PREMIERE PARTIE : MODULES TRANSDISCIPLINAIRES

Module 3

Maturation et vulnrabilit

Question 47 - BASES PSYCHOPATHOLOGIQUES

DE LA PSYCHOLOGIE MDICALE

Rdaction : M. Escande

Relecture : M. Marie Cardine

Objectifs :
Connatre
les
fondements
psychologie mdicale

psychopathologiques

de

la

I DFINITIONS ET GNRALITS
1. La psychologie
Est une science dont le but est de dcrire et dexpliquer sur
un mode vrifiable les conduites des tres vivants. Elle vise
ltre vivant en tant quunit lmentaire, alors que la
sociologie a les mmes buts mais visant les groupes sociaux.
Mais comme de nombreuses caractristiques des individus
(conduites, comportements, traits etc.) sont dtermins par
les groupes sociaux et culturels, le cloisonnement entre les
deux est loin dtre tanche. Certains individualisent mme la
Psychosociologie.
Les
conduites,
objet
dtude
de
la
Psychologie, sont dfinies par la combinaison de penses,
motions et actes et la finalit de leur organisation. Elles
concernent en particulier deux domaines : les comportements
psychomoteurs et les fonctions psychologiques (perception,
apprentissage,
mmoire,
pense,
langage,
motivations,
motions).
La description et lexplication scientifiques des conduites
stayent sur un ensemble de techniques dtude et de
thories.
2. La psychologie pathologique
Elle a pour objet ltude des troubles mentaux, alors que la
psychiatrie sintresse surtout au sujet malade ou troubl. La
psychologie pathologique utilise ses connaissances du sujet
normal pour comprendre le fonctionnement du sujet malade.
3. La psychologie mdicale
Science et pratique, elle a comme objet lapproche des aspects
psychologiques personnels et interpersonnels, en relation avec
la maladie.
Ces aspects psychologiques concernent de nombreux champs de la
mdecine :
. les facteurs de causalit ou de prdisposition de la
maladie,
en
particulier
des
maladies
psychosomatiques

(asthme,ulcre etc.), de la pathologie dite fonctionnelle

(rpercussions somatiques dun dysfonctionnement psychique).
. les ractions et ladaptation du malade la maladie et
aux
thrapeutiques
(dni,
anxit,
dpression
etc.),
dterminantes pour lattitude du patient et lvolution de la
maladie.
.
les
demandes
dordre
relationnel
et
affectif
concomitantes des symptmes mdicaux, visant le mdecin mais
aussi
lenvironnement
du
patient
(famille,
milieu
professionnel etc.)
. les multiples aspects relationnels : la relation
mdecin-malade, les relations du malade et du mdecin avec la
famille,
du
mdecin
et
du
malade
avec
la
socit
(reprsentations sociales de la sant etc.)
. La pratique du mdecin, notamment les aspects subjectifs
de celle-ci (faons dexaminer, informer, de prescrire,
soigner, daccompagner) ; la personnalit du mdecin est un
lment central de sa pratique.
. une approche mdicale globale de lindividu malade
intgrant
les
composantes
biologiques,
psychologiques,
psychosociales et historiques, par opposition une mdecine
technique dun organe.
. le pouvoir mdical, excessivement sollicit par la
socit pour rsoudre des problmes sortant de son champ de
pratique (ex : enfants surdous, dlinquance etc.)
La Psychologie Mdicale sappuie sur diffrentes mthodes
(ex : Psychanalyse, Psychobiologie, Neuro-biologie, Ethologie,
Gntique etc.), la ou les mthodes choisies devant tre le
plus scientifique possible pour lapproche des donnes
psychologiques.
II - LE MALADE ET SA MALADIE
Les objectifs dune telle approche sont multiples. Ils sont de
comprendre quand, pourquoi et comment une maladie prend sens
dans la vie et lhistoire dun sujet, provoque une rupture ou
une discontinuit dans lexistence.
Ils sont aussi de comprendre en quoi la maladie altre les
idaux de sant, non pas sociaux et collectifs, mais de
lindividu lui-mme.
Ils sont de plus dvaluer les effets psychiques de la
maladie, les ractions du patient celle-ci, mais aussi aux
attitudes mdicales et soignantes, voire aux ractions de
lentourage familial.
Enfin, il est trs important de saisir et comprendre pourquoi
et
comment
un
sujet
transforme
des
phnomnes
intrapsychiques. Les enjeux de la Psychologie Mdicale sont aussi
dintgrer le mode de pense psycho-somatique.
1. Les caractristiques de la maladie

La maladie est lorigine dune atteinte de lintgrit du

sujet, dune gne lexercice normal de sa vie. La maladie
entrane une rupture de lquilibre antrieur, laquelle le
patient doit sadapter. Cette adaptation mobilise une quantit
de lnergie psychique du patient. Ainsi, la maladie est
susceptible de dclencher chez lindividu un certain nombre de
ractions, variables selon sa personnalit, sa reprsentation
imaginaire et la reprsentation collective de la maladie.
Les ractions psychologiques la maladie dpendent de
facteurs lis la maladie elle-mme. Les maladies chronique
soulvent des problmes diffrents de ceux poss par les
maladies aigus. Les maladies graves mobilisent profondment
la psychologie individuelle par une brusque rsurgence de
langoisse de mort. Certaines maladies induisent des handicaps
aux consquences multiples.
Enfin, certaines affections
entranent des ractions particulires qui
dpendent de la
culture : par exemple les reprsentations culturelles de
lpilepsie.
Mme si lexprience de la maladie est avant tout ngative et
source de souffrance, la maladie peut aussi tre source de
bnfices.
Les bnfices primaires jouent un rle dans le dclenchement
de la maladie ou de laccident, soit comme cause part
entire soit comme facteur dclenchant. Ainsi, la maladie
permet dapporter une solution une situation de tension
interne ou de souffrance narcissique peu supportable : la
maladie apaise et soulage.
Les bnfices secondaires rsultent des consquences de la
maladie sans intervenir directement dans son apparition, mme
sils peuvent favoriser sa prennisation. Certains bnfices
sont conscients et connus du malade (arrt de travail pour une
maladie) alors que dautres sont inconscients : se soustraire
des relations frustrantes, viter les obligations familiales
et sociales, fuir dans limaginaire et la pense magique, tre
reconnu comme malade par lentourage, tre matern Lorsque
ces diffrents bnfices sont plus importants dans lconomie
du malade que ceux quil trouve dans son fonctionnement de
sujet sain, le sujet peut avoir des difficults gurir de sa
maladie.
2. Le patient
Le patient ragit sa maladie en fonction de ce quil est,
notamment de son ge, son histoire personnelle et sa
personnalit.
Diffrents
modles
psychologiques
et
psychopathologiques peuvent sappliquer dans ce contexte.
. Modles de dfense du moi
Ils sont issus des thories psychanalytiques. Ce modle
postule que, pour lutter contre tout ce qui peut susciter le
dveloppement
de
langoisse,
lindividu
mobilise
des
oprations inconscientes quon nomme mcanismes de dfense
du Moi .

Les mcanismes de dfense peuvent tre regroups en 4

domaines :
- dfenses psychotiques : projection dlirante, dni,
distorsion
- dfenses immatures : projection, fantaisie schizode,
hypocondrie, acting-out
dfenses
nvrotiques :
refoulement,
dplacement,
formation ractionnelle, intellectualisation, isolation
- dfenses matures : altruisme, humour, anticipation,
sublimation, comportement passif agressif, suppression et
dissociation.
Les dfenses habituellement considres comme les plus
pathologiques sont les dfenses psychotiques et immatures.
. Modles de coping
Ils sont issus des thories cognitivo-comportementales. Le
verbe to cope signifie en anglais faire face . Daprs
ces modles, le stress, que lon peut dfinir comme une
raction adaptative un stimulus , ne dpendrait pas
seulement de lvnement, ni de lindividu, mais dune
transaction entre lindividu et lenvironnement. Ainsi, une
rponse inadapte survient lorsquune situation (par exemple
une maladie) est value comme dbordant les ressources et
pouvant mettre en danger le bien-tre. Cette rponse est le
rsultat dun dsquilibre entre les exigences de la situation
provocatrice et les ressources de lindividu pour y faire
face.
Les stratgies dadaptation au stress peuvent tre de
diffrentes
natures :
rsolution
du
problme,
notamment
recherche dinformation., acceptation de la confrontation,
prise de distance ou minimisation des menaces, r-valuation
positive, auto-accusation, fuite-vitement, recherche dun
soutien social, matrise de soi par exemple.
Globalement les stratgies actives sont souvent les plus
efficaces pour rduire la tension.
. La description des personnalits pathologiques a aussi
une pertinence dans le domaine de la psychologie mdicale. Les
personnalits
pathologiques
induisent
de
vritables
difficults thrapeutiques pour les mdecins mal informs ou
peu sensibles cet aspect de la psychopathologie.
3. Les types de raction la maladie
Toute maladie plonge le sujet dans une situation nouvelle et
dclenche de nombreuses modifications psychologiques. Le
mdecin
doit
savoir
reconnatre
ces
modifications
comportementales et lorigine de ces processus psychologiques
nouveaux : la comprhension de leur sens est en effet souvent
indispensable au bon droulement du traitement propos.
Diffrents types de raction peuvent tre retrouvs.
. Ractions anxieuses
Elles sont frquentes.

Ltat de maladie reprsente pour lindividu une menace vitale

et une atteinte de lintgrit du Moi. Elle est lie la peur
de la mort, la souffrance, laltration des liens affectifs
et/ou sociaux. Au cours de certaines maladies, langoisse est
explique par les mcanismes lsionnels et/ou biologiques.
Lanxit associe des manifestations psychiques, somatiques et
comportementales. Elles sont dcrites dans le chapitre
troubles anxieux et troubles de ladaptation .
Lanxit
tmoigne
en
gnral
dun
processus
normal
dadaptation aux contraintes et aux consquences de la
maladie. Lorsquelle est pathologique, lanxit ncessite
dtre traite.
. Attitudes de rgression et de dpendance
Il sagit des ractions les plus banales. La rgression
psychique est fonction de la gravit de la maladie et de la
structure de la personnalit du sujet. Cette rgression peut
se traduire par une rduction des intrts, un gocentrisme,
une dpendance vis vis de lentourage et des soignants, un
mode de pense magique (croyance en la toute puissance du
mdecin, du mdicament).
La rgression est un processus normal et ncessaire car il
permet au patient de sadapter la situation nouvelle de
maladie. Elle peut aussi tre utile au processus thrapeutique
(observance du traitement par exemple). Alors que la maladie
favorise les processus de rgression, la gurison doit
saccompagner dune reprise dautonomie. Cest le cas pour
nombre de patients.
La rgression peut tre aussi pathologique si elle est trop
importante en intensit et en dure et empche
la
participation active et nergique du patient au processus
thrapeutique. Dans ces circonstances, la tche du mdecin
consistera tenter de limiter les tendances rgressives, pour
quelles ne constituent pas un frein la gurison. Ces
attitudes sont souvent retrouves chez les personnalits
passives-dpendantes et histrioniques.
Enfin, la rgression et la dpendance peuvent tre absentes.
Dans ce cas, le mdecin doit favoriser lexpression de ces
processus pour obtenir de bons rsultats thrapeutiques.
. Attitudes de minimisation, ngation et refus de la
maladie
Ces ractions sont courantes. Elles peuvent aller jusqu des
attitudes de ngation et de refus de la maladie reposant sur
des mcanismes de dngation ou de dni. Par exemple, tel
patient refuse de scouter et dnie partiellement la
ralit en mconnaissant la gravit de son tat et en
rationalisant sa maladie qui est due un surmenage
passager .
Ces attitudes peuvent saccompagner parfois de comportements
dhyperactivit
centre
sur
la
maladie
(consultations
multiples).
. Ractions dordre narcissique

Le narcissisme dfinit le caractre de tout inviolable,

imprissable, important, capable et digne dtre aim de
lindividu
(Balint).
La
maladie
menace
lintgrit
de
lindividu
et
induit
des
ractions
variables
sur
son
narcissisme.
Certains patients se sente avant tout blesss et vivent une
exprience de faille narcissique . Certains la surmonteront
en
se
repliant
sur
eux-mmes
et
en
accentuant
leur
gocentrisme, alors que dautres dvelopperont des thmes
dpressifs associs la crainte de ne plus tre dignes dtre
aims.
Certains patients au contraire voient leur narcissisme
renforc par lexprience de la maladie : lintrt port sa
propre personne malade devient la source de nombreuses
satisfactions. Certains comportements narcissiques pourront
tre utiles au mdecin, sils facilitent la participation du
patient la thrapeutique. Ces ractions narcissiques sont
frquentes chez les sujets dont la dimension de narcissisme
est une dimension dominante du fonctionnement psychique.
. Ractions dpressives
Elles sont frquentes au cours des maladies chroniques et/ou
svres. En effet, la maladie reprsente une atteinte de
limage idale de soi, cest dire du narcissisme du sujet.
Elle reprsente aussi une confrontation avec la mort. A ce
double titre, elle peut tre lorigine de ractions
dpressives, qui sont par ailleurs favorises par certains
facteurs biologiques, lsionnels et thrapeutiques.
Les ractions dpressives peuvent tre exprimes par le malade
(sentiment de dvalorisation, dincompltude, de fatalit avec
abandon de tout projet et de tout souhait) ou masques par des
plaintes en particulier somatiques.
. Attitudes agressives et perscutives
Lagressivit nest pas lapanage des patients psychiatriques.
Elle est souvent le reflet de la perception dune menace. Elle
peut sexprimer de faons trs varies : agressivit passive,
agressivit verbale voire agressivit physique.
Lagressivit peut aussi tmoigner dun sentiment dinjustice
et de perscution. Se considrant comme victimes dune
agression,
certains
patients
pensent
plus
ou
moins
consciemment quon on leur veut du mal . Le mcanisme de
dfense mis en jeu est un mcanisme projectif.
4. Le caractre pathologique de la raction
Il ny a pas de stratgie dfensive idale vis vis de la
maladie. Le caractre pathologique de la raction et la
ncessit dune intervention thrapeutique seront en gnral
les suivants :
- la souffrance du patient et son inadaptation la situation
- le caractre inhabituel de la raction dans son intensit
- le caractre inhabituel de la raction dans sa dure.

III LA RELATION MDECIN-MALADE

La relation thrapeutique mdecin-malade est dtermine par de
nombreux facteurs, individuel et socio-culturels. De mme que
le malade ragit sa maladie en fonction de sa personnalit
propre, le mdecin ragit face son malade par un certain
nombre dattitudes conscientes et inconscientes qui dpendent
de sa personnalit et de son histoire, et qui sont
susceptibles
dinflchir
le
cours
de
la
relation
thrapeutique.
1. Les particularits psychiques et psychosociales du mdecin
. Le choix individuel de la profession
Il sexplicite par des motivations conscientes sous-tendues
par des mobiles plus inconscients.
Ainsi les dsirs de voir, comprendre, savoir, toucher, pouvoir
sont
sous
tendus
par
le
couple
pulsionnel
voyeurexhibitionniste plus inconscient. Les dsirs conscients de
soulager, se rendre utile, rparer, gagner de largent sont
sous tendus par lattrait de la rparation des tendances
agressives et sadiques.
. Les attentes de la socit
Elles peuvent influer sur le choix de la profession. Elles
concernent : le savoir technique, laltruisme, luniversalit
du pouvoir, le dsintressement, la neutralit affective,
morale, juridique voire politique et religieuse. Ces attentes
relles ou imaginaires peuvent confronter le mdecin des
conflits internes.
2. Les caractristiques gnrales de la relation mdecinmalade
. Les donnes classiques
Avec ses symptmes, un malade demande certainement au mdecintechnicien de le gurir de sa maladie, mais il demande aussi
dautres choses. LHomme malade demande soutien, rassurance,
scurit et affection ; il demande donc son mdecin une
vritable relation affective et une disponibilit, compatibles
avec lexigence de neutralit qui incombe au mdecin.
Le mdecin ragit devant son malade non seulement comme un
technicien averti des maladies, mais aussi comme personne
ayant une histoire propre, plus ou moins sensible la
souffrance de lautre.
Ainsi la relation mdecin-patient a les caractristiques
suivantes :
- cest une relation fondamentalement fonde sur lingalit
et lasymtrie, puisque la demande du patient le rend passif
et dpendant et puisque sa souffrance le mobilise et le
diminue.

- cest une relation dattente et desprance mutuelle : le

malade attend la gurison ou au moins le soulagement, le
soignant la reconnaissance de son pouvoir rparateur
- cest une relation o le lieu dchange est avant tout le
corps mais o la parole a sa place
- cest une relation de confiance non galitaire, impliquant
la distance et laseptie.
. Lapport du modle psychanalytique
La thorie psychanalytique a dfini le concept de transfert.
Il
sagit
des
ractions
affectives
conscientes
et
inconscientes quprouve le patient lgard de son mdecin.
En effet, dans le cadre de la relation mdecin-malade des
dsirs inconscients sont actualiss et un certain nombre de
dsirs insatisfaits du patient vont se projeter sur la
personne du mdecin en ce quil reprsente inconsciemment
un autre personnage. Le malade peut ainsi rpter des
situations conflictuelles quil a vcu dans son pass.
La thorie psychanalytique a aussi dfini le concept de
contre-transfert alors que le malade est sujet au transfert,
le contre-transfert se dfinit comme les ractions affectives
conscientes et inconscientes quprouve le mdecin vis vis
de son patient. Ce contre-transfert et trs directement li
la personnalit et lhistoire personnelle du mdecin.
Le plus souvent, le contre-transfert est positif, permettant
une relation mdecin-malade de qualit caractrise par
lempathie du mdecin et une action thrapeutique efficace.
Une relation mdecin-malade de qualit fait rfrence au fait
que le mdecin sidentifie au patient et comprend sa situation
tout en tant capable de garder une certaine distance vis
vis de lui, distance requise par lobjectivit ncessaire la
prise de dcisions thrapeutiques.
Un contre-transfert excessivement positif risque de conduire
une identification massive au malade et/ou une perte
dobjectivit dans les soins.
Ailleurs, un contre transfert ngatif induisant lagressivit
et des frustrations excessives du malade peut tre lorigine
dchecs de la relation thrapeutique. Il en est de mme pour
une absence de contre-transfert qui peut conduire une
froideur excessive.
. Lapport des travaux de M. Balint
M. Balint, psychanalyste hongrois, a dvelopp une modalit
originale dapproche de la relation mdecin-malade.
Ces travaux sont issus de quelques constatations : 1. il
existe un certain nombre dinsuffisances de la mdecine
traditionnelle, qui tudie plus les maladies que les malades.
2. Un tiers de lactivit professionnelle dun mdecin
gnraliste ne relve que dune action psychothrapeutique et
3. que la relation mdecin-malade sorganise entre 2 ples
extrmes de domination et de soumission auxquels correspondent
le pouvoir du mdecin et la fragilit du malade.

Pour Balint, le mdecin est un remde en soi, mme si son

action est mdiatise par un mdicament. Ainsi, une meilleure
matrise de la relation inter-individuelle doit permettre au
mdecin dtablir avec son patient un change affectif qui
aura des vertus curatives. Cest lobjectif des Groupes
Balint consacrs lapproche en groupe des diverses
problmatiques relationnelles mdecin-malade.
. Les donnes rcentes
La relation mdecin-patient est actuellement en pleine
mutation.
Mettant en avant les droits de lindividu, notre socit
souhaite faire voluer la relation mdecin-patient dun modle
paternaliste vers un modle d autonomie . Cette
volution se traduit notamment dans les nouvelles obligations
lies linformation et consentement clair du patient
concernant les soins et la communication du dossier mdical
au patient.
Ainsi, le mdecin risque davoir une marge de manuvre
relativement
faible
entre
ses
obligations
thiques
et
dontologiques anciennes dune part et ces nouvelles modalits
de fonctionnement dautre part.
Dune faon un peu schmatique, la situation pourrait tre
ainsi rsume : le mdecin devra trouver un juste milieu entre
deux ples extrmes.
Le premier ple est une relation dite paternaliste trop
ingalitaire, respectant insuffisamment lindividu, trop peu
concert et inform des traitements.
Le
second
rle
correspond

une
relation
dite
d
autonomie .
Dans
cette
relation,
le
mdecin,
dsinvestissant son rle et son statut de mdecin, se
dresponsabiliserait de toute dcision pour le patient : le
patient, sens tre capable de prendre les meilleures
dcisions pour lui-mme (dans les domaines aussi difficiles
que sa maladie ou sa mort par exemple), serait quant lui
renvoy des dcisions imprenables, car le mettant dans une
position ingrable en termes psychologiques et risquant de
conduire au fait quil ne bnficie pas des meilleurs
traitements pour lui-mme.
En pratique, et pour respecter le patient sans se ddouaner de
son rle, le mdecin se devra dexpliquer sa maladie au
patient en adaptant son langage celui du patient. La
communication du dossier mdical devra se faire, autant que
possible, dans le respect de ces grands principes.
3. Quelques situations pratiques
Quelques exemples particulirement frquents sont illustrs
dans ce paragraphe
. Attitudes face langoisse
Lattitude la plus adapte est le plus souvent une attitude
souple dcoute bienveillante, centre sur les proccupations

du malade, associe
une attitude de r-assurance et
dexplication des symptmes.
Certains mdecins, au temprament actif et volontaire
prfreront des attitudes plus directives, qui entretiennent
limage mythique du mdecin-Sauveur . Elles sont soustendues par une tentative didentification directe du malade
au mdecin : Soyez fort comme moi . Ce type dattitude
donne des rsultats inconstants, parfois ngatifs.
. Attitudes face lagressivit :
Les ractions agressives du mdecin face lagressivit du
patient sont frquentes car certains mdecins tolrent mal les
revendications agressives de leurs patients. Ces ractions
agressives sont viter car elles entranent souvent une
escalade dans lagressivit et une rupture de la relation
thrapeutique.
Lattitude la plus adapte consiste, dans la mesure du
possible reconnatre et nommer lmotion du patient, ne pas
refuser le principe du dialogue mais sans chercher discuter
rationnellement.
. Attitudes face lhypochondrie
Lhypochondriaque confrontera le mdecin limpuissance
thrapeutique. Si le mdecin laccepte, il vitera toute
surenchre de mdicalisation qui prenniserait les troubles
voire les aggraverait.
. Attitudes face la sduction histrionique
Ces patients, suggestibles, influenables, dpendants se
moulent au corps mdical avec une plasticit tonnante. Gurir
pourrait alors signifier pou eux une rupture de ce lien
affectif.
Ce
phnomne
favorise
lengrenage
des
hospitalisations abusives, de la iatrognie, des bnfices
secondaires. Le mdecin doit avoir pour objectif de prvenir
cet engrenage.
. Effet non spcifique : effet placebo
Le placebo dsigne toute substance pharmacologique inerte,
susceptible de modifier ltat du malade, soit en lamliorant
(effet placebo-positif), soit en dclenchant des effets
indsirables (effet placebo-ngatif ou effet nocebo).
Leffet placebo dpend de nombreux facteurs : nature des
symptmes pour lesquels il est administr, prsentation du
placebo et modalits de sa prise (nombre et couleur des
comprims), personnalit du sujet, influence du prescripteur.
Les sujets placebo-rpondeurs sont plutt les sujets sociables
et extravertis, qui ont une attente par rapport aux effets
du produit. Le prescripteur, influence la rponse au placebo.
La relation positive au mdecin favorise la rponse au placebo
et par extension au traitement actif.
. Observance et relation mdecin-malade
Une raction mdecin-malade de qualit est un facteur qui
favorise lobservance du traitement mdicamenteux au long
cours.

10

Conclusion
Lensemble de ces enjeux, dont la complexit est perceptible
justifie pour le moins une formation psychologique du mdecin,
qui devrait tre accepte et reconnue par tous.
Dans une socit en pleine mutation pour ce qui est de la
relation
mdecin-patient,
cette
formation
permettra
au
mdecin :
. dviter lutilisation inadapte et parfois pathogne
des dimensions psychologiques
. de jouer son rle apaisant et rorganisateur travers
la qualit de la relation tablie avec le patient et son
entourage.

11

Indications de lectures complmentaires :

-

PH. JEAMMET et al. " Psychologie mdicale ", coll. ABrgs,

Masson, Paris, 2 d. 1996
BALINT M. " Le Mdecin, son malade et la maladie " Trad.
J.P. VAlabrega,7 d. Petite coll. PAYOT, PARIS, 1996
GUYOTAT J (d) et al. Psychothrapies Mdicales, collection
Mdecine et Psychothrapie, Masson, Paris, 1978.

12