EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPITAL FRANCISCO LUS JIMENEZ MARTINEZ

RUT. 800.227.877 - 1
E-mail: esecarepaasistencial@edatel.net.co

CAREPA ANTIOQUIA

SISTEMA INTEGRADO DE LA CALIDAD EN LA GESTION SICGMANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

Cdigo : AC M001

Versin : 01-2009

Fecha:

TABLA DE CONTENIDO
CAPITULO I MARCO LEGAL
CAPITULO II
1.
2.
2.1.
2.2.
3.
4.
5.
5 .1 .
5.2.
5 .3 .

MARCO CONCEPTUAL.

DEFINICION.
OBJETIVOS.
GENERALES.
ESPECIFICOS.
CARACTERISTICAS.
ALCANCE.
COMPONENTES.
IDENTIFICACIN DEL USUARIO.
REGISTROS ESPECFICOS.
ANEXOS.

CAPITULOCAPITULO III. PROCEDIMIENTOS DE LA HISTORIA CLINICA.

1. APERTURA E IDENTIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA
2. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA
3. INGRESO DE DOCUMENTOS AL ARCHIVO.
4. ALMACENAMIENTO O ARCHIVO DE LA HISTORIA CLINICA
4.1. CONDICIONES FSICAS DE CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA.
4.2. RETENCIN Y TIEMPO DE CONSERVACIN.
5. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA.
5.1. CONSULTA DE DOCUMENTOS.
5.2. PRSTAMO DE HISTORIA CLNICA.
5.3. ENTREGA DE DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLNICA
CAPITULO IV
CAPITULO V.
Elaborado por:
Juan Francisco Silva Diaz
Alma Rosa Arenas Cuesta

COMIT DE HISTORIAS CLINICAS.

ORDENAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA
Revisado por:
Margarita Saldarriaga

Aprobado por:
Carlos Julio Mazo O

Telefax. 8236548 - 8636951 - 8236944

Lnea Gratuita de Atencin al CLIENTE/USUARIO 01800400222
E-mail: esecarepaasistencial@edatel.net.co
Calle 70 N 68 -03 Barrio Papagayo

SISTEMA INTEGRADO DE LA CALIDAD EN LA GESTION SICGMANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

Cdigo : AC M001

Versin : 01-2009

Fecha:

MANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLNICA

CAPITULO I
MARCO LEGAL

Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de tica mdica.

Artculos Nos. 33, 34, 35. Regula archivos de las historias clnicas.

Ley 10 de 1990, art 8, corresponde al Ministerio de Salud formular las

polticas y dictar todas las normas cientfico-administrativas, de obligatorio
cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud.

Ley 100 de 1993, en su Artculo 173 numeral 2, faculta al Ministerio de

Salud para dictar las normas cientficas que regulan la calidad de los servicios, de
obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud,
los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social
en Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud.

Decreto 2174 de 1996, mediante el cual se organiz el Sistema Obligatorio

de Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el
numeral 4 del Artculo 5, estableci como uno de los objetivos del mismo,
estimular el desarrollo de un sistema de informacin sobre la calidad, que facilitara
la realizacin de las labores de auditoria, vigilancia y control y contribuyera a una
mayor informacin de los usuarios.

Resolucin 1995 de 1999, establece las normas para el manejo de la

historia clnica.

Que de conformidad con el Artculo 35 de la Ley 23 de 1981, corresponde

al Ministerio de Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de
la Historia Clnica en el Sistema Nacional de Salud.

Los contenidos mnimos de informacin de la atencin prestada al usuario,

que debe contener el registro especfico son los mismos contemplados en la
Resolucin 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y
los generalmente aceptados en la practica de las disciplinas del rea de la salud.

Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos,

expedido por el Archivo General de la Nacin .

Acuerdo 011 de 1996, por el cual se establecen criterios de conservacin y

organizacin de documentos.

Elaborado por:
Juan Francisco Silva Diaz
Alma Rosa Arenas Cuesta

Revisado por:
Margarita Saldarriaga

Aprobado por:
Carlos Julio Mazo O

SISTEMA INTEGRADO DE LA CALIDAD EN LA GESTION SICGMANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

Cdigo : AC M001

Versin : 01-2009

Fecha:

Acuerdo No. 049 de 2000, por el cual se desarrolla el artculo de

Conservacin de Documentos del Reglamento General de Archivos sobre
condiciones de edificios y locales destinados a archivos.

Acuerdo N 050 de 2000, por el cual se desarrolla del artculo 64 del ttulo
VII Conservacin de Documentos, del Reglamento General de Archivos sobre
Prevencin de deterioro de los documentos de archivo y situaciones de riesgo.

Acuerdo N 056 de 200 , por el cual se desarrolla el artculo 45, Requisitos

para la Consultadel capitulo V, ACCESO A LOS DOCUMENTOS DE ARCHIVO,
DEL REGLAMENTO GENERAL DE ARCHIVOS.

Acuerdo N 042 de 2002 , por el cual se establecen los criterios para la

organizacin de los archivos de gestin en las entidades pblicas y las privadas
que cumplen funciones pblicas, se regula el Inventario nico Documental y se
desarrollan los artculo 21, 22, 23 y 26 de la Ley General de Archivos 594 de 2000.

Resolucin 1715 de 2005, por el cual se modifica la Resolucin 1995 de

1999 art 13 y 15, en lo referente a los tiempos de retencin y conservacin de
registros clnicos.

Resolucin 0058 del 15 de enero de 2007, por la cual se deroga la

resolucin 1715 de 2005.

Elaborado por:
Juan Francisco Silva Diaz
Alma Rosa Arenas Cuesta

Revisado por:
Margarita Saldarriaga

Aprobado por:
Carlos Julio Mazo O

SISTEMA INTEGRADO DE LA CALIDAD EN LA GESTION SICGMANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

Cdigo : AC M001

Versin : 01-2009

Fecha:

CAPITULO II
MARCO CONCEPTUAL
1. DEFINICION
La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en
el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los
actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por
terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.
Desglosando y haciendo explcita sta definicin encontramos:
Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida privada o
ntima del paciente.
Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro de
todos las actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas.

Se encuentra sometido a reserva, ya que segn lo consagrado en el art 15 de la

Constitucin Poltica, existe el derecho que tienen todas las personas a su
intimidad personal y familiar, y a su buen nombre.
Condiciones de salud : Es el estado de salud del paciente que se registra en los
datos e informes acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural,
econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
Equipo de Salud. Son los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la
salud que realizan la atencin clnico asistencial directa del Usuario y los Auditores
Mdicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluacin de la
calidad del servicio brindado.
Terceros autorizados para conocer la historia clnica:

Las autoridades judiciales y de control, cuando la requieran como medio

probatorio para tomar decisiones en las investigaciones que adelantan en ejercicio
de sus funciones constitucionales y legales (Art 34, Ley 23/81).

La Superintendencia Nacional de Salud y las direcciones seccionales,

distritales y locales de salud, en cumplimiento de su funcin pblica de inspeccin,
vigilancia y control de la calidad de la atencin en salud (Art 34, Ley 23 / 81).

El equipo de salud, (Art 23, Decreto 3380/81 y Resolucin 1995/99).

Elaborado por:
Juan Francisco Silva Diaz
Alma Rosa Arenas Cuesta

Revisado por:
Margarita Saldarriaga

Aprobado por:
Carlos Julio Mazo O

SISTEMA INTEGRADO DE LA CALIDAD EN LA GESTION SICGMANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

Cdigo : AC M001

Versin : 01-2009

Fecha:

Los investigadores en ciencias de la salud, para consulta y apoyo de

trabajos mdicos , (Art 61, Ley 23/81 y Art 30 Decreto 3380/81).

Los tribunales de Etica Mdica (Ley 23/81).

El paciente y los familiares que l expresamente autorice, (Art 38, Ley

23/81).

2. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA.

2.1. GENERALES

Registrar datos e informacin de los procesos de la atencin en salud.

Servir de documento base para la investigacin en salud, para evaluar la

eficacia y eficiencia de los servicios prestados.
2.2. ESPECIFICOS.

Obtener informacin de los procesos clnicos y quirrgicos a los que haya

sido sometido el paciente.

Evaluar la calidad de los procesos de atencin en salud, de investigacin,

de docencia y de administracin institucional.

Servir de elemento fundamental de anlisis para los comits de historias

clnicas, de calidad y de auditoria mdica.

PROPOSITOS DE LA HISTORIA CLINICA

Mejorar la calidad en los servicios prestados.

Mejorar la productividad institucional.

Actuar dentro de un marco legal que garantice la proteccin institucional del

equipo de salud y del paciente.

3. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA.

Las caractersticas bsicas son:

Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de

los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud
en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un
Elaborado por:
Juan Francisco Silva Diaz
Alma Rosa Arenas Cuesta

Revisado por:
Margarita Saldarriaga

Aprobado por:
Carlos Julio Mazo O

SISTEMA INTEGRADO DE LA CALIDAD EN LA GESTION SICGMANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

Cdigo : AC M001

Versin : 01-2009

Fecha:

todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus

dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud

deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde
el punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera
cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de
salud brindados al usuario.

Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la

aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones
en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y
completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones
de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el

momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la

historia clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin
del servicio.
4. ALCANCE.
La historia clnica es un documento de obligatorio cumplimiento para todos los
prestadores de servicios de salud y dems personas naturales o jurdicas que se
relacionen con la atencin en salud y por tanto involucra a todo el personal que
intervenga en dicha atencin.
Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la
atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones,
conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas.

5. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA

5.1. IDENTIFICACIN DEL USUARIO.
Los contenidos mnimos para la identificacin del usuario corresponden a los
siguientes:

Datos personales de identificacin del usuario, apellidos y nombres

completos.

Estado civil.

N documento de identidad.
Elaborado por:
Juan Francisco Silva Diaz
Alma Rosa Arenas Cuesta

Revisado por:
Margarita Saldarriaga

Aprobado por:
Carlos Julio Mazo O

SISTEMA INTEGRADO DE LA CALIDAD EN LA GESTION SICGMANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

Cdigo : AC M001

usuario.

Versin : 01-2009

Fecha:

Fecha de nacimiento.
Edad.
Sexo.
Ocupacin.
Direccin.
Telfono del domicilio.
Lugar de residencia.
Nombre y telfono del acompaante.
Nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del
Aseguradora.
Tipo de vinculacin.

5.2. REGISTROS ESPECFICOS.

Registro especfico es el documento en el que se consignan los datos e informes
de un tipo determinado de atencin.
Listado de registros clnicos
El Hospital a travs de la Resolucin 0677 del 19 de diciembre de 2002 adopt los
formatos de registro de historias clnicas para la adecuada atencin del paciente,
con fines administrativos y asistenciales.
Adicional y dando cumplimiento a la Resolucin 3374/03 se diligencian los
Registros individuales de Prestacin de Servicios de Salud en el momento de la
prestacin de servicios de salud, brindando herramientas estadsticas,
epidemiolgicas y de facturacin.

5 .3 .

ANEXOS.

Los documentos anexos a la historia clnica que sirven como sustento legal,
tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los
procesos de atencin, tales contenidos en la historia son :

Consentimiento informado.
Bitcora de remisiones
Incapacidades
Autorizacin de Urgencias (Anexo 2 Resolucin 3047 de 2008)
Autorizacin de Continuidad de la Atencin, Atenciones electivas y
Autorizacin de Hospitalizacin y Procedimientos Especiales (Anexo 3 Resolucin
3047 de 2008)
Elaborado por:
Juan Francisco Silva Diaz
Alma Rosa Arenas Cuesta

Revisado por:
Margarita Saldarriaga

Aprobado por:
Carlos Julio Mazo O

SISTEMA INTEGRADO DE LA CALIDAD EN LA GESTION SICGMANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

Cdigo : AC M001

Versin : 01-2009

Fecha:

Declaracin de Retiro Voluntario.

Formato Referencia y Contrarreferencia.
Formato Recomendaciones de Egreso Hospitalario.
Formato Autorizacin para quien tenga acceso a la historia clnica.
Copia de Carne de Vacunacin

CAPITULO III.
PROCEDIMIENTOS DEL MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA
1. APERTURA E IDENTIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA.
La atencin por primera vez a un usuario debe cumplir con la realizacin del
procedimiento de apertura de historia clnica, que incluye la captura de informacin
de datos de identificacin contemplados anteriormente.
La identificacin de la historia clnica corresponde a:

Nmero de la cdula de ciudadana para los mayores de edad.

Nmero de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de

siete aos.

Nmero del registro civil para los menores de siete aos.

Nmero de pasaporte o cdula de extranjera para poblacin extranjera.

Nmero de cdula de ciudadana de la madre, o del padre en ausencia de

sta, seguido de un nmero consecutivo de acuerdo al nmero de orden del
menor en el grupo familiar, en el caso en que no exista documento de identidad de
los menores de edad.
La ESE Hospital Francisco Luis Jimnez Martnez maneja una historia clnica
nica institucional archivada en orden ascendente, la cual est ubicada en el
archivo clnico y clasificada de acuerdo a los tiempos de retencin. Se tiene
establecido un sistema que permite saber en todo momento en qu lugar de la
institucin se encuentra la historia clnica, a quien y en qu fecha ha sido
entregada.
2. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA
La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, con tinta negra, sin dejar espacios en blanco y
utilizar solamente las siglas adoptadas por acto administrativo en la institucin y
que sean reconocidas internacionalmente. En caso de equivocaciones se coloca
todo el prrafo equivocado entre parntesis seguido de la palabra error.
Elaborado por:
Juan Francisco Silva Diaz
Alma Rosa Arenas Cuesta

Revisado por:
Margarita Saldarriaga

Aprobado por:
Carlos Julio Mazo O

SISTEMA INTEGRADO DE LA CALIDAD EN LA GESTION SICGMANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

Cdigo : AC M001

Versin : 01-2009

Fecha:

Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza con el nombre
completo y firma del autor de la misma, as mismo en los registros en los cuales se
realiza procedimientos firma y/o huella del usuario o del acudiente para usuarios
heternomos. Las normas de diligenciamiento de historia clnica trascienden a los
registros clnicos y anexos a la historia. El diligenciamiento de la historia implica
que a todo paciente al cual se le efecte ingreso hospitalario, se le realice la
respectiva NOTA DE INGRESO.
3. INGRESO DE DOCUMENTOS AL ARCHIVO.
El ingreso de toda historia, registro clnico o documento anexo a la misma se
realizar a travs de una relacin de entrega.
El funcionario del archivo quien recibe, debe verificar contra relacin y fsico de
entrega de historia clnica, N historia, Nombre a quien pertenece la historia, N
Folios de la historia.
Se debe revisar la cantidad de folios que componen la historia clnica, la cual
debi ser numerada en forma consecutiva, por el responsable del diligenciamiento
de la misma, lo cual significa, que todo aquel que realiza la primera anotacin de
cada hoja , debe identificarla en forma correcta y clara, con los datos de
identificacin del paciente y N de historia clnica respectivo y as mismo , efectuar
el registro del nmero de folio respectivo en la parte inferior derecha de la misma,
por cada una de las pginas que contempla cada hoja.
Es de aclarar, que quien efecta la primera anotacin de cada hoja deber seguir
el consecutivo de numeracin de folios segn el tipo de registro.
Una vez se recibe la historia fsicamente, se debe proceder a ingresar a DGH
mdulo de prstamo de historias clnica y descargar historia en el sistema.
En caso de historias provenientes de consulta, se debe verificar contra Registros
Individuales de Prestacin de Servicios, mediante el cual fueron entregadas.
4. ALMACENAMIENTO O ARCHIVO DE LA HISTORIA CLINICA
La institucin dispone de un archivo nico de historias clnicas en las etapas de
archivo de gestin, central e histrico de la siguiente forma:
Archivo de Gestin: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los
Usuarios activos , y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco aos
siguientes a la ltima atencin.
Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clnicas de los Usuarios
que no han vuelto a usar los servicios de atencin en salud del prestador, en los
ltimos 5 aos y se conservar en el mismo hasta 20 aos despus de la ltima
atencin.
Elaborado por:
Juan Francisco Silva Diaz
Alma Rosa Arenas Cuesta

Revisado por:
Margarita Saldarriaga

Aprobado por:
Carlos Julio Mazo O

SISTEMA INTEGRADO DE LA CALIDAD EN LA GESTION SICGMANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

Cdigo : AC M001

Versin : 01-2009

Fecha:

Archivo Histrico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clnicas que por
su valor cientfico, histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
4.1. CONDICIONES FSICAS DE CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA.
El archivo de historias clnicas se conserva en condiciones locativas,
procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin. Las
condiciones de infraestructura que tiene el archivo del Hospital son:

Ubicacin:
Esta ubicado en terreno que ofrece estabilidad sin riesgos de inundacin.
Se encuentra lejos de industrias contaminantes o posible peligro por
atentados u objetivos blicos.

Aspectos Estructurales.
Se utiliza estantera de 2.20 mt de alto.
Los pisos, muros, techos y puertas estan construidos con material ignfugos
de alta resistencia mecnica y desgaste mnimo a la abrasin.
Las pinturas utilizadas tienen propiedades ignifugas y tener el tiempo de
secado necesario evitando el desprendimiento de sustancias nocivas para la
documentacin.

Capacidad de almacenamiento.
Los depsitos se dimensionarn teniendo en cuenta:
La manipulacin, transporte y seguridad de la documentacin, segn
manual de gestin documental.
El crecimiento documental de acuerdo con los parmetros archivsticos que
establezcan los procesos de retencin y valoracin documental.

4.2. RETENCIN Y TIEMPO DE CONSERVACIN.

La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados a
partir de la fecha de la ltima atencin. Mnimo cinco (5) aos en el archivo de
gestin del prestador de servicios de salud y mnimo quince (15) aos en el
archivo central.
Una vez transcurrido el trmino de conservacin, la historia clnica podr
destruirse, mediante levantamiento de acta que relacione las Historias clnicas
destruidas con la fecha de la ltima atencin. Dicha acta debe ser firmada por el
responsable del archivo de las historias clnicas y el revisor fiscal o contralor del
proceso. Dicho documento debe ser remitido a la Secretaria Distrital de Salud y a
la Superintendencia Nacional de Salud.
Elaborado por:
Juan Francisco Silva Diaz
Alma Rosa Arenas Cuesta

Revisado por:
Margarita Saldarriaga

Aprobado por:
Carlos Julio Mazo O

10

SISTEMA INTEGRADO DE LA CALIDAD EN LA GESTION SICGMANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

Cdigo : AC M001

Versin : 01-2009

Fecha:

5. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA.

La custodia de la historia clnica es responsabilidad del prestador de servicios de
salud que la gener en el curso de la atencin cumpliendo los procedimientos de
archivo.
El archivo de historias clnicas es un rea restringida, con acceso limitado al
personal de salud autorizado, conservando las historias clnicas en condiciones
que garantizan la integridad fsica y tcnica, sin adulteracin o alteracin de la
informacin.
El acceso a la historia clnica, se realiza en los trminos previstos en la Ley:
1.
El usuario.
2.
El Equipo de Salud.
3.
Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4.
Las dems personas determinadas en la ley.
5.1. Consulta de documentos.
La consulta de documentos en los archivos de gestin, por parte de otras
dependencias o de los ciudadanos, se realiza permitiendo el acceso a los
documentos cualquiera que sea su soporte.
El acceso a la consulta de documentos se efecta previa verificacin del
documento de identidad y el establecimiento de los fines de consulta.
Si el interesado es el dueo de la historia clnica y desea que se le expidan
copias o fotocopias, stas debern ser autorizadas por el jefe de la oficina o el
funcionario en quien se haya delegado esa facultad y slo se permitir cuando la
informacin no tenga carcter de reservado conforme a la Constitucin o a las
Leyes.

5.2. Prstamo de documentos para trmites internos.

En el evento que se requiera trasladar una historia clnica a otra dependencia en
calidad de prstamo, el rea solicitante diligenciar el Formato de Solicitud de
historias clnicas, radicando en el rea de recepcin del archivo y registrando firma
de recibido, fecha y hora.
Los eventos considerados en ste tem, corresponden a:
Contestacin de demandas, tutelas, requeridos
Subgerencia de Servicios de Salud o rea jurdica.
Elaborado por:
Juan Francisco Silva Diaz
Alma Rosa Arenas Cuesta

Revisado por:
Margarita Saldarriaga

por

la

Aprobado por:
Carlos Julio Mazo O

Gerencia,
11

SISTEMA INTEGRADO DE LA CALIDAD EN LA GESTION SICGMANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

Cdigo : AC M001

Versin : 01-2009

Fecha:

Contestacin de objeciones o glosas, requeridos por el rea de auditoria de

cuentas mdicas.
Proceso de atencin en el servicio de urgencias o de hospitalizacin.
La solicitud se tramitar al interior del archivo, se efecta el procedimiento de
alistamiento de historias clnicas.
En caso de solicitudes de una sola historia se debe entregar inmediatamente, si es
grupal a las 12 horas.
Se proceder a efectuar entrega de la solicitud, verificando identificacin completa
de la historia clnica, nmero total de folios, nombre y cargo de quien retira la
historia, fecha de prstamo y trmino perentorio para su devolucin mximo 48
horas.
Vencido el plazo, el responsable del archivo clnico deber hacer exigible su
devolucin inmediata y reportar al Jefe de la Oficina de Desarrollo institucional ,
para trmite de solicitud formal.
En caso de solicitud para atencin de pacientes hospitalizados o de urgencias, el
archivo efectuar el trmite de bsqueda y entregara la historia clnica en forma
inmediata.
Todo traslado de la historia clnica debe quedar registrado en el libro de prstamos
de historia clnica e ingresar nombre, servicio y fecha en que se realiz el
prstamo.
En el caso de devolucin de la historia clnica, se debe recibir en el rea de
recepcin del archivo verificando una a una las historias clnicas, sus folios y
proceder a hacer el descargue.
El plazo mximo de prstamo de historias clnicas es de seis (6) horas y si es
solicitada en caso de auditoria se prestar por un lapso de treinta y seis (48)
horas.
5.3. Entrega de documentos de la Historia Clnica
En los casos en que el usuario requiere copias de documentos de la historia
clnica, debe dirigirse al rea de recepcin del archivo y diligenciar el Formato de
solicitud de historia clnica.
El funcionario encargado debe verificar si la persona que solicita la historia tiene
acceso a ella, segn Resolucin 1995/1999, en caso contrario, informe y oriente
trmite que debe seguir el usuario para poder acceder a copia de historia clnica.

Solicite diligenciamiento en letra clara y legible e informe trmite de entrega de

copia de historia clnica a las 48 horas post solicitud en horario de 8 am a 5 pm en
el archivo clnico.
Elaborado por:
Juan Francisco Silva Diaz
Alma Rosa Arenas Cuesta

Revisado por:
Margarita Saldarriaga

Aprobado por:
Carlos Julio Mazo O

12

SISTEMA INTEGRADO DE LA CALIDAD EN LA GESTION SICGMANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

Cdigo : AC M001

Versin : 01-2009

Fecha:

El procedimiento de entrega de documentos debe efectuarse mediante verificacin

del documento de identidad de quien reclama la historia y la que figura en la
solicitud o que corresponda efectivamente al paciente, la revisin de la copia del
recibo de caja verificando que el N total de copias sea igual al N Folios y
entregar copia de la historia, registrando en libro de entrega de documentos N
Historia clnica, Nombre del paciente, Documento solicitado, Total de Folios y
solicita firma en letra legible y clara con fecha y hora de recibido.
Para solicitud de entidades legales o judiciales establecidas en la norma, se debe
requerir la carta de solicitud formal dirigida a la institucin especificando el motivo
del requerimiento y verificar la fecha de la misma. En caso de paciente
hospitalizado, se debe tramitar a travs de la jefe de enfermera del servicio,
previa verificacin de la solicitud del ente judicial.
En el caso de autorizacin a terceros para reclamar copia de la historia clnica, se
debe solicitar carta de autorizacin firmada por el paciente, copia del documento
de identidad del mismo y de quien reclama la historia.
Para pacientes menores de edad se les entregar nicamente a los padres y/o
responsables presentando los documentos que los acrediten.
En caso de que sea fallecido solamente se podr solicitar por medio de la
Superintendencia Nacional de Salud, juzgados, fiscalas y por asegurados
adjuntando pliza en donde el paciente firma el derecho que tiene la aseguradora
a ver la historia clnica. Si es persona natural deber acreditar el parentesco a
travs de una declaracin juramentada especificando el motivo de su solicitud y la
E.S.E. se reservar el derecho o no de su copia, dependiendo de los fines.

Elaborado por:
Juan Francisco Silva Diaz
Alma Rosa Arenas Cuesta

Revisado por:
Margarita Saldarriaga

Aprobado por:
Carlos Julio Mazo O

13

SISTEMA INTEGRADO DE LA CALIDAD EN LA GESTION SICGMANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

Cdigo : AC M001

Versin : 01-2009

Fecha:

CAPITULO IV
COMIT DE HISTORIAS CLINICAS
Defnase el comit de historias clnicas como el conjunto de personas que al
interior de una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar
por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y
adecuado manejo de la historia clnica.
Dicho comit debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante
asignacin de funciones a uno de los comits existentes en la Institucin.
El comit debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones,
se levantarn actas con copia a la direccin de la Institucin.
FUNCIONES DEL COMIT DE HISTORIAS CLINICAS.
a.
Promover en la Institucin la adopcin de las normas nacionales sobre
historia clnica y velar porque estas se cumplan.
b.
Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y
procedimientos de los registros clnicos del Prestador, incluida la historia clnica.
c.
Elevar a la Direccin y al Comit Tcnico-Cientfico, recomendaciones
sobre los formatos de los registros especficos y anexos que debe contener la
historia clnica, as como los mecanismos para mejorar los registros en ella
consignados.
d.
Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administracin y
funcionamiento del archivo de Historias Clnicas.

Elaborado por:
Juan Francisco Silva Diaz
Alma Rosa Arenas Cuesta

Revisado por:
Margarita Saldarriaga

Aprobado por:
Carlos Julio Mazo O

14

SISTEMA INTEGRADO DE LA CALIDAD EN LA GESTION SICGMANUAL DE MANEJO Y DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

Cdigo : AC M001

Versin : 01-2009

Fecha:

CAPITULO V
ORDENAMIENTO DE HISTORIAS CLINICAS
IDENTIFICACION

EPICRISIS
1

REGISTRO DE URGENCIAS

2
ORDENES MEDICAS

3
EVOLUCION

4
INTERCONSULTAS

5
REGISTROS DE LABORATORIOS Y EXAMENES PARACLINICOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

INFORME QUIRURGICO

6
INFORME DE ANESTESIA

HOJA DE ENFERMERIADEL PRE Y POS OPERATORIO

7
TRATAMIENTO

REGISTRO DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA PARA

8
FACTURACION
CONTROLES ESPCIALES DE ENFERMERIA Y TERAPIA

RESPIRATORIA
9
HOJAS DE TERAPIAS (FSICA - RESPIRATORIA ETC)

HOJAS DE ASESORIAS
10
REGITROS DE ENFERMERIA
HOJAS CLAP (RED PERINATAL)

HOJA DE REMISIN

HOJA DE TRABAJO SOCIAL

11
NOTA: PARA LAS PACIENTES GINECOOBSTETRICAS LA HISTORIA
CLNICA DEL RECIEN NACIDO DEBE IR A CONTINUACIN EN ESTE
ORDEN:
VALORACIN DEL RECIEN NACIDO Y EVOLUCION

HUELLAS

PARACLINICOS O REPORTES DE LABORATORIO CLINICO DEL

12
RECIEN NACIDO
REGISTROS DE ENFERMERIA DEL RECIEN NACIDO

REGISTRO DE NACIDOS VIVO

Elaborado por:
Juan Francisco Silva Diaz
Alma Rosa Arenas Cuesta

Revisado por:
Margarita Saldarriaga

Aprobado por:
Carlos Julio Mazo O

15