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Agentes
privados en
salud:
solucin o nuevo
problema?

A C L

unto con los constantes reportes sobre el mal funcionamiento de los

servicios pblicos de salud han aparecido propuestas para resolverlo con
intervenciones privadas. Pero, son parte de la solucin o un nuevo
problema? Es necesario examinar el papel de los privados en el mbito de
la salud para comprender los mviles y el funcionamiento de estos agentes, sin
olvidar las razones de las fallas de los servicios pblicos.
Es preciso recordar que hay varios tipos de actores privados directos en salud:
mdicos en ejercicio libre, farmacias con consultorio, empresas mdicas y
aseguradoras. Todos tienen como propsito la ganancia, o sea, quieren tener
costos de produccin por debajo de lo que cobran. En este sentido producen
mercancas o las financian y cobran por hacerlo. Sin embargo, su lgica e
impacto en el sistema pblico de salud no es el mismo y la regulacin estatal
sobre ellos tiene diferentes grados de dificultad. Algunos son emergentes y otros
consolidados, pero todos incrementan la fragmentacin del sistema y dificultan
las acciones de salud pblica.
El mdico en ejercicio liberal de la profesin bsicamente quiere tener un
ingreso para vivir y, por as decirlo, se pone un salario sobre la base de su
calificacin, especialidad y clientela. Este tipo de actor segmenta el sistema
pblico pero su prctica puede ser regulada por el Estado como ocurre en
muchos pases europeos. Sin embargo, se incorpora cada da ms a la empresa
mdica que le renta el consultorio y le impone normas de produccin y de uso de
los recursos de la empresa so pena de ser separado de ella.
Otro actor es la farmacia con consultorio, actualmente dominada por las
grandes cadenas comerciales. En prestacin privada de la consulta externa es el
tipo que crece ms rpidamente. Representa un nuevo modelo de negocio que

explota que un nmero creciente de medicamentos, particularmente los

antibiticos, requieren de una receta mdica. No garantiza que la calidad de la
atencin sea adecuada y generalmente no hay seguimiento del paciente. Se
puede, adems, suponer que hay una sobreprescripcin de medicamentos caros y
no indicados. Esta actividad pulveriza el sistema de salud y la dificultad de
regularlo se deriva de su tamao y dispersin.
La empresa mdica es, junto con el asegurador, el actor emergente en el
sistema de salud y lo acompaan mltiples empresas asesoras. Es una empresa
como cualquiera que invierte en servicios mdicos para sacar una ganancia. Se
rige por criterios netamente empresariales, aunque generalmente tenga un
director o subdirector mdico. Su conducta depende de si el paciente-cliente
tiene o no un seguro y de su tipo. Si se trata de la subrogacin de un servicio con
pago por persona (capitacin), por ejemplo, lo que el IMSS planea para pacientes
diabticos, se sigue un protocolo estricto de tratamiento, aunque se pudiera
necesitar intervenciones adicionales. Tambin es comn que se excluya a los
pacientes de ms alto riesgo, la seleccin adversa, para tener costos ms bajos.
Si se trata de un seguro con tope de gasto se hacen intervenciones, a veces
innecesarias, hasta agotar la suma asegurada y luego se cobra al paciente. A los
pacientes no-asegurados se les exige una garanta de pago, por ejemplo, una
tarjeta de crdito, y se les cobra hasta la ltima gasa. Si no pagan
inmediatamente, se retiene al paciente a pesar de que es ilegal y equiparable al
secuestro.
La empresa mdica y los aseguradores mdicos son interdependientes, pero
tambin tienen una relacin antagnica: la ganancia de uno disminuye la del
otro. El perdedor invariable es el paciente. Cuando el pago es por el servicio
prestado, el asegurador trata de evadir el pago, argumentando que la intervencin
no era necesaria. Un ejemplo clsico es cuando se hacen estudios diagnsticos
que resultan negativos y la aseguradora se niega a pagar porque no hay
enfermedad, lo que induce al prestador a reclasificar maosamente su
diagnstico. El juego entre el asegurador y el prestador privados origina la
negacin de servicios e incrementa las iatrogenias, o sea, redundan en servicios
de mala calidad. Tienden, adems, a incrementar los costos de la atencin.
Adicionalmente, son susceptibles de cometer distintos tipos de fraude.
La regulacin estatal de ambos es muy compleja y pases con una larga
experiencia en la materia no la han logrado, por ejemplo, Estados Unidos. Estas
empresas suelen, adems, tener asesores y departamentos jurdicos
especializados. Adicionalmente, son actores poderosos, en particular las
aseguradoras, con gran capacidad de cabildeo. Por ello, se puede sostener que las
soluciones privadas son un nuevo problema.
asa@asacristinalaurell.com.mx

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