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El diagnstico

es...

artrosis
Patologa articular degenerativa,
inflamatoria y crnica
Dr. Fernando Granell Escobar

Mdico Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa


Medical DosPlus, S.L. www.dosplus.es

Sumario

pgina

La artrosis

Diagnstico

1. Anamnesis

2. Exploracin clnica

3. Caractersticas especficas

Rodilla

Cadera

10

Mano

11

Pie

12

Hombro

12

Codo

12

4. Pruebas diagnsticas complementarias

13

Datos de laboratorio

13

Radiologa simple

13

Otras pruebas

14

Diagnstico diferencial

16

Seales de alerta

16

Tratamiento

17

Objetivos del tratamiento

17

No farmacolgico

17

Farmacolgico

18

Bibliografa

19

La artrosis
La artrosis es una patologa articular degenerativa caracterizada
por un proceso de deterioro del cartlago, con reaccin
proliferativa del hueso subcondral e inflamacin de la membrana
sinovial.

Rodilla Normal

Cartlago
Membrana sinovial
Hueso subcondral

Rodilla con afectacin


Deterioro del cartlago
Inflamacin membrana sinovial
Reaccin proliferativa del hueso

Su incidencia aumenta con la edad, lo que aadido a su


comorbilidad la convierten en uno de los principales problemas
sociosanitarios. Es la enfermedad articular ms frecuente. La
prevalencia de la artrosis en general, alcanza el 28% en la franja
de edad entre los 60 y 69 aos. Si consideramos la artrosis
sintomtica de rodilla, se puede afirmar que alrededor del 50% de
los pacientes presentan una inflamacin de la membrana sinovial.


Su fisiopatologa se asienta sobre estos tres elementos


fundamentales:
1. El deterioro del cartlago hialino articular
2. La inflamacin de la membrana sinovial o sinovitis, que
puede estar presente ya desde la fase inicial y contribuir al
empeoramiento de las lesiones condrales por los fenmenos
proteolticos asociados a la condrolisis
3. La reaccin proliferativa del hueso subcondral

Hueso subcondral
Cartlago

(a)

Membrana sinovial

(b)

Proteasas
Citoquinas proinflamatorias

(a) La alteracin producida por el cartlago afecta


secundariamente a la membrana sinovial
(b) Al afectarse la membrana sinovial se agrava
la destruccin del cartlago

Los dos primeros se potencian mutuamente, amplificando sus


consecuencias y compartiendo protagonismo en la progresin
de la enfermedad. Junto a la reaccin proliferativa del hueso
subcondral, van a constituir el trpode sobre el que asienta y gira
la historia natural de la enfermedad.
Los elevados niveles de mediadores bioqumicos de inflamacin
hallados en pacientes con artrosis temprana, reflejan la sinovitis,
secundaria a fenmenos de condrolisis.


Por otro lado, aunque pueden encontrarse fases evolutivas


del proceso inflamatorio sinovial con escasa expresin clnica
y en forma de mnimos derrames articulares (a veces solo
demostrables mediante ecografa), hay que tener presente que su
persistencia contribuir a la destruccin del cartlago articular,
al empeoramiento de las lesiones condrales y a una ms rpida
progresin del proceso.
Por ello, actualmente, nuestro principal objetivo ante un paciente
con artrosis es establecer su diagnstico ya en fases precoces del
proceso, valorar su gravedad y extensin y aplicar un tratamiento
que, adems de reducir el dolor y mejorar el funcionalismo
articular, evite la progresin de la enfermedad.
Todas las articulaciones con movimiento y todas las estructuras
articulares pueden verse afectadas por la artrosis.
Extremidades superiores: las localizaciones ms frecuentes son
articulaciones interfalngicas distales (ndulos de Heberden)
y proximales (ndulos de Bouchard) y trapecio-metacarpiana
(rizartrosis). Codo y hombro se afectan raramente.

Ndulos de Heberden
Ndulos de Bouchard
Rizartrosis

En las extremidades inferiores se afectan de forma frecuente


rodillas, caderas, articulacin metatarsofalngica del primer
dedo y ms raramente tobillo y tarso.

Cadera Normal

Cadera con Artrosis

Inflamacin
de la membrana sinovial
Deterioro del cartlago
Reaccin proliferativa
del hueso

Las articulaciones intersomticas (discartrosis) y las


interapofisarias posteriores de la columna vertebral se afectan
con frecuencia, especialmente a nivel cervical y lumbar.

Diagnstico
1. Anamnesis
2. Exploracin clnica
3. Caractersticas especficas
4. Pruebas diagnsticas complementarias

1. Anamnesis
En la evaluacin clnica del paciente con sospecha de artrosis, es
fundamental la historia clnica dirigida a travs de la anamnesis:
1. Edad: aunque la artrosis primaria suele aparecer a partir de los
45 aos, las secundarias a traumatismos o displasias pueden
aparecer en pacientes ms jvenes.
2. Factores de riesgo: historia familiar, tipo de actividad (laboral,
cotidiana, deportiva), antecedentes traumticos, sobrepeso y
obesidad, enfermedades y alteraciones osteoarticulares.
3. Tiempo de evolucin del dolor: generalmente el paciente
consulta tras meses e incluso aos del inicio de los sntomas
4. Caractersticas del dolor:
Es de caractersticas mecnicas (aumenta con el movimiento y
cede con el reposo).
Puede presentar dolor inflamatorio, persistiendo a pesar del
reposo. Se acompaa de tumefaccin, derrame sinovial, calor
local, traducindose en la inflamacin de la membrana sinovial
(sinovitis) y el avance del proceso.
El dolor nocturno es poco frecuente, salvo en artrosis
avanzada, y es ms tpico de artritis y patologa periarticular
como tendinitis y bursitis.
5. Rigidez matutina o al reiniciar la actividad tras permanecer en
igual posicin de forma prolongada (ej. sentado)
6. Impotencia funcional. En las fases iniciales se debe a los
fenmenos inflamatorios y en la artrosis avanzada se suma la
deformidad y el dao articular. Segn su localizacin, afectar a
las actividades cotidianas del paciente
Artrosis de rodilla: limita la marcha y sobretodo subir y bajar
escaleras
Artrosis de cadera: deambulacin, atarse los zapatos
Artrosis de manos: la prensin del pulgar o pinza (coser)

2. Exploracin clnica
Hay que tener presente que los pacientes pueden presentar
diferentes signos en una o varias articulaciones. Debemos buscar
la presencia de:


Signos
Crepitacin o roce
Articular doloroso

Durante los movimientos articulares

Deformidad articular

Provocada por la degeneracin articular o


sobrecarga articular (ej: genu varo, genu valgo)

Activa o pasiva

Limitacin de
Movilidad articular
Signos inflamatorios en
episodios agudos o avanzados


Derrame articular, tumefaccin o engrosamiento
articular y aumento de temperatura local

Atrofia muscular

Secundaria al proceso artrsico

3. Caractersticas especficas
Dependiendo de su localizacin, encontraremos caractersticas
especficas:
Rodilla
La artrosis puede afectar a todos los compartimentos de la rodilla
(femorotibial medial, femorotibial lateral y femoropatelar) o a alguno
de ellos.
Artrosis femoropatelar: suele ser bilateral y simtrica. Dolor en
regin anterior de rodilla a la extensin de la misma o al subir y
bajar escaleras o pendientes.

Artrosis femorotibial: suele ser unilateral, pero con la evolucin de
la enfermedad puede afectar a ambas rodillas. Dolor al levantarse
de una silla, subir y bajar escaleras, caminar por terreno irregular
y arrodillarse o ponerse en cuclillas. Puede asociarse con la
presencia de un quiste de Baker (tumoracin en hueco poplteo).

Artrosis de rodilla grado 3

Osteofito femoral

Pinzamiento interlinea
femorotibial interna

Osteofito tibial

Criterios de clasificacin de la artrosis de rodilla


Criterios clnicos

Criterios clnicos, de laboratorio y radiolgicos

1. Dolor de rodilla*
2. Crepitaciones
3. Rigidez matutina de rodilla
30 minutos
4. Edad 38 aos
5. Deformidad sea
6. Ausencia de crepitaciones
y deformidad sea
Artrosis de rodilla s:
1, 2, 3, 4
1, 2, 3, 5
1, 6
Sensibilidad 89%
Especificidad 88%

1. Dolor de rodilla
2. Osteofitos
3. Lquido sinovial de artrosis**
4. Edad 40 aos
5. Rigidez matutina de rodilla 30 minutos
6. Crepitaciones
Artrosis de rodilla s:
1, 2
1, 3, 5, 6
1, 4, 5, 6
Sensibilidad 94%
Especificidad 88%

*Muchos das el mes anterior. **Lquido sinovial < 2000 glbulos blancos/ml, claro, viscoso.

Cadera
El sntoma principal de la coxartrosis es el dolor, de inicio insidioso
aunque en algunos casos debuta de forma sbita. El dolor a la
deambulacin se localiza en la cara anterior y regin inguinal y
puede referirse tambin a la cara anterior de muslo y rodilla. Ello
causa limitacin de la movilidad y dificultad para vestirse (atarse los
zapatos o ponerse los calcetines) o sentarse cruzando las piernas.
Artrosis de cadera grado 4

Osteofito
en fmur
y acetbulo

Esclerosis y quistes
subcondrales

Pinzamiento severo
interlinea

Con cierta frecuencia, podemos encontrarnos en la consulta con


pacientes menores de 40 aos y con cierta actividad deportiva
que consultan por dolor mecnico en regin inguinal y que se
acompaan de limitacin de los ltimos grados de movilidad
articular. Radiolgicamente encontraremos ya fases iniciales
de coxartrosis en las que es importante su estudio y evitar su
progresin.
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Artrosis de cadera grado 2


Mnima
disminucin
espacio
articular

Esclerosis
subcondral

Osteofitos
mnimos

Criterios de clasificacin de la artrosis de cadera


Criterios clnicos

Criterios clnicos, de laboratorio y radiolgicos

1. Dolor de cadera*
2. Rotacin interna < 15
3. Rotacin interna > 15
4. ESD 45 mm/hora
5. Flexin de cadera 115
6. Rigidez matutina 60 minutos
7. Edad > 50 aos
Artrosis de cadera s:
1, 2, 4,
1, 2, 5,
1, 3, 6, 7
Sensibilidad 86%
Especificidad 75%

1. Dolor de cadera*
2. ESD < 20 mm/hora**
3. Osteofitos en las radiografas (acetbulo y/o fmur)
4. Reduccin del espacio articular radiogrfico

*Muchos das el mes anterior.

Artrosis de cadera s:
1, 2, 3,
1, 2, 4,
1, 3, 4
Sensibilidad 89%
Especificidad 91%
**Eritrosedimentacin (ESD).

Mano
La artrosis interfalngica es frecuente en la mujer, consultando por
dolor, motivos estticos y/o impotencia funcional. La afectacin
interfalngica distal se asocia a menores signos inflamatorios y
mayor deformidad articular (ndulos de Heberden).
En cambio, la artrosis interfalngica proximal con ndulos de
Bouchard sigue un patrn clnico ms inflamatorio, con rigidez
matutina e impotencia funcional.
Artrosis interfalngica de la mano grado 4
Osteofitos
Reduccin
de la interlinea
articular
Disminucin
del espesor
del cartlago
hialino
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Criterios de clasificacin de la artrosis de mano


1. Dolor o rigidez de la mano, muchos das en el mes previo
2. Deformacin sea en 2 de las 10 articulaciones seleccionadas*
3. Tumefaccin de 2 MCF
4. Deformacin sea en 2 IFD (2a y 3a IFD pueden ser contadas en 2 y 4)
5. Deformidad de 1 de las 10 articulaciones de la mano seleccionadas*
Diagnstico de artrosis de mano s:
1, 2, 3, 4
1, 2, 3, 5
Sensibilidad 93%, especificidad 97%
*2a y 3a interfalngica proximal (IFP), 2a y 3a interfalngica distal (IFD)
y 1a carpometacarpiana de ambas manos. MCF: metacarpofalngicas.

Pie
La artrosis de la primera articulacin metatarsofalngica (MTF)
es muy frecuente y ocasiona con frecuencia un hallux valgus
(desviacin en valgo de la falange proximal) o hallux rigidus
(anquilosis de la 1 MTF). El dolor suele aparecer al levantarse
por la maana o al final del da. Es frecuente que el paciente no
consulte por dolor en la 1 MTF, sino en otras articulaciones MTF
(2-4), por la sobrecarga y mal apoyo plantar (el paciente evita
apoyar el primer dedo y sobrecarga las MTF medias).

Hallux valgus
y bursitis metatarsofalngica

Hombro
La artrosis primaria del hombro se asocia a dolor y, sobre todo,
a una marcada limitacin de la movilidad glenohumeral activa y
pasiva, con lesiones tendinosas asociadas.
Codo
La artrosis de codo es muy rara y se presenta en hombres de ms
de 50 aos con antecedente de sobreuso articular. Suele provocar
escaso dolor y se diagnostica, generalmente, por una limitacin a
la extensin de la articulacin.
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4. Pruebas diagnsticas
complementarias
Datos de laboratorio
No hay datos analticos especficos de artrosis primaria. Los
estudios de laboratorio sirven, fundamentalmente, para realizar el
diagnstico diferencial con otros procesos reumticos. Algunas
artrosis de rodilla, cadera y hombro pueden evolucionar de forma
rpida: en estos casos las articulaciones afectas presentan un
mayor grado de inflamacin y en la analtica pueden detectarse
discretos aumentos de velocidad de eritrosedimentacin (VSG)
y protena C reactiva (PCR).
Los resultados de estudios inmunohistolgicos de tejido sinovial
han evidenciado ttulos ms elevados de marcadores de
inflamacin (TNF), en aquellos pacientes con artrosis inicial y,
por tanto, el tratamiento dirigido a su control e inhibicin mediante
frmacos de accin sintomtica lenta podra reducir la inflamacin
sinovial crnica y evitar el progreso de la enfermedad.
Radiologa simple
Es la principal exploracin complementaria validada para el
diagnostico y aunque la disociacin clnico-radiolgica est
ampliamente documentada, recientes estudios demuestran la
asociacin entre intensidad del dolor e impotencia funcional con
la presencia de signos radiolgicos. En los primeros estados las
alteraciones son mnimas o inexistentes pero, segn progresa la
enfermedad, aparecen los hallazgos caractersticos:
Disminucin del espacio articular
Esclerosis subcondral: aumento de la densidad sea del hueso
subyacente al cartlago articular, como respuesta reactiva del
hueso.
Geodas e irregularidades corticales: en artrosis evolucionadas,
traducen la aparicin de cavidades seas en las zonas de mayor
sobrecarga articular.
Presencia de osteofitos: es el hallazgo ms especfico de la
artrosis. Son proliferaciones seas que nacen en los mrgenes
osteoarticulares, y causadas por la neoformacin sea
secundaria al estrs repetitivo, sobre el hueso articular.

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Artrosis de rodilla grado 4

Condromas
libres

Disminucin
espacio articular

Osteofito
Esclerosis subcondral

La clasificacin radiolgica ms utilizada es la Escala de


Kellgren-Lawrence, basada en la presencia de los hallazgos antes
mencionados:
Grado

Descripcion

Ausencia de osteofitos

Osteofitos dudosos

Osteofitos mnimos, posible disminucin del espacio articular,


quistes y esclerosis

Osteofitos moderados o claros, con pinzamiento moderado


de la interlnea

Grandes osteofitos y claro pinzamiento de la interlnea

Otras pruebas
La clnica y exploracin fsica junto con la radiologa son esenciales para el diagnstico. En casos dudosos, se pueden solicitar:
Pruebas reumticas
Anlisis del lquido sinovial
La ecografa, dada su inocuidad y precisin, es una prueba
cada vez ms utilizada al permitir la identificacin de la
inflamacin sinovial y el derrame articular y monitorizar su
evolucin. Tambin es una tcnica til para visualizar el estado
del cartlago articular.
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Ecografa en artrosis


Derrame articular
Lesin cartlago
articular

Ecografa normal de rodilla

Lquido sinovial

Hueso subcondral

Cartlago

La Resonancia Magntica, aunque es ms sensible incluso


en estados tempranos de la enfermedad, su coste y
disponibilidad, enfocan su uso hacia Atencin Especializada.
Permite visualizar tanto estructuras de partes blandas como
meniscos, ligamentos y cartlago articular.
RM de cadera afecta de coxartrosis inicial

Derrame articular

Inflamacin
membrana sinovial

Lesin del cartlago

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Diagnstico diferencial
Manos y

Artritis reumatoide

Clnica: predileccin por MCF y carpo


Analtica: VSG y FR (+)

muecas

Rx: artritis erosiva


Dedos

Artritis psorisica

Clnica: dermatitis, sacroiletis, uvetis

Espondiloartropatas

Analtica: VSG y HLA-B27 (+)


Clnica: podagra, diurticos, enolismo,

Caderas

Rodillas

Tofos gotosos

Analtica: uratos

Necrosis asptica

Pruebas de imagen. Rx, TC, RM

Artritis inflamatorias

Analtica: VSG

Condrocalcinosis

Rx: calcificaciones meniscales

Osteocondritis

Rx: necrosis avascular

Partes blandas: meniscos, Exploracin fsica y RM


ligamentos, tendones
Columna

Aplastamiento vertebral:

Historia clnica

osteoporosis, metstasis

Pruebas de imagen. Rx, TC, RM

Neuropatas/radiculo-

Analtica, EMG.

patas

EMG: electromiograma; FR: factor reumatoide; HLA: antgenos de histocompatibilidad;


MCF: Metacarpofalngicas; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada;
VSG: velocidad de sedimentacin globular.

Seales de alerta
A tener en cuenta ante un paciente que presente factores de riesgo
de proceso artrsico y que pueden orientar al diagnstico:
a. Dolor de caracteristicas mecnicas, al movimiento articular
b. Rigidez matutina o tras sedestacin prolongada
c. Tumefaccin o hinchazn articular. En muchas ocasiones
podemos encontrarnos con subderrames articulares, que
aunque no sean llamativos clnicamente, contribuyen a
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la persistencia y evolucin del proceso. En estos casos la


ecografia, nos permite valorar la inflamacin de la membrana
sinovial e iniciar el tratamiento.
d. Sensacin de roce o crujido doloroso durante los movimientos
articulares
e. Localizacin ms frecuente en articulaciones interfalngicas
distales, trapeciometacarpiana, rodillas o caderas

Tratamiento
Objetivos del tratamiento
Aliviar el dolor
Mejorar la capacidad funcional y la movilizacin articular
Retrasar la evolucin de la artrosis
Minimizar la probabilidad de efectos secundarios.

No farmacolgico
Educacin del paciente:
actuacin sobre los factores de riesgo
Higiene postural y descarga articular
(reduccin de peso en pacientes con sobrepeso)
Ejercicios fsicos aerbicos de baja intensidad,
para mantener la movilidad articular y el tono muscular
Fisioterapia y electroterapia, manteniendo un balance
equilibrado entre ejercicio y reposo

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Farmacolgico

Sintomticos

Accin
rpida

Modificador del curso


de la enfermedad

Accin
lenta
SYSADOA

DMOAD

Tratamientos de base

Paracetamol

AINEs

Corticoides i.a

Condroitn Sulfato
Sulfato de glucosamina
Diacerena
Acido hialurnico

Las Guidelines EULAR y OARSI individualizan la eleccin del tratamiento


en funcin de los hallazgos clnicos y el tipo de enfermo
SYSADOA: SYmptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis
DMOAD: Disease Modifying OsteoArthritis Drugs

Teniendo en cuenta los elementos fisiopatolgicos de la artrosis


(deterioro del cartlago hialino articular, sinovitis y reaccin
proliferativa del hueso subcondral), es recomendable, ya en fases
precoces de la enfermedad, la utilizacin de frmacos de accin
sintomtica lenta (SYSADOA), como el Condroitn Sulfato que
acta en estas tres estructuras afectadas en la artrosis. La accin
teraputica de este frmaco en la artrosis puede estar relacionada,
al menos, con 3 mecanismos principales:
1. Actividad antiinflamatoria, ms manifiesta en los mecanismos
celulares de la inflamacin y desprovista de los efectos
secundarios de otros antiinflamatorios
2. Efectos metablicos sobre la sntesis de cido hialurnico y
proteoglicanos del cartlago
3. Inhibicin de la actividad de enzimas proteolticas y, por tanto,
de sus efectos perjudiciales sobre la matriz cartilaginosa
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Bibliografa
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