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Reglamento del
Pago de Primas de
Plizas de Seguro,
Resolucin SBS
N 3198-2013
Normas
complementarias
aplicables a los
Seguros de Salud,
Resolucin SBS
N 3203-2013
Reglamento
para la Gestin y
Pago de Siniestros,
Resolucin SBS
N 3202-2013
1
6
3
4
Reglamento para
el Uso de Plizas de
Seguros Electrnicos,
Resolucin SBS
N 3201-2013
Reglamento
de Transparencia
de Informacin y
Contratacin de
Seguros, Resolucin
SBS N 3199-2013
Modificaciones
del Reglamento
de Plizas de Caucin,
Resolucin SBS
N 3200-2013
Establece la
formacin de un
Sistema de
Atencin al
Usuario mas
eficiente que
permitir brindar
un servicio de
calidad
1. REGLAMENTO DE TRANSPARENCIA DE
Principio de Transparencia
Las Compaas de Seguros realizan sus actividades aplicando las normas y
procedimientos establecidos en la normativa vigente, adems se rigen por los
principios de la Ley de Contrato de Seguros y sus reglamentos, entre los cuales
destaca el Reglamento de Transparencia de informacin y contratacin de seguros,
segn Resolucin SBS N 3199-2013.
Proporcionar a los usuarios informacin clara, suficiente, concreta y oportuna, que
les permita conocer los costos, derechos y obligaciones que involucra la celebracin
de un contrato de seguro, as como aquellos aspectos relevantes relacionados
principalmente a los beneficios, riesgos y condiciones del seguro.
Principio de Transparencia
Transparencia
Acceso a la
Informacin
Decisin
Informada
1. Pagina Web
Informacin
Previa a la
Contratacin
2. Folletos cualitativos
3. Folletos cuantitativos
2. Folletos
Cuando se utilice folletos informativos para la difusin debern contener informacin
actualizada con las caractersticas de producto y/o servicio.
Folleto Cualitativo: Cuando los folletos solo tengan como finalidad difundir las
caractersticas propias de los productos de seguro ofrecidos:
Tarifarios y Cotizadores
El
tarifario y/o
informacin:
cotizador contiene
la
siguiente
DOCUMENTACIN CONTRACTUAL
MAPFRE deber redactar las condiciones contractuales correspondientes a los
productos y servicios que ofrece a los usuarios en un lenguaje sencillo y claro que
permita una adecuada comprensin por parte de estos de sus obligaciones y
derechos.
1.Solicitud de Seguro e informacin
adicional proporcionada por el
contratante y/o asegurado
Documentacin
Contractual
2. Plizas y Certificado
3. Resumen
1. Solicitud de Seguro
La solicitud debe permitir la adecuada declaracin del riesgo para cada tipo de
pliza, con la finalidad de evitar que falte informacin relevante o se presenten
declaraciones inexactas. Esto no perjudica la informacin adicional o inspecciones
que pueda requerir la empresa para la evaluacin del riesgo.
La solicitud ser proporcionada a MAPFRE, permitiendo la identificacin del
contratante, asegurado y beneficiarios, segn corresponda, e indicando que la
aseguradora (MAPFRE) cuenta con 15 das para pronunciarse sobre el pedido de
emisin del seguro.
La aceptacin de la solicitud supone la conformidad de las declaraciones
efectuadas, en tanto el contratante o asegurado hubieran proporcionado
informacin veraz.
2. Pliza y Certificado
Plizas y Certificados
Las plizas deben contener la informacin establecida por los artculos 26 y 28 de la
Ley del Contrato de Seguros, entre otros:
1. Identificacin de la aseguradora, coaseguradores, contratante, asegurado y
beneficiarios.
2. Fecha de emisin y plazo de vigencia material.
3. Nmero del registro del corredor de seguros y la comisin que ste percibir, as como
comisiones de la venta a travs de bancaseguros, comercializadores y otros; as como la
forma en que se determinarn sus premios o bonificaciones.
4. Derecho de arrepentimiento.
5. Mecanismos de solucin de controversias.
6. Persona, bien o prestacin asegurada.
7. Riesgos cubiertos y exclusiones. Alcance de la cobertura y criterios su actualizacin.
8. El importe de la prima, los recargos e impuestos, vencimiento, forma de pago y, criterios y
procedimientos para la actualizacin de las primas, as como una estimacin de la evolucin
del importe de estas.
9. En caso de haber fraccionamiento de la prima, o un cronograma de cuotas de esta que
incluya intereses, la indicacin de la Tasa de costo efectivo anual (TCEA).
10. Relacin de documentos e informacin que se requiere para proceder al proceso de
liquidacin del siniestro. (CG)
11. Derecho de renovacin o prrroga unilateral del contrato, en caso corresponda. (CG)
3
5
3. Resumen
Informacin general
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Modelo de Resumen
Modelo de Resumen
5
6
Modelo de Resumen
Resumen
Nuestros Productos
Pliza de Seguro:
Documento que formaliza el consentimiento del contrato de seguro, en el que se reflejan las condiciones que de forma
general, particular o especial regulan las relaciones contractuales convenidas entre la empresa y el contratante.
Se encuentran comprendidos los documentos adicionales relacionados con la materia asegurada y las modificaciones
habidas durante la vigencia del contrato.
CONTENIDO DE LA PLIZA
Brindar el contenido mnimo de los contratos de seguro, es decir las clusulas generales de
contratacin que debe ser aprobado por la SBS; del mismo modo, que los contratos no
contengan clusulas abusivas que son nulas de pleno derecho, por lo que se las tiene por no
convenidas.
1.Condiciones mnimas
Contenido de la
Pliza
2.Clusula abusivas
3. Prcticas abusivas
Para esta primera etapa la ley indica que todos seguros mencionados presentaran
gradualmente por la aseguradoras las condiciones mnimas que deben estar registradas en el
condicionado general (Ex Ante), las mismas no pueden modificarse a travs de condiciones
particulares, especiales, o endosos, sin este seguir un procedimiento de plazos y condiciones
de parte de la SBS.
Ejemplo: En producto salud ofrecan como beneficio la ambulancia numero de veces al ao, hoy con la nueva ley debe
figurar en el condicionado general como una cobertura.
Las empresas slo podrn utilizar las condiciones mnimas aprobadas previamente por la SBS,
sin embargo, en el caso de emisin de normas que modifiquen el sentido de las condiciones
propuestas, debern aplicarlas desde su entrada en vigencia sin perjuicio de la remisin del
nuevo condicionado para su revisin.
Es posible adoptar las condiciones mnimas que hayan sido previamente aprobadas para
otras empresas, para lo cual deber solicitarse autorizacin a la SBS.
2. Clusulas abusivas
Estipulaciones no negociadas que contraviniendo la buena fe, causen un
desequilibrio importante de los derechos y obligaciones de las partes, en perjuicio del
asegurado.
Son nulas de pleno derecho y se tienen por no convenidas, siendo que recae en la
aseguradora la prueba de la negociacin previa de la clusula. La SBS observar asimismo,
las clusulas que considere de redaccin ambigua o carente de claridad.
Se consideran como abusivas, entre otras, las siguientes condiciones:
Las que dispongan la prdida de derechos por: a) incumplimiento de cargas que no guardan
consistencia ni proporcionalidad con el siniestro; b) excesivamente difciles o imposibles de ser
ejecutadas.; c) vulneracin de una norma, a menos que corresponda a un delito o sea la causa del
siniestro.
Las que establezcan el cobro de cargos adicionales a la prima comercial por i) evaluacin del riesgo o
materia asegurada, ii) administracin, iii) emisin, iv) produccin y redistribucin de riesgos
(coaseguros y reaseguros), v) agenciamiento por corredores de seguros o contratacin de
comercializadores.
Las que autoricen a la empresa a cobrar por servicios no prestados o no autorizados por el
contratante.
Las que excluyan o limiten la responsabilidad de la empresa, sus promotores de seguros y/o
comercializadores por dolo o culpa, o trasladen la responsabilidad al usuario por sus hechos u
omisiones.
3. Prcticas abusivas
Conductas que afecten el legtimo inters de los usuarios al imponer condiciones
excesivamente onerosas o que no resulten previsibles al momento de contratar.
Se consideran como abusivas, entre otras, las siguientes prcticas:
1. Derecho de Arrepentimiento
Los Nuevos
Derechos de los
Usuarios
2. Derecho a aceptar o
rechazar la modificacin de
condiciones contractuales
3. Derecho a resolver el
contrato de manera unilateral
1. Derecho de arrepentimiento
En los contratos de seguro, con excepcin de los seguros de vida, salud y cauciones,
puede convenirse que cualquiera de las partes tiene derecho a resolver el contrato sin
expresin de causa.
Si la empresa o el contratante ejercen la facultad de resolver el contrato, deben
comunicarlo previamente, a la otra parte, con una antelacin no menor a 30 das.
Otras
Informaciones
Relevantes
3. Endosos
3. Endosos
REGLAMENTO DE TRANSPARENCIA DE
INFORMACIN Y CONTRATACIN DE SEGUROS
Derecho de
Arrepentimiento
Derechos de aceptar
o rechazar las
modificaciones
contractuales
Clausulado de las
Plizas
Aprobacin de las
condiciones mnimas
Clusulas y prcticas
abusivas
Medios de
comunicacin
Documentacin
contractual:
solicitud, pliza,
certificado y
resumen.
Informacin previa
a la contratacin.
Derecho a
resolver el
contrato de
manera
unilateral
Venta de seguros a
travs de
comercializadores
Temas
Relevantes
de
Transparencia
Endosos
(Suplementos)
y oportunos, para
Oficinas
(Lima y
Provincia)
Pacto arbitral de
solucin de
controversias: por
montos iguales o
superiores a 20 UIT
TEMAS
RELEVANTES
Rechazo de siniestros
Atencin de las
solicitudes de
cobertura: requisitos,
plazos y prrrogas
Falta de
pronunciamiento
Presentacin
de solicitud con
la informacin
y
documentacin
completa
Pago
+ 30 das
Requerimiento
de precisiones
Consentimiento
Pago
Antes 30 das
Rechazo
30 das
Vas de solucin
de controversias
Presentacin de
solicitud con la
informacin y
documentacin
completa
Falta de
pronunciamiento
Pago
+ 30 das
Requerimiento
1 da
de
precisiones
Vence plazo
para
emisin del
informe de
Ajuste
C onsentimiento
Antes de 30 das
Rechazo
20 ddas
10 ddas
30 das
Pago
Vas de solucin
de controversias
Presentacin
de solicitud
con la
informacin y 1 da
documentacin
completa
Falta de
pronunciamiento
Pago
+ 30 das
Requerimiento
de precisiones
Emisin
del
informe
de
Ajuste
Vence plazo
para el
pronunciami
ento de la
Aseguradora
Suscripcin del
Convenio de
Ajuste por
parte del
Asegurado
Consentimiento
Antes 30 das
Rechazo
20 das
10 das
30 das
Pago
Pago
Presentacin
de solicitud
Requerimiento
con la
de precisiones
1
da
informacin y
documentacin
completa
20 das
Rechazo del
siniestro
Emisin
del
informe
de
Ajuste
Asegurado o empresa
solicita el
nombramiento de un
nuevo ajustador
10 das
Vas de solucin de
controversias
* De suscribirse el convenio, se
procede conforme a los plazos del
caso previo
Suspensin de la
cobertura y resolucin
del
contrato por falta de
pago de primas
Convenio de Pagos
Requisitos de la comunicacin de
incumplimiento de pago: fecha de
vencimiento del pago; plazo mximo
para el pago antes de que se produzca
la suspensin; indicacin de las
consecuencias de mantener impaga la
prima; precisin respecto a que en
tanto la cobertura est suspendida, la
aseguradora no estar obligada a
cubrir los siniestros
TEMAS
RELEVANTES
Fraccionamiento de
pagos en forma
peridica y consecutiva
Compensacin de
primas en seguros
multianuales
Suspensin
Resolucin
CT
RE
RE
RE
10
11
12
11
12
Se debe
anular???
CT
CT
RE
RE
10
CT
RE
RE
RE
10
11
12
MODULO II
Sistema de Atencin al Usuario
B.
C.
Verificar que el personal encargado de brindar asesora a los usuarios con relacin a
los productos y servicios de la empresa este debidamente capacitado y actualizado
para brindar una informacin de calidad y oportuna.
D.
E.
F.
Polticas y
Procedimientos
(Atencin y servicio al cliente)
ELEMENTOS
MNIMOS
Cdigo de
buenas
prcticas.
Sistema
Atencin al
Usuario
POLITICA
Sistema de
Atencin al
Usuario
ASPECTOS DE
LA POLIZA
(BENEFICIOS),
PRIMAS
Transparencia
de
informacin
TERMINOLOGA
PRODUCTO
EXCLUSIONES
Procedimientos
de consultas,
reclamos y/o
quejas
COBERTURAS
Manuales de
productos,
cotizadores y
manuales de
emisin
MODULO III
Consultas, Reclamos y/o Queja
SBS
Superintendencia de Banca, Seguros y
Administradoras Privadas de Fondos de
Pensiones
SUSALUD
INDECOPI
Instituto Nacional
de Defensa de la
Competencia y de la
Proteccin de la
Propiedad
Intelectual
CUMPLIMIENTO INTEGRAL
A TRAVES DEL FORMATO NICO DEL LIBRO RECLAMACION VIRTUAL
Mediante este aplicativo nico de registro podremos atender los reclamos y/o quejas relacionada a los
productos o servicios, que formulen personas naturales o jurdicas, sean contratantes del seguro,
asegurados y/o beneficiarios, o no asegurados as como sus representantes de los mismos, ya sea en
forma presencial en cualquier de nuestras oficinas, mediante carta o de manera virtual (remota),
desde cualquier punto, a travs de la pgina web de Mapfre.
Habilitar un
orden de
atencin
preferente
Libro de
Reclamacin
de Respaldo
Pedido concreto
del consumidor
respecto al
hecho que
motiva el
reclamo .
Nombre del
destinatario de
la Hojas de
Reclamaciones
Tipificacin
adecuada
Reclamo o
Queja
Asesorar al consumidor en la
interposicin del reclamo y/o
queja
Atencin de
consultas
Requerimiento
Entidades
Gubernamentales
Atencin de
reclamos y/o
Quejas
SERVICIO
ATENCIN
AL USUARIO
Archivo de
Documentacin
Informes de
Gestin
Difusin de
estadsticas de
reclamos
Informacin al
Publico (Pg. Web,
Afiches y Folletos)
POLITICA
Atencin
de
Reclamos
Definiciones Bsicas
Consulta
Reclamo
Queja
Denuncia
Solicitud
R E S P U E S T A
Pgina Web
Mapfre
www.mapfreperu.com
LINK
Atencin de
Consultas
OFICINAS
Lima y Provincia
CARTA
Dirigida al
Presidente del
Grupo Mapfre
CENTRO
TELEFNICO
SI24
Link de Registro
de Consultas,
Reclamos y/o
Quejas
Registro de Consulta
Registro de Consulta
1. M. PERU
2. M. PERU VIDA
3. M. EPS
4. CORPORACIN
FUNERARIA
El SI24 responde
las CONSULTAS
que estn a su
alcance habitual
(Consultas
de
Talleres
Afiliados,
Nro.
de
cuotas
pendientes
de
pago, etc.)
Las
Consultas
que tienen un
aspecto Tcnico
son transferidos
a la UNIDAD DE
NEGOCIO
(Aclaracin
de
puntos
especficos
del
condicionado)
www.mapfreperu.com
OFICINAS
Lima y Provincia
CARTA
Dirigida al
Presidente del
Grupo Mapfre
CENTRO
TELEFNICO
SI24
Aqu
pueden
descargar
la Gua
Manifestacin de disconformidad,
insatisfaccin relacionada a los
productos o servicios a su legtimo
inters.
tipo
nmero
de
1
Dato significativo para
Carta de Acuse o
Notificacin
En el caso que el
reclamante sea
otra persona, se
podrn
modificar, todos
los datos.
2
MP
Centro
Medico
Farmacia
Registrar la
oficina donde se
gener el
reclamo, no
necesariamente
es la misma
donde el usuario
presenta su
reclamo
Slo se activar
este campo cuando se
elija como oficina
generadora Casa Central
Se obtendr
automticamente
de acuerdo a la
pliza ingresada
Reclamo por
consideracin a
la respuesta
dada
Aparecer
cuando las
plizas
ingresadas
sean de
Mapfre
(IAFAS)
Instituciones
Administradoras de
Fondos
de
Aseguramiento en
Salud (Demora en
cartas de garanta,
acreditacin
del
asegurado, etc.)
Clnicas y otros
establecimientos
(IPRESS)
Instituciones
Prestadoras
de
Servicio de Salud
(Calidad
de
atencin de salud,
disconformidad con
el trato recibido,
etc.)
Aqu se
despliega una
tabla
establecida por
SUSALUD
Fecha de
ocurrencia del
accidente
Indicar si fue en
clnica u otro
establecimiento
Cuando el
usuario
presente una
carta en la
cual describe
su reclamo
y/o queja.
Registrar la
fecha de
recepcin, la
misma que se
coloco en la
carta cuando
esta fue
recibida
B
A
B. COLOCAR EL SELLO
DE RECEPCIN DE LA
OFICINA
EN
LA
CARTA
C. IDENTIFICACIN DE
RECLAMO
Y/O
QUEJA, CONSULTA,
SOLICITUD, ETC.
ASEGURADO
RECLAMA
LA
DEVOLUCION DE LAS
PRIMAS POR HABER
CONSIGNADO UNA
DIRECCIN ERRADA
QUE
NO
CORRESPONDE A SU
PROPIEDAD EN LA
POLIZA.
Datos Complementarios
Indicar de
forma
concreta lo
que solicita
el usuario
Culminado el registro de las tres secciones del Libro de Reclamaciones, verificar que la
informacin solicitada haya sido completada, antes de pulsar el botn "Enviar.
.
001-1012-2014-00021
Dar clic en
imprimir para
obtener el
reclamo en PDF
001
1012
2014
Indica el Ao
0021
Hoja de Reclamacin
Cuando el
reclamo es presentado en
oficina;
imprimir
los
tres
ejemplares
(CONSUMIDOR, MAPFRE E INDECOPI) y
FIRMAR la HOJA DE RECLAMACIN. Un
ejemplar ser para el Consumidor, el otro para
la Oficina (con pie de pgina INDECOPI) para
ser presentado ante cualquier supervisin de la
SBS e INDECOPI (archivndose stos en
orden cronolgico), y la tercera copia (con pie
de pgina MAPFRE) se enviar va valija a la
Unidad de Planeamiento y Control de
Gestin (Casa Central).
Cuando el reclamo es presentado con
carta; adjuntar la original conjuntamente con
la Hoja de Reclamacin.
nicamente cuando el reclamo se realice con
Carta y el consumidor reclamante no desea
esperar para registrar el reclamo, en ste caso,
slo firmara el responsable de registro, por
cuanto ya se tiene firmada la carta.
CALIDAD DE SERVICIO
Hasta
10
25 das
26 a 30 das
Mas de 30 das
Intervalo de Respuesta
4
2
3
Remisin de
Respuesta
Correo
Electrnico
Remisin de
Respuesta
Domicilio
Este
campo
NO ser
llenado
Los
campos
en
blanco, deben ser
completados por el
responsable a cargo
del registro.
Registrar el
servicio materia
del reclamo
Colocar oficina
donde se gener
el reclamo
*
* Mapfre
Se despliega una
tabla establecida por
la SUSALUD
Virtual: Cuando el
usuario (AFILIADO)
presente su reclamo
en la oficina o en el
modulo
de
las
clnicas
Carta: Cuando el
usuario
(afiliado)
presente una carta en
la cual describe su
reclamo.
Registrar la
Fecha de
Recepcin, la
misma que se
coloco en la carta
cuando esta fue
recibida.
Marcar la fecha
de ocurrencia del
incidente
Si el reclamo es
presentado con carta
es necesario adjuntar,
este previamente
escaneado
Culminado el registro de las tres secciones del Libro de Reclamaciones, verificar que la informacin solicitada
haya sido completada, antes de pulsar el botn "Enviar.
Dar clic en
imprimir para
obtener el
reclamo en PDF
Este
campo
NO ser
llenado
Lugar donde el
consumidor reclamante
presenta su reclamo
Slo se activar
este campo cuando
se elija como oficina
generadora Casa
Central
servicio
materia del
reclamo
Presentado por
primera vez o por
reconsideracin a la
respuesta dada
3
Registrar la
Fecha de
Recepcin,
la misma
que se
coloco en la
carta
cuando esta
fue recibida.
Si el reclamo es
presentado con carta
es necesario adjuntar,
este previamente
escaneado
Culminado el registro de las tres secciones del Libro de Reclamaciones, verificar que la
informacin solicitada haya sido completada, antes de pulsar el botn "Enviar.
Dar clic en
imprimir para
obtener el
reclamo en PDF
4
SE HARAN LAS GESTIONES ANTE ESSALUD Y SE ARGUNMENTARA QUE EL EXPEDIENTE SE ENCUENTRA DENTRO DEL
PLAZO
A FAVOR DEL USUARIO
12/04/2014
2
3
CLIC
Si deseamos
ms opciones
de bsqueda
damos clic
Si se requiere
imprimir la Hoja
de Reclamacin
elegir cual de los
opciones desea
IMPRIMIR
MANEJO DE RECLAMOS
MANEJO DE RECLAMOS
AFICHES OBLIGATORIOS
AFICHES OBLIGATORIOS
SI24
Edgar Muoz y Eder Bazalar
Muchas Gracias