa/h) a menos que la paciente
requiera ms. Los lquidos intravenosos antes de la conduccin de la
anestesia pueden no contener glucosa. Se puede usar a la cabecera de
la paciente un monitor de glucosa sangunea para

determinar sus

concentraciones cada 2 a 4 h al inicio del trabajo de parto, y cada 1 a 2

h durante el trabajo de parto activo. Las pacientes que requieren
insulina pueden ser tratadas mediante la infusin continua de insulina
regular, a menudo en la forma de 25 U en 250 ml de solucin salina (0.1
U/ml), de acuerdo con el
insulina

intravenosa.

La

protocolo de la institucin para el uso de

mayora

de

las

pacientes

requieren

aproximadamente 0.5 a 2.0 U/h, aunque los ajustes se hacen con base
en las determinaciones de glucosa capilar.
El ablandamiento del crvix para induccin del trabajo de parto, en los
casos en que este indicado, se lleva a cabo de la misma forma que en
las pacientes sin diabetes. Se utiliza vigilancia fetal electrnica continua.
En el embarazo con diabetes, la capacidad del feto de tolerar el esfuerzo
del trabajo de parto puede ser limitado. Se deben evaluar las
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal mediante estimulacin
acstica o estimulacin de la piel cabelluda o mediante determinacin
de la saturacin de oxigeno fetal. Si se sospecha de macrosoma fetal, se
debe considerar con gran precaucin el nacimiento por va vaginal. El
producto de una madre diabtica tiene ms riesgo de desarrollo de
distocia de hombro, y esto se debe anticipar con el personal adecuado,

anestesia obsttrica y reanimacin neonatal disponible al momento del

parto.
Si se planea una cesrea de repeticin u otro procedimiento quirrgico
electivo, la paciente puede administrarse su dosis de insulina en la tarde
o noche previa, pero no se debe administrara la dosis matutina. La
maana de la ciruga se mide la glucosa y el requerimiento de base de
insulina comnmente de administra en forma de infusin continua de
insulina para mantener una concentracin de glucosa entre 70 y 120
mg/dl.

CUIDADOS POSPARTO
Despus del parto, la paciente debe regresar a la dieta de la ADA tan
pronto como este indicado. La dosis de insulina se debe reducir debido a
que la sensibilidad a la insulina se incrementa de forma marcada
despus del parto. La regla general es dos terceras partes de la dosis
antes del embarazo o la mitad de la dosis actual. Si la paciente fue a
ciruga se puede implementar un esquema de insulina hasta que se
establezca la va oral. Las concentraciones de glucosa se deben
mantener por debajo de 140 a 150 mg/dl para asistir a la paciente en la
curacin. Se debe alentar la alimentacin al seno materno, se pueden
usar colocaciones para disminuir el riego de hipoglucemia.
Si se requieren hipoglucemiantes despus del parto, se debe continuar
el uso de insulina en las mujeres que estn en lactancia, y los
hipoglucemiantes orales se pueden usar en las madres que no estn en
lactancia. Se debe alentar la vigilancia del peso despus del parto. Todas
las pacientes con historia de diabetes o con factores de riesgo deben
reevaluarse antes de plantear el siguiente embarazo.

ANTICONCEPCIN

Las

opciones

en

mtodos

de

anticoncepcin

en

mtodos

de

anticoncepcin para la mujer diabtica sin complicaciones vasculares

son las mismas que para las que no tienen diabetes. En las mujeres con
mayor riesgo de desarrollo de embolismo, no se recomiendan los
mtodos anticonceptivos a base de estrgenos, pero se pueden ofrecer
mtodos que contienen slo progesterona, incluyendo el sistema
intrauterino de liberacin de levonorgestrel. Se deben ofrecer mtodos
definitivos a las mujeres con diabetes que tienen maternidad satisfecha.

COMPLICACIONES NEONATALES
La hiperglucemia al momento de la concepcin ocasiona mayores
ndices de aborto espontneo y malformaciones congnitas mayores. La
hiperglucemia en etapas ms avanzadas del embarazo incrementa el
riesgo de macrosoma, hipocalcemia, policitemia, dificultad respiratoria,
microcardiopata e insuficiencia cardiaca congestiva. La presencia de
macrosoma se asocia con aumento del riesgo de intolerancia fetal a la
existencia intrauterina y al esfuerzo del parto o al nacimiento
traumtico.

El sndrome insuficiencia respiratoria

y la taquipnea

transitoria son ms comunes en los lactantes de mujeres con diabetes

mal controlada. El control excelente de la glucemia antes del parto
elimina

cualquier

retraso

en

la

madurez

pulmonar

fetal.

La

hiperglucemia materna causa exceso de depsito de glucgeno e

hipertrofia

del

msculo

cardiaco

fetal,

lo

que

puede

causar

miocardiopata fetal e insuficiencia cardiaca congestiva.

El feto responde a la hiperglucemia materna con hiperplasia del
pncreas e incremento de la secrecin basal de insulina, lo que se asocia
con riesgo de desarrollar diabetes durante toda la vida. Las madres con
diabetes durante el embarazo tienen descendencia con mayores ndices
de diabetes a la edad de 20 a 24 aos que las mujeres que desarrollan
diabetes despus del embarazo (45% vs 8.6%). Esta observacin sugiere

que la hiperplasia durante el embarazo tiene un efecto ms all que la

tendencia gentica de la madre.

PROGRESIN DE DMG A DMT2

Las mujeres que se diagnostican con DMG tienen mayor riesgo de
desarrollar diabetes (en casi todos los casos, diabetes tipo 2) en el
futuro. Tienen 50 a 60% de riesgo de desarrollar diabetes en 10 a 15
aos. Las modificaciones del estilo de vida pueden retrasar o prevenir
por completo el inicio de diabetes en adultos con intolerancia a la
glucosa.
Todas las pacientes con DMG deben tener una CTG de 2 h con una carga
de 75 g aproximadamente a las 6 semanas despus del parto. Las que
tienen una CTG normal se deben reevaluar cada 3 aos. Las que tienen
prediabetes se deben cada ao.
Si la paciente est lactando, se debe continuar la misma dieta de la ADA
despus del parto. Se debe alentar a todas las mujeres a eliminar o
reducir cualquier otro factor de riesgo (adems de la intolerancia a la
glucosa) de enfermedad cardiovascular. En la prctica, esto significa
referencia a programas, segn se requiera, para suspensin del
tabaquismo y evitar la exposicin ambiental a humo de tabaco;
actividad fsica regular; dieta apropiada; lograra y mantener un peso
normal y tratar de forma individual los factores de riesgo cardiovascular.

A
N
E
X
O
S

RELACION ENTRE EL VALOR INICIAL EN EL EMBARAZO DE

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Y EL INDICE DE
MALFORMACIONES CONGENITAS MAYORES EN EL FETO
Concentraciones maternas

Malformaciones congnitas

inicial de hemoglobina A1c

mayores (%)

7.9

3.2

8.9 - 9.9

8.1

10

23.5

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUS

GESTACIONAL

Carga de glucosa

Carga de glucosa 75

100 g (mg/dL)

g (mg/dL)

Ayuno

95

95

1h

180

180

2h

155

155

3h

140

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ALGORITMO DIAGNOSTICO