INPEC

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL DEPORTE, LA RECREACIN, LA ACTIVIDAD FS
DIRECCIN DE FOMENTO Y DE
GRUPO INTERNO DE ACTIVID
PROGRAMA NACIONAL DE HBITOS Y ESTIL
SISTEMA NACIONAL DE MONIT
FICHA DE INSCRIPCI
1. DATOS DE IDENTIFICA
NOMBRES:
APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
TIPO DE DOCUMENTO:
FECHA DE LA INSCRIPCIN:
DEPARTAMENTO:
TIPO DE OCUPACIN:
TIPO DE POBLACIN:
INDGENA
AFRO
RAIZAL
NOMBRE DEL MONITOR HEVS:
2. DATOS DE CONTACT
TELFONO
CELULAR:
TELFONO FIJO:
DIRECCIN DOMICILIARIA:
ACUDIENTE EN CASO DE SER
MENOR EDAD:
PERMITE QUE LE CONTA
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL DEPORTE, LA RECREACIN, LA ACTIVIDAD FS

DIRECCIN DE FOMENTO Y DE
GRUPO INTERNO DE ACTIVID
PROGRAMA NACIONAL DE HBITOS Y ESTIL
SISTEMA NACIONAL DE MON
FICHA DE INSCRIPCI
1. DATOS DE IDENTIFICA
NOMBRES:
APELLIDOS:
TIPO DE DOCUMENTO:
FECHA DE LA INSCRIPCIN:
DEPARTAMENTO:
TIPO DE OCUPACIN:
TIPO DE POBLACIN:
INDGENA
AFRO
RAIZAL
2. DATOS DE CONTACT
TELFONO
CELULAR:
TELFONO FIJO:
DIRECCIN DOMICILIARIA:
ACUDIENTE EN CASO DE SER
MENOR EDAD:
PERMITE QUE LE CONTA
LA ACTIVIDAD FSICA Y EL APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE-COLDEPORTES

E FOMENTO Y DESARROLLO
RNO DE ACTIVIDAD FSICA
HBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
IONAL DE MONITOREO SNM
A DE INSCRIPCIN
S DE IDENTIFICACIN.
SEXO:
CC
CE
CONTRI
SUB
NO AFI
DESM
LGBTI
DISC
EMBA
ZONA:
URBANA
RURAL
CP
CELULAR
EMAIL
DOMICILIO
FACEBOOK
TI
NMERO DE
DOCUMENTO:
MUNICIPIO:
TIPO DE AFILIACIN A SALUD:
DESPL
REINSER
NOMBRE DEL GRUPO REGULAR:
TOS DE CONTACTO.
CORREO ELECTRNICO:
E QUE LE CONTACTEMOS:
TELFONO
LA ACTIVIDAD FSICA Y EL APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE-COLDEPORTES

E FOMENTO Y DESARROLLO
RNO DE ACTIVIDAD FSICA
HBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
ACIONAL DE MONITOREO
A DE INSCRIPCIN
S DE IDENTIFICACIN.
SEXO:
CC
CE
TI
NUMERO DE
DOCUMENTO:
MUNICIPIO:
TIPO DE AFILIACIN A SALUD:
DESPL
REINSER
DESM
CONTRI
SUB
NO AFI
LGBTI
DISC
EMBA
URBANA
RURAL
CP
EMAIL
DOMICILIO
FACEBOOK
TOS DE CONTACTO.
CORREO ELECTRNICO:
E QUE LE CONTACTEMOS:
ZONA:
TELFONO
CELULAR
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL DEPORTE, LA RECREACIN, LA ACTIVIDAD FSI

DIRECCIN DE FOMENTO Y DES
GRUPO INTERNO DE ACTIVIDA
PROGRAMA NACIONAL DE HBITOS Y ESTILO
SISTEMA NACIONAL DE MONI
INSTRUCTIVO PARA LA FICHA DE I
La presente ficha tiene el propsito de recepcionar los datos generales de los usuarios de los Grupos Regulares atendidos po
diligenciarlo A MANO en letra legible, por el mismo monitor HEVS, para que la informacin consignada sea veraz y clara de ente
Si el usuario no tiene toda la informacin, ya sea por su edad o por memoria, no convierta este formato en una barrera para que
acabar el periodo mensual.
No se deben presentar tachones, enmendaduras o deterioro del documento.
NOMBRES:
APELLIDOS:
SEXO:
TIPO DE DOCUMENTO:
1. DATOS DE IDENTIFICAC
Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad, se escribe en LET
Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad. se escribe en LET
F: Femenino, M: Masculino. Marque con una (x) a lo que corresponda.
Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad. DA - MES - AO,
CC: Cdula de Ciudadana, CE: Cedula de Extranjera, TI: Tarjeta de Identidad
NMERO DE DOCUMENTO:
Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad.

Si es un nio sin identificacin poner el nmero de cdula materna seguida de
FECHA DE INSCRIPCIN:
DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO:
Corresponde a la fecha en la que el usuario se inscribe en el Grupo Regular. D

Departamento donde se desarrolla el Programa HEVS, se escribe en LETRA
Municipio donde se desarrolla el Programa HEVS, se escribe en LETRA MAY
TIPO DE OCUPACIN:
Registre la ocupacin del usuario: Empleado pblico, Carpintero, Profesor, la q

Si es menor de edad escriba: Menor de edad.
Si es ama de casa escriba: Ama de Casa.
Si es desempleado escrbalo como tal.
Se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
TIPO DE AFILIACIN:
CONTRI: Contributivo, SUB: Vinculado NO AFI: No Afiliado, marque con una (x
TIPO DE POBLACIN:
Marque todas las que correspondan de las siguientes categoras: INDGENA,

DESM: Desmovilizado, LGTBI: Lesbianas, Gay, Bisexuales, Transgeneristas, I
Si no marca alguna se asumir como Otros.
Marque con una (x) a lo que corresponda.
Nombre completo del monitor HEVS que atiende a ese usuario, se escribe en
Nombre del Grupo Regular al cual se integro el usuario, se escribe en LETRA
TELFONO CELULAR:
2. DATOS DE CONTACTO
Escriba los diez (10) dgitos del nmero al que corresponde la lnea de telefon
TELFONO FIJO:
Escriba el nmero de telfono ya sea el de domicilio o el del trabajo.
CORREO ELECTRNICO:
Escriba el correo electrnico diferenciando las extensiones, ejemplo: yahoo.co

informacin de inters al usuario este no rebote.
DIRECCIN DE DOMICILIO:
Escriba la direccin completa: calle, carrera, interior, apartamento, en ocasion

26 No. 33-25 EDIFICIO COOPER, TORRE 3, APARTAMENTO 801, se escribe
ZONA:
Corresponde a la zona donde vive el usuario: URBANA, RURAL, CP: Centro P
ACUDIENTE EN CASO DE SER MENOR DE

EDAD:
Registre el nombre del acudiente si es menor de edad (entre parntesis ponga
PERMITE QUE LE CONTACTEMOS:
Esta pregunta es para que el usuario permita que lo contactemos para darle in
autoriz el usuario.
EACIN, LA ACTIVIDAD FSICA Y EL APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE-COLDEPORTES

ECCIN DE FOMENTO Y DESARROLLO
UPO INTERNO DE ACTIVIDAD FSICA
ONAL DE HBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
STEMA NACIONAL DE MONITOREO
UCTIVO PARA LA FICHA DE INSCRIPCIN
Grupos Regulares atendidos por el Programa Nacional de Hbitos y Estilos de Vida Saludable en el Pas, para lo cual es necesario
nada sea veraz y clara de entender.

mato en una barrera para que el usuario acceda al Grupo Regular, deje pendiente la informacin y asegrese de diligenciarla antes de
1. DATOS DE IDENTIFICACIN.
e identidad, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
e identidad. se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
) a lo que corresponda.
e identidad. DA - MES - AO, ejemplo: 23-11-1978
anjera, TI: Tarjeta de Identidad, marque con una (x) a lo que corresponda.
e identidad.
de cdula materna seguida de guion y luego el consecutivo de nacimiento.
inscribe en el Grupo Regular. DA - MES - AO, ejemplo: 12-03-2015

HEVS, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
VS, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
blico, Carpintero, Profesor, la que manifieste el usuario.
DA.
No Afiliado, marque con una (x) a lo que corresponda.
ientes categoras: INDGENA, AFRO: Afrocolombiano, RAIZAL, DESPL: En situacin de desplazamiento, REINSER: Reinsertado,
Bisexuales, Transgeneristas, Intersexuales, DISCA: Discapacitado, EMBA Embarazada.
e a ese usuario, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
usuario, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
2. DATOS DE CONTACTO.
corresponde la lnea de telefona celular.
icilio o el del trabajo.
extensiones, ejemplo: yahoo.com, yahoo.es, yahoo.com.mx, hotmail.com, gmail.com, verifquelo para que en el momento de enviar
.
terior, apartamento, en ocasiones la direccin hace referencia a seas o sitios cercanos escriba esa informacin, ejemplo: CARRERA
PARTAMENTO 801, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
RBANA, RURAL, CP: Centro Poblado, Corregimiento, marque con una (x) a lo que corresponda.
e edad (entre parntesis ponga el parentesco -Madre-Padre-Abuelo-Hermano), se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
ue lo contactemos para darle informacin o buscarle en caso de inasistencia. Marque con una (X) sobre el modo de contacto que
Pas, para lo cual es necesario
grese de diligenciarla antes de
o, REINSER: Reinsertado,
e en el momento de enviar
rmacin, ejemplo: CARRERA
AYSCULA SOSTENIDA.
el modo de contacto que
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL DEPORTE, LA RECREACIN, LA ACTIVIDAD FSICA Y

DIRECCIN DE FOMENTO Y DESARRO
GRUPO INTERNO DE ACTIVIDAD FS
PROGRAMA NACIONAL DE HBITOS Y ESTILOS DE
SISTEMA NACIONAL DE MONITORE
FICHA DE EVALUACIN
1. DATOS BASE.
NOMBRES:
APELLIDOS:
TIPO DE
DOCUMENTO:
FECHA DE LA
EVALUACIN:
CC
DD
CE
MM
AAAA
NMERO DE DOCUMENTO:
DEPARTAMENTO:
2. ANTECEDENTES PERSONALES
1. En una semana tpica, cuntos das practica usted actividad fsica de intensidad moderada en su tiempo libre?
2. En uno de esos das en los que practica actividad fsica de intensidad moderada, cunto tiempo suele dedicar a es
3. En una semana tpica cuntas "porciones" de fruta consume en el da?.
4. En una semana tpica cuntas porciones de verduras consume en el da?.
5. Durante los ltimos 7 das, cuantos das hubo alguien en su casa que fum en su presencia?
6.Durante los ltimos 30 das, usted fum o prob un cigarrillo?
7.Usted le adiciona sal a la comida antes de probarla?.
8.Durante los ltimos 30 das cuando consumi bebidas alcohlicas, aproximadamente cuantos tragos bebi en prome
3. MORBILIDAD REPORTADA.
1. Dira que su estado de salud es:
Excelente
Muy bueno
2.Alguna vez le ha dicho un mdico, una enfermera u otro profesional de la salud que tiene presin arterial alta
(o hipertensin)?.
3.Alguna vez le ha dicho un medico u otro profesional de la salud que su nivel de glucosa o azcar en la sangre es alto?.
4.Su medico le ha informado que tiene alguna condicin mdica que pueda empeorarse con la actividad fsica?
5.Esta tomando medicamentos para controlar la presin arterial alta?
6.Esta tomando medicamentos para la diabetes o el azcar alta en la sangre?
7. Otra enfermedad?
Si
No
4. MEDICIONES DIRECTAS.
PESO:
En Kilogramos
TALLA:
En Metros
FIRMA DEL USUAR
CIN, LA ACTIVIDAD FSICA Y EL APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE-COLDEPORTES

IN DE FOMENTO Y DESARROLLO
O INTERNO DE ACTIVIDAD FSICA
AL DE HBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
EMA NACIONAL DE MONITOREO
FICHA DE EVALUACIN
1. DATOS BASE.
APELLIDOS:
MERO DE DOCUMENTO:
GRUPO REGULAR:
MUNICIPIO:
NTECEDENTES PERSONALES.
erada en su tiempo libre?
nto tiempo suele dedicar a esas actividades?.
ncia?
Si
No
Si
No
Regular
Malo
Si
No
uantos tragos bebi en promedio ?.
. MORBILIDAD REPORTADA.
Bueno
presin arterial alta
azcar en la sangre es alto?.
Si
No
n la actividad fsica?
Si
No
Si
No
Si
No
8.Si su respuesta es afirmativa mencione Cul?
. MEDICIONES DIRECTAS.
En Metros
FIRMA DEL USUARIO
PERMETRO DE CINTURA
En cm

INSTRUCTIVO PARA LA FICHA DE E
La presente ficha tiene el propsito de recepcionar los datos para realizar el anlisis de los antecedentes personales, morbilidad
Saludable HEVS en el pas, para lo cual es necesario diligenciarlo A MANO en letra legible, por el mismo monitor HEVS, para qu
La ficha se diligencia en la poblacin: Adulta Joven, Adulta y Persona Mayor nicamente.
1. DATOS BASE.
NOMBRES:
Se registra el dato de acuerdo al documento de identidad, se escribe en LETR
APELLIDOS:
Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad, se escribe en LET
TIPO DE DOCUMENTO:
CC: Cedula de Ciudadana, CE: Cedula de Extranjera, marque con una (x) a
NMERO DE DOCUMENTO:
Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad, escribirlo bien, en
FECHA DE EVALUACIN:
Corresponde a la fecha en la que se realiza el diligenciamiento de este format
DEPARTAMENTO:
Departamento donde se desarrolla el Programa HEVS, se escribe en LETRA
MUNICIPIO:
Municipio donde se desarrolla el Programa HEVS, se escribe en LETRA MAY
Nombre completo del monitor HEVS que atiende a ese usuario, se escribe en
Nombre del Grupo Regular al cual pertenece el usuario, se escribe en LETRA
PREGUNTA 1: RELACIONADA CON

ACTIVIDAD FSICA
2. ANTECEDENTES PERSON
En una semana tpica, cuntos das practica usted actividad fsica de in
Contextualice al usuario con lo siguiente:
Que se diferencie el tipo de actividad a las de: trabajo, transporte y tareas del
Explique que es:
Actividad fsica moderada: aquella que implica una ligera aceleracin de la
comunicacin verbal sin problemas.
Ejemplifique las actividades que corresponden a una intensidad mode
desplazamiento lento en bicicleta (<16km/h).
Escriba la respuesta del usuario en letras y numero, ejemplo: CINCO (5), se e

PREGUNTA 2: RELACIONADA CON

ACTIVIDAD FSICA
En uno de esos das en los que practica actividad fsica de intensidad mo

Contextualice al usuario con lo siguiente:
Que se diferencie el tipo de actividad a las del trabajo, transporte y tareas del
Explique que es:
Actividad fsica moderada: aquella que implica una ligera aceleracin de la r
comunicacin verbal sin problemas.

Ejemplifique las actividades que corresponden a una intensidad moderad
desplazamiento lento en bicicleta (<16km/h).

Escriba la respuesta del usuario en letras y numero, ejemplo: CUARENTA (40

En una semana tpica cuntas "porciones" de fruta consume en el da?.

Describa qu vamos a entender por fruta: es un fruto comestible obtenido
ensaladas o en zumo (jugo puro o mixto).
Explique que una semana tpica, la cual se toma como referencia desde el d
hasta ese lunes) y que de estos ltimos siete das se necesita saber en cunto
Explique que es una porcin. Luego de explicarlo, solicite que piense en un
que le mencione el encuestado.
Nota: Si la persona en la semana anterior al diligenciamiento del formato, s
espera que mantenga los hbitos saludables independientemente del contexto
Escriba la respuesta en letras y nmero, ejemplo: UNA (1), se escribe en LET
PREGUNTA 3: RELACIONADA CON EL

CONSUMO DE FRUTAS.
Tomado de: Diagnstico de la situacin de los HEVS con nfasis en activ

En una semana tpica cuntas porciones de verduras consume en el d

Previo a preguntar, debe describir qu vamos a considerar como verdura
significado a otras partes comestibles de las plantas, como hojas, tallos e inflo
Explique que una semana tpica, la cual se toma como referencia desde el d
hasta ese lunes) y que de estos ltimos siete das se necesita saber en cunto
Explique que es una porcin. Luego de explicarlo, solicite que piense en u
porciones.
Nota: Si la persona en la semana anterior al diligenciamiento del formato, s
espera que mantenga los hbitos saludables independientemente del contexto
Escriba la respuesta en letras y nmero, ejemplo: CERO (0), se escribe en LE

CONSUMO DE VERDURAS
Tomado de:
Diagnstico de la situacin de los HEVS con nfasis en actividad fsica In

Durante los ltimos 7 das, cuantos das hubo alguien en su casa que fu
Mencione algunos casos por ejemplo si fue algn familiar, un amigo o un cono
CONSUMO TABACO.

CONSUMO TABACO.
CONSUMO DE SAL.
da.
Escriba la respuesta del usuario en letras y numero, ejemplo: SEIS (6), se esc
No considere exposicin previa a estos siete das, por ejemplo, si la persona e
Durante los ltimos 30 das, usted fum o prob un cigarrillo?

Marque con una (X) SI o NO.
Usted le adiciona sal a la comida antes de probarla?.

Oriente al usuario diciendo que es la SAL extra a la que se le agrega en el pro
Marque con una (X) SI o NO.
Durante los ltimos 30 das cuando consumi bebidas alcohlicas, apro

Antes de hacer las preguntas, mencione que consideramos bebidas alcoh
licor o alcohol fuerte: aguardiente, ron, whisky, tequila, vodka, ginebra, brandy
un sitio, los ccteles envasados tales como el margarita, bebidas con vodka o
La botella estndar de cerveza normal incluir todas las variaciones alrededor
Insista en que nos d una aproximacin del nmero entero de tragos que se
botella de aguardiente, ron, etc.; ante esta situacin solicite que haga un esfue
en el volumen de una botella (750ml) entre el nmero de personas que cons
esto le dar 8 tragos (utilice enteros). Si fuera vino o champaa, la copa tpica
Escriba la respuesta en letras y nmero, ejemplo: CERO (0), LETRA MAYSC

CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHLICAS.

CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHLICAS.
Tomado de: Diagnstico de la situacin de los HEVS con nfasis en activ

3. MORBILIDAD REPORTA
PREGUNTA 1.
Dira que su estado de salud es:

Al realizar esta pregunta no sesgue la respuesta del usuario, que sea totalmen
usuario.
PREGUNTA 2.
Alguna vez le ha dicho un mdico, una enfermera u otro profesional de

(o hipertensin)?.
PREGUNTA 3.
Alguna vez le ha dicho un medico u otro profesional de la salud que su

PREGUNTA 4.
Su medico le ha informado que tiene alguna condicin mdica que pued

PREGUNTA 5.
Esta tomando medicamentos para controlar la presin arterial alta?

PREGUNTA 6.
Esta tomando medicamentos para la diabetes o el azcar alta en la sang

PREGUNTA 7.
Otra enfermedad?
Si la respuesta es afirmativa escriba la enfermedad que reporta el usuario en e
4. MEDICIONES DIRECTA

PESO:
Verificar que la bscula que se va a utilizar este calibrada para tener un dato c
Para tomar este dato tener en cuenta:
1. Pdale usuario que se descalce.
2. Solictele que solo tenga las prendas bsicas: ropa interior, camisa-camiseta
3. Solicite que vace sus bolsillos y se quite cualquier accesorio, incluyendo el
4. Pdale al participante que se monte encima de la bscula.
5. Pdale al participante que: No se mueva, mire hacia adelante, mantenga los
6. Observe el peso en la pantalla.
7. Registre el dato en kilogramos, ejemplo 70,8 kg..

Antes de medir verifique que el usuario se quite los zapatos, adicionalmente:

diademas, broches, colas de caballo, medias colas, etc., que pudieran falsear
Verifique que la pared o zona que se va a utilizar sea plana, en la unin entre
dato veraz (en el caso que pegue el metro a la pared o zona de medida).
En el momento de realizar la muestra, se debe asegurar que las plantas de lo
que los talones y pantorrillas estn pegados a la pared.
Verifique que el usuario mire al frente, que su lnea de visin sea paralela al pi
Tome la medida del usuario con una escuadra de acuerdo a la imagen anexa.
Escriba el dato en metros, ejemplo: 1,82 metros.
TALLA:
Tomado de:
Diagnstico de la situacin de los HEVS con nfasis en actividad fsica
Instructivo para la toma de mediciones Coldeportes INS Funcobes - T

PERMETRO DE CINTURA:
FIRMA DEL USUARIO
Es el valor de la circunferencia de la cintura tomada en el punto medio entre e

siguientes recomendaciones:
1. Solicite a la persona que exponga su abdomen y baje ligeramente su panta
sacndose las mangas de la ropa. Si la persona se siente cmoda, y hay un e
2. Pdale al usuario que est de pie con los pies juntos, coloque los brazos a c
3. Colquese a un lado del usuario, establezca la lnea axilar media, proyectan
4. Localice el punto inferior de la ltima costilla y la cresta ilaca (parte ms alta
5. Con una cinta mtrica, encuentre el punto medio entre esas dos marcas y m
6. Coloque la cinta sobre el punto indicado en la etapa anterior y rodee con la
7. Verifique que la cinta se encuentra en posicin horizontal alrededor de todo
8. Solicite a la persona que tome aire y lentamente lo suelte. Mientras va espir
9. Mida el permetro abdominal y lea la medicin.
10. Registre el dato en centmetros, ejemplo 87.
Se ha de realizar a puo y letra del usuario, en caso que la persona manifieste
REACIN, LA ACTIVIDAD FSICA Y EL APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE-COLDEPORTES

ISTEMA NACIONAL DE MONITOREO
UCTIVO PARA LA FICHA DE EVALUACIN
edentes personales, morbilidad reportada y mediciones directas de los usuarios, por el Programa Nacional de Hbitos y Estilos de Vida
mismo monitor HEVS, para que la informacin consignada sea veraz y clara de entender.
1. DATOS BASE.
identidad, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
de identidad, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
anjera, marque con una (x) a lo que corresponda.
de identidad, escribirlo bien, en lo posible tomando el dato del documento original, si presenta alguna duda el usuario.
diligenciamiento de este formato, se escribe de la siguiente manera: DA-MES-AO, ejemplo: 31-03-2015.

HEVS, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
VS, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
e a ese usuario, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.

usuario, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
2. ANTECEDENTES PERSONALES.
a usted actividad fsica de intensidad moderada en su tiempo libre?
rabajo, transporte y tareas del hogar, SOLO LAS REALIZADAS EN SU TIEMPO LIBRE.
ca una ligera aceleracin de la respiracin y una percepcin leve del latido cardiaco. En este tipo de actividad la persona mantiene la
nden a una intensidad moderada: Ejemplos: Trotar, entrenamiento con carga de peso, bailar, caminar a paso rpido (5,5km/h),
mero, ejemplo: CINCO (5), se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.

vidad fsica de intensidad moderada, cunto tiempo suele dedicar a esas actividades?.
rabajo, transporte y tareas del hogar, SOLO LAS REALIZADAS EN SU TIEMPO LIBRE.
a una ligera aceleracin de la respiracin y una percepcin leve del latido cardiaco. En este tipo de actividad la persona mantiene la
en a una intensidad moderada: Ejemplos: Trotar, entrenamiento con carga de peso, bailar, caminar a paso rpido (5,5km/h),
mero, ejemplo: CUARENTA (40), se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.

de fruta consume en el da?.

s un fruto comestible obtenido de plantas cultivadas o silvestres consumido por su sabor dulce o acidulado, ya sea completo, tajado, en
ma como referencia desde el da anterior, contando haca atrs siete das (si el da anterior fue lunes, del martes de la semana pasada
as se necesita saber en cuntos das consumi frutas.
carlo, solicite que piense en uno de los ltimos siete das y en cuntas porciones de frutas comi, trate de calcular a partir de las frutas
diligenciamiento del formato, su actividad fue diferente a lo cotidiano (turismo, enfermo, etc.), se pregunta por esa semana, pues se
dependientemente del contexto dnde est.
o: UNA (1), se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
os HEVS con nfasis en actividad fsica, Instructivo para la toma de mediciones, Coldeportes INS Funcobes - Tephinet

de verduras consume en el da?.

s a considerar como verduras: son hortalizas cuyo color predominante es el verde. Sin embargo el uso popular suele extender su
antas, como hojas, tallos e inflorescencias.
ma como referencia desde el da anterior, contando haca atrs siete das (si el da anterior fue lunes, del martes de la semana pasada
as se necesita saber en cuntos das consumi verduras.
carlo, solicite que piense en uno da de los ltimos siete das, y en cuntas porciones de verduras comi. Calcule cuntas fueron las
diligenciamiento del formato, su actividad fue diferente a lo cotidiano (turismo, enfermo, etc.), se pregunta por esa semana, pues se
dependientemente del contexto dnde est.
o: CERO (0), se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
nfasis en actividad fsica Instructivo para la toma de mediciones Coldeportes INS Funcobes - Tephinet

ubo alguien en su casa que fum en su presencia?

n familiar, un amigo o un conocido, sin importar la cantidad de cigarrillos o productos de tabaco. El da se refiere a un momento del
mero, ejemplo: SEIS (6), se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA, escriba CERO (0) en caso que la respuesta sea ningn da.
as, por ejemplo, si la persona estuvo dos semana o ms conviviendo con un fumador activo.
prob un cigarrillo?
probarla?.
a la que se le agrega en el proceso de coccin o preparacin en la cocina, de igual manera de las comidas fuertes en el da.
mi bebidas alcohlicas, aproximadamente cuntos tragos bebi en promedio ?.

consideramos bebidas alcohlicas: La cerveza de cualquier tipo, el vino o el champaa, las bebidas embotelladas conocidas como
tequila, vodka, ginebra, brandy o coac, Estn incluidos los licores denominados light o bajos en azcar: Los ccteles preparados en
margarita, bebidas con vodka o brandy, el guarapo o la chicha.
odas las variaciones alrededor de 50ml, y ser homologable a un vaso de chicha o guarapo.
mero entero de tragos que se tom en promedio, las veces que tom. Puede suceder que el participante le responda en trminos de
acin solicite que haga un esfuerzo por establecer el nmero de tragos. En ltima instancia, si la persona no lo puede establecer, divida
nmero de personas que consumieron la bebida, por ejemplo, entre tres (250ml); luego, divida entre la copa tpica que es de 30ml y
ino o champaa, la copa tpica es de 60ml.
o: CERO (0), LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.

os HEVS con nfasis en actividad fsica, Instructivo para la toma de mediciones, Coldeportes INS Funcobes - Tephinet

3. MORBILIDAD REPORTADA.
a del usuario, que sea totalmente autnoma y de acuerdo a su percepcin del estado de salud, marque con una (X), la respuesta del
ermera u otro profesional de la salud que tiene presin arterial alta
a del usuario, que sea totalmente autnoma y de acuerdo a su conocimiento, marque con una (X), la respuesta del usuario.
ofesional de la salud que su nivel de glucosa o azcar en la sangre es alto?.

a condicin mdica que pueda empeorarse con la actividad fsica?

r la presin arterial alta?

tes o el azcar alta en la sangre?

dad que reporta el usuario en el espacio destinado para dicha informacin, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.
4. MEDICIONES DIRECTAS.

calibrada para tener un dato confiable, tenga a la mano una silla para mayor comodidad del usuario.
: ropa interior, camisa-camiseta, pantaln y medias.

lquier accesorio, incluyendo el cinturn, estos elementos los puede dejar en la silla adyacente al punto de toma de muestra.
e la bscula.
e hacia adelante, mantenga los brazos a cada lado de su cuerpo, espere hasta que se le pida bajarse.
kg..

e los zapatos, adicionalmente: la gorras, el sombrero o dems accesorios para la cabeza, y en el caso de las mujeres, que no traigan
olas, etc., que pudieran falsear la estatura.
ar sea plana, en la unin entre el piso y la pared que no tenga "guarda escoba", que el metro a usarse de acuerdo a su ubicacin de un
pared o zona de medida).
asegurar que las plantas de los pies del usuario descansen totalmente en el piso, que las rodillas estn completamente extendidas y
a pared.
nea de visin sea paralela al piso.
de acuerdo a la imagen anexa.
s.
nfasis en actividad fsica

eportes INS Funcobes - Tephinet

mada en el punto medio entre el borde inferior de la reja costal y el segmento ms alto de la cresta ilaca, tenga en cuenta las
en y baje ligeramente su pantaln. En el caso que tenga la blusa o camiseta apretada, indique que es mejor hacer la medicin
a se siente cmoda, y hay un espacio cerrado sin vista al exterior, solictele que se quite la blusa o camiseta.
s juntos, coloque los brazos a cada lado de su cuerpo con la palma de la mano hacia el interior.
la lnea axilar media, proyectando el hueco de la axila sobre la cresta iliaca.
y la cresta ilaca (parte ms alta del hueso de la cadera). Ponga unas marcas con bolgrafo fino en estos dos puntos.
edio entre esas dos marcas y mrquelo con el bolgrafo fino.
a etapa anterior y rodee con la cinta mtrica al participante, asegurando que sus dedos no queden por debajo de la cinta.
n horizontal alrededor de todo el cuerpo del participante.
nte lo suelte. Mientras va espirando ajuste suavemente la cinta mtrica.
n.
.
caso que la persona manifieste que no tiene firma, poner la huella digital del dedo ndice derecho con el nombre de la persona.
nal de Hbitos y Estilos de Vida
da el usuario.
15.
ctividad la persona mantiene la
minar a paso rpido (5,5km/h),
vidad la persona mantiene la
paso rpido (5,5km/h),
do, ya sea completo, tajado, en
el martes de la semana pasada
de calcular a partir de las frutas
unta por esa semana, pues se
S Funcobes - Tephinet
uso popular suele extender su
el martes de la semana pasada
mi. Calcule cuntas fueron las
unta por esa semana, pues se
s - Tephinet
se refiere a un momento del
ue la respuesta sea ningn da.
das fuertes en el da.
embotelladas conocidas como

ar: Los ccteles preparados en
nte le responda en trminos de

a no lo puede establecer, divida
a copa tpica que es de 30ml y
S Funcobes - Tephinet
con una (X), la respuesta del
spuesta del usuario.
SCULA SOSTENIDA.
de toma de muestra.
de las mujeres, que no traigan
e acuerdo a su ubicacin de un
n completamente extendidas y
tenga en cuenta las
ejor hacer la medicin

seta.
s dos puntos.
ebajo de la cinta.
nombre de la persona.
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL DEPORTE, LA RECREA

DIRECC
GRUP
PROGRAMA NACIONA
SIST
FIC
JONNATAN ALEXANDER ALBA JIMENEZ
DEPARTAMENTO:
BOYAC
MUNICIPIO:
No
APELLIDOS
NOMBRES
NMERO DE DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
ZAPATA MORENO
WILSON
79162428
RODRIGUEZ
JUAN CAMILO
1031133912
VARGAZ
RUBEN
79547069
LINARES
ORLANDO
1014259695
CARDENAS
WILSON
86008910
CASTAEDA
JHONATAN
1023556675
TRIVIO
AMAURI
1069154119
YURI ROJAS
CARLOS
79325962
TAPIAS
ALFONSO
1049620946
10
VARGAS GARZON
JHONATAN
80811968
11
ROJAS GARCIA
DONALDO
85448493
12
ROMERO
JAVIER ALEXANDER
1124998851
13
ROMERO
MARCOS ANTONIO
1049791062
14
BONILLA
JEISON ALEXANDER
1015424167
15
RESTREPO CORONADO
JEISON
1022371604
16
TRIANA
JOSE EDWIN
1012348055
17
ZAMUDIO
JESID
1015442258
OBSERVACIONES O NOVEDADES:

DIRECC
GRUP
PROGRAMA NACIONA
SIST
FIC
JONNATAN ALEXANDER ALBA JIMENEZ
DEPARTAMENTO:
BOYAC
MUNICIPIO:
No
APELLIDOS
NOMBRES
IDENTIDAD
18
ZAMBRANO
MANUEL
4132284
19
BURGOS
CRISTIAN
1047445856
20
COBA
TITO
80374895
21
ROJAS
MARLON
93375657
22
DAZA MONTENEGRO
NESTOR
19371734
23
BALLEJO
JOSE VICTOR
1057690220
24
CAMACHO
JUAN PABLO
1048850540
25
BULLA
CAMILO
80205543
26
CARDONA
MAURICIO
18512692
27
PIRAMANRRIQUE
FABER ORLANDO
1052790123
28
ARENAS
OSCAR
1052000175
29
CAMACHO
GONZALO
74352837
30
ROJAS
ENRIQUE
7332786
31
FRANCO
OSCAR
10002541042
32
GUTIERREZ SEGURA
CHRISTIAN CAMILO
80173770
33
VELAZQUES
JOSE ZAMIR
80171701
34
VILLAMIZAR
JOHN
1057412781
35
TORRES
MARCOS YESID
80060692

DIRECC
GRUP
PROGRAMA NACIONA
SIST
FIC
DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO:
No
36
37
38
39
40
41
42
43
APELLIDOS
NOMBRES
IDENTIDAD
44
45
46
47
48
49
50
51
52

DIRECC
GRUP
PROGRAMA NACIONA
SIST
FIC
DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO:
No
53
54
55
56
57
58
59
60
APELLIDOS
NOMBRES
IDENTIDAD
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
DEPORTE, LA RECREACIN, LA ACTIVIDAD FSICA Y EL APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE-COLDEPORTES

DIRECCIN DE FOMENTO Y DESARROLLO
GRUPO INTERNO DE ACTIVIDAD FSICA
PROGRAMA NACIONAL DE HBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLE
SISTEMA NACIONAL DE MONITOREO
FICHA DE SEGUIMIENTO PGINA 1
SEMANAS E
L GRUPO REGULAR:
INPEC
DESDE LA SEM
EPIDEMIOLGICA:
GUATEQUE
DE DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
79162428
1031133912
79547069
1014259695
86008910
1023556675
1069154119
79325962
SEM EP:
1
2
SEM EP:
1
2
SEM EP:
1
2
COMUNA:
SEM EP:
1
2
SEM EP:
1
2
1049620946
80811968
85448493
1124998851
1049791062
1015424167
1022371604
1012348055
1015442258

SEMANAS E
L GRUPO REGULAR:
INPEC
DESDE LA SEM
EPIDEMIOLGICA:
GUATEQUE
DE DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
4132284
1047445856
80374895
93375657
19371734
1057690220
1048850540
80205543
SEM EP:
1
2
SEM EP:
1
2
SEM EP:
1
2
COMUNA:
SEM EP:
1
2
SEM EP:
1
2
18512692
1052790123
1052000175
74352837
7332786
10002541042
80173770
80171701
1057412781
80060692

SEMANAS E
L GRUPO REGULAR:
DE DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DESDE LA SEM
EPIDEMIOLGICA:
COMUNA:
SEM EP:
1
2
SEM EP:
1
2
SEM EP:
1
2
SEM EP:
1
2
SEM EP:
1
2

SEMANAS E
L GRUPO REGULAR:
DE DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DESDE LA SEM
EPIDEMIOLGICA:
COMUNA:
SEM EP:
1
2
SEM EP:
1
2
SEM EP:
1
2
SEM EP:
1
2
SEM EP:
1
2
SEMANAS EPIDEMIOLGICAS
HASTA LA SEM
EPIDEMIOLGICA:
TOTAL SESIONES
HASTA LA SEM
EPIDEMIOLGICA:
TOTAL SESIONES
HASTA LA SEM
EPIDEMIOLGICA:
TOTAL SESIONES
HASTA LA SEM
EPIDEMIOLGICA:
TOTAL SESIONES

INSTRUCTIVO PARA LA FICHA DE S
La presente ficha tiene el propsito de realizar el seguimiento de asistencia y de realizacin de actividad fsica de los usuarios in
la capacidad de realizar el seguimiento a setenta (70) personas, use las necesarias de acuerdo a la poblacin que atiende en sus
Este formato se ha de diligenciar de la siguiente manera:
DATOS DILIGENCIADOS A LETRA IMPRENTA (IMP

Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad (MAYSCULA SOS
Se consigna el dato de acuerdo al registro en el Sistema Nacional de Monitore
DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO:
APELLIDOS:
NOMBRES:
NMERO DE DOCUMENTO:
Se consigna el dato de acuerdo al Calendario Epidemiolgico Colombia 2015,

Se consigna el nombre del departamento donde se desarrolla en programa HE
Se consigna el nombre del municipio donde se desarrolla en programa HEVS
Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad.
SEM EP:
Es la sigla para: Semana Epidemiolgica (lapsos entre la semana comprendid

la celda siguiente se pone el nmero de la semana epidemiolgica, de acuerd
relacionadas en cada pagina de seguimiento, para efectos de identificar la SEM
DATOS DILIGENCIADOS A MANO POR E

Las celdas que estn en blanco excepto de las que estn seguidas de la "SEM
tachones, la sumatoria de sesiones ha de ser igual al reportado en el SNM.
CELDAS DE REGISTRO DE SEGUIMIENTO A
USUARIOS:
EACIN, LA ACTIVIDAD FSICA Y EL APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE-COLDEPORTES

STEMA NACIONAL DE MONITOREO
UCTIVO PARA LA FICHA DE SEGUIMIENTO
ctividad fsica de los usuarios inscritos en cada Grupo Regular, de igual manera se presentan cuatro (4) hojas, que en conjunto suman
a poblacin que atiende en sus Grupos Regulares.
OS A LETRA IMPRENTA (IMPRESO EN COMPUTADOR).

e identidad (MAYSCULA SOSTENIDA).
Sistema Nacional de Monitoreo (MAYSCULA SOSTENIDA), de acuerdo a como aparece en el Sistema Nacional de Monitoreo.
pidemiolgico Colombia 2015, se relacionan las 5 semanas epidemiolgicas

e se desarrolla en programa HEVS, (Lista de Despliegue).
desarrolla en programa HEVS (MAYSCULA SOSTENIDA).
e identidad.
s entre la semana comprendido entre el da domingo y sbado, de acuerdo a la clasificacin de la OPS) y en el espacio en blanco de
ana epidemiolgica, de acuerdo al calendario epidemiolgico 2015, estas se llenan en orden ascendente en las cinco (5) semanas
ara efectos de identificar la SEM EP, puede abrir la pestaa siguiente all encontrar el calendario epidemiolgico 2015.
GENCIADOS A MANO POR EL MONITOR HEVS

que estn seguidas de la "SEM EP", se diligencia a mano por el monitor HEVS a esfero de tinta color negra, sin enmendaduras o
ual al reportado en el SNM.
hojas, que en conjunto suman
ma Nacional de Monitoreo.
) y en el espacio en blanco de
e en las cinco (5) semanas
miolgico 2015.
egra, sin enmendaduras o

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DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL DEPORTE, LA RECREACIN, LA ACTIVIDAD FS

NOMBRE DEL MONITOR HEVS:

PERMITE QUE LE CONTA

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL DEPORTE, LA RECREACIN, LA ACTIVIDAD FS

NOMBRE DEL MONITOR HEVS:

PERMITE QUE LE CONTA

LA ACTIVIDAD FSICA Y EL APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE-COLDEPORTES

TIPO DE AFILIACIN A SALUD:

NOMBRE DEL GRUPO REGULAR:

LA ACTIVIDAD FSICA Y EL APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE-COLDEPORTES

TIPO DE AFILIACIN A SALUD:

NOMBRE DEL GRUPO REGULAR:

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL DEPORTE, LA RECREACIN, LA ACTIVIDAD FSI

Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad.

Corresponde a la fecha en la que el usuario se inscribe en el Grupo Regular. D

Registre la ocupacin del usuario: Empleado pblico, Carpintero, Profesor, la q

CONTRI: Contributivo, SUB: Vinculado NO AFI: No Afiliado, marque con una (x

Marque todas las que correspondan de las siguientes categoras: INDGENA,

NOMBRE DEL MONITOR HEVS:

NOMBRE DEL GRUPO REGULAR:

Nombre del Grupo Regular al cual se integro el usuario, se escribe en LETRA

Escriba el nmero de telfono ya sea el de domicilio o el del trabajo.

Escriba el correo electrnico diferenciando las extensiones, ejemplo: yahoo.co

Escriba la direccin completa: calle, carrera, interior, apartamento, en ocasion

Corresponde a la zona donde vive el usuario: URBANA, RURAL, CP: Centro P

ACUDIENTE EN CASO DE SER MENOR DE

Registre el nombre del acudiente si es menor de edad (entre parntesis ponga

PERMITE QUE LE CONTACTEMOS:

EACIN, LA ACTIVIDAD FSICA Y EL APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE-COLDEPORTES

nada sea veraz y clara de entender.

inscribe en el Grupo Regular. DA - MES - AO, ejemplo: 12-03-2015

blico, Carpintero, Profesor, la que manifieste el usuario.

e a ese usuario, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.

usuario, se escribe en LETRA MAYSCULA SOSTENIDA.

icilio o el del trabajo.

Pas, para lo cual es necesario

grese de diligenciarla antes de

rmacin, ejemplo: CARRERA

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL DEPORTE, LA RECREACIN, LA ACTIVIDAD FSICA Y

NOMBRE DEL MONITOR HEVS:

1. Dira que su estado de salud es:

FIRMA DEL USUAR

CIN, LA ACTIVIDAD FSICA Y EL APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE-COLDEPORTES

erada en su tiempo libre?

nto tiempo suele dedicar a esas actividades?.

uantos tragos bebi en promedio ?.

azcar en la sangre es alto?.

8.Si su respuesta es afirmativa mencione Cul?

FIRMA DEL USUARIO

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL DEPORTE, LA RECREACIN, LA ACTIVIDAD FSI

Se registra el dato de acuerdo al documento de identidad, se escribe en LETR

Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad, se escribe en LET

Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad, escribirlo bien, en

Corresponde a la fecha en la que se realiza el diligenciamiento de este format

Departamento donde se desarrolla el Programa HEVS, se escribe en LETRA

Municipio donde se desarrolla el Programa HEVS, se escribe en LETRA MAY

NOMBRE DEL MONITOR HEVS:

NOMBRE DEL GRUPO REGULAR:

Nombre del Grupo Regular al cual pertenece el usuario, se escribe en LETRA

PREGUNTA 1: RELACIONADA CON

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DEL DEPORTE, LA RECREACIN, LA ACTIVIDAD FSI

PREGUNTA 2: RELACIONADA CON

En uno de esos das en los que practica actividad fsica de intensidad mo

comunicacin verbal sin problemas.