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CUANDO EL MEDICO SOBREVIVE AL PACIENTE


(Los grupos mdicos frente a la muerte de sus pacientes)
Dr Jorge Blidner
*Publicado en la Revista del Hospital de Nios - Vol XXVI- N 111Octubre de 1984- Buenos Aires
Qu sabis de la muerte? Nada.
Ni siquiera si existe... .
Nicols Guilln:
La paloma de vuelo popular.
Resumen
Este trabajo trata de describir e investigar conductas y reacciones de algunos grupos
de mdicos residentes, inmersos en una situacin determinada por su tarea en una sala
de internacin con pacientes peditricos oncolgicos inmunosuprimidos graves y/o
moribundos. La muerte es el tema fundamental del discurso grupal, en referencia a los
pacientes y a s mismos. Se observan varias etapas, descriptas desde diversos ngulos
como un proceso de la relacin mdico-paciente, y bsicamente como una reaccin de
duelo. Se hipotetizan los mecanismos fundamentales de ese duelo del grupo, en funcin
de la culpa de sobrevivir al paciente. Se evalan riesgos concretos de la tarea para el
equipo, en ausencia de una adecuada contencin institucional normativa,
proponindose algunas medidas grupales e institucionales a tal fin.
Introduccin
El presente trabajo consta de reflexiones sobre los procesos observados a lo largo del
contacto con grupos de mdicos residentes en una sala de clnica peditrica, que
albergaba una poblacin de pacientes moribundos o de patologa grave y pronstico
incierto.
El objetivo es encuadrar dichos procesos, delimitarlos y nombrarlos, facilitando as su
manejo.
Descripcin
La tarea fue desarrollada, dentro de un hospital peditrico de alta complejidad, en una
sala que en ese momento contaba con dos sectores geogrficamente separados y
netamente diferenciados. Sus denominaciones eran de Inmunosuprimidos y de
Infecciosas, en funcin del tipo de pacientes y de la patologa predominante.
El plantel mdico estaba compuesto por profesionales de planta (permanentes, de
horario reducido) y mdicos residentes (rotantes, full time). Dadas las demandas de
estos ltimos al rea de Interconsulta del Servicio de Psicopatologa, se les propuso la
formacin de grupos de reflexin sobre la tarea, que se extenderan a lo largo de toda la
rotacin (4 meses). Esta labor se cumpli durante las rotaciones de tres grupos de
mdicos residentes, con el asentimiento y el apoyo del Jefe de Sala.
Las reuniones, de carcter voluntario, tenan entre 60 y 90 minutos de duracin y se
realizaban una vez por semana. La consigna inicial fue conversar sobre la base de la
presentacin de casos clnicos.

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Los grupos estaban compuestos por mdicos jvenes, residentes de primero, segundo y
tercer aos, y eventualmente contaban con la presencia de Jefes e Instructores de
residentes.
La eleccin del material clnico se dejaba a cargo del grupo, y se promova su discusin
buscando factores comunes que permitieran generalizaciones tericas.
Observaciones
Sealaremos algunas constantes comunes a los Tres grupos, con ejemplos extrados de
diversas sesiones.
a) Se advirti un momento inicial en que la presentacin de casos clnicos giraba
alrededor de los padres de los pacientes, sus reacciones y su relacin con el enfermo.
Los comentarios se focalizaban sobre los padres y, en particular, sobre la madre (La sala
estimula y exige la presencia de la madre junto al paciente durante la internacin). Por
ejemplo: . . . veo a esta seora muy callada, como ausente; nunca pregunta nada,
nunca la veo jugando con su hijo ... Qu se hace en estos casos?. Las preguntas del
grupo insistan sobre las posibilidades e impedimentos para comprender dichas
reacciones, y sobre su influencia sobre el paciente. Los casos que se presentaban eran
prcticamente todos del sector Inmunosuprimidos, que albergaba leucmicos en su
tercera o cuarta recada, o enfermos autoinmunes bajo medicacin supresora de
anticuerpos, con riesgo consecuente de infeccin o ya infectados. Por lo tanto, eran
todos pacientes graves, muy graves o terminales.
El rol del coordinador empez siendo de caractersticas docentes; explicaba los
fenmenos del duelo, el duelo familiar, mecanismos del duelo anticipatorio, la
interaccin y la homeostasis familiar, el manejo de la informacin mdica, el papel de la
verdad en la informacin. Tanto el grupo como el coordinador hablaban de la
enfermedad y la muerte como una experiencia cercana en la prctica, pero ajena y lejana
en lo afectivo, observada y teorizada sobre el paciente y su familia.
El material trabajado era asimilado como un conocimiento terico ms, y resultaba
perceptible el deseo y el esfuerzo grupal por mantenerlo as. Probablemente, tambin
fuera ste el deseo del coordinador, identificado con las defensas del grupo;
b) Una segunda instancia presenta cambios grupales visibles. Las experiencias de
muerte de los pacientes se suceden y les toca a todos. Los mdicos empiezan a sentir
que los pacientes se les mueren a ellos. El grupo se conmueve y comienza a plantear
su rol institucional.
Sus integrantes se abroquelan y cunde un sentimiento de ira e impotencia que,
realimentado entre todos, busca un destinatario. Como ejemplo, algunas
verbalizaciones: todos estos pacientes nos los mandan a nosotros . . .; somos el
cementerio del Hospital... !; nuestros compaeros nos cargan... !; nadie nos da una
mano, nos tenemos que arreglar solos... !.
Los destinatarios de esta rabia son el staff de la Sala, del Hospital, los profesores
universitarios, o sea todos aquellos que son o fueron modelos de identificacin en el rol
profesional. El grupo siente que estos modelos han fallado en su tarea, abandonndolo a
su suerte. Estos modelos ideales ocupan el lugar del padre o maestro que cuida, ensea,
protege y salva en la fantasa del mdico joven, quien se ubica como hijo de aqullos.
Se establece s un paralelo imaginario entre el plano staff-residentes y el plano padre
internado-hijo enfermo. La relacin padres-hijos se imbrica en el campo, y el fracaso,
como imposibilidad de evitar la muerte, se deposita sobre los ya mencionados, en un
juego de roles de padres abandonantes-hijos enfermos o moribundos, en dos planos

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paralelos intercomunicados.
Esta ira grupal puede tocar a las familias de los pacientes. Como ejemplo: . . . no
aguanto ms a esta mam; se la pasa preguntando todo, dos, tres o cuatro veces, y
encima a cualquiera que pase....
Es necesario aclarar que la derivacin a esta Sala de la mayora de los casos terminales
por parte del resto de la Institucin es real, lo que implica un manejo peculiar de estos
pacientes, que ser analizado ms adelante.
El coordinador se transform subrepticiamente en confidente del grupo, asimilndose
como uno ms, como presunto juez de la situacin. La sensacin era de un dilogo
mucho ms fluido y hasta copioso, pero privado an de la posibilidad de reflexin sobre
los afectos grupales. El coordinador trataba de evitar caer en la mira de la ira del grupo,
a fin de preservar el vnculo, lo que le permita estar y sentirse a salvo, pero no admita
un tiempo de introspeccin;
c) Una tercera instancia plantea otras manifestaciones, que van apareciendo intercaladas
con las anteriores. Enfrentados los residentes a situaciones crticas, sintindose
hurfanos de apoyo, se ponen en juego todos los esquemas referenciales grupales.
Se sella as una unidad, como una fusin juramentada, que devuelve al grupo una
imagen casi heroica. Como verbalizaciones tpicas: nos arreglamos solos... !; no
necesitamos a nadie de afuera... !; somos extraordinarios.. !.
En el grupo se genera un pacto mgico, merced al cual la muerte puede seguir siendo
mantenida lejos, pero si se acerca, ser combatida vigorosamente y aniquilada de una
vez para siempre. Desaparece el discurso grupal, la hostilidad, y aquellos sobre los que
se verta el encono dejan de ser nombrados. Es como si se los olvidara y abandonara,
por el olvido y el abandono previos.
A esta altura del proceso, el cuntum de energa libidinal invertido en la tarea se
incrementa significativamente. La entrega grupal al cometido profesional es total. Se
vive en el Hospital. La vida social y de relacin extrainstitucional (amigos, parejas,
familia) se resquebraja y pasa a un segundo plano. Un comentario ilustrativo:
...vuelvo tan cansado, que mi novia dice que no me reconoce, no tengo ni ganas de
salir.. . El clima general es de gran sobrevaloracin y de exigencia extrema.
El coordinador, en este momento, participaba contratransferencialmente de este clima
casi eufrico, que aliviaba en lo temporal la tarea, pero impeda lograr que el grupo se
autoexaminara en sus propias vivencias.
Hasta ahora las tres instancias descriptas (inicial, de ira y de pacto) forman parte de una
primera etapa. La ansiedad predominante en ella es de caractersticas paranoides,
establecindose una ecuacin paciente-enfermedad-muerte, donde los tres trminos
terminan igualndose por carcter transitivo. Se identifica al paciente con la enfermedad
y a sta con la muerte. As la tarea asume las caractersticas de un objeto persecutorio y
destructivo, que ser manejado por el grupo con diversos mecanismos.
El objetivo final de estos mecanismos es mantener la muerte lo ms lejos posible (la
muerte ajena). Frente a lo inminente del otro, su destruccin, lo imprescindible es
sobrevivir.
Es perentorio aclarar que al referirnos a la muerte, hablamos de la muerte fsica,
concreta, del individuo; y al mencionar la supervivencia, nos referimos a la
supervivencia fsica.
Como corolario de esta primera etapa aparece una profunda crisis grupal, generndose
un punto de ruptura.
Uno de los grupos con los que se trabaj pidi a esta altura la suspensin de las
reuniones, aceptndose lo solicitado. Esta actitud se puede resumir en la frase ...ahora

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nos arreglamos solos.... Los otros dos grupos pudieron pasar este punto crtico e
internarse en una nueva etapa;
d) En las siguientes reuniones aparecen verbalizaciones que aluden a una sensacin de
inutilidad, desolacin e impotencia. Las guardias se suceden, los pacientes fallecen, y el
grupo empieza a sentirse cmplice de esas muertes. La sobreexigencia no modifica la
realidad y emerge una vivencia de cansancio y agotamiento. Los autorreproches
empiezan a ser escuchados en frases como: ...ya no s ms qu hacer... . Se plantea la
disyuntiva hacer todo lo posible versus no hacer nada. El grupo se estremece y pasa a
sufrir tendencia disgregatorias. Aumentan las ausencias en las reuniones, algunos
residentes se enferman de cuadros banales. Algunos miembros pasan a asumir ms
responsabilidad que otros. Uno de los mdicos pas a ser bautizado como La Parca,
porque en sus guardias se mora la mayora de los pacientes; poco tiempo despus sufre
una fractura de tobillo, pero sigue concurriendo a trabajar. Es como si parte del grupo se
hubiera identificado con los pacientes que murieron, y otros con los sobrevivientes. Se
vive concretamente el real riesgo de trabajar con estos pacientes, y la enfermedad
empieza a aparecer dentro del grupo, al fisurarse el ocultamiento defensivo previo.
Esta fase sugiere que en la ecuacin paciente-enfermedad-muerte se encadena un nuevo
trmino: el mdico, que al agregarse a aqulla, se identifica con sus componentes y se
convierte en el portador de la enfermedad (fantasas de contagio) y de la muerte
(fantasas de eutanasia). El grupo se identifica con sus pacientes, y la muerte pasa de ser
ajena en la fantasa a ser la propia, la de l como persona y la de los recursos mdicos a
su alcance. Segn una frase repetida, eran zombies. La supervivencia, de
imprescindible, se convierte en imposible. La culpa se hace manifiesta y persecutoria,
generando depresin grupal.
En este punto es donde el coordinador pudo pasar a acompaar el proceso grupal en el
aqu y ahora de la tarea. La relacin mdico-paciente alcanza el primer plano. Se busca
que pasen al frente los afectos y las emociones del grupo como tema de las reuniones.
La teora queda supeditada a lo vivencial como expresin de una praxis. El esfuerzo por
poner en juego los mecanismos reparatorios se haca imperioso. El grupo exiga un
salvador en la persona del coordinador, y ste busc revertir la situacin, y que el grupo
se salvara a s mismo. La fantasa contratransferencial era: ... el grupo est grave...;
e) En cierto momento aparecieron nuevos fenmenos. Las verbalizaciones de ira, los
autorreproches desaparecen. Los comentarios sobre lo pesado de la tarea van
espacindose. Las reuniones pasan a tener nuevamente qurum, las faltas en las que
alguien ocupaba el lugar del muerto concluyen. La vida social y de relacin reaparecen.
Una primera escucha del material expuesto hara pensar en un retorno a la primera
etapa, con atencin predominante en los fenmenos familiares e individuales. Pero el
relato incluye ahora las vivencias personales, y el approach grupal es distinto, con una
real aceptacin del ominoso pronstico de los pacientes (. . . yo s que lo ms probable
es que muera, y ahora cmo hacemos para que viva lo mejor posible el tiempo que le
queda? ).
La sensacin en el coordinador es de un dilogo en el que su rol hasta es tomado por
algunos de los integrantes. El rol mdico aparece ms consolidado, y se asume la idea
de la muerte como parte de la experiencia vital posible. La supervivencia de los mdicos
a sus pacientes ya no es ni imprescindible ni imposible, sino un hecho a elaborar donde
sobrevivir pasa a ser sobrevivir a la experiencia . Ayuda a este proceso una realidad
concreta, la rotacin est por terminar. Los cuatro meses han transcurrido y llega el

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momento del balance. El coordinador solicit a los grupos que hicieran su balance, a fin
de poder ponerles nombre y apellido a las vivencias grupales.
Se busc que cada equipo mdico reconociera que l tambin vivi un proceso de duelo,
y que al entroncarlo con el duelo familiar y del paciente realizara una sntesis final. Esto
implic una vuelta de tuerca desde una instancia inicial terica, pasando al registro
vivencial grupal y volviendo a la teora, ya no como defensa de la realidad, sino como
herramienta integradora para la comprensin de la relacin mdico-paciente.
En los grupos de mdicos que atravesaron todo este periplo qued el visible sustrato de
una mayor capacidad de enfrentar su tarea.
Hiptesis
La teorizacin de los fenmenos observados. se puede hacer desde diversos esquemas
referenciales.
A travs del concepto de ansiedades y defensas, se puede observar la presencia de
ansiedad paranoide y de mecanismos de negacin, proyeccin y negacin manaca en
las primeras etapas. La reintroyeccin del objeto paciente-enfermedad-muerte en una
segunda parte ayuda a consolidar la culpa en forma persecutoria. La posibilidad (no
siempre lograda) del pasaje a una posicin depresiva permite que el proceso grupal
pueda entrar en elaboracin y reparacin. La imposibilidad de este pasaje puede llevar
al grupo mdico a un duelo patolgico, con un factor de riesgo personal por el profundo
compromiso orgnico y psquico asumido.
Otra posibilidad, no excluyente, es la aplicacin del esquema que Kubler-Ross
describiera en pacientes oncolgicos adultos. Tal como lo plantea, habra una etapa
inicial de aislamiento y negacin en la que se pone distancia afectiva; posteriormente
aparece la ira sobre diversos blancos; y luego el momento del pacto mgico donde se
regatea la posibilidad de seguir indemne. Le sigue una fase de depresin, con
autorreproches y culpas volcadas sobre s mismo. Finalmente, llega la posibilidad de
aceptacin de la situacin. Todas estas etapas hablan de reacciones del individuo in
toto y no fueron descriptas en forma grupal originalmente, aunque parecen adaptarse a
los fenmenos observados. El estancamiento en algunas de estas etapas llevara a un
fenmeno de duelo patolgico, con imposibilidad de elaborar la experiencia y
reaparicin del factor riesgo antes mencionado.
Otro enfoque, ya a travs de las identificaciones, recoge el momento inicial, donde el
grupo tiene vivencias semejantes a las de los padres, tomando al paciente como su
propio hijo. Posteriormente aparece la identificacin con el nio, y el grupo se siente
morir con l. Esto implica la cercana cada vez mayor de la muerte y la necesidad de
hacerle frente. La metabolizacin de estas identificaciones alude en definitiva al real
origen de la identidad mdica. Un encuadre situacional obliga a repensar este proceso en trmino de campo, donde
diversos vectores van construyendo una situacin determinada. O sea que el
coordinador, al comenzar su trabajo, se inserta en una situacin ya creada, dada por el
devenir histrico de esa sala dentro de esa institucin. Este campo encuadra a priori al
coordinador en un rol predeterminado, como se ver. Poco antes del inicio de la tarea, el
Jefe de sala haba padecido un accidente que, por su evolucin, le imposibilit la
concurrencia por largo tiempo. Esta anomala se mantuvo durante todo el lapso del
presente trabajo. La acefala as creada generaba fantasas de orfandad y abandono,
recrendose un nuevo duelo en el marco del trabajo.
La bsqueda de un sustituto del lder (en la fantasa grupal), como padre omnipotente
capaz de mantener alejada a la muerte planteaba al coordinador exigencias de liderazgo

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grupal como reemplazante imaginario, lo cual en ltima instancia slo confirmaba la
prdida.
Es de suponer que en este duelo institucional por la prdida de un lder, la sensacin
grupal de sobrevivirlo entraba en conflicto con el temor de seguir su suerte (. . . no
queda ttere con cabeza. . .) Huelga agregar que su ausencia era decodificada como una
nueva muerte, que sumada a las vividas cotidianamente, volva intolerable la situacin.
Surge as el pedido de interconsulta por parte de los residentes. Cabe postular con este
enfoque que lo sucedido en los grupos podra ser entendido como un duelo frente a la
bsqueda de un nuevo liderazgo y sus opciones reales o fantaseadas (el staff, el propio
grupo, el coordinador, etc.). En este duelo se imbric la relacin padres-hijos, pudiendo
ser entrevista una trama edpica subyacente en la opcin padres-staff/hijos-residentes.
As se sucedieron la competencia entre ellos, el abandono posterior, la exclusin/muerte
(asesinato del padre), las fantasas de castigo a travs de la enfermedad, el retomo y la
aceptacin del rol complementario de ambos sectores mdicos.
Algunas conclusiones
Grupales:
1) los grupos mdicos enfrentados a la situacin de muerte de sus pacientes
experimentan un proceso evolutivo, que se puede describir como duelo;
2) el duelo grupal sigue determinadas etapas, que pueden ser estudiadas desde diferentes
ngulos;
3) de la evolucin de este duelo, depender la posibilidad de integrar al rol mdico su
parte ms conflictiva y frustrante: la relacin con la muerte y el riesgo personal que
asume en esta relacin;
4) el desenvolvimiento de este proceso es influido por varios factores institucionales,
grupales y personales;
5) los grupos de reflexin permiten el mejor estudio y, eventualmente, el mejor manejo
de la situacin.
Institucionales:
1) la institucin maneja a los pacientes agnicos recluyndolos en ciertos sectores,
protegiendo as a la mayora de sus integrantes de estas situaciones lmites;
2) los profesionales situados en los sectores de atencin de estos pacientes, estn
sometidos a una dura y exclusiva experiencia, fsica, psquica y social;
3) la circunstancia de ser una institucin de alta complejidad determina en un futuro
cercano la aparicin cada vez mayor de casos lmites como los descriptos;
4) se hace imprescindible hacer luz sobre estas cuestiones (de vida o muerte),
instrumentando medidas de proteccin para el personal, a travs de varios mecanismos:
a) creacin de un Comit de Estudio de Normas para manejo de pacientes terminales;
b) publicidad y discusin de estos temas en cursos, jornadas, ateneos, etc.;
c) implementacin de grupos de reflexin en los sectores de atencin de estos pacientes;
d) rotacin del personal mdico y paramdico hasta hoy fijo.
Algunas reflexiones finales
Restara agregar algunas reflexiones sobre el concepto de supervivencia. El grupo

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mdico sabe que probablemente sobrevivir a sus pacientes. Esta probabilidad se
enfrenta con el hecho socio-biolgicamente determinado de saber que los pacientes
peditricos en ni mayora sobreviven a su mdico (o tienen una mayor expectativa de
vida que ste). De cmo se maneje la culpa de haberle sobrevivido, en esa relacin entre
el grupo y ese Otro que agoniza, depender la futura relacin entre los mdicos y el
Otro, otro paciente que reemplazando al primero, le permita depositar su esperanza al
servicio de su mejor vida. Quizs, en la fantasa, este nuevo paciente sea en parte aquel
que muri, y el dilogo imaginario se contine ad-infinitum. Lo cierto es que para
comprender, el grupo ha debido dejar de ser lo que era, desarmarse, morir un poco,
reestructurarse y arribar, de ser posible, a un nuevo punto de equilibrio al servicio de su
tarea.
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BIBLIOGRAFA
1. Bettelheim, B: Sobrevivir. Grijalbo, Barcelona, 1982.
2. Ferrari H, Luchina I, Luchina N: La interconsulta mdico-psicolgica en el marco
hospitalario. Nueva Visin, Buenos Aires, 1971.
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8. Raimbault, G: El nio y la muerte. Salts, Madrid, 1975.
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1959.

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