F.

649

200.....

ORIGINAL

RECTIFICATIVA

(Marcar con X el cuadro que correspondiente)

Clave nica de Identificacin Tributaria:
Cdigo Unico de Identicacin Laboral:
Apellido y Nombres del Beneficiario:

IMPUESTO A LAS
GANANCIAS
REGIMEN DE
RETENCION

Domicilio - Calle:

NUMERO PISO DPTO

Sueldos,Jubilaciones,etc.

DECLARACION JURADA
En pesos con ctvs.

Localidad:

Provincia:

Cdigo Postal

Sello fechador de recepcin

Dependencia DGI en la que se halla inscripto:

USO
DGI

CODIGO

DATOS DEL AGENTE DE RETENCION

Apellido y Nombres o Razn Social:

Pagos Extraord.(4)

Clave nica de Identificacin Tributaria:

Dependencia DGI en la que se encuentra inscripto:

SI

NO

USO
DGI

CODIGO

ORIGINAL PARA LA AFIP DUPLICADO PARA EL CONTRIBUYENTE

ESTA DECLARACION JURADA DEBERA SER CONFECCIONADA POR EL AGENTE DE RETENCION, CONFORME LO DISPUESTO POR EL ARTICULO 18
DE LA RESOLUCION GENERAL NRO. 4139 Y DEBERA SER PRESENTADA CUANDO EL IMPORTE DEL RUBRO 3 DE ESTE FORMULARIO SEA IGUAL O
SUPERIOR AL IMPORTE QUE A DICHOS EFECTOS, ESTABLECE EL ART.21 DE LA MISMA.
LIQUIDACION: ANUAL/FINAL (1) Comprendida entre el
Rub.

Inc.

1
a
b

y el

DETERMINACION DE LA GANANCIA NETA Y LIQUIDACION DEL IMPUESTO

COD

IMPORTE BRUTO DE LAS GANANCIAS

Liquidadas por la entidad que acta como agente de retencin
Liquidadas por otras personas o entidades
Apellido y Nombres o denominacin y domicilio

IMPORTES

019
Nro. de C.U.I.T.
027
035
043
078

TOTALES DEL RUBRO 1

2

094

DEDUCCIONES Y DESGRAVACIONES
a
Aportes Jubilatorios

116

Aportes para obras sociales y cuotas mdico asistenciales (total del rubro 11)

124

Primas de seguro para el caso de muerte (total del rubro 12)

132

Gastos de sepelio (total del rubro 13)

140

Gastos estimativos de corredores y viajantes de comercio (movilidad, etc.)

159

Otras deducciones (total del rubro 15)

0.00

167

TOTAL DEL RUBRO 2 (suma de los incisos a) al f)

175

RESULTADO NETO (Diferencia entre el rubro 1 y el rubro 2)

183

0.00
0.00

4
5

DONACIONES (Hasta el lmite del 5% del rubro 3)

DIFERENCIA (Rubro 3 menos rubro 4)

191
205

0.00

DEDUCCION ESPECIAL, GANANCIAS NO IMPONIBLES Y CARGAS DE FAMILIA

a
b
c

7
8
9

Deduccin especial
Ganancia no imponible

213
221

Cargas de familia (6)

Cnyuge

256

Hijos
Otras cargas

264
272

TOTALES DEL RUBRO 6 (suma de los incisos a), b) y c))

302

GANANCIAS NETAS SUJETAS A IMPUESTO (diferencia entre el rubro 5 y 6)

310

TOTAL DEL IMPUESTO DETERMINADO

MONTOS COMPUTABLES

329

Retenciones efectuadas en el perodo fiscal que se liquida

345

Regmenes de promocin (Rebaja de Impuesto, Diferimiento u otros)

TOTALES DEL RUBRO 9 (suma de los incisos a) y b))

353
361

10

SALDO DEL IMPUESTO (Diferencia entre el rubro 8 y rubro 9)

a

A favor D.G.I.

388

A favor Beneficiario

393

O sea pesos

0.00
0.00

0.00

Rub. Inc
11

DETERMINACION COMPLEMENTARIA

COD

IMPORTES

CUOTAS MEDICO ASISTENCIALES

Denominacin y domicilio de la empresa asistencial

Nro. de C.U.I.T.

418

426
Total del rubro 11

12

434

0.00

PRIMAS DE SEGURO
Denominacin y domicilio de la Cia.Aseguradora

Nro. de C.U.I.T.

a
b
13

507
Total del rubro 12

515

GASTOS DE SEPELIO
Denominacin y domicilio de la Empresa

Nro. de C.U.I.T.

Gasto Total

Importe Diferido

604

612
620

Total del rubro 13

14

DONACIONES
Entidad Beneficiaria y domicilio

Nro. de C.U.I.T.

Importe Total

Importe Diferido

701

728
Total del rubro 14

15

736

OTRAS DEDUCCIONES
Norma Legal y concepto

Monto Total

809

817

825
Total del rubro 15 (suma de los inc. a), b) y c)

833

OBSERVACIONES

Lugary fecha:
El que suscribe, Don ......................................................................... en su carcter de (2)..........................
............................... de la entidad que acta como agente de retencin, declara bajo juramento que para el
Firma y sello del agente de retencin:
clculo de las retenciones relativas al perodo fiscal 19......................... han sido consideradas las normas
legales, reglamentarias y complementarias en vigencia.
Firma del beneficiario:
A los efectos de cumplimentar lo dispuesto por el artculo 6 de la Resolucin General Nro...................... el
da.................. del mes ................................................. de 19............ reintegrar al agente de retencin el
original y una copia (3) debidamente suscriptas.
Lugar y fecha:
Declaro que los datos consignados en este formulario son correctos y completos y que he confeccionado
Firma del beneficiario:
la presente sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresin de la verdad.

(1) Testar lo que no corresponda.

(2) Presidente, gerente u otro responsable.
(3) Testar cuando no corresponda.
(4) Marcar con x el cuadro que corresponda.