ARTRITIS REUMATOIDE (Tercera Parte)

Terapia biolgica en artritis reumatoide

Dr. Eduardo Acevedo Vsquez (*)
Dr. J. Mariano Cucho Venegas (**)

Introduccin
El tratamiento moderno de la artritis reumatoide (AR), es iniciado en 1900 con el uso de la aspirina, desde
entonces, se han producido avances cclicos en la investigacin e introduccin de nuevos medicamentos al
arsenal teraputico reumatolgico. Es as que en 1925 se dispone de las sales de oro; los glucocorticoides
aparecieron en 1950, metotrexate en 1975 y la terapia biolgica a fines de la dcada de los 90. Con este curso,
el paradigma en el desarrollo de estos medicamentos, ha variado de una primera fase emprica, con la aspirina,
oro, glucorticoides, a una segunda, basada en evidencias con los antiinflamatorios no esteroides, metotrexate,
citotxicos y una tercera desarrollada al conocer los mecanismos de accin, con el uso de anticuerpos contra
citocinas, como el Factor de Necrosis Tumoral (anti-FNT) (1,2) y la Interleucina 1 (anti-IL1) (3). Todos ellos
aprobados para su uso en humanos y se les conoce con los nombres genricos de etanercept, infliximab y
adalimumab para los que tienen accin anti-FNT y anakinra para aquel con accin anti- IL1.
La terapia basada sobre las formas de accin llega como consecuencia del descubrimiento mediante la
investigacin bsica de los mecanismos inmunopatolgicos que provocan la actividad de la enfermedad; esto ha
originado el desarrollo de la terapia biolgica, llamada as, por que es dirigida especficamente contra clulas y
molculas que participan en forma relevante en la patognesis de la AR. En su introduccin fue dirigida a tratar
pacientes con formas de enfermedad avanzada, con progresin importante del dao y perennizacin del
fenmeno autoinmune, encontrndose respuesta al tratamiento en muchos de ellos; pero ahora se teoriza que
se pueden encontrar mejores resultados, si se acta temprano en la enfermedad, cuando existe la "ventana de
oportunidad" (4), momento en que se encuentran una muy importante y beneficiosa respuesta teraputica, que
se traduce en la disminucin o desaparicin de los signos y sntomas e inclusive una eventual curacin. En el
momento actual se vienen desarrollando estudios de estos medicamentos en pacientes con formas tempranas
de la enfermedad (AR mayor de 3 meses y menor de un ao de evolucin) con resultados iniciales
prometedores y cuyas conclusiones finales las conoceremos en los prximos meses. Para evaluar la respuesta
teraputica, el Colegio Americano de Reumatologa ha establecido criterios que incluyen: 1. Recuento articular
(dolor y tumefaccin), 2. puntaje de discapacidad (HAQ), 3. actividad global de enfermedad (mdico y paciente),
4. escala de dolor y 5. reactantes de fase aguda; considerndose ACR 20,50,70 cuando se reducen
20%,50%,70% respectivamente, de los tems indicados anteriormente (5).

Antifactor de necrosis tumoral (Anti FNT )

El FNT es una citocina proinflamatoria liberada por monocitos, macrfagos y linfocitos T que se hallan
activados, promueven respuesta inflamatoria y tienen una importante accin en la patognesis de la AR. Es
sintetizado inicialmente como un trmero que se ancla a la superficie de la membrana celular de las clulas
productoras de FNT, este trmero de superficie sufre ruptura enzimtica especifica para producir una forma
soluble que pueden actuar local o sistmicamente. Existen dos receptores distintos para FNT, con pesos
moleculares de 55kD (p55) y de 75kD (p75), cada uno con accin independiente, expresados en diversas
clulas con receptores que tienen tres porciones: extracelular, transmembrana y citoplasmtica, dispuestos de
tal manera que estn unidos a una compleja red de seales de transduccin que puede conducir a una
expresin gentica alterada o ocasionalmente a apoptosis de estas clulas (6). La porcin soluble, extracelular
de los receptores del FNT, se libera habitualmente desde las clulas y acta como antagonista funcional del FNT
(7).
El papel que cumple el FNT en la patognesis de la AR es mltiple, pudiendo resaltar aquella que estimula la
acumulacin de clulas T en los tejidos y la de los neutrfilos en el fluido sinovial, que facilita la activacin de los
linfocitos T y promueve la produccin de otras citocinas proinflamatorias como la IL-1, que es importante en la
diferenciacin del osteoclasto, el que finalmente va a conducir a la aparicin de erosiones articulares,
sumndose a la capacidad del FNT de estimular a los fibroblastos y macrfagos para liberar enzimas
destructivas (8).
En 1985, el FNT fue clonado simultneamente en varios laboratorios, demostrando Beutler y Cerami que era
semejante a la caquecina; ese mismo ao se confirm su capacidad para estimular la produccin de colagenasa

y prostaglandina PGE2, accin que indujo a pensar que su inhibicin poda tener potencial teraputico (9),
desde entonces hasta la fecha se han desarrollado varios antagonistas del FNT , que han sido aprobados para
su uso en AR, los cuales vamos a describir resumidamente a continuacin. El FNT Linfotoxina (LT) es
aproximadamente 30% homloga en sus aminocidos al FNT y compite con este por los receptores celulares.
Se produce exclusivamente por linfocitos T activados, de manera coordinada con IFN . De hecho, la mayora de
estudios han encontrado pocas diferencias funcionales entre LT y FNT (comparten el mismo receptor),
nicamente que la LT es producida por linfocitos, mientras que el TNF deriva fundamentalmente de fagocitos
mononucleares; se piensa que la LT participa en la formacin de estructuras semejantes a rganos linfoides en
la periferia (como la encontrada en la membrana sinovial reumatoide) (10)

Etanercept
La ingeniera gentica ha permitido desarrollar una protena de fusin que contiene dos cadenas idnticas
monomricas recombinantes humanas de la porcin soluble del receptor p75 del FNT unidas a dominios del
fragmento Fc de la IgG humana, este compuesto se denomina Etanercept, pudiendo cada molcula del mismo,
unirse a dos FNT, lo cual le confiere mayor afinidad. El etanercept se une al FNT y lo vuelve biolgicamente
inactivo, actuando como transportador y antagonista; se une tanto al FNT y FNT . La administracin es
subcutnea, a dosis de 25 mg dos veces por semana 50 mg semanal, la vida media es de 4 a 5 das (11).
El etanercept ha sido evaluado en pacientes con AR refractaria en numerosos ensayos clnicos aleatorizados y
controlados con placebo. En un estudio de fase II (12) , multicntrico realizado en 180 pacientes con AR
refractaria, se evaluaron diferentes dosis de etanercept (0.25; 2 16 mg por m2 de superficie corporal), la
aplicacin se realiz va subcutnea, con una frecuencia de dos veces por semana obtenindose la mejor
respuesta con las dosis altas, encontrndose a un 75% de los pacientes con respuesta ACR (American College
Rheumatology) 20 y al 57% con ACR 50, los eventos adversos fueron reacciones leves en el sitio de la inyeccin
y sntomas del tracto respiratorio alto; dado estos resultados se eligieron para un segundo estudio de fase III
(13) dosis fijas de 10 y de 25 mg, a los 6 meses de seguimiento el 45% de los pacientes tratados con 25 mg.
consiguieron una mejora ACR 20 frente al 23% del grupo placebo, 15% abandonaron el estudio por falta de
eficacia. La dosis de 25 mg produjo una respuesta ms rpida.
Se ha evaluado la eficacia del etanercept en combinacin con metotrexate en un ensayo multicntrico,
aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en pacientes con AR activa, en tratamiento con metotrexate,
la combinacin fue superior al metotrexate slo despus de 12 y 24 semanas con respuesta rapida(1). De este
estudio, 79 pacientes pasaron a una fase abierta con seguimiento de hasta 18 meses, comprobando que se
mantiene la eficacia en lo que respecta a la respuesta segn criterios ACR 20 y ACR 50 habiendo sido posible
reducir las dosis de esteroides y metotrexate.
El ensayo ERA (Early Rheumatoid Arthritis) compar la eficacia y seguridad del etanercept con el metotrexate,
en pacientes con AR temprana, no usuarios de metotrexate, para lo cual aleatorizaron a recibir 10 25 mg de
etanercept o metotrexate hasta 20 mg/sem; el etanercept 25 mg demostr a los 12 meses respuesta ACR 20 de
75% vs 65% para metotrexate. etanercept y MTX fueron igualmente de efectivos en prevenir el dao articular,
etanercept disminuy significativamente la tasa de erosiones; en conclusin, el etanercept fue tan efectivo como
metotrexate en la prevencin del dao estructural global (pinzamiento articular + erosiones) pero superior en
prevenir erosiones (14); en el seguimiento a 2 aos (15) y 4 aos la eficacia se mantena con disminucin
sostenida en la tasa de progresin radiolgica (16). La dosis de etanercept recomendada es de 25 mg dos veces
por semana.

Infliximab
Infliximab es un anticuerpo monoclonal anti-FNT quimrico (ratn 25% / humano 75%), que tiene una regin
de unin variable de origen murino y una regin constante IgG1 humana. El infliximab se une tanto al FNT
soluble como al ligado a la membrana, su vida media es de 9 das, se administra mediante infusin intravenosa
a lo largo de 2 horas, a la dosis de 3 mg/kg de peso corporal, tras la infusin inicial la siguiente se administra a
las dos semanas, luego a las seis semanas y posteriormente cada ocho semanas; si la respuesta es incompleta
las dosis de mantenimiento pueden ser incrementadas gradualmente hasta un mximo de 10 mg/kg o en su
defecto acortarse el tiempo de su aplicacin.
Diversos ensayos clnicos en AR con infliximab como moneterapia, inicialmente abiertos y posteriormente
aleatorizados, han demostrado eficacia con mejora rpida y sustancial de los sntomas y signos a los pocos
das de su administracin. En el primer ensayo fase II, aleatorizado, doble ciego, multidosis controlado con
placebo, llevado a cabo en 101 pacientes con seguimiento de 26 semanas, los resultados demostraron que
infliximab era eficaz a las dosis de 3 y de 10 mg/kg alcanzando un 60% de ellos respuesta ACR 20. Los datos
demostraron que la generacin de anticuerpos humanos antiquimricos se redujo con la administracin de
metotrexate y con las dosis de 10 mg/kg de infliximab (17); la eficacia y la relacin dosis-respuesta fueron

definidos en el estudio de fase III denominado ATTRACT (18) en el que se evaluaron 428 pacientes, quienes
estando en terapia con metotrexate se mantenan activos, se utilizaron cuatro regmenes de administracin
(infliximab en dosis de 3 o 10 mg/kg cada 4 8 semanas combinados con metotrexate), a las 30 semanas la
eficacia fue similar en todos los que recibieron infliximab y cada uno de ellos fueron significativamente ms
eficaces que los de metotrexate ms placebo; en el grupo de 3 mg/kg el 50% alcanz un ACR 20 y un 27% ACR
50.
La extensin del estudio ATTRACT a 54 semanas demostr que entre el 42 y el 59 % de los pacientes
alcanzaron una respuesta ACR 20 en los diversos regmenes de tratamiento con metotrexate ms infliximab.
Uno de los principales puntos finales del estudio fue la progresin radiolgica, medida mediante el ndice
modificado de Sharp (que evala las erosiones y el estrechamiento del espacio articular en manos y pies),
observndose una reduccin marcada en el "score" en todos los grupos de tratamiento con infliximab (2) y en el
seguimiento a 2 aos se demostr mejora clnica en la calidad de vida, acompaado por disminucin del dao
articular y mejora sostenida en los signos y sntomas, la proporcin de pacientes en que se logro ACR 20 fue de
40 a 48% para los grupos de infliximab ms metotrexate siendo a la vez seguro y bien tolerado (19).
En AR temprana (definida para este estudio, con una duracin menor de 3 aos) se demuestra que el infliximab
combinado con metotrexate disminuy la progresin del dao radiolgico (disminucin significativa en el "score"
de erosiones y estrechamiento del espacio articular en las manos y pies) durante un periodo de tratamiento de 2
aos (20). Un estudio controlado que incluy 24 pacientes con AR temprana activa a pesar de tratamiento con
metotrexate fueron aleatorizados a recibir infliximab o placebo por un ao, se demostr disminucin en el
engrosamiento sinovial y la vascularidad en la evaluacin ecogrfica a las 18 semanas del estudio, con una
menor progresin del dao radiolgico (21).
El Infliximab se administra va endovenosa a dosis de 3 mg/kg con administracin cada dos semanas el primer
mes, la tercera dosis un mes despus y las siguientes cada dos meses.

Adalimumab
El Adalimumab es un anticuerpo monoclonal anti-FNT de origen completamente humano, generado mediante
tcnicas de recombinacin de ADN que imitan la seleccin inmune en humanos. El anticuerpo tiene una
estructura indistinguible de una inmunoglobulina humana normal (IgG1). Su administracin es por va
subcutnea a dosis de 40 mg cada 2 semanas asociado a metotrexate o como monoterapia, el medicamento
tiene una vida media de 2 semanas.
El adalimumab ha confirmado su beneficio en varios estudios, tanto abiertos como controlados. En un estudio a
doble ciego controlado con placebo 619 pacientes con AR activa moderada o severa con respuesta inadecuada
a una dosis estable de metotrexate, fueron randomizados en tres grupos, el primero recibi adalimumab via
subcutnea a dosis de 20 mg. semanal, el segundo 40 mg cada dos semanas y el tercero placebo, todos ellos
en combinacin con metotrexate, 62% y 36% de los pacientes en 40 mg. cada dos semanas tuvieron respuesta
ACR 20 y 50 respectivamente y la progresin del dao radiolgico fue menor. En el subanlisis de este estudio
se identificaron 74 pacientes que tenan AR temprana (definida como menor de 2 aos), este grupo de pacientes
alcanz un ACR 20 y 50 de 70% y 59% respectivamente (22), estos datos apoyan el hallazgo de otros estudios
que la intervencin temprana en AR brinda la oportunidad de mejores resultados.
El Adalimumab se administra 40 mg cada dos semanas por va subcutnea.

Efectos adversos de los antagonistas del FNT

Adems de la importancia de los datos presentados respecto de la eficacia de estos medicamentos, se ha
prestado mucho inters sobre el perfil de seguridad de estos agentes, desde que el FNT es una importante
citocina en la respuesta inflamatoria y otras funciones fisiolgicas, las consecuencias de bloquear sus acciones
a largo plazo ha sido siempre de inters, particularmente el riesgo de infecciones serias y de neoplasias. Si bien
es cierto que los datos cuya fuente son los ensayos controlados son importantes, tambin es importante los
datos obtenidos de la vigilancia post-comercializacin (frmacovigilancia) dado que nos ofrece informacin de un
grupo ms grande de pacientes y con mltiples caractersticas poblacionales. En los estudios controlados, se ha
observado una mayor frecuencia de infecciones cuando se compara con placebo, sin embargo la tasa de
incidencia de infecciones serias fue similar para los tres inhibidores del FNT
(0.04 para etanercept y
adalimumab, 0.03 para infliximab) (23)

Infecciones

Se han reportado varias infecciones relacionados al bloqueo FNT, tales como infecciones bacterianas,
tuberculosis, infeccin micobacteriana atpica, aspergilosis, histoplasmosis, neumona por P. carinii,
cytomegalovirus, siendo al parecer tales infecciones ms comunes entre los pacientes mayores de 65 aos,
pero debe de recordarse que el riesgo para desarrollar infecciones en los pacientes con AR es
aproximadamente 2 veces mayor cuando se comparan con controles no AR (24) y particularmente cuando la
enfermedad es severa y refractaria; a pesar de esto se ha reconocido que el riesgo de presentar tuberculosis
est incrementado particularmente dentro de los primeros 2 a 6 meses de tratamiento con un patrn de
presentacin de TBC mayormente extrapulmonar lo que posiblemente sugiera reactivacin de TBC latente (25).
Por otro lado, nuestro grupo ha documentado algunos hechos importantes en la posible interaccin entre la AR y
tubeculosis, como es el hallazgo de la atenuacin en la respuesta al test de la tuberculosis en los pacientes con
AR (26); una semejante densidad de incidencia de enfermedad tuberculosa en pacientes con AR y controles
(27), teniendo ambos un patrn de compromiso de predominio pulmonar, ha diferencia de lo que sucede en
otras enfemedades autoinmunes quienes tienen una notoria mayor incidencia de tuberculosis respecto a la
poblacin en general, siendo extrapulmonar el mayor patrn de compromiso de la enfermedad tuberculosa.

Neoplasias
El linfoma ha sido asociado a los tres antagonistas del FNT, pero si esto representa una relacin causal es tema
de debate y la razn de esta incertidumbre es que los pacientes con AR tienen una incidencia mayor para
desarrollar esta condicin, adems, que la tasa se puede incrementar con la severidad de la AR y el tratamiento
inmunosupresor. La incidencia de otras neoplasias no pareciera estar incrementada.

Respuesta autoinmune e inmune

En pacientes con AR en terapia anti-FNT se ha documentado el desarrollo de anticuerpos contra etanercept,
adalimumab y infliximab; en los dos ltimos, la frecuencia disminuy con la administracin concomitante de
metotrexate. Se han descrito la presencia de anticuerpos antinucleares y de anticuerpos anti DNA de doble
cadena, aunque el lupus inducido por drogas es raro, sin embargo cuando lleg a desarrollarse, los signos y
sntomas cesaron rpidamente con la interrupcin del medicamento (28).

Otros eventos
Ms raros an se han descrito exacerbacin y aparicin de sndromes neurolgicos desmielinizantes (esclerosis
mltiple, neuritis ptica), as como empeoramiento de la insuficiencia cardiaca congestiva (11).

Antagonista recombinante del receptor de Interleucina 1 (IL-1 ra)

La IL-1, es producida por macrfagos, monocitos, y algunas clulas especializadas de la sinovia (29), tiene
efectos antiinflamatorios que incluyen la induccin de IL-6 y ciclooxigenasa-2, adems de inducir la proliferacin
y sntesis de las metaloproteinasas por los sinoviocitos; la IL-1 tiene un antagonista natural (IL-ra) que se
encarga de regular sus acciones reduciendo su accin, compitiendo por su unin a los receptores de IL-1. En
modelos animales se ha demostrado que la deficiencia de IL-ra produce artritis con caractersticas similares a la
AR y en pacientes con AR se han encontrado niveles ms bajos que los requeridos para inhibir la cantidad de IL1 presente en la sinovia.
Anakinra es la forma recombinante del antagonista del receptor de IL-1 humano, que acta compitiendo con la
IL-1 por la unin a su receptor (30). Respecto de su farmacologa clnica, anakinra es idntica a la forma no
glicosilada de la protena endgena excepto por la adicin de una metionina en la porcin N terminal, por lo que
su vida media es corta (6 horas), su administracin es subcutnea a dosis de 100 mg/d.
Los primeros estudios en fase II para valorar su eficacia en AR demostraron que la administracin subcutnea
de este antagonista era bien tolerada y produca como efecto secundario ms frecuente reacciones cutneas en
los sitios de inyeccin, las cuales eran en general, leves, transitorias y bien toleradas, un estudio multicntrico,
controlado, doble ciego realizado en Europa, publicado en 1998, que evalu a 472 pacientes durante 24
semanas, demuestra que un 43% de los pacientes tratados con 150 mg/d como monoterapia tuvieron esta
respuesta ACR 20, la tolerancia fue buena detectndose reacciones cutneas en el sitio de la inyeccin, la
evaluacin radiolgica (score de Larsen) tambin demostr una menor progresin comparada con placebo(3),
combinado con metotrexate se us a dosis de 1 y 2 mg/kg en un total de 419 pacientes se alcanz un ACR 20
en 46 y 38% de los pacientes respectivamente (31); en la extensin a largo plazo se documenta a 48 semanas
que 18% de los pacientes tratados, de un total de 218, alcanzaron un ACR 50; el evento adverso ms comn
dependiente de la dosis es la irritacin cutnea en el sitio de la inyeccin, la mayora leves. Adems, parece que
el riego de infecciones bacterianas estara incrementado (32).

Terapia anti-CD20 (Rituximab)

La contribucin precisa de las clulas B en la inmunopatogenesis de la AR no esta bien caracterizada, aunque
los investigadores han sugerido varios mecanismos a travs del cual la clula B est implicada en parte del
proceso de la enfermedad (33, 34), por ejemplo, a) las clulas B pueden funcionar como clulas presentadoras
de antgeno y dar importantes seales coestimuladoras requeridas para la expansin clonal y las funciones
efectoras de las clulas T; b) Las clulas B en la membrana sinovial reumatoide puede secretar citocinas tal
como el FNT; c) la membrana sinovial reumatoide contiene abundantes clulas B que producen factor
reumatoide y d) la activacin de la clula T es dependiente de la clula B; as pues las clulas B son blanco (que
expresa el marcador CD 20) apropiado para intervencin teraputica.
El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimrico anti-CD 20, que es el primer anticuerpo monoclonal
aprobado y en venta para el tratamiento del linfoma no-Hodgkin, los reportes de casos iniciales describieron
remisin de la AR coexistente en estos pacientes, luego del tratamiento con rituximab para el linfoma (35), lo
cual llev al desarrollo de los estudios clnicos que inicialmente fueron abiertos y posteriormente aleatorizados.
En el primer estudio abierto (36), en el que se evaluaron 5 pacientes con enfermedad refractaria, se encontr
que la combinacin rituximab, prednisolona y ciclofosfamida (derivado del esquema R-CHOP para linfoma)
conduca a todos los pacientes a una mejora sustancial, evaluado con el ACR 50 y 70 a los 6 meses, los
resultados de este estudio no permitan concluir respecto del papel de rituximab en AR. En un reciente estudio,
aleatorizado, controlado, doble ciego en 161 pacientes activos y refractarios a pesar del tratamiento con
metotrexate, demostr que la combinacin de rituximab/ciclofosfamida o rituximab/metotrexate dieron los niveles
de respuesta ms elevados a las 24 semanas de evaluacin, con buena tolerancia, los principales efectos
reportados fueron fiebre, escalofros, rash, hipotensin y cuatro infecciones serias principalmente de la va area
(37); con este estudio se demuestra que un rgimen de induccin corto con rituximab, solo o en combinacin
ofreci beneficio clnico sustancial en pacientes refractarios, sin embargo estn pendientes interrogantes
relacionadas a la dosis que se debera de utilizar, la seguridad a largo plazo y los resultados de esta intervencin
en la progresin del dao radiolgico.

Inhibicin selectiva de la activacin de clulas T mediante bloqueo de la

coestimulacin (Abatacept)
La sinovial reumatoide contiene clulas T activadas, lo cual apoya la teora que las clulas T tienen un
importante papel en AR. La clula T requiere al menos 2 seales para llegar a estar completamente activada, la
primera se produce a travs de la interaccin entre el receptor de la clula T y el pptido antignico expresado
en el complejo de histocompatibilidad de las clulas presentadoras de antgeno (CPA) y la segunda seal
involucra a el CD28 expresado en la clula T con el CD80/CD86 de la CPA, todo lo cual conduce a la liberacin
de citocinas que pueden activar otras clulas inflamatorias (38, 39). El antgeno 4 asociado al linfocito T
citotxico (CTLA4), es expresado en la superficie de las clulas T, horas o das despus que llegan a ser
activadas, CTLA4 es un receptor con gran avidez por CD80/CD86 (500 a 2500 veces ms que el ligando CD28),
con estas evidencias la ingeniera gentica ha desarrollado la CTLA4Ig que acta bloqueando la coestimulacin
por competencia. En el estudio piloto doble ciego, controlado con placebo, de tres meses de duracin, que tena
como finalidad evaluar la tolerabilidad y la eficacia preliminar del bloqueo de la coestimulacin como
monoterapia en pacientes con AR, se utilizaron dosis de 0.5, 2, 10 mg/kg de peso, encontraron que el ACR 20
se produjo en 53% de los pacientes que recibieron 10 mg, siendo seguro y bien tolerado (40), y recientemente el
estudio doble ciego, controlado con placebo en pacientes que no respondan a metotrexate aplicado los das 1,
15, 30 y posteriormente mensualmente a las dosis de 2 10 mg/kg, por 6 meses, ha demostrado en el grupo
combinado respuestas ACR 20 de 42 y 60 % respectivamente, el ACR 50 se alcanz en el 23 y 37% de los
pacientes (41). Los eventos adversos ms frecuentes fueron cefalea e infeccin del tracto respiratorio alto; no se
reportaron infecciones oportunistas. Si bien es cierto que el bloqueo de la coestimulacin se convierte en terapia
promisoria, se esperan a futuro los resultados del seguimiento a largo plazo y el impacto que tenga en prevenir
la progresin radiolgica. Varios reumatlogos peruanos, entre los que se encuentran los autores del presente
artculo, se hallan en el grupo de investigadores que estn llevando a cabo la fase III de investigacin del
Abatacept.

TERAPIA BIOLOGICA APROBADAS PARA SU USO HUMANO

Anti Factor de necrosis tumoral alfa (Anti FNT )*
- Etanercept : Enbrel
- Infliximab: Remicade
- Adalimumab: Humira

Antagonista del receptor de Interleucina 1(IL-ra)*

- Anakinra: Kineret
* nombre genrico y comercial

Terapia
dirigida
a
Anticuerpos anti interleucina 6 e interleucina 15

otras

citocinas.

Aunque los tratamientos que incluyen el bloqueo de IL-1 y FNT son efectivos, algunos pacientes tienen
enfermedad refractaria y no responden a tales terapias, debe considerarse tambin que la frecuencia de
pacientes que no alcanzan ACR 20 se encuentran entre 25 a 58% (42); por lo que la bsqueda de otras terapias
es necesaria. La IL-6 es una de las citocinas ms abundantes encontradas en la sangre y las articulaciones de
pacientes con AR activa, es producida por linfocitos, monocitos, fibroblastos, sinoviocitos y clulas endoteliales.
Las concentraciones altas de IL-6 srico correlacionan con la actividad de enfermedad y el dao radiolgico,
disminuyendo estos niveles despus del tratamiento efectivo con medicamentos que modifican el curso de la
enfermedad. Los resultados de estudios en modelos animales, sugeran que la inhibicin de la IL-6 poda ser de
beneficio; es as que los estudios abiertos y los controlados en fase I-II utilizando anticuerpos monoclonales
murino contra IL-6 o su receptor han demostrado que son eficaces (43); estn en investigacin tratamientos
dirigidos a bloquear otras citocinas tales como la IL-15 (44).

TERAPIA BIOLOGICA EN INVESTIGACION EN AR

Bloqueo de la co-estimulacin de celulas T
- CTLA-4Ig: Abatacept
Terapia dirigida a las clulas B
- Anti-CD 20: Rituximab
Terapia dirigida a otras citocinas
- Anti- IL-6, anti IL-15.

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(*) Acadmico Asociado, Academia Nacional de Medicina; Profesor Principal, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Mayor de San Marcos, Jefe del Departamento Mdico Quirrgico Especializado III del Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud, Reumatlogo de la Clnica San Felipe.
(**) Mdico Asistente del Servicio de Reumatologa del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud.

El Linfocito B: Nuevo Objetivo terautico en la Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad progresiva y deformante de las articulaciones que, con frecuencia,
incapacita a las personas para realizar sus tareas habituales y las hace, adems, propensas a otras
comorbilidades de naturaleza multisistmica que con frecuencia acortan la expectativa de vida de estos
pacientes. El tratamiento de esta enfermedad ha sufrido muy pocos cambios desde 1925, cuando a la terapia
con aspirina se agregan, por primera vez, las sales de oro inyectables. En la dcada del 50 aparecen los
corticoides y en los 60 la D-Penicillamina. Un gran cambio sucede en la dcada del 70, cuando se comienza a
utilizar Metotrexate. Estas terapias combinadas con AINES lograron mejoras importantes, pero todava, un
nmero significativo de pacientes segua un curso progresivo hacia la incapacitacin fsica por las deformidades
y las rigideces. La situacin tiende a cambiar radicalmente, cuando en 1998 se inicia la terapia con productos de
origen biolgico, protenas de fusin o anticuerpos monoclonales, especficamente dirigidos a neutralizar al TNF
(Factor de Necrosis Tumoral Alfa), mediador clave del proceso inflamatorio articular. Infliximab, anticuerpo
monoclonal quimrico murino /humano fue el primero de estos compuestos biolgicos en ser comercializado,
luego siguieron el Anakinra, bloqueador del receptor de IL-1; etanercept, protena de fusin anti TNF y mas
recientemente el Adalimumab, anticuerpo monoclonal humanizado anti TNF que, por ser humanizado, es mejor
tolerado que sus predecesores. Los resultados teraputicos obtenidos con estos nuevos frmacos, en
asociacin con Metotrexate, significaron un avance importante en el manejo de las formas rebeldes de esta
enfermedad. Uno de los puntos dbiles de esta modalidad de terapia biolgica es su alto costo y el riesgo de la
reactivacin de infecciones latentes a grmenes intracelulares, como la tuberculosis, El otro, es que requiere ser
administrada con frecuencia, ya que la produccin de TNF e IL-1, por los linfocitos B y macrfagos en las
articulaciones afectadas, es permanente.
La informacin recientemente obtenida, como consecuencia de la abundante investigacin que se viene
realizando en neoplasias linfoides, ha permitido ampliar el conocimiento de la biologa molecular de los linfocitos
B y marcadores genticos, as como la tipificacin de las diferentes protenas receptoras en su superficie y el rol
que este cumple en la gnesis del proceso inflamatorio y en la produccn de anticuerpos. Los linfocitos B,
adems, son fuente permanente de mediadores pro inflamatorios como el TNF e IL-1 y su transformacin a
clulas plasmticas conduce a la produccin en serie de anticuerpos como es el Factor Reumatoide. Una de las
protenas en la superficie del linfocito es el receptor Cd20, el cual finalmente pudo ser blanco teraputico de un
nuevo anticuerpo monoclonal, el Rituximab. Este nuevo monoclonal chimrico murino/humano, al unirse a este
receptor, induce apoptosis o propicia su aniquilamiento por los linfocitos T8 citotxicos, depletndose as la
poblacin de linfocitos B. Como consecuencia de este fenmeno, se observa una disminucin marcada de la
produccin de TNF , e IL-1 as como de Factor Reumatoide con la consiguiente mejora prolongada del proceso
inflamatorio y, por ende, del cuadro clnico. An estamos lejos de decir que se ha logrado prevenir las
incapacidades y otras complicaciones de esta enfermedad, sin embargo vemos con esperanza, como el avance
permanente en la investigacin, se plasma en terapias innovadoras para el manejo de esta enfermedad en
beneficio de los pacientes.
En este nmero del Dr. Eduardo Acevedo, Reumatlgo y Jefe del Departamento Mdico Quirrgico
Especializado III del Hospital Guillermo Almenara Yrigoyen-EsSalud, hace una revisin muy didctica y completa
sobre las diferentes modalidades de terapia biolgica de la artritis reumatoide, al alcance del especialista y los
pacientes.
Dr.
Carlos
A.
Profesor
Principal
de
Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM).

Rehabilitacin en artritis reumatoide

Battilana
Medicina

AN
Humana

Dra. Jacqueline K. Prncipe Laines (*)

Dr. Walter Ubillus Farfn (*)

Introduccin
Tradicionalmente el tratamiento de Rehabilitacin tena lugar en los estados finales de la enfermedad a fin de
tratar las secuelas; hoy en da se reconoce su importancia en los tres niveles de atencin, y a lo largo de todo el
proceso de la enfermedad, consiguindose as disminuir el impacto de la misma mediante intervenciones
teraputicas, brindadas en forma precoz.
Los objetivos de la Rehabilitacin incluyen, adems de lo sealado en el prrafo anterior, el mejorar la funcin,
minimizar la limitacin de la actividad y las restricciones de la participacin social a travs de la identificacin de
los problemas mdicos estructurales y funcionales, la individualizacin de las necesidades del paciente y el
sealamiento de los componentes modificables positiva o negativamente del proceso de la enfermedad,
mediante intervenciones costo efectivas.
La Artritis Reumatoide es una enfermedad sistmica, con gran impacto en el sistema msculo esqueltico. La
inflamacin de la sinova se traduce en dolor, tumefaccin y limitacin funcional; y da lugar, de manera
progresiva, a deficiencias mecnicas estructurales, parcialmente reductibles o irreductibles. Los pacientes con
Artritis Reumatoide presentan una reduccin en la movilidad articular, en la fuerza muscular, en la resistencia y
en la capacidad aerbica en comparacin con personas sanas; lo que puede dar lugar a limitacin en el
desempeo de las actividades de la vida diaria en mayor o menor grado.
La rehabilitacin, como un conjunto de intervenciones teraputicas asociada al tratamiento farmacolgico y
quirrgico en pacientes con artritis reumatoide, ayuda a minimizar el impacto de la enfermedad lo cual supone
un esfuerzo coordinado de reumatlogos, rehabilitadores, traumatlogos ortopedistas, terapistas fsicos,
terapistas ocupacionales, psiclogos y trabajadoras sociales. En ese contexto, las metas especficas obligadas
son aliviar el dolor, prevenir o corregir deformidades, preservar o incrementar el rango de movimiento de las
articulaciones, incrementar o mantener la fuerza muscular en niveles funcionales, incrementar la estabilidad
articular y disminuir el estrs biomecnico en las articulaciones afectadas, hacer ms eficiente y segura la
marcha, mejorar la condicin cardiovascular y conservar el rol ocupacional (1-3).

Tratamiento de rehabilitacin
Reposo
La inmovilizacin completa, asociada al reposo en cama durante una hospitalizacin, ha mostrado tener un
efecto desfavorable en la evolucin de la enfermedad, con un alto porcentaje de complicaciones (3). La
tendencia actual, en el manejo de los pacientes con Artritis Reumatoide, es evitar el reposo prolongado por
cuanto en tales condiciones se favorece la disminucin de la fuerza y del volumen muscular. Un msculo puede
perder 30% de su volumen en una semana y ms del 5% de su fuerza por da de reposo estricto en cama (4).
Iigo Huarte y cols. encuentran que el reposo prolongado afecta negativamente la mecnica ventilatoria, lo que
condicionara un patrn restrictivo funcional con disminucin significativa del volumen residual, de la capacidad
residual funcional, de la capacidad vital, de la capacidad pulmonar total y un patrn respiratorio con bajo
volumen de aire corriente y aumento de la frecuencia respiratoria. Estos cambios favoreceran a la aparicin de
atelectasias, neumona, infeccin agregada e hipoxia (5).
Len N. y cols. describen el desacondicionamiento cardiovascular caracterizado por aumento del trabajo
cardaco, disminucin de la funcin propiciada por el aumento de la frecuencia cardaca, disminucin del tiempo
de llenado ventricular, disminucin del volumen sistlico, disminucin de la fraccin de eyeccin y del gasto
cardaco (6).

Ejercicios teraputicos
Para la indicacin de los ejercicios, se debe tener en consideracin la presencia o no de actividad inflamatoria, el
tipo de deficiencia mecnica, (reductible total o parcialmente), la condicin de los msculos peri articulares; la
resistencia general, o tolerancia al ejercicio del paciente y las condiciones del sistema cardio respiratorio. Las
prescripciones deben especificar las articulaciones a ser tratadas, los msculos que necesitan ser fortalecidos,
el tipo y duracin del ejercicio y las precauciones a tomarse. Se debe tener como postulado, que el ejercicio

prescrito no debe causar dolor articular, aunque es posible cierto grado de disconfort como consecuencia de la
ejercitacin de una musculatura, previamente deprivada a causa de la enfermedad misma, el reposo y la falta de
hbito. Se debe buscar que el ejercicio se d en un contexto no estructurado, las primeras etapas se harn en
un mbito hospitalario, el consultorio o el gimnasio del Servicio de Rehabilitacin bajo la supervisin de un
experto y progresivamente, el paciente asumir el control total del mismo y lo incorporar a su vida cotidiana;
debe tener adems un cierto carcter recreativo, para hacerlo atractivo.

Movilizaciones pasivas
Buscan conservar la movilidad, disminuir la limitacin funcional, evitar retracciones, conservar la longitud del
msculo y evitar la anquilosis en posiciones viciosas; la movilizacin la aplica otra persona, que idealmente
debera ser un Terapista Fsico, en su defecto algn otro profesional de salud entrenado. Deben limitarse cuando
hay una actividad inflamatoria significativa, dado que aumentan la presin intraarticular, pueden agravar la
sinovitis y se han asociado a la ruptura de la cpsula articular (1,4). Hay que tener en cuenta que el arco de
movimiento se debe ir incrementando progresivamente y en un margen tal que no se produzca dolor al realizar
el ejercicio. En presencia de aqul, se producir una contraccin muscular refleja como mecanismo de
proteccin; si no se lo tiene en cuenta se estar actuando contra resistencia y se dar el fenmeno sealado
lneas arriba de aumento de la presin intra articular asociado a una mayor sensacin dolorosa y ser el inicio
de un crculo vicioso: dolor - contraccin refleja - aumento de la presin intra articular - sinovitis - dolor.

Movilizaciones activas
Tienen lugar a lo largo de todo el proceso, son un conjunto de ejercicios realizados por el mismo paciente;
controlados, corregidos o ayudados por el fisioterapeuta inicialmente, y ms adelante confiados totalmente a
aqul. Existen 3 variedades:
1.

Las contracciones estticas o isomtricas, en las cuales se produce un aumento en la tensin muscular
sin modificaciones en su longitud. Permiten conservar el trofismo muscular y la fuerza, en alguna
medida, en aquellas circunstancias en que el paciente debe estar en reposo relativo a causa de la
actividad inflamatoria.

2.

Las contracciones dinmicas o isotnicas se empezarn a practicar en la medida que disminuya

significativamente el dolor en reposo. Son los ejercicios de rango articular activo. La meta en esta etapa
apunta a que el paciente consiga hacer una excursin completa a lo largo de todo el arco de
movimiento, por cada articulacin por lo menos una vez al da.

3.

Los ejercicios de estiramiento estn dirigidos a prevenir las contracturas y mantener o restaurar el
rango de movimiento al romper las adherencias capsulares, resultantes de la actividad inflamatoria y la
inmovilizacin. La condicin para poderlos realizar es tener una resolucin total de la actividad
inflamatoria. De no ser as se insistir con los isomtricos e isotnicos (1, 4).

El ejercicio teraputico, mejora la independencia funcional y la calidad de vida en los pacientes con Artritis
Reumatoide. La actividad fsica regular tambin disminuye la presin arterial, reduce el riesgo cardiovascular y
tiene efectos benficos en la densidad sea, todos importantes en pacientes con Artritis Reumatoide (7,8).
El ejercicio an siendo tan beneficioso, conlleva riesgos de dao articular a largo plazo, particularmente en
pacientes con sinovitis no controlada (7). Estudios acerca del tema, recomiendan tener precaucin al prescribir
ejercicios en pacientes con dao articular significativo, especialmente en las articulaciones que soportan peso.
Los ejercicios de alto impacto debern ser contraindicados relativamente, debern implementarse modalidades
en las que no exista carga para la articulacin. Para los fines de conservar los logros resultantes del
entrenamiento, se pueden incorporar progresivamente actividades como caminar en el agua, nadar, manejar
bicicleta, banda sin-fin o fortalecimiento isomtrico dependiendo de las condiciones del paciente (7). Ekblom y
col. (1975) encontraron que nicamente los pacientes que continuaron su entrenamiento 4 veces o ms por
semana mantuvieron un buen nivel en la capacidad fsica adquirida durante el proceso de entrenamiento (8,9).
Durante las ltimas dos dcadas, las formas de ejercicio dinmico son consideradas ms eficaces para mejorar
la fuerza muscular y la capacidad aerbica; y son recomendados mucho ms, particularmente en pacientes sin
actividad de la enfermedad. Van den Ende y col. resumen el resultado de 6 estudios randomizados sobre el
efecto del ejercicio dinmico en pacientes con artritis reumatoide, ellos sugieren que la terapia con ejercicios
dinmicos es efectiva en mejorar la capacidad aerbica, la fuerza muscular y la movilidad articular, pero menos
efectiva en mejorar la capacidad funcional evaluada por cuestionarios validados. No encontraron evidencia de
efectos deletreos en articulaciones inflamadas en relacin a la actividad de la enfermedad ni en incremento del
dao visible por radiologa (10-12).

Si se utiliza en forma apropiada, el ejercicio fsico es beneficioso para pacientes con Artritis Reumatoide. Se
pueden implementar una variedad de actividades fsicas, construir actividades dentro de su rutina diaria y hacer
que stas formen parte de su propio estilo de vida.

Hidroterapia
Los programas de ejercicios llevados a cabo en un medio acutico y bajo supervisin de un profesional mdico o
un terapeuta fsico combinan la eliminacin de la gravedad y el efecto positivo de la flotacin para dar lugar a la
disminucin de la compresin articular y del dolor. La teraputica en piscina puede ser ms til en los pacientes
con artritis moderada a severa, posterior a reemplazo articular y en aquellos con compromiso cardiopulmonar
(4,12,13).

Termoterapia
El calor local y el fro son comnmente usados en pacientes con artritis reumatoide a fin de aliviar el dolor y la
rigidez. El enfriamiento local produce vasoconstriccin, reduccin del gasto metablico y un enlentecimiento de
la conduccin nerviosa. As mismo disminuye la temperatura de la piel, de los tejidos superficiales y profundos y
de la cavidad articular. Se recomienda dentro de las primeras 48 horas de la inflamacin aguda, aunque no
exclusivamente. El calor se prescribe para mejorar la circulacin local, reducir la rigidez muscular y en
consecuencia aliviar el dolor. Se debe evitar el empleo de modalidades teraputicas que produzcan calor
profundo, (Ultrasonido, onda corta, micro ondas en modalidad continua), dado que se ha reportado que aqullas
pueden incrementar la temperatura de la cavidad articular, indeseable en una artritis activa (1,4,13).

Agentes fsicos
Electroterapia
La aplicacin de corrientes elctricas de baja frecuencia constituyen un recurso teraputico complementario para
el control del dolor y la estimulacin de la musculatura. Existe una gran variedad de agentes electroteraputicos,
uno de los ms utilizados en Artritis Reumatoide es el TENS (Neuroestimulacin transcutnea), que acta
estimulando a las fibras A , e inhibe la transmisin de la informacin nociceptiva; de gran utilidad en pacientes
con dolor local o regional (14).

Laserterapia
La interaccin de la radiacin lser de baja potencia con los tejidos produce numerosos fenmenos bioqumicos
y fotobiolgicos. Localmente produce, entre otros, la liberacin de sustancias como histamina, serotonina y
bradicinina, as como el aumento de ATP intracelular y el estmulo de la sntesis de ADN, sntesis proteica y
enzimtica. Es efectivo en reducir el dolor y la rigidez matinal (15).

Ultrasonido pulsatil
Mediante sus efectos mecnicos sobre los tejidos, favorece la vasodilatacin de la zona con hiperemia y
aumento del flujo sanguneo, incremento del metabolismo local, con estimulacin de las funciones celulares y de
la capacidad de regeneracin tisular, incremento de la flexibilidad de los tejidos ricos en colgeno, con
disminucin de la rigidez articular y de la contractura y finalmente efecto antilgico y espasmoltico (3,12,16).
Otros tipos de corrientes como la onda corta y las microondas no son aconsejables en pacientes con Artritis
Reumatoide en sus modalidades continuas, dado que el calentamiento profundo que producen en las
articulaciones aumenta la actividad de la colagenasa, enzima destructora del cartlago(4). Sin embargo las
modulaciones pulstiles han demostrado efectos teraputicos beneficiosos.

Terapia ocupacional
La terapia ocupacional contribuye al mantenimiento de un nivel adecuado de independencia en actividades de la
vida diaria, y una capacidad funcional satisfactoria. Empleando como recurso teraputico, la actividad orientada
a un fin, las frulas y los dispositivos de auto ayuda o ayudas tcnicas. Las frulas son usadas frecuentemente

como parte del programa de tratamiento y se disean de acuerdo a las caractersticas anatmicas del segmento.
Existen en el mercado una gran variedad. Se emplean para proporcionar una inmovilizacin temporal de una
articulacin inflamada y dolorosa, prevenir contracturas manteniendo un alineamiento de la propia articulacin,
prevenir estrs repetitivo en una articulacin en actividad, mejorar la funcin mediante el soporte y la estabilidad
y el mantenimiento de una correccin quirrgica (3,17).

Dispositivos de ayuda
Estos dispositivos permiten al paciente conseguir una mayor independencia y eficiencia en el desarrollo de
ciertas actividades, sobre todo en las que se refieren a las actividades de la vida diaria. Entre ellos tenemos el
ampliador elemental de la cabeza de llaves, dispositivo de asistencia para lavado de ropa, barras de sujecin en
el inodoro, adaptaciones en las empuaduras de los cubiertos, adaptaciones en los mangos de los tiles de
aseo, sujeciones en la baera, etc. Por otro lado, por su simplicidad, los bastones son de especial utilidad en
muchos de estos pacientes, se utilizan en el lado contrario de la articulacin que se quiere desgravitar. Las
muletas son ms estables que el bastn, pero menos que un andador. Los andadores con ruedas delanteras
proporcionan ms estabilidad. La silla de ruedas suele ser un dispositivo importante para muchos pacientes,
sobre todo si no poseen una independencia total o parcial para la marcha. Los pacientes con invalidez muy
severa deben utilizar a veces sillas dotadas de motor elctrico y de fcil manejo (1,4,12).

Aspectos vocacionales
Las enfermedades musculoesquelticas, luego de las enfermedades sistmicas circulatorias son las que con
mayor frecuencia restringen las actividades, dando lugar a que el 41% de las personas sean referidas a
rehabilitacin profesional y son la segunda causa ms frecuente de discapacidad para el trabajo. Reportes de
estudios clnicos y epidemiolgicos indican que el 50% de las personas con Artritis Reumatoide dejan el empleo
dentro de los 10 primeros aos de enfermedad (18,19).
La posibilidad de que el del paciente artrtico conserve su rol ocupacional est en relacin con la evolucin de la
enfermedad, el tratamiento medicamentoso y el tratamiento de rehabilitacin.
Se requerir del consejo vocacional si la actividad laboral es incompatible con la condicin actual. En muchos de
los casos se requerir la reconversin laboral.

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Mdico
Rehabilitador
del
Departamento
de
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud.

Medicina

Fsica

Reabilitacin

del

Ciruga ortopdica de la artritis reumatoide

Dr. Csar Palacios Roca (*)

La artritis reumatoide es una enfermedad de curso crnico que a largo plazo lleva al dao articular.
En consecuencia, uno de los objetivos primordiales en el tratamiento de la enfermedad es el control de la
sinovitis. Cuando la sinovitis escapa al tratamiento con medicamentos que buscan inducie el control de la
actividad de la enfermedad, cuando las lesiones son ya estructurales y la funcin del paciente empeora, es el
momento en que el reumatlogo acude al cirujano ortopedista para completar el tratamiento con un adecuado
plan teraputico quirrgico (1).
De las mltiples intervenciones quirrgicas en los pacientes con artritis reumatoide, las principales se pueden
resumir en las siguientes:

- Artroplasta totales

Tenosinovectomas
Sinovectomas
Artrodesis

Es posible utilizar otras intervenciones, como la reseccin sea de nervios perifricos, complementando a las
anteriores o solas. Las osteotomas para correcciones axiales no son una buena indicacin en este tipo de
pacientes.

Tenosinovectoma
Utilizada de manera especial en la ciruga del miembro superior; en particular de la mano y mueca (2). Es un
procedimiento eficz en el control de la tenosinovitis que afecta con frecuencia los tendones extensores y
flexores.
La tenosinovitis suele producir degeneracin y ruptura tendinosa. En ocasiones, la tenosinovectoma debe
acompaarse de una relocacin retinacular, sinovectoma (en especial de las articulaciones
metacarpofalngicas), artrodesis o artroplastas de acuerdo a cada caso en particular. Las mltiples lesiones as
como la complejidad de las mismas suelen afectar la rehabilitacin y el resultado final.

Sinovectoma
Es la operacin tradicional cuya finalidad es la de eliminar la membrana sinovial (lo que no es posible es su
totalidad), y producir una remisin de la actividad reumtica con lo que se detiene o retarda la destruccin
articular (2-4), Los resultados de la sinovectoma son discutibles y polmicos. Algunos estudios demuestran que,
al ao de la ciruga, los beneficios de la articulaciones sinovectimizadas son ligeramente superiores o similares a
la articulaciones no operadas y a los tres aos practicamente son iguales. A pesar de ello, es evidente que en
los pacientes jvenes con artritis reumatoide, la sinovectoma permite ganar un poco de tiempo hasta que se
pueda realizar una artroplasta. Por otro lado, se ha demostrado tambin que cuando una articulacin de un
paciente responde bien a una sinovectoma, sus otras articulaciones igualmente tendrn un buen resultado.
Practicada tradicionalmente mediante una artrotoma amplia; la sinovectoma es en la actualidad la principal
indicacin de artroscopa quirrgica en la artritis reumatoide siendo posible complementarla con un
debridamiento articular moderado (3,5,6). En estos pacientes, la artroscopa se realiza fundamentalmente en la
rodilla (5).
Tambin se beneficia el hombro (5) y en menor frecuencia el tobillo, mueca y codo (8). Las ventajas de esta
"endoscopa articular" son las pequeas incisiones con mnima o ninguna agresin capsular y msculo
tendinosa, permitiendo en muchos casos un mejor y ms amplio abordaje articular que en las artrotomas; por lo
que la rehabilitacin y recuperacin funcional es en menor tiempo.

Artrodesis
La artrodesis es una fusin con la que se elimina la sinovial y las superficies articulares daadas, por lo que se
detiene la actividad reumtica y la destruccin articular permitiendo controlar satisfactoriamente el dolor y
deformidad, obteniendo una articulacin slida y fuerte a expensas de perder la movilidad. Como consecuencia
de esta fusin, se puede producir rigidez en las articulaciones adyacentes especialmente en el miembro inferior,
donde adems se produce un aumento de la energa necesaria para la deambulacin. Sin embargo
especialmente en pacientes jvenes, es posible recuperar niveles de actividad casi normales que compensan
estos inconvenientes.
Este procedimiento se practica con mayor frecuencia en mueca, mano, pie y tobillo (1,2) donde suelen ser ms
aceptables y eficaces. La artrodesis de grandes articulaciones, en especial de cadera y rodilla, suelen ser
incapacitantes y slo deberan practicarse en los casos especficos en los que no es posible realizar un
procedimiento reconstructivo.

Artroplasta total

La ciruga de reemplazo articular est orientada a calmar el dolor, devolver o mantener la movilidad articular as
como la actividad muscular. Es innegable que la ciruga de la artritis reumatoide est intimamente ligada a los
procedimientos de reconstruccin articular.
Estas intervenciones han experimentado una vertiginosa evolucin desde que John Charnley, en la dcada del
60, inicia la era moderna de las artroplastas popularizando el reemplazo articular total de la cadera. Sus
conceptos rpidamente se aplicaron, en la dcada siguiente, a la rodilla y otras artuculaciones importantes;
dando como resultado que casi ningn paciente se encuentre condenado a pasar sus das en silla de ruedas ni
privado de atender slo su necesidades personales (7-11).
En cuatro dcadas prcticamente hemos asistido a una gran revolucin, que an no termina, en la ciruga
articular; al extremo que estamos en condiciones de ofrecerle al paciente reumtico una amplia variedad de
tcnicas e implantes de acuerdo con su problema articular. Los objetivos del remplazo articular total son.
Eliminar el dolor, proporcionar movilidad con estabilidad adecuada y corregir deformidades. La indicacin
fundamental es una articulacin reumtica dolorosa e incapacitante que no remite al tratamiento conservador. La
limitacin funcional sin dolor, la asmetra o la radiografa con una seria lesin articular indolora no constituyen
una buena indicacin para un reemplazo articular.
En un inicio, las artroplastas, se usaron de preferencia en pacientes mayores y de vida sedentaria. En los
pacientes ms jvenes su indicacin fue limitada por la elevada posiblilidad de desgaste y fallas tempranas
debido a la mayor fortaleza muscular y actividad fsica de los mismos. Sin embargo, los pacientes jvenes con
artritis reumatoide, debido a sus mltiples lesiones articulares, tienen la actividad fsica bastante limitada y los
reemplazos articulares tienen mejor evolucin (7).
Gracias al desarrollo de la bioingeniera hoy en da disponemos de modelos anatmica y biomecnicamente
mejorados. Lo mismo sucede con las nuevas aleaciones de los metales, especialmente del titanio y,
ltimamente, con la utilizacin del tantalum, cuyo mdulo de elasticidad es el que ms se acerca al del hueso
permitiendo una mejor integracin entre ambos: La introduccin del polietileno de ultra alto peso molecular,
fibras cruzadas y medios especiales de esterilizacin que le dan mayor resistencia al desgaste y corrosin, las
mejoras en el polimetilmetacrilato y las nuevas cermicas; nos permiten en la actualidad practicar rutinariamente
innumerables atroplastas totales, fundamentalmente de la cadera y rodilla, con elevados porcentajes de
supervivencia de las protsis a largo plazo (ms del 90% a los 10,15 y 20 aos) (7-9).
La complicacin ms temida es la infeccin (1% a 2%), que puede controlarse con un adecuado tratamiento,
pero el problema ms importante es la ostelisis y aflojamiento (4) que puede llevar a falla a mediano o largo
plazo. Los avances continan y la ciruga articulares realmente prometedora.

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(*) Mdico del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa del Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen
EsSalud.
Profesor de la Universidad San Martn de Porras. Ortopedista de la Clnica Stella Maris.

Artritis Reumatoide:tratamiento no convencional

Dr. Csar Snchez Schwartz (*)

Introduccin
La medicina ortodoxa o cientfica es de reciente aparicin, si consideramos, que la preocupacin y el cuidado de
la salud se inicia en los albores de la humanidad. Hombre, enfermedad y remedio siempre han estado presentes
en todo el recorrido de nuestra evolucin. As los sumerios que habitaron la Mesopotamia 3000 aos antes de
Cristo usaron el sauce para aliviar los dolores y en la actualidad se sabe que el principio activo es el cido acetil
saliclico. Los griegos Mitriades y Andrmaco inventaron la formula de la Triaca, pcima elaborada con
serpientes venenosas, sal, eneldo y otros compuestos, el que se mantuvo como remedio universal por ms de
1000 aos. Las sustancias curativas eran administradas en ceremonias de rituales mgico-religiosos.
La medicina basada en evidencias, an ahora, no satisface en forma plena las necesidades y expectativas de la
poblacin. Esto es vlido tambin para los pacientes con artritis reumatoide (1, 2).

Trminos
Existen tres tipos de terapias: las que trabajan y son de eficacia y seguridad probadas, las que han demostrado
ineficacia e inseguridad, y las terceras que por no tener los datos completos son denominadas terapias
cuestionables que incluye la no convencional, la alternativa y la complementaria (2). El trmino alternativo puede
considerarse en conflicto a la medicina ortodoxa, mientras que la complementaria seala cooperacin con la
prctica de la medicina cientfica (2).
La Medicina Tradicional comprende diversas prcticas, enfoques, conocimientos y creencias sanitarias que
incluyen plantas, animales y/o medicinas basadas en minerales, terapias espirituales, tcnicas manuales y
ejercicios, aplicados en singular o en combinacin para mantener el bienestar, adems de tratar, diagnosticar y
prevenir las enfermedades. As ocurre con la Medicina Tradicional China y la Ayurveda de la India que estn
incluidas en el Sistema Nacional Sanitario de sus respectivos pases.
Medicina Alternativa/Complementaria est referida a un grupo de prcticas de cuidado de salud que no son
parte de la propia tradicin de los pases y que no estn integradas dentro del sistema de salud predominante,
que por lo general es la Medicina Aloptica, Ortodoxa, Convencional o Cientfica.

Motivos y decisiones

La decisin para el uso de terapia complementaria no obedece a razones de grupo tnico, de estado
econmico-social, de creencia religiosa, de nivel educativo, etc. La prevalencia va de 6 a 73% de la poblacin
general (2, 5, 6, 7). Ms del 80% de pacientes con artritis reumatoide han usado algn tipo de tratamiento
complementario alguna vez (9). El reumatlogo debera interesarse en el conocimiento de la medicina
complementaria para despus discutir en forma adecuada con sus pacientes (1).
Existe incremento en el uso de tratamientos complementarios y los pacientes slo comunican a sus mdicos
tratantes en un porcentaje muy bajo. Las modalidades adoptadas en orden decreciente son: hierbas y
complemento nutricional, homeopata, quiropraxis y acupuntura (3).
El motivo principal para el uso de terapia complementaria, en poblacin norteamericana, es que los pacientes
encuentran en esta modalidad de tratamiento ms congruencia con sus propios valores, creencias y orientacin
filosfica hacia la salud y la vida (Austin citado por Neims (4) ).
La resistencia de los mdicos ortodoxos al uso de la terapia complementaria est basada en: el dao que
pueden causar, la interaccin adversa con la terapia convencional, el mercadeo excesivo que puede llevar al
paciente al consumo de productos adulterados, el malgasto del dinero de paciente, entre otros (4). La
recomendacin de prcticas complementarias especficas puede facilitar el tratamiento total del paciente y tiene
un impacto positivo en el logro de un estilo de vida saludable (4).
En una encuesta realizada en Canad, los resultados indicaron que los pacientes con artritis reumatoide que
usan medicamentos complementarios tienen sntomas ms intensos y padecen de otra enfermedad crnica. No
rechazan la medicina ortodoxa sino que la usan en paralelo con la terapia complementaria, posiblemente para
llenar necesidades insuficientemente satisfechas por la medicina cientfica (10).
En un estudio longitudinal de un ao para examinar la historia natural de pacientes con patologa reumatolgica
con tratamiento complementario y su impacto en los resultados, concluy que entre los que usaron terapia
complementaria y los que no lo hicieron; no hubo diferencia (11).

El uso de plantas, extractos y sustancias activas

En la medicina complementaria que utiliza plantas o hierbas sealaremos a la Ua de Gato, Uncaria tomentosa
(Willd.) DC. Una enredadera que trepa por los rboles y alcanza 20 m de altura, su habitat natural es la selva
lluviosa del Per. Tiene en sus ramas un espina fuerte y recurvada que termina en forma aguda y afilada
recordando a la ua de gato y de all su nombre (13). El mecanismo de accin del extracto de Ua de Gato no
es enteramente conocido, sin embargo, los alcaloides son responsables en parte de la actividad antiinfla matoria
(13). En especial los alcaloides oxindlicos pentacclicos (17). Otro estudio tambin de Aguilar y colaboradores,
demuestran inhibicin de la sntesis de TNF como uno de los mecanismos de accin antiinflamatorio (18). En
una publicacin reciente de Mur y colaboradores un estudio randomizado, doble ciego de un extracto de un
alcaloide pentacclico de Uncaria tomentosa para el tratamiento de artritis reumatoide. Mostr accin
antiinflamatoria inhibiendo la proliferacin de linfocitos activados, adems efectos inmunomoduladores. El
resultado del estudio brind relativa seguridad y modesto beneficio en el recuento de articulaciones sensibles en
pacientes con artritis reumatoide activa que ya estaban tomando sulfasalazina o hidroxicloroquina (12). Otra
publicacin de Castaeda y colaboradores en un estudio doble ciego, en comparacin con placebo de Ua de
Gato en artritis reumatoide demostr actividad antiinflamatoria con validez estadstica (15, 16).
La Ua de Gato en el tratamiento complementario debe usarse como extracto liofilizado de la planta, polvo del
tallo (corteza y mdula) o alcaloides especficos. Evitndose el riesgo de dao y fraude.

Dieta
La dieta no es considerada como un componente destacado en la terapia de la artritis reumatoide, sin embargo
la manipulacin de la dieta en relacin a los cidos grasos ha adquirido un papel importante. Una publicacin de
terapia diettica para artritis reumatoide, estudio doble ciego controlado, compar dos regmenes de dieta: uno
con alto contenido de grasas insaturadas y bajo en grasas saturadas, con comida antialrgica frente a otro de
dieta balanceada, los resultados mostraron que algunos pacientes con artritis reumatoide experimentaron
mejoramiento clnico, sin embargo la conclusin final no alcanzo significancia (19). La dieta enriquecida con
aceite de pescado tiene efectos antiinflamatorios por inhibicin de la va de la 5 lipooxigenasa y del leucotrieno
B4. El aceite de pescado puede considerarse ms una comida que una droga (20).

Un trabajo de Belch y col. estudiando el efecto de la alteracin diettica de cidos grasos esenciales sobre los
requerimientos de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con artritis reumatoide, un estudio doble ciego
placebo controlado, mostr que es posible la disminucin o la suspensin de los antiinflamatorios en algunos
pacientes, introduciendo en la dieta un aceite de origen vegetal (Evening primerose oil) o
eicosapentanoico/aceite de pescado y podra recomendarse en paciente con lcera pptica o insuficiencia renal
(21). Una dieta rica en cido eicosapentanoico, omega 3 ha mostrado que estabiliza las membranas de las
clulas inflamatorias y disminuye la quimioluminiscencia, contibuyendo as con un deseado efecto
antiinflamatorio (22). El estudio de van der Tempel y col. mostr que una dieta con suplemento de aceite de
pescado es efectiva en la supresin de sntomas clnicos de la artritis reumatoide (23). Un metaanlisis en
relacin a suplementacin con cidos graso Omega-3 determin accin benfica a los 3 meses y que se perda
a los 6, 9 y 12 meses, por lo que no recomienda su uso continuo en artritis reumatoide (24). Otro trabajo de
James y col., estudio de voluntarios sanos y pacientes con artritis reumatoide mostr inhibicin de citoquinas en
el 90% o ms, despus de la suplementacin de la dieta con aceites de pescado (25). Por otro lado una dieta
muy baja en grasa y libre de productos de origen animal puede producir disminucin en los sntomas en
pacientes con artritis reumatoide moderada o severa (26).
Combinando dieta baja en cido araquidnico, menos de 90 mg por da y aceite de pescado en pacientes con
artritis reumatoide se obtiene un efecto sinrgico y se logra mejoramiento significativo (27).
En nuestro medio los pescados que tienen mayor contenido de aceite son: el bonito, la caballa y el jurel. Se
recomienda el consumo de porciones de 150 a 200 g de pescado por semana.

Recomendacin
La meta del tratamiento, especialmente en pacientes con enfermedades crnicas, podra ser la medicina
integrativa, donde la terapia complementaria constituye parte de un plan de tratamiento total (8). La tendencia
actual est orientada a la integracin total de la medicina tradicional a los sistemas de salud de cada pas, como
ocurre en China, Repblica Popular de Corea, Repblica de Corea y Vietnam.

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(*) Mdico Reumatlogo del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud. Departamento
Acadmico de Medicina - Facultad de Medicina de San Fernando de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos.