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Item 262
LITHIASE URINAIRE
UE8. Circulation - Mtabolismes
N262. Lithiase urinaire.
OBJECTIFS
Diagnostiquer une lithiase urinaire
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
I.
PHYSIOPATHOLOGIE
Le terme lithiase urinaire dsigne la maladie caractrise par la formation de calcul dans les
reins ou dans les voies urinaires. Lithiase vient du grec lithos (pierre). Calcul vient du latin
calculus (caillou).
Un calcul est un amas compact dune ou plusieurs substances cristallises. Ces substances sont de
nature minrale ou organique.
Le mcanisme essentiel de la formation des calculs est la prcipitation sous forme de cristaux dun
ou plusieurs composs lorsque leur concentration dpasse le seuil de solubilit (gure 1)
Laugmentation de concentration dun compos dans lurine peut relever soit dune augmentation de
lexcrtion de la substance (hypercalciurie par exemple), soit dune diminution du volume urinaire.
La concentration dnissant le seuil de solubilisation peut galement varier avec dautres facteurs,
tels le pH, o la prsence dinhibiteurs de cristallisation (citrate, magnsium en particulier).
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Sursaturation
des urines
ation d
(La concentration maximale en soluts lithognes
au-del de laquelle les soluts prcipitent est dpasse)
Nuclation
uclat
(Formation de cristaux)
Croissance
des cristaux
nce de
(Phnomne boule de neige )
Agrgation
ion des
de cristaux
Calculs
Figure 1. Mcanisme de la lithogense
composs organiques :
oxalate +++,
acide urique,
cystine,
autres rares (hydroxyadnine, xanthine) ;
composs minraux
calcium +++,
phosphate,
magnsium.
Ces composs peuvent prcipiter seuls ou ensemble. Les cristaux les plus frquents
sont :
le phosphate de calcium ;
le phosphate ammoniaco-magnsien ;
lacide urique ;
la cystine.
La lithiase constitue doxalate de calcium est de loin la plus frquente (tableau 1).
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90 %
75 %
50 %
25 %
Phosphate de calcium
15 %
Lithiase urique
6%
2%
Lithiase cystinique
1%
Lithiases mdicamenteuses
1%
II. PIDMIOLOGIE
Environ 5-10 % des sujets lithiasiques ont une forme svre avec des rcidives
multiples et parfois une altration de la fonction rnale.
Extrmement intense
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Pylonphrites aigus
Diverticulite
Infarctus rnaux
Appendicite
Fibrose rtropritonale
Colique biliaire
Ulcre gastrique
Pneumonie
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ASP
Recherche dune ou plusieurs opacit radio opaque en projection des aires rnales
ou des voies excrtrices.
Ilus rexe.
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Recherche dautres calculs dans les aires rnales (image hyperchogne avec cne
dombre postrieur et aliasing au doppler couleur).
Aspect des reins (signes dinsusance rnale chronique, uropathie, rein unique).
Il apporte les mmes renseignements que lchographie, mais avec une sensibilit
suprieure, notamment pour les calculs situs dans luretre lombaire.
tat de choc ;
formes hyperalgiques ;
grossesse ;
critres morphologiques :
calcul suprieur 6 mm de diamtre,
calculs multiples et bilatraux,
empierrement des voies excrtrices.
Dans toutes ces situations cliniques, un avis urologique urgent est ncessaire (leve
dobstacle en urgence)
Une obstruction complte de la voie excrtrice peut entraner une atrophie rnale
en 2 3 mois. Une obstruction chronique incomplte peut aussi conduire une
atrophie rnale secondaire.
Dans les jours ou semaines qui suivent une colique nphrtique, il faut donc :
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Suivant la taille, le sige et le nombre du ou des calcul(s), les urologues utiliseront la lithotripsie extra-corporelle, la chirurgie percutane, lurtroscopie ou,
beaucoup plus rarement, la chirurgie ciel ouvert.
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Lenqute tiologique est entreprise froid, distance dau moins un mois de tout
pisode lithiasique ou intervention urologique. Elle doit tre systmatique.
Cette enqute repose sur lexamen clinique, des examens radiologiques et biologiques, et,
si possible, sur lanalyse du calcul.
A.
Lexamen clinique
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Transmission
Composition
Lithiases cystiniques
(maladie lithiasique hrditaire
la plus frquente +++)
Autosomique rcessif
Cystine
Autosomique rcessif
Oxalate de calcium
monohydrat (Whewellite)
Autosomique rcessif
ou dominant
Phospho-calcique
Dans les antcdents personnels du malade, il faut rechercher une condition pathologique connue pour favoriser les lithiases :
prise de mdicaments inducteurs de lithiases mtaboliques (vitamine D, actazolamide, laxatif) ou de mdicaments capables de cristalliser dans lurine et de
former des calculs mdicamenteux (sulfadiazine, indinavir) ;
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en calcium (laitages) ;
en sel ;
en protines ;
B.
Les examens raliss pendant la phase aigu (abdomen sans prparation (ASP) et chographie rnale) permettront de distinguer les lithiases radio-opaques des lithiases
radio-transparentes (ces dernires tant visibles seulement lchographie et au
scanner) et dobtenir ainsi une premire indication sur leur composition (tableau 5).
Radio-transparents
Lithiase calcique
Lithiase urique
Lithiase phospho-ammoniacomagnsienne
Lithiases mdicamenteuses
Lithiase cystinique
Le nombre, la taille et la localisation des calculs sont des points importants. Des
calculs bilatraux ou multiples sont hautement suggestifs dune cause mtabolique
sous-jacente. De mme, la prsence de nombreux petits calculs la jonction corticomdullaire voque des ectasies tubulaires prcalicielles.
diverticules caliciels ;
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C.
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Les examens doivent tre raliss en ambulatoire, dans des conditions habituelles dactivit
et dalimentation.
Les examens de premire intention sont eectus devant tout pisode lithiasique (tableau 6),
complter par des examens de deuxime intention en cas de lithiases multiples ou
rcidivantes, aux formes familiales et celles ayant dbut dans lenfance.
Tableau 6 : Examens de premire intention devant une lithiase radio opaque
Sang
Urines de 24 heures
Urine du lever
Cratininmie
Cratininurie
pH
Calcmie
Calciurie
Densit
Uricurie
Bandelette urinaire
Ure urinaire
Natriurse
Volume
D.
Sang
Urines de 24 heures
Urine du lever
Bicarbonatmie
Oxalurie
Cristallurie
Phosphormie
Citraturie
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Mcanisme lithogne
Hyperoxalurie
Hypercalciurie
Phosphate de calcium
Acide urique
Phospho-ammoniacomagnsien
Cystine
Cystinurie
Mdicament
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Anomalie du pH urinaire
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Un pH lev (> 6,5) sur les urines fraches du lever doit faire voquer
une infection germes urasiques qui doit tre recherche systmatiquement par des ECBU rpts ;
ou un dfaut dacidication des urines (acidose tubulaire distale).
Une densit urinaire > 1 020 sur les premires urines du matin tmoigne dune
concentration excessive des urines formes pendant la nuit et donc dun apport
hydrique insusant le soir au coucher.
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Hyperoxalurie
Devant une lithiase radio-transparente, il faut rechercher avant tout une lithiase
urique primitive favorise par un pH urinaire acide (pH < 5,5). Une hyperuricurie
associe nest pas rare.
Les lithiases uriques secondaires sont rares. Elles peuvent tre dues :
une hyperacidit urinaire par perte de bases dorigine digestive (diarrhe chronique, ilostomie).
Traitements urologiques
1. Les moyens
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la LEC consiste en la destruction in situ du calcul par des ondes de choc produites
par un gnrateur externe ;
ces ondes sont focalises sur le calcul en transcutan par reprage radiologique
ou chographique.
selon le type de gnrateur, elle peut tre ralise sans ou avec anesthsie. Les
fragments doivent ensuite tre limins par voie naturelle (colique nphrtique,
dans 20 % des cas) ;
nphrolithotomie percutane (NLPC). Cette technique consiste en la fragmentation et lextraction du calcul de faon endoscopique par abord direct des cavits
rnales par voie percutane aprs ponction et dilatation du trajet. Les risques
sont faibles (hmorragiques et infectieux principalement). Ce geste ncessite
une anesthsie gnrale.
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Chirurgie ouverte
Elle est toujours dactualit pour certains types de calculs en particulier coralliformes
(nphrotomie bivalve, pylotomie, voire nphrectomie si rein dtruit).
Clioscopie
Cette technique est non valide. Elle semble utile dans les volumineux calculs de
luretre lombaire.
2. Les indications
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Calculs rnaux :
la LEC est indique en 1er intention pour les calculs < 2 cm (voire 1,5 cm pour
les calculs du calice infrieur) ;
la NLPC est indique (seule ou en association avec la LEC) pour les lithiases
> 2 cm et parfois en premire intention pour les calculs du calice infrieur ;
Calculs urtraux :
lombaires : LEC in situ. En cas dchec : ush du calcul en position rnale + sonde
urtrale JJ puis LEC ou clioscopie ;
B.
Pour tous les calculs, il est ncessaire de maintenir une diurse > 2 litres/jour +++
avec une prise de boissons rparties sur tout le nycthmre.
Lithiase cystinique : diurse abondante > 3 litres par jour. Il faut obtenir une
cystinurie < 600-800 mmol/l et un pH urinaire entre 7,5 et 8 (apport de 8
16grammes de bicarbonate de sodium par jour). La prise en charge doit se faire
en milieu spcialis.
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Fiche ash
I. PIDMIOLOGIE
q
La lithiase urinaire est une aection extrmement frquente, touchant en moyenne 5 % des femmes
et 10 % des hommes des pays industrialiss.
Troisime tape : armer le diagnostic : ASP et chographie rnale. Scanner sans injection en cas de doute.
Reconstituer lhistoire de la maladie lithiasique (age de dbut, frquence, uni ou bilatral, contexte
familial de lithiase) (tableau 4). Rechercher une condition pathologique connue pour favoriser les
lithiases : uropathie ; ilopathie, ilostomie, mucoviscidose, syndrome de Sjgren, prise de mdicaments,
antcdents dinfections urinaires multiples.
b. Examen radiologique
q
Distinguer les lithiases radio opaque des lithiases radiotransparentes (tableau 5).
Des calculs bilatraux ou multiples sont hautement suggestifs dune cause mtabolique sous-jacente.
Identier les anomalies anatomiques des voies urinaires favorisant la stase urinaire.
c. Examens biologiques de premire intention devant toute lithiase (tableau 6) ventuellement complts
dexamens de deuxime intention (tableau 7)
d. Lexamen des calculs
q
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Hypercalciurie (Calciurie > 0,1 mmol/kg/j ou rapport calciurie/cratininurie > 0,36) sans hypercalcmie :
une hypercalciurie alimentaire : un apport excessif de calcium (> 1,5 g/j) ou lusage de vitamine D ;
une hyperparathyrodie primaire normocalcmique ;
une hypercalciurie idiopathique.
Un pH lev (> 6,5) sur les urines fraches du lever doit faire voquer une infection germes urasiques
ou une acidose tubulaire distale.
Volume de la diurse < 2 l/j et/ou une densit urinaire > 1 020 sur les premires urines du matin.
Hyperoxalurie :
hyperoxalurie primaire ou hyperoxalurie entrique si oxalurie > 1 mmol/j ;
hyperoxalurie alimentaire, mucoviscidose, hyperoxalurie idiopathique si oxalurie entre 0,5 et 1 mmol/j.
2. En cas de lithiase radio-transparente, il faut rechercher avant tout une lithiase urique primitive favorise
par un pH urinaire acide (pH < 5,5)
E. Traitement urologique de la lithiase
q
Calculs rnaux
La LEC est indique en 1er intention pour les calculs < 2 cm (voire 1,5 cm pour les calculs du calice
infrieur).
La NLPC est indique (seule ou en association avec la LEC) pour les lithiases > 2 cm et parfois en
premire intention pour les calculs du calice infrieur.
La chirurgie ouverte est indique pour les volumineuses lithiases coralliformes ou non accessibles
la NLPC.
Calculs urtraux
lombaires : LEC in situ. En cas dchec : ush du calcul en position rnale + sonde urtrale JJ puis
LEC ou clioscopie.
iliaques : LEC si un reprage est possible sinon, attendre la migration en rgion pelvienne ou ush
+ sonde urtrale JJ.
pelviens : urtroscopie ou LEC (50 % dchecs). Il ne faut pas oublier que la plupart des calculs
pelviens en particulier < 6 mm sliminent spontanment.
Cure de diurse > 2 litres/jour +++ avec une prise de boissons rpartie sur tout le nycthmre
Traitement tiologique
Cas particuliers
Hypercalciurie idiopathique : rgime normosal (6-9 g NaCl/j), normoprotidique (1,2 g/kg/j), normocalcique (800-1 000 mg/j) diurtiques thiazidiques.
Lithiase urique : alcalinisation des urines de faon obtenir un pH urinaire au voisinage de 6,5.
Diminution des aliments riches en purines. allopurinol.
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