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EN EL LABORATORIO CLNICO
Ed Cont Lab Cln; 15: 97-111
2011-2012
INTRODUCCIN
El objetivo del laboratorio clnico es proporcionar informacin til para el cribado, diagnstico,
tratamiento y seguimiento de las enfermedades. Con esta finalidad en el laboratorio se realizan
una serie de mediciones, aplicando procedimientos de medida diferentes, que mediante estrategias bien definidas deberan permitir obtener informacin fiable y segura. Es decir, el laboratorio
debe asegurar que sta sea apropiada para uso clnico.
En este documento pretendemos dar a conocer las estrategias para saber si los resultados de
nuestro laboratorio cumplen con este objetivo, dnde podemos encontrar definidas especificaciones para cumplirlo y qu acciones tendremos que realizar para conseguirlo.
HISTORIA
Todos los aspectos relacionados con la CALIDAD, se desarrollaron primero en el mundo empresarial y posteriormente fueron llegando al mbito de los laboratorios clnicos. As el Control de
la Calidad Interno (CCI) empez en USA en la dcada de los 50, aunque W. Shewhart en 1939
describi un grfico que representaba el control estadstico de la calidad. Posteriormente, en
los aos 50 Levey-Jennings aplicaron esa representacin grfica en el mbito de los laboratorios
clnicos y fue en la siguiente dcada cuando lleg a los laboratorios espaoles. El Control de la
Calidad Externo (CCE) empez en la misma poca en USA, y en Espaa el primer programa de
evaluacin externa de la calidad fue organizado por la SEQC en 1980, para magnitudes bioqumicas en suero.
CONTROL DE LA CALIDAD
Dentro de la estructura de un sistema de la calidad, el primer escaln de la misma lo constituye
el Control de Calidad. El paso siguiente sera la Evaluacin de la Calidad, seguido de la Garanta
y as hasta llegar a la Gestin de la Calidad (Figura 1).
ste realiza los clculos estadsticos oportunos. Los organizadores suelen ser sociedades cientficas, como es el caso de la SEQC con ms de 30 aos ofreciendo programas para todo tipo
de determinaciones propias del laboratorio clnico. Su finalidad, adems de la comparacin
entre laboratorios, es la cuantificacin de la inexactitud de cada participante, la evaluacin de
la prestacin utilizando criterios clnicos, el intercambio continuo de informacin entre participante y organizador, etc.
Este tipo de CCA sobrepasa el concepto de control (cumplimiento de especificaciones),
para entrar de lleno en el concepto de garanta (asegurar la utilidad mdica de la prestacin
del laboratorio).
Este diseo es vlido siempre que empleemos procedimientos de medida con los que obtengamos resultados cuantitativos.
1. Establecer el error mximo permitido para cada procedimiento de medida.
Uno de las necesidades de los laboratorios ha sido establecer especificaciones para comprobar
el grado de cumplimiento de las prestaciones analticas. En 1999 tuvo lugar en Estocolmo una
reunin sobre Estrategias para establecer especificaciones globales de la calidad en el laboratorio clnico. En ella se definieron las especificaciones segn un modelo jerrquico, en orden
decreciente por el impacto en el uso clnico y que sigue considerndose vigente:
El efecto de las prestaciones analticas en situaciones clnicas concretas.
El efecto de las prestaciones analticas en situaciones clnicas generales: variablidad biolgica.
Recomendaciones de grupos profesionales.
Propuestas por ley y/o Programas de evaluacin externa de la calidad
Estado del arte.
Las recomendaciones indican que siempre que se pueda o est definido, se seleccione la opcin
que aparece en primer lugar. Y si no la segunda, mejor que la tercera, y as sucesivamente. La
primera opcin est muy limitada ya que son pocas las situaciones clnicas definidas. La segunda
opcin es mucho ms amplia y se basa en un concepto bien conocido: variabilidad biolgica
(VB). sta se define como la fluctuacin fisiolgica alrededor de un punto de ajuste homeosttico. Existen dos componentes de la misma: la intraindividual (VBI) y la interindividual (VBG). La
primera indica la variacin media de los valores de una determinada magnitud, en una matriz
biolgica concreta, dentro de cada individuo y la segunda es la fluctuacin media que se produce entre diferentes sujetos. Conocer ambas es muy importante por la gran aplicabilidad que
tienen. La Comisin de la Calidad Analtica de la SEQC tiene publicada y actualizada en la pgina
web de la SEQC, la VBI, VBG as como las especificaciones y sus niveles para EA, ES y ET de 319
magnitudes en diferentes matrices biolgicas.
Se acepta que si nuestro procedimiento analtico cumple las especificaciones de calidad analtica,
basadas en VB, ste es apto para generar resultados con utilidad clnica. Actualmente es el criterio
mas empleado.
2. Cuantificar el EA y ES
Los materiales control deben procesarse en cada serie analtica. Por lo tanto, por cada unidad de
tiempo que el laboratorio determine, habitualmente meses, tendremos n resultados por nivel de
control de cada magnitud. Con estos resultados podremos aplicar las frmulas correspondientes
y calcular ambos indicadores. Si se dispone de algn programa comercial para el CCI, los calcular automticamente. En cuanto a qu resultados se deben utilizar para su clculo, no basta con
que sean los primeros de la maana, por ejemplo. Se deben utilizar todos los resultados, excepto
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aquellos que se hayan producido tras una mala manipulacin de los materiales de control. Por
ejemplo, deficiente reconstitucin o intercambiar los niveles en las posiciones de procesamiento.
Una vez calculados el EA y el ES, debemos verificar si cumplen las especificaciones preestablecidas.
El EA se puede expresar como desviacin estndar (s) o como coeficiente de variacin (CV). La
frmula para calcular la desviacin estndar muestral es:
en donde x es el promedio de los datos de cada material control, por niveles, obtenidos mensualmente y VD es el valor diana.
Si nuestros indicadores superan dichas especificaciones, tendremos que revisar si se debe a problemas puntuales en el sistema analtico o si se mantiene en el tiempo. En el primer supuesto lo
primero ser solucionar el problema y, posteriormente, hacer un seguimiento para verificar que
lo hemos corregido. Por el contrario, si los indicadores se mantienen en el tiempo por encima
de las especificaciones, ser necesario extremar las herramientas de control de calidad, como sugiere Westgard para las magnitudes con mal rendimiento analtico, o cambiar de procedimiento
analtico. En ltima instancia habra que elegir otras especificaciones de escaln inferior en la
jerarqua, menos estrictas, que podamos cumplir. Se recomienda disponer al menos de 6 datos
(6 meses) de EA y ES.
3. Seleccionar la regla de decisin a aplicar y el nmero de materiales control a procesar
Una regla estadstica de decisin (tambin denominada regla operativa de CCI) es el criterio que
permite la aceptacin o el rechazo de los resultados de una serie analtica con una probabilidad
de deteccin de error y de falso rechazo conocidas. Son conocidas popularmente como Reglas
de Westgard.
Pueden ser simples (12s) o mltiples (13s/ 22s). Algunos modelos clsicos son:
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El nmero de controles a procesar puede variar en funcin de las reglas de decisin seleccionadas, del error mximo elegido y de los EA y ES. Pero lo habitual es que empleemos entre 2 y 4
controles de diferentes niveles (p.e. un nivel normal y otro patolgico; 2 valoraciones de un
solo nivel, 3 niveles - bajo, medio y alto- 2 valoraciones del nivel normal y otras 2 del patolgico, etc.). Es importante tener en cuenta la probabilidad de deteccin de error (Pde) y de falso
rechazo (Pfr) de cada regla seleccionada. Se recomienda que la Pde sea del 90 % o superior, y si
no cunto ms alta mejor, y la Pfr sea inferior al 5 %.
Westgard y cols. en la dcada de los 70 desarrollaron una nueva herramienta para establecer
la Pde y la Pfr de cada regla: las curvas de potencia. Estas curvas son la representacin grfica de
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indicadores analticos: EA: 0,8 %; ES: 1,1 % y que el EMP es de 9 % (especificacin deseable
de ET basado en VB). Con estos datos el punto en el eje x es 8,9 % y en el eje y de 12,2.
Consultamos la OPSpecs con una Pde, para ES, del 90 %.
Como todas las reglas operativas estn a la derecha de nuestro punto experimental podemos elegir cualquiera, aunque lo recomendado es elegir la primera que aparece y que corresponde a la ms amplia y de menor Pfr. Cada lnea corresponde a una regla operativa. En orden
ascendente de cmo aparecen en la figura 4 se corresponden con las lneas de izquierda a
derecha.
Figura 4. Grficas operativas de control de la calidad para un error total mximo permitido de 100
%, con probabilidad de detectarlo del 90 %. En abcisas se representan valores de imprecisin y en
ordenadas valores de error sistemtico.
Seis sigma: este concepto procede tambin del mundo empresarial. La idea era desarrollar procesos de produccin tan buenos que casi no existiran productos defectuosos. Esta herramienta proporciona medidas objetivas que se pueden aplicar a todos los procesos:
requiere que se definan los lmites tolerables para identificar la buena y mala calidad de un
proceso
da una escala normativa que mide la calidad de cualquier proceso e identifica cual ha de ser
el objetivo de mxima calidad: 6 sigma
Que quiere decir 6 sigma? indica que 6 sigmas o 6 desviaciones estndar de la variacin del proceso estn incluidas dentro de los lmites tolerables definidos. El ideal es que la variacin sea tan
pequea que 6 veces la variacin estndar todava est dentro de los lmites tolerables. Existen
tablas que relacionan el nivel de sigma con los defectos por milln (DPM):
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SIGMA
2
3
4
5
DPM
308770
66810
6210
233
3,4
Mediciones que implican una modificacin inmediata de la pauta teraputica (por ejemplo,
gasmetros) 2 mas niveles de control una vez al da.
PREGUNTAS FRECUENTES
Con lo expuesto hasta ahora en este documento se responde a alguna de las preguntas ms
frecuentes:
cmo seleccionar una regla operativa con criterios objetivos
cmo se establecen los intervalos de aceptacin de los resultados de los controles
cuntos materiales control debemos procesar por serie
Pero existen otras:
Cada cunto tiempo debemos repetir el proceso de seleccin de la regla operativa.
Siempre que los indicadores analticos se mantengan constantes y no modifiquemos
el valor del error mximo permitido, no har falta repetir el proceso. Sin embargo, en el
momento que cualquiera de ellos vare, tendremos que volver a seleccionar otra regla
operativa.
Siempre que cambia el procedimiento analtico.
Si las reglas de decisin deben ser las mismas para todos los niveles de control,
dentro de una misma magnitud.
Hay que partir de la premisa de que el EMP es, lgicamente, el mismo. A partir de aqu existen 2 posibilidades. Si disponemos de un programa comercial que nos permite seleccionar
de forma rpida y fcil la regla de Westgard, lo mejor es seleccionarla de forma independiente para cada nivel de control. A veces podr coincidir, pero otras no ya que el EA, sobre todo,
y el ES pueden variar. La segunda opcin se aplica cuando la seleccin de la regla se hace de
forma manual y para un elevado nmero de magnitudes. En este caso se establece la regla
con el nivel de material de control que tiene resultados cercanos a los niveles de decisin
clnica, y la regla operativa se puede aplicar a los otros niveles de control.
Cmo realizar la transicin entre lotes de materiales control.
Aproximadamente 1 2 meses antes de terminar los lotes de controles en uso, se empiezan
a procesar los nuevos para valorar la media y la desviacin estndar y poder, as, establecer
los lmites del control
Qu hacer cuando los resultados de los controles superan los intervalos de aceptacin.
Investigar el motivo, solucionarlo y repetir la serie analtica.
En la figura 5 se representa un algoritmo bsico para identificar problemas.
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Hay otra cuestin que aunque no est directamente relacionada con el CCI si lo est con el aseguramiento de la utilidad clnica de nuestros resultados. Hace referencia a la intercambiabilidad
de los resultados en laboratorios que disponen de ms de un instrumento para analizar el mismo
constituyente y los utilizan indistintamente para determinar muestras de un mismo paciente.
En estos casos, la especificacin deseable es que la diferencia entre el promedio de una serie de
mediciones (muestras control o sueros de pacientes), procesadas por los dos instrumentos, sea
inferior a 1/3 de la variabilidad biolgica intraindividual. En una reunin de Expertos en Calidad,
organizada por Bio-Rad en 2011, se debati la posibilidad de ampliar la especificacin a 2/3 o
3/3, segn la dificultad en alcanzar la calidad deseable. El laboratorio debera tener en cuenta,
no obstante, que el riesgo de error aumentara considerablemente.
CONCLUSIONES
Todos los procedimientos de medida de un laboratorio deben tener un diseo de CCI establecido.
Usar materiales de control de diferente nivel de concentracin para chequear el rango de
linealidad de cada procedimiento de medida
No usar por defecto la media y desviacin estndar aportadas por el fabricante para establecer los lmites de aceptacin de los resultados del CCI.
Calcular los indicadores analticos (EA, ES y ET) de todas las magnitudes y conservar un
archivo de los resultados obtenidos a lo largo del tiempo.
Seleccionar el error mximo permitido en funcin de las prestaciones analticas experimentales.
No usar por defecto, la regla 12s y seleccionar las reglas operativas con criterios objetivos.
Realizar un registro de las incidencias y de las actuaciones realizadas.
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Meningitis neumoccica