UNIVERSIDAD PRIVADA

NORBERT WIENER

ODONTOGR
AMA

CD. Erick Cerna B.

PROGRAMA EDUCATIVO
PREVENTIVO ASISTENCIAL
DE SALUD BUCAL FORMULARIO
I.E.
Aula: _

_ Encuestador: _

_ Fecha:
Informacin
general:
Ap. Y
_
Nombres:
__
FN
Gene
_
Edad _
ro
Ubicacin
geogrfica:
1 Urba
. na
2 Rural
. AA.H
Clasificacin
Epidemiolgica:
Biolgico:
Ambiental
_
es:_
Hbitos:_
Otros
_
:_
RIESGO ESTOMATOLGICO: 1/BAJO
2/MEDIO 3/ALTO

Especificaci
ones:

RE Exp. De
B

caries
superfici
ales

CRITERI
ndice
OS
de
placa

Frec.
Diaria de
consumo
de

Observacio
nes:

Otras patologas
(CIE10)
CODIG
O

DETAL
LE

ODONTOLOGA SOCIAL l
2015-ll

Evaluacin clnica
Examen extra oral:
0/Apariencia normal 1/Anomalas en
piel y mucosas
Mucosa
oral
Condicin
Ubicacin
0 Normal
0 Borde
1 Tumor
bermelln
maligno
1 Comisuras
2 Leucoplasia
2 Labios
3 Liquen
3 Surcos
plano
4 Mucosa
4 Ulceras
bucal
5 Gingivitis
5 Piso de
6 Candidiasis
boca
7 Abscesos
6 Lengua
8 Otras
7 Paladar

Oclusin (solo para menores

de 18 aos)

UNIVERSIDAD PRIVADA
NORBERT WIENER
0 Sin alteraciones
SUPERI
. Ligera
OR
INFERIO
1 Moderada o severa
R
. Labio leporino u otras

2 patologias
Clasificacin de Angle
(relacin
1 Tipomolar)
DERECHA
. I
IZQUIERDA
2 Tipo
. II
Otras mal
oclusiones:
0 Mordida abierta ( >
. de 4mm)
1 Mordida bis
cruzada
a
. bis_
Over jet
2 Over
alterado
bite
. alterado
Caninos
3 elevados_
. Diastemas_
Apiamie
4
nto
ndice periodontal de
Russell

CD. Erick
Cerna B. INFERIOR
SUPERIOR
1.1 1.6 2.6 3.6 3.1 4.6
Plac
a
blan
da
Plac
a
dur

__
_

Estado de la denticin y
necesidad del
tratamie TRATAMIENTO
TIPO
SITUACIN
T P
O Ninguno
A 0 Sano
P Preventivo
B 1 Cariado
F Sellar fisura
C 2 Obturado
D 3
E 4

sano

Inflamacin en un rea de la enca libre

Inflamacin de la enca alrededor del diente.

Presencia de bolsa periodontal

Movilidad dentaria

F 6
G 7
H 8

Tejido de soporte normal

Gingivitis simple

0.3

E.P Destructiva inicial

0.7

E.P Destructiva establecida

1.6

Enfermedad terminal

3.8

Fluorosis
0 Normal
. Discuti
1 ble
. Muy
2 leve
. Leve
3 Modera
Discutible, ligeras alteraciones
en el esmalte
Muy leve, pequeas opacidades
diseminadas irregularmente por
la superficie dental. Moderada,
el esmalte muestra una erosin
NDICE DE HIGIENE ORAL
SIMPLIFICADO
ODONTOLOGA SOCIAL I
2015-ll

+
6

T T
PZA
Sit
Tx
Pza
Sit
Tx
Pza
Sit
Tx
Pza
Sit
tx

con
recidiva
Obturado
sin caries
Perdido por
caries
Perdido por
otro motivo
Sellado
Corona,
puente,
carilla
Diente
sin
erupcio
traumatismo

1 Obtura
r1
superfi 2 o
2 Obturar
ms sup.
3 Requiere
corona
4 Carilla
5 Tx.
Endodontico
6 y
Extraccin
7 otro

1,1 1, 1,3 1,4 1,

2
5

1,6 1,7

1,8

2,1 2, 2,3 2,4 2,

2
5

2,6 2,7

2,8

3,1 3, 3,3 3,4 3,

2
5

3,6 3,7

3,8

4,1 4, 4,3 4,4 4,

2
5

4,6 4,7

4,8

ndice
CPO-D
Cariad
NSup. o

Obtura Perdid
do
o

total

calcular la sumatoria del valor de n de

perdidas y obturadas
superficies
cariadas entre el
total de dientes