Historia clnico-nutriolgica

Fecha: ________.__________
Datos personales
Nombre: _____________________________________________________________________
Direccin: _________________________________________________________________distrito:_________
Edad: _________ Sexo: ________________
Fecha de Nacimiento: ________________________ Estado Civil: ________________
Grado de instruccin: ______________________ Ocupacin: ___________________
Telfono:

Casa: _______________________________________

Celular: _____________________________________

Oficina: _____________________________________

E-mail; ___________________________________________________________

Motivo de la evaluacin

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________
Antecedentes salud / enfermedad
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Problemas actuales
Diarrea: ______ Estreimiento:_______ Gastritis: _________ lcera:____ ______
Nusea:__________ Pirosis:____________ Vmito:______________ Colitis:_________
Dentadura:___________________________ Otros_______________________________
Observaciones: ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada: _____________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante: ____________________________________________
Toma algn medicamento ______ Cul ________________________________________________
Dosis______________________ Desde cundo ____________________________
Toma: Laxantes ______ Diurticos ______ Anticidos ______ Analgsicos _________________
Le han practicado alguna ciruga: __________________________________________________

Antecedentes familiares
Obesidad: __ Diabetes:____ HTA:____ Cncer: _________________ (ambos padres, abuela y hermana) Dislipidemias:___
ECV:_____
Aspectos ginecolgicos
Embarazo actual S NO SDG: Referido por paciente________
Anticonceptivos orales: S NO
Cul? _____________________________________________________________
Dosis __________________________
Climaterio S NO Fecha _______________ Terapia de reemplazo hormonal: S NO
Cul? _____________________________________________________________
Dosis __________________________

Estilo de vida
Ejercicio
Tipo______ ___________________ Frecuencia____________ _________
Duracin ______________________ Cundo inici? ___________________
Actividad:
Muy ligera

Ligera

Moderada

Pesada

Excepcional

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Caf: __l_________
Signos clnicos
Aspecto general (cabello, ojos, piel, uas, labios, encas, etctera).
Clnicamente sano
Indicadores bioqumicos
Datos bioqumicos relevantes________________________________
Se solicitaron anlisis S No

Cules______________________

Indicadores dietticos
Cuntas comidas
Comidas en casa
Entre semana
Fin de semana

Comidas fuera

Horario de comidas

hace al da:
___________

Quin prepara sus alimentos?: _____________________

Come entre comidas? ______ Qu? ____________________
Ha modificado su alimentacin en los ltimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)
S NO Por qu ________________ Cmo _________________________________
Apetito: Bueno: ______________ Malo: _________ Regular: __________
A qu hora tiene ms hambre? ______________ _________
Alimentos preferidos: ____________________________________________________
Alimentos que no le agradan / no acostumbra: _________________________________
Es alrgico o intolerante a algn alimento: S No ________________________
Toma algn suplemento / complemento:
S No
Cul: _________ Dosis:________ Por qu_______________________________________
Cul: _________ Dosis:________ Por qu_______________________________________
Cul: _________ Dosis:________ Por qu_______________________________________
Su consumo vara cuando est triste, nervioso o ansioso: S NO Cmo ______________________
Agrega sal a la comida ya preparada: S NO
Qu grasa utilizan en casa para preparar su comida?:
Margarina Aceite vegetal Manteca Mantequilla Otros ______________________
Ha llevado alguna dieta especial?________ Cuntas?________
Qu tipo de dieta? ______________________ Hace cunto? ____________________________
Por cunto tiempo? ________________ Por qu razn? ________________________________
Qu tanto se rigi a ella?___________Obtuvo los resultados esperados? ________
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso S NO Cules _______

Dieta habitual
Desayuno

Media Maana

Vasos de agua natural/ da:_________

Almuerzo

Media Tarde

Cena

entrems

Vasos de lquidos/da:_____________

Alimento

Leche descremada o yogur descremado

Leche semidescremada o yogur

Leche entera o yogur natural

Pechuga de pollo sin piel

Atn en agua

Queso edam

Mariscos

Ternera

Muslo o pierna, hgado de pollo

Carne al cilindro

Carne de cerdo sin grasa

Pescado

Diario

Semanal

Quincenal

Mensual

Ocasional

No

Queso fresco

Embutidos de pavo

Res magra (e, filete, falda)

Pollo con piel

Queso mozzarella

Atn en aceite

Huevo entero

Embutidos de cerdo: jamn, salami, salchicha

Queso fuertes: parmesano

Cortes de carne con grasa

Arroz al vapor

Cereal industrializado

Choclo

Papa

Pastas cocidas

Galletas Vainilla, saladas, Kracker

Pop corn

Pan de centeno

Pan integral

Pan blanco

Pan rabe /chaplas (serranito)

Tortilla de harina

Frituras

Pasta preparada (con crema, mantequilla,

margarina, aceite)

Pan dulce

Tamal

Pastelillos industrializados

Galletas cremosas (oreo, chocolate chips)

Alimento

Fruta

Frutas crudas

Frutas congeladas

Jugo de frutas natural

Verduras

Verduras: crudas/ ensaladas/ cocidas

Verduras enlatadas

Jugo de verduras

Sopa de verduras

Diario

Semanal

Quincenal

Mensual

Ocasional

No

crema de verduras

Leguminosas

Frijol, alverjas, habas, lentejas, soya,

garbanzo

Lpidos

cidos grasos saturados

Mantequilla

Manteca

Chicharrn

Crema de leche (chantilly)

Chorizo

Tocino

Crema

Mayonesa

Aderezo para ensaladas

Chocolates

cidos grasos poliinsaturados

Aceites de maz

Ajonjol / girasol

Vinagreta

cidos grasos mono insaturados

Oleaginosas

Aceite de oliva

Aceite maz

Palta

cidos grasos trans

Margarina

Azcares

Jugos envasados

Refresco en polvo

Azcar

Chancaca

Mermelada

Miel

Caramelo

Chicle con azcar:

Chocolate en polvo (cacao)

Gelatina

Helados de hielo sabor de frutas

Helados de crema

Jugos industrializados(botellas)

Gaseosas

Salsa ctsup

Fruta en almbar

Sustitutos

Sustituto de azcar
(Canderel/Aspartame, Splenda,
sucrosa)

Refresco de dieta (diet)

Gaseosa (diet)

Chicle sin azcar