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Condiciones Generales
CONDICIONES GENERALES
Seguro Mdico Personal Bancomer
I. DEFINICIONES
1. INSTITUCIN
BBVA Bancomer Seguros Salud, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer.
2. ACCIDENTE
Hecho que se deriva de una causa violenta, sbita, externa e involuntaria que produce daos en la persona o en las
cosas.
3. ASEGURADO
4. BENEFICIARIOS
Se determina como beneficiarios al cnyuge, concubina o concubinario del Asegurado, en ausencia de stos, sern
sus hijos por partes iguales y en ausencia de ellos los padres del Asegurado por partes iguales.
En caso de que el Asegurado desee que otras personas sean los beneficiarios, en cualquier momento el Asegurado
podr designar o cambiar sus beneficiarios, siempre y cuando la pliza se encuentre en vigor y no exista restriccin
legal para hacerlo. Para que tales designaciones surtan efecto debern hacerse por escrito ante la Institucin.
Si alguno de los beneficiarios hubiera fallecido antes o al mismo tiempo que el Asegurado, su porcin acrecer por
partes iguales la de los dems, salvo especificacin en contrario hecha por escrito por el Asegurado.
Cuando no existan beneficiarios, el importe del seguro se pagar a la sucesin del Asegurado.
5. CONTRATANTE
Persona fsica o moral que celebra el Contrato de Seguro para s o para terceros y se compromete a realizar el pago
de la prima.
6. DIAGNSTICO DEFINITIVO
Conclusin del estado de la salud basado en la naturaleza y evolucin de la enfermedad o lesin de un paciente,
as como la valoracin de sus sntomas y signos, se ratifique o compruebe con estudios de laboratorio y gabinete
adems del Expediente Clnico.
7. ENDOSO
Es el documento que forma parte del Contrato de Seguro y que modifica, previo acuerdo de las partes, las
condiciones del mismo.
8. ENFERMEDAD O PADECIMIENTO
Es la alteracin en la salud del Asegurado, diagnosticada por un profesionista de la salud calificado para emitir el
diagnstico correspondiente y legalmente autorizado.
9. ENFERMEDAD CONGNITA
Alteracin del estado de la salud fisiolgico y/o morfolgico en alguna parte, rgano o sistema del cuerpo que tuvo su
origen durante el periodo de gestacin, aunque algunos se hagan evidentes al momento o despus del nacimiento.
Es aquel padecimiento y/o enfermedad, del que se determina es improcedente una reclamacin, cuando se cuenta
con las pruebas que se sealan en los siguientes casos:
A) Que previamente a la celebracin del contrato, se haya declarado la existencia de dicho padecimiento y/o
enfermedad, o que se compruebe mediante la existencia de un expediente mdico donde se haya elaborado
un diagnstico por un mdico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por
cualquier otro medio reconocido de diagnstico.
Cuando la Institucin cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir
un diagnstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podr solicitar al asegurado el resultado del
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diagnstico correspondiente, o en su caso el expediente mdico o clnico, para resolver sobre la procedencia
de la reclamacin.
B) Que previamente a la celebracin del contrato, el asegurado haya hecho gastos, comprobables
documentalmente, para recibir un tratamiento mdico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.
A efecto de determinar en forma objetiva y equitativa la preexistencia de enfermedades y/o padecimientos y como
parte del procedimiento de suscripcin la Institucin podr requerir al solicitante que se someta a un examen mdico.
En caso de que el asegurado se haya sometido al examen mdico a que se refiere el prrafo anterior, no podr
aplicrsele la clusula de preexistencia respecto de enfermedad y/o padecimiento alguno relativo al tipo de examen
que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado examen mdico.
Si las partes no se ponen de acuerdo en el nombramiento del perito mdico, ser la autoridad judicial la que
a peticin de cualquiera de ellas, har el nombramiento del perito.
Con independencia de lo establecido en el captulo de Indeminizaciones, cuando a juicio de la Institucin se
determine la improcedencia de una reclamacin por considerar que se trata de un padecimiento preexistente, el
asegurado podr optar en acudir ante un Perito Mdico que sea designado de comn acuerdo, por escrito, por el
Asegurado y la Institucin a fin de someterse a un arbitraje privado. El perito mdico no deber estar vinculado con
ninguna de las partes y al ser designado rbitro deber manifestar su total independencia e imparcialidad respecto
al conflicto que va a resolver, as como revelar cualquier aspecto o motivo que le impidiese ser imparcial.
La Institucin acepta que, si el asegurado acude al arbitraje mdico, se somete a comparecer ante este rbitro
y sujetarse al procedimiento y resolucin a dicho arbitraje, el cual vincula al beneficiario y por este hecho se
considerar que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia.
El procedimiento de arbitraje ser establecido por la persona designada como rbitro, y las partes, en el momento
de acudir a ella debern firmar el convenio arbitral respectivo. El laudo que emita, vincular a las partes y tendr
fuerza de cosa juzgada. El procedimiento no tendr costo alguno para el Asegurado y en caso de existir ser
liquidado por la Institucin.
Se define el Expediente clnico, al conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes
a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
12. INDEMNIZACIN
14. MDICO
Es la persona con estudios profesionales en medicina, titulado y con cdula profesional legalmente autorizado por el
pas en que ejerce su profesin, y que puede clasificarse de acuerdo a las siguientes tres variables:
Grado de Estudios
Personalidad frente al Asegurado
Cumplimiento de un proceso de Educacin Continua
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Mdico que posee los conocimientos tericos y prcticos necesarios para ejercer una especialidad determinada
de la ciencia mdica, avalado por la Direccin General de Profesiones o el Ttulo de la especialidad.
Es el tiempo que deber transcurrir a partir de la fecha de inicio de vigencia de la pliza para que las coberturas
operen, este periodo variar dependiendo de cada enfermedad cubierta.
Es el tiempo que deber sobrevivir el Asegurado a partir de la fecha del primer diagnstico definitivo del padecimiento
cubierto, para que tenga derecho a la indemnizacin. Dicho periodo es de 7 das naturales.
18. PRIMA
Es el costo del seguro, en cuyo monto se incluyen gastos de expedicin, tasa de financiamiento por pago fraccionado
que, en su caso, fue pactada entre el Asegurado y la Institucin en la fecha de celebracin del Contrato de Seguro, y
el Impuesto al Valor Agregado.
Para efectos de esta pliza se entender como diagnstico definitivo aquel que se haya dictaminado al Asegurado
con base en los sntomas, signos y en general el cuadro clnico que presenta, as como los estudios de laboratorio
y gabinete necesarios para confirmar por primera vez la existencia de alguna de las enfermedades cubiertas.
20. HOSPITAL
Institucin legalmente autorizada por la Secretara de Salud para el diagnstico, la atencin mdica y quirrgica de
personas lesionadas o enfermas, que cuente con salas de intervenciones quirrgicas y con mdicos y enfermeras
titulados, las 24 horas del da.
21. HOSPITALIZACIN
Se entender por hospitalizacin la estancia continua mayor a 48 horas en un hospital o clnica, siempre y cuando
sta sea comprobable y justificada para el padecimiento amparado, a partir del momento en que el asegurado
ingrese como paciente interno.
Es aquel que debido al estado de salud de la persona, requiere de estancia hospitalaria por espacio mayor a 48
horas dentro de un hospital. La estancia en el rea de urgencias en un hospital no es considerada como tratamiento
mdico.
Es toda intervencin quirrgica que requiera un internamiento hospitalario para la atencin de un padecimiento
mayor a 24 horas y que requiera la intervencin de un equipo quirrgico incluyendo la atencin anestsica.
III. COBERTURAS
COBERTURA DE PRIMER DIAGNSTICO DEFINITIVO
Si durante la vigencia de la pliza, al Asegurado se le realiza el Primer Diagnstico Definitivo de alguna de las
enfermedades cubiertas, la Institucin le indemnizar la suma asegurada estipulada en la cartula de la pliza,
siempre que se cumplan las siguientes condiciones:
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Que al Asegurado se le presenten por primera vez los sntomas y signos del cuadro clnico indicativos de la(s)
enfermedad(es) cubierta(s) despus de agotado el periodo de espera estipulado en esta pliza.
Que al Asegurado se le realicen por primera vez los estudios de laboratorio y gabinete necesarios para el
diagnstico definitivo de alguna de la(s) enfermedad(es) cubierta(s) despus de agotado el periodo de espera
estipulado en la cartula de esta pliza.
Que el primer diagnstico definitivo sea avalado por el mdico especialista definido segn la enfermedad.
Se cubrirn las enfermedades detalladas en cada seccin, siempre y cuando sus primeras manifestaciones,
sntomas o signos se presenten despus de agotado el periodo de espera. Y que el Asegurado sobreviva al periodo
de supervivencia establecido en el apartado periodo de supervivencia.
El pago a realizar por la Institucin ser por una sola ocasin para cada Seccin. Una vez liquidada la suma
asegurada de una enfermedad, se da por terminada la obligacin de la Institucin para el resto de enfermedades
agrupadas en esa Seccin.
Exclusiones:
Cncer in situ y displasia cervical (NIC-1, NIC-2 y NIC-3) o aquellos considerados
premalignos (por histopatologa), Cncer de piel (excepto el melanoma maligno cuando
el grado del tejido invasor no es bajo, de acuerdo con la clasificacin de Breslow, con
espesor mayor a 1 mm), Sarcoma de Kaposi y otros tumores relacionados con la infeccin
VIH o SIDA, Cncer de prstata en etapa T1 del sistema TNM, el cncer que exista antes
de la fecha de inicio de vigencia de la pliza, cuya recurrencia o invasin suceda dentro
de los 90 das posteriores a la entrada en vigor del Contrato de Seguro.
B) LEUCEMIA Y LINFOMA
Enfermedades malignas de la mdula sea que provocan un aumento incontrolado de leucocitos o glbulos blancos
(Leucemias) y los tumores malignos del tejido linfoide (Linfomas incluyendo la Enfermedad de Hodgkin). Para que
la indemnizacin proceda es necesario que el primer diagnstico definitivo sea avalado o realizado por el Mdico
Especialista (Onclogo o Hematlogo) acompaado del mielograma y estudio histopatolgico.
El periodo de espera es de 90 das.
Exclusiones:
Leucemia linfoctica y granuloctica crnicas.
SECCIN II. AFECTACIONES INMUNOLGICAS, NEUROLGICAS Y RENALES
A) ARTRITIS REUMATOIDE
Enfermedad crnica que afecta a mltiples articulaciones de forma simtrica, simultnea, provoca dolor, inflamacin
articular, deformidad y destruccin de las articulaciones.
Para que la indemnizacin proceda es necesario que el primer diagnstico definitivo sea avalado o realizado por el
Mdico Especialista (Mdico Internista o Reumatlogo) presentando el ndice DAS28 del Asegurado con un valor
mayor o igual a 6.32 acompaado por lo menos de tres estudios entre gabinete radiolgico y estudios de laboratorio
que sean positivos:
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Factor reumatoide
Examen de anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados (anticuerpos anti-PCC)
Protena C reactiva
Velocidad de segmentacin globular
Radiografas de las articulaciones
Ecografa e imgenes por resonancia magntica (IRM) de las articulaciones
El periodo de espera es de 180 das.
Exclusiones:
Polimialgia reumtica, Osteoartritis, Hiperostosis esqueltica idioptica difusa,
Espondiloartropatas, Espondilitis anquilosante y Artritis Psorisica.
B) ESCLEROSIS MLTIPLE (EM)
Es una enfermedad progresiva desmielinizante, neurodegenerativa crnica del sistema nervioso central que afecta
el sistema motor y sensitivo del organismo. Se presenta en forma recurrente, cada ocasin recibe el nombre de
episodio o brote; cada nuevo episodio o brote provoca una mayor lesin en el sistema nervioso central.
Para que la indemnizacin proceda es necesario que el primer diagnstico definitivo sea avalado o realizado
por el Mdico Especialista (Mdico Internista o Neurlogo) acompaado de al menos tres estudios entre gabinete
radiolgico, imagenolgico o estudios de laboratorio que sean positivos:
Estudios de conductividad nerviosa de los nervios pticos, sensoriales y motores y Electromiografa
Imgenes de Resonancia Nuclear Magntica (RNM)
Lquido cefalorraqudeo (LCR)
Banda oligoclonal IgG en LCR
ndice IgG elevado
Potenciales evocados
Tiene que haber por lo menos dos lesiones distintas verificables por resonancia magntica, adems de evidencias
de nuevos sntomas o lesiones en un intervalo no menor de 30 das naturales entre episodios.
El periodo de espera es de 180 das.
Exclusiones:
Enfermedad de Behet, enfermedad de Sjgren, enfermedad de Eales, enfermedad de
Dvic, neurosfilis, enfermedad de Wipple, paraparesia espstica tropical, sndrome de
anticuerpos antifosfolpido primario y otros estados de hipercoagulabilidad, vasculitis
primaria del sistema nervioso central, ataxia y paraplejias hereditarias, enfermedad de
Fabry, sndromes paraneoplsicos y mielopata cervical Arnold-Chiari.
C) LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
Es una enfermedad inflamatoria, autoinmunitaria que afecta la respuesta inmunolgica o de defensa del organismo
frente a los grmenes patgenos y otros cuerpos extraos originando trastornos crnicos que lesionan la piel, las
articulaciones, los riones u otros rganos, afectando al menos dos de ellos.
Para que la indemnizacin proceda es necesario que el primer diagnstico definitivo sea avalado o realizado por el
Mdico Especialista (Mdico Internista, Reumatlogo o Inmunlogo) acompaado de al menos cinco estudios entre
gabinete radiolgico, imagenolgico o estudios de laboratorio que documenten:
Proteinuria
Cilindros urinarios
Uremia
Desequilibrio electroltico
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Anemia
Leucopenia
Linfopenia
Trombocitopenia
Clulas LE-positivas
Anti-DNA, anticuerpos antinucleares, Anticuerpos anti-RNA y anti-Sm
Hallazgo positivo de Anticuerpos antifosofolipdicos (AFL)
Resultado positivo para anticoagulante lpico
Falso positivo en pruebas serolgicas de sfilis (VDRL)
El periodo de espera es de 180 das.
Exclusiones:
Dermatitis, alteraciones neurolgicas, enfermedades hematolgicas, prpura
trombocitopnica, enfermedades autoinmunes y sarcoidosis.
D) ENFERMEDAD DE PARKINSON
Es un trastorno degenerativo del sistema nervioso central que afecta las habilidades motoras, el habla y otras
funciones. Puede provocar temblores, movimientos involuntarios y/o rigidez.
Para que la indemnizacin proceda es necesario que el primer diagnstico definitivo sea avalado o realizado por
el Mdico Especialista (Neurlogo, Mdico Internista o Geriatra) acompaado de al menos cinco estudios entre
gabinete radiolgico, imagenolgico o estudios de laboratorio que documenten los siguientes criterios:
Grupo A
Temblor en reposo
Bradicinesia
Rigidez
Comienzo asimtrico
Grupo B
Inestabilidad postural prominente en los primeros 3 aos posteriores al comienzo de los sntomas
Fenmeno de congelamiento (freezing) en los primeros 3 aos
Alucinaciones no relacionadas a medicamentos en los primeros 3 aos
Demencia precediendo a los sntomas motores o en el primer ao
Parlisis supranuclear de la mirada o enlentecimiento de los movimientos verticales de los ojos
Sntomas severos de disautonoma no relacionados a medicamentos
Los sntomas han estado presentes por al menos 3 aos y ninguna de las caractersticas del grupo B est
presente al da
Es necesario que estn presentes todas las caractersticas de ambos grupos.
El periodo de espera es de 180 das.
Exclusiones:
Parlisis supranuclear progresiva, atrofia sistmica mltiple, degeneracin corticobasal,
Enfermedad de los cuerpos de Lewy, acompaada de demencia, Enfermedad de Alzheimer
y Enfermedad de neurona motora, frmacos (antipsicticos, metoclorpamida, cinaricina,
amiodarona, litio, alfametildopa, inhibidores de la recaptacin de serotonina, inhibidores
de la acetilcolinesterasa), Enfermedad cerebrovascular, infecciones, sustancias
txicas, traumatismos cerebrales, tumores, hidrocefalia, hematoma subdural crnico,
hipertiroidismo, neuropata perifrica, alcoholismo.
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Exclusiones:
Insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crnica con filtracin glomerular (GFR) de 30
mL/min o ms.
F) GLOMERULONEFRITIS
Es la enfermedad renal causada por inflamacin de las estructuras internas del rin (nefronas y glomrulos).
Para que la indemnizacin proceda es necesario que el primer diagnstico definitivo sea avalado o realizado por
el Mdico Especialista (Mdico Internista o Nefrlogo) acompaado de al menos seis estudios entre gabinete
radiolgico, imagenolgico o estudios de laboratorio que sean positivos:
Anlisis de orina
Depuracin de creatinina
Proteinuria total
cido rico en la orina
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Exclusiones:
Falsas hematurias por medicamentos, drogas, alimentos o coluria, otras causas
de hematuria, abdomen agudo inespecfico, insuficiencia cardiaca congestiva por
cardiopatas diversas, insuficiencia renal aguda, necrosis tubular aguda y neumopatas
con derrame y nefropata.
SECCIN III. AFECTACIONES CARDIOVASCULARES Y PULMONARES
A) INFARTO AL MIOCARDIO
La muerte (necrosis) de una parte del msculo cardiaco a consecuencia de suministro sanguneo insuficiente, para
que la indemnizacin, proceda es necesario que el primer diagnstico definitivo sea avalado o realizado por
el Mdico Especialista (Cardilogo) acompaado de los siguientes estudios:
a. Electrocardiograma con la aparicin de cambios en el segmento ST (Elevacin o depresin del Segmento ST-T,
inversin de la onda T y aparicin de ondas Q patolgicas).
b. Estudio de enzimas cardacas, incluyendo CPK-MB y Troponinas con elevacin por lo menos al doble de los
valores considerados como normales.
El periodo de espera es de 90 das.
Exclusiones:
Sndromes coronarios agudos menores, insuficiencia coronaria aguda, todas las anginas
pectoris, incluyendo angina estable e inestable y la angina de decbito, el sndrome
intermedio, infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST en el electrocardiograma,
as como angioplastia sin infarto.
B) REVASCULARIZACIN CORONARIA (BY-PASS)
Es el acto quirrgico indicado por un cardilogo o cardilogo intervencionista para corregir la estenosis u oclusin
de las arterias coronarias. Para que la indemnizacin proceda es necesario que el primer diagnstico definitivo sea
avalado o realizado por el Mdico Especialista (Cardilogo o cardilogo intervencionista) acompaado del estudio
angiogrfico o perfusorios que confirme el diagnstico y que el acto quirrgico se documente con la nota
postoperatoria emitida por la institucin en donde se haya realizado el procedimiento.
El periodo de espera es de 90 das.
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Exclusiones:
Cualquier procedimiento o tcnica como la angioplastia o el tratamiento por lser.
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C) ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Significa la lesin vascular aguda por la interrupcin de la circulacin sangunea causada por trombosis,
la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia intracerebral, el infarto cerebral que genera daos neurolgicos
permanentes (alteracin del habla, alteraciones de la actividad motora o sensitiva, parlisis).
Para que la indemnizacin proceda es necesario que el primer diagnstico definitivo del accidente cerebrovascular,
sea avalado o realizado por el Mdico Especialista (Neurlogo o Mdico Internista) acompaado de al menos tres
estudios entre gabinete radiolgico, imagenolgico o estudios de laboratorio que demuestren las lesiones
e interrupcin de la circulacin cerebral.
El periodo de espera es de 90 das.
Exclusiones:
Isquemia Cerebral Transitoria o dficit neurolgico isqumico reversible, hemorragia
cerebral por traumatismo, hemorragia cerebral causada por tumor cerebral, hemorragia
cerebral causada por ciruga enceflica, enfermedad vascular que afecte el ojo o nervio
ptico.
D) CARDIOPATA REUMTICA
Es la enfermedad que ocurre cuando la fiebre reumtica daa en forma permanente las vlvulas del corazn. Para
que la indemnizacin proceda es necesario que el primer diagnstico definitivo sea avalado o realizado por el
Mdico Especialista (Cardilogo, Medico Internista o Reumatlogo) acompaado por lo menos de tres estudios entre
gabinete radiolgico, ecocardiografa, estudios de laboratorio que demuestren las lesiones de las vlvulas cardiacas.
El periodo de espera es de 180 das.
Exclusiones:
Cualquier Cardiopata que no sea por fiebre reumtica o Artritis reactiva, coexistencia
de fiebre reumtica aguda y endocarditis bacteriana, Artritis sptica, Anemia de clulas
falciformes, Lupus Eritematoso Sistmico, Enfermedad del suero, Enfermedad de Still
de comienzo en el adulto.
E) ENFISEMA PULMONAR
Enfermedad pulmonar que comprende dao a los sacos de aire (alvolos) en los pulmones.
Para que la indemnizacin proceda es necesario que el primer diagnstico definitivo sea avalado o realizado por el
Mdico Especialista (Mdico Internista o Neumlogo) presentando la espirometra del asegurado acompaada por
lo menos de tres estudios entre gabinete radiolgico y estudios de laboratorio que demuestren las lesiones de los
alvolos pulmonares.
El periodo de espera es de 180 das.
Exclusiones:
Bronquitis Crnica, Asma, Bronconeumonas repetidas, Silicosis, Tuberculosis pulmonar
y complicaciones de las mismas.
F) ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
Es la enfermedad crnica pulmonar caracterizada por la obstruccin crnica de las vas respiratorias medias y bajas
y productora de insuficiencia respiratoria.
Para que la indemnizacin proceda es necesario que el primer diagnstico definitivo sea avalado o realizado por el
Mdico Especialista (Mdico Internista o Neumlogo) acompaado de:
Espirometra forzada:
El resultado de la espirometra deber presentar como mnimo los siguientes grados:
EPOC grave: FEV1 30% y <50%
EPOC muy grave: FEV1 <30% o <50%
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Exclusiones:
Bronquitis Crnica, Asma, Bronconeumonias repetidas, Silicosis, Tuberculosis pulmonar
y complicaciones de las mismas, disneas grado uno y dos.
G) TUBERCULOSIS PULMONAR
Es una infeccin por micobacterium tuberculosis contagiosa que compromete principalmente los pulmones, pero
puede propagarse a otros rganos. Para que la indemnizacin proceda es necesario que el primer diagnstico
definitivo sea avalado o realizado por el Mdico Especialista (Infectlogo, Mdico Internista o Neumlogo)
acompaado por lo menos de tres de los siguientes estudios:
Examen y cultivos del esputo positivo
Biopsia del tejido afectado
Broncoscopia
Tomografa computarizada del trax
Radiografa de trax
Prueba de sangre con interfern gamma, como la prueba QFT-Gold para comprobar la infeccin de tuberculosis
Toracocentesis
El periodo de espera es de 90 das.
Exclusiones:
Asma bronquial, alergia, rinitis y/o eccema, Bronquiectasias, insuficiencia cardiaca, cncer
de pulmn, tuberculosis sea, bronquiolitis obliterante, displasia broncopulmonar y
sndrome de apnea del sueo.
SECCIN IV. AFECTACIONES DEL APARATO DIGESTIVO Y METABLICAS.
A) APENDICITIS AGUDA
Es la inflamacin aguda del Apndice Cecal (Apndice) la cual produce dolor, fiebre, inflamacin, necrosis y
perforacin de la pared del apndice se acompaa de distensin abdominal. El cuadro es progresivo y produce
signos de Peritonitis local o generalizada.
Para que la indemnizacin proceda es necesario que el primer diagnstico definitivo sea avalado o realizado por el
Mdico Especialista (Cirujano General, Gastroenterlogo o Mdico Internista) e ir acompaado del informe mdico
y estudios realizados que sustenten el diagnstico, as como el estudio histopatolgico de la pieza quirrgica en
donde se demuestre la inflamacin aguda y/o necrosis y/o perforacin de la pared del Apndice.
El periodo de espera es de 90 das.
B) HEPATITIS C
Es un proceso inflamatorio crnico del tejido heptico productor de insuficiencia heptica crnica causado por el virus
de la hepatitis C (VHC).
Para que la indemnizacin proceda es necesario que el primer diagnstico definitivo sea avalado o realizado por el
Mdico Especialista (Mdico Internista, Infectlogo, Gastroenterlogo o Hepatlogo) acompaado de al menos cinco
estudios entre gabinete radiolgico, imagenolgico o estudios de laboratorio que sean positivos:
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Exclusiones:
Otros tipos de Hepatitis o alteraciones que produzcan Insuficiencia Heptica.
SECCIN V. AFECTACIONES INCAPACITANTES Y PERMANENTES
A) PRDIDA TOTAL DE LA VISTA DE AMBOS OJOS
La prdida permanente e irreversible de la Agudeza Visual (AV) y Campo Visual (CV), aun con el uso de apoyo
visual (lentes o ciruga), el dficit o disminucin de la AV deber ser mayor al 95% y el CV deber ser menor de
10 e inferior al 90%; es decir, que su visin es 1/10 o peor, en ambos ojos. Para que la indemnizacin proceda
es necesario que el primer diagnstico definitivo sea avalado o realizado por el Mdico Especialista (Mdico
Oftalmlogo) con los estudios entre gabinete, imagenolgico o estudios especializados que sean positivos:
Campos visuales
Potenciales evocados
Estudios de retina
Agudeza visual
El periodo de espera es de 90 das.
B) PRDIDA TOTAL DE LA AUDICIN
La prdida permanente e irreversible de la audicin de ambos odos al grado de que sta sea mayor a 90 decibeles
en todas las frecuencias en el odo que est mejor, usando un audiograma. El primer diagnstico definitivo debe
ser realizado por el Mdico Especialista (Otorrinolaringlogo, Otoneurlogo o Audilogo) e ir acompaado de los
estudios audiomtricos o de los potenciales evocados correspondientes.
El periodo de espera es de 90 das.
C) PARLISIS TOTAL Y PERMANENTE DE AL MENOS DOS EXTREMIDADES
Es la prdida total e irreversible del uso de dos o ms extremidades debido a parlisis causada por enfermedad o
traumatismo (paraplejia, hemiplejia o cuadraplejia). El primer diagnstico definitivo debe ser realizado por el Mdico
Especialista (Neurlogo, Mdico Internista u Ortopedista) e ir acompaado por lo menos de tres estudios
de laboratorio y gabinete que lo comprueben:
Electromiografa
Potenciales evocados
Tomografa axial computarizada
Resonancia nuclear magntica
Estudios radiolgicos convencionales
El periodo de espera es de 90 das.
Exclusiones:
Parapejia, hemiplejia o cuadraplejia incompletas, paraparesia, hemiparesia
o cuadriparesia, hemiplejia cortical.
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Exclusiones:
Verrugas cutneas (verrugas comunes, verrugas plantares, verrugas subungueales
o periungueales y verrugas planas), cualquier procedimiento o tcnica quirrgica y el
tratamiento por lser, cuando no se cuenten con tres evidencias diagnsticas, cualquier
diagnstico o tratamiento con el criterio mdico de ver y tratar sin los estudios previos
confirmatorios referidos con anterioridad.
B) TUMOR BENIGNO DE LA MAMA
Se define como tumor benigno toda neoformacin que origina efecto masa y que presenta exclusivamente
crecimiento local sin infiltracin de tejidos vecinos ni capacidad de enviar metstasis ganglionares y/o a distancia.
Para que la indemnizacin proceda es necesario que el primer diagnstico definitivo sea avalado o realizado
por el Mdico Especialista (Gineclogo, onclogo o patlogo) presentando el resultado histopatolgico del tumor
acompaado de al menos tres estudios entre gabinete, imagenolgico o estudios de laboratorio que sean positivos:
Ultrasonografa mamaria
Mamografa
Biopsia
Tomografa axial computarizada
Marcadores tumorales
Los tumores benignos de la mama amparados son:
Tumor Phyllodes benigno o fibroadenoma intracanalicular celular
Hamartoma o fibroadenolipoma
Tumores mesenquimales puros:
histiocitoma
angioma
leiomioma
tumor de clulas granulares
fibromatosis
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Exclusiones:
Fibroadenoma, Lipoma, Adenoma de mama o de pezn, Quiste simple y Galactocele,
falsos tumores, as como cualquier otro no mencionado como amparado.
C) TUMOR BENIGNO DEL OVARIO
Se define como tumor benigno toda neoformacin que origina efecto masa, y que presenta exclusivamente
crecimiento local sin infiltracin de tejidos vecinos ni capacidad de enviar metstasis ganglionares y/o a distancia.
Los tumores ovricos de bajo potencial maligno o borderline (BPM), son tumores epiteliales de este rgano que
tienen comportamiento biolgico intermedio entre las lesiones benignas y el carcinoma invasor del ovario. Son
neoplasias que presentan una mayor proliferacin epitelial que los tumores benignos, pero sin invasin destructiva
del estroma.
Para que la indemnizacin proceda es necesario que el primer diagnstico definitivo sea avalado o realizado por
el Mdico Especialista (Gineclogo, Onclogo o Patlogo) presentando el resultado histopatolgico del tumor
acompaado de al menos tres estudios entre gabinete, imagenolgico o estudios de laboratorio que sean positivos:
Ultrasonografa plvica
Pielografa
Culdoscopia
Colon por enema de bario y/o colonoscopa
Tomografa axial computarizada
Laparotoma o laparoscopa
Los tumores benignos del ovario que sern amparados son:
Tumores derivados del epitelio celmico
Cistadenoma seroso con dimensiones mayores a 10 cm
Cistadenoma mucinoso con dimensiones mayores a 10 cm
Endometrioma
Tumores slidos
Tumores derivados de las clulas germinales
Teratomas (quistes dermoides)
Tumores derivados del estroma gonadal
Tumores de clulas de la teca (tecomas)
El periodo de espera es de 90 das.
Exclusiones:
Tumores no neoplsicos:
Quistes de inclusin germinal, quistes foliculares, quiste del cuerpo lteo, quistes
lutenicos de la teca, leiomiomas uterinos e intraligamentarios, carcinoma de la trompa,
carcinoma de colon y apndice, hidro o pioslpinx, diverticulitis, absceso apendicular,
quiste retroperitoneal, quiste del paraovario, rin plvico, quiste del uraco, meningocele
sacro anterior, vejiga llena, embarazo ectpico tubario o abdominal y cualquier otro que
no est mencionado como amparado.
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Amgdalas, adenoides, columna vertebral, vescula biliar, colon y recto, aparato reproductor femenino y piso
plvico, mama, prstata, hernias, eventraciones o litiasis.
CONDICIONES GENERALES
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Una vez que el Contratante, Asegurado o Beneficiario designado, presente una reclamacin por un padecimiento
cubierto, la Institucin pagar, en caso de procedencia, la indemnizacin del padecimiento cubierto una sola vez
durante la vigencia del Contrato de Seguro, quedando sin efecto la Seccin correspondiente para el resto de las
enfermedades de dicha Seccin, excepto la seccin VII.
VI. PRIMAS
1. IMPORTE DE LA PRIMA
El Contratante se obliga a pagar la prima convenida por la cantidad que se indica en la cartula de la pliza.
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2. VENCIMIENTO DE LA PRIMA
El pago de la prima deber efectuarse en el momento de la celebracin del contrato por lo que se refiere al primer
periodo de seguro. Las primas posteriores, se entendern vencidas al comienzo de cada periodo. Si el Contratante
opta por el pago fraccionado de la misma, las exhibiciones pactadas vencern al inicio de cada fraccin de tiempo
en que se hubiere dividido el pago.
El Contratante deber pagar a su vencimiento las primas pactadas, en las oficinas de la Institucin, contra la entrega
del recibo correspondiente.
Sin perjuicio de lo anterior, las partes podrn convenir el pago mediante cargo automtico en cuenta bancaria o
tarjeta de crdito que autorice el Contratante, en este caso, hasta en tanto la Institucin no entregue el recibo de
pago de primas, el estado de cuenta donde aparezca el cargo correspondiente ser prueba suficiente de dicho pago.
El Contratante podr optar por cubrir los pagos de las primas en parcialidades que correspondan a periodos de igual
duracin, los cuales bajo ninguna circunstancia podrn ser inferiores a un mes y se aplicar la tasa de financiamiento
pactada entre el Contratante y la Institucin al momento de la celebracin del contrato.
En caso de siniestro, la Institucin podr deducir de la indemnizacin, el total de las primas pendientes, hasta
completar la totalidad de la prima vencida no pagada.
5. PERIODO DE GRACIA
El Contratante gozar de un periodo de treinta das naturales para pagar el total de la prima o la primera fraccin
pactada. Si no hubiere sido pagada la prima o la primera fraccin pactada dentro de los treinta das naturales
siguientes a la fecha de su vencimiento, los efectos del contrato de seguro cesarn automticamente a las doce
horas del ltimo da de ese plazo, y por tanto, la Institucin no estar obligada a pagar la indemnizacin en caso
de siniestro posterior a dicho plazo.
VII. VIGENCIA
1. INICIO DE VIGENCIA
Las coberturas especificadas en la cartula de la pliza inician a partir de la 12:00 horas del da sealado como inicio
de vigencia y continan durante el periodo de seguro mientras la pliza no haya sido cancelada.
Las partes convienen expresamente que el periodo del seguro contratado inicialmente o por renovacin sea de un
ao.
VIII. GENERALIDADES
1. EDAD
1.1 EDAD
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C) Si a consecuencia de la inexacta indicacin de la edad, se estuviere pagando una prima ms elevada que
la correspondiente a la edad real, la Institucin estar obligada a reembolsar la diferencia entre la reserva
existente y la que habra sido necesaria para la edad real del Asegurado en el momento de la celebracin
del contrato. Las primas ulteriores debern reducirse de acuerdo con esta edad, y
D) Si con posterioridad a la muerte del Asegurado se descubriera que fue incorrecta la edad manifestada en
la solicitud, y sta se encuentra dentro de los lmites de admisin autorizados, la Institucin estar obligada
a pagar la suma asegurada que las primas cubiertas hubieren podido pagar de acuerdo con la edad real.
Para los clculos que exige la presente Clusula se aplicarn las tarifas que hayan estado en vigor al tiempo
de la celebracin del contrato.
Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicacin de la edad del Asegurado, la Institucin no podr
rescindir el contrato, a no ser que la edad real al tiempo de su celebracin est fuera de los lmites de admisin
fijados por la Institucin, y en este caso se devolver al Asegurado la prima no devengada correspondiente que
se hubiere pagado a la fecha de su rescisin.
2. MONEDA
Todos los pagos relativos a este Contrato de Seguro ya sean por parte del Contratante, Asegurado o la Institucin
sern en moneda nacional, conforme la Ley Monetaria en vigor a la fecha de pago.
3. RENOVACIN AUTOMTICA
Si a la fecha de vencimiento de vigencia del seguro, la edad alcanzada del Asegurado no fuera mayor a la edad
lmite establecida por la Institucin, la renovacin se har en forma automtica por otro periodo de seguro igual al
contratado inicialmente y por la Suma Asegurada de la ltima renovacin, sin necesidad de solicitud o autorizacin
por escrito del Asegurado, debiendo cubrir la nueva prima que corresponda para cada renovacin. Si el Contratante
da aviso en contrario por escrito a la Institucin, con no menos de treinta das de anticipacin al vencimiento de la
pliza, no se realizar la renovacin automtica.
La prima de renovacin pagadera durante el nuevo periodo ser la que corresponda a la edad que el Asegurado
tenga en el momento de la renovacin, aplicando la tarifa y condiciones del contrato vigentes a la fecha de
renovacin que la Institucin tenga registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas.
El comprobante de pago de la prima correspondiente expedido por la Institucin, ser la prueba de renovacin para
el Asegurado sin obligacin por parte de la Institucin de enviar una pliza nueva.
4. PRESCRIPCIN
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El Contratante y Asegurado estn obligados a declarar por escrito a la Institucin, de acuerdo con la solicitud
y cuestionario respectivos, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo que puedan influir en las
condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebracin del Contrato
de Seguro.
La omisin e inexacta declaracin de los hechos importantes a que se refiere el prrafo anterior facultar
a la Institucin para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato de Seguro, aunque no hayan influido
en la realizacin del siniestro (Artculos 8, 9, 10 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).
6. NOTIFICACIONES
Cualquier comunicacin relacionada con el presente contrato, deber hacerse por escrito a la Institucin en el lugar
sealado como domicilio de la misma.
En todos los casos en que la direccin de la oficina de la institucin llegare a ser diferente de la que consta en esta
pliza deber comunicar al asegurado la nueva direccin en la repblica para todas las informaciones y avisos que
deban enviarse a la empresa aseguradora y para cualquier otro efecto legal.
Los requerimientos y comunicaciones que la empresa aseguradora deba hacer al asegurado o a sus
causahabientes, tendrn validez si se hacen en la ltima direccin que conozca el asegurador.
Durante la vigencia de la pliza, el contratante podr solicitar por escrito a la Institucin le informe el porcentaje
de la prima que por concepto de comisin o compensacin directa, corresponda al intermediario o persona moral,
por su intervencin en la celebracin de este contrato. La Institucin proporcionar dicha informacin, por escrito
o por medios electrnicos, en un plazo que no exceder de diez das hbiles posteriores a la fecha de recepcin
de la solicitud.
7. MODIFICACIONES
Las modificaciones a este Contrato de Seguro sern vlidas siempre y cuando hayan sido acordadas entre la
Institucin y el Contratante. Dichas modificaciones, si las hubiere, se harn constar mediante clusulas adicionales
firmadas por un funcionario autorizado por la Institucin, ajustadas a los modelos previamente registrados ante la
Comisin Nacional de Seguros y Fianzas.
En consecuencia, ningn agente ni cualquier otra persona no autorizada por la Institucin podr cambiar o modificar
en ninguna de sus partes el presente Contrato.
8. DISPUTABILIDAD
La omisin o inexacta declaracin de los hechos importantes para la apreciacin del riesgo, conforme al cuestionario
contenido en la solicitud base de esta pliza, facultar a la Institucin para considerar rescindido de pleno derecho
el contrato, aunque tales hechos u omisiones no hayan influido en la realizacin del siniestro, como lo previenen los
Artculos 8, 9, 10 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
Cuando posteriormente a la fecha de inicio de vigencia o rehabilitacin, el Asegurado presentara cualquier tipo
de prueba de asegurabilidad que requiera la Institucin para la inclusin de algn beneficio o clusula adicional,
as como para aumentar la Suma Asegurada, tales incrementos de riesgo sern disputables durante los dos primeros
aos de su inclusin. Despus de transcurrido ese periodo, ser indisputable en la misma forma que todo el resto
de la pliza.
9. RECTIFICACIN
Si el contenido de la pliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podr pedir la
rectificacin correspondiente dentro de los treinta das que sigan al da en que reciba la pliza. Transcurrido este
plazo se considerarn aceptadas las estipulaciones de la pliza o de sus modificaciones (Artculo 25 de la Ley Sobre
el Contrato de Seguro).
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En caso de que la Institucin, no obstante haber recibido los documentos e informacin que le permitan conocer
el fundamento de la reclamacin que le haya sido presentada, no cumpla con la obligacin de pagar la cantidad
procedente dentro del plazo de 30 das establecidos en los trminos del Artculo 71 de la Ley Sobre el Contrato de
Seguro, estar obligada a pagar una indemnizacin por mora de conformidad con lo dispuesto en el 276 de la Ley
de Instituciones de Seguros y de Fianzas. Dicho inters se computar a partir del da siguiente a aquel en que venza
el plazo de 30 das sealado en el Artculo 71 antes citado.
11. COMPETENCIA
En caso de controversia, el asegurado y/o contratante podr plantear su reclamacin ante la Unidad Especializada
para la Atencin de Consultas y Reclamaciones de la Institucin o, en su caso, podr hacer valer sus derechos ante
la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo
a su eleccin, en este caso, determinar la competencia por territorio, en razn del domicilio de cualquiera de sus
delegaciones, en trminos de los Artculos 50 Bis y 68 de la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios
Financieros y 277 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas. Para hacer valer los derechos citados, el
reclamante deber presentar su controversia dentro del trmino de dos aos contados a partir de que se suscite
el hecho que le dio origen o en su caso, a partir de la negativa de la Institucin a satisfacer las pretensiones del
reclamante.
De no someterse las partes al arbitraje de la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios
de Servicios Financieros (CONDUSEF), o de quien sta proponga, se dejarn a salvo los derechos del reclamante
para que los haga valer ante el juez del domicilio de dichas delegaciones.
En todo caso, queda a eleccin del reclamante acudir ante las referidas instancias o directamente ante los tribunales
competentes.
La competencia por territorio para demandar en materia de seguros ser determinada, a la eleccin del reclamante,
en razn del domicilio de cualquiera de las delegaciones de la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa
de los Usuarios de Servicios Financieros. Asimismo, ser competente el juez del domicilio de dicha delegacin;
cualquier pacto en contrario, ser nulo.
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IX. INDEMNIZACIONES
1. AVISO
En caso de reclamacin para el pago de siniestros, se deber dar aviso por escrito a la Institucin dentro de los cinco
das siguientes a la fecha de conocimiento de los hechos que dieron origen a tal reclamacin, salvo caso fortuito
o fuerza mayor, debiendo darse tan pronto cese uno u otro.
2. PRUEBAS
El reclamante deber presentar su reclamacin en las formas que al efecto le proporcione la Institucin, en las que
deber consignar todos los datos e informes que en las mismas se indican, y las suscribir con su firma bajo protesta
de decir vedad, entregando adems, junto con la reclamacin, las pruebas que le solicite la Institucin relativas al
hecho que genere la obligacin y el derecho de quien solicite el pago.
La Institucin tendr el derecho de exigir al reclamante, toda clase de informacin sobre los hechos relacionados
con el siniestro y por los cuales se puedan determinar las circunstancias de su realizacin y las consecuencias del
mismo. Asimismo, la Institucin tendr derecho, siempre que lo juzgue conveniente a comprobar cualquier hecho
o situacin de la cual se derive para ella una obligacin.
La ocultacin de elementos probatorios, la omisin de informes, datos o la obstaculizacin de las investigaciones
o comprobaciones que la Institucin practique, especialmente la negativa o resistencia a la realizacin de exmenes
y exploraciones mdicas, que en su caso requiera la Institucin, liberarn a sta de cualquier responsabilidad
u obligacin derivadas de esta pliza y la realizacin del evento, sea el Asegurado, sus beneficiarios o la
representacin legal de cualquiera de ellos, quienes incurran en las conductas descritas.
La Institucin con la informacin anterior, evaluar la procedencia o no de la reclamacin y notificar la aceptacin
o rechazo de la misma.
La Institucin podr conservar copia certificada de los diagnsticos, estudios, radiografas, anlisis, encefalogramas,
certificaciones de expedientes, facturas e historias clnicas, y dems elementos probatorios aportados por el
reclamante, resulte o no procedente la indemnizacin.
En caso de controversia entre las partes, podr aplicarse el procedimiento establecido a continuacin:
Cada parte designar, dentro de un periodo de ocho das naturales siguientes a la fecha en que se haya informado
el rechazo a un Mdico.
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Los dos Mdicos debern designar a un tercero para el caso de controversia, mismo que deber ostentar un
cargo tcnico o directivo de un Instituto Nacional de la especialidad mdica de la Enfermedad que dio origen a la
reclamacin o bien, tener acreditacin vigente por el consejo de la especialidad respectiva, designacin que debern
efectuar dentro de los ocho das siguientes a la fecha en que ellos hayan sido designados, considerndose su
dictamen como inapelable por ambas partes.
Los honorarios y gastos de los mdicos quedarn a cargo de la parte que lo haya designado y los correspondientes
al tercer mdico quedarn a cargo de la parte cuyas pretensiones se alejen ms del dictamen definitivo.
Este procedimiento se aplicar sin perjuicio de lo establecido en el Apartado 11 Competencia del Captulo VIII.
3. PAGO
Toda indemnizacin ser pagada al Asegurado o Beneficiario designado, segn corresponda y de conformidad
con la definicin del Captulo I apartado 16 periodo de espera.
Siempre que se utilicen con la primera letra en mayscula en este Captulo, los trminos definidos a continuacin
tendrn el significado que aqu se les atribuye.
a) Equipo Mdico del Prestador de Servicios: El personal mdico y asistencial apropiado que est gestionando
los Servicios de Asistencia por cuenta del Prestador de Servicios a un Asegurado.
b) Prestador de Servicios: Empresa contratada por la Institucin para proveer los Servicios de Asistencia.
c) Representante: Cualquier persona, sea o no acompaante del Asegurado que realice gestin alguna para
posibilitar la gestin de los Servicios de Asistencia.
d) Residencia Permanente: El domicilio habitual en los Estados Unidos Mexicanos de un Asegurado que conste
en la cartula de la Pliza o cualquier otro domicilio que sea probado por medios razonables.
e) Servicios de Asistencia: Los Servicios Asistenciales que gestiona el Prestador de Servicios a los Asegurados
en los trminos de este Captulo, para los casos de Situacin de Asistencia de un Asegurado.
f) Situacin de Asistencia: Todo acontecimiento ocurrido al Asegurado, en los trminos y con las limitaciones
establecidas en estas Condiciones Generales, as como las dems situaciones descritas, que dan derecho
a la gestin de los Servicios de Asistencia.
Los siguientes Servicios de Asistencia sern proporcionados por la Institucin a travs del Prestador de Servicios
en los Estados Unidos Mexicanos, durante las 24 horas de los 365 das del ao, a peticin del Asegurado.
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4. EXCLUSIONES
4.1 Las Situaciones de Asistencia ocurridas fuera de la vigencia de la Pliza-Contrato.
4.2 Los Asegurados no tendrn derecho a ser reembolsados por el Prestador de Servicios.
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RV 03 15 SMP Bancomer