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We love death. The US loves life. That is the big difference between us.
Osama Bin Laden, 1998
El trauma por artefactos explosivos debe ser considerado diferente al ocasionado por
cualquier otro mecanismo de trauma, este usualmente genera lesiones de mayor
severidad, llevando consigo un nmero mas elevado de pacientes que finalmente fallecen,
mayores requerimientos de unidades de cuidado intensivo, mayores estancias
hospitalarias y una mayor necesidad de intervenciones quirrgicas.
Los artefactos explosivos son actualmente el arma terrorista ms comn y destructiva
utilizada alrededor del mundo. Esto se debe a su bajo costo, poco entrenamiento y fcil
adquisicin de los materiales necesarios para su construccin. No hay otra arma con fines
terroristas ms costo-efectiva, que ocasione mayor nmero de accidentes y mayor
mortalidad que los explosivos.
Es claro que durante los ltimos aos la problemtica social de nuestro pas ha generado
un aumento considerable en la utilizacin de artefactos explosivos y por esta razn cada
da es mayor el nmero de personas que sufren lesiones debido a la detonacin de estos
dispositivos, tanto en el rea rural como en el rea urbana. Esto exige que tanto el
personal mdico como paramdico adquiera una adecuada preparacin y conocimiento
en la identificacin y tratamiento de lesiones propias de este mecanismo de trauma y de
las lesiones generadas de manera indirecta por este.
Un explosivo es un artefacto el cual una vez activado genera liberacin de energa, con un
escape de gases de manera sbita y repentina, produciendo as una onda explosiva,
acompaada por la produccin de altas temperaturas. La rpida expansin de gas
despus de una explosin comprime el aire en una onda de choque que se mueve a una
velocidad supersnica de 3000 a 8000 metros por segundo, pero pierde velocidad en la
medida en que la distancia se va aumentando. Algunos de estos explosivos tienen objetos
slidos en su interior como clavos, tornillos y tuercas, los cuales en el momento de la
explosin, son expulsados a gran velocidad actuando a manera de proyectiles.
Una vez activado el artefacto explosivo aumenta la presin atmosfrica de manera sbita
alcanzando un pico de sobrepresin solo fracciones de segundo (este es el periodo
durante el cual se presenta aceleracin y calentamiento de las molculas de aire
alrededor del sitio donde fue activado el explosivo). La magnitud del pico de sobrepresin
es dependiente la distancia, el periodo de tiempo y cantidad de energa liberada por la
explosin.
Lesiones primarias: Son lesiones ocasionadas por efecto directo de la onda explosiva,
las cuales pueden no ser evidentes durante la exploracin inicial del paciente, y la
sospecha de su existencia debe partir por conocer cuales son este tipo de lesiones. En las
lesiones primarias puras puede haber incluso ausencia de signos externos de trauma. La
frecuencia con la cual se pueden encontrar este tipo de lesiones es variable y depender
del grado de exposicin del paciente a la onda explosiva, y es esta la razn por la cual en
los pacientes victimas de explosiones en espacios cerrados, estas lesiones se pueden
encontrar hasta en 78% de ellos, mientras que en pacientes victimas de explosiones en
espacios abiertos puede ser solo de 34%.
Las lesiones primarias se presentan principalmente en los odos por la susceptibilidad que
este tiene al barotrauma, al igual que aquellos rganos con interfase liquido-aire como son
pulmones e intestinos. La perforacin timpnica puede ocurrir con picos de sobrepresin
tan bajos como de 15 a 50 psi, mientras que son necesarios picos de sobrepresin mas
elevados para que se produzcan lesiones primarias pulmonares e intestinales las cuales
pueden encontrarse en un 50% de quienes son expuestos a picos de sobrepresin entre
50 a 100 psi.
ntima
relacin
con
lecho
capilar.
Dichos
embolismos
pueden
causar
Adaptado de Chest 1999; 115:165172, Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1
Lesiones Terciarias: Son lesiones ocasionadas por los mecanismos de aceleracin desaceleracin y el impacto del cuerpo de la victima contra el suelo, paredes u otro objeto
inanimado luego de ser desplazado por la onda explosiva. Esta es la segunda forma de
Existen numerosos signos y sntomas en los sobrevivientes que pueden sugerir lesiones
primarias criticas, las cuales incluyen la perforacin de las membranas timpnicas, el
trauma ocular, las quemaduras por destello (flash burn), las amputaciones traumticas, y
las presencia de disnea en forma aguda. En muchos casos los pacientes con estos
hallazgos pueden inicialmente parecer estables, pero tpicamente presentan un deterioro
con el transcurrir de los minutos, y su condicin potencialmente crtica puede ser pasada
por alto durante el proceso de triage inicial (subtriage) si no se tiene un alto ndice de
sospecha basados en los marcadores de severidad previamente mencionados.
El tratamiento de estos paciente debe ser dirigido inicialmente a resolver los problemas
que puedan poner en peligro la vida del paciente, y no se debe caer en el error de pasar
por alto estas, al dirigir nuestra atencin en lesiones que podran ser mas llamativas como
son las lesiones de los tejidos blandos. Su manejo debe ser integral y mantener en mente
la posibilidad que pueden tener estos pacientes de sufrir lesiones primarias para su
deteccin y tratamientos tempranos.
Se deben iniciar maniobras de reanimacin de manera inmediata, siguiendo las guas
internacionales de reanimacin. Evaluar problemas de va area (hemoptisis masiva,
trauma larngeo, trauma facial, cuerpos extraos), problemas de ventilacin (como las
ocasionadas por una lesin primaria pulmonar, lesiones penetrantes del trax, y lesiones
por contusin del trax) y finalmente los problemas de circulacin (usualmente
hemorragias de consideracin ocasionadas por ejemplo por amputacin de segmentos
corporales). Una vez se han identificado estos problemas potencialmente letales se debe
dirigir todo el esfuerzo en tratar de solucionar los mismos con los recursos disponibles an
de manera transitoria hasta que el paciente reciba atencin especializada se brinde un
manejo definitivo.
En el paciente que inicialmente se encuentre en estado de shock, no se puede pasar por
alto algunas de las causas ms frecuentes como son el neumotrax a tensin, las
hemorragias, y la disfuncin miocrdica por embolismo areo a las coronarias (raro).
Durante la reanimacin inicial, existe controversia acerca de que tipo de lquidos y a que
velocidad deben ser administrados. Existe una ligera tendencia favorable hacia el inicio de
una reanimacin hipotensiva en aquellos pacientes en los cuales el control del sangrado
no se ha realizado de manera definitiva, debido a que la reanimacin normotensiva podr
favorecer el sangrado. Adems la administracin de un gran volumen de lquidos puede
favorecer el deterioro de la funcin pulmonar. En cuanto a que tipo de lquidos administrar
(cristaloides vs coloides), faltan estudios que comparen uno y otro grupo en estos
pacientes y es esta la razn por la cual en la actualidad los esquemas de lquidos
sugieren la administracin de cristaloides.
Bibliografa