Fiche dinscription 2014/2015

Programme : Double diplme avec la

Roumanie en licence droit conomie et
gestion
Zone rserve

code utilis 400025

Nom du coordinateur : Morgane TANVE

I - IDENTIT
Nom (Nom de jeune fille) __________________________________________________________________
Prnom

__________________________________________________________________

Nom marital

__________________________________________________________________

Civilit

Mme

Date de naissance

/ /

Ville de naissance

__________________________________________________________________

Code du dpartement
ou pays de naissance (1)
Nationalit (1)

Situation de famille

Mr

Dpt. ou pays
de naissance __________________________
Pays ___________________________________

Clibataire
En couple

Nombre denfants

II - ADRESSE O ENVOYER LES DOCUMENTS DE LTUDIANT PENDANT LES

TUDES
Rsidence, Btiment
N de la voie, rue
Complment

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Code postal, commune, pays______________________________________________________________

Tlphone
__________________________________________________________________
email
__________________________________________________________________

III BACCALAURAT DAEU - ESEU

- Baccalaurat tranger (ou titre de fin dtudes secondaires) cochez

Anne dobtention

- Baccalaurat franais :

(1) Consulter les fiches de codes et intituls correspondants dans votre dossier

Srie : _____________________________________________________________________________
Anne dobtention
- DAEU (ou ESEU) cochez

Dpartement ou code pays (1)

A

Anne dobtention

V DERNIER DIPLME SUPRIEUR OBTENU

Intitul du diplme : _______________________________________________________________
Anne dobtention

Dpartement ou code pays (1)

(1) Consulter les fiches de codes et intituls correspondants dans votre dossier

V SITUATION PROFESSIONNELLE
DU PRE
Le pre est-il
1 en activit
2 retrait
3 chmage
4 dcd
5 inactif

V bis SITUATION
PROFESSIONNELLE DE LA MRE
La mre est-elle
1 en activit
2 retraite
3 chmage
4 dcde
5 inactive

Catgorie socioprofessionnelle

(1)

Catgorie socioprofessionnelle

(1)

(dernire, sil est au chmage, retrait ou

dcd)

(dernire, si elle est au chmage, retraite ou

dcde)

Libell :

Libell :

Secteur dactivit

(1)

Secteur dactivit

(1)

Libell :

Libell :

Cochez la case si le pre travaille en

France et si vous tes ayant droit de son
rgime de scurit sociale

Cochez la case si la mre travaille en

France et si vous tes ayant droit de son
rgime de scurit sociale

VI DIPLME PRINCIPAL PRPAR LILLE1 POUR CETTE ANNE

UNIVERSITAIRE
INSCRIPTION FORMATION LMD
- LICENCE
Code et Intitul : 400025 licence de droit conomie et gestion mention conomie
et management
- MASTER
Code et Intitul :
Etudiant originaire dun des pays de lUnion Europenne : -vous tes porteur du formulaire E111 ou E128, cochez la
case ci-contre

Liste des pices fournir obligatoirement avec votre dossier :(ces documents
doivent traduits en franais et certifis par un agent consulaire ou un traducteur)

Une photo didentit rcente (format officiel 3.5 x 4.5 cm), tte nue sur fond clair. Les
photos scannes ne sont pas acceptes
La photocopie du passeport ou de la carte d'identit recto-verso (en cours de validit)
Certificat dinscription dans lUniversit dorigine
La photocopie des diplmes (dont baccalaurat ou quivalent)
Etudiant originaire dun des pays de lUnion Europenne : vous tes porteur de la
carte europenne, cochez la case ci-contre
Scurit sociale tudiante, choix du centre payeur :
SMENO
LMDE

Traitement informatique des informations recueillies

Les informations recueillies par lUniversit de Lille1 font lobjet dun traitement informatique destin assurer
la gestion administrative et pdagogique des tudiants, tablir des statistiques par le Ministre de
lEducation Nationale et le rectorat, et permettre des enqutes sur les conditions de vie des tudiants par
lObservatoire de la vie tudiante. Les organismes de scurit sociale et les mutuelles tudiantes ainsi que le
CROUS sont galement destinataires dinformations ncessaires laccomplissement de leurs missions.
Conformment la loi Informatiques et Liberts vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux

(1) Consulter les fiches de codes et intituls correspondants dans votre dossier

informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des
informations vous concernant, veuillez adresser votre demande : Monsieur le Prsident de Lille1, service
Etudes et Scolarit, bureau Inscriptions licence ou Master-Doctorat.

Certifi sincre et vritable, date et signature

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