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2015 5(3):134-140pp
Publicado en lnea 01 de febrero, 2015;
www.revistamedicamd.com
Sndrome hepatorenal
Varela-Jimnez Ricardo Emilio, Jimnez-Vega Aldo Rodrigo, Carrillo-Prez Diego Luis,
Carrillo-Maravilla Eduardo y Rodrguez-Ramrez Sonia.
Palabras clave: Cirrosis heptica, lesin renal aguda, sndrome hepatorenal, terapia de reemplazo renal,
trasplante heptico ortotpico.
Keywords: Acute kidney injury, hepatorenal syndrome, liver cirrhosis, orthotopic liver transplantation,
renal replacement therapy.
.
REVISTA MDICA MD, Ao 6, nmero 2, noviembre - enero 2015, es una publicacin trimestral
editada por Roberto Miranda De La Torre, Sierra Grande 1562 Col. Independencia, Guadalajara,
Jalisco, C.P. 44340. www.revistamedicamd.com, md.revistamedica@gmail.com. Editor
responsable: Javier Soto Vargas. Reservas de Derecho al Uso Exclusivo No. 04-2013091114361800-203. ISSN: 2007-2953. Licitud de Ttulo y Licitud de Contenido: en Trmite.
Responsable de la ltima actualizacin de este nmero Comit Editorial de la Revista Mdica MD
Sierra Grande 1562 Col. Independencia, Guadalajara, Jalisco, C.P. 44340. Fecha de ltima
modificacin 31 de enero de 2015.
Revista
Mdica
Artculo de revisin
Sndrome hepatorenal
Varela-Jimnez REa, Jimnez-Vega ARb, Carrillo-Prez DLa, Carrillo-Maravilla Ea,
Rodrguez-Ramrez Sa
Resumen
El sndrome hepatorenal es una forma de lesin renal aguda pre-renal que no responde a expansin de
volumen. Ocurre en pacientes con cirrosis heptica avanzada o insuficiencia heptica aguda y a pesar
de tener una baja incidencia, confiere una alta mortalidad. Es un diagnstico de exclusin, que
comparte caractersticas clnicas con otras causas de lesin renal aguda en el paciente con cirrosis
heptica, lo que hace particularmente difcil su diagnstico y tratamiento temprano. La peritonitis
bacteriana espontnea es el principal factor desencadenante y debe ser descartada en todo paciente con
cirrosis y deterioro de la funcin renal. La prevencin es la mejor forma de tratamiento. Debe
utilizarse profilaxis antibitica primaria en pacientes con riesgo de peritonitis, as como el empleo de
albmina en paracentesis de gran volumen y uso racional de diurticos y nefrotxicos. Los frmacos
betabloqueadores deben suspenderse posterior al primer episodio de peritonitis bacteriana
espontnea. El trasplante heptico ortotpico es el tratamiento de eleccin y debe considerarse en todo
paciente con sndrome hepatorenal. En pacientes no candidatos a trasplante heptico, la terapia de
reemplazo renal no mejora el pronstico. El trasplante simultneo de hgado-rin est indicado en
pacientes con terapia dialtica pre-trasplante mayor a 8 semanas.
Palabras clave: Cirrosis heptica, lesin renal aguda, sndrome hepatorenal, terapia de reemplazo renal,
trasplante heptico ortotpico.
Hepatorenal syndrome
Abstract
Hepatorenal syndrome is a form of pre-renal acute kidney injury that shows no response to volume expansion. It occurs
in patients with advanced liver cirrhosis or acute liver failure, and despite having a low incidence it has a high mortality.
Its diagnosis is of exclusion and shares clinical characteristics with other causes of acute kidney injury in patients with
liver cirrhosis, making it particularly difficult to diagnose and treat early. Spontaneous bacterial peritonitis is the main
triggering factor and must be discarded in every patient with cirrhosis and kidney function deterioration. Prevention is
the best manner of treatment. Primary antibiotic prophylaxis should be used in patients with a high risk of
spontaneous bacterial peritonitis, as well as albumin in large volume paracentesis and rationalized use of diuretics and
nephrotoxins. The use of beta-blockers should be suspended after the first episode of spontaneous bacterial peritonitis.
Orthotopic liver transplantation is the treatment of choice and should be considered in every patient with hepatorenal
syndrome. In non-candidate patients for orthotopic liver transplantation, renal replacement therapy has no
improvement in prognosis. Simultaneous liver-kidney transplantation is indicated for patients in pre-transplant
dialysis therapy higher than 8 weeks.
Key words: Acute kidney injury, hepatorenal syndrome, liver cirrhosis, orthotopic liver transplantation,
renal replacement therapy.
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Varela-Jimnez y cols.
Introduccin
El sndrome hepatorenal (SHR) es una forma de lesin
renal aguda funcional que se genera en los pacientes con
cirrosis heptica avanzada o insuficiencia heptica aguda.
Clnicamente, se caracteriza por una lesin renal prerrenal
que no responde a la expansin con volumen. Debe
considerarse un diagnstico de exclusin dentro de las causas
de dao renal agudo en el paciente con cirrosis. A pesar de que
su incidencia es baja, se asocia a una alta mortalidad ya que
ms del 50% de los pacientes mueren en el primer mes si no se
ofrece tratamiento.1
Epidemiologa
El SHR constituye tan slo una minora entre las diversas
causas de lesin renal aguda (LRA) en el paciente con cirrosis
heptica (CH). En el estudio de Montoliu y colaboradores, se
evalu a 129 pacientes con cirrosis y ascitis evaluados por
LRA, se report una incidencia para SHR de 7.6%.2
La prevalencia del SHR ha disminuido en las ltimas dos
dcadas, probablemente por el uso de profilaxis antibitica
para peritonitis bacteriana espontnea (PBE). En 1993, la
probabilidad de un paciente con cirrosis y ascitis para
desarrollar SHR a 5 aos era del 39%. En el 2006, esta
probabilidad disminuy a tan solo 11.4%.3,4
La gravedad del dao heptico determina la prevalencia del
SHR. En estadios tempranos de CH el diagnstico de LRA
difcilmente ser consecuencia de SHR. Al contrario, en
pacientes cirrticos con ascitis resistente a diurticos, hasta un
20% de los episodios de LRA sern consecuencia de SHR.5
Sin embargo, el SHR tambin ocurre en pacientes sin dao
heptico previo, ya que aproximadamente el 27% de los
pacientes con insuficiencia heptica aguda lo desarrollan.6
El 60% de los casos de LRA son de etiologa funcional
(azoemia pre-rrenal, y sndrome hepatorenal) relacionados a
cambios hemodinmicos del paciente cirrtico y el restante a
consecuencia de dao estructural renal, principalmente
tubular (necrosis tubular aguda).7
Fisiopatologa
Teora de la vasodilatacin arterial perifrica
Clsicamente se ha descrito que la resistencia al flujo
sanguneo portal por distorsin de la arquitectura heptica
condiciona hipertensin portal y vasodilatacin sistmica y
esplcnica por sobreproduccin de xido ntrico y otros
potentes vasodilatadores. El resultado es disminucin en el
volumen circulante efectivo, que estimula barorreceptores en
el seno carotideo y arco artico con la activacin del sistema
renina angiotensina (SRA), sistema nervioso simptico
(SNS) y liberacin no osmtica de vasopresina. La
estimulacin de estos tres sistemas contribuye al
mantenimiento de la presin arterial a expensas de
vasoconstriccin renal con retencin de sodio y agua.
A pesar del estado hiperdinmico caracterstico del
paciente cirrtico, con la progresin a estadios avanzados el
gasto cardiaco es insuficiente para situaciones de estrs, lo que
exacerba la hipoperfusin y vasoconstriccin renal y
contribuye a la instauracin del sndrome. Esta disfuncin
miocrdica se denomina cardiomiopata cirrtica.
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Sndrome hepatorenal
Factores precipitantes
El SHR se desarrolla de forma espontnea en un 50% de los
casos.En el resto de los pacientes pueden identificarse uno o
ms factores desencadenantes. Las causas ms frecuentes son
las infecciones bacterianas (57%), hemorragia
gastrointestinal (36%) y paracentesis sin el adecuado aporte
de albmina (7%).3
Entre las infecciones bacterianas, la PBE es el principal
desencadenante presentndose en el 33% de los pacientes en
quienes se diagnostica, incluso a pesar del apropiado
tratamiento de la infeccin.14 Las infecciones urinarias
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Criterios diagnsticos
No existe un marcador especfico para el SHR por lo que su
diagnstico recae en la exclusin de otras causas de LRA. En
1994, el Club Internacional de Ascitis estableci los criterios
diagnsticos y subdividi al sndrome en 2 tipos de acuerdo a
su velocidad y severidad de instauracin. En 2007, estos
Diagnstico diferencial
La diferenciacin entre SHR y otros tipos de LRA debe
basarse en la exclusin de deshidratacin,
hipotensin/choque, infecciones bacterianas, empleo de
nefrotxicos, entre otros como causas de LRA. Dentro del
abordaje se debe tambin solicitar un examen general de orina
y un ultrasonido renal. El abordaje diagnstico de un paciente
con cirrosis y ascitis con lesin renal aguda se muestra en la
figura 1.
Algunos parmetros de utilidad en el diagnstico
diferencial de las principales causas de lesin renal aguda en el
paciente cirrtico se muestran en la tabla 2.19
La importancia del diagnstico diferencial radica en que
cada etiologa requiere un tratamiento especfico. La azoemia
prerrenal debe ser tratada de forma agresiva con expansin de
volumen, mientras que en la necrosis tubular aguda (NTA) no
es de utilidad e incluso puede ser per judicial. 2 0
Desafortunadamente, el establecimiento del diagnstico
especfico es difcil y no es infrecuente una mala clasificacin
etiolgica a pesar del esfuerzo clnico. El principal
diagnstico diferencial del SHR tipo 1 es la NTA ya que
ambas entidades se caracterizan por un rpido inicio y
deterioro en la funcin renal. Los marcadores tradicionales
para diferenciar entre las dos condiciones como la presencia
de cilindros granulosos o la fraccin excretada de sodio
(FeNa) son poco sensibles.15
Albmina 1 g/kg/da,
durante 48 horas
Sedimento urinario y
tratamiento vasopresor
Necrosis tubular
aguda (NTA)
Prdida de
lquidos
Uso de
nefrotxicos
Suspensin de
nefrotxicos, ajuste de
frmacos a TFGe
Enfermedad renal
parenquimatosa
Choque
Proteinuria
Hematuria
Persistencia de falla
renal
Sndrome hepatorenal
Figura 1. Consideraciones diagnsticas y de tratamiento en el paciente cirrtico y ascitis con lesin renal aguda.
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Tabla 2. Diagnstico diferencial del paciente cirrtico con lesin renal aguda
Etiologa
Desencadenantes
OsmU
NaU
Sedimento urinario
Tratamiento
Sndrome hepatorenal
Diurticos, diarrea,
hemorragia
PBE, paracentesis
No cilindros
No cilindros
Expansin de volumen
--> normalizacin de Cr
Paracentesis de
gran volumen (>5
litros)
Peritonitis
bacteriana
espontnea
Infecciones
bacterianas
Hemorragia
gastrointestinal
Hepatitis
alcohlica
Tratamiento
Prevencin del SHR
Debido a su mal pronstico, el mejor tratamiento es la
prevencin. La tabla 3, resume las medidas preventivas de
acuerdo al grupo de riesgo de pacientes cirrticos.
En el trabajo publicado por Mandorfer y colaboradores en
el que se estudi a 607 pacientes, se observ que el uso de betabloqueadores en el subgrupo con PBE present mayor
compromiso hemodinmico, disminucin en la sobrevida
libre de trasplante, incremento en las tasas de hospitalizacin
e incremento en la incidencia de SHR y LRA, en
comparacin con pacientes sin estos medicamentos,
concluyendo que este grupo de pacientes no se benefician de
recibir beta-bloqueadores.28 Otra medida preventiva de
importancia es la reposicin de albmina durante las
paracentesis de gran volumen definidas como mayores a 5
litros. Debido al costo econmico de la albmina intravenosa
se ha sugerido el empleo de la mitad de la dosis (4 g/kg por
litro removido) sin diferencias en la incidencia de disfuncin
circulatoria inducida por paracentesis a la semana del
procedimiento y en la morbimortalidad a 6 meses.26
Medidas generales
Cuando la LRA ocurre, los posibles factores precipitantes
deben ser identificados y tratados (descontinuar el uso de
nefrotxicos, prescribir el tratamiento apropiado para las
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Medidas preventivas
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Conclusiones
El SHR representa una minora de las causas de LRA en
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