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TRAUMA POR EXPLOSION

Andrs Felipe Palacio Snchez


Residente III ao Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia

We love death. The US loves life. That is the big difference between us.
Osama Bin Laden, 1998

El trauma por artefactos explosivos debe ser considerado diferente al ocasionado por
cualquier otro mecanismo de trauma, este usualmente genera lesiones de mayor
severidad, llevando consigo un nmero mas elevado de pacientes que finalmente fallecen,
mayores requerimientos de unidades de cuidado intensivo, mayores estancias
hospitalarias y una mayor necesidad de intervenciones quirrgicas.
Los artefactos explosivos son actualmente el arma terrorista ms comn y destructiva
utilizada alrededor del mundo. Esto se debe a su bajo costo, poco entrenamiento y fcil
adquisicin de los materiales necesarios para su construccin. No hay otra arma con fines
terroristas ms costo-efectiva, que ocasione mayor nmero de accidentes y mayor
mortalidad que los explosivos.

Hasta la fecha se han instalado ms de 110 millones de minas en el mundo y a pesar de


los programas de desminado que se llevan a cabo en la actualidad, estos dispositivos se
siguen instalando de manera continua, con el agravante que algunos de estos dispositivos
una vez instalados pueden permanecer activos por un periodo de tiempo incluso mayor de
50 aos.

Es claro que durante los ltimos aos la problemtica social de nuestro pas ha generado
un aumento considerable en la utilizacin de artefactos explosivos y por esta razn cada
da es mayor el nmero de personas que sufren lesiones debido a la detonacin de estos
dispositivos, tanto en el rea rural como en el rea urbana. Esto exige que tanto el
personal mdico como paramdico adquiera una adecuada preparacin y conocimiento
en la identificacin y tratamiento de lesiones propias de este mecanismo de trauma y de
las lesiones generadas de manera indirecta por este.

CARACTERSTICAS DE UNA EXPLOSIN

Un explosivo es un artefacto el cual una vez activado genera liberacin de energa, con un
escape de gases de manera sbita y repentina, produciendo as una onda explosiva,
acompaada por la produccin de altas temperaturas. La rpida expansin de gas
despus de una explosin comprime el aire en una onda de choque que se mueve a una
velocidad supersnica de 3000 a 8000 metros por segundo, pero pierde velocidad en la
medida en que la distancia se va aumentando. Algunos de estos explosivos tienen objetos
slidos en su interior como clavos, tornillos y tuercas, los cuales en el momento de la
explosin, son expulsados a gran velocidad actuando a manera de proyectiles.

Una vez activado el artefacto explosivo aumenta la presin atmosfrica de manera sbita
alcanzando un pico de sobrepresin solo fracciones de segundo (este es el periodo
durante el cual se presenta aceleracin y calentamiento de las molculas de aire
alrededor del sitio donde fue activado el explosivo). La magnitud del pico de sobrepresin
es dependiente la distancia, el periodo de tiempo y cantidad de energa liberada por la
explosin.

Posteriormente la onda de presin positiva comienza a disminuir

progresivamente hasta alcanzar la presin basal, pero contina disminuyendo logrando


ser negativa durante un corto periodo de tiempo (fase negativa de la onda de presin)
revirtiendo el movimiento de las molculas de aire hacia el sitio de la detonacin creando
un efecto de vaco (vacuum effect). La fase de presin negativa se disipa ms lentamente,
y puede tener una duracin incluso 10 veces mayor que la duracin del pico de
sobrepresin. Una vez finaliza el periodo de presin negativa la presin atmosfrica
regresa a valores basales.

Ondas de presin durante una explosin.

El cambio de presiones asociado a la propulsin de fragmentos a gran velocidad y la


formacin de calor son los principales factores causantes de las lesiones en las personas
expuestas a una explosin. Las lesiones en una explosin ocurren tanto en la fase
positiva como en la negativa de las ondas de presin.
En nuestro pas se han diseado algunos dispositivos los cuales pueden contener
diversidad de materiales como pegantes, brea y plstico con el objetivo de una vez el
artefacto es detonado estos elementos son expulsados a gran velocidad y con altas
temperaturas logrando as generar quemaduras de mayor severidad al permanecer
adheridas a la piel y obtener un periodo de exposicin trmica mas prolongado. Tambin
se ha reportado la utilizacin del cido sulfrico y la gasolina con el fin de generar
lesiones de mayor severidad.

Explosiones en espacios confinados


Las propiedades fsicas de una explosin difieren dependiendo del medio en el cual la
explosin ocurra. En un espacio abierto las fuerzas generadas por la explosin se disipan
rpidamente y las lesiones dependern en gran medida de la distancia existente al sitio de
la explosin. En espacios confinados de construcciones o vehculos, la onda explosiva es
magnificada ms que disipada, por su reflexin en paredes, pisos y techos,

incrementando de esta manera su potencial destructivo. Adems otra ventaja de activar


un artefacto explosivo dentro de una construccin es la posibilidad de generar un colapso
estructural, el cual aumenta en gran manera la mortalidad asociada a las explosiones.
Es de esperar entonces que las explosiones en espacios confinados al generar una
exposicin repetida a los mecanismos anteriormente expuestos, generen una mayor
severidad de las lesiones (con un ISS que puede estar entre 11 y 18) y adicionalmente
una mayor mortalidad la cual puede llegar a ser hasta del 49% segn el caso.

Respuesta fisiolgica a una explosin


En el sistema respiratorio, la respuesta inicia con un periodo de apnea el cual puede
presentarse luego de 2 segundos y durar hasta 1 minuto, seguido por un periodo de
respiraciones rpidas y cortas el cual generalmente tiene una duracin de pocas horas.
Se presume que esta respuesta es ocasionada por la estimulacin de los receptores J
pulmonares.
A nivel cardiovascular se puede presentar un episodio de hipotensin que puede tener
una duracin que oscila entre 5 y 150 minutos, asociada a un periodo de bradicardia la
cual inicia en los primeros segundos, siendo mxima a los 10 segundos, y puede tener
una duracin hasta de 15 minutos. Esto podra ser resultado de la estimulacin de
barorreceptores, aunque esta teora no es aceptada por algunos autores quienes exponen
que esto es improbable debido a la larga duracin del efecto observado en algunos
pacientes. Es importante durante la evaluacin inicial de los pacientes tener presente esta
respuesta fisiolgica la cual no est asociada a un estado de hipotensin donde estos
signos estarn presentes.

Lesiones ocasionadas durante una explosin


Las lesiones ocasionadas por una explosin han sido clasificadas en cuatro categoras
diferentes, las cuales reflejan el mecanismo de lesin por el cual se producen: Primaria,
secundaria, terciaria y cuaternaria. Los factores que influyen en las consecuencias
ocasionadas por una explosin y en el tipo de lesiones predominantes luego de la
exposicin a esta incluyen: la magnitud de la explosin, la distancia a la cual esta ocurre,
la presencia de colapso estructural, y si esta sucede en un espacio cerrado o abierto.

Lesiones primarias: Son lesiones ocasionadas por efecto directo de la onda explosiva,
las cuales pueden no ser evidentes durante la exploracin inicial del paciente, y la

sospecha de su existencia debe partir por conocer cuales son este tipo de lesiones. En las
lesiones primarias puras puede haber incluso ausencia de signos externos de trauma. La
frecuencia con la cual se pueden encontrar este tipo de lesiones es variable y depender
del grado de exposicin del paciente a la onda explosiva, y es esta la razn por la cual en
los pacientes victimas de explosiones en espacios cerrados, estas lesiones se pueden
encontrar hasta en 78% de ellos, mientras que en pacientes victimas de explosiones en
espacios abiertos puede ser solo de 34%.
Las lesiones primarias se presentan principalmente en los odos por la susceptibilidad que
este tiene al barotrauma, al igual que aquellos rganos con interfase liquido-aire como son
pulmones e intestinos. La perforacin timpnica puede ocurrir con picos de sobrepresin
tan bajos como de 15 a 50 psi, mientras que son necesarios picos de sobrepresin mas
elevados para que se produzcan lesiones primarias pulmonares e intestinales las cuales
pueden encontrarse en un 50% de quienes son expuestos a picos de sobrepresin entre
50 a 100 psi.

Lesiones auditivas: el odo es particularmente susceptible a los cambios rpidos de


presin. Desafortunadamente este tipo de lesiones se pasan por alto durante la
evaluacin en el servicio de urgencias y se olvida que este tipo de lesiones son
evidencia de la exposicin del paciente a la onda explosiva, y una vez se encuentran
debemos de iniciar la bsqueda de lesiones primarias en otros rganos. Existe
variedad de lesiones que pueden ser encontradas como lesiones primarias del odo
como son hemorragias, laceraciones y ruptura de la membrana timpnica, las cuales
pueden adems estar asociadas a la luxacin de los huesecillos del odo medio. Las
lesiones que se pueden encontrar en el odo externo se deben con mayor frecuencia a
lesiones de tipo secundario y terciario. La presencia de ruptura de la membrana
timpnica se ha propuesto incluso como un parmetro de utilidad en el momento de la
clasificacin de heridos en la sala de urgencias tal como se ilustra en el siguiente
diagrama:

Adaptado de N Engl J Med 2005;352:1335-42.

Lesin pulmonar: Se presentan entre un 4.8 a 8.4% de los pacientes expuestos a


ondas explosivas, y son ocasionadas por la exposicin del alvolo a la presin
generada por la onda explosiva, lo cual produce hemorragia y edema alveolar que
puede llevar a alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin, aumentando el shunt
pulmonar, disminuyendo la compliance pulmonar y generando un aumento del trabajo
respiratorio. Estas lesiones tambin se han relacionado con el riesgo de presentar
embolismos areos debido a la disrupcin de los sacos alveolares que se encuentra
en

ntima

relacin

con

lecho

capilar.

Dichos

embolismos

pueden

causar

manifestaciones neurolgicas y menos frecuentemente disfuncin cardiaca. Los


sntomas que presenta un paciente con lesin pulmonar primaria por onda explosiva
son: Disnea, cianosis, taquipnea, tos, adems hemoptisis (66%), disminucin de los
ruidos respiratorios, crpitos, hipoxemia extrema (66%), PaFi < 60% aun luego de
ventilacin mecnica (26%) y neumotrax (60%). Se ha propuesto adems una
clasificacin de la magnitud de la lesin en leve, moderada y severa, teniendo como
variables la relacin de la presin arterial de oxigeno y la fraccin inspirada de
oxigeno, la extensin de los infiltrados pulmonares en la radiografa de trax y la
presencia o no de fstula pleural. La clasificacin de la severidad segn este sistema
se relaciona de manera directa con la probabilidad de muerte que presenta el
paciente.

Adaptado de Chest 1999; 115:165172, Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1

De manera un poco tarda se presenta un cuadro pulmonar con caractersticas similares


a un SDRA (sndrome de dificultad respiratorio agudo), con presencia de hipoxemia e
infiltrados pulmonares bilaterales, cuya manifestacin clnica inicia luego de las primeras
24 a 48 horas y es responsable de una alta mortalidad en estos pacientes.

El tratamiento de la lesin pulmonar primaria por explosiones depende del grado de


severidad del compromiso pulmonar y puede variar desde el aumento de la fraccin
inspirada de oxigeno mediante sistemas no invasivos, hasta la ventilacin mecnica
invasiva. La ventilacin con presin positiva debe ser en lo posible evitada dado el riesgo
de barotrauma que existe en estos pacientes. Para el caso del embolismo areo puede
ser necesario incluso el tratamiento en cmaras de oxigeno hiperbrico.

Lesiones Intestinales: Son mltiples las lesiones que en el intestino se pueden


encontrar luego de que este se expone a la presin generada por la onda explosiva,
como son el hematoma, la hemorragia y la perforacin intestinal, los cuales se
localizan principalmente en la regin ileocecal y el colon, y cuya sintomatologa puede
iniciar incluso a los 14 das.
Las manifestaciones clnicas de un paciente con lesin intestinal primaria por
explosin pueden ser muy variadas y los signos y sntomas mas frecuentes son: dolor
abdominal, vomito, hematemesis, distensin abdominal, tenesmo, rectorragia,
melenas, defensa abdominal y disminucin del peristaltismo.

El hematoma intestinal puede evolucionar hacia su resolucin, pero en algunos casos


la presin generada por este puede llevar a compromiso de la perfusin de la pared
intestinal lo que finalmente podr ocasionar perforacin de la misma.
En los casos en los cuales la perforacin intestinal se presenta inmediatamente
despus de la explosin, la mortalidad es elevada siendo la perforacin intestinal
muestra de la exposicin del paciente a una alta presin atmosfrica generada por el
artefacto explosivo.
Se deber descartar entonces de manera juiciosa la perforacin intestinal con el
objetivo de realizar un tratamiento temprano de esta, para este fin es indispensable
una adecuada valoracin clnica y en algunos casos la utilizacin de estudios
imagenolgicos. La ultrasonografa y la tomografa computarizada de abdomen puede
evidenciar liquido libre en la cavidad abdominal y ser de ayuda en el diagnostico de
perforacin intestinal. El lavado peritoneal diagnstico es til en el diagnstico de
sangrado intraperitoneal, pero tiene poca sensibilidad en el sangrado retroperitoneal y
en la presencia de hematomas mesentricos.
En algunos pacientes las indicaciones de laparotoma son obvias, en otros el
diagnstico de lesin intestinal primaria resulta un reto y las lesiones pueden
permanecen silentes hasta que las complicaciones se manifiestan.
Es importante tener presente que en aquellos pacientes que desarrollan inestabilidad
hemodinmica o un proceso sptico sin un origen claro, puede ser necesaria la
reevaluacin del abdomen y descartar este como fuente de estos procesos.

Lesiones Secundarias: Estas se producen por elementos penetrantes que son


expulsados a gran velocidad por el explosivo (o elementos que rodean el sitio desde
donde se esta generando la explosin), como clavos, tornillos, tuercas que finalmente
actan a manera de proyectiles. Estas partculas pueden ser inertes, desde objetos
inanimados provenientes de elementos que rodean el sitio donde se produce la explosin,
as como tambin pueden ser proyectiles biolgicos que son resultado de la
fragmentacin y el desmembramiento de victimas o terroristas suicidas. Este tipo de
lesiones se tratarn segn la localizacin de las mismas.

Lesiones Terciarias: Son lesiones ocasionadas por los mecanismos de aceleracin desaceleracin y el impacto del cuerpo de la victima contra el suelo, paredes u otro objeto
inanimado luego de ser desplazado por la onda explosiva. Esta es la segunda forma de

lesin mas comnmente encontrada en los sobrevivientes de explosiones. Estas lesiones


incluyen traumas cerrados de crneo, trauma cerrado de trax y abdomen y fracturas de
las extremidades. El desafo en este grupo consiste en encontrar la pequea minora de
pacientes que requieren de un manejo lo ms pronto posible. Su tratamiento se realizar
de la misma manera que lesiones similares ocasionadas por otro tipo de trauma.

Lesiones Cuaternarias: Son generadas por mltiples mecanismos diferentes a los


descritos previamente, que producen como consecuencia quemaduras, envenenamientos,
lesiones por aplastamiento e incluso procesos infecciosos.

Existen numerosos signos y sntomas en los sobrevivientes que pueden sugerir lesiones
primarias criticas, las cuales incluyen la perforacin de las membranas timpnicas, el
trauma ocular, las quemaduras por destello (flash burn), las amputaciones traumticas, y
las presencia de disnea en forma aguda. En muchos casos los pacientes con estos
hallazgos pueden inicialmente parecer estables, pero tpicamente presentan un deterioro
con el transcurrir de los minutos, y su condicin potencialmente crtica puede ser pasada
por alto durante el proceso de triage inicial (subtriage) si no se tiene un alto ndice de
sospecha basados en los marcadores de severidad previamente mencionados.

Tratamiento de victimas por explosiones

El tratamiento de estos paciente debe ser dirigido inicialmente a resolver los problemas
que puedan poner en peligro la vida del paciente, y no se debe caer en el error de pasar
por alto estas, al dirigir nuestra atencin en lesiones que podran ser mas llamativas como
son las lesiones de los tejidos blandos. Su manejo debe ser integral y mantener en mente
la posibilidad que pueden tener estos pacientes de sufrir lesiones primarias para su
deteccin y tratamientos tempranos.
Se deben iniciar maniobras de reanimacin de manera inmediata, siguiendo las guas
internacionales de reanimacin. Evaluar problemas de va area (hemoptisis masiva,
trauma larngeo, trauma facial, cuerpos extraos), problemas de ventilacin (como las
ocasionadas por una lesin primaria pulmonar, lesiones penetrantes del trax, y lesiones
por contusin del trax) y finalmente los problemas de circulacin (usualmente
hemorragias de consideracin ocasionadas por ejemplo por amputacin de segmentos
corporales). Una vez se han identificado estos problemas potencialmente letales se debe

dirigir todo el esfuerzo en tratar de solucionar los mismos con los recursos disponibles an
de manera transitoria hasta que el paciente reciba atencin especializada se brinde un
manejo definitivo.
En el paciente que inicialmente se encuentre en estado de shock, no se puede pasar por
alto algunas de las causas ms frecuentes como son el neumotrax a tensin, las
hemorragias, y la disfuncin miocrdica por embolismo areo a las coronarias (raro).
Durante la reanimacin inicial, existe controversia acerca de que tipo de lquidos y a que
velocidad deben ser administrados. Existe una ligera tendencia favorable hacia el inicio de
una reanimacin hipotensiva en aquellos pacientes en los cuales el control del sangrado
no se ha realizado de manera definitiva, debido a que la reanimacin normotensiva podr
favorecer el sangrado. Adems la administracin de un gran volumen de lquidos puede
favorecer el deterioro de la funcin pulmonar. En cuanto a que tipo de lquidos administrar
(cristaloides vs coloides), faltan estudios que comparen uno y otro grupo en estos
pacientes y es esta la razn por la cual en la actualidad los esquemas de lquidos
sugieren la administracin de cristaloides.

Durante el manejo inicial de estos pacientes no se puede olvidar la administracin de


antibiticos de amplio espectro (debido a la gran contaminacin que presentan en sus
lesiones), analgesia segn el caso en particular y la administracin de toxoide tetnico o
inmunoglobulina humana segn el estado de vacunacin del paciente.
La inmovilizacin de las extremidades lesionadas ayudar a disminuir el dolor y evitar la
presencia de lesiones adicionales.
El lavado y el desbridamiento hacen parte fundamental del tratamiento de estos
pacientes, y se debe recordar que un desbridamiento radical inicial, evitar la necesidad
de desbridamientos seriados.

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