MANUAL DE CONSULTA

ESTUDIO FUNCIONAL
VESTIBULAR

Juan L. Leyton Melndez

2005

MANUAL
DE CONSULTA
ESTUDIO FUNCIONAL
VESTIBULAR

Fonoaudilogo
Juan L. Leyton Melndez

2005

Prohibida la reproduccin total o parcial de este Manual,

mediante cualquier procedimiento, electrnico o mecnico,
incluyendo las fotocopias, sin permiso del autor.

Inscripcin Registro de Propiedad Intelectual N 152.380

Juan Luis Leyton Melndez
Contacto :
Juan Luis Leyton Melndez
E-Mail :
j.leyton.m@gmail.com

Santiago de Chile
Diciembre de 2005

Profesor
Juan Luis Leyton Melndez

Post-ttulo en pedagoga
Fonoaudilogo titulado en la Universidad de Chile en 1994
universitaria y educacin superior, Universidad Mayor
Post-ttulo en Audiologa ocupacional,
Universidad de Chile
Fonoaudilogo certificado por el Instituto de Salud Pblica de Chile
para la realizacin de Audiometras Mdico-Legales
Acadmico de la Carrera de
Fonoaudiologa de la Universidad de Valparaso, realiza docencia en las ctedras de Audiologa
I y II, Trastornos de la audicin, Terapia de los trastornos de la audicin, Otoneurologa y
Acadmico de la Escuela de Fonoaudiologa de la
Fundamentos de Fonoaudiologa
Universidad de Chile, realiza docencia en las ctedras de Audiologa I, II y III
Acadmico de
la Carrera de Fonoaudiologa de la Universidad del Mar, coordinador y docente de las ctedras
Supervisor y
de Patologa de odo y laringe I y II, Salud ocupacional y Audiologa I y II
asesor de Tesis y Seminarios de Ttulo para la Universidad de Chile y Universidad de
Valparaso
Asesor fonoaudiolgico de investigaciones y Tesis de Grado de las Carreras de
Ingeniera Civil en Sonido y Acstica e Ingeniera en Sonido de la Universidad Tecnolgica
Vicente Prez Rosales

2005

PRESENTACIN

Da a da vemos como surgen innumerables tcnicas de exploracin y valoracin

en Otoneurologa, cada una innovando en tecnologas, en sistemas de consignacin y
valoracin e incluso en la metodologa misma de aplicacin.
Gracias a ello, actualmente contamos con una variada gama de alternativas para
la evaluacin vestibular, tanto a nivel objetivo como subjetivo.
El Manual de Consulta para la Exploracin Funcional Vestibular, indito
en el mbito Fonoaudiolgico, tiene como objetivo principal organizar aquellos mtodos
y procedimientos bsicos para el estudio vestibular subjetivo de una manera prctica, de
fcil lectura y rpida consulta.
El lector debe estar conciente que en este Manual se agrupan las pruebas
mnimas aplicables en el examen funcional del 8 par, sus procedimientos, su
consignacin y su valoracin con una orientacin diagnstica.
Este material ser el primero de una serie de tres. Los siguientes abordarn las
temticas de : rehabilitacin vestibular y electrofisiologa aplicada al estudio vestibular.
Finalmente, quiero expresar mi ms sincero agradecimiento a las alumnas de
Licenciatura en Fonoaudiologa de la Universidad de Chile, Srtas. Meydelyn Daz Ponce,
Betsy Pobrete Pizarro, Sara Tapia Saavedra y al Profesor Jos Inzulza Vsquez, quienes
brindaron su valiosa colaboracin en el registro fotogrfico que figura en este Manual.
Disfruten su lectura.

Prof. Juan Luis Leyton Melndez

Fonoaudilogo
Universidad de Chile

INDICE

TEMA

PGINA

Exploracin del equilibrio

Exploracin cerebelosa

15

Exploracin del nistagmo espontneo

23

Exploracin del nistagmo posicional

29

Exploracin del nistagmo post-calrico

37

Bibliografa

47

Anexo 1
Simbologa original de Frenzel para el estudio del ng espontneo

51

Anexo 2
Formato-Modelo de Protocolo Examen Funcional del 8 par

55

-2-

-3-

PARTE I
EXPLORACIN DEL EQUILIBRIO

-4-

-5-

EXPLORACIN DEL EQUILIBRIO

EQUILIBRIO ESTTICO
1. PRUEBA DE ROMBERG
PROCEDIMIENTOS :
El paciente debe estar de pie, con talones juntos,
cabeza erguida, los brazos a ambos lados del
cuerpo y oclusin palpebral.
Se observa durante unos segundos al paciente.
Se debe comparar, adems, la misma posicin
pero con apertura de los ojos.
CONSIGNACIN :
Romberg ( - )
normal, con estabilidad de la posicin.
Romberg oscilante
inestabilidad y oscilaciones en la posicin.
Romberg ( + )
(+) ntero-pulsiones
(+) retropulsiones
(+) ltero-pulsiones sistematizadas

INTERPRETACIN :
Lesin perifrica
lado de la lesin.

: latencia entre inicio de pulsiones y cada hacia el

Lesin central
: ntero o retropulsiones, latencia igual o inferior al
perifrico, pulsiones lateralizadas no sistemticas (latero-pulsiones
bilaterales).

-6-

Romberg (+) de tipo tabtico : cada al suelo inmediata tras cierre de ojos,
por lesin de cordones posteriores. Se acompaa de severos defectos de
la sensibilidad cinestsica (sentido de percepcin de reconocimiento de
la ubicacin de segmentos corporales en el espacio), estereognosia
(reconocimiento de formas y texturas sin el empleo de la percepcin visual),
batistesia (percepcin de presin en el cuerpo) y parestesia (sensibilidad
vibratoria), todo esto en las extremidades inferiores.

2. PRUEBA DE ROMBERG SENSIBILIZADA

PROCEDIMIENTOS :
En la misma posicin anterior el examinador realiza estmulos manuales
tendientes a desestabilizar al paciente.
Otra alternativa es solicitando al paciente que coloque una pierna por
delante de la otra y cada mano tocando el hombro contralateral.

CONSIGNACIN :
Romberg ( - )

: normal con estabilidad de la posicin.

Romberg oscilante

: inestabilidad y oscilaciones en la posicin.

Romberg ( + )

: (+) ntero-pulsiones
(+) retropulsiones
(+) ltero-pulsiones sistematizadas

INTERPRETACIN :
Lesin perifrica
lado de la lesin.

: latencia entre inicio de pulsiones y cada hacia el

-7-

Lesin central: ntero o retropulsiones, latencia igual o inferior al perifrico,

pulsiones lateralizadas no sistemticas (latero-pulsiones bilaterales).

EQUILIBRIO DINMICO
3. PRUEBA DE MARCHA CON OJOS ABIERTOS
PROCEDIMIENTOS :
El paciente debe estar con los ojos abiertos.
Debe caminar, como lo hace habitualmente, hacia el examinador.

CONSIGNACIN :
Normal : no hay desvo ni lateropulsiones.
Lateropulsiones sistematizadas hacia un lado.
Lateropulsiones no sistematizadas o bilaterales.
Anteropulsiones.
Retropulsiones.
INTERPRETACIN :
En las lesiones perifricas hay ltero-pulsiones y/o desvo de la marcha
hacia el lado de la lesin.

-8-

En las lesiones cerebelosas hay aumento de la base de sustentacin, tanto

en extremidades superiores como inferiores, disinergia entre tronco y
extremidades inferiores, retropulsiones y/o ntero-pulsiones (a este
conjunto se le llama marcha ebriosa o marcha atxica). Pueden haber
latero-pulsiones pero estas no son sistematizadas.
En las lesiones centrales no cerebelosas se pueden dar las mismas
caractersticas descritas en el punto anterior.
4. PRUEBA DE BABINSKI-WEIL (marcha ciega hacia adelante y atrs)
PROCEDIMIENTOS :
Se solicita al paciente que camine de forma habitual, en lnea recta, con los
ojos cerrados, 5 pasos hacia adelante y 5 pasos retrocediendo hacia atrs,
repetidamente hasta completar al menos 5 ciclos de marcha.

CONSIGNACIN :
Normal : n o e x i s t e
lateropulsiones.

d e s v o

n i

Lateropulsiones sistematizadas hacia un

lado.
Lateropulsiones no sistematizadas o
bilaterales.
nteropulsiones.
Retropulsiones.
Desvo de la marcha.
Aumento de base de sustentacin.
Marcha insegura.

INTERPRETACIN :
Igual que para la MARCHA CON OJOS ABIERTOS.
En las lesiones perifricas hay ltero-pulsiones y/o desvo de la marcha
hacia el lado de la lesin.

-9-

En las lesiones cerebelosas hay aumento de la base de sustentacin, tanto

en extremidades superiores como inferiores, disinergia entre tronco y
extremidades inferiores, retropulsiones y/o ntero-pulsiones (a este
conjunto se le llama marcha ebriosa o marcha atxica). Pueden haber
latero-pulsiones pero estas no son sistematizadas.
En las lesiones centrales no cerebelosas se pueden dar las mismas
caractersticas descritas en el punto anterior. Tambin es frecuente
observar la marcha en zig-zag (figura A).
Se debe observar, adems, si el paciente realiza marcha en ballesta (figura
B), marcha en abanico (figura C) o marcha en estrella (figura D), en cuyo
caso, ir rotando o desviando hacia el lado de la lesin perifrica.

5. PRUEBA DE ROMBERG-BARR (marcha sobre lnea o en tandem)

PROCEDIMIENTOS :
El paciente debe caminar, con los ojos abiertos, sobre una lnea, con un pie
adelante del otro, como si fuera por una cuerda (marcha del
equilibrista).
Debe apoyar el taln de un pie con la punta del otro pie durante su
desplazamiento.
Puede realizar la misma maniobra avanzando y retrocediendo.

- 10 -

CONSIGNACIN :
Normal : no hay desvo ni lateropulsiones.
Lateropulsiones sistematizadas hacia un lado.
Lateropulsiones no sistematizadas o bilaterales.
nteropulsiones.
Retropulsiones.
Desvo de la marcha.
Aumento de la base de sustentacin.
Marcha insegura.

INTERPRETACIN :
En las lesiones perifricas hay ltero-pulsiones y/o desvo de la marcha
hacia el lado de la lesin.

- 11 -

En las lesiones cerebelosas hay aumento de la base de sustentacin, tanto

en extremidades superiores como inferiores, disinergia entre tronco y
extremidades inferiores, retropulsiones y/o ntero-pulsiones (a este
conjunto se le llama marcha ebriosa o marcha atxica). Pueden haber
latero-pulsiones pero estas no son sistematizadas.
En las lesiones centrales no cerebelosas se pueden dar las mismas
caractersticas descritas en el punto anterior.

OTRAS PRUEBAS
6. PRUEBA DE UNTERBERGER-FUKUDA
PROCEDIMIENTOS :
El paciente se ubica en un espacio delimitado
de 50 por 50 cm aproximadamente.
Se solicita que extienda los brazos hacia
adelante, apuntando con los dedos ndices.
Debe mantener los ojos cerrados.
Inmediatamente debe realizar movimientos de
marcha, sin moverse del lugar delimitado,
dando al menos 50 a 100 pasos.

CONSIGNACIN :
(-)

: Normal. No hay desvo durante la

maniobra.

(+)

: Desvo de la marcha.

INTERPRETACIN :
En las lesiones perifricas hay desviacin
corporal segmentaria y lateropulsiones hacia el
lado de la lesin.

- 12 -

7. PRUEBA DE LA INDICACIN PARA EVALUAR EQUILIBRIO SEGMENTARIO

PROCEDIMIENTOS :
El paciente debe estar sentado.
Se solicita que cierre los ojos.
Debe extender los brazos horizontalmente.
Se pide que apunte con los dedos ndices hacia delante.
El examinador puede apuntar de igual manera para dar un modelo a imitar.
INTERPRETACIN :
Un resultado normal, es la ausencia de desviacin alrededor de 10 o 20
segundos.
Si aparece una desviacin de ms de 2 a 3 cm, lo consideramos patolgico.
En las lesiones perifricas la desviacin es hacia el lado de la lesin.
En las lesiones centrales no hay sistematicidad en la desviacin.

- 13 -

PARTE II
EXPLORACIN CEREBELOSA

- 14 -

- 15 -

EXPLORACIN CEREBELOSA

METRA
Capacidad de realizar movimientos segmentarios pasando de un punto a otro en
el espacio en forma adecuada al deseo de la persona o de lo que se le solicita.
PROCEDIMIENTOS :
Prueba ndice nariz
: el paciente debe tocar la punta de su nariz
con ambos dedos ndices en forma alternada.
Prueba ndice rodilla
: el paciente debe tocar con la punta de sus
dedos ndices la rodilla en forma alternada.
Prueba ndice ndice
: el paciente debe tocar con la punta de su
dedo ndice el dedo ndice del examinador, primero con una mano
reiteradamente y luego con la otra extremidad.

- 16 -

CONSIGNACIN :
(-)

: Normal.

(+)

: Presencia de dismetra.

INTERPRETACIN :
Su alteracin se conoce como dismetra o incapacidad de alcanzar
acertadamente el punto solicitado.

DIADOCOCINESIAS
Capacidad de realizar movimientos alternos sucesivos de prono-supinacin.
PROCEDIMIENTOS :
El paciente debe realizar movimientos
similares al atornillar una ampolleta.
Otra alternativa es el movimiento de pronosupinacin de la mano sobre el muslo.
Tambin puede realizar la prueba de contacto
alternado y sucesivo del pulgar con cada uno
de los dedos de la mano.

- 17 -

CONSIGNACIN :
(-)

: Normal.

(+)

: Presencia de disdiadococinesia o adiadococinesia.

INTERPRETACIN :
Adiadococinesia si el paciente es incapaz de realizar las maniobras.
Disdiadococinesia si el paciente realiza solo parcialmente la actividad.

SINERGIA
Adecuada coordinacin de msculos agonistas y antagonistas durante un
movimiento.
Balance de contraccin-relajacin muscular de los extensores y flexores
durante un movimiento segmentario.

PROCEDIMIENTOS :
El paciente debe realizar crculos imaginarios en el espacio con el dedo ndice,
con toda una mano, con ambas manos y con los pies incluso.

CONSIGNACIN :
(-)

: Normal.

(+)

: Presencia de disinergia.

- 18 -

INTERPRETACIN :
La disinergia provoca el temblor de accin o intencional, y la
descomposicin del movimiento durante estas maniobras al realizar
cambios de posicin solicitados.

HIPOTONA
Prdida o disminucin del tono muscular en reposo y durante el movimiento,
sin existir paresia.
A este tipo de hipotona se le conoce tambin como hipotona cerebelosa.

PROCEDIMIENTOS :
Prueba de marionetas : se observa prdida de resistencia muscular al
realizar la movilizacin pasiva de las manos, las cuales, al ser movilizadas
por el examinador muestran una amplia permisividad al desplazamiento.
Prueba de Holmes-Stewart : se solicita al paciente la flexin del antebrazo
sobre el brazo, debiendo el examinador oponer resistencia en sentido
contrario. Al soltar bruscamente esta resistencia, la mano del paciente
golpea bruscamente su hombro o cara, como resultado de la hipotona y
disinergia que no permiten la fijacin del segmento corporal.
CONSIGNACIN :
(-)

: Normal.

(+)

: Presencia de hipotona.

TEMBLOR INTENCIONAL
Temblor presente durante el movimiento. Tambin llamado temblor de accin.
El temblor intencional puede ser observado durante todas las actividades que
se realizan para la exploracin de la funcin cerebelosa.
CONSIGNACIN :
(-)

: Normal.

(+)

: Presencia de temblor intencional.

- 19 -

TEMBLOR DE REPOSO
Temblor presente durante el reposo, vale decir, sin que medie movimiento
alguno.
El temblor de reposo se puede evidenciar mediante la prueba de la indicacin
y mediante la observacin clnica.
CONSIGNACIN :
(-)

: Normal.

(+)

: Presencia de temblor de reposo.

- 20 -

- 21 -

PARTE III
EXPLORACIN DEL NISTAGMO ESPONTNEO

- 22 -

- 23 -

EXPLORACIN DEL NISTAGMO ESPONTNEO

PROCEDIMIENTOS :
El paciente debe observar un punto ubicado entre 80 cm a 1 mt de distancia
aproximadamente.
Observar la presencia o ausencia de movimientos oculares en el paciente.
No mantener por ms de unos segundos la mirada que se est explorando
pues se podra desencadenar un nistagmo de fatiga y, por ende, llevar a un
diagnstico errneo.
Se exploran las siguientes miradas

Central
Lateral izquierda a 30
Lateral derecha a 30
Superior a 30
Inferior a 30
Se debe eliminar o disminur al mximo la fijacin ocular voluntaria mediante
el uso, en lo posible, de lentes especiales con ms de 15 dioptras (Gafas de
Frenzel) o, en su defecto, realizando las pruebas en un ambiente poco
iluminado. Es de ayuda distraer al paciente solicitando que realice una
actividad automtica como contar del 1 al 100, de 10 en 10 , etc.
De presentar el paciente un nistagmo espontneo, se debe prestar atencin a
la(s) mirada(s) en la(s) que se presenta, su direccin, frecuencia, ritmicidad y
amplitud y si este se exacerba o inhibe durante la fijacin ocular.

CONSIGNACIN :
Los resultados obtenidos se pueden presentar realizando una descripcin
detallada de lo observado o clasificndolos segn los grados de Alexander.
CLASIFICACIN DE ALEXANDER
Se demuestra en lesiones vestibulares perifricas agudas.
GRADO I
Presente al mirar en sentido contrario a la lesin.

- 24 -

GRADO II
Presente adems en mirada central.
GRADO III
Presente adems al mirar en el mismo sentido de la lesin.
Frenzel ide un sistema grfico para describir el nistagmo espontneo.
Aunque en Chile no se utiliza con su simbologa original, se han mantenido
algunos elementos como se observa en la siguiente figura :

Cada casilla en el esquema de Frenzel representa una mirada del

paciente en particular. En ellos debemos graficar con una flecha
hacia la direccin observada de la fase rpida del nistagmo. Por ejemplo,
podemos inferir de la figura que se muestra a continuacin que el paciente
presenta un nistagmo espontneo de grado III, vale decir, tanto en ambas
miradas laterales como en mirada central y que bate hacia la izquierda del
paciente :

En otro ejemplo podemos deducir que el paciente presenta un nistagmo

espontneo rotatorio en sentido horario (en sentido de las manecillas del
reloj) solo en las miradas hacia arriba y en mirada central.

- 25 -

Para un paciente que presente un nistagmo espontneo de direccin vertical

hacia arriba, tanto en mirada central como 30 superior y 30 inferior la grfica
ser la siguiente :

Para un paciente que presente un nistagmo espontneo bidireccional horizontal

en mirada central la grfica ser la siguiente :

INTERPRETACIN :
NISTAGMO ESPONTNEO POR LESIN VESTIBULAR PERIFRICA
Unidireccional.
La fase rpida determina la direccin.
La direccin coincide con la sensacin de giro del paciente.
Fase rpida bate en sentido opuesto a la lesin anatmica vestibular.
Morfologa horizontal u horizontal-rotatorio.
Se exacerba su intensidad (amplitud y frecuencia ) al mirar en el sentido de
la fase rpida ( I Ley de Alexander ).
Aumenta en la obscuridad o con la oclusin palpebral bilateral (ENG).
Disminuye con la fijacin ocular activa.
Se compensa entre 4 a 8 semanas, desapareciendo clnicamente.

- 26 -

NISTAGMO ESPONTNEO POR LESIN VESTIBULAR CENTRAL

Unidireccional, bidireccional (ms frecuente) o multidireccional.
Puede carecer de fase rpida (desviacin ocular tnica en sentido de la fase
lenta).
Fase rpida puede batir opuesta o incluso hacia la lesin.
Morfologa horizontal, rotatorio, oblicuo, vertical o pendular.
Se inhibe en la obscuridad o en oclusin palpebral.
Se exacerba con la fijacin ocular.
No se compensa espontneamente.

- 27 -

PARTE IV
EXPLORACIN DEL NISTAGMO POSICIONAL

- 28 -

- 29 -

EXPLORACIN DEL NISTAGMO POSICIONAL

PROCEDIMIENTOS :
Se utiliza la metodologa clsica de Hallpike.
El paciente, recostado en decbito dorsal, debe realizar cambios de posicin
rpidamente, con el objeto de inducir una adecuada estimulacin de los
receptores neurosensoriales utriculares, canaliculares y receptores de tensin
muscular (fibras gamma) de la musculatura cervical, debiendo mantener cada
posicin a lo menos por 1 minuto.
Se solicita al paciente que mantenga, durante las maniobras, los ojos abiertos,
observando un punto determinado en el plano central de la mirada.
Las posiciones y el orden en que se realizan son las siguientes :
ERECTO A SUPINO
SUPINO A IZQUIERDA
IZQUIERDA A SUPINO
SUPINO A DERECHA
DERECHA A SUPINO
SUPINO A ERECTO
ERECTO A CABEZA COLGANDO
CABEZA COLGANDO A ERECTO
ERECTO A CABEZA COLGANDO IZQUIERDA
CABEZA COLGANDO IZQUIERDA A ERECTO
ERECTO A CABEZA COLGANDO DERECHA
CABEZA COLGANDO DERECHA A ERECTO

Posicin erecto a supino

EaS
SaI
IaS
SaD
DaS
SaE
E a CC
CC a E
E a CCI
CCI a E
E a CCD
CCD a E

- 30 -

Posicin supino a izquierda

Posicin izquierda a supino

Posicin supino a derecha

Posicin derecha a supino

- 31 -

Posicin supino a erecto

Posicin erecto a cabeza colgando

Posicin cabeza colgando a erecto

Posicin erecto a cabeza colgando a izquierda

- 32 -

Posicin cabeza colgando izquierda a erecto

Posicin erecto a cabeza colgando derecha

Posicin cabeza colgando derecha a erecto

Las posiciones que presentan mayor sensibilidad son aquellas con cabeza
colgando, destacando la posicin con cabeza colgando hacia atrs, la cual
reproduce habitualmente la direccin del nistagmo posicional que se
presenta con cabeza rotada lateralmente y sirve adems para dirimir dudas
respecto a la localizacin lesional (Morales y cols, 1985).
De producirse un nistagmo posicional se debe prestar atencin a :
DIRECCIN
DURACIN
LATENCIA
FATIGABLE
PAROXSTICO
VRTIGO

:
:
:
:
:
:

Horizontal, rotatorio, vertical, etc.

Tiempo entre inicio y desaparicin del nistagmo.
Tiempo que demora en aparecer el nistagmo.
Se agota o persiste tras la repeticin de la maniobra.
Breve perodo de latencia, desarrollo y regresin.
Sensacin de giro.

- 33 -

INTERPRETACIN (clasificacin de Nylen & Aschan)

NISTAGMO POSICIONAL TIPO I CENTRAL
Direccin cambiante.
Aparece sin latencia al producirse el cambio postural.
Persistente, dura ms de 1 minuto.
Sin caracteres paroxsticos.
No se acompaa de vrtigo o mareo postural.
No fatigable al repetirse la maniobra que lo provoca.
Morfologa horizontal, rotatorio o vertical.
NISTAGMO POSICIONAL TIPO II MIXTO
Direccin fija.
Tiene caracteres centrales ( TIPO I ) y perifricos ( TIPO III ).
NISTAGMO POSICIONAL TIPO III PERIFRICO
Direccin cambiante.
Con latencia al producirse el cambio postural.
Transitorio.
Fatigable.
Se acompaa de sensacin de vrtigo y/o mareo postural.
Morfologa rotatoria, horizontal-rotatorio hacia el odo subyacente en el
decbito lateral con cabeza colgando.
Puede ser tambin vertical, lo que sugiere compromiso de los canales
semicirculares verticales.

- 34 -

- 35 -

PARTE V
EXPLORACIN DEL NISTAGMO POST-CALRICO
A OJO DESNUDO

- 36 -

- 37 -

EXPLORACIN DEL NISTAGMO

POST-CALRICO

Materiales :
Mnimo 2 riones de acero.
Termmetro para agua.
Camilla.
Jarro irrigador (500cc) con manguera flexible.
Cnula de irrigacin de 2.5 mm de dimetro.
Tijera-pinza.
Reloj o cronmetro.
Espejo frontal.
Lmpara.
Cono de odo, de acero inoxidable.
Indicaciones antes del examen :
Venir acompaado.
Zapato plano.
Si el examen es en la maana : en ayunas.
Si el examen es en la tarde

: solo con desayuno ligero.

Suspender el us o de medicamentos antivertiginosos, s edantes o

tranquilizantes entre 48 a 72 Hrs. antes del examen. Estos pueden alterar la
respuesta calrica y llevar a error diagnstico.

PROCEDIMIENTOS PARA LA PRUEBA CALRICA BITERMAL:

El paciente debe estar recostado, en decbito dorsal, con anteflexin ceflica
de 30 en el plano horizontal. De esta forma se reposiciona el canal horizontal
en un plano vertical, necesario para el examen.

- 38 -

Canal semicircular horizontal en

posicin normal, mientras el sujeto
permanece posicin erecto.

Canal semicircular horizontal en

posicin vertical, mientras el sujeto
permanece con anteflexin ceflica
de 30.

Se debe informar al paciente sobre el procedimiento a realizar.

Se utiliza agua a +/- 7 de la temperatura corporal normal (37), es decir, a
30 y 44.
Se irriga con estimulacin unilateral alternante siguiendo este orden :
OI
OD
OI
OD

a
a
a
a

30
30
44
44

(nistagmo
(nistagmo
(nistagmo
(nistagmo

post-calrico
post-calrico
post-calrico
post-calrico

a
a
a
a

derecha)
izquierda)
izquierda)
derecha)

No obstante la secuencia anterior, algunos autores, como Bartual y cols,

proponen comenzar la irrigacin siempre con agua caliente (44) pues el

agua caliente aumenta las diferencias de la respuesta entre un odo y otro

cuando existen grados distintos de excitabilidad, mientras que el agua fra
las reduce.
De esta manera, se propone una secuencia de irrigacin que contempla
comenzar con agua a 44 por el odo derecho, alternando el odo y
desencadenando un nistagmo de direccin opuesta al precedente, para
evitar fenmenos centrales de habituacin. Esta secuencia es :

- 39 -

OD
OI
OI
OD

a
a
a
a

44
44
30
30

(nistagmo
(nistagmo
(nistagmo
(nistagmo

post-calrico
post-calrico
post-calrico
post-calrico

a
a
a
a

derecha)
izquierda)
derecha)
izquierda)

Se debe realizar una pausa mnima entre cada irrigacin de entre 5 a 10

minutos.
Se debe dirigir el chorro de agua directamente al tmpano.
Si el paciente presenta perforacin timpnica y si el mdico tratante solicita
igualmente el examen, se deber irrigar con agua en la cual se diluir cido
brico u otro desinfectante. Al respecto, la irrigacin directa del promontorio
provocar respuestas mayores (en intensidad y amplitud) a las esperadas
con tmpano ntegro.
Se irriga durante 40 seg.
Al minuto se debe comenzar a contar el nistagmo durante 30 seg, vale decir,
hasta 1 min, 30 seg. El resultado debe multiplicarse por 2, lo que nos dar la
frecuencia del nistagmo, en ng/min. Otra opcin, tambin utilizada en la
clnica, es contabilizar el nmero de sacudidas en 15 segundos y multiplicar
por 4.
Esperar hasta que desaparezca el nistagmo post-calrico, tiempo que nos
indicar la duracin total de la respuesta (desde el comienzo de la irrigacin).
Si no se obtiene respuesta con agua a 30 ni a 44 en un mismo odo se
debe irrigar a 18 por 1 minuto.

- 40 -

tiempo
0

Irrigar

40

Pausa

1 30

Contar Ng

Esperar Fin Ng

Si el paciente presenta nistagmo espontneo se debe prestar especial

atencin a aquellas irrigaciones que generen un nistagmo post-calrico de
direccin opuesta al nistagmo espontneo, esperando : a) inhibicin del
nistagmo espontneo y/o b) inversin del nistagmo hacia la direccin
esperada segn la irrigacin. Si alguno de estos fenmenos ocurre
estaremos frente a un laberinto en alguna medida excitable.
CONSIGNACIN :
DIRECCIN DEL NISTAGMO
Se debe graficar.
FRECUENCIA DEL NISTAGMO
N de sacudidas multiplicado por 2. Se expresa en nistagmo por minuto
(Ng/min).
RITMO DEL NISTAGMO
Regular o Irregular.
AMPLITUD DEL NISTAGMO
Leve, Media, Amplio.
DURACIN DEL NISTAGMO
Tiempo total, desde el comienzo de la irrigacin hasta el fin del Nistagmo.
VRTIGO
(+) leve,

(++) moderado,

NUSEA
(+) presente, (-) ausente.
VMITO
(+) presente, (-) ausente.

(+++) severo.

- 41 -

INTERPRETACIN :
ANLISIS CUANTITATIVO
ASIMETRA VESTIBULAR
La duracin normal de la respuesta nistgmica flucta entre 1'45'' a 2'30''.
Se aceptan diferencias intervestibulares DIV (entre un odo y otro) de 20''.
Por sobre 20 de diferencia se debe aplicar la frmula de Jongkees.

CLCULO DE ASIMETRA VESTIBULAR

Frmula de Jongkees, Maas & Philipszoon
+

OI a 30
OI a 44
X
( X Y ) x 100
(X+Y)

OD a 30
+ OD a 44
Y
= % asimetra
vestibular

0 5%

: Prueba calrica simtrica.

6 15%

: Hipoexcitabilidad vestibular leve o no significativa (%)

> 16%

: Hipoexcitabilidad vestibular o Hiporreflexia (%)

PREPONDERANCIA DIRECCIONAL
Predominio cuantitativo de respuestas segn
calorizacin ipsilateral a 44 y contralateral a 30.

su

direccin,

Se acepta hasta un 15% de preponderancia direccional como normal.

por

- 42 -

Lesiones : Ncleos cerebelosos ipsilaterales.

Si es perifrico la direccin preponderante es opuesta a la lesin.

CLCULO DE PREPONDERANCIA DIRECCIONAL

Frmula de Jongkees, Maas & Philipszoon
+

OI a 30
OD a 44
X

( X Y ) x 100
(X+Y)

OD a 30
+ OI a 44
Y
= % preponderancia
direccional

DISOCIACIN TRMICA
Tambin llamada lesin combinada unilateral o bilateral.
Respuesta partica o nula a 30 en un odo, con respuesta normal a 44, y
viceversa.
Se acepta hasta un 15% de disociacin trmica como normal.

- 43 -

Lesiones : Perifricas (ms frecuente en Enfermedad de Menire y

Neuronitis Vestibular) o Centrales (lesin del piso del IV ventrculo, ncleos
vestibulares).

CLCULO DE DISOCIACIN TRMICA

Frmula de Jongkees, Maas y Philipszoon
+

OI a 30
OD a 30
X
( X Y ) x 100
(X+Y)

OI a 44
+ OD a 44
Y
= % disociacin
trmica

La disociacin se debe denominar en su primer nombre con la temperatura

alterada, vale decir, si no hay respuesta con agua caliente se dar el
diagnstico de Disociacin trmica caliente-fra y si no se obtiene
reaccin ante el agua fra se denominar Disociacin trmica frocaliente. Ambas reacciones pueden ser uni o bilaterales.

- 44 -

HIPEREXCITABILIDAD VESTIBULAR
Corresponde a respuestas post-calricas mayores a 3' - 3.5'.
Dficit en la regulacin inhibitoria cerebelosa.
Lesiones : Sindrome de lnea media de fosa posterior (vermis y/o IV
ventrculo) hemisferios cerebelosos (flculo-ndulo).

PARLISIS VESTIBULAR
La parlisis vestibular corresponde a una arreflexia frente a la estimulacin
calrica.
Si es unilateral, por lo general, es perifrica.
Slo cuando no obtenemos respuesta a 18.

DISOCIACIN CCLEO-VESTIBULAR
Indemnidad coclear, con parlisis vestibular.
Lesiones : ncleos vestibulares en piso del IV ventrculo.

ANLISIS CUALITATIVO
1.

DISRITMIA DEL NISTAGMO POST-CALRICO

Irregularidad en la respuesta nistgmica, tanto en frecuencia
como amplitud.
Lesiones : Vermis o hemisferios cerebelosos.

- 45 -

2.

DESVIACIN OCULAR TNICA EN SENTIDO DE LA FASE LENTA DEL

NISTAGMO
Desviacin tnica mantenida, sin fase rpida ( o esta es irregular ).
Lesiones : Calota protuberancial, sustancia reticular pontina
paramediana.

3.

NISTAGMO PERVERTIDO
Respuesta ocular no esperable ( Nistagmo oblicuo, vertical, etc. ).
Lesiones

4.

Piso IV ventrculo, ncleos vestibulares, lnea

media IV ventrculo.

DISOCIACIN NISTAGMO-VERTIGINOSA
Prueba calrica normal pero sin sensacin vertiginosa.
Lesiones : Centrales.
Tambin se ha observado en sujetos normales expuestos a
constante movimiento, como marinos o bailarines.

- 46 -

- 47 -

BIBLIOGRAFA

El Sistema Vestibular y sus Alteraciones. Tomo I - Fundamentos y

Semiologa. Juan Bartual Pastor & Nicols Prez Fernndez. Editorial MassonSalvat, 1999.
El Sistema Vestibular y sus Alteraciones. Tomo II - Patologa. Juan Bartual
Pastor & Nicols Prez Fernndez. Editorial Masson-Salvat, 1999.
Manual de Otorrinolaringologa. Aliro Correa. Editorial Mediterrneo, 1999.
Neurologa para los Especialistas del Habla y del Lenguaje. Russell Love.
Editorial Mdica Panamericana, 2001.
Otologa. Luis Gil-Carcedo Garca, Luis Vallejo Valdezate & Elisa Gil-Carcedo
Saudo. Editorial Mdica Panamericana, 2004.
Otoneurologa. Mara Cruz Tapia. Editorial Ars Mdica, 2003.
Otoneurologa Clnica. Carlos Morales Garca Editor. Editorial Universitaria, 1992.

- 48 -

- 49 -

ANEXO 1
SIMBOLOGA ORIGINAL DE FRENZEL
PARA LA CONSIGNACIN DEL NISTAGMO
ESPONTNEO

- 50 -

- 51 -

- 52 -

- 53 -

ANEXO 2
FORMATO-MODELO
PROTOCOLO EXAMEN FUNCIONAL DEL 8 PAR

- 54 -

- 55 -

EXAMEN FUNCIONAL DEL 8 PAR

Nombre :............. Edad :.............................
Enviado por Dr.:.................... Fecha :......................................
RESUMEN ANAMNSTICO
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................

EXAMEN OTONEUROLGICO
I. PARES CRANEANOS
III IV VI
(motilidad ocular)
:..
V
(reflejo corneal, masticacin, sensibilidad facial y oral :.
VII
(motilidad facial, gusto)
:..
IX
(reflejo farngeo, gusto)
:..
X
(cuerdas vocales, motilidad velar)
:..
XI
(motilidad cervical)
:..
XII
(motilidad lingual)
:..
II. EQUILIBRIO
Equilibrio esttico
Prueba de Romberg
Romberg sensibilizado

:....................................................................................................
:....................................................................................................

Equilibrio cintico
Marcha con ojos abiertos
Marcha ciega hacia adelante
Marcha ciega hacia atrs
Marcha sobre una lnea

:....................................................................................................
:....................................................................................................
:....................................................................................................
:....................................................................................................

III. CEREBELO
Temblor intencional
Prueba de la indicacin
Dismetra
Disinergia
Disdiadococinesia
Tono muscular

:...................................................................................................
:...................................................................................................
:................................................................................................
:................................................................................................
:...................................................................................................
:................................................................................................

IV. NISTAGMO ESPONTNEO

Mov. oculares voluntarios y de persecusin :...................................................................

Dismetra ocular
:..........................................................................................

- 56 -

V. NISTAGMO PROVOCADO
Nistagmo posicional
POSICIN

DIRECCIN

LATENCIA

PAROXSTICO

FATIGABLE

DURACIN

VRTIGO

NUSEAS

VMITO

EaS
SaD
DaS
SaI
IaS
SaE
E a CC
CC a E
E a CCd
CCd a E
E a CCi
CCi a E

Nistagmo post-calrico
T

DIRECCIN

DURACIN

FRECUENCIA

RITMO

AMPLITUD

VRTIGO

NUSEAS

VMITO

OI a 30
OD a 30
OI a 44
OD a 44
OI a 18
OD a 18

CONCLUSIONES Y OBSERVACIONES
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................

_____________________________
FONOAUDILOGO