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FICHA DE INSCRIPCION MEDIA GENERAL

AO ESCOLAR 2015 - 2016

Fecha:_____________________________________
FICHA N _____________________
Grado: ____________
Seccin:____________
Nombre y Apellido del Docente o Administrativo que realiza la inscripcin
________________________________________________________________________________________
DATOS DEL ESTUDIANTE:
Apellidos: ____________________________________________Nombres:________________________
C.I. ______________________ Nacionalidad: __________________ Edad: ________ Sexo ______Lugar de
nacimiento: ______________________________Fecha de nacimiento: ___________ Talla ____Peso____
Camisa ___ Zapatos ____ Direccin de Habitacin _____________________________________________
Telfono _____________Plantel de procedencia_________________________ Cdigo DEA_____________
Repitiente: Si__ Motivo del cambio ______________________________________El Estudiante trae una
Inscripcin Condicionada si___ no___ Posee Beca___ hermanos cobrando beca__ Canaima____ Coleccin
Bicentenario__ Su Representado participa en actos culturales,__ deportivos,__ otros fuera de la institucin
S __ No_ Por qu?_____________________________
Pertenece a la Organizacin Bolivariana
Estudiantil (OBE) S ___ No ___ Pertenece a alguna brigada _____ Cul? _________Trae Materias
Pendientes Si ____ No ___ Cuantas_____ Cules?________________________ El estudiante se traslada
Solo a la institucin SI__NO__ Tiene Hijos?__ cuantos hijos tiene___ est embarazada? ___
ESTILO DE APRENDIZAJE
Para Realizar Actividades Necesita Ayuda: Nunca__ Ocasionalmente__ Siempre__. Al Trabajar lo Hace de
Forma: Impulsiva___ A gusto___ Disgusto ________ Espontaneo
Tiene alguna dificultad para pronunciar letras? _______
Cules?_____________________________________________
El estudiante trabaja Si________ No ________ En que horario y das_______________________________
Tiene Hermanos estudiantes en la Institucin Si____ No____ Cuantos? ____________
APELLIDOS Y NOMBRES

GRADO

SALUD
Posee alguna Enfermedad Si_ No_. Explique Cual______________________ Alrgico Si_ No_ A
qu?____Tipo de Sangre_____ En caso de Jornada de Vacunacin est de acuerdo en permitir vacunar a su
Representado Si ___ No___ Tiene alguna Enfermedad Si_ No_. Explique Cual_________________ Alrgico
Si_ No_ A qu ?______________Tipo de Sangre_______Utiliza algn tipo de medicamento___ especifique
cual______________ dosis recomendada___________

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombre y Apellido ______________________________________ C.I.N___________________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento______________________
Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesin _______________
Oficio ____________
En caso de emergencia llamar a: ____________________________________ Parentesco del nio
_________________Vive con el nio
Razn si es negativa la respuesta _____
________________Direccin de trabajo ____________________ Telfono________________
Cmo es la relacin con el nio ______ ____ Direccin de habitacin
______________________________________________ Telfono ________________________
Disponibilidad del representante para asistir a las reuniones que convoque la institucin:
maana___________ tarde________________ o despus de las 4_________________________
DATOS DE LA MADRE
Nombre y Apellido _____________________________________ C.I.N______________________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento______________________
Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesin _______________
Oficio ____________ Direccin de habitacin __________________________________________
Telfono ________________________Vive con el nio
Razn si es negativa la
respuesta _____
___Direccin de trabajo __________
____________Telfono______________Cmo es la relacin con el nio __________________
DATOS DEL PADRE
Nombre y Apellido _______________________________ C.I.N______________________ Parentesco
_____________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento______________________
Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesin _______________ Oficio
____________ En caso de emergencia llamar a: _____________________________________ Parentesco

FOTOS

del nio ________________

Direccin de habitacin ______________________________________________ Telfono
________________________
Vive con el nio
Razn si es negativa la respuesta _____
___________Direccin
de
trabajo
___________________________________
Telfono______________
Cmo es la relacin con el nio _______________
TRANSPORTE ESCOLAR
Apellidos Y Nombre del Chofer_______________________________________ Cedula de
Identidad_________________
Telfono _____________ Tipo de Carro y placas_______________________
ESTUDIO SOCIO ECONMICO
Padre o Madre solo (a) Si _____ No ____ Trabaja SI ____ No ____ Horario de trabajo
___________________ Ingreso Mensual _______________ Lugar donde vive: Casa ___ Apartamento ___
Pensin __ Rancho__ Invasin __ Ubicacin geogrfica Urbana___ Rural ___ Fronteriza___ Caractersticas
de la vivienda: Cartn ___ Zinc ___ Madera ___ otros ___
Participa Ud. En tareas comunitarias Si ___ No___ Especifique en cual
________________________________________
Pertenece Ud. A los Comit de la Resolucin 058. Especifique a cual
_________________________________________
Te gustara asistir a las actividades institucionales Si ____ No ___ Por qu?
_____________________________________
Posee ayuda por alguna de las Misiones Cual?
____________________________________________________________
Nmero de miembros que conforma el grupo familiar _____________
Direccin del trabajo_______________________________________________________ Telfono
_____________ ____
DOCUMENTOS CONSIGNADOS
SI
NO
( ) Copia partida de nacimiento original (5toa aos)
_____
_____
( ) Copia Cedula del estudiante
_____
_____
( ) Copia Boletn del ao cursado anteriormente
_____
_____
( ) Fotos del Estudiante
_____
_____
( ) Fotos del Representante
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( ) Carta de residencia
_____
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Observaciones:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
Firma del representante Legal____________________________ Cdula de Identidad
Nro.________________________

Huella Dactilar
DERECHO

Firma y Sello del Director (a) encargado (a)

IZQUIERDO

_____
_____( ) Cop
_____
_____
_____