Guide Methodologique Politique Qualite Risques PDF

GUIDE METHODOLOGIQUE
AIDE A LA MISE EN PLACE

DUNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUES
EN ETABLISSEMENT DE SANTE
Fvrier 2006
Direction des Activits Mdicales et de la Qualit Cellule Qualit, Risques et Vigilances

Centre Hospitalier - 1 Rue Combarel 12 027 RODEZ Cedex 9 . 05 65 75 12 12 . 05 65 75 19 80
Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit et risques
PREAMBULE
Ce guide a t labor par la cellule qualit risques et vigilances du Centre Hospitalier de

Rodez, la suite de la construction de sa propre politique Qualit et Risques.
Ce document, issu des travaux de la cellule, ralis en collaboration avec la Gnrale
dInnovation et le soutien de lAgence Rgionale dHospitalisation, rsume la mthodologie
adopte pendant lanne de structuration de la dmarche de Rodez.
Il vise proposer dautres tablissements le cadre mthodologique utilis, afin de les aider
structurer et coordonner leurs dmarches qualit et risques.
C.H.Rodez / Direction des Activits Mdicales et de la Qualit / Cellule Qualit Risques et Vigilances Fvrier 2006
-2-
SOMMAIRE
PAGE
3
3
4
INTRODUCTION
A- La rforme hospitalire
B- Environnement scuritaire et dveloppement de la certification et de lvaluation
des pratiques
C- Un cadre lgislatif gnral cohrent
D- Finalit du guide mthodologique
5
6
1re partie :
OBJECTIF DE LA DEMARCHE DE MISE EN PLACE DUNE POLITIQUE QUALITE ET
RISQUES CLAIRE ET PARTAGEE
A- Lhpital, une structure complexe

B- Dveloppant des activits risques
C- Justifiant le dveloppement dune politique claire et partage
2me partie :
METHODOLOGIE DE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE - RISQUES
A- Les bases de la mthodologie propose
B- Le principe gnral de la mthodologie dvelopper
Etape 1 : Faire un tat des lieux en matire de qualit et gestion des risques
Etape 2 : Construire larchitecture des processus
Etape 3 : Analyser et synthtiser les cartographies et fiches processus
Etape 4 : Finaliser la structuration de la politique qualit et risques de
ltablissement
Etape 5 : Piloter la dmarche
8
8
9
10
11
12
13
14
16
16
17
3me partie :
SYNTHESE DE LA DEMARCHE
18
BIBLIOGRAPHIE
20
ANNEXE 1 :
ANNEXE 2 :
ANNEXE 3 :
ANNEXE 4 :
ANNEXES
GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS
GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES
LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE
TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS ET EXEMPLES
DE CARTOGRAPHIES
22
23
24
25
-3-
INTRODUCTION
Aujourdhui, le systme de sant se caractrise par trois volutions majeures en cours
touchant :
-
La rforme hospitalire
L'environnement scuritaire
Le dveloppement de la certification et de lvaluation des pratiques
Le dispositif conduisant cette volution repose sur des textes lgislatifs successifs
complmentaires fixant ainsi un cadre gnral cohrent.
Le prsent guide se veut tre un outil la disposition des tablissements de sant, afin de
construire une politique qualit et risques adapte ce contexte.
A- La rforme hospitalire.
La rforme hospitalire ( ordonnance n2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime
juridique des tablissements de sant) donne une place majeure la dmarche
d'amlioration de la qualit et de la scurit des soins dans le management, et ce plusieurs
niveaux :
-
sur un plan institutionnel, avec le rle du conseil dadministration et de la

commission mdicale dtablissement (par le biais de la sous commission
spcialise) en charge de llaboration de la politique qualit et risque (article L61431
article L61441)
au niveau des secteurs d'activit

Lorganisation
des
tablissements
par
ples
dactivits
(contractualisation,
dlgation de gestion, projet de ple) oblige la prise en compte de la qualit et de

lvaluation, comme outil de management interne. Les projets de ples
devront
obligatoirement comporter un volet relatif la qualit et lvaluation
des soins et
des objectifs dvaluation des pratiques professionnelles.
-4-
B- Lenvironnement scuritaire et le dveloppement de la certification et de

lvaluation des pratiques.
La dmarche de certification de la Haute Autorit de Sant (H.A.S.), insiste sur laspect

politique et de mise en uvre des dmarches qualit et de gestion des risques coordonnes
et structures.
Elle met l'accent sur :
1. le renforcement de la dimension politique et du rle des dirigeants (directeurs,
prsident de CME, chefs de ples..) ; limportance dimpliquer les responsables
notamment mdicaux dans le dveloppement et le suivi des dmarches dvaluation
et damlioration de la qualit.
2. l' approche systmique sur les fonctions transversales, avec l'organisation : :

-
de la qualit et la gestion des risques lies aux soins,
des ressources humaines, logistiques, htelires et du systme

dinformation.
3. lapprciation de la qualit du service mdical rendu au patient ; limplication de

lensemble des professionnels des secteurs dactivit ; la mise en oeuvre de la
politique qualit au sein de ces secteurs.
4. l'obligation de dvelopper une politique institutionnelle d'valuation des pratiques et

d'instaurer une dmarche qualit recouvrant l'ensemble des activits (par type de
prise en charge, par ressources transversales ressources humaines, logistique)
-5-
C- Un cadre lgislatif gnral cohrent

Les enjeux de qualit et de scurit des soins, et l'volution des mentalits ont amen le
lgislateur intervenir de manire volontariste en ces domaines, construisant ainsi un cadre
lgislatif rglementaire et cohrent :
loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la
qualit du systme de soins.
Elle consacre 5 titres : la solidarit envers les personnes ges, la dmocratie
sanitaire qui dveloppe les droits du patient, la qualit du systme de sant, la
rparation des risques sanitaires et aux dispositions relatives loutre mer.
loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique.
Elle dfinit la politique de sant selon des objectifs pluriannuels (tous les 5 ans),
elle complte la loi du 4 mars 2002. Elle dfinit sous plusieurs angles la
prvention, lducation, la qualit des soins et la scurit mais aussi la dimension
dorganisation du systme de sant.
loi n2004-810 du 13 aot 2004 relative lassurance maladie.
Elle dtermine lorganisation de loffre de soins et la matrise des dpenses de
sant : coordination et continuit des soins ( dossier mdical personnalis),
qualit des soins (cration de la haute autorit de sant), cration de nouveaux
instituts.
dcret n2005-346 du 14 avril 2005 relatif lvaluation des pratiques
professionnelles.
Elle prcise les modalits dorganisation de lvaluation par la H.A.S.
Ces quatre lois s'adossent la dmarche d'accrditation (1996) et de certification (2004).
-6-
Certification V2
Loi du 4 mars 2002

Droits du malade et
qualit du systme de
soins
Chapitres
2-3
PATIENT
Loi du 9 aot 2004 et loi

du 13 aot 2004
Politique de sant publique
et assurance maladie
Ordonnance 2 mai 2005

Nouvelle gouvernance
Chapitres
1-4
Dcret du 14 avril 2005

Evaluation des pratiques
professionnelles
Schma 1 : interactions entre les divers textes rglementaires
Ce contexte fait apparatre la ncessit de structurer la dmarche de gestion qualit

et risques des tablissements de sant.
D- Finalit du guide mthodologique.
Ce guide mthodologique a pour objectif :

-
dapporter
des
outils
permettant
de
sadapter
aux
nouvelles
dispositions
rglementaires et de certification version 2

-
de clarifier le rle et les missions :
de chaque structure "gestion qualit et risques" en place ou crer dans les

tablissements
des diffrents acteurs
de coordonner les activits qualit, risques et vigilances
La mise en uvre de cette dmarche repose sur lappropriation par chaque acteur de sa
contribution au systme qualit et risques.
-7-
re
PARTIE
OBJECTIF DE LA DEMARCHE
MISE EN PLACE D'

UNE POLITIQUE QUALITE ET
RISQUES CLAIRE ET PARTAGEE
-8-
Garantir la qualit des soins et de la prise en charge est un impratif.
A- L'hpital, une structure complexe

La complexit des processus, en particulier de soins, la diversit de loffre de soins, la
variabilit des pratiques, la ncessit de matriser les risques et enfin la dimension
conomique des soins rendent indispensable une dmarche structure dvaluation et
damlioration de la qualit.
B- Dveloppant des activits risques
Les missions principales dun tablissement de sant, savoir fournir des patients en toute
scurit des soins de haute qualit, sont renforces par une approche globale de la gestion
des risques qui stend toutes les activits de ltablissement.
Les diffrents domaines de risques pour les tablissements de sant sont :
1. les activits : risques lis au cur mme de lactivit de lhpital, incluant les
risques associs aux pratiques mdicales et autres sites de dispensation de soins
2. les ressources humaines : document unique sur les risques professionnels, mais
aussi les risques associs tels que les comptences, labsentisme,
3. la stratgie : risques lis la croissance dun tablissement (SROSS, COM),
4. les finances : risques financiers notamment limpact de la tarification lactivit
(T2A),
5. le
domaine
juridique
et
rglementaire :
linfluence
des
normes,
textes
rglementaires, certification sur les tablissements
6. la technologie : risques lis aux nouvelles technologies et leur maintenance.
-9-
C- Justifiant le dveloppement d'une politique claire et partage

Cela ncessite de placer ds maintenant la gestion de la qualit risques et valuation au
cur des pratiques managriales des responsables. Ces exigences nous conduisent :
dpasser la dimension organisationnelle de la qualit (structures qualit) et impliquer
lensemble des composantes organisationnelles de ltablissement (secteurs
dactivit, directions fonctionnelles, secteurs dactivit)
positionner lvaluation comme mission au mme titre que la coordination des
dmarches qualit et de gestion des risques
Dans ce contexte, la construction du prsent outil a t motive par la volont de :

rendre lisible par tous la politique qualit risques et valuation, et permettre ainsi
chacun de se positionner de faon pertinente comme acteur des processus qualit
risques,
structurer et constituer un pilotage institutionnel de la qualit - risques et de
lvaluation,
mieux organiser les interfaces entre les dmarches qualit et gestion des risques.
Lobjectif final est lappropriation par chaque responsable de sa contribution au

systme qualit risques et valuation
- 10 -
2me PARTIE
METHODOLOGIE DE
STRUCTURATION DE LA POLITIQUE
QUALITE ET RISQUES
CONSTRUCTION DE L'
OUTIL
- 11 -
A- Les bases de la mthodologie propose.
La politique qualit et risques concerne trois domaines :

1. la dmarche damlioration continue de la qualit,
2. la gestion des risques,
3. et les vigilances sanitaires.
qui se dcomposent en activits transversales, interactives entre elles, appeles
processus .
Ces processus, au nombre de sept, et couvrant lensemble des secteurs dactivits, sont
priori adaptables quelle que soit la situation organisationnelle et oprationnelle de
ltablissement et ncessitent une gestion institutionnelle et pragmatique (de terrain).
Amlioration
continue de la
qualit
Il sappuie sur le plan damlioration de la qualit

(PAQ) issu souvent de la premire accrditation. Il
exprime la politique globale de la qualit au sein de
ltablissement
Gestion des
dmarches qualit
sectorielles
Il dtermine lorganisation gnrale des dmarches

qualit spcifiques (services techniques,
restauration, blanchisserie, strilisation,
laboratoires).
Gestion des risques
Il dfinit le systme de gestion des vnements

indsirables ( posteriori) et la prvention des
risques ( priori). Elle peut inclure le document
unique sur les risques professionnels
Processus
Gestion des
vigilances sanitaires
Il sappuie sur le systme de dclaration et de la

coordination des vigilances
Processus
Evaluation des
pratiques
Elment incontournable de toute dmarche qualit, il

recouvre lensemble des secteurs dactivit. Il
alimente les dmarches damlioration continue de la
qualit.
Evaluation
satisfaction des
patients
Il est important dvaluer la perception par le patient

de la qualit des prestations dispenses et du
respect de ses droits.
Gestion de crise
Il dcrit les conditions dorganisation de la gestion

des crises en dehors des plans rglementaires (plan
blanc, plan bleu, plan rouge).
Processus
Processus
Processus
4
5
Processus
Processus
- 12 -
B- Le principe gnral de la mthodologie dvelopper.
Le schma ci-dessous prsente la dmarche globale de structuration de la politique.

Elle reprend les 4 phases du principe de lamlioration continue :
-
PLAN = PLANIFIER : phase danalyse du fonctionnement actuel de lhpital,

des exigences rglementaires, et de croisement de
toutes ces informations.
DO = FAIRE : Dfinition des organisations mettre en place et mise en uvre

de plans dactions
CHECK = EVALUER : Evaluer lefficacit des actions mises en place
ACT = REAJUSTER : Amliorer en fonction des rsultats obtenus
EXIGENCES
REGLEMENTAIRES
Organisations actuelles
Dfinition de processus
1- Amlioration continue de la qualit
2- Gestion des dmarches qualit
sectorielles
3- Gestion des risques
4- Gestion des vigilances sanitaires
5- Evaluation des pratiques
6- Evaluation satisfaction des patients
7- Gestion de crise
Identification de 3 domaines
-
QUALITE
RISQUES
VIGILANCES
Organisations futures
SECTEURS DACTIVITE :
besoins, dmarches
damlioration
cartographies
Fiches
processus
Schma 2 : Mthodologie de structuration de la politique qualit et risques et valuation
- 13 -
Il sagit, partir de la structuration propose (3 domaines et 7 processus) :
de raliser un tat des lieux :

Bilan sur le fonctionnement de ces trois domaines dans
Etape
ltablissement,
identification des points forts et les points amliorer
dtermination dobjectifs
propositions damlioration et des bnfices attendus
et ce pour chaque processus
Etape
de formaliser les organisations envisages futures au travers de

cartographies et de fiches processus
Etape
Etape
Etape
de dfinir un plan dactions
de procder une validation et une communication institutionnelle
de piloter la dmarche et dvaluer son fonctionnement et son efficacit
Lannexe 3 prsente un logigramme de synthse de cette mthodologie.
- 14 -
1- Raliser un Etat des lieux

2-
Formaliser les organisations futures

3- Dfinir un plan dactions
4- Validation et communication institutionnelle
5- Piloter et valuer
ETAPE
Faire l'tat des lieux en matire de qualit,

gestion des risques et vigilances dans ltablissement.
Ce travail ncessite la constitution dun groupe de travail pluridisciplinaire et oprationnel ; il

peut sappuyer sur des structures dj existantes comme une cellule qualit par exemple.
Le groupe devra :
Dans un premier temps analyser lexistant, en rpertoriant notamment :
1.
lorganisation gnrale de ltablissement en matire de management ,

orientations stratgiques, politique qualit - risques,
2.
lorganisation spcifique de ltablissement : prsence des commissions

rglementaires et leurs fonctionnements, structures qualit - risques en
place et leur pilotage interne, prsence dune coordination des vigilances,
3.
le niveau de formation la qualit, gestion des risques et vigilances de

ltablissement
4.
le degr de culture de scurit dans ltablissement,
5.
le degr de culture de lvaluation dans ltablissement,
6.
le degr du systme de communication et dinformation propre

ltablissement
7.
les comptes rendus daccrditation, fiches scurit de lHAS (gestion des

risques lie lenvironnement)
8.
les outils qualit - risques que ltablissement disposent (systme organis

et matris de gestion de la documentation interne, logiciels, documents..),
9.
les documents propres chaque tablissement (contrats dobjectifs, projets

institutionnels, plan damlioration de la qualit)
10.
les retours des diffrentes enqutes de satisfaction ou rsultats dvaluation
11.
les documents externes : documents des organismes (HAS, AFFSAPS) et

tutelles
Dans un deuxime temps rapprocher et constater l'cart entre la situation de

l'tablissement et les exigences rglementaires et de certification (cf. introduction)
Cet tat des lieux est recadrer dans le dcoupage du systme : par processus.
- 15 -
2- Formaliser les organisations futures

3-
Dfinir un plan dactions

5- Piloter et valuer
ETAPE
Construire l'architecture des processus
(laboration des cartographies et fiches processus)
A- Dcrire le fonctionnement optimal pour chaque processus, rdiger la

cartographie.
Chaque processus, au regard de lexistant, doit faire lobjet dune rflexion sur
lorganisation souhaitable pour un fonctionnement optimal.
Chaque organisation est alors formalise au travers de cartographies.
voir annexes 2 et 4 exemple de cartographie
guide de lecture d'une cartographie
10
Les cartographies sont construites selon la logique de construction de la certification V2 (les

quatre chapitres du rfrentiel) :
1.
Politique et qualit du management
2.
Ressources transversales
3.
Prise en charge du patient
4.
Evaluation et dynamique damlioration
La cartographie dun processus :

-
dcrit lenchanement des tapes de lactivit transversale de ltablissement
Identifie les responsables (acteurs ou structures)
Identifie les lments dentre qui dclenchent le droul du processus
- 16 -
B- Identifier les actions damlioration mettre en place pour chaque

processus
Un parallle est fait entre le fonctionnement optimal qui vient dtre dcrit et le
fonctionnement actuel.
Chaque action ou tape du processus dcrit fait lobjet dune analyse avec constat des
carts.
Les carts font lobjet de propositions damlioration concrtes et prcises.
C- Rdiger la synthse (fiche processus).
Tous les lments analyss sont repris lintrieur des sept rubriques de la fiche
processus .
voir annexe 1 guide de lecture d'une fiche processus .
Elle rsume de faon concise :
-
la dfinition du processus,
les lments dclenchants,
les exigences satisfaire,
le fonctionnement actuel,
les bnfices attendus
les objectifs damlioration proposs,
les moyens envisags pour la mesure de lefficacit du processus.
La fiche processus constitue une synthse des activits transversales ou processus

dcrits dans les cartographies et de lanalyse qui en a t faite.
Chaque cartographie et fiche est propre chaque tablissement.

Seules les rubriques "dfinition", "lments dclenchants", "exigences
satisfaire" sont communes tous les tablissements.
Le contenu des cartographies figurant dans ce guide est titre d'
exemple.
- 17 -


4-
5-
Validation et communication institutionnelle

Piloter et valuer
ETAPE
Analyser et synthtiser les cartographies et fiches processus
A partir des cartographies et fiches processus, lanalyse va permettre :

didentifier des actions prioritaires dordre institutionnel ou de conduite oprationnelle
de dfinir les modalits dimplication des secteurs dactivits dans la dmarche
qualit risques, cest dire la place de la qualit et risques dans le management des
ples
de fournir et utiliser les outils ncessaires la mise en place des nouveaux
fonctionnements des processus identifies.
Les actions ou les plans dactions sont issus, soit des objectifs damlioration proposs
dans les fiches processus la rubrique 6 , soit dune synthse de ces mmes objectifs.
- 18 -


5-
Piloter et valuer
ETAPE
Finaliser la structuration de la politique qualit et risques de l'tablissement
Un document final rsumant le positionnement de ltablissement, de ces objectifs, des

rsultats fournis et des actions prioritaires, sera formalis et prsent pour la validation
institutionnelle avant sa mise en oeuvre.
Il peut tre construit selon le dcoupage suivant :
Contexte de la dmarche
Objectif de la dmarche : mise en place dune politique claire et partage au sein de
ltablissement
Mthodologie de structuration de la politique qualit-risques
Rsultats de lanalyse ; fiches processus et cartographies
Conclusion : proposition dun plan dactions
- 19 -

5-
Piloter et valuer
ETAPE
Piloter la dmarche et lvaluer
Avant sa mise en uvre, cette dmarche doit faire l'objet d'un pilotage institutionnel :
Validation et appui de la direction
Prsentation et discussion au conseil excutif
Validation par les instances.
Les promoteurs de ce document final doivent assurer la communication des dcisions finales
(plan de communication) lensemble de ltablissement afin d'engager une mobilisation
collective autour de la politique dfinie.
La mise en uvre est ensuite intgre dans les dmarches de management sectoriel.
Une valuation du fonctionnement devra tre assure afin de mesurer lefficacit du
systme.
- 20 -
3me PARTIE
SYNTHESE DE LA DEMARCHE
UNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUE CLAIRE ET

AFFICHEE
- 21 -
La validation et la mise en place des actions prioritaires proposes au travers dun document
final permettront de structurer la dmarche qualit de faon cohrente :
-
Les besoins de ltablissement et les exigences rglementaires seront pris en

compte,
Les activits qualit et risques seront coordonnes,
conduisant la mise en uvre de lensemble des actions damlioration dfinies dans les
fiches processus.
Il restera ensuite valuer priodiquement ce fonctionnement et faire voluer le systme en
consquence.
SYNTHESE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE RISQUES
Elments
d'
entre
Rglementation,
manuel
d'accrditation,
audits, projets
indicateurs
Rglemantation,
manuel
d'accrditation,
declaration
d'vnments
indsirables,
vigilance
Chapitre 1: Politique et
qualit du management
Chapitre 2: Ressources
transversales
Chapitre 3: Prise en
charge du patient
Chapitre 4: Evaluations et
dynamiques
d'
amlioration
Elments de
sortie
Axes de la
Politique
Qualit e
Risques
PR1: Amlioration continue de

la qualit
PR2: Gestion des

dmarches qualit
sectorielles
Organisation de
la politique
Qualit Risques
PR3: Gestion des risques

PR4: Gestion des
PR7: Gestion de crise
Rglemantation,
manuel
d'accrditation,
declaration
d'vnments
indsirables,
vigilance
PR2: Gestion des

dmarches qualit
sectorielles
Mise en uvre
de la politique
Qualit Risques
PR3: Gestion des risques

PR4: Gestion des
PR7: Gestion de crise
PR5:Evaluation des
pratiques
Manuel
d'accrditation,
decret EPP,
exigence norme,
besoins patients
services
PR6: Evaluation de la
sastisfaction des patients
Evaluation de la
politique
Qualit Risques
Schma 3 : synthse de structuration de la politique qualit et risques
- 22 -
BIBLIOGRAPHIE
Haute autorit de sant. Manuel daccrditation des tablissements de
sant. Deuxime procdure daccrditation, Septembre 2004.
Haute autorit de sant. Guide daide la cotation. Deuxime procdure
de certification des tablissements de sant (V2), Novembre 2005.
Loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique.
Loi n2004-810 du 13 aot relative lassurance maladie.
Dcision du 13 avril 2005 relative la procdure de certification des
tablissements de sant.
Ordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des
tablissements de sant.
Dcret n 2005-346 du 14 avril 2005 relatif lvaluation des pratiques
professionnelles
Loi n2002- 303 du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et la
qualit des soins
Ministre de la sant, de la famille, des personnes handicaps. DHOS.
Recommandations pour llaboration et la mise en uvre dun programme
de gestion des risques dans les tablissements de sant.
Haute autorit de sant. Principes mthodologiques pour la gestion des
risques en tablissements de sant, Janvier 2003.
Haute autorit de sant. Lvaluation des pratiques professionnelles dans
le cadre de laccrditation des tablissements de sant, Juin 2005.
- 23 -
ANNEXES
SOMMAIRE DES ANNEXES
ANNEXE 1 :
ANNEXE 2 :
ANNEXE 3 :
LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA
METHODOLOGIE
ANNEXE 4 :
TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS ET

EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES
- 24 -
ANNEXE 1
FICHE PROCESSUS
RUBRIQUE
CONTENU DE LA RUBRIQUE
Dfinition
Primtre de l'activit - processus
Elments
dclenchants
Reprise des lments dentre de la cartographie, qui

alimentent lactivit, et pouvant tre dorigine diverses
(rglementation, indicateurs, rsultats daudits, projets
institutionnels)
Exigences
satisfaire
rsultats attendus du processus,

rglementaires et de la certification.
Bnfices attendus
Rsultats attendus de la mise en place et du fonctionnement

optimal du processus.
Fonctionnement
actuel
Dcline les points forts et points amliorer du

fonctionnement actuel
Objectifs
damlioration
proposs
Proposition damlioration valider par les structures ou

responsables concerns
Mesure de
lefficacit du
processus
Elments permettant de juger de la pertinence des actions

damlioration mises en place.
issus
dobligations
- 25 -
ANNEXE 2
Les cartographies dcrivent :
les lments dclenchant lactivit dcrite.
lenchanement des diffrentes tapes de lactivit
les acteurs en charge de la ralisation de chacune des actions
Cette prsentation permet chaque responsable et chaque composante de lorganisation

de :
comprendre globalement le processus
mieux se situer en terme de positionnement et de contributions attendues
Elments dclenchant
lactivit
Dcoupage selon le manuel de

certification V2
Acteur,
responsable de
chaque action
Action, tape
de lactivit
enchanement
des actions
Schma : Mthode de lecture dune cartographie
- 26 -
ANNEXE 3
LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE
QUI?
QUOI ?
COMMENT?
PRE-REQUIS
ETAPE
1- Constitution d'un groupe de travail
1- Mthodologie de gestion
de projet
2- Analyse de l'existant
2- analyse des
organisations, tat des lieux,
rencontre personnes
ressources
3- Etablir un parallle avec les

exigences rglementaires
Groupe de travail
multidisciplinaire avec
l'apport d'une
structure qualit
PHASE D'ANALYSE
DES PROCESSUS
ETAPE
4- Formaliser un fonctionnement
optimal adapt l'tablissement
CARTOGRAPHIES
5- Cibler les points amliorer et

dfinir des actions d'amlioration
6- Formaliser le tout dans les FICHES

PROCESSUS
Groupe de travail et
personnes
comptentes en
fonction du processus
7- Analyse de l'ensemble des actions

d'amlioration
PHASE
D'
AMELIORATION
DES PROCESSUS
8- Construire un plan d'actions
ETAPE
PHASE
D'EVALUATION DU
FONCTIONNEMENT
DES PROCESSUS
ETAPE
4- Dcrire toutes les tapes

du fonctionnement optimal
des 7 processus pour
l'tablissement
5- Dfinir les axes
d'amlioration au regard de
chaque tape des processus
6- Rdiger 7 fiches
processus partir de
l'ensemble des lments cidessus
7- Cibler les actions

prioritaires parmi toutes
celles identifies
9- Mettre en place le plan d'actions
10- Evaluer l'efficacit des mesures

mises en place et rajuster si
ncessaire
- 27 -
ANNEXE 4
FICHES PROCESSUS ET
CARTOGRAPHIES
TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS

EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES
Les fiches processus et cartographies des 7 processus identifis sont prsentes dans les
pages suivantes titre d'exemples.
Un guide mthodologique de lecture est disponible en annexes 1 et 2.
- 28 -
PROCESSUS 1
AMELIORATION CONTINUE DE LA
QUALITE
- 29 -
Cellule Qualit,
Risques, Vigilances
AMELIORATION
CONTINUE DE LA
QUALITE
FICHE PROCESSUS 1
Page 1/2
DEFINITION
La dfinition dorientations stratgiques et dune politique qualit claire et partage par lensemble de
ltablissement constitue un pralable la mise en uvre dune politique damlioration de la qualit
et de la scurit des soins.
Elle sappuie sur le plan damlioration de la qualit (PAQ) et son dveloppement au sein de chaque
secteur dactivit. Elle prend en compte les rsultats des valuations des activits. Elle ncessite un
engagement institutionnel et une implication des responsables et dirigeants dans lensemble des
organisations de ltablissement.
ELEMENTS DECLENCHANTS
Rglementation
Manuel daccrditation version 2
Projets institutionnels, de services et de ples
Audits, enqutes de satisfaction, indicateurs
Incident, vnements indsirables, dclaration de vigilances
EXIGENCES A SATISFAIRE
Manuel daccrditation version 2 : 15 rfrences sur 53 rfrences
. Rfrence 6 : Dfinir une politique damlioration de la qualit et de la gestion des risques
. Rfrence 13 : Mettre en place un systme de management de la qualit
. Rfrence 25 : Implication des services dactivit dans lamlioration continue de la qualit
. Rfrence 50 : Evaluer le programme damlioration continue de la qualit et ses rsultats
. Rfrences associes : 1- 5-14-21-45-46-48-49-51-52-53
Loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de
soins
. Titre II : Dmocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilits des professionnels de sant :
Article 23 (obligation de dclaration)
. Titre II : Dmocratie sanitaire Chapitre 6 : Organisation rgionale de la sant : Article 35 (
besoins de sant de la population)
. Titre III : Qualit du systme de sant Chapitre 1 : Comptence professionnelle Article 49
( valuation de la qualit de la prise en charge)
Loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique
. Titre III : Modernisation du systme de veille, dalerte et gestion des situations durgence
sanitaire : Articles 15 22 ( Veille et alertes, prvention et gestion des menaces
sanitaires graves et situations durgences)
- 30 -
Cellule Qualit,
Risques, Vigilances
AMELIORATION
CONTINUE DE LA
QUALITE
FICHE PROCESSUS 1
Page 2/2
Ordonnance n2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de

sant
. Titre I : Dispositions relatives la rforme des rgles dorganisation et de fonctionnement :
Article 1 ( rle de ltablissement dans la politique damlioration continue)
Article 1 (rle du conseil excutif dans lvaluation)
Article 3 (rle de la sous commission qualit )
Article 6 (rle du ple dans la politique qualit et de lvaluation)
FONCTIONNEMENT ACTUEL
Points forts
Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS
OBJECTIFS DAMELIORATION PROPOSES
MESURE DE LEFFICACITE DU PROCESSUS

Audits : /
Indicateurs :
Suivi : Respect chancier de mise en uvre du PAQ
sortie
Rsultats : Rsultats satisfaction des patients dans les questionnaires de

Efficacit des actions damlioration
Interactions avec les autres processus : Processus valuation (PR5)
- 31 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'

ACTIVITE: AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE
Elments
d'entre
* Rglement.
* Manuel d'
accrd.
* Auto-valuation
* Audits
* Enqutes satisf.
* Projets institut.
* Projets services
* Gestion risques
* Plaintes
* QS
* DU Risques prof.
* Indicateurs
Chapitre 3: Prise
en charge du
patient
transversales
dynamiques d'amilioration
Responsable
Synthse exigences - besoins
Structure qualit
Dfinition des objectifs

institutionnels quantifis
Direction Instances Conseil xcutif
Diffusion des objectifs au

comit
Structure qualit Direction
Conception et proposition
d'un plan d'actions par
objectif
Structure qualit
Vrification - faisabilit
Structure qualit
Dsignation pilotes pour chaque

actions
Structure qualit
Validation et priorisation AAEchancier
Structure qualit pilotes
Formalisation du PAQ ou
ractualisation
Structure qualit pilotes
Conseil xcutif Instances
Validation institutionnelle
Mise en uvre du plan de

communication
Structure qualit
Mise en uvre PAQ
Pilotes
Suivi mise en uvre

PAQ
Structure qualit Pilotes
Vrification atteinte objectifs

et efficacit du processus
Structure qualit Pilotes
Concevoir et diffuser un
TDB par service
Structure qualit
Info. quipes sur avance

PAQ
Encadrement Pilotes
Info patients sur la mise en

uvre PAQs et des
rsultats
Instances usagers
- 32 -
PROCESSUS 2
GESTION DES DEMARCHES QUALITE

SECTORIELLES
- 33 -
Cellule Qualit,
Risques, Vigilances
GESTION DES DEMARCHES

QUALITE SECTORIELLES
FICHE PROCESSUS 2
Page 1/1
DEFINITION
Plusieurs systmes de reconnaissance externe de la qualit sont utiliss dans les centres hospitaliers.
Cette utilisation rsulte de rponses de ltablissement des besoins spcifiques ou une stratgie
de dveloppement de la qualit choisie. Elle se dfinit par un domaine et un champ spcifiques
dapplication. Elle permet de mettre laccent sur des thmatiques sensibles et risque, et au final de
valoriser la dmarche au sein des secteurs dactivit.
Rglementation
Projets institutionnels et de services
Audits, enqutes de satisfaction, indicateurs
Incidents, vnements indsirables, dclarations de vigilances
Rfrence 6 : Dfinir une politique damlioration de la qualit et de la gestion des risques
Rfrence 7 : Optimiser les ressources
Rfrence 13 : Mettre en place un systme de management de la qualit
Rfrence 25 : Impliquer les secteurs dactivit dans le systme de management de la qualit
Rfrence 50 : Evaluer lefficacit du systme de management de la qualit et ses rsultats
Rfrences associes : 1-14-21-46-52-53
Points forts
Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS

Audits : spcifiques chaque dmarche
Indicateurs :
Spcifiques chaque dmarche
Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus
amlioration continue (PR1)-Processus valuation (PR5)
- 34 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE:GESTION DES DEMARCHES QUALITE SECTORIELLES

Elments
d'entre
* Rglement.
* Manuel d'accrd.
* Auto-valuation
* Audits
* Enqutes satisf.
* Projets institut.
* Projets services
* Gestion risques
* Plaintes
* QS
* DU Risques prof.
* Indicateurs
transversales
charge du patient
dynamiques d'amlioration
Responsable
Analyse demande - besoin
Directioninstances-Conseil
xcutif
Dfinition objectifs de la
dmarche
Directioninstances-Conseil
xcutif
Recherche - choix du
rfrentiel le plus adapat et
organisme
Stucture qualitservices
Choix d'
un pilote ou RAQ
Structure qualit
Analyses des ressources

necessaires
Structure qualitpilote
Validation institutionnelle de la
dmarche
Structure qualit
Communication aux secteurs

concerns
Mise disposition des

ressources ncessaires
Directions
fonctionnelles
Dfinition mthodologie de
dv. de la dmarche Q
Elaboration du plan de dv. de

la dmarche

dv. de la dmarche
Pilote / RAQ
Suivi de la mise en uvre

du plan de dv. de la
dmarche
Validation dmarche par

organisme extrieur au service
Organisme
extrieur
Animation de la DQ
Suivi / valuation de la DQ et des
processus
Communication et info.
Institutionnelle
- 35 -
PROCESSUS 3
GESTION DES RISQUES
- 36 -
GESTION DES RISQUES

Cellule Qualit,
Risques, Vigilances
FICHE PROCESSUS 3
Page 1/1
DEFINITION
La gestion des risques vise en premier lieu amliorer la scurit des personnes et notamment des
patients. Elle combine une approche ractive qui sintresse posteriori aux vnements indsirables
avrs et une approche prventive qui identifie priori les vnements redouts. Les objectifs de la
gestion des risques sont, de ne pas banaliser lincident ou laccident, de ne pas considrer la
survenue dun incident comme le fruit de la fatalit, de penser quil aurait pu tre vit. Elle repose sur
une double approche :
- managriale, visant dfinir et mettre en uvre une politique de scurit
- technique, visant matriser les risques (systme de dclaration et analyse des
risques,
plan dactions correctif et prventif)
Rglementation
Veille sanitaire interne
Incident, vnements indsirables, infection nosocomiale
. Rfrence 14 : Organiser et coordonner la gestion des risques
. Rfrence 45 : Evaluer le risque li aux soins
. Rfrence 50 : Evaluer le programme de gestion des risques
. Rfrences associes : 1-3-5-13-15-16-21-25-30-37-52-53
soins
Points forts - Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS
Audits : respect des procdures
Indicateurs :
Suivi : Nombre et type dvnements indsirables dclars
Rsultats : Nombre dvnements indsirables analyss et traits.
Interactions avec les autres processus : Processus amlioration continue (PR1)-Processus gestion
des vigilances sanitaires (PR4)-Processus valuation (PR5)
- 37 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DES RISQUES

Elments
d'entre
transversales
charge du patient
E.I. - praccident ou
incident
vigilance
Dclaration E.I.
Tout professionnel
Rdaction fiche E.I.
Tout professionnel
Envoi fiche E.I.
Tout professionnel
Rception de la dclaration
Structure qualit
Vrification de la conformit de la
dclaration
PR4 ou PR7
Envoi accus rception
Structure qualit
Structure qualit
Analyse E.I. / investigation
GESTION DES RISQUES A POSTERIORI
Structure qualit
et/ou service
comptent
Structure qualit
et/ou service
comptent
Mise en place action

corrective
Information du dclarant
Structure qualit
Structure qualit
et/ou service
comptent
Suivi de l'AC
Mesure de l'
fficacit de l'AC
* Rglement.
* Manuel d'accrd.
* Auto-valuation
* Audits
* Enqutes satisf.
* Projets institut.
* Projets services
* Gestion risques
* Plaintes
* QS
* DU Risques prof.
* Indicateurs
Responsable
Identification processus et
tapes risque
Structure qualit
et/ou service
comptent
Groupes de travail
Hirarchisation risques potentiels
Structure qualit
GESTION DES RISQUES A PRIORI

Choix Action prventives pour
risques prioritaires
Structure qualit
Plan de prvention des risques
Structure qualit
Dfinition d'
objectifs
quantifiables
Structure qualit
Centralisation des donnes
Structure qualit

prvention annuel
Pilotes
Suivi du plan de prvention

annuel
Pilotes - Structure
qualit
Risques
matriss
Mesure de l'
efficacit du plan de
prvention
Communication institutionnelle
Structure qualit
- 38 -
PROCESSUS 4
GESTION DES VIGILANCES

SANITAIRES
- 39 -
Cellule Qualit,
Risques, Vigilances
GESTION DES VIGILANCES

SANITAIRES
FICHE PROCESSUS 4
Page 1/1
DEFINITION
Elment de la gestion des risques, le dispositif de veille sanitaire a pour but de renforcer la scurit
sanitaire en amliorant la connaissance des risques et en permettant dviter leur rcurrence dans
ltablissement ou dans dautres tablissements.
Le dispositif de veille rglementaire sanitaire permet lidentification, le signalement interne et externe,
lenregistrement, linvestigation et le traitement des vnements indsirables et la rponse aux alertes
sanitaires.
Rglementation
Incident, vnements indsirables, infection nosocomiale
Alertes des tutelles et organismes officiels
Alertes des fournisseurs
. Rfrence 15 : Rendre oprationnel un dispositif de veille sanitaire
. Rfrence 17 : Assurer la gestion des risques lis aux dispositifs mdicaux
. Rfrences associes : 5-13-16-18-21-25-36-52-53
soins
BENEFICES ATTENDUS

Audits : respect des procdures
Indicateurs :
Suivi : Indicateurs du fichier de coordination des vigilances.
Rsultats : /
valuation (PR5)
- 40 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DES VIGILANCES SANITAIRES

Elments
d'entre
Chapitre 1: Politique et Chapitre 2: Ressources

transversales
charge du patient
incident ou pr-incident
de vigilance, dclaration
d'
infetion nosocomiale,
rglementation
dynamiques
d'
amilioration
Dclaration vigilance
Responsable
Tout professionnel
Rdaction fiche vigilance
Envoi fiche vigilance
Tout professionnel
Rception fiche
Vigilants
PR3 ou PR7
Vrification de la conformit
de la dclaration et
information dclarant
Vigilants
Afssaps, CCLIN, Tutelles,

Organismes de
surveillances,
fournisseurs
Vigilants
Afssaps, CCLIN, Tutelles,

Organismes de
surveillances,
fournisseurs
Vigilants - Directions Services
Alertes descendantes
VEILLE SANITAIRE EXTRA-HOSPITALIERE

Mise en place action
corrective
Vigilants
Vigilants
Suivi AC - mesure efficacit
Structure qualit Coordination

vigilances
Centralisation des donnes
Suivi vigilances - indic - TDB
* Risques
matriss
* PR3
Vigilants

vigilances
vigilances
Analyse - bilan trimestriel
Communication institutionnelle

vigilances - Direction Instances
- 41 -
PROCESSUS 5
EVALUATION DES PRATIQUES
- 42 -
Cellule Qualit, Risques,

Vigilances
EVALUATION DES
PRATIQUES
FICHE PROCESSUS 5
Page 1/1
DEFINITION
Lvaluation des pratiques a comme finalit principale dengager lensemble des professionnels dans une
dmarche continue damlioration de la qualit intgre leur pratique : rduction des dysfonctionnements et
amlioration des processus de prise en charge
Elle se dfinit comme une analyse de la pratique professionnelle en rfrence des recommandations et selon
une mthode valide comportant la mise en uvre et le suivi dactions damlioration des pratiques : elle
comporte une dimension institutionnelle (politique institutionnelle, logistiques de lvaluation) et organisationnelle
(systme organisationnel dvaluation). Elle couvre lensemble des activits de ltablissement, administratives,
logistiques et lies aux soins.
Rglementation
Normes qualit : ISO, certification
Projets institutionnelles ou nationaux
Plan daudits antrieurs
Rsultats denqutes, vnements indsirables
Recommandations professionnelles des socits savantes, HAS

. Rfrence 44 45 46 : Evaluer les pratiques professionnelles lies aux soins
. Rfrence 47 : Evaluer la politique des ressources humaines
. Rfrence 48 : Evaluer les fonctions logistiques et htelires
. Rfrence 49 : Evaluer le systme dinformation et la gestion du dossier du patient
. Rfrence 50 51- 52 : Evaluer le systme qualit et de gestion des risques
. Rfrence 53 : Evaluer les orientations stratgiques de ltablissement.
. Rfrences associes : 1-6-9-13-14-15-25-30-32-35-36-37
. Titre V : Recherche et formation en sant Chapitre 3 : Formation mdicale continue : Article 98
(Formation, qualit et valuation)
Loi n 2004-810 du 13 aot 2004 relative lassurance maladie
.Titre I : Dispositions relatives lorganisation de loffre de soins et la matrise mdicalise des
dpenses de sant Chapitre 5 : Accrditation de la qualit de la pratique professionnelle
er
. Titre II : Dispositions relatives lorganisation de lassurance maladie Chapitre 1 Bis : Haute autorit
de sant (Rle de lHAS dans lvaluation des pratiques professionnelles)
Dcret n 2005-346 du 14 avril 2005 relatif lvaluation des pratiques professionnelles
(Dfinition des conditions dorganisation et de ralisation des EPP)
Ordonnance n2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de sant
. Titre I : Dispositions relatives la rforme des rgles dorganisation et de fonctionnement : Article 1
(rle du conseil excutif dans lvaluation)
(rle de la sous commission qualit )
(rle du ple dans la politique qualit et de lvaluation)
BENEFICES ATTENDUS
Audits : /
Indicateurs :
Suivi : Nombres dvaluations ralises par an

Rsultat : Nombres dactions damlioration mises en place
Au cas par cas : bnfices dgags selon les thmes des valuations
Interactions avec les autres processus : Processus amlioration continue (PR1)
- 43 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: EVALUATION DES PRATIQUES

Elments
d'entre
Manuel
d'accrditation,
dcret EPP,
Exigence norme,
Plans d'audits,
rsultats
d'enqutes, projet
instituionnel ou
national
Chapitre 1: Politique et Chapitre 2: ressources

transversales
charge du patient
Chapitre 4 : Evaluations et
Responsable
Synthse des exigences et

besoins
Structure qualit
Dfinir des objectifs

quantifis
Structure qualit
PROGRAMMATION DES EVALUATIONS

Hirarchiser les valuations
Structure qualit
Conception du plan pluriannuel d'valuation
Structure qualit
Structure qualit instances - Conseil

xcutif
Validation du plan
d'
valuation
Communiquer le plan
d'
valuation
Structure qualit
Dterminer les pilotes de

l'valuation
Structure qualit
Choix de l'
outil d'valuation
pour chaque thme
valuer
Pilotes - Structures qualit
Concevoir l'outil
d'
valuation
Tester l'outil d'valuation
PR1 PR2 PR3

PR4
EVALUATION
Validation des resultats
Dclencher une valuation
Runir l'quipe d'

valuation
Raliser l'valuation
Analyser les rsultats
Structure qualit
Communiquer les rsultats
PR1 PR2 PR3

PR4
Structure qualit
Conception plan d'actions
AMELIORATION CONTINUE
- 44 -
PROCESSUS 6
EVALUATION DE LA SATISFACTION
DES PATIENTS
- 45 -

Vigilances
EVALUATION DE LA
SATISFACTION DES
PATIENTS
FICHE PROCESSUS 6
Page 1/1
DEFINITION
Le respect des droits et linformation du patient doivent tre inscrits dans les priorits de
ltablissement ; lexpression du patient et de son entourage en est un des lments. Elle sappuie sur
lanalyse organise de la satisfaction du patient au travers denqutes de satisfaction soit ponctuelles,
soit continu.
Rglementation
Besoins des patients et services
Evnements indsirables
. Rfrence 2 : Accorder une place primordiale au patient et son entourage
. Rfrence 13 : Lcoute des patients est organise
. Rfrence 51 : La satisfaction du patient et de son entourage est value
. Rfrences associes : 5-6-12-25-27-42-43-53
soins
Titre II : Dmocratie sanitaire Chapitre 2 : Information des usagers du systme de sant et
expression de leur volont : Article 16 (commission des usagers)
Points forts
Points amliorer
BENEFICES ATTENDUS

Audits : /
Indicateurs :
Suivi : Taux de retour des questionnaires de sortie

Rsultats : Rsultats satisfaction des patients dans les questionnaires de sortie
Efficacit des actions damlioration (selon les thmes)
amlioration continue (PR1)-Processus valuation (PR5)
- 46 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: EVALUATION DE LA SASTIFACTION PATIENTS

Elments
d'entre
Besoins
patients,
services,
rglem.
Analyse des besoins
transversales
charge du patient
dynamiques d'
amilioration
Responsable
Structure qualit Equipes

concernes usagers
Dfinition d'objectifs
quantifis
Conception questionnaires
Structure qualit Equipes

concernes usagers
Conception du masque de
saisie sur logiciel
Edition des QS
Structure qualit
Mise disposition des QS dans

services de soins
Services
logistiques
Prsentation du QS au
patient
Equipe du service
de soins
Remplissage du QS
Patient
Remise du QS complt
Patient
Rappel sur le QS en fin de

sjour
Equipe du service
de soins
Retour des QS CQRV

Rception des QS complts
Structure qualit
Vrification atteinte objectifs
Structure qualit
Saisie des rponses sur

logiciel
Structure qualit
Exploitation des donnes
Structure qualit
Conception et diffusion TDB

par service
Structure qualit
Cadres de santMdecins
Info. quipes sur rsultats

Analyse des indicateurs
Analyse besoin enqute
complment.
rsultats
enqutes
complm.
PR1 PR2 PR3

PR4
Choix d'axes d'amlioration
Structure qualit services
Conception et validation
PAQs
Mise en uvre PAQs
services
Suivi mise en uvre PAQs
Structure qualit services
Info. Services sur avance

PAQs
Structure qualit
Info patients rsultats et mise

en uvre PAQs
Structure qualit
- 47 -
PROCESSUS 7
GESTION DE CRISE
- 48 -
GESTION DE CRISE
FICHE PROCESSUS 7

Vigilances
Page 1/1
DEFINITION
La crise correspond une situation exceptionnelle qui vient perturber le fonctionnement habituel et
aboutit une situation instable impliquant la mise en place de mesures immdiates. Les
consquences de la crise sont dpendantes des modalits de raction. Sil nest pas possible de
prvoir la nature et la forme de la crise, il est possible de se prparer vivre une crise (organisation,
dfinition des circuits dalerte, communication..) et den limiter les consquences. Cette organisation
vient en complment de la gestion des risques et des plans rglementaires (plan blanc, rouge et plan
canicule).
Accident, vnements indsirables graves
. Rfrence 14 : Organiser et coordonner la gestion des risques
. Rfrence 45 : Evaluer le risque li aux soins
. Rfrences associes : 5-14-15-16-18-21-25-37
. Titre III : Modernisation du systme de veille, dalerte et gestion des situations durgence
sanitaire : Articles 15 22 ( Veille et alertes, prvention et gestion des menaces
sanitaires graves et situations durgences)
BENEFICES ATTENDUS

Audits : /
Indicateurs :
Suivi :Nombre et type dvnements indsirables graves dclars
Rsultats : Nombre dvnements indsirables analyss et traits.
Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus gestion
des vigilances sanitaires (PR4)-Processus valuation (PR5)
- 49 -
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DE CRISE

Elments
d'entre
qualit de management
Chapitre 2:
Ressources
tranversales
charge du patient
Dclaration de crise
E.I et/ou vigilance

grave-accident
Responsable
Tout professionnel
PR3 PR4
Dclencher la gestion de
crise
Gestion de la crise
Composer et contacter les

membres de la cellule de crise
Elaboration du plan
d'actions immdiats
Cellule de crise
Dsigner les responsables et les

acteurs
Cellule de crise
Mise en uvre du plan

d'actions
Acteurs et
responsable
Acteurs et
responsable
Suivi par la cellule de crise
Cellule de crise
Verification et efficacit des

actions
Cellule de crise
Rajuster le plan d'

actions
Debriefing et rdaction
fiche
Cellule de crise
Envoi fiche
Cellule de crise
Reception et archivage
fiche
PR3 PR4
Analyse de la crise
Structure
qualit

prvention
Structure
qualit
Communication sur le retour

d'exprience
Structure
qualit
- 50 -
Ce document a t labor par :
M. le Dr Jean-Christophe Charet, coordonnateur de la cellule qualit, risques et

vigilances, C.H. Rodez ;
Melle Fabienne Nicouleau, Assistante qualit ; cellule qualit, risques et vigilances,
C.H. Rodez ;
M. Grard Canezza, Directeur adjoint charg des activits Mdicales et de la
Qualit, C.H. Rodez ;
M. Daniel Verron, Cadre suprieur mdico-technique, C.H. Rodez
avec laccompagnement mthodologique de M. Herv Rimbert, de la Gnrale

dinnovation
et le soutien de lAgence Rgionale dHospitalisation de Midi-Pyrnes.
- 51 -

Guide Methodologique Politique Qualite Risques PDF

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GUIDE METHODOLOGIQUE

AIDE A LA MISE EN PLACE

Direction des Activits Mdicales et de la Qualit Cellule Qualit, Risques et Vigilances

Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit et risques

Ce guide a t labor par la cellule qualit risques et vigilances du Centre Hospitalier de

Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit et risques

A- Lhpital, une structure complexe

Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit et risques

Le dveloppement de la certification et de lvaluation des pratiques

sur un plan institutionnel, avec le rle du conseil dadministration et de la

au niveau des secteurs d'activit

dlgation de gestion, projet de ple) oblige la prise en compte de la qualit et de

obligatoirement comporter un volet relatif la qualit et lvaluation

des objectifs dvaluation des pratiques professionnelles.

Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit et risques

B- Lenvironnement scuritaire et le dveloppement de la certification et de

La dmarche de certification de la Haute Autorit de Sant (H.A.S.), insiste sur laspect

2. l' approche systmique sur les fonctions transversales, avec l'organisation : :

de la qualit et la gestion des risques lies aux soins,

des ressources humaines, logistiques, htelires et du systme

3. lapprciation de la qualit du service mdical rendu au patient ; limplication de

4. l'obligation de dvelopper une politique institutionnelle d'valuation des pratiques et

Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit et risques

C- Un cadre lgislatif gnral cohrent

Ces quatre lois s'adossent la dmarche d'accrditation (1996) et de certification (2004).

Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit et risques

Loi du 4 mars 2002

Loi du 9 aot 2004 et loi

Ordonnance 2 mai 2005

Dcret du 14 avril 2005

Schma 1 : interactions entre les divers textes rglementaires

Ce contexte fait apparatre la ncessit de structurer la dmarche de gestion qualit

D- Finalit du guide mthodologique.

Ce guide mthodologique a pour objectif :

rglementaires et de certification version 2

de clarifier le rle et les missions :

de chaque structure "gestion qualit et risques" en place ou crer dans les

des diffrents acteurs

de coordonner les activits qualit, risques et vigilances

Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit et risques

MISE EN PLACE D'

Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit et risques

Garantir la qualit des soins et de la prise en charge est un impratif.

A- L'hpital, une structure complexe

rglementaires, certification sur les tablissements

6. la technologie : risques lis aux nouvelles technologies et leur maintenance.

Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit et risques

C- Justifiant le dveloppement d'une politique claire et partage

Dans ce contexte, la construction du prsent outil a t motive par la volont de :

Lobjectif final est lappropriation par chaque responsable de sa contribution au

Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit et risques

Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit et risques

A- Les bases de la mthodologie propose.

La politique qualit et risques concerne trois domaines :

Il sappuie sur le plan damlioration de la qualit

Il dtermine lorganisation gnrale des dmarches

Gestion des risques

Il dfinit le systme de gestion des vnements

Il sappuie sur le systme de dclaration et de la

Elment incontournable de toute dmarche qualit, il

Il est important dvaluer la perception par le patient

Il dcrit les conditions dorganisation de la gestion

Guide mthodologique pour la mise en place d'une politique qualit et risques