ENTREVISTA FAMILIAR

NOMBRE
DEL
ALUMNO:
_______________________________________________
NIVEL
ESCOLAR:
_____________________________________________________
CENTRO
EDUCATIVO:
_________________________________________________
MUNICIPIO: _________________________________________________________
DOMICILIO: _________________________________________________________
TELFONO/S:
_________________
____________________
__________________
FECHA
DE
NACIMIENTO:
______________________________________________

ENTREVISTADO/OS:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

FECHA
DE
LA
______________________________________________

ENTREVISTA:

ESTRUCTURA FAMILIAR
NOMBRE
/
APELLIDOS
DEL
PADRE:
______________________________________________________
EDAD: _____________
NIVEL DE ESTUDIOS: _________________
PROFESIN: _________________________
DOMICILIO:
___________________________________________
MUNICIPIO:
___________________
TELFONO/S:
_____________________/
______________________/
________________________/
NOMBRE
/
APELLIDOS
DE
LA
MADRE:
___________________________________________________
EDAD: _____________
NIVEL DE ESTUDIOS: _________________
PROFESIN: _________________________
DOMICILIO:
__________________________________________MUNICIPIO:
_____________________
TELFONO/S: ______________________/
___________________/
_______________________/
HERMANOS

PARENTESCO

OTROS

CONVIVIENTES:

NOMBRE

EDAD

ESTUDIOS

PROFESIN

OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
INFLUENCIA

DE LA
UNIDAD FAMILIAR:

APARICIN

DESAPARICIN

DE

MIEMBROS

DE

LA

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________

VIVIENDA
UNIFAMILIAR ______
ALQUILER ________

BLOQUE

CARACTERSTICAS
DEL
_________________________

DE

PISOS ______

BARRIO

EN PROPIEDAD ________

(periferia,

cntrico,

RECURSOS
____________________________________________________________
ESPACIO

EN

residencial)
COMUNITARIOS

PERSONAL DEL ALUMNO:

DORMITORIO
________________________________________________________________________
LUGAR
DE
EJECUCIN
DE
LAS
TAREAS
ESCOLARES
__________________________________________
LUGAR
DE
JUEGOS
____________________________________________________________________
ESPACIOS
COMPARTIDOS
______________________________________________________________

ECONOMA FAMILIAR
INGRESOS

DE LOS

MIEMBROS

QUE COMPONEN LA

INSUFICIENTES

UNIDAD FAMILIAR:

SUFICIENTES

MEDIOS

ALTOS

EVOLUCIN

DESARROLLO

ANTECEDENTES FAMILIARES: Algn miembro de la familia (padres,

abuelos, tos, primos, hermanos han presentado en el pasado o
presentan en la actualidad trastornos de salud, trastornos de la
conducta o problemas en el desarrollo similares o diferentes a los
que
presenta
su
hijo?
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________
ALGN MIEMBRO

DE SU

FAMILIA

TRASTORNO HIPERACTIVO
DEFICIENCIA MENTAL
DEPRESIN
_____________________
PSICOSIS/ESQUIZOFRENIA

OTROS.
CULES:
Parentesco:____________

HA SIDO DIAGNOSTICADO DE:

Parentesco: _____________________
Parentesco: _____________________
Parentesco:
Parentesco: _____________________
_____________________________________________

EMBARAZO:
No tuvo ningn problema y el transcurso general de su embarazo
fue totalmente normal.
En caso contrario, indique las enfermedades , accidentes, consumo
de tabaco, alcohol, drogas u otros problemas surgidos durante el
embarazo:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________
PARTO:
No hubo complicaciones; el parto fue totalmente normal
Otras caractersticas:
Prematuro (naci antes de tiempo: _________)

trmino (naci a su tiempo)

Expulsin previa de la placenta o desprendimiento parcial
Utilizacin de forceps o ventosa
Cesrea programada
Cesrea
imprevista
Necesidad de aporte de oxgeno a la madre
Toxoplasmosis
Necesidad de aporte de oxgeno al nio
Ms de 12 horas transcurridas desde las primeras contracciones
rtmicas hasta el parto
Retraso en la expulsin
Excesivo ritmo de las contracciones
Inducido (el parto fue provocado por el mdico). Explica la razn:
_____________________
______________________________________________________________________________
___
______________________________________________________________________________
___
Test de Apgar 1
_________

_______

________

10

NACIMIENTO:
PESO:

__________________

TALLA:

_______________

Sonrosado, con buen color de piel en la cara

Empez a llorar enseguida
Naci con una o ms vueltas de cordn al cuello
Mostr signos de dificultad para respirar
Mostr signos de deshidratacin
Necesit de incubadora nada ms nacer. Motivos:
_____________________________________
______________________________________________________________________________
____
Naci con alguna anomala congnita. Indicar cul:
___________________________________
______________________________________________________________________________
____
Tras el parto tardaron en llevar al nio a su madre

POST PARTO:
Durante las 48 horas siguientes al parto hubo algn incidente significativo
que afectara al
nio.
Durante las dos o cuatro semanas siguientes al parto hubo algn
incidente significativo
que afectara al nio.
DESARROLLO EVOLUTIVO

DURANTE EL

PRIMER AO:

Lactancia:
___________________________________________________________________________
Sueo (manas):
_____________________________________________________________________
Llanto:
_____________________________________________________________________________
Alimentacin:
_______________________________________________________________________
Evolucin del peso y la talla:
__________________________________________________________
Comportamiento:
____________________________________________________________________
Persona/s que se hicieron cargo, de manera habitual, durante este
primer ao:
______________________________________________________________________________
______
Enfermedades, accidentes u otros problemas durante este primer
ao:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________
No tuvo ningn problema y el transcurso del primer ao fue
totalmente normal.

ADQUISICIN

DE LAS PRIMERAS DESTREZAS

Control
postural:
____________________________________________________________________
Mantenerse
de
pie,
sin
apoyos:
_______________________________________________________
Gateo:
_____________________________________________________________________________
Primeros
pasos:
_____________________________________________________________________
Primeras
palabras:
__________________________________________________________________
Primeras
frases
con
sentido:
__________________________________________________________
Algn retraso significativo en el crecimiento: huesos, dientes?
________________________
______________________________________________________________________________
______
Control
de
la
orina
diurno?
__________________________________________________________
Control
de
la
orina
nocturno?
________________________________________________________
Control
de
las
heces?
_______________________________________________________________
Intervenciones
quirrgicas?
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________
Enfermedades
importantes?
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______
Otros
datos
de
inters:
_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________
ESTADO ACTUAL
Problemas
de
salud:
_________________________________________________________________
Recibe
algn
tratamiento
mdico/psicolgico?:

________________________________________
______________________________________________________________________________
______
Tiene dificultad para recordar hechos, nombres, acontecimientos?
_______________________
Tiene dificultades en la visin?: __________
miopa
hipermetropa
astigmatismo
Tiene problemas de audicin? _________ . En caso afirmativo; cules
fueron los resultados?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________
A
qu
hora
se
suele
acostar
para
dormir?
______________________________________________
A
qu
hora
se
levanta?
______________________________________________________________
Duerme bien?
_______________ cuntas horas duerme en total?
________________________
Tiene
pesadillas
o
terrores
nocturnos?
________________________________________________
Come
bien
y
de
todo?
_______________________________________________________________
Han observado si tiene tics nerviosos: ojos, manos, piernas,?
__________________________
______________________________________________________________________________
______
Se
muerde
las
uas
con
cierta
frecuencia?
_____________________________________________
Se
estrie
o
tiene
diarreas
con
cierta
frecuencia?
_______________________________________
Tiene
problemas
de
coordinacin?
____________________________________________________

CARACTERSTICAS

PERSONALES DEL NIO

Gustos
y
aficiones:
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______
Rendimiento
escolar:
________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______

Actividades
extraescolares:
___________________________________________________________

Descripcin de un da normal en la vida del alumnos/a

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________
Cmo
ven
a
su
hijo?
________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______
______________________________________________________________________________
______
______________________________________________________________________________
______
______________________________________________________________________________
______
Cmo afecta el comportamiento o la forma de ser de su hijo a su
estado
de
nimo
o
sentimientos?
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______
______________________________________________________________________________
______
______________________________________________________________________________
______
Cmo afecta el comportamiento o la forma de ser de su hijo la vida
social de la familia? ____
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________
Cmo afecta a la vida familiar el comportamiento o la forma de ser
su
hijo
en
la
escuela?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

__________________
Preocupaciones que pueda tener en relacin al futuro de su hijo
__________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
Cmo ha afectado el comportamiento o la forma de ser de su hijo
en la relaciones entre hermanos? Y en las relaciones con su
pareja? __________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________

ESTILO EDUCATIVO

DE LOS

PADRES

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________
Personas que toman decisiones respecto al alumno/a: refuerzos,
sanciones.________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________
Responsabilidades
en
las
tareas
domsticas.____________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________
Relaciones
padre/hijo,
cosas que comparten,
actividades...
_______________________________
______________________________________________________________________________
______

Relaciones madre/hijo, cosas que comparten, actividades...

_______________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________
Relaciones entre los padres, cosas que comparten, actividades...
__________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________
Mundo de relaciones de la familia: visitas a otras familias, en la
propia casa._______________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
Acontecimientos
relevantes
en
el
entorno
familiar.______________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
Opinin
que
le
merece
el
centro
escolar
de
su
hijo
______________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________
OTRAS

OBSERVACIONES

DE SU

INTERS

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______