ACTUALIZACIN

Actualizacin en tumores
del sistema nervioso central
E. Gmez-tero Fuentes, F. Navarro Expsitoa, J. L. Lpez Gonzlezb,
A. Lamarca Leteb y M. lvarez-Mon Sotob
a

Servicio de Neurofisiologa. Hospital de Mstoles. Madrid.

Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune (ESI)/Oncologa. Hospital Uni ersitario Prncipe de Asturias.
Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Departamento
de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Glioblastoma

Los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC) son la tercera causa de muerte por cncer
en el adulto y la primera en nios. Suponen el 10% de los tumores del SNC, ya que el 90% son metstasis. El glioblastoma es el tumor maligno ms frecuente y el meningioma el benigno ms frecuente.
Las manifestaciones clnicas se deben al aumento de la presin intracraneal (cefaleas, nuseas,
inestabilidad y afectacin de pares craneales), reorganizacin de la citoarquitectura del crtex
(epilepsia) y dficits funcionales focales (paresias, apraxias, dficits cognitivos).
Aunque en lugares de difcil acceso se recomienda la biopsia para el diagnstico, las tcnicas
de resonancia magntica, espectroscopia y la magnetoencefalografa (MEG) permiten detectar,
caracterizar y establecer el pronstico.
La ciruga es electiva mientras respete el crtex elocuente; cura la mayora de los tumores benignos y aumenta la supervivencia en los malignos. La radioterapia estereotxica y la radiociruga
son tiles para ambos y con las metstasis.
El futuro est en la administracin local de quimioterapia. Se emplearn colimadores ms selectivos para radioterapia y la ciruga guiada por neuronavegacin o ultrasonidos ser ms precisa
con menos secuelas neurolgicas.

- Meningioma
- Resonancia magntica
- Temozolamida
- Cirugia estereotxica
- Radioterapia

Keywords:

Abstract

- Glioblastoma

Update in central nervous system tumors

- Meningioma

Primary tumors of the central nervous system (CNS) are the third cause of death by cancer in the
adult and the first in children. They account for 10% of the CNS tumors, since 90% are metastases.
The glioblastoma is the most frequent malignant tumor and the meningioma the most frequent benign
one.
Their clinical manifestations are due to the increase of intracranial pressure (headaches,
nausea, instability and cranial pair involvement) reorganization of the cortex cytoarchitecture
(epilepsy) and focal functional deficits (paresias, apraxias, cognitive deficits).
Although biopsy is recommended for diagnosis in difficult-to-access sites, magnetic resonance
imaging, spectroscopy and magnetoencephalography techniques make it possible to detect,
characterize and establish the prognosis.
Surgery is elective as long as it spares the eloquent cortex. It cures most of the benign ones and
increases survival in the malignant ones. Stereotactic radiotherapy and radiosurgery are useful for
both and with the metastases.
Survival is approximately 15% at 5 years and the benign tumors generally recur. More selective
collimators for radiotherapy will be used and neuronavigation guided surgery or ultrasound will be
more precise with fewer neurological sequels.

- Magnetic resonance imaging

- Temozolamide
- Stereotactic surgery

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ACTUALIZACIN EN TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Epidemiologa
El estudio epidemiolgico de los tumores del sistema nervioso central (SNC) debe incluir el registro no slo de los tumores malignos sino tambin de aquellas lesiones de supuesta benignidad y las de pronstico incierto, ya que en
muchos casos su evolucin, pero sobre todo su localizacin,
condicionan el pronstico de la enfermedad. As, durante el
periodo 1995-2003 en Reino Unido, el primer registro de
poblacin que inclua todo tipo de tumores cerebrales detect ms de 54.000 nuevos casos, con una incidencia persona/
ao de 9,1/100.000, si bien las tasas varan entre los grupos
de nios y jvenes (3,3/100.000) y los adultos (14,5/100.000).
En el grupo de edad de 0 a 14 aos suponen el 25% de todos
los cnceres y la primera causa de muerte, mientras que en la
edad adulta suponen slo el 2% de todos los tumores, con
una supervivencia a los 5 aos del 10-15% y con abundante
morbilidad asociada1. Estas tasas son ms altas que las observadas en la base de datos del SEER (Surveillance Epidemiology
and End Results) que slo recoge informacin de tumores
malignos2. En general, la mortalidad es mayor entre los varones y afecta ms a la raza caucsica. El 85-90% de los tumores primarios del SNC se asientan en el cerebro3.
Por lo que respecta al tipo histopatolgico, en un 3840% de los casos se tratara de astrocitomas anaplsicos o
glioblastomas y un 27-30% correspondera a meningiomas y
otros tumores mesenquimales. El resto de tumores primarios
corresponde a tumores hipofisarios, schwannomas, linfomas
primarios del SNC, oligodendrogliomas, ependimomas,
gliomas de bajo grado y meduloblastomas, en orden decreciente. Los schwannomas, meningiomas y ependimomas suponen un 79% de los tumores primarios de la mdula espinal
(tabla 1)4,5. Los sarcomas, astrocitomas, tumores vasculares y
cordomas son otros tumores medulares menos frecuentes.

Etiologa
En cuanto a los sndromes familiares que presentan tendencia a desarrollar tumores del SNC (fig. 1) existen alteraciones
en los genes supresores en los respectivos sndromes que se
asocian con el tumor del SNC: neurofibromatosis tipo I
(17q11, NF1) y tipo II (22q12, NF2); enfermedad de Von
Hippel-Lindau (3p25-26), esclerosis tuberosa (9q34; 16p13);
sndrome de Li-Fraumeni (17p13, TP53), sndromes de Turcot (mutacin de la APC, Adenomatous polyposis coli) tipo 1
(3p21, 7p22) y tipo 2 (5q21) y sndrome del carcinoma nevoide de clula basal (9q22.3)6. El gangliocitoma displsico del
cerebelo (enfermedad de Lhermitte-Duclos) se manifiesta en
el entorno de la enfermedad de Cowden, la cual se asocia con
una mutacin de la lnea germinal del gen PTEN/MMAC1
(localizado en 10q23).
Son escasas las investigaciones que han conducido a resultados contrastados en cuanto a los factores ambientales
causantes de los tumores del SNC. La exposicin al cloruro
de vinilo se ha relacionado con el desarrollo de gliomas7. Se
ha observado un riesgo mayor de desarrollar linfomas primarios del SNC en pacientes con infeccin por el virus de
Epstein-Barr, y en situaciones de inmunosupresin como

TABLA 1

Clasificacin de los tumores primarios del sistema nervioso central por

frecuencia de aparicin
Tumor

Frecuencia %

Meningioma

30,1

Glioblastoma

20,3

Astrocitoma

9,8

T. vaina nervio

8,0

Hipfisis

6,3

Oligodendroglioma

3,7

Linfoma primario

3,1

Ependimoma

2,3

Embrionario

1,7

Craneofaringioma
Otros

0,7
13,9

Adaptada del CBTRUS5.

Fig. 1. Mltiples meningiomas en un paciente

con NF2.

trasplantados y pacientes con sida8. Se ha observado un riesgo incrementado de tumores astrocticos en pacientes tratados con radioterapia para adenomas de la hipfisis, craneofaringioma, tumores del parnquima pineal, germinomas y
tia del cuero cabelludo. Por otra parte, los nios tratados
con radioterapia profilctica del SNC que padecen leucemia
linfoblstica aguda son ms vulnerables para padecer astrocitomas.
En cuanto a otros factores ambientales, se ha sealado
que el uso a largo plazo (ms de 10 aos) del telfono mvil
podra aumentar el riesgo de padecer algunos tipos de gliomas9 y neurinomas del acstico10, aunque otros estudios11,12 y
un metaanlisis13 no encuentran un mayor riesgo relativo.
Sin embargo, un estudio de la Universidad de rebro de
casos control, tanto con pacientes vivos como con fallecidos
por gliomas, concluye que existe un mayor riesgo de desarrollo de gliomas, con una mayor odds ratio (OR) para la localizacin ipsilateral, el tiempo de uso de ms de 10 aos y el
mayor empleo acumulado de horas. En cuanto al grupo de
edad con mayor riesgo, fue el de menores de 20 aos14.
Recientemente se ha sugerido que la presencia de ciertos
polimorfismos en los genes implicados en la regulacin del
estrs oxidativo podra suponer un mayor riesgo de desarrollar determinados tipos de tumores cerebrales. As, un estudio del Instituo Nacional de la Salud de Estados Unidos ha
observado un aumento de riesgo de glioma (OR = 1,3; 95%
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)

intervalo de confianza [IC], 1,0-1,7) y para el meningioma

(OR= 1,7; 95% IC, 1,1-2,7) con la variante C de la SOD3
rs699473. Tambin hubo un mayor riesgo de neuroma del
acstico con la variante rs4880 Ala de la SOD2 (OR = 2,0;
95% IC, 1,0-4,2) y menor riesgo con la variante del alelo
CAT rs1001179 (OR = 0,6; 95% IC, 0,3-1,0)15.
Otras variantes en los genes involucrados en el proceso
de apoptosis y control del ciclo celular (CASP8, CCND1,
CCNH y MDM2) podran considerarse como factores de
susceptibilidad gentica para el desarrollo de tumores cerebrales16.

Diagnstico
Semiologa. Manifestaciones clnicas al inicio
La sintomatologa de los tumores del SNC se debe al aumento de la presin intracraneal y a la infiltracin y destruccin tisular. Esta circunstancia condiciona, en no pocos casos, la evolucin del cuadro, y relega a un segundo plano el
concepto de malignidad basado exclusivamente en la histologa del tumor. La definicin del cuadro clnico asociado a los
diversos tumores se ha de poner en consonancia con las zonas anatmicas relacionadas con la lesin. En principio, hay
sntomas y signos relacionados con el aumento de la presin
intracraneal, debido a las evidentes limitaciones de espacio,
lo que produce el llamado efecto masa. Por esta razn, la
cefalea continua de predominio matutino es el sntoma ms
frecuente, y suele acompaarse de nuseas o vmitos y alteraciones sugerentes de focalidad (parestesias, paresias, dificultades en el lenguaje, etc.). Si el paciente ya presentaba
algn tipo de cefalea mostrar cambios en sus caractersticas
con mayor frecuencia e intensidad. En una serie de 48 pacientes con tumores localizados en el tronco cerebral tratados en el Servicio de Neurociruga de la Salpetrire, los sntomas ms frecuentes fueron cefalea (62%), trastornos de la
marcha (44%), debilidad en las extremidades (42%) y diplopa (40%)17.
Otro sntoma fundamental es la presencia de crisis epilpticas en un tercio de los casos, especialmente en los gliomas de bajo grado y en los tumores disembrioplsticos, cuya
semiologa se relaciona con el rea neurolgica involucrada.
Se debe tener en cuenta que el crecimiento lento puede producir cambios en los circuitos responsables de las crisis ms
all de los lmites de la reseccin quirrgica, por lo que en
estos casos, aparte de la ciruga y radioterapia deber plantearse un abordaje funcional en una unidad de ciruga de la
epilepsia. La presencia de crisis es el sntoma inicial en un
20% de los pacientes, precediendo al diagnstico incluso
aos en pacientes con tumores de crecimiento lento. De
aquellos pacientes con tumores cerebrales, un 70% desarrollar alguna crisis (40% en el caso de los tumores metastsicos). Por esta razn, se debe valorar la instauracin de un
tratamiento farmacolgico antiepilptico con un frmaco
que no sea inductor enzimtico para evitar interacciones
con los corticoides y con la quimioterapia adyuvante-. En
este sentido, levetiracetam (LEV), un frmaco con ausencia
de metabolismo heptico y eliminacin renal, est indicado
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para su uso en monoterapia en crisis parciales con o sin generalizacin secundaria. Adems, presenta una formulacin
apta para su administracin parenteral (intravenosa) o en
forma de solucin oral. Adicionalmente se ha informado de
la accin metiladora de LEV sobre la MGTM, lo que podra
favorecer una mejor respuesta a temozolamida. En cuanto a
la profilaxis de una posible crisis, no existe evidencia cientfica que respalde o desaconseje el empleo de fenitona, fenobarbital o valproato sdico. Sin embargo, estos frmacos s
pueden producir efectos secundarios18. Por esta razn, se
han realizado al menos 2 ensayos clnicos para valorar la eficacia y seguridad de LEV en este tipo de pacientes. Uno de
ellos, prospectivo, con un nico brazo, encuentra un 84 y un
88% de pacientes sin crisis en el postoperatorio inmediato y
un mes despus19. El otro estudio retrospectivo describe un
2,6% de crisis postoperatorias y un 91% sin crisis a medio
plazo (hasta 10 meses)20.
De esta forma, la instauracin del tratamiento ha de ser
una decisin individualizada que valore la situacin clnica y
los estudios electroencefalogrficos (EEG) del paciente, aunque considerando el perfil de seguridad de levetircetam, junto a las ventajas aadidas mencionadas al favorecer la accin
de temozolamida, parece recomendable aconsejar su uso en
los pacientes con tumores cerbrales de cualquier histologa.
En la tabla 2 se presenta la sintomatologa en funcin de
la localizacin anatmica del tumor

Estudios de imagen
La resonancia magntica (RM) es, sin duda, el procedimiento
diagnstico de eleccin en el estudio de los tumores cerebrales21. Sin embargo, en la prctica habitual es normal que la
primera prueba que se realice sea otra, generalmente una tomografa computadorizada (TC) craneal. De hecho, el empleo
de la TC no es suficientemente sensible como para detectar
los tumores cerebrales en fases precoces y, aunque presenta
alguna cualidad especfica como es la deteccin de calcificaciones en los oligodendrogliomas (fig. 2) o su utilidad en situaciones de urgencia con hemorragias y paciente inestables, es una
tcnica ms invasiva, por la radiacin X y porque los medios
de contraste son ms peligrosos que en la RM; adems, en
cualquier caso, una vez que se diagnostique la existencia de
una lesin cerebral se realizar siempre una RM.
Por su parte, el estudio con RM permite obtener imgenes en cualquier plano y realizar reconstrucciones tridimensionales esenciales para el abordaje quirrgico y la radioterapia y radiociruga. Aparte de las secuencias estndar de la RM
convencional (T1, T2, Flair, etc.), se dispone de otras tcnicas
de RM como la difusin, la perfusin y la espectroscopia que,
si bien exigen un equipamiento ms complejo y personal experimentado, amplan las posibilidades del diagnstico. La
RM detecta el tumor cerebral y facilita la planificacin de la
toma de biopsia, aunque tambin permite su caracterizacin
en algunos casos, evitando intervenciones agresivas para obtener una muestra histolgica y, en la mayor parte de los casos,
ayuda a establecer un pronstico. Adems, debido a los nuevos
materiales quirrgicos, casi siempre ser posible realizar una
RM de control tras el tratamiento. En esta fase tambin es

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ACTUALIZACIN EN TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

TABLA 2

Manifestaciones clnicas de los tumores cerebrales segn la localizacin cerebral

Localizacin

Semiologa

a) Lbulo frontal
Prefrontal
Corteza prefrontal (9 a 12 de Brodman)

Prdida de iniciativa y del juicio, junto con una alteracin en las emociones (tendencia a la euforia), a la vez que pierde
capacidades en el comportamiento social (se cuida menos la apariencia externa)

Corteza prefrontal orbitaria (13 y 14)

Alteraciones afectivas y prdida de comportamientos inhibitorios sociales, as como alteraciones en el comportamiento

sexual

Prefrontal dorsolateral (46 y 47)

Apata, prdida de memoria de trabajo

Premotora
Premotora (rea motriz suplementaria)

Su lesin puede no ocasionar alteraciones relevantes si la zona contralateral asume sus funciones. Aunque puede quedar
torpeza en la realizacin de movimientos y alteraciones en la marcha, similares a un sndrome parkinsoniano, sobre todo si
el lugar afectado es el dominante

reas 44 y 45 de Brodman

En el hemisferio dominante se corresponde con el rea motora del lenguaje o rea de Broca. Su lesin produce una
imposibilidad de decir las palabras que se desea (afasia motora de Broca)

Motora
Crtex frontal motor

Hemiparesia, crisis motoras. La lesin o ablacin genera una prdida irreversible de la movilidad voluntaria de la zona
afectada correspondiente, excepto si la regin interesada corresponde a la cara (dado que tiene representacin bilateral)

b) Lbulo parietal
rea sensitiva primaria
Giro post-rolndico

Tras una lesin en esta zona se pierde todo tipo de sensibilidad en la zona contraria del cuerpo, aunque posteriormente se
va recuperando la sensibilidad dolorosa, temperatura, tacto..., pero no se recupera el sentido de la posicin, la localizacin
tctil, sensacin de peso, percepcin de textura, discriminacin entre dos puntos...

rea sensitiva secundaria

Encima de la cisura de Silvio

Prdida de la integracin de la sensibilidad tctil, posicional y dolorosa

rea de asociacin sensitiva

reas 5 y 7 de Brodman (fig. 40)

Incapacidad de reconocer objetos con la mano, sin necesidad de verlos. Esta capacidad de reconocer forma, tamao y
textura se conoce como estereognosia. Tambin es en esta regin donde se tiene la conciencia del propio esquema
corporal

rea de asociacin sensorial

reas 39 y 40 de Brodman, giros angular y supramarginal

Su lesin provoca una ignorancia o negligencia del hemicuerpo y campo visual izquierdos, incapacidad de reconocimiento
tridimensional y de interpretar figuras complejas
En el hemisferio dominante forma parte del rea de Wernicke, rea de integracin del lenguaje, cuya lesin provoca una
afasia sensitiva y un sndrome de Gerstmann (disfasia, dislexia, disgrafa, discalculia, confusin derecha-izquierda, agnosis
digital...)

c) Lbulo temporal
reas auditivas
rea auditiva primaria. reas 40 y 41 de Brodman

Su lesin produce dificultad de reconocer los sonidos en el odo contralateral

rea de asociacin auditiva. rea 22 de Brodman

Dificultad para interpretar sonidos

rea de Wernicke

Incapacidad para la comprensin del lenguaje escrito y hablado

Neocrtex posterior y basal

reas 20, 21 y 37 de Brodman

Al ser estimulada, provoca la detencin del lenguaje (speech arrest) y probablemente est conectada con el rea de
Wernicke

rea 22

Desconexin sistema lbico de corteza visual

Neocrtex anterolateral

Alteraciones de la memoria y comportamiento

Rinencfalo

Actividad motora instintiva

d) Lbulo de la nsula
Entre los lbulos frontal y temporal (fig. 44)

Alteraciones del sabor y en funciones autonmicas y viscerales

e) Lbulo occipital
Crtex visual primario

Dficit visual (cuadrante o hemicampo) homnimo, crisis visuales

ngulo occipitoparietal

Alteracin en el reconocimiento de personas (prosopagnosia), exploracin visual (apraxia visual), alcance visual (ataxia).
Desorientacin visual

f) Races sensitivas y motoras de la mdula

Parestesias, paresias, crisis motoras

posible diferenciar entre cambios postquirrgicos y recurrencia tumoral. Resultados similares se pueden obtener con la
tomografa por emisin de positrones (PET) y el empleo de
radiofrmacos especficos, especialmente en la diferenciacin
de cambios postradioterapia y recurrencias tumorales, y en
algn caso para predecir la respuesta a diversos tratamientos,
pero de momento estas tcnicas no son de fcil acceso22.
Un aspecto relevante a tener en cuenta es realizar un
diagnstico diferencial con otras lesiones ocupantes de espacio (LOE) que pueden presentarse de forma similar: absce-

sos, malformaciones arteriovenosas, lesiones desmielinizantes activas o antiguas e infartos.

Una vez detectada, se valorar si la localizacin de la lesin es intra o extraparenquimatosa, lo cual condiciona el
resto del protocolo diagnstico. Son signos de lesin extraaxial la presencia de base amplia de implantacin dural, la
cola dural por retencin de contraste y la retencin de lquido cefalorraqudeo (LCR) en el borde de la lesin.
Otra serie de signos permiten caracterizar la lesin. As,
la remodelacin sea en hueso temporal es caracterstica de
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)

Fig. 2. Oligodendroglioma.

bres (Lip) o lactato (Lac) que aumentan con la destruccin

tisular. La relacin entre el pico de Cho y el de Cr muy estable
permite estimar el grado de proliferacin y confirmar que se
trata de una lesin tumoral cuando la relacin Cho/Cr es mayor de 2. Incluso se puede apuntar a una probable estirpe histolgica: astrocitoma de bajo grado con picos altos de myol,
glioblastoma con picos altos de Lip/Lac (fig. 3).
En cualquier caso, con vistas a un enfoque teraputico
pragmtico, el empleo de las diversas tcnicas de RM (convencionales, difusin, perfusin) permite en la mayor parte
de los casos establecer un diagnstico diferencial en las fases
iniciales del desarrollo del tumor.
Como se coment anteriormente, la RM ayuda en la planificacin de la ciruga, ya que al poderse integrar en un sistema de neuronavegacin ofrece una gran precisin al neurocirujano en cuanto a la delimitacin de la lesin y la red
vascular asociada, la presencia de zonas relevantes en la vecindad del tumor (lenguaje, reas motoras...) y la presencia
de vas o tractos que se obtienen por la tcnica del tensor
de difusin. Tambin permite una adecuada definicin de los
campos de radioterapia o precisar las dianas de la radiociruga.

las lesiones gliomatosas de crecimiento lento, lo que sugerira un comportamiento relativamente benigno de la lesin.
La captacin de contraste es mayor en lesiones con mayor
proliferacin, aunque algunos astrocitomas anaplsicos (hasta un 30%) apenas realzan, y los astrocitomas pilocticos presentan un intenso realce post contraste. Si se sospecha la
existencia de una metstasis es til emplear dosis altas de
Otras tcnicas de neuroimagen
contraste (con dosis doble e incluso triple de contraste). Por
otro lado, si se sospecha que puede ser un microadenoma de
El estudio cerebral con tcnicas que obtienen la imagen por
hipfisis es mejor emplear dosis bajas de contraste y analizarmedios isotpicos como la PET o la TC por emisin de folo en los primeros minutos tras la administracin del mismo.
tn simple (SPECT) puede aportar informacin en cuanto a
El empleo de otras tcnicas de RM aporta informacin
la vascularizacin de la lesin en el caso de la SPECT y en
muy relevante en el estudio de los tumores del SNC. La tccuanto al metabolismo celular en el caso de la PET. Son
nica de difusin se basa en las diferencias de movilidad de las
tcnicas que requieren la inyeccin de sustancias radiactivas
molculas en los tejidos y lquidos, lo que permite diferenciar
y una actuacin especfica despus de la prueba para eliminar
las lesiones qusticas de las slidas y de las de gran celularidichas sustancias. Adems, aunque la PET presenta resoludad. Es especialmente til para distinguir necrosis y abscesos
ciones espaciales bastante buenas, no distingue bien reas
frente a gliomas, ya que en aquellos es caracterstica la captumorales de gliosis reactiva y precisa de radiofrmacos espetacin en anillo.
cficos para obtener una informacin precisa. La SPECT
En cuanto a la perfusin, es de gran utilidad para distinpuede orientar en cuanto a la localizacin grosera de la lesin
guir lesiones con altos requerimientos de vascularizacin
o lesiones, pero tiene una resolucin espacial discreta. Como
(angiognesis) como gliomas de alto grado de otras que prese seal anteriormente, si se dispone del programa de RM
sentan alto recambio celular y que captan contraste, pero no
funcional para realizar un estudio de perfusin y difusin se
estn tan ricamente vascularizadas como el caso de placas de
pueden obtener resultados con menor riesgo para el pacienesclerosis activas. La perfusin detecta reas ricamente vaste y con una mejor resolucin espacial.
cularizadas, incluso aunque no capten contraste, lo que permite establecer la consideracin de
bajo o alto grado del tumor.
Un complemento de gran valor
diagnstico es el estudio por espectroscopia de hidrgeno por RM
que analiza y cuantifica el contenido de los distintos metabolitos
como N-acetil aspartato (NAA)
marcador neuronal que disminuye
con cualquier lesin, colina (Cho)
marcador de recambio celular, creatina (Cr) marcador de ciclo energtico, mio-inositol (myol) marcador
astrocitario y aquellos que slo estn presentes cuando existe una siA
B
Fig. 3. A: Glioblastoma. B: Espectroglioblastoma.
tuacin patolgica como lpidos li1472

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ACTUALIZACIN EN TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La angio-TC permite una buena delimitacin de la red

vascular y es especialmente til en tumoraciones muy vascularizadas. Por otra parte, el EEG puede determinar con cierta exactitud la localizacin del tumor (un 88% en un nico
electrodo) en pacientes que ya venan teniendo crisis. Los
cambios en el EEG a lo largo del tiempo en forma de mayor
actividad lenta, ms descargas de punta-onda y menor actividad rtmica de fondo son muy indicativos de un tumor de
crecimiento lento y pueden promover la realizacin de un
estudio de RM23. Adems, el EEG puede ser til para evaluar
la posibilidad de crisis epilpticas y en los casos de epilepsias
previas a la reseccin puede contribuir a establecer un pronstico, en particular cuando se ha empleado el estudio corticogrfico durante la reseccin tumoral24.
Otra tcnica que se lleva empleando sobre todo en la evaluacin de lesiones de la convexidad cerebral que afecta a
zonas funcionalmente relevantes (eloquent areas) es la MEG
que detecta los dbiles campos magnticos originados a partir del campo elctrico creado por la disposicin en empalizada de los axones neuronales mediante detectores superconductores denominados SQUID. Son mltiples los
estudios que evalan la precisin de la MEG para delimitar
reas relevantes como las del lenguaje, reas motoras o reas
sensoriales25. De hecho, se han publicado resultados que correlacionan el tipo de actividad con la confirmacin histolgica del grado de malignidad, lo cual es importante para conocer la malignidad de forma no invasiva26.

mor, y de si quedan clulas cancerosas despus de la ciruga

o se han diseminado hasta otras partes del cerebro. La diseminacin tumoral, cuando se produce, se limita al cerebro o
mdula, y es excepcional la metastatizacin fuera del SNC,
por lo que el sistema de graduacin para los tumores cerebrales en adultos segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) se basa en los siguientes criterios fundamentales: la
atipia nuclear, la actividad mittica, la proliferacin endotelial y la presencia de necrosis que seran los recogidos en los
criterios de St. Anne-Mayo, y daran lugar a las diversas clasificaciones. La clasificacin por grados de la OMS para los
tumores del SNC establece una escala para determinar la
malignidad segn las caractersticas histolgicas del tumor.
Utilizaremos la clasificacin de la OMS de 1993, ya que la
modificacin del ao 2000 no incluye tumores de la regin
hipofisaria y deja algunos subtipos fuera de la misma27,28.
Los grados histolgicos son los siguientes:

Biopsia

Grado III
Incluye lesiones de malignidad histolgica probada en general en forma de actividad mittica, capacidad de infiltracin
claramente manifiesta y anaplasia.

El diagnstico de certeza de los tumores cerebrales exige la

toma de muestra de la lesin para su anlisis anatomopatolgico. Sin embargo, es frecuente que las lesiones no sean homogneas, no capten adecuadamente contraste o tengan zonas de celularidad normal que conduciran a un diagnstico
errneo. En estos casos, las diversas secuencias de RM pueden ayudar a definir el lugar exacto para la toma de biopsia.
As, en el caso de astrocitomas de bajo grado se debe observar si hay zonas puntuales de captacin que corresponderan
a zonas de mayor anaplasia y proliferacin celular. Con el
objeto de ser precisos en la obtencin de la muestra y para
no producir dao en el rbol vascular cerebral, la biopsia se
realizar mediante el procedimiento de estereotaxia, con integracin de la imagen de RM/angioTC. Normalmente, este
procedimiento se reserva para aquellas lesiones profundas en
la regin hipofisaria o en la fosa posterior, o en caso de lesiones mltiples. Se deber tener en cuenta el estado basal del
paciente, y se valorar el riesgo de hemorragia, especialmente en los tumores muy vascularizados.

Grado I de la Organizacin Mundial de la Salud

Incluye lesiones de bajo potencial proliferativo, naturaleza
frecuentemente discreta y posibilidad de curacin al cabo de
la reseccin quirrgica sola.
Grado II
Incluye lesiones que, por lo general, son infiltradoras y de
baja actividad mittica pero con tendencia a recidivar con el
tiempo. Algunos tipos de tumores tienden a avanzar a grados
ms altos de malignidad.

Grado IV
Incluye lesiones que presentan una elevada actividad mittica con reas de necrosis y, en general, asociadas con evolucin prequirrgica y posquirrgica rpida de la enfermedad.
El esquema que recoge la tabla 3 es una adaptacin de la
clasificacin de la OMS. Los tumores de origen glial se agrupan bajo un encabezado comn, y se han excluido los tumores restringidos al sistema nervioso perifrico.

Anatoma patolgica de los tumores cerebrales

Estadificacin y graduacin histolgica

Segn la localizacin, la estirpe histopatolgica y el grado

de proliferacin se distinguen los siguientes tipos principales de tumores cerebrales en el adulto, si bien por motivos
prcticos se puede hablar de tumores gliales (fundamentalmente astrocitoma (y glioblastoma), oligodendroglioma y
ependimoma) y no gliales (principalmente el meningioma)
(tabla 3).

En los tumores del SNC el estadio viene determinado por el

grado histolgico en funcin de la similitud del tumor con
el tejido originario, y de los signos de proliferacin celular.
La probabilidad de recuperacin (pronstico) y la eleccin
del tratamiento dependen del tipo, grado y ubicacin del tu-

Tumores neuroepiteliales gliales

Astrocitomas de bajo grado. Son tumores de crecimiento
lento que aparecen en jvenes entre 20 y 30 aos que comienzan con una primera crisis. En la mayor parte de los
tipos no infiltrantes la ciruga suele ser curativa en un buen
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)

TABLA 3

adultos jvenes. Estos tumores expresan GFAP, vimentina y S-100.

Presentan mutacin TP53 en un
60% de los casos.

Espectro patolgico de los tumores cerebrales

Tumores neuroepiteliales

Paraganglioma

Tumores gliales

Tumores no gliales

Tumores astrocticos

Tumores embrionarios

Astrocitoma piloctico

Ependimoblastoma

Astrocitoma difuso (incluso el fibrilar, protoplsmico y

gemistoctico)

Meduloblastoma

Astrocitoma anaplsico

Tumor neuroectodrmico primitivo supratentorial (TNPS)

Tumores del plexo coroideo

Glioblastoma (incluso el de clulas gigantes y

gliosarcoma)

Papiloma del plexo coroideo

Xantoastrocitoma pleomrfico

Carcinoma del plexo coroideo

Astrocitoma subependimario de clulas gigantes

Tumores del parnquima pineal

Tumores oligodendrogliales

Pineoblastoma

Oligodendroglioma

Pinealocitoma

Oligodendroglioma anaplsico

Tumor del parnquima pineal de diferenciacin intermedia

Gliomas mixtos

Tumores menngeos

Oligoastrocitoma

Meningioma

Oligoastrocitoma anaplsico

Hemangiopericitoma

Tumores ependimarios

Lesin melanoctica

Ependimoma mixopapillar

Tumores de clulas germinales

Subependimoma

Germinoma

Ependimoma (celular, papilar, de clulas claras y

tanictico)

Carcinoma embrionario

Ependimoma anaplsico

Coriocarcinoma

Tumores neuroepiteliales de origen incierto

Teratoma

Astroblastoma

Tumor mixto de clulas germinales

Glioma coroide del tercer ventrculo

Tumores de la regin selar

Gliomatosis cerebri

Adenoma de la hipfisis

Tumores neuronales y mixtos neurogliales (con algunos

componentes gliales)

Carcinoma de la hipfisis

Gangliocitoma
Ganglioglioma
Astrocitoma y ganglioglioma desmoplsico infantil
Tumor neuroepitelial disembrioplsico
Neurocitoma central
Liponeurocitoma cerebelar

Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodrmico)

Craneofaringioma
Tumores de histognesis incierta
Hemangioblastoma capilar
Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC)
Tumores de los nervios perifricos que afectan el SNC.
Schwannoma
Tumores metastsicos

nmero de casos, si bien en algunos, tras un periodo de inactividad, pueden tener un comportamiento ms agresivo con
zonas de anaplasia y expresin del TP53. Suelen ser lesiones
isointensas en la TC, y por lo general no presentan realce de
contraste en RM. Se puede observar algn realce en reas
de mayor crecimiento.
Astrocitoma piloctico (grado I). Los astrocitomas pilocticos
son de crecimiento lento y muy raramente diseminan hasta
los tejidos que los rodean. Estos tumores se presentan con
ms frecuencia en nios y adultos jvenes y en la mitad de los
casos en el cerebelo o tronco cerebral. Su enfoque teraputico suele ser satisfactorio. Es importante saber que en la RM
pueden presentar un realce muy marcado con el contraste.
Astrocitoma difuso (grado II). Los astrocitomas difusos crecen lentamente, pero a menudo se diseminan hasta los tejidos cercanos. Presentan astrocitos bien diferenciados, fibrilares o gemistocticos. Existe un aumento de la celularidad
con mitosis escasas o incluso ausentes. Algunos evolucionan
hasta un grado ms alto. Se presentan con ms frecuencia en
1474

Astrocitoma anaplsico (grado

III). Los astrocitomas anaplsicos
o astrocitomas malignos son de
crecimiento rpido y suelen diseminar a los tejidos vecinos. Se caracteriza por la abundancia de astrocitos pleomrficos con presencia
de mitosis. No hay proliferacin
vascular ni necrosis. La edad promedio de los pacientes que desarrollan astrocitomas anaplsicos es
de 41 aos, y su pronstico es mejor que el de los glioblastomas.
Suelen comenzar con clnica focal,
crisis, cefalea y alteraciones cognitivas. La imagen en RM suele
acompaarse de captacin de contraste debido a la anaplasia y las
mitosis. Dado que pueden progresar a un glioblastoma, se debe afinar en el diagnstico, especialmente en la toma de biopsia. Su
tratamiento combina ciruga, radioteapia externa y quimioterapia
adyuvante. La mayora suelen recidivar, y estas recidivas son ms refractarias al tratamiento. Presentan
mutacin TP53 en un 90% de los
casos.

Glioblastoma (grado IV). Los glioblastomas (multiformes) son astrocitomas malignos que crecen y se
diseminan muy rpidamente. Son
el subtipo histolgico ms frecuente y agresivo, con una predileccin por el sexo masculino (3:2). Sus clulas presentan
una morfologa muy indiferenciada y pleomrfica, con abundante atipia celular y actividad mittica. Hay proliferacin
microvascular y suele haber necrosis. El glioblastoma tambin se llama glioblastoma multiforme (GBM) o astrocitoma
de grado IV. Generalmente, se presentan en adultos de 45 a
70 aos de edad, y el performance status es precisamente junto
a la edad uno de los principales factores pronsticos. Presenta positividad para la tincin GFAP y citogenticamente se
asocia a la trisoma del cromosoma 7 y monosoma del 10. El
glioblastoma puede ser el resultado de la evolucin de un
glioma de bajo grado-glioblastoma secundario, con deleciones en los cromosomas 9p, 13q y 19q. La transformacin en
glioblastoma, as como el glioblastoma de novo suponen la
sobreexpresin del receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR) y la desaparicin del gen supresor PTEN
en el de novo.
La imagen en la RM suele presentar un centro necrtico con hipercaptacin perifrica que da aspecto en anillo

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ACTUALIZACIN EN TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Fig. 5. Oligodendroglioma huevo frito.

Fig. 4. Glioblastoma multiforme.

(fig. 4). Suelen dar abundante edema peritumoral, aunque a

veces no se observa. A menudo tienen un volumen sanguneo regional (VSR) alto, salvo en las reas de necrosis. La
espectroscopia suele revelar picos de Lip.
La caracterstica histopatolgica del GBM son las
pseudoempalizadas y la hiperplasia microvascular. Las primeras son acumulaciones de clulas tumorales hipxicas
alrededor de un centro necrtico, y son el resultado de las
enormes demandas metablicas del tumor y de la oclusin
vascular. Expresan factores reguladores de la angiognesis
(HIF)-.
Tumores oligodendrogliales y gliomas mixtos. Entre un 50 y
un 70% de los tumores oligodendrogliales pueden responder
a diversos tipos de quimioterapia, ya que entre el 60-70% de
los mismos presentan una delecin combinada del brazo corto del cromosoma 1 y del brazo largo del cromosma 19 (-1p,19q). La alteracin gentica ms comn en los tumores oligodendrogliales es la prdida de la heterocigosidad en el
brazo largo del cromosoma 19q, cuya incidencia oscila entre
el 50% y ms de 80%. La segunda alteracin gentica ms
comn en los tumores oligodendrogliales es la prdida de la
heterocigosidad en el brazo corto del cromosoma 1p. Se han
identificado anomalas cromosmicas especficas con supresiones tanto de 1p como de 19q para un subconjunto de tumores oligodendrogliales, que tienen una buena respuesta
al tratamiento con lomustina, procarbacina y vincristina
(PCV)29,30.
Temozolomida parece tener utilidad en los oligodendrogliomas y los oligoastrocitomas de grado bajo combinados
con una prdida allica de 1p. Se ha obtenido una mejora
clnica en el 51% de los pacientes con una respuesta radiolgica del 31%31.
Si bien esta peculiaridad gentica debera permitir una
clasificacin en funcin de la sensibilidad al tratamiento y
por lo tanto de su pronstico, se sigue considerando la clasificacin anatomopatolgica:
1. Oligodendroglioma (grado II) (OD). De crecimiento
lento, baja o moderada celularidad y con clulas redondeadas
u ovaladas con ncleos redondos y cromatina lisa en un patrn conocido como clulas en huevo frito (fig. 5) y patrn

microvascular en tela metlica. Se presentan con mayor

frecuencia en pacientes de 40 a 60 aos de edad.
2. Oligodendroglioma anaplsico (grado III) (ODA).
Con el tiempo los oligodendrogliomas suelen evolucionar a
gliomas de alto grado, con alta densidad celular, atipia y mitosis, proliferacin microvascular y necrosis. En este subtipo
histopatolgico hay deleccin 10q y amplificacin del receptor del EGFR, con escasa presencia de delecciones 1p/19q.
El oligodendroglioma anaplsico (grado III de la OMS) es
un tumor oligodendroglial con caractersticas histolgicas
focales o difusas de malignidad y un pronstico menos favorable que el oligodendroglioma de grado II. Casi un 50% de
los tumores oligodendrogliales son oligodendrogliomas
anaplsicos. Estos tipos de tumores se manifiestan principalmente en el adulto y, por lo general, como tumor primario
en el lbulo frontal y como secundario en el lbulo temporal.
En un estudio con 39 pacientes, la quimioterapia fue eficaz
en los tumores con anomala cromosmica (por ejemplo,
prdida allica en el 1p y 19q, lo que est presente en el 65%
de los tumores) con una tasa de respuesta a la terapia de combinacin con procarbazina, lomustina y vincristina (PCV)
cercana al 100%. La tasa de supervivencia a cinco aos en
este grupo fue del 95%32,33.
Los gliomas mixtos son tumores cerebrales que contienen ms de un tipo de clula. El pronstico depende del tipo
de clulas de grado ms alto presentes en el tumor.
3. Oligoastrocitoma (grado II) (OA). Los oligoastrocitomas son tumores de crecimiento lento compuestos por clulas con aspecto semejante a los astrocitos y oligodendrocitos,
y con mayor porcentaje de celularidad PAFG (protena cida
fibrilar glial) que los oligodendrogliomas. Sin embargo, esta
reaccin positiva a la PAFG puede provenir tambin de astrocitomas reactivos. Asimismo, Maintz y colaboradores han demostrado que probablemente los OA seran ms bien oligondendrogliomas tpicos con la delecin combinada 1p/1934.
4. Oligoastrocitoma anaplsico (grado III) (OAA): este
tipo histolgico no suele presentar dicha delecin (1p/19q),
pero s, en cambio mutaciones del TP53 tpicas de los astrocitomas, con aumento de la expresin del receptor del EGFR
epidrmico. Adems, mientras que la mayor parte de los
OAA que se localizan en el lbulo temporal tienen mayor
frecuencia de mutacin TP53 sin delecin 1p/19q, mientras
que los OD con delecin 1p/19q suelen localizarse en el lbulo frontal.
En conclusin, la presencia de la delecin 1p/19q es un
factor pronstico ms relevante que la histologa o las caractersticas clnicas cuando se trata de tumores de estirpe oligodendroglial.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)

Tumores ependimarios (grado II)

Los tumores ependimarios suponen un 5% y generalmente
se presentan en adolescentes. Los grados de los tumores
ependimarios son los siguientes:
Ependimomas de grado I y grado II. Estos ependimomas
son de crecimiento lento y tienen clulas de aspecto muy
parecido al de las clulas sanas. Presentan cuatro subtipos
histolgicos: celular asociado a delecin del cromosma 22,
papilar sobre todo en fosa posterior, de clulas claras y tanactico. Generalmente, se pueden extirpar completamente
mediante ciruga.
Ependimoma anaplsico (grado III). Los ependimomas
anaplsicos crecen muy rpidamente, con alto grado de atipias y con aumento de la vascularizacin y reas de necrosis.
Tumores embrionarios
Meduloblastoma (grado IV). Los meduloblastomas representan un 25% de los tumores en nios, y se suelen localizar
en fosa posterior, especialmente en vermis cerebeloso. Se
forman a partir de clulas cerebrales indiferenciadas anormales en un estadio muy temprano del desarrollo. Por lo general, los meduloblastomas se encuentran en nios entre los 2
y 7 aos y en adultos jvenes de 21 a 40 aos de edad. Suele
producir hidrocefalia obstructiva con prdida de equilibrio,
disartria, diplopa, cefalea, nuseas y marcha inestable. Este
tipo de cncer puede diseminarse desde el cerebro hasta la
mdula espinal a travs del LCR. Expresan sinaptofisina,
enolasa, vimentina, NF-200 y GFAP. Presenta alteraciones
en los cromosomas 17 y 1.
PNET. Tumor neuroectodrmico primitivo (grado IV), que
se presenta en menores de 25 aos, con tasas de supervivencia en torno al 50%. Presenta un forma central y otra perifrica que es anloga al sarcoma de Ewing.
Tumores del parnquima pineal. Los tumores del parnquima pineal se forman a partir de clulas del parnquima o
pineocitos, que son las clulas que componen la mayor parte
de la glndula pineal. Se diferencian de los tumores astrocticos pineales porque aquellos son astrocitomas que se forman en los tejidos que sostienen la glndula pineal. Los grados de los tumores parenquimales pineales son los siguientes:
Pineocitomas (grado II). Los pineocitomas son tumores pineales de crecimiento lento que se presentan ms frecuentemente en adultos de 25 a 35 aos de edad. Estos tumores no
son radiosensibles y, por su localizacin y tendencia a recidivar, con los actuales sistemas de planificacin, es de eleccin
el tratamiento por abordaje neuroquirrgico directo.
Pineoblastomas (grado IV). Los pineoblastomas son poco
frecuentes y sumamente malignos. Generalmente se presentan en nios. Se considera dos enfoques de tratamiento en
funcin de la edad del nio. As en menores de 3 aos para
retrasar el empleo de radioterapia se inicia quimioterapia a
altas dosis con rescate autlogo de su mieloablacin. En nios mayores de 3 aos, tras la ciruga, se realiza radioterapia
1476

Fig. 6. Meningioma.

(54-55Gy) con fraccionamiento convencional. Dada la propensin del tumor a diseminarse se recomienda RTP craneoespinal (23-36 Gy).
Tumores menngeos
Los meningiomas se originan en la dura que recubre el cerebro y la mdula espinal, por lo que son tumores extraaxiales.
Es el tumor cerebral primario ms frecuente (2 casos/100.000)
y suele ser benigno. Aparecen sobre todo en mujeres (2:1) a
partir de la sexta dcada de la vida. Presentan prdida del
cromosma 22 y expresan receptores de somatostatina, estrgenos, andrgenos y progesterona. Se han puesto en relacin
con el cncer de mama, traumatismos craneoenceflicos y los
sndromes familiares asociados al gen de la neurofibromatosis tipo 2 (NP2). Suelen permanecer asintomticos durante
largo tiempo, de manera que se piensa que el 2% de la poblacin puede tener uno. Aparte de la captacin uniforme de
contraste y el aumento del VSR, por su abundante vascularizacin producen en la RM el denominado efecto de la cola
dural (ver diagnstico por imagen). Su localizacin preferente es la base del crneo, por lo que producen un importante
efecto masa. Cuando se localizan en la convexidad (fig. 6)
suelen producir crisis epilpticas, especialmente los meningiomas de la hoz del cerebro.
Los tipos de tumores menngeos son los siguientes:
Meningioma de grado I. Los meningiomas son los tumores
menngeos ms comunes. Los meningiomas de grado 1 son
de crecimiento lento y benignos. Expresan receptores de estrgenos y progesterona. Se presentan con mayor frecuencia
en mujeres.
Meningiomas de grado II y III y hemangiopericitomas.
Son tumores menngeos poco frecuentes. Crecen rpidamente y pueden diseminarse dentro del cerebro y la mdula
espinal. Los meningiomas de grado III son ms comunes en
varones. Los meningiomas anaplsicos tratados slo con ciruga presentan hasta un 80% de recurrencias. Los hemangiopericitomas con frecuencia reaparecen despus del tratamiento, y la mayora tiende a diseminarse hasta otras partes
del cuerpo.

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ACTUALIZACIN EN TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Tumores de clulas germinales

Los tumores de clulas germinales se originan en las clulas
germinales, cuya funcin es formar espermatozoides en los
testculos u vulos en los ovarios. Estas clulas pueden desplazarse hasta otras partes del cuerpo y formar tumores. Los
tipos de tumores de clulas germinales son los germinomas,
los carcinomas de clulas embrionarias, los coriocarcinomas
y los teratomas. Se pueden presentar en cualquier lugar del
cuerpo y pueden ser benignos o malignos. Generalmente, se
forman en lnea media cerca de la glndula pineal, y pueden
diseminarse hasta otras partes del cerebro y la mdula espinal. La mayora de los tumores de clulas germinales se presentan en nios.
Craneofaringioma (grado II)
Los craneofaringiomas se presentan en la regin selar del
cerebro, cerca de la hipfisis, en el trayecto desde la faringe
hacia la silla turca. Se trata de vestigios de la migracin de la
primitiva bolsa de Rathke que quedan englobados por tejido
conjuntivo. En los adultos, estos tumores se presentan con
mayor frecuencia despus de los 50 aos de edad. El pronstico es bueno en los casos en los que se puede hacer una reseccin completa del craneofaringioma.
Linfoma primario del sistema nervioso central
Es un tumor primario que aparece en pacientes inmunodeprimidos o en mayores de 60 aos. Suelen ser linfomas tipo
B. Para su diagnstico, de nuevo, la RM es la ms indicada
por su capacidad de detectar y tipificar este tipo de neoplasia.
As, la imagen hiperintensa en T2 suele captar contraste en
general en forma nodular salvo que exista necrosis, que ser
en anillo y al presentar gran celularidad tiene una difusin
aparente muy baja que la hace muy visible con respecto a la
sustancia blanca. Adems, son tumores bien vascularizados,
de modo que presentan una perfusin mayor que la de la
sustancia blanca y, adems, al tener alta tasa de recambio celular muestran picos altos de Cho y Lip/Lac en el espectro
de la RM. De esta forma, ahora es posible en muchos casos
evitar la biopsia cerebral, especialmente en el caso de pacientes inmunodeprimidos (trasplantados, infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana [VIH] con menos de 500
CD4+, inmunodeficiencias congnitas) en los que la ciruga
no es aconsejable. Se debe tener en cuenta que el uso de
corticoides puede alterar el comportamiento del linfoma, por
lo que se debe descartar un diagnstico de linfoma antes de
su administracin, salvo que una situacin de hipertensin
intracraneal as lo aconseje. El estudio del LCR es tambin
muy importante, dada la tendencia a diseminar de este tumor
y por la posibilidad de estudiar las caractersticas moleculares
en las clulas tumorales del LCR35.

lenta, por lo que es frecuente tener que emplear dosis dobles

o triples de contraste y esperar un tiempo largo para realizar
el registro. Los tipos de cncer que con ms frecuencia se
diseminan hasta el cerebro son el melanoma y los cnceres
de pulmn, mama, primario desconocido y colon.
Cerca de la mitad de los tumores metastsicos en leptomeninges tienen como causa el cncer de pulmn. La diseminacin del tumor se produce en estadios avanzados del
tumor primario, y se considera como una fase final del mismo, con una supervivencia media de 4 a 6 semanas. El diagnstico se puede realizar mediante RM, en la que suele apreciarse realce con el contraste y con la puncin lumbar donde
se observan clulas en ms de la mitad de los casos.
El pronstico depende de los siguientes aspectos:
1. Paciente menor de 60 aos de edad.
2. Menos de tres tumores en el cerebro o la mdula espinal.
3. Tumor localizado en el cerebro o la mdula espinal.
4. Respuesta del tumor al tratamiento.
5. Tumor primario que contina creciendo o se disemina.
6. El pronstico es mejor en las metstasis cerebrales del
cncer de mama que en otros tipos de cncer primario, y
peor si la metstasis proviene de un cncer de colon.

Tratamiento
El enfoque teraputico de los tumores del SNC comprende
una serie de estrategias generales comunes en la mayor parte de ellos y acciones especficas segn los diversos tipos
histolgicos. Los notables avances en las tcnicas de imagen
(especialmente en la RM) y de neuroanestesia, junto con los
sistemas de neuronavegacin y el empleo de mapeo cortical
con MEG e intraoperatorio con EEG han permitido en
nuestros das un enfoque seguro pero ms agresivo de los
tumores malignos, respetando las reas corticales relevantes
y mejorando la situacin clnica del paciente para poder recibir radioterapia y quimioterapia en las mejores condiciones. De esta forma, en el momento actual se puede ofrecer
un tratamiento curativo en la mayor parte de los tumores
benignos, evitando o reduciendo de manera importante la
recidiva tumoral. En el caso de los tumores malignos el pronstico sigue siendo desfavorable a medio plazo, pero se est
consiguiendo prevenir recadas, evitar el empeoramiento de
la calidad de vida y aumentar el tiempo libre de enfermedad
en diversos tipos de tumores. En la parte final de este apartado se recogen las estrategias teraputicas actualmente en
investigacin preclnica y clnica.

Medidas generales
Tumores metastsicos cerebrales y leptomenngeos
Las metstasis cerebrales son el tipo de tumor cerebral ms
frecuente (90%). Entre un 20 y un 40% de los pacientes con
cncer presentarn metstasis cerebrales en el curso de su
enfermedad. La mayor parte asienta en los hemisferios cerebrales (80%) en el lmite entre la sustancia blanca y la corteza. Hasta en un 70% de los casos se trata de metstasis mltiples. Son lesiones que captan contraste, pero de forma muy

Ciruga
Siempre que sea posible, se debe emplear la ciruga para extirpar la mayor cantidad posible de tejido tumoral y para tomar una muestra que permita caracterizar el tipo de tumor.
En la mayora de los pacientes esta opcin es el tratamiento de eleccin inicial que puede ser curativo en el caso
de los tumores de bajo grado y meningiomas.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)

En los casos de tumores de reas relevantes se emplean

actualmente dos procedimientos: la ciruga con mapeo cortical y paciente despierto o la ciruga estereotxica. La primera
delinea un rea de representacin cortical en la que la estimulacin elctrica produce dficits neurolgicos (cognitivos)
en el paciente. De esta forma se trata de respetar el rea relevante en la inmediata vecindad del tumor, teniendo en
cuenta que puede existir reorganizacin de las reas cerebrales, con el desarrollo del tumor tanto en los grandes tumores
como en lesiones ms pequeas36. Cuando el riesgo es mayor
y no procede este tipo de ciruga con el paciente despierto,
se prefiere realizar nicamente una biopsia estereotxica
para tipificar el tumor.
Como se vio anteriormente, la RM es capaz de orientar
para localizar el mejor lugar para tomar la muestra de la
biopsia y recomendar su realizacin segn el tipo histolgico. As, en el caso de linfomas de SNC la difusin y la
espectroscopia permiten casi una caracterizacin completa
que evitara una ciruga y, en muchos casos, la biopsia. La
ciruga estereotxica emplea en la actualidad la integracin
de imgenes de RM en el ordenador con sensores que localizan la posicin de la herramienta quirrgica. De esta
manera, el neurocirujano sabe en todo momento a qu
profundidad se encuentra, cules son las estructuras por las
que est atravesando y la mejor trayectoria para llegar al
tumor.
Radioterapia
La radioterapia est indicada en la mayor parte de los tumores, ya que puede ser curativa en algunos casos como los meningiomas, o prolongar la supervivencia en otros37. En cualquier caso, parece que prolonga el tiempo hasta la recidiva y,
aunque no siempre mejora la supervivencia, en el caso de los
ancianos s la mejora sin empeorar su calidad de vida38. En
caso de compresin medular, infiltracin menngea o metstasis suele ser la principal alternativa teraputica.
Se pueden emplear en principio los siguientes procedimientos:
Radioterapia externa holocraneal. Irradia todo el encfalo
en el caso de tumores altamente celulares con una gran tasa
de proliferacin como meduloblastomas o linfomas primarios de SNC.

Fig. 7. Radioterapia.

Radioterapia en el campo de inters. Ha demostrado una

eficacia similar a la holocraneal con menores efectos adversos. Se debe dar en diversas sesiones para evitar un dao permanente en las clulas que rodean el campo lesional, de
acuerdo con la hiptesis de que el tejido sano es capaz
de reparar su ADN mejor que la clula tumoral (fig. 7).
Radiociruga estereotxica. Se coloca un marco rgido alrededor del crneo y se emplean mltiples haces de radiacin
en planos confocales que depositan una gran cantidad de radiacin en el rea de inters en una sola dosis, mientras slo
aportan mnimas dosis a los tejidos circundantes (figs. 8 A, B
y C). Ha demostrado su utilidad en lesiones bien delimitadas
como meningiomas o metstasis cerebrales nicas.
Radioterapia estereotxica. Emplea la precisin localizadora
de la estereotaxia (con el marco que inmoviliza la cabeza del
paciente) y administra dosis menores en varias sesiones. Esta
modalidad se emplea cuando se quiere evitar daar tejidos prximos muy radiosensibles como las cintillas o el quiasma ptico.

Fig. 8. A, B, C. Equipamiento para radiociruga estereotxica

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ACTUALIZACIN EN TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Quimioterapia
El empleo de frmacos antineoplsicos se debe realizar una
vez se haya conseguido reducir todo lo posible el tamao del
tumor, excepto en el caso del linfoma o del meduloblastoma,
donde los tratamientos con metrotexato en altas dosis o con
derivados del platino han mostrado buenos resultados. El
principal problema es encontrar frmacos especficos que
atraviesen la barrera hematoenceflica. La temozolamida
produce quimiosensibilizacin antes de la radioterapia en la
mayora de los tumores gliales y en los oligodendrogliomas.
En stos ltimos tambin han mostrado eficacia lomustina,
procarbacina y vincristina.

Acciones especficas
Astrocitomas de bajo grado
En la mayor parte de los casos la ciruga completa de la lesin (e incluso incompleta) puede suponer la curacin del
cuadro. Como no siempre es posible una escisin completa,
se est empleando radioterapia inmediatamente despus de
la reseccin tumoral, lo cual ha permitido obtener mayor
tiempo libre de enfermedad, aunque no est claro que mejore la supervivencia global. Tambin parece que no debera
haber mayores problemas para radiar a aquellos pacientes
asintomticos o con epilepsia controlada farmacolgicamente, puesto que la afectacin neurolgica es mnima y, en cambio, s hay un mayor riesgo de recurrencia.
En cuanto a la dosificacin, parece que se obtienen mejores resultados con dosis intermedias de radioterapia que
con dosis altas, por lo que ahora se aconseja una dosis total
entre 45 y 54 Gy administrada en dosis de 1,8 a 2 Gy.
En cuanto a la quimioterapia, el estndar de tratamiento
en este momento es temozolamida, que adems presenta un
efecto radiosensibilizante. La combinacin de procarbazina,
lomustina y vincristina no parece conseguir una mayor supervivencia y s aade una toxicidad importante.
Astrocitoma anaplsico
Como en los tipos anteriores, una reseccin lo ms completa
posible supone un mejor pronstico. Es posible que un mejor
estado del paciente favorezca una mejor reseccin. En cualquier
caso, mejora el pronstico. La radioterapia tambin contribuye
a aumentar la supervivencia. En cuanto a la quimioterapia, no
parece que aada beneficios a la radioterapia39,40, ni siquiera en
el caso de la temozolamida que, en cambio, s ha demostrado ser
eficaz para tratar las recurrencias del tumor al igual que las nitroureas (35 y 20% de respuestas respectivamente)41.
Glioblastoma multiforme
Como se seal en el apartado de consideraciones generales,
la ciruga es la primera aproximacin teraputica, aun cuando es prcticamente imposible conseguir una reseccin completa al tratarse de un tumor de naturaleza infiltrante. En
cualquier caso, es imperativo tratar de conseguir una reduccin tumoral lo ms amplia posible, siempre que se reduzca
al mnimo el dficit neurolgico, pues se ha demostrado una
correlacin positiva entre la ciruga citorreductora y la supervivencia global42. Deber, no obstante, tenerse en cuenta

el estado general y la edad del paciente (grados de recomendacin II y III). La radioterapia con fraccionamiento es de
eleccin, ya que aumenta de forma significativa la supervivencia, aunque es excepcional la curacin. Se suele emplear
una dosis total de 60 Gy en unas 30 sesiones.
La temozolomida es el tratamiento simultneo y adyuvante estndar junto a las dos anteriores, pues produce una
mejora de la supervivencia y hasta un 16% de pacientes con
una expectativa de vida superior a los dos aos.
En cuanto a las recurrencias del tumor, se debe valorar la
conveniencia de una segunda reseccin slo cuando funcionalmente se pueda realizar un tratamiento con temozolamida a
continuacin. Es nicamente la combinacin de ambas estrategias la que permite albergar unas expectativas aceptables43,44.
Existe un importante factor pronstico que afecta a la
resistencia de los tratamientos metilantes como temozolamida, se ha observado que la metilacin de la regin promotora
del gen MGMT en el tumor se asocia a mayor supervivencia.
El empleo de anlogos de la O-6-guanina o de dosis altas de
temozolomida puede prevenir la actuacin de la protena
MGMT, y de esta forma impedir este mecanismo de resistencia45. As frmacos como el interfern- (IFN-), LEV,
resveratrol y cido valproico aumentan la sensibilidad de temozolamida a travs de un mecanismo MGMT-dependiente
o MGMT-independiente. En concreto LEV, que s se emplea en la profilaxis de crisis epilpticas en esos pacientes,
inhibe la actividad MGMT del tumor al promover la unin
a la regin p53 de un complejo histona desacetilasa. Sin embargo, favorece la actividad MGMT en astrocitos normales
reduciendo la inflamacin y la detoxificacin del medio, y
favorece la produccin de factores neurotrficos y la SOD
inducible. De esta forma contribuye de forma significativa a
la radioquimioprevencin. Dada la escasa hepatotoxicidad de
LEV, debera administrarse no slo como preventivo de las
posibles crisis sino como coadyuvante de temozolamida. Un
frmaco muy interesante es tambin el cido valproico, que
por una serie de mecanismos diversos (inhibicin de histona
desacetilasa, GSK3B) inhibe la proliferacin celular, promueve su diferenciacin y la apoptosis de las clulas cancergenas46,
En cualquier caso, el mal pronstico de los gliomas de
alto grado hace que en el manejo del GBM siempre quepa la
opcin de incluir al paciente en uno de los ensayos clnicos
que en este momento se estn llevando a cabo. En la actualidad, se estn investigando frmacos inhibidores de diversas
vas de proliferacin (tabla 4), vacunas y frmacos empleados
en oncologa para otros tumores.
Oligodendrogliomas
El tratamiento estndar es siempre la mayor reseccin quirrgica posible independientemente del grado y de la histologa, generalmente completa en lesiones pequeas y superficiales47.
El tratamiento de los oligodendrogliomas de bajo grado
deber ser la radioterapia focal fraccionada mejor que la quimioterapia sistmica con temozolamida o PCV, aunque se
puede retrasar en el caso de pacientes jvenes en quienes
se ha podido realizar una reseccin completa o casi completa. En el caso de resecciones muy incompletas, lesiones granMedicine. 2013;11(24):1468-83

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)

Linfoma del sistema nervioso central

El pronstico del linfoma primario del SNC es relativamente malo en comparacin con el del linfoma B sistmico. En
pacientes inmunocompetentes la quimioterapia con metotrexato intratecal en combinacin con procarbazina o citarabina puede mejorar la supervivencia en relacin con los resultados obtenidos con la radioterapia holocraneal. En la
actualidad, slo se emplea la radioterapia una vez alcanzada
la remisin con la quimioterapia en caso de recurrencias. Sin
embargo, este abordaje no es factible en pacientes inmunodeprimidos, en los que se deber comenzar con radioterapia.

Fig. 9. Adenoma previo a la ciruga y control 18 meses despus de la ciruga.

des o estadios avanzados se deber realizar radioterapia con

60 a 65 Gy en 30 o 35 fracciones.
En el caso de los oligodendrogliomas anaplsicos, el tratamiento con quimioterapia inicial con PCV no se ha podido
probar de forma adecuada. En las recurrencias s parece claro
que la quimioterapia con PCV o con temozolamida es eficaz,
aunque debido a la mejor tolerancia de esta ltima sera lgico empezar con temozolamida y si progresa aadir PCV
Meningiomas
No es infrecuente que el diagnstico del meningioma sea un
hallazgo realizado durante una exploracin por otra causa e
incluso en dos terceras partes de los casos el paciente no
tendr sntomas que exijan ms all de un seguimiento peridico. En el tercio de casos sintomticos o cuando el tamao del tumor es significativo, la ciruga es el tratamiento de
eleccin. Si la lesin es inferior a 3 cm, la radiociruga presenta una tasa menor de recurrencias con mejor tolerabilidad. Los meningiomas localizados en la convexidad (salvo
los localizados en lnea media), en surco olfatorio, seno sagital anterior o fosa posterior tienen un buen acceso quirrgico. La radioterapia estereotxica fraccionada se indica para
meningiomas en la vecindad de estructuras sensibles como
el nervio ptico, o para tumores de mayor tamao. Este mismo esquema se aplica a los tumores de grado II y III en los
que una vez efectuada la reseccin quirrgica se emplear
radioterapia.
Tumores hipofisarios
Salvo en los microadenomas asintomticos, donde el seguimiento y la observacin es la conducta teraputica ms adecuada en el tratamiento de los adenomas, la radiociruga es
la tcnica de eleccin, puesto que restituye el funcionamiento de la glndula en un tiempo ms breve (meses) que la
radioterapia estereotxica (fig. 9). En caso de produccin de
prolactina se puede emplear bromocriptina que reduce el
tamao tumoral y puede mejorar la sintomatologa neurolgica35.
1480

Meduloblastoma
Tras la reseccin quirrgica se debe realizar radioterapia del
neuroeje con una dosis de refuerzo en el lugar del tumor
primario, ya que este tipo de lesin suele metastatizar por el
LCR. Se puede administrar quimioterapia adyuvante con un
derivado de platino ms un alquilante, etopsido y vincristina, para conseguir, en los casos con diagnstico precoz, una
supervivencia prolongada hasta en el 80% de los casos.
Metstasis cerebrales
El tratamiento de eleccin cuando se trata de lesiones nicas o menos de 3 lesiones es la ciruga, especialmente cuando existe efecto masa o cuando se localiza en una zona fcilmente accesible. Cuando la(s) lesin(es) se encuentra(n)
en zonas de difcil acceso, la radioterapia es la primera alternativa, bien sea con radiociruga o con radioterapia holocraneal. La radiociruga se debe emplear para lesiones
pequeas, tumores de difcil acceso o cuando la situacin
clnica del paciente desaconseje la ciruga (fig. 10). En los
casos con lesiones mltiples la radioterapia holocraneal que
consigue hasta un 70% de respuesta clnica ser la alternativa de eleccin.
Metstasis leptomenngeas
En el caso de las metstasis menngeas, fundamentalmente de
pulmn, la radioterapia en las zonas sintomticas puede prolongar la supervivencia unos meses, con radioterapia en base
de crneo y radioterapia focal en los segmentos medulares
afectos. Se aadir quimioterapia sistmica con erlotinib en
pacientes con mutacin EGFR o pemetrexed. En cualquier
caso, se tomarn medidas de tipo paliativo como corticoides,
acetazolamida y analgsicos para disminuir el dolor y la presin intracraneal (PIC) que pueden precisar derivacin peritoneal. En el caso de un primario slido, la sensibilidad a la quimioterapia es muy baja, aunque se inyecte por va intratecal, si
bien es posible esperar mejores resultados con frmacos como
mafosfamida o topotecan. Tan slo en los tumores hematolgicos (con metotrexate, citarabina o tiotepa por va intratecal)
se puede esperar una mejora en la supervivencia48.

Complicaciones
Trombosis. Infarto
En un 20-30% de los pacientes operados de un tumor cerebral puede aparecer un episodio de trombosis perifrica que
d lugar a un problema de infarto pulmonar o cerebral. La

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ACTUALIZACIN EN TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Cognitivos
El declive cognitivo especfico de los tumores cerebrales
debe interpretarse en el seno de un proceso de agotamiento
energtico y de la incapacidad de la gla para satisfacer los
requerimientos energticos de las diversas redes. Por otra
parte, el edema intersticial contribuye a producir errores en
la comunicacin glial-neuronal. Adems, la abundancia de
metabolitos txicos procedentes de la destruccin tisular
contribuye a bloquear los mecanismos normales de comunicacin celular. El sndrome confusional agudo aparece en un
15% de los pacientes con cncer y hasta en el 86% de los
pacientes con cncer terminal.

Fig. 10. Campo radiometstasis.

liberacin de tromboplastinas por el tumor y durante la ciruga puede favorecerla. En general, un tratamiento con heparinas de bajo peso molecular desde el momento de la ciruga
suele ser suficiente. En algunos casos es posible necesitar
warfarina. Sin embargo, estos tratamientos no suponen un
mayor riesgo de sangrado intracraneal que el atribuido a
quienes no precisan dicho tratamiento49.
Crisis
Como se mencion anteriormente, hasta un 70% de los pacientes con tumores primarios y un 40% de los metastsicos
presentarn crisis en algn momento de su evolucin. En este
sentido, cabe distinguir entre aquellos casos que venan siendo tratados por su epilepsia asociada y los que van a presentar
una primera crisis de novo. Aquellos debern seguir tratamiento y permanecer, al menos un ao, con la medicacin,
suponiendo que adems de la extirpacin del tumor hayan
sido intervenidos en una unidad de ciruga de la epilepsia. En
los que an no han tenido crisis se deber valorar el tipo de
tumor, la localizacin que afecte al crtex de las convexidades
o temporal, el tamao de la lesin y, por supuesto, los cambios entre el EEG previo y el postquirrgico/postradioterapia. El principal problema sigue siendo en muchos casos la
dificultad para manejar los frmacos antiepilpticos (FAE).
La limitacin principal de los FAE era la interferencia con los
isoenzimas del citocromo CYP450. Sin embargo, actualmente se dispone de frmacos eficaces para el tipo de crisis parciales con o sin generalizacin secundaria que no sufren metabolismo heptico, no necesitan seguimiento de niveles
plasmticos y se pueden administrar por va oral en solucin
oral (lamotrigina, LEV) o por va parenteral intravenosa
como es el caso de LEV. De hecho, hay mltiples ensayos
clnicos publicados sobre su uso en tumores cerebrales. Aun
as, algunos autores siguen mostrando reticencias a la hora de
realizar profilaxis tras la intervencin50

Psiquitricos
El paciente con un tumor en el SNC presentar depresin
como reaccin a la grave situacin mdica. En cualquier
caso, se valorar la instauracin de tratamiento antidepresivo, mejor con un inhibidor selectivo de la recaptacin de
serotonina (ISRS). Dado el estado de hipercoagulabilidad,
no debe preocupar la adicin de un ISRS que puede disminuir la capacidad de agregacin plaquetar, a la vez que permite un mejor afrontamiento del cuadro afectivo.

Tendencias futuras
El manejo de los tumores del SNC es por su importancia
epidemiolgica, pero sobre todo por el mal pronstico global que comportan la mayor parte de los tumores malignos,
una prioridad para la investigacin clnica aplicada en Neurociencias.
Siempre en el contexto de unidades multidisciplinares de
experiencia es posible reducir las complicaciones derivadas
no slo del curso natural del tumor sino de la ciruga. En
primer lugar, tiene sentido seguir con frmacos antitumorales sistmicos (topotecan, irinotecan) o con vehculos que
favorezcan su paso a travs del complejo sistema endotelial y
glial que conforma la barrera hematoenceflica; as como la
utilizacin de vacunas que puedan reforzar el sistema inmune tras la inmunosupresin por la quimioterapia o que acten de forma cruzada contra antgenos de tumores, y el
empleo de anticuerpos monoclonales con partculas radiactivas (131I). La administracin de sustancias que inhiban selectivamente rutas metablicas del tumor es ya una realidad
(tabla 4). Por otro lado, la administracin local de frmacos
(reservorios) o por vas que permiten un fcil acceso al encfalo, como la va intranasal en el caso de un ensayo clnico
recientemente publicado con aclohol perillyl (en pacientes) o
la administracin intranasal del virus de la estomatitis (de
momento en roedores).
El empleo de nanopartculas (fig. 11) para el tratamiento
del cncer cerebral bien transportando selectivamente las
molculas farmacolgicas u otros marcadores que fueran
susceptibles de atacar las clulas malignas tienen visos de ser
una realidad en los prximos aos. Este es el caso, por ejemplo, de las nanopartculas con APO-E y curcumina51.
Los avances en neuroimagen, en especial con la tractografa (tcnicas de tensor de difusin), la MEG y las tcnicas neuroquirrgicas, incluyendo la ciruga guiada por ulMedicine. 2013;11(24):1468-83

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)

TABLA 4

Nuevas molculas y dianas teraputicas en el tratamiento de los tumores cerebrales

Frmaco

Diana teraputica

Accin

Imatinib (STI571, Gleevec)

Vas de seales de las tirosinquinasas (RTK)

Inhibidor potente de las tirosinquinasas: Bcr-Abl, PDGFR-/,

c-Fms y c-KIT

Erlotinib (OSI-774, Tarceva) y Gefitinib (ZD1839, Iressa)

EGFR

Inhibidores del receptor

Tipifarnib (R115777, Zarnestra)

Influye sobre la va del oncogn ras (farnesyl-transferase) Inhibidor potente y selectivo

Sutent (Sunitinib, SU11248)

VEGF

Potente inhibidor de R1-3, PDGFR-/, FLT3, c-KIT, RET y CSF-1R

Nelfinavir

Vas PI3K-AKT

Inhibidor de proteasa regulacin de la seal de EGFR y de VEGF

CDX-110

EGFRvIII

Es una vacuna

Telomerasa

Inhibicin

GRN163

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Fig. 11. Nanopartculas

en astrocitosis.

trasonidos52 permitirn una mayor citorreduccin y conseguirn especialmente reducir las secuelas cognitivas tras
la ciruga.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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ACTUALIZACIN EN TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

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